kuantitas dan kualitas penggunaan antibiotika pada pasien dewasa
advertisement
UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA KUANTITAS DAN KUALITAS PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA PADA PASIEN DEWASA FRAKTUR TERBUKA TIBIA DI RSUP FATMAWATI TAHUN (2011-2012) SKRIPSI DWI PERMATASARI NIM. 109102000044 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI FARMASI JAKARTA SEPTEMBER 2013 UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA KUANTITAS DAN KUALITAS PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA PADA PASIEN DEWASA FRAKTUR TERBUKA TIBIA DI RSUP FATMAWATI TAHUN (2011 - 2012) SKRIPSI Diajukan sebagai salah satu syarat memperoleh gelar Sarjana Farmasi DWI PERMATASARI NIM. 109102000044 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI FARMASI JAKARTA SEPTEMBER 2013 ii ABSTRAK Nama Program Studi Juul Skripsi : Dwi Permatasari : Strata-1 Farmasi : Kuantitas dan Kualitas Penggunaan Antibiotika pada Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia di RSUP Fatmawati Tahun (2011 - 2012) Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kuantitas dan kualitas penggunaan antibiotika pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati tahun (2011-2012). Penelitian yang dilakukan bersifat deskriptif dengan desain penelitian cross sectional dan pengambilan data dilakukan secara retrospektif selama Tahun 2011 sampai 2012. Hasil pengamatan menunjukkan bahwa Fraktur terbuka tibia merupakan fraktur yang paling banyak dialami oleh pasien dewasa laki-laki dan obat ceftriaxone merupakan antibiotika yang paling banyak dikonsumsi. Data diolah dengan menggunakan metode DDD (Defined Daily Dose) dan kategori Gyssens. Hasil penelitian menunjukkan bahwa dari 99 rekam medik pasien didapatkan kuantitas penggunaan antibiotika terbesar pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati tahun (2011-2012) adalah ceftriaxone dengan 61,63 DDD 100 patient-days. Penilaian kualitas dengan beberapa kategori Gyssens didapatkan hasil sebesar 77,4% memenuhi kategori 0 (rasional). Sebanyak 5,3% masuk kategori IVA (ada antibiotika lain yang lebih efektif), 2,3% masuk kategori IVC (ada antibiotika lain yang lebih murah), 0,7% masuk kategori IVD (ada antibiotika lain yang spektrum antibakterinya lebih sempit), 2,3% kategori IIIA (penggunaan antibiotika terlalu lama), 6,7% masuk kategori IIA (penggunaan antibiotika tepat dosis) dan 5,3% masuk kategori IIB (penggunaan antibiotika tidak tepat interval pemberian). Kata kunci : Kuantitas, DDD, Kualitas, Gyssens, fraktur terbuka tibia vi UIN Syarif Hidayatullah Jakarta ABSTRACT Nama : Dwi Permatasari Program Study : Strata-1 pharmacy Title : Quantity and Quality of the Use of Antibiotics in Opened Fracture of the Tibia Adult Patients in Fatmawati General Hospital Center Years (2011 - 2012) This study aimed to determine quantity and quality of the use of antibiotics in open fracture of the Tibia adult patients in Fatmawati General Hospital Center Years (2011-2012). An cross sectional descriptive retrospective study was conducted during 2011 to 2012. The results of this study showed that opened fracture of the tibia was the most commonly fracture in adult male patients and then ceftriaxone was an antibiotic most commonly consumed. Data were processed using the DDD (Defined Daily Dose) and Gyssens category method. The results showed that based on 99 patient medical records, it was found that the largest quantity of the use of antibiotics in open fracture of the tibia adult patients in Fatmawati years (2011 - 2012) was 61,63 DDD 100 patient-days ceftriaxone. By using assessment Gyssens category, 77,4% category 0 (rational). 5,3% category IVA (inappropiate due to there were another more effective antibiotic), 2,3% category IVC (inappropiate due to there were another less expensive antibiotics), 0,7% category IVD (inappropiate due to there were another narrower spectrum antibiotics), 2,3% category IIIA (inappropiate due to duration too long), 6,7% category IIA (inappropiate due to incorrect dosage), 5,3% category IIB (inappropiate due to incorrect interval). Keywords : Quantity, DDD, quality, Gyssens, opened fracture of the tibia vii UIN Syarif Hidayatullah Jakarta KATA PENGANTAR Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang senantiasa mencurahkan segala rahmat-Nya kepada kita semua, khususnya penulis dalam menyelesaikan skripsi yang berjudul “Kuantitas dan Kualitas Penggunaan Antibiotika Pada Pasien dewasa Fraktur terbuka Tibia di RSUP Fatmawati Tahun (2011 - 2012)” ini. Shalawat dan salam senantiasa terlimpah kepada baginda kita Rasulullah Muhammad SAW, sebagai suri tauladan bagi umat manusia dalam menjalani kehidupan. Skripsi ini disusun berdasarkan hasil penelitian di Instalasi Rekam Medik RSUP Fatmawati, serta teori yang didapat dari berbagai literatur. Dalam menyelesaikan masa perkuliahan sampai penulisan skripsi ini tentu banyak berbagai kesulitan dan halangan yang menyertai, sehingga penulis tidak terlepas dari doa, bantuan dan bimbingan dari banyak pihak. Oleh karena itu, ucapan terima kasih penulis haturkan kepada: 1. Ibu Dr. Delina Hasan, M.Kes, Apt sebagai Pembimbing I dan ibu Linda Triana Yudhorini, M.Si, Apt sebagai Pembimbing II yang telah memberikan ilmu, nasehat, waktu, tenaga, dan pikiran selama penelitian dan penulisan skripsi ini. 2. Kementerian Agama Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin yang telah memberikan bimbingan, arahan, dan “Beasiswa Santri Jadi Dokter Musi Banyuasin” selama menempuh pendidikan di Program Studi Farmasi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri (UIN) Syarif Hidayatullah Jakarta. 3. Bapak Prof. Dr. (hc). dr. MK. Tadjudin, Sp.And selaku Dekan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri (UIN) Syarif Hidayatullah Jakarta. 4. Bapak Drs. Umar Mansur, M.Sc, Apt selaku ketua Program Studi Farmasi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri (UIN) Syarif Hidayatullah Jakarta. viii UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 5. Ibu Sabrina, M.Farm, Apt selaku pembimbing akademik yang telah memberikan arahan selama masa perkuliahan. 6. Bapak dan Ibu staf pengajar, serta karyawan yang telah memberikan bimbingan dan bantuan selama menempuh pendidikan di Program Studi Farmasi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri (UIN) Syarif Hidayatullah Jakarta. 7. Kedua orang tua tercinta, Ayahanda Yusri Usman dan Ibunda Ruaidah (Almh) yang selalu ikhlas memberikan kasih sayang, dukungan moral, material, nasehat serta lantunan doa bagi anak-anaknya di setiap waktu.. 8. Ayuk Ria Utami Handayani, Adik Diba Para Dina Agustini, Isat M. Taufiq Akbar, Ine Khadijah dan semua keluarga Usman yang selalu memberikan arahan, semangat dan dukungan. 9. Mbak Ade dewi, Kak Yurni serta saudara halaqah, keluarga Pak Yasri yang selalu mengingatkan penulis akan kebaikan dan tarbiyah. 10. Ibu Danik, Ibu Astuti, Pak Irawan dan semua petugas di RSUP Fatmawati yang telah memberikan bantuan selama penulis melakukan penelitian. 11. Kak Miftahul Jannah, Donna Pertiwi, Gusti Rusiha, A.Tantowi dan Tiarah serta saudara-saudari SJD AS-SHOF MUBA dan SJD SUMSEL atas perhatian dan ukhuwah yang diberikan dan semangat untuk menjadi putra dan putri kebanggaan MUBA dan SUMSEL 12. Rina Ernawati, Mita, Dewi Novita Sari, Adi Ilhami, Rifan dan keluarga besar KESTARI LDK SYAHID serta LTQ SYAHID atas bantuan dan dukungannya selama ini. 13. Teman-teman di Program Studi Farmasi, saudara di KOMDA FKIK dan LDK SYAHID atas semangat dan kebersamaan, persaudaran, dakwahtunna kita selama proses pembelajaran berlangsung. Semoga ukhuwah islamiyah yang telah terjalin akan terus berlanjut bahkan kelak di jannah-Nya. ix UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 14. Teman seperjuangan selama penelitian di RSUP Fatmawati: Misriana, Wahyu Putri, Ika susanti, Fitri Nurmayanti dan Yunita Sari atas bantuan yang telah diberikan. 15. Semua pihak yang telah membantu penulis selama melakukan penelitian dan penulisan yang tidak dapat disebutkan satu per satu. Semoga semua bantuan yang telah diberikan mendapatkan balasan dan barokah dari Allah SWT. Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penulisan ini, oleh karena itu kritik dan saran sangat diharapkan demi perbaikan skripsi ini. Dan semoga skripsi ini bisa bermanfaat bagi pengembangan ilmu pengetahuan. Jakarta, 18 September 2013 Penulis x UIN Syarif Hidayatullah Jakarta DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL .......................................................................................... ii HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ............................................. iii HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING .............................................. iv HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................ v ABSTRAK ........................................................................................................... vi ABSTRACT ......................................................................................................... vii KATA PENGANTAR ......................................................................................... viii HALAMAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH .................... xi DAFTAR ISI ....................................................................................................... xii DAFTAR TABEL ............................................................................................... xv DAFTAR LAMPIRAN ....................................................................................... xvi DAFTAR ISTILAH ............................................................................................ xvii BAB 1 PENDAHULUAN ................................................................................ 1 1.1 Latar Belakang ................................................................................ 1 1.2 Rumusan Masalah ........................................................................... 2 1.3 Pertanyaan Penelitian ...................................................................... 3 1.4 Tujuan Penelitian ............................................................................. 3 1.4.1 Tujuan Umum ........................................................................ 3 1.4.2 Tujuan Khusus ........................................................................ 3 1.5 Manfaat Penelitian ......................................................................... 4 1.6 Ruang Lingkup penelitian ................................................................ 5 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................... 2.1 Antibiotika ...................................................................................... 2.1.1 Definisi Antibiotika ............................................................... 2.1.2 Penggunaan Antibiotika .......................................................... 2.1.3.1 Antibiotika Profilaksis Bedah ................................... 2.1.3.1 Antibiotika Terapetik ................................................ 2.1.3 Penggolongan Antibiotika ..................................................... 2.1.3.1 Antibiotika Berdasarkan Spektrum Aktivitas ............ 2.1.3.2 Antibiotika Berdasarkan Mekanisme Kerja .............. 2.2 Fraktur Terbuka Tibia ..................................................................... 2.2.1 Etiologi Fraktur ....................................................................... 2.2.2 Manifestasi Klinis Fraktur ..................................................... 2.2.3 Klasifikasi Fraktur ................................................................. 2.2.4 Infeksi Pada fraktur Terbuka ................................................. 2.2.5 Penatalaksanaan Fraktur ........................................................ 2.2.6 Pengobatan Fraktur Terbuka Tibia ........................................ 2.3 Evaluasi Penggunaan Antibiotika ................................................... 2.3.1 Penilaian Kuantitas Penggunaan Antibiotika ........................ 2.3.2 Penilaian Kualitas Penggunaan Antibiotika .......................... xii UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 6 6 6 7 7 7 8 8 9 12 12 12 13 14 14 15 16 17 18 BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL ............ 3.1 Kerangka Konsep ............................................................................ 3.2 Definisi Operasional ........................................................................ 21 21 21 BAB 4 METODE PENELITIAN .................................................................... 4.1 Lokasi dan Waktu Penelitian ............................................................ 4.1.1 Lokasi Penelitian .................................................................... 4.1.2 Waktu Penelitian .................................................................... 4.2 Desain Penelitian ............................................................................. 4.3 Populasi dan Sampel ........................................................................ 4.3.1 Populasi .................................................................................. 4.3.2 Sampel ................................................................................... 4.4 Kriteria Inklusi dan Ekslusi ............................................................. 4.4.1 Kriteria Inklusi ....................................................................... 4.4.2 Kriteria Eksklusi .................................................................... 4.5 Pengumpulan Data ........................................................................... 4.6 Cara Kerja ........................................................................................ 4.7 Analisis Data .................................................................................... 22 22 22 22 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ............................... .... 5.1 Hasil Penelitian ................................................................................. 5.2 Hasil Analisis Data Berdasarkan Karakteristik Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia di RSUP Fatmawati Tahun (2011-2012) ..................................................................................... 5.2.1 Jenis Kelamin ......................................................................... 5.2.2 Usia ......................................................................................... 5.3 Distribusi Penggunaan Antibiotika Pada Pasien Dewaa Fraktur Terbuka Tibia di RSUP Fatmawati Tahun (2011-2012) ................. 5.3.1 Jenis Antibiotika .................................................................... 5.3.2 Bentuk Sediaan Oral dan Jumlah Antibiotika......................... 5.3.2.1 Sediaan Oral .............................................................. 5.3.2.2 Sediaan Parenteral ..................................................... 5.4 Kuantitas Penggunaan Antibiotika Pada Pasien Dewaa Fraktur Terbuka Tibia di RSUP Fatmawati Tahun (2011 - 2012) ............... 5.5 Kualitas Penggunaan Antibiotika Pada Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia di RSUP Fatmawati Tahun (2011 - 2012) ............... 5.6 Pembahasan....................................................................................... 5.6.1 Keterbatasan Penelitian .......................................................... 5.6.2 Distribusi Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia Berdasarkan Karakteristik di RSUP Fatmawati Tahun (2011 – 2012) ........................................................................ 5.6.3 Kuantitas Penggunaan Antibiotika Pada Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia di RSUP Fatmawati Tahun (2011 - 2012) ......................................................................... 5.6.4 Kualitas Penggunaan Antibiotika Pada Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia di RSUP Fatmawati Tahun (2011 - 2012) ......................................................................... 25 25 xiii UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 25 25 26 27 27 28 28 29 30 31 32 32 32 34 36 BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................... 6.1 Kesimpulan.......................................................................................... 6.2 Saran .................................................................................................... 41 41 41 DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... LAMPIRAN ....................................................................................................... 42 45 xiv UIN Syarif Hidayatullah Jakarta DAFTAR TABEL Tabel Halaman 5.1. Distribusi Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia Berdasarkan Jenis Kelamin................................................................................................... 25 5.2. Distribusi Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia Berdasarkan Usia .... 26 5.3. Penggunaan Antibiotika pada Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia Berdasarkan Jenis Kelamin .................................................................... 27 5.4. Penggunaan Antibiotika pada Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia Berdasarkan Bentuk Sediaan PerOral dan Jumlah Antibiotika ............. 28 5.5. Penggunaan Antibiotika pada Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia Berdasarkan Bentuk Sediaan Parenteral dan Jumlah Antibiotika ......... 29 5.6. Penggunaan Antibiotika pada Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia Berdasarkan DDD 100 Pateint-days Tahun (2011 – 2012).................... 30 5.7. Penggunaan Antibiotika pada Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia Berdasarkan Kategori Gyssens Tahun (2011 – 2012) ............................ 31 xv UIN Syarif Hidayatullah Jakarta DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Lampiran 2. Lampiran 3. Lampiran 4. Lampiran 5. Lampiran 6. Lampiran 7. Lampiran 8. Lampiran 9. Halaman Perhitungan DDD 100 patient-days Pada Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia Fatmawati Tahun (2011 – 2012) ......... 45 Hasil Perhitungan DDD 100 patient-days Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia di RSUP Fatmawati Tahun (2011 – 2012) .......................................................................... 48 Distribusi Penggunaan Antibiotika Pada Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia Berdasarkan Bentuk Sediaan dan Harga Jual di RSUP Fatmawati Tahun (2011-2012) ............... 49 Penilaian Kualitas Penggunaan Antibiotika Pada Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia Berdasarkan Kategori Gyssens di RSUP Fatmawati Tahun (2011 – 2012) ................ 51 Alasan Pemilihan Kategori gyssens ......................................... 52 Lembar Pengumpulan Data ...................................................... 60 Surat Ijin Melakukan Penelitian di RSUP Fatmawati ............... 61 Clinical Pathway Fraktur Tibia Terbuka di Fatmawati ............. 64 Arsip Data Pasien Dewasa Fraktur terbuka Tibia di RSUP Fatmawati Tahun (2011 – 2012) .............................................. 65 xvi UIN Syarif Hidayatullah Jakarta DAFTAR ISTILAH DDD : Defined Daily Dose DDDs : Defined Daily Dose System LOS : Length of Stay WHO : World Organization Health PerMenKes : Peraturan Menteri Kesehatan DirJen Binfar : Direktur Jenderal Bina Kefarmasian IV : Intravena PO : Peroral RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat xvii UIN Syarif Hidayatullah Jakarta BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang Antibiotika merupakan golongan obat yang paling banyak digunakan di dunia. Tahun 2006, World Health Organization melaporkan lebih dari seperempat anggaran Rumah Sakit dikeluarkan untuk penggunaan antibiotika (Lestari dkk, 2011). Antibiotika adalah zat yang dihasilkan oleh suatu mikroorganisme hidup terutama jamur yang dapat menghambat atau dapat membasmi mikroba jenis lain (Gunawan dkk, 2007). Prinsip dalam penggunaan antibiotika secara tepat adalah penggunaan antibiotika dengan spektrum sempit, pada indikasi yang ketat dengan dosis yang adekuat, interval dan lama pemberian yang tepat (PerMenKes, 2011). Penggunaan Antibiotika secara tidak tepat dan berlebihan merupakan fenomena yang terjadi di seluruh dunia terutama di negara-negara berkembang (Gaash B, 2008). Tahun 2004, World Health Organization melaporkan tingkat penggunaan antibiotika yang tidak perlu mencapai 50% (Tampi & Nugroho, 2010). Hasil studi di Indonesia, Pakistan dan India menunjukkan bahwa lebih dari 70% pasien diresepkan antibiotika dan hampir 90% pasien mendapatkan suntikan antibiotika yang sebenarnya tidak diperlukan (Perception Communities in Physicians, 2011). Studi lain menunjukkan penggunaan antibiotika secara berlebihan di Indonesia sebesar 43% (Gaash b, 2008). Penggunaan antibiotika telah menjadi bagian dari perawatan standar patah tulang terbuka ekstremitas sejak pertengahan 1970-an. Cochrane mengkonfirmasi hal ini secara sistematis, yang menunjukkan bahwa pemberian antibiotika pada patah tulang terbuka mengurangi resiko infeksi sebesar 59 % (Okeke dkk, 2006). Pada Open Fracture derajat I dan II, untuk mengatasi bakteri gram negatif terutama Pseudomonas aeruginosa, sering diindikasikan antibiotika profilaksis cephalosporin generasi I dengan dosis 1-2 gram tiap 8 jam selama 1 UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 2 1-3 hari, sedangkan untuk derajat III ditambah golongan aminoglycoside misalnya gentamicin (Dipiro, 2005). Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati merupakan rumah sakit yang pertama kali memperkenalkan endoskopi tulang belakang yang memiliki keunggulan di bidang bedah ortopedi. Klasifikasi bidang ortopedi meliputi spondylitis TB, arthritis, osteoarthritis dan fraktur. Patah tulang terbuka (opened fracture) adalah putusnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi baik yang bersifat total maupun parsial yang pada umumnya disebabkan oleh trauma dimana terdapat tekanan yang berlebihan pada tulang. Berdasarkan Hasil studi pendahuluan di Instalasi Rekam Medik RSUP Fatmawati, didapatkan pasien gangguan fraktur terbuka terbanyak di RSUP Fatmawati selama tahun (2011 - 2012) adalah pasien dengan kasus fraktur terbuka tibia. Penggunaan antibiotika dapat dinilai secara kuantitas dengan Defined Daily Dose (DDD) yang menunjukkan asumsi dosis rata-rata per hari penggunaan antibiotika untuk indikasi tertentu pada orang dewasa dan secara kualitas dengan metode Gyssens berdasarkan data rekam medik dan kondisi klinis pasien (Dirjen Binfar, 2011). Berdasarkan uraian diatas maka perlu dilakukan penelitian mengenai kuantitas dan kualitas penggunaan antibiotika pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati tahun (2011 - 2012). 1.2 Rumusan Masalah Dengan memperhatikan latar belakang di atas, maka disusunlah rumusan masalah penelitian sebagai berikut : Belum diketahuinya gambaran mengenai kuantitas dan kualitas penggunaan antibiotika pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati tahun (2011 - 2012) dan penelitian mengenai kuantitas dan kualitas penggunaan antibiotika pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati belum pernah diteliti sebelumnya. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 3 1.3 Pertanyaan Penelitian Uraian latar belakang dan rumusan masalah di atas menjadi dasar bagi peneliti untuk merumuskan pertanyaan penelitian berikut : 1. Bagaimana gambaran karakteristik pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Farmawati tahun (2011 – 2012) ? 2. Bagaimana kuantitas penggunaan antibiotika pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati tahun (2011 - 2012) ? 3. Bagaimana kualitas penggunaan antibiotika pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati tahun (2011 - 2012) ? 1.4 Tujuan Penelitian I.4.1 Tujuan Umum Tujuan umum penelitian ini adalah : Diketahuinya gambaran karakteristik, kuantitas serta kualitas penggunaan antibiotika pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati tahun (2011 - 2012) I.4.2 Tujuan Khusus Tujuan khusus penelitian ini adalah : 1. Diketahuinya gambaran karakteristik pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati tahun (2011 - 2012) 2. Diketahuinya kuantitas (jumlah dan jenis) antibiotika yang diberikan pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati tahun (2011 - 2012) 3. Diketahuinya kualitas (ketepatan) penggunaan antibiotika pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati tahun (2011 - 2012) UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 4 1.5 Manfaat Penelitian 1.5.1 Bagi Praktisi Kesehatan RSUP Fatmawati 1. Dapat digunakan sebagai bahan informasi bagi pihak manajemen Rumah Sakit khususnya tenaga farmasis dalam memberikan terapi antibiotika secara tepat 2. Meminimalkan resiko terjadinya kesalahan penggunaan antibiotika di rumah sakit sehingga efek terapi optimal yang diinginkan dapat tercapai 3. Menjadi bahan pertimbangan dan masukan bagi para dokter pasien dengan kasus fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati dalam penggunaan antibiotika 4. Menjadi bahan informasi serta bahan evaluasi bagi para Farmasis dalam pemantaun penggunaan obat di RSUP Fatmawati 1.5.3 Bagi Institusi Pendidikan Di bidang Pendidikan, hasil penelitian ini dapat memberikan gambaran pengetahuan tentang kuantitas dan kualitas penggunaan anibiotika di masyarakat khususnya di Rumah Sakit. 1.5.4 Bagi Program Studi Farmasi Penelitian ini diharapkan dapat menjadi sumber referensi serta bahan pembelajaran bagi mahasiswa Farmasi FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta. 1.5.4 Bagi Peneliti Peneliti dapat menerapkan ilmu pengetahuan yang diperoleh selama pendidikan serta penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan acuan bagi penelitian selanjutnya. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 5 1.6 Ruang Lingkup. Penelitian tentang antibiotika sudah banyak dilakukan, namun dalam penelitian ini hanya dibatasi pada kuantitas dan kualitas penggunaan antibiotika. Penelitian ini menggunakan metode penelitian kuantitatif dengan desain penelitian cross sectional. Populasi dalam penelitian ini adalah pasien dewasa fraktur terbuka tibia yang dirawat inap di RSUP Fatmawati dengan besar sampel sesuai jumlah data rekam medik yang ada selama tahun (2011 - 2012) yaitu menggunakan metode DDD (Defined Daily Dose) dengan unit pengukuran DDD 100 patient-days dan beberapa kategori Gyssens. Penelitian ini dilaksanakan pada bulan April sampai Juni 2013 di Instalasi Rekam Medik RSUP Fatmawati. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Antibiotika 2.1.1 Definisi Antibiotika Antibiotika adalah obat yang melawan infeksi yang disebabkan oleh bakteri. Pada tahun 1927, Alexander Fleming menemukan antibiotika pertama yaitu penicilin. Istilah antibiotika awalnya dikenal sebagai senyawa alami yang dihasilkan oleh jamur atau mikroorganisme lain yang membunuh bakteri penyebab penyakit pada manusia atau hewan (Katzung, 2010). Pengertian antibiotika secara sempit adalah senyawa yang dihasilkan oleh berbagai jenis mikroorganisme (bakteri, fungi, actinomicetes) yang menekan pertumbuhan mikroorganisme lainnya. Namun, penggunaanya secara umum sering kali memperluas istilah antibiotika sehingga meliputi senyawa antimikroba sintetik, seperti sulfonamide dan quinolone (Goodman & Hilman, 2010). Berdasarkan sifat toksisitas selektif, antibiotika memiliki dua aktivitas yaitu bakteriostatika dan bakterisida. Bakteriostatika bersifat menghambat pertumbuhan mikroba sedangkan bakterisida bersifat membunuh mikroba (Katzung, 1997 & Gunawan dkk, 2004). Beberapa antibiotika merupakan senyawa sintetis (yang tidak dihasilkan oleh mikroorganisme) yang juga dapat membunuh atau menghambat pertumbuhan bakteri. Meskipun antibiotika memiliki banyak manfaat tetapi penggunaannya telah berkontribusi terhadap terjadinya resistensi (Katzung, 2010). 6 UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 7 2.1.2 Penggunaan Antibiotika 2.1.2.1 Profilaksis bedah Antibiotika profilaksis adalah penggunaan antibiotika yang bertujuan mencegah terjadinya infeksi, yang diberikan dalam keadaan tidak atau belum terdapat gejala infeksi pada pasien yang berisiko tinggi mengalami infeksi bakterial. Misalnya, profilaksis untuk bedah, hanya dibenarkan untuk kasus dengan risiko infeksi paska bedah yang tinggi yaitu yang tergolong clean contaminated dan contaminated. Waktu pemberian antibiotika profilaksis untuk bedah lebih optimal pada 30 menit sebelum dilakukan insisi, misalnya saat induksi anestesi (Gunawan dkk, 2008, Faridah, 2005, Gyssens 1996). Profilaksis pada kasus bedah berlaku prinsip sebagai berikut (Gunawan dkk, 2007, Gyssenss, 1995) : a. Antibiotika yang digunakan untuk profilaksis harus dibedakan dari antibiotika untuk terapi b. Pemberian profilaksis hanya diindikasikan kasus dengan risiko infeksi daerah operasi yang tinggi yang tergolong operasi bersih terkontaminasi dan terkontaminasi. Tindakan bedah yang bersih (clean) tidak memerlukan antibiotika karena kemungkinan terjadi infeksi kecil dan tidak akan berkurang dengan pemberian antibiotika profilaksis, kecuali bila dikhawatirkan terjadi infeksi daerah operasi pada tindakan bedah dimana bahan asing atau implan dipasangkan di tubuh. c. Antibiotika yang dipakai harus sesuai dengan jenis kuman yang potensial menimbulkan infeksi daerah operasi. d. Cara pemberian biasanya intravena (IV) atau intramuskular (IM). e. Antibiotika profilaksis dosis tunggal diberikan beberapa saat sebelum dilakukan insisi. f. Pada beberapa kasus, pemberian profilaksis dapat dilanjutkan hingga 24 jam paska operasi UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 8 2.1.2.2 Antibiotika Terapetik Antibiotik terapetik adalah penggunaan antibiotik pada keadaan adanya manifestasi infeksi, dibedakan menjadi terapi empirik dan definitif atau terdokumentasi (Gunawan dkk, 2007). Terapi empirik diberikan bila bukti klinis dan laboratorium penunjang mendukung adanya infeksi, tetapi tidak atau belum ada bukti pemeriksaan yang memastikan adanya agen penyebab infeksi. Terapi empirik seharusnya tidak lebih dari 72 jam. Terapi definitif dilakukan bila jenis mikroorganisme beserta pola kepekaannya telah diketahui berdasarkan hasil kultur dan uji sensitivitas. Antibiotik untuk terapi definitif harus ditujukan secara spesifik untuk mikroorganisme penyebab infeksi, memiliki efektivitas tertinggi, toksisitas terendah dan spektrum aktivitas tersempit (katzung, 1997). 2.1.3 Penggolongan Antibiotika 2.1.3.1 Antibiotika Berdasarkan Spektrum Aktivitas Antibiotika dibagi menjadi dua golongan besar, yaitu (Kee, 1996) : a. Antibiotika kerja luas (broad spectrum), contohnya seperti tetracycline dan cephalosporin efektif terhadap organisme baik gram positif maupun negatif. Antibiotika berspektrum luas sering kali dipakai untuk mengobati penyakit infeksi yang belum diidentifikasi dengan pembiakan sensitivitas. b. Antibiotika kerja sempit (narrow spectrum). Golongan ini terutama efektif untuk melawan satu jenis organisme. Contohnya penicilin dan erythromycin dipakai untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram positif. Karena antibiotika berspektrum sempit bersifat selektif, maka obat-obat ini lebih aktif dalam melawan organisme tunggal tersebut dari pada antibiotika berspektrum luas. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 9 2.1.3.2 Antibiotika Berdasarkan Mekanisme Kerja Penggolongan antibiotika berdasarkan mekanisme kerjanya pada bakteri adalah sebagai berikut : 1. Antibiotika yang bekerja dengan menghambat sintesis dinding sel bakteri, misalnya cephalosporin, fosfomycin a. Cephalosporin (Mycek, 2001; Katzung, 2010) Cephalosporin merupakan antibiotika β - laktam yang dihasikan oleh jamur Cephalosporium acremonium. Berdasarkan spektrum aktivitas cephalosporin dikelompokkan menjadi (Goodman & Hilman, 2010) : a) Generasi I Obat ini sangat aktif terhadap kokus bakteri gram positif seperti Pneumonococcus, Streptococcus, Stafilococcus. Cephalosporin tidak aktif terhadap galur Stafilococcus yang resisten terhadap meticilin. Contoh : cefalotin, cefazolin, cefradin, cefalexin, cefadroxyl. Golongan ini digunakan secara oral pada infeksi saluran kemih ringan dan pada infeksi kulit dan jarigan lunak tetapi hendaknya tidak diandalkan pada infeksi sistemik yang serius. b) Generasi II Obat ini aktif terhadap organisme yang dihambat oleh obat generasi pertama, aktif terhadap kuman gram negatif tetapi tidak aktif terhadap Enterococcus atau Pseudomonas aeruginosa. obat ini terutama digunakan untuk mengobati sinusitis, otitis atau infeksi saluran napas bawah oleh Haemophilus influzae atau Moraxella catarrhalis. Misalnya: cefaclor, cefamandol, cefmetazol, cefonicid dan cefuroxime. c) Generasi III Generasi ini lebih aktif terhadap bakteri gram negatif meliputi Pseudomonas aeruginosa dan bacteriodes dan mampu melewati sawar darah-otak. Contoh: cefoperazone, cefotaxime, ceftizoxime, ceftriaxone, cefdinir dan cefixime. Digunakan untuk UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 10 mengobati berbagai macam infeksi berat oleh Klebsiella, Enterobacter dan Haemophillus. d) Generasi IV Obat ini lebih resisten terhadap hidrolisis oleh β-laktamase yang kromosonal (yang diproduksi oleh enterobakter). Obat ini diindikasikan untuk infeksi nosokomial. Contoh : cefpirome dan cefepime. b. Fosfomycin Fosfomycin bekerja dengan menghambat tahap awal sintesis dinding sel kuman. Fosfomycin aktif terhadap kuman gram positif maupun gram negatif. Obat ini disetujui pnggunaanya sebagai dosis tunggal 3 gram untuk pengobatan infeksi saluran kemih tanpa komplikasi pada wanita yang disebabkan oleh Escherichia coli dan Escherichia faecalis dan obat ini diekskresi melalui ginjal (Katzung, 2004). 2. Antibiotika yang mengganggu keutuhan membran sel mikroba 3. Antibiotika yang bekerja dengan menghambat sintesa protein, yang termasuk golongan ini adalah antibiotika golongan aminoglycoside. a. Aminoglycoside Aminoglycoside dihasilkan oleh kelompok fungi Streptomyces dan Microspora. Obat ini merupakan golongan antibiotika utama untuk pengobatan infeksi serius yang disebabkan oleh bacil aerob gram negatif dan bersifat bakterisida. Aminoglycoside dapat menimbulkan efek toksik yang serius sehingga penggunaanya terbatas dan telah digantikan dengan obat yang lebih aman seperti cephalosporin generasi ketiga, fluoroquinolone, imipenem. Contoh golongan ini antara lain gentamicin (Mycek dkk, 2001) Gentamicin digunakan pada infeksi Pseudomonas. Gentamicin juga sering diberikan secara topikal sebagai salep atau tetes mata atau telinga. Efek samping penggunaan aminoglycoside UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 11 antara lain ototoksisitas, nefrotoksisitas, paralisis neuromuskular, dan reaksi alergi (Mycek dkk, 2001). b. Clindamycin (Linkomycin) Clindamycin adalah turunan asam amino, yaitu asam trans-L-4-n-prophilhigrinat yang terikat pada turunan oktosa yang mengandung sulfur, dihasilkan oleh Streptomyces lincolnensis. Mekanisme kerja adalah clindamycin berikatan secara eksklusif pada subunit 50S ribosom bakteri dan menekan sintesis protein. Clindamycin lebih aktif terhadap bakteri anaerob, terutama Bacillus fragilus. Clindamycin diindikasikan untuk terapi infeksi anaerob yang disebabkan oleh bakteriodes dan sebagai profilaksis endokarditis pada pasien dengan penyakit katup jantung (Goodman & Hilman, 2010; Katzung, 2004). 4. Antibiotika yang bekerja melalui penghambatan sintesis asam nukleat bakteri a. Fluoroquinolone Fluoroquinolone menghambat kerja enzim DNA gyrase pada kuman, obat ini diserap dengan baik pada pemberian oral dan beberapa derivatnya tersedia dalam bentuk parenteral sehingga dapat digunakan untuk penanggulangan infeksi berat, khususnya yang disebabkan oleh kuman gram negatif, daya antibakterinya terhadap kuman gram-positif realtif lemah. Yang termasuk gologan ini adalah ciprofloxacin, levofloxacin (Katzung, 2004). a) Ciprofloxacin Obat ini adalah zat yang paling aktif terhadap gram negatif terutama Pseudomonas aeruginosa. b) Levofloxacin Obat ini dua kali lebih poten, mempunyai aktivitas terhadap organisme gram-positif termasuk Streptococcus pneumoniae. 5. Antibiotika yang menghambat metabolisme sel mikroba, yang termasuk dalam kelompok ini adalah trimetoprim.\ UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 12 2.2 Fraktur (Patah Tulang) Terbuka Tibia Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh trauma (Sjamsuhidajat, 1997). Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya (Smeltzer, S.c & Bare, B.G, 2001). Patah tulang terbuka atau disebut juga opened fracture adalah keadaan patah tulang yang terjadi dengan adanya hubungan antara jaringan tulang yang patah tersebut dengan lingkungan eksternal dari kulit, sehingga dapat mengakibatkan terjadinya infeksi (Sjamsuhidajat, 2004). Fraktur Tibia adalah fraktur yang terjadi pada bagian tibia sebelah kanan maupun kiri akibat pukulan benda keras atau terjatuh (Smeltzer, S.c & Bare, B.G, 2001). 2.2.1 Etiologi Fraktur Fraktur disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk dan bahkan kontraksi otot ekstrem. Umumnya fraktur disebabkan oleh trauma dimana terdapat tekanan yang berlebihan pada tulang. Fraktur cenderung terjadi pada laki-laki, biasanya fraktur terjadi pada umur dibawah 45 tahun dan sering berhubungan dengan olahraga, pekerjaan atau luka yang disebabkan oleh kecelakaan bermotor (Smeltzer, S.c & Bare, B.G, 2001). Fraktur bawah lutut paling sering adalah fraktur tibia (dan fibula) yang terjadi akibat pukulan langsung, jatuh dengan kaki dalam posisi fleksi atau gerakan memuntir yang keras. Fraktur tibia dan fibula sering terjadi dalam kaitan satu sama lain. Pasien datang dengan nyeri, deformitas, hematoma yang jelas dan edema berat. Sering kali fraktur ini melibatkan kerusakan jaringan lunak berat karena jaringan subkutis didaerah ini sangat tipis (Smeltzer, S.c & Bare, B.G, 2001). 2.2.2 Manifestasi Klinis Fraktur Gejala klinis fraktur adalah nyeri, hilangya fungsi, deformitas, pemendekan ekstremitas, krepitus, pembekakan lokal dan perubahan warna (Smeltzer, S.c & Bare, B.G, 2001). UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 13 1. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya nyeri sampai fragmen tulang imobilisasi. 2. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tidak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara tidak alamiah (gerakan luar biasa) bukannya tetap rigid seperti normalnya. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan deformitas (terlihat maupun teraba) ekstremitas yang bisa diketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas normal. 3. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur. 4. Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang yang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya. 5. Pembekakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan pendarahan yang mengikuti fraktur. 2.2.3. Klasifikasi Fraktur Secara umum, keadaan fraktur secara klinis apat diklasifikasikan sebagai berikut (Smeltzer, S.c & Bare, B.G, 2001) a. Fraktur tertutup (simple fracure) adalah fraktur yang fragmen tulangnya tidak menembus kulit sehingga tempat fraktur tidak tercemar oleh lingkungan atau tidak mempunyai hubungan dengan lingkungan luar. b. Fraktur terbuka (compound fracture) adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan lingkungan luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak. Fraktur terbuka digradasi menjadi (Luchette F.A, 2008) : Grade I: luka bersih dengan panjang kurang dari 1 cm. Grade II: luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif. Grade III: sangat terkontaminasi, mengalami kerusakan jaringan lunak meliputi struktur kulit, otot, dan neurovaskular. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 14 2.2.4. Infeksi pada Fraktur terbuka Infeksi merupakan invasi dan multiplikasi mikroorganisme atau parasit di dalam jaringan tubuh, secara klinis memang mungkin tidak tampak (infeksi subklinis) atau tetap lokalisata dengan cedera selular akibat toksin, replikasi intra seluler, atau respon antigen antibodi (Dorland, 2010) Infeksi yang terjadi pada patah tulang terbuka ini disebabkan adanya kontaminasi pada luka terbuka yang tidak ditangani dengan segera dan serius. Hal tersebut dipicu dengan kondisi lingkungan luka yang menyebabkan kuman dapat berkembang biak. Lingkungan yang dimaksud adalah jaringan yang hancur dan mati, darah pada luka, benda asing, kelembaban serta panas yang optimal dalam pertumbuhan mikroorganisme. Mikroorganisme atau kuman-kuman patogen akan mencapai jumlah dan virulensi untuk dapat mengakibatkan infeksi setelah melewati periode 6-10 jam dari terjadinya luka (Rochanan, 2003). 2.2.5 Penatalaksanaan Fraktur Menurut (Smeltzer, S.c & Bare, B.G, 2001), prinsip penanganan Fraktur meliputi: a. Reduksi fraktur adalah mengembalikan fragmen tulang pada keadaan normal b. Imobilisasi fraktur adalah mempertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan, imobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi ekterna dan interna. c. Mempertahankan dan mengembalikan fungsi adalah segala upaya yang diarahkan pada penyembuhan tulang dan jaringan lunak, reduksi dan imobilisasi harus dipertahankan sesuai dengan kebutuhan. Pada fraktur terbuka (yang berhubungan dengan luka terbuka memanjang sampai permukaan kulit dan ke daerah cedera tulang) terdapat resiko infkesi osteomielitis, gangren dan tetanus. Tujuan penanganan adalah meminimalkan kemungkinan terjadinya infeksi luka, jaringan lunak dan tulang untuk mempercepat penyembuhan jaringan lunak dan tulang. Pasien dibawa ke ruang operasi, dimana luka dibersihkan, didebridemen (benda UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 15 asing dan jaringan mati diangkat) dan diirigasi, dilakukan usapan luka. Fraktur direduksi dengan hati-hati dan distabilisasi dengan fiksasi eksterna, setiap kerusakan pada pembuluh darah, jaringan lunak, otot, saraf dan tendon diperbaiki (Smeltzer, S.c & Bare, B.G, 2001). Ekstremitas ditinggikan untuk meminimalkan terjadinya edema. Suhu tubuh pasien diperiksa dengan interval teratur, dan pasien dipantau mengenai adanya tanda infeksi. Luka yang sangat terkontaminasi sebaiknya tidak dijahit, dibalut dengan pembalut steril dan ditutup sampai diketahuinya bahwa daerah tersebut tidak mengalami infeksi. Profilaksis tetanus diberikan. Biasanya diberikan antibiotika intravena untuk mencegah atau menangani infeksi serius (Smeltzer, S.c & Bare, B.G, 2001). 2.2.6 Pengobatan Fraktur Terbuka Tibia Pengobatan yang sesuai untuk fraktur terbuka tibia adalah (Solomon dkk, 2001) : a. Pemberian antibiotika b. Debridemen c. Stabilisasi d. Penutupan jaringan lunak e. Rehabilisasi Antibiotika golongan cephalosporin generasi kedua diberikan pada luka tingkat I sampai IIIA akan tetapi untuk luka berat sebaiknya ditambah dengan golongan aminoglycoside (gentamicin) untuk mengatasi bakteri gram negatif. Jika luka dihasilkan dari kejadian agrikultur, maka untuk bakteri anaerobik perlu ditambahkan metronidazole. Periode penggunaan antibiotika pada fraktur terbuka tibia bervariasi, akan tetapi untuk kebanyakan luka bedah, pengobatan terapetik dilanjutkan selama 3 sampai 5 hari (Solomon dkk, 2001). UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 16 Prinsip penggunaan antibiotika yang tepat (PerMenKes, 2011) : 1. Penggunaan antibiotika tepat yaitu penggunaan antibiotika dengan spektrum sempit, pada indikasi yang ketat dengan dosis yang adekuat, interval dan lama pemberian yang tepat. 2. Kebijakan penggunaan antibiotika ditandai dengan pembatasan penggunaan antibiotika dan mengutamakan penggunaan antibiotika lini pertama. 3. Pembatasan menerapkan penggunaan pedoman antibiotika penggunaan dapat dilakukan antibiotika dan dengan penerapan kewenangan dalam penggunaan antibiotika tertentu. 4. Indikasi ketat penggunaan antibiotika dimulai dengan menegakkan diagnosis penyakit infeksi, menggunakan informasi klinis dan hasil pemeriksaan laboratotium seperti mikrobiologi, penunjang lainnya. 5. Pemilihan jenis antibiotika harus berdasar pada : a. Informasi tentang spektrum kuman penyebab infeksi dan pola kepekaan kuman terhadap antibiotika b. Hasil pemeriksaan mikrobiologi atau perkiraan kuman penyebab infeksi c. Profil farmakokinetik dan farmakodinamik antibiotika d. Melakukan deeskalasi setelah mempertimbangkan hasil mikrobiologi dan keadaan klinis pasien serta ketersediaan obat. 5.1 Evaluasi Penggunaan Antibiotika Evaluasi penggunaan antibiotika dilakukan bertujuan untuk (Permenkes, 2011): 1. Mengetahui jumlah penggunaan antibiotika di Rumah Sakit 2. Mengetahui dan mengevaluasi kualitas penggunaan antibiotika di Rumah Sakit 3. Sebagai dasar dalam menetapkan surveilans penggunaan antibiotika di Rumah Sakit secara sistematik dan terstandar. 4. Sebagai indikator kualitas layanan Rumah Sakit UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 17 Evaluasi penggunaan antibiotika dapat dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif. Evaluasi secara kuantitatif dapat dilakukan dengan penghitungan DDD 100 patient-days, untuk mengevaluasi jenis dan jumlah antibiotika yang digunakan. Evaluasi secara kualitatif dapat dilakukan antara lain dengan metode Gyssens, untuk mengevaluasi ketepatan penggunaan antibiotika (Permenkes, 2011). 2.4.1 Penilaian Kuantitas Penggunaan Antibiotika Kuantitas penggunaan antibiotika adalah jumlah penggunaan antibiotika di Rumah Sakit yang diukur secara retrospektif dan prospektif melalui studi validasi. Evaluasi penggunaan antibiotika secara retrospektif dapat dilakukan dengan memperhatikan DDD (Defined Daily Dose). DDD adalah asumsi dosis rata-rata per hari penggunaan antibiotika untuk indikasi tertentu pada orang dewasa. Penilaian penggunaan antibiotika di Rumah Sakit dengan satuan DDD 100 patient days. Untuk mempermudah perhitungan dapat dilakukan dengan menggunakan piranti lunak ABC calc yang dikembangkan oleh World Health Organization (WHO). Kuantitas penggunaan antibiotika dapat dinyatakan dalam DDD 100 patient-days. Cara perhitungan (Dirjen Binfar, 2011) : a) Kumpulkan data semua pasien yang menerima terapi antibiotika b) Kumpulkan lamanya waktu perawatan pasien rawat inap (total Length Of Stay atau LOS semua pasien) c) Hitung jumlah dosis antibiotika (gram) selama dirawat d) Hitung DDD 100 patient-days: UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 18 2.4.2 Penilaian Kualitas Penggunaan Antibiotika Penilaian kualitas penggunaan antibiotika bertujuan untuk perbaikan kebijakan atau penerapan program edukasi yang lebih tepat terkait kualitas penggunaan antibiotika (Permenkes, 2011). Kualitas penggunaan antibiotika dinilai dengan menggunakan data yang terdapat pada Rekam Pemberian Antibiotika (RPA), catatan medik pasien dan kondisi klinis pasien. Berikut ini adalah langkah yang sebaiknya dilakukan dalam melakukan penilaian kualitas penggunaan antibiotika : a. Untuk melakukan penilaian, dibutuhkan data diagnosis, keadaan klinis pasien, hasil kultur, jenis dan regimen antibiotika yang diberikan. b. Untuk setiap data pasien, dilakukan penilaian sesuai alur. c. Hasil penilaian dikategorikan sebagai berikut : 1. Kategori 0 = penggunaan antibiotika tepat 2. Kategori I = penggunaan antibiotika tidak tepat waktu 3. Kategori IIA = penggunaan antibiotika tidak tepat dosis 4. Kategori IIB = penggunaan antibiotika tidak tepat interval pemberian 5. Kategori IIC = penggunaan antibiotika tidak tepat cara atau rute pemberian 6. Kategori IIIA = penggunaan antibiotika terlalu lama 7. Kategori IIIB = penggunaan antibiotika terlalu singkat 8. Kategori IVA = ada antibiotika lain yang lebih efektif 9. Kategori IVB = ada antibiotika lain yang kurang toksik atau lebih aman 10. Kategori IVC = ada antibiotika lain yang lebih murah 11. Kategori IVD = ada antibiotika lain yang spektrum anti bakterinya lebih sempit 12. Kategori V = tidak ada indikasi penggunaan antibiotika UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 19 13. Kategori VI = data rekam medik tidak lengkap dan tidak dapat dievaluasi Alur Penilaian Kualitatif Penggunaan Antibiotika menggunakan Gyssen Classification terdapat pada : Gambar 3. Diagram alur penilaian kualitas pemberian antibiotika dengan metode Gyssens (PerMenKes, 2011) UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 20 Berdasarkan teori yang tercantum dalam tinjauan pustaka, disusun kerangka teori sebagai berikut : Penggunaan antibiotika pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia berdasarkan : 1. Kuantitas penggunaan antibiotika BAB 3 2. Kualitas penggunaan antibiotika UIN Syarif Hidayatullah Jakarta BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL 3.1 Kerangka Konsep Kuantitas Antibiotika Penggunaan Antibiotika Kualitas Antibiotika 1.2 Definisi Operasional Dalam penelitian ini terdapat beberapa istilah yang didefinisikan sebagai berikut : 1. Kuantitas antibiotika adalah pengukuran jumlah suatu antibiotika yang digunakan pasien dewasa fraktur terbuka tibia berdasarkan DDD 100 patient-days (PerMenKes, 2011) Metode : DDD (Defined Daily Dose) Cara Ukur : lembar perhitungan DDD Hasil Ukur : jumlah antibiotika Skala : rasio 2. Kualitas antibiotika adalah ketapatan penggunaan antibiotika yang diberikan berdasarkan kategori Gyssens (PerMenkes, 2011) Metode : diagram alur penilaian Gyssens Cara ukur : lembar penilaian kualitas penggunaan antibiotika Hasil Ukur : a. Tepat penggunaan antibiotika b. Tidak tepat penggunaan antibiotika Skala : nominal 21 UIN Syarif Hidayatullah Jakarta BAB 4 METODA PENELITIAN 4.1 Lokasi dan Waktu Penelitian 1.1.1 Lokasi Penelitian dilakukan di instalasi rekam medik RSUP Fatmawati 1.1.2 Waktu Penelitian dilakukan selama tiga bulan yaitu pada bulan April sampai Juni 2013 dengan pengamatan retrospektif yaitu data pasien dewasa fraktur terbuka tibia yang dirawat di RSUP Fatmawati selama tahun (2011 - 2012). 4.2 Desain Penelitian Penelitian ini menggunakan jenis penelitian deskriptif melalui pendekatan kuantitatif dengan desain cross sectional . 4.3 Populasi dan Sampel 4.3.1 Populasi Populasi pada penelitian ini adalah pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati tahun (2011 - 2012) 4.3.1 Sampel Sampel pada penelitian ini adalah semua pasien dewasa fraktur terbuka tibia yang mempunyai rekam medik yang menggunakan antibiotika dan dirawat di RSUP Fatmawati selama tahun (2011 - 2012). Besar sampel dihitung sebagai berikut (Satroasmoro & Ismael, 2010 ; Notoatmodjo, 2010) : Keterangan : N : Estimasi besar sampel : nilai Z dari derajat kemaknaan 95% dengan α = 0,05 yaitu sebesar 1,96 P : 0,5 (Proporsi) 22 UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 23 D : Derajat penyimpangan terhadap populasi yang diinginkan 10% yaitu 0,1 Hasil perhitungan didapatkan besar sampel sebesar 97 sampel sedangkan total jumlah pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati tahun (2011 - 2012) adalah 99 sampel maka sampel yang diambil adalah semua pasien yang ada. 4.4 Krtiteria Inklusi dan Ekslusi 4.4.1 Kriteria Inklusi : 1. Rekam medik pasien dewasa fraktur terbuka tibia yang menggunakan antibiotika 2. Rekam medik pasien dewasa yang jelas terbaca dan lengkap meliputi data diagnosis pasien, hasil laboratorium serta data pasien lainnya 3. Rekam medik Pasien dewasa fraktur terbuka tibia yang dirawat inap selama tahun (2011 - 2012) 4.4.2 Kriteria Eksklusi : 1. Data rekam medik yang tidak lengkap dan tidak bisa di evaluasi 2. Pasien dewasa fraktur terbuka tibia yang di rawat inap selain tahun (2011 - 2012) 4.5 Pengumpulan Data Data yang dikumpulkan didapat dari : 1. Rekam medik pasien dewasa fraktur terbuka tibia 2. Catatan penggunaan obat di depo farmasi UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 24 4.6 Cara Kerja 1. Peneliti mengambil data dari rekam medik pasien dewasa fraktur terbuka tibia selama tahun (2011 - 2012). Data yang diambil meliputi : a. Nama, usia, jenis kelamin b. Length of Stay (LOS) c. Riwayat penyakit d. Nama antibiotika e. Indikasi f. Dosis g. Cara pemberian h. Data Laboratorium i. Data diagnosis 2. Peneliti mengambil data dari cacatan penggunaan obat di depo farmasi selama tahun (2011 - 2012) yang memenuhi kriteria inklusi 3. Mencatat semua data yang diperlukan pada lembar pengumpulan data 4. Analisis Data untuk melihat kuantitas dan kualitas penggunaan antibiotika pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati tahun (2011 - 2012) 5. Membandingkan hasil analisa data dengan clinical pathway fraktur terbuka tibia dan literatur lainnya 4.7 Analisis Data Analisis data dilakukan secara deskriptif untuk melihat sebaran data yang ada antara lain : 1. Karakteristik pasien dewasa fraktur terbuka tibia (jenis kelamin, usia) 2. Jenis dan jumlah Penggunaan antibiotika 3. Kuantitas serta kualitas penggunaan antibiotika pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati tahun (2011 - 2012) UIN Syarif Hidayatullah Jakarta BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 5.1 Hasil Penelitian Dari jumlah 99 sampel pasien dewasa fraktur terbuka tibia yang menjalani rawat inap di RSUP Fatmawati. Data tersebut diambil dari bagian bagian Instalasi Rekam Medik, untuk melihat gambaran penggunaan antibiotika dari setiap variabel yang diteliti sesuai dengan kriteria inklusi. 5.2 Hasil Analisis Data Berdasarkan Karakteristik Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia di RSUP Fatmawati Tahun (2011 - 2012) 5.2.1 Jenis Kelamin Tabel 5.1 Distribusi Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia berdasarkan Jenis Kelamin Jenis Kelamin N (%) Laki-laki 74 74,7 Perempuan 25 25,3 Total 99 100 Tabel diatas menunjukkan bahwa dari 99 pasien pasien dewasa fraktur terbuka tibia yang diambil datanya secara retrospektif, terlihat jenis kelamin yang paling banyak menggunakan antibiotika adalah laki – laki (74,7 %) 25 UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 26 5.2.2 Usia Tabel 5.2. Distribusi Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia Berdasarkan Usia Usia N (%) 18-40 tahun 69 69,7 41-60 tahun 30 30,3 Total 99 100 Pengelompokkan usia pada tabel diatas berdasarkan data di RSUP Fatmawati. Tabel diatas menunjukkan bahwa dari 99 pasien dewasa fraktur terbuka tibia yang diambil datanya secara retrospektif, terlihat usia yang paling banyak adalah 18-40 tahun (69,7 %). UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 27 5.3 Distribusi penggunaan Antibiotika pada Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia di RSUP Fatmawati Tahun (2011 - 2012) 5.3.1 Jenis Antibiotika Tabel 5.3 Distribusi Penggunaan Antibiotika pada Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia berdasarkan Jenis Antibiotika No Golongan Antibiotika Jenis Antibiotika 1 Ceftriaxone 2 Cefixime 3 Cephalosporin Cefpirome 4 Cefazol 5 Cefotaxime 6 Cefadroxyl 7 Aminoglycoside 8 9 Gentamicin Ciprofloxacin Fluoroquinolone Levofloxacin 10 Metronidazole 11 Fosfomycin 12 Antibiotika lain 13 Clindamycin Co-amoxiclav Tabel diatas menunjukkan bahwa dari 99 pasien dewasa fraktur terbuka tibia yang datanya diambil secara retrospektif, terlihat ada 13 jenis antibiotika yang digunakan pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia selama tahun (2011 - 2012). UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 28 5.3.2 Bentuk Sediaan dan Jumlah Antibiotika 5.3.2.1 Sediaan Oral Tabel 5.4. Penggunaan Antibiotika Pada Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia Berdasarkan Bentuk Sediaan Oral dan Jumlah Antibiotika No Jenis Antibiotika N (%) 1 Cefixime 55 75,3 2 Ciprofloxacin 10 13,6 3 Metronidazole 4 5,5 4 cefadroxyl 1 1,4 5 Clindamycin 1 1,4 6 Co-amoxiclav 1 1,4 7 Levofloxacin 1 1,4 73 100 Total Tabel diatas menunjukkan bahwa dari 99 pasien dewasa fraktur terbuka tibia yang diambil datanya secara retrospektif, terlihat jenis antibiotika peroral yang banyak digunakan pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia selama tahun (2011 – 2012) adalah cefixime (75,3%). UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 29 5.3.2.2 Sediaan Parenteral Tabel 5.5. Penggunaan Antibiotika Pada Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia Berdasarkan Bentuk Sediaan Parenteral dan Jumlah Antibiotika No Jenis Antibiotika N (%) 1 Ceftriaxone 93 67,4 5 Gentamicin 35 25,4 2 Cefpirome 1 0,7 3 Cefazol 1 0,7 4 Cefotaxime 4 2,9 6 Fosfomycin 4 2,9 138 100 Total Tabel diatas menunjukkan bahwa dari 99 pasien dewasa fraktur terbuka tibia yang diambil datanya secara retrospektif, terlihat jenis antibiotika parenteral yang banyak digunakan pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia selama tahun (2011 – 2012) adalah ceftriaxone (67,4%). UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 30 5.4 Kuantitas Penggunaan Antibiotika pada Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia di RSUP Fatmawati Tahun (2011 - 2012) Kuantitas penggunaan antibiotika dihitung dengan menggunakan metode DDD (Defined Daily Dose) 100 patient-days. Dari 99 pasien dewasa fraktur terbuka tibia yang diambil datanya secara retrospektif, didapatkan data hasil perhitungan DDD untuk setiap antibiotika pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati tahun (2011 - 2012) sebagai berikut (Dirjen Binfar, 2011). Tabel 5.6 Penggunaan Antibioika pada Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia berdasarkan DDD 100 patient-days Tahun (2011 - 2012) No Jenis Antibiotika DDD 100 patient-days 1 Ceftriaxone 61,63 2 Gentamicin 16,54 3 Cefixime 12,18 4 Co-Amoxiclav 6,20 5 Metronidazole 3,39 6 Ciprofloxacin 3,31 7 Cefotaxime 1,71 8 Clindamycin 0,77 9 Levofloxacin 0,66 10 Cefardoxyl 0,49 11 Cefadroxyl 0,49 12 Cefpirome 0,44 13 Cefazol 0,08 Tabel diatas menunjukkan bahwa dari 99 pasien dewasa fraktur terbuka tibia yang diambil datanya secara retrospektif, terlihat kuantitas terbesar penggunaan antibiotika pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati selama tahun (2011 – 2012) adalah ceftriaxone dengan 61,63 DDD 100 patient-days. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 31 5.5 Kualitas Penggunaan Antibiotika pada Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia di RSUP Fatmawati Tahun (2011 - 2012) Tabel 5.7. Penggunaan Antibiotika pada Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia Berdasarkan Kategori Gyssens Tahun (2011 – 2012) Kategori Kriteria Gyssens N (%) IVA ada antibiotika lain yang lebih efektif 7 5,3 IVC Ada antibiotika lain yang lebih murah 3 2,3 Ada antibiotika lain dengan spektrum 1 0,7 IVD lebih sempit IIIA Penggunaan Antibiotika terlalu lama 3 2,3 IIA Penggunaan antibiotika tidak tepat dosis 9 6,7 penggunaan antibiotika tidak tepat 7 5,3 penggunaan antibiotika tepat 103 77,4 Total 133 100 IIB 0 interval pemberian Tabel diatas menunjukkan bahwa dari 99 rekam medik pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati selama tahun (2011 – 2012), terlihat hanya ada beberapa kategori Gyssens ( IVA, IVC, IVD, IIIA, IIA, IIB, 0) dari 13 kategori Gyssens yang masuk ke dalam penilain kualitas penggunaan antibiotika dan yang memenuhi kategori Gyssens 0 (penggunaan antibiotika tepat) adalah sebesar 77,4 % . UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 32 5.6 Pembahasan 5.6.1 Keterbatasan Penelitian Keterbatasan dalam penelitian adalah data yang diambil dalam penelitian ini merupakan data sekunder berupa data rekam medik pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati tahun (2011 - 2012), Sehingga memungkinkan peneliti kesulitan dalam menganalisa beberapa data yang diperlukan misalnya tidak ada data tinggi badan atau berat badan pasien pada beberapa rekam medik pasien untuk menghitung nilai kreatinin pasien, hanya ada 11 pasien dari 99 pasien dewasa fraktur terbuka tibia yang mempunyai data hasil kultur bakteri. 1.6.2 Distribusi Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia Berdasarkan Karakteristik di RSUP Fatmawati Tahun (2011 - 2012) Dalam penelitian ini, selama tahun (2011 - 2012) pasien dewasa fraktur terbuka tibia yang paling banyak adalah berjenis kelamin laki-laki dengan rentang usia antara 18-40 tahun. Penelitian lainnya seperti yang dilakukan juga oleh fitriah (2011), dimana juga didapatkan bahwa pasien berjenis kelamin laki-laki yang berusia antara 20-40 tahun lebih banyak mengalami fraktur terbuka. Dari data yang diperoleh didapatkan gambaran bahwa pasien fraktur terbuka tibia banyak dialami oleh yang berusia muda. Hal ini dapat disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas maupun dalam melakukan kegiatan yang berbahaya seperti terkena gerindra, kurangnya kepatuhan masyarakat akan tertib lalu lintas dan kurangnya kewaspadaan berkendaraan di jalan raya. Hasil pengamatan menunjukkan bahwasanya dari 99 rekam medik pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati selama tahun (2011 – 2012), ada 13 jenis antibiotika yang digunakan pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia yaitu meliputi obat antibiotika golongan cephalosporin, antibiotika golongan aminoglycoside, golongan fluoroquinolone dan beberapa antibiotika lain seperti metronidazole, clindamycin, Co-amoxiclav dan fosfomycin. Dalam penelitian ini, obat- UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 33 obat antibiotika golongan cephalosporin merupakan antibiotika yang paling banyak digunakan oleh subjek penelitian (pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati tahun (2011 – 2012). Adapun jenis penggunaan antibiotika golongan cephalosporin terbanyak pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati selama tahun (2011 - 2012) adalah antibiotika ceftriaxone dan kombinasi ceftriaxone - gentamicin. Rekomendasi pemilihan antibiotika yang diberikan oleh East Practice Management Guidelines Work Group adalah antibiotika yang aktif terhadap bakteri gram positif dikombinasikan dengan antibiotika golongan aminoglycoside untuk mengatasi kuman basil gram negatif. Pada open fracture derajat I dan II, untuk mengatasi bakteri gram negatif terutama Pseudomonas aeruginosa, sering diindikasikan antibiotika profilaksis cephalosporin generasi I dengan dosis 1-2 gram tiap 8 jam selama 1 -3 hari, sedangkan untuk derajat III ditambah golongan aminoglycoside misalnya gentamicin (Dipiro, 2005). Ceftriaxone merupakan antibiotika golongan cephalosporin generasi ketiga yang spektrum anti bakterinya lebih luas, yang mempunyai waktu paruh yang lebih panjang dari pada golongan cephalosporin lain, antibiotika ini termasuk anti kuman gram negatif kuat kecuali Pseudomonas. ceftriaxone merupakan antibiotika lini pertama untuk pengobatan infeksi di RSUP Fatmawati dan kini ceftriaxone dianggap sebagai obat pilihan pertama untuk gonore terutama bila telah timbul resistensi terhadap senyawa fluoroquinolone (ciprofloxacin) (Goodman & Hilmann, 2010). Gentamicin merupakan senyawa yang penting untuk pengobatan berbagai jenis infeksi bacillus gram negatif yang berat. Senyawa ini menjadi pilihan pertama karena harganya murah dan aktivitasnya yang terandalkan terhadap semua jenis infeksi kecuali terhadap bakteri aerob gram-negatif yang paling resisten. Banyak jenis infeksi berhasil diatasi dengan aminoglycoside ini namun karena sifat toksisitsnya, penggunaan obat ini dalam jangka waktu lama dibatasi hanya untuk terapi infeksi yang UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 34 kontraindikasi dengan obat yang toksisitasnya lebih rendah atau kurang efektif (Goodman & Hilmann, 2010). Kombinasi β-laktam–aminoglycoside telah direkomendasikan untuk pengobatan infeksi oleh Pseudomonas aeruginosa. Secara in vitro, senyawa antipseudomonas β-laktam ditambah suatu aminoglycoside menunjukkan sinergisme terhadap kebanyakan galur Pseudomonas aeruginosa (Goodman & Hilmann, 2010). kombinasi gentamicin dan antibiotika golongan cephalosporin merupakan kombinasi antibiotika yang menguntungkan karena selain meningkatkan kemampuan dalam mencakup bakteri gram positif dan gram negatif kombinasi ini bersifat sinergis. Antibiotika golongan cephalosporin bekerja pada dinding sel sedangkan gentamicin bekerja pada pembentukan protein mikroba, sehingga efek membunuh keduanya menjadi meningkat (Goodman & Hilmann, 2010). Pada beberapa kasus pasien dewasa fraktur terbuka tibia tertentu, penggunaan kombinasi ceftriaxone ditambah dengan antibiotika metronidazole, hal ini dikarenakan mekanisme kerja obat yang aktif terhadap protozoa menjadi pertimbangan yang paling dasar, sehingga obat ini diindikasikan untuk infeksi intra abdomen anaerob, enterokolitis yang terkait antibiotika. Kombinasi dengan antibiotika golongan cephalosporin diharapkan mencapai target terapi yang lebih luas dan efek kerja yang maksimal, karena mekanisme kerja obat ini melalui penghambatan sintesis DNA protozoa, sehingga menyebabkan kematian sel dari mikroorganisme tersebut. 5.6.3 Kuantitas Penggunaan Antibiotika pada Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia di RSUP Fatmawati Tahun (2011 - 2012) Penilaian penggunaan antibiotika secara kuantitas dilakukan dengan cara menghitung DDD (Defined Daily Dose) 100 patient - days yang telah direkomendasikan oleh WHO (World Organization Health). DDD merupakan unit pengukuran yang tidak tergantung pada harga dan formulasi obat akan tetapi suatu unit pengukuran independent yang UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 35 mencerminkan dosis global yang terlepas dari variasi genetik, sehingga memungkinkan untuk menilai trend konsumsi obat dan membandingkan antar kelompok populasi atau sistem pelayanan kesehatan. Data resep yang disajikan dalam DDD 100 patient-days dapat memberikan perkiraan kasar dari proporsi pasien rumah sakit yang diberikan antibiotika (WHO, 2012). Tujuan dari sistem DDD adalah sebagai alat pelayanan untuk penelitian pemanfaatan obat dalam rangka meningkatkan kualitas penggunaan obat. Salah satu komponen ini adalah presentasi dan perbandingan statistika konsumsi obat di tingkat internasional dan lainnya. DDDs (Defined Daily Doses) system tidak ditetapkan untuk produk topikal, sera, vaksin, agen antineoplastik, ekstrak alergen, anestesi umum dan lokal dan media kontras (WHO, 2012). Berdasarkan lampiran 1 Dan 3. Dari hasil perhitungan DDD (Defined Daily Dose) menunjukkan bahwa penggunaan antibiotika terbesar yang digunakan pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati selama tahun (2011 – 2012) adalah ceftriaxone dengan 61,63 DDD 100 patient – days yang artinya ada sekitar 61 % pasien dewasa fraktur terbuka tibia yang menkonsumsi antibiotika ceftriaxone setiap harinya. Pada dasarnya DDD adalah metode untuk mengkonversi dan menstandarisasi data kuantitas produk menjadi estimasi kasar penggunaan obat dalam klinik dan tidak menggambarkan penggunaan obat yang sebenarnya (WHO, 2012). Jenis antibiotika yang digunakan pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia sebanyak 4 golongan yaitu golongan cephalosporin (Ceftriaxone, Cefixime, Cefpirome, Cefazol, Cefotaxime),golongan aminoglycoside (Gentamicin), golongan fluoroquinolone (Ciprofloxacin, levofloxacin), antibiotika lain (metronidazole, fosfomycin, Clyndamycin, Co-Amoxiclav). Golongan cephalosporin selama tahun (2011 - 2012) menjadi antibiotika yang paling banyak digunakan pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati, mengingat cephalosporin merupakan golongan antibiotika yang berspektrum luas yang dapat digunakan sebagai UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 36 terapi empiris berbagai jenis infeksi. Golongan cephalosporin generasi ketiga, baik dengan atau tanpa aminoglycoside, telah dipertimbangkan sebagai obat pilihan untuk infeksi berat yang disebabkan oleh spesies Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia dan Haemophilus (Goodman & Hilmann, 2010). Antibiotika terbanyak yang digunakan pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati selama tahun (2011 - 2012) adalah generasi ketiga cephalosporin yaitu ceftriaxone, hal ini didasarkan pada clinical pathway fraktur terbuka tibia pada bagian ortopedi di RSUP Fatmawati, bahwa antibiotika parenteral yang dianjurkan untuk pengobatan pasien dewasa dengan kasus fraktur terbuka tibia adalah ceftriaxone dan ceftriaxone merupakan antibiotika lini pertama yang digunakan untuk pengobatan infeksi di RSUP Fatmawati. Penelitian mengenai kuantitas penggunaan antibiotika pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia belum pernah dilakukan sebelumnya di RSUP Fatmawati oleh karena itu diharapkan penggunaan antibiotika secara kuantitas dapat dilakukan penelitian lebih lanjut. 5.6.4. Kualitas Penggunaan Antibiotika pada Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia di RSUP Fatmawati Tahun (2011 - 2012) Penggunaan antibiotika secara kualitas dinilai dengan menggunakan kriteria Gyssens yang terbagi dalam 0 - VI kategori, menurut Gyysens penilaian ini membutuhkan kelengkapan data agar dapat dinilai secara cermat oleh seorang peneliti. Berdasarkan data hasil penelitian, hanya ada beberapa kategori Gyssens ( IVA, IVC, IVD, IIIA, IIA, IIB, 0) dari 13 kategori Gyssens yang masuk ke dalam penilaian kualitas penggunaan antibiotika pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati Tahun (2011 - 2012), hasil penilaian gyssens menunjukkan penggunaan antibiotika yang memenuhi kategori Gyssens 0 (tepat penggunaan antibiotika) adalah sebesar 71,5 % . Dari 99 catatan rekam medik pasien dewasa fraktur terbuka tibia tahun (2011 – 2012) yang menggunakan terapi antibiotika, semua kasus memiliki hasil pemeriksaan laboratorium dan data diagnosa, akan tetapi UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 37 hanya 12 pasien dari 99 pasien tahun (2011 - 2012) yang memiliki data hasil pemeriksaan kultur bakteri untuk melihat sensitivitas antibiotika terhadap bakteri tertentu. Apabila didasarkan pada kelengkapan data, maka kebanyakan rekam medik pasien dewasa fraktur terbuka tibia akan masuk kategori VI (data tidak lengkap). Data tidak lengkap adalah data rekam medik tanpa diagnosa kerja, atau ada halaman rekam medik yang hilang sehingga tidak dapat dievaluasi. Untuk dapat menilai lebih lanjut mengenai ketepatan penggunaan antibiotika, maka kelengkapan data dari semua rekam medik pasien dewasa fraktur terbuka tibia harus memenuhi semua kategori Gyssens (ada indikasi pemberiaan antibiotika, data dosis antibiotika, lama pemberian obat, interval pemberian obat) disamping data pasien lainnya (DirJen BinFar, 2011). Indikasi tanpa obat antibiotika artinya kondisi medis yang memerlukan terapi tetapi tidak mendapatkan obat, seperti memerlukan terapi kombinasi untuk mendapatkan efek sinergis atau aditif, terapi preventif untuk mengurangi perkembangan penyakit. Semua pasien dewasa fraktur terbuka tibia dalam penelitian ini diberikan antibiotika, pengobatan pertama yang diberikan pada pasien bedah atau fraktur terbuka dengan resiko infeksi berat yaitu pemberian antibiotika profilaksis parenteral (PerMenKes, 2011). Dari 99 rekam medik pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati tahun (2011 – 2012), hanya ada 7 antibiotika yang masuk ke dalam kategori IVA yaitu masih ada antibiotika lain yang lebih efektif. Penilaian kategori ini didasarkan pada hasil kultur pasien dewasa fraktur terbuka tibia dan peta bakteri RSUP Fatmawati. Pasien diberikan pengobatan antibiotika ceftriaxone dan ciprofloxacin sedangkan berdasarkan hasil kultur yang diperoleh tanggal 10 maret 2011 menunjukkan bahwa terhadap bakteri Pseudomonas aeruginosa antibiotika ciprofloxacin telah resisten, sedangkan antibiotika yang masih sesnsitif terhadap bakteri tersebut adalah golongan fluoroquinolone yang sama yaitu levofloxacin, berdasarkan peta bakteri di RSUP Fatmawati bahwa UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 38 sensitivitas levofloxacin lebih besar untuk bakteri gram negatif dibandingkan dengan antibiotika ciprofloxacin. Antibiotika yang tersedia di Indonesia bisa dalam bentuk obat generik maupun obat paten. Harga antibiotika pun sangat beragam, harga antibiotika dengan kandungan yang sama bisa berbeda hingga 100 kali lebih mahal dibanding generiknya. Apalagi untuk sediaan parenteral yang harganya bisa 1000 kali lebih mahal dari sediaan oral dengan kandungan yang sama (PerMenKes, 2011). Antibiotika cefxon (ceftriaxone) dengan harga jual per satuan yaitu 228.000 rupiah, jika dibandingkan dengan ceftriaxone (obat generik) yang harganya hanya 7.200 rupiah per vial. Dari sisi harga obat, hanya ada 3 antibiotika yang masuk ke dalam kategori IV C yang menunjukkan bahwa dalam kasus tersebut masih dapat digunakan antibiotika lain yang lebih murah. Berdasarkan data status pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati tahun (2011-2012), bahwa ada beberapa pasien yang berstatus asurasi kesehatan (ASKES) diberikan obat paten cefxon (ceftriaxone), jika melihat pada DPHO (Daftar Plafon dan Harga Obat) PT. ASKES hanya terdapat daftar harga obat generik ceftriaxone. Peresepan antibiotika yang mahal, dengan harga di luar batas kemampuan pasien akan berdampak pada tidak terbelinya antibiotika oleh pasien, sehingga mengakibatkan terjadinya kegagalan terapi (PerMenKes, 2011). Untuk kedepannya diharapkan para praktisi kesehatan khususnya intervensi farmasis dalam hal pemilihan antibiotika selama pengobatan pasien dapat menyesuaikan dengan kondisi ekonomi pasien tersebut. Menurut PerMenKes tahun 2011 sebagai terapi empirik, dipilih antibiotika berspektrum luas dalam hal membunuh bakteri penyebab penyakit, setelah hasil kultur keluar diharapkan pengobatan pasien dilanjutkan terapi definitif dengan menggunakan antibiotika berspektrum sempit sesuai hasil kultur yang ada. Akan tetapi dikarenakan hanya sebagian kasus yang mempunyai hasil kultur, hal ini mungkin disebabkan oleh kondisi ekonomi pasien. Maka pemilihan antibiotika yang berspektrum sempit mengacu pada peta bakteri RSUP Fatmawati. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 39 Dari 99 rekam medik pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati tahun (2011 - 2012), hanya ada 3 antibiotika yang rmasuk ke dalam kategori IIIA (pemakaian antibiotika terlalu lama) pada tahun 2012. Berdasarkan data diatas, menunjukkan bahwa adanya penggunaan antibiotika yang terlalu lama yakni melebihi 12 hari, lamanya pemberian antibiotika untuk terapi empiris dalam jangka waktu 48-72 jam selanjutnya lamanya pemberian antibiotika harus dilakukan evaluasi berdasarkan data mikrobiologis dan kondisi klinis pasien (PerMenkes, 2011). Hasil perhitungan klirens kreatinin pada sebagian pasien yang mempunyai nilai kliren dibawah batas normal (0,6 – 1,5 mg/dl), hasil yang didapat menunjukkan bahwa ada 9 antibiotika gentamicin yang nilai kreatinin klirensnya kurang dari 90 mL/minute yang menunjukkan bahwa tidak terjadinya penurunan fungsi ginjal yang signifikan tetapi perlu adanya penyesuain dosis antibiotika gentamicin. Gentamicin adalah termasuk kepada salah satu obat dengan indek terapi sempit dengan batas terapi 5–10 mcg/mL (peak) dan <2 mcg/mL (trough) sehingga penggunaanya haruslah sangat hati hati dan dosis harus dihitung dengan cermat secara individual. selama tahun (2011 – 2012), hanya ada 7 kasus yang dalam penggunaan antibiotika ceftriaxone tidak tepat interval pemberian. Hal ini didasarkan pada standar dosis ceftriaxone untuk resiko infeksi ringan sampai sedang yaitu pemberian ceftriaxone 1 – 2 g setiap 12-24 jam per hari (Drug Information Handbook, 2006). Berdasarkan clinical pathway fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati, antibiotika yang dianjurkan diberikan dalam pengobatan pasien dengan kasus fraktur terbuka tibia adalah antibiotika ceftriaxone dan cefadroxyl, akan tetapi hal ini berbeda dengan praktek dilapangan antibiotika yang diberikan pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia adalah antibiotika ceftriaxone dan cefixime. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh tingginya sensitivitas kedua antibiotika tersebut terhadap berbagai jenis bakteri yang ada di RSUP Fatmawati dan juga berdasarkan peta bakteri RSUP Fatmawati tidak ada data hasil presentase sensitivitas antibiotika UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 40 cefadroxyl terhadap hasil isolat bakteri gram positif maupun gram negatif di RSUP Fatmawati, selain itu juga bisa kemungkinan disebabkan oleh data penelitian yang bersifat data sekunder dengan pengamatan retrospektif yaitu rekam medik pasien dewasa fraktur terbuka tibia yang diambil selama tahun (2011-2012), sehingga tidak ada koordinasi antara peneliti dengan dokter yang bersangkutan serta pemberian informasi lebih lanjut terkait alasan pemberian antibiotika cefixime tersebut. Penggunaan antibiotika tepat yaitu penggunaan antibiotika dengan spektrum sempit, pada indikasi yang ketat dengan dosis yang adekuat, interval dan lama pemberian yang tepat (PerMenKes, 2011). Dari 99 catatan rekam medik pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati selama tahun (2011 - 2012), yang memenuhi kategori gyssens 0 (penggunaan antibiotika tepat) yaitu 71,5 %. Penilaian ini didasarkan pada standar penggunaan antibiotika (PerMenKes, 2011) dan juga beberapa teori pendukung yang memuat standar terapi penggunaan antibiotika, dimana data rekam medik yang memuat adanya diagnosis kerja, indikasi penggunaan antibiotika terhadap pasien dewasa fraktur terbuka tibia, adanya antibiotika lain yang lebih efektif berdasarkan hasil kultur dan peta bakteri, ketepatan dosis, rute pemberian, waktu pemberian serta biaya yang murah dan antibiotika yang aman yang telah memenuhi penggunaan antibiotika tepat. Penelitian khusus mengenai kualitas penggunaan antibiotika pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia berdasarkan kategori Gyssens belum pernah dilakukan sebelumnya di RSUP Fatmawati. Hasil pengamatan pada penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai baha informasi kepada dokter dan dapat dijadikan sebagai bahan intervensi bagi farmasis di RSUP Fatmawati mengenai kuantitas dan kualitas penggunaan antibiotika pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia, beberapa dari peresepan antibiotika memerlukan perhatian khusus, sehingga diharapkan penggunaan antibiotika yang tidak tepat pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia dapat berkurang, sehingga tujuan pengobatan terapi yang tepat dapat tercapai. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN 6.1 Kesimpulan Dari hasil penelitian ini, diambil beberapa kesimpulan : 1. Berdasarkan karakteristik pasien, jenis kelamin terbanyak pada pasien dewasa dengan kasus fraktur terbuka tibia adalah laki-laki dengan rentang usia 18-40 tahun. 2. Berdasarkan kuantitas, didapatkan penggunaan antibiotika terbesar pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati adalah ceftriaxone (61,63 DDD 100 patient-days) 3. Berdasarkan kualitas, didapatkan penggunaan antibiotika pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati tahun (2011 - 2012) yang memenuhi kategori Gyssens penggunaan antibiotika tepat adalah 77,4 %. 6.2 Saran 1. Perlunya optimalisasi penerapan penggunaan antibiotika yang sesuai dengan standar clinical pathway fraktur terbuka tibia di RSUP Fatmawati 2. Perlu dilakukannya kultur bakteri pada pasien dewasa fraktur terbuka tibia untuk melihat sensitivitas bakteri terhadap antibiotika tertentu 3. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut secara prospepktif untuk melihat kuantitas dan kualitas penggunaan antibiotika 41 UIN Syarif Hidayatullah Jakarta DAFTAR PUSTAKA Chairuddin R (2003). Pengantar Ilmu Bedah Orthopaedi. Makassar: Bintang Lamumpatue Dipiro, Joseph, T., Pharmd, FCCP. (2005). Pharmacotherapy : A Pathophysiologic Approach, Sixth Edition. USA : MCGRAW-HILL Companies Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan. (2011). Pedoman Pelayanan Kefarmasian Untuk terapi Antibiotik ; Kementerian kesehatan Republik Indonesia Jakarta Dorland (2010). Kamus Kedokteran. Jakarta : EGC Farida. (2005). Thesis : Kualitas Penggunaan Antibiotik Pada Anak Dengan Demam Pra Dan Pasca pelatihan Dokter Tentang Penggunan Antibiotik Yang Tepat Di Bagian Kesehatan Anak RS Dr. Kariadi. Semarang Fitriah. (2011). Artikel : Identifikasi drug related problems Pada pasien fraktur terbuka grade IIIa yang diterapi antibiotika dirawat di ruang trauma centre RSUP Dr M Djamil Padang. Padang Gaash B. (2008). Irrational use of antibiotics [homepage on the Internet] . [cited 2013 Feb 27]. Available from: http://www.indmedica.Com/ journals.php Goodman & Hilman. (2010). Manual Farmakologi dan terapi. Jakarta : EGC Gunawan, Setiabudy, Nafriadi. (2008). Farmakologi dan terapi ed.5. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.:585-598 Gyssens IC, Geerligs IEJ, Nannini-Bergman MG, Knape JTA, Hekster YA, Van Der Meer JWM. (1996). The Timing Of Antimicrobial Prophylaxis In Surgery. J Antimicrobial Chemotherapy Gyssens IC. (2011). Antibiotic Policy. International Journal Of Antimicrobial Agents. :11-20 Gyssenss IC, Bisno AL. (1995). Antimicrobial Prophylaxis Of Infection. Infect Dis Clin North Am ;9(3):783-804 Katzung. (1997). Farmakologi Dasar Dan Klinik. Ed.6. Jakarta : EGC Katzung. (2004). Farmakologi Dasar Dan Klinik. Ed.8. Jakarta : EGC Katzung. (2010). Farmakologi Dasar Dan Klinik. Ed.10. Jakarta : EGC 42 UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 43 Kee (1996). Pharmacology: a Nursing Process Approach. Jakarta: Buku Kedokteran EGC. h. 324-327 Lestari dkk, (2011). Artikel : Studi Penggunaan Antibiotik Berdasarkan Sistem ATC/DDD dan Kriteria Gyysens di Bangsal Penyakit Dalam RSUP DR.M.Djamil Padang . Padang Louis S (2001). Apley’s system and orthopaedic of fractures. Great Britain: Arnold Luchette, F.A.(2008). East Practice Management Guidelines Work Group: Update to Practice Management Guidelines for Prophylactic Antibiotic Use in Open Fractures, Eastern Association For The Surgery Of Trauma. Mycek dkk (2001). Farmakologi Ulasan Bergambar. Trans. Hartanto H [editor]. Jakarta : Widya Medika :288-291 Notoatmodjo. (2010). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta Okeke dkk (2006). Antimicrobial resitance in developing countries. Part I recent trends and current status. Lancet Infect Dis Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2406/ Menkes /per/ xii / 2011 Tentang Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik. Perceptions of Communities in Physicians in Use of Antibiotic]. (2011) [update 2011 September 14, cited 2013 Februari 27]. Available from http :// www.searo.who.int/en/section260/section2659.htm. Rochanan (2003). Thesis : Faktor- Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Infeksi pada Patah Tulang Terbuka. Semarang : Univ. Diponogoro Sastroasmoro, Ismael. (2010). Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis. Edisi Ke-3. Jakarta: Sagung Seto, 313 Sjamsuhidajat (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta :EGC Sjamsuhidayat, Jong. (2004). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC Smeltzer, S.C & Bare, B.G. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC, ed.8, vol 1 Soemohardjo. (2009). Pemakaian antibiotik rasional [homepage on the Internet].[cited 2013 Feb 17]. Available from:http ://biomedikamataram. wordpress. Com /2009/05/08/pemakaian-antibiotik rasional Solomon dkk. (2001). Apley’s System of Orthopaedics and Fractures Eight Edition. London : Arnold UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 44 Tampi, Nugroho. (2010). Artikel : Rasionalitas Penggunaan Antibiotika dalam Penatalaksanaan Konjungtivitis di bagian Mata RSUP Dr. Kariadi Semarang tahun 2010. Semarang WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. (2012). Guidelines for ATCC Classification and DDD Assignment 2013.Oslo, Norway. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 45 Lampiran 1. Perhitungan DDD 100 patient-days pada Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia di RSUP Fatmawati Tahun (2011 – 2012) NO Antibiotika Durasi Pemakaian Dosis LP Total (hari) (gram) Standar DDD (WHO) Total DDD Golongan cephalosporin 1 2 1g 523 1046 2 2 2 8 Ceftriaxone 2 523 4 2 1 2g 14 28 14 3 1 12 36 18 2 100mg 173 34,6 86,5 2 200mg 24 9,6 Cefixime 0,4 24 3 Cefpirome 2 1g 8 16 4 4 4 Cefazol 2 1g 1 2 3 0,7 Ket : LP = Lama pemakaian antibiotika DDD = Defined daily Dose WHO = World Health Organization UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 46 (Lanjutan) NO Antibiotika Durasi Pemakaian Dosis LP Total (hari) (gram) Standar DDD (WHO) Total DDD 5 Cefotaxime 2 1g 31 62 4 15,5 6 Cefadroxyl 2 500mg 9 9 2 4,5 2 80mg 225 36 0,24 150 2 200mg 5 2 Golongan Aminoglycoside 7 Gentamicin Golongan Quinolone 8 9 Ket : Ciprofloxacin Levofloxacin 2 1 2 500mg 28 28 2 500mg 3 3 28 0,5 6 LP = Lama pemakaian antibiotika DDD = Defined Daily Dose WHO = World Health Organization UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 47 (Lanjutan) NO Antibiotika Durasi Pemakaian Dosis 3 500mg LP Total (hari) (gram) Standar DDD (WHO) Total DDD Antibiotika Lain 10 33 49,5 Metronidazole 24,75 2 2 500mg 12 12 6 11 Fosfomycin 2 1g 18 36 8 4,5 12 Clindamycin 4 300mg 7 8,4 1,2 7 13 Co-Amoxiclav 3 625mg 30 56,25 1 56,25 Ket : LP = Lama pemakaian antibiotika DDD = Defined Daily Dose WHO = World Health Organization UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 48 Lampiran 2. Hasil perhitungan DDD 100 patient-days pada Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia di RSUP Fatmawati Tahun (2011 - 2012) NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Golongan Antibiotika Cephalosporin Aminoglycoside Fluoroquinolone Antibiotika Lain Ceftriaxone Cefixime cefpirome Cefazol Cefotaxime Cefadroxyl Gentamicin Ciprofloxacin Levofloxacin Metronidazole Fosfomycin Clindamycin Co-Amoxiclav Total Ket : TOTAL DDD Antibiotika 559 110,5 4 0,7 15,5 4,5 150 30 6 30,75 4,5 7 56,25 978,7 Total LOS semua pasien 907 DDD 100 patientdays 61,63 12,18 0,44 0,08 1,71 0,49 16,54 3,31 0,66 3,39 0,49 0,77 6,20 107,89 DDD = Defined Daily Dose LOS = Length of stay WHO = World Health Organization UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 49 Lampiran 3. Distribusi Penggunaan Antibiotika pada Pasien Dewasa Fraktur terbuka Tibia Berdasarkan Bentuk Sediaan Dan Harga Jual Satuan di RSUP Fatmawati Tahun (2011 - 2012) Bentuk Sediaan NO Antibiotika PO P Tab Kap Vial Harga Jual / Satuan (Rupiah) 1 Ceftriaxone - - √ 7.200,- 2 Cefixime - √ - 3.000,- 3 Cefxon - - √ 228.000.00,- 4 Cefila √ - - 18.600,- 5 Gentamicin - - √ 4.800,- 6 Ciprofloxacin √ - - 350.00 7 Levofloxacin √ - - 1.600.00 8 Fosfomycin - - √ 188.300.00 Keterangan : PO P Tab Kap = perOral = Parenteral = tablet = Kapsul UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 50 (Lanjutan) Bentuk Sediaan NO Antibiotika PO P Tab Kap Vial Harga jual / Satuan (Rupiah) 9 Metronidazole √ - - 180.00 10 Cefadroxyl - √ - 980.00 11 Cefpirome - - √ 185.900 12 Co-Amoxiclav - √ - 6.500.00 13 Clindamycin - √ - 977.00 14 Cefotaxime - - √ 12.100 15 Lapirome - - √ 311.800 16 Cefazol - - √ 107.250 Keterangan : PO IV Tab Kap = perOral = Intra vena = tablet = Kapsul UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 51 Lampiran 4. Penilaian Kualitas Penggunaan Antibiotika pada Pasien Dewasa Fraktur terbuka Tibia Berdasarkan Kategori Gyssesns di RSUP Fatmawati Tahun (2011 - 2012) Kategori Gyssens NO Total Antibiotika Nama Antibiotika IV A IVC IVD IIIA 3 1 1 IIA IIB 0 7 78 93 1 Ceftriaxone 3 2 cefpirome 1 1 2 3 Fosfomycin 1 1 2 4 cefotaxime 1 2 3 Gentamicin 20 32 2 2 103 133 1 2 1 9 Metronidazole Total 7 3 1 3 9 7 UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 52 Lampiran 5. Alasan Pemilihan Kategori Gyssens Kategori Gyssens VI ( Data tidak lengkap ) Deskripsi Alasan Tidak Memilih Kategori Gyssens Data tidak lengkap adalah dara rekam medik tanpa diagnosis kerja Berdasarkan hasil analisa terhadap 99 rekam medik pasien atau ada halaman rekam medik yang hilang sehingga tidak dapat dewasa frkatur terbuka tibia di RSUP Fatmawati tahun dievaluasi. Pemeriksaan penunjang atau laboratorium tidak harus (2011 – 2012), tidak ada satu pun rekam medik yang masuk ke dilakukan karena mungkin tidak ada biaya, dengan catatan sudah dalam kategori VI (data tidak lengkap), meskipun hanya direncanakan pemeriksaannya untuk mendukung diagnosis (DirJen beberapa pasien yang mempunyai hasil kultur bakteri. BinFar, 2011) Data lengkap : data diagnosis, resiko infeksi, ada indikasi antibiotika, antibiotika ( dosis, lama pemakaian, length of stay (LOS), rute pemberian serta waktu pemberian antibiotika) . UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 53 (Lanjutan) Kategori Gyssens IV A ( Ada Antibiotika Lain yang lebih Efektif ) Dari 99 rekam medik pasien dewasa fraktur terbuka tibia yang diambil di RSUP Fatmawati tahun (2011 dan 2012), hanya ada 7 kasus yang masuk ke dalam kaegori Gyysens IV A (ada antibiotika lain yang lebih efektif) yang dinilai berdasarkan hasil kultur yang ada. No 1 2 Antibiotika Dosis Tanggal Mulai Tanggal stop ceftriaxone 2x1g 2 maret 11 maret Gentamicin 2 x 80 mg 2 maret 11 maret siprofloxacin 2 x 500 mg 11 mrett 16 maret Ceftriaxone 8 januari 21 januari 2x1g Gentamicin 2 x 80 mg 8 januari 21 januari cefixime 2 x 100mg 21 januari 24 januari Alasan Pemilihan Kategori Gyssens Gentamicin resisiten terhadap bakteri Pseudomonas aeruginosa pada hasil pemeriksaan kultur tanggal 10 maret 2011 dan sensitif terhadap cefepime, amikacin, levofloxacin dan fosfomycin,sehingga penggunaan antiiotika kombinasi ceftriaxone-gentamicin dihentikan. Selanjutnya antibiotika diganti dengan ciprofloxacin akan tetapi ternyata ciprofloxacin resisten terhadap bakteri tersebut, seharusnya diganti dengan antibiotika yang sensitif. Kombinasi Ceftriaxone - gentamicin resisten terhadap bakteri Pseudomonas fluorescens pada hasil pemeriksaan kultur tanggal 18 januari 2011 dan sensitif terhadap fosfomycin. Selanjutnya penggunaan antibiotika tersebut seharusnya dihentikan jika melihat dari hasil pemeriksaan kultur bakteri, akan tetapi masih dilanjutkan sampai tanggal 21 januari 2011. Dan diganti dengan cefixime. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 54 (Lanjutan) Kategori Gyssens IV C (Ada antibiotika lain yang lebih murah ) Dari 99 rekam medik pasien dewasa fraktur terbuka tibia yang diambil di RSUP Fatmawati tahun (2011 – 2012), hanya ada 3 kasus yang masuk ke dalam kaegori Gyysens IV C ( ada antibiotika lain yang lebuh murah). No 1 Antibiotika Cefxon Dosis 2x1g Jaminan Bayar ASKES Alasan pemilihan kategori Gyssens Pasien dengan jaminas bayar ASKES diberikan cefxon (paten) dengan harga jual satuan 228.000,- yang lebih mahal dari pada ceftriaxone (generik) dengan harga jual lebih murah yaitu 7.200,- PT ASKES juga hanya menjamin pembayaran obat ceftriaxone (generik) UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 55 (Lanjutan) Kategori Gyssens IVD (Ada Antibiotika Lain yang Spektrum Antibakterinya Lebih Sempit ) Dari 99 rekam medik pasien dewasa fraktur terbuka tibia yang diambil di RSUP Fatmawati, hanya ada 1 kasus yang masuk ke dalam kaegori Gyysens IVD (Ada antibiotika lain yang spektrum antibakterinya lebih sempit). No Antibiotika Dosis Tanggal Mulai Tanggal Stop Alasan pemilihan kategori Gyssens Tahun 2011 1 Ceftriaxone 2x1g 9 april gentamicin 2x80mg 15 april 14 april Antibiotika parenteral ceftriaxone yang berspkterum luas diberikan selama 6 hari, selanjutnya diganti dengan antibiotika parenteral gentamicin yang berspektrum bakteri lebih sempit. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 56 (Lanjutan) Kategori Gyssens III A (Pemakaian Antibiotika yang Terlalu Lama ) Dari 99 rekam medik pasien dewasa fraktur terbuka tibia yang diambil di RSUP Fatmawati, hanya ada 3 kasus yang masuk ke dalam kaegori gyysens III A (Pemakaian Antibiotika yang Terlalu Lama dan Terlalu Singkat. No Antibiotika Dosis Tanggal Mulai Tanggal Stop Alasan pemilihan kategori Gyssens Tahun 2012 Ceftriaxone 2x1g 9 Juli 25 Juli gentamicin 2x80mg 9 Juli 12 Juli cefadroxyl 2x500mg 25 juli 26 juli 1 Antibiotika ceftriaxone dan gentamicin digunakan selama 17 hari dan berdasarkan SOP (standar operasional prosedur) RSUP Fatmawati, lamanya penggunaan antibiotika yaitu 3 - 6 hari, selanjutnya dilakukan evaluasi sesuai hasil kultur yang ada. Antibiotika intravena dapat diganti ke peroral, apabila setelah 24 – 48 jam kondisi klinis pasien membaik, tidak demam (Dirjen Binfar, 2011) UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 57 (Lanjutan) Kategori Gyssens II A ( Penggunaan Antibiotika Tidak Dosis Pemberian ) Dari 99 rekam medik pasien dewasa fraktur terbuka tibia yang diambil di RSUP Fatmawati tahun (2011 dan 2012), hanya ada 9 kasus yang masuk ke dalam kaegori gyysens II A ( Penggunaan antibiotika tidak tepat dosis pemberian ) NO Antibiotika Ceftriaxone Dosis 2x1 g Tanggal Mulai 19 April Tanggal Stop 28 April Alasan pemilihan kategori gyssens Umur P (laki-laki) = 60, BB (berat badan) = 50 kg, nilai kreatinin 1,5 mg/dl ClCr = ml/min 1 ClCr = Gentamicin 2x80mg 19 April 28 April (penyesuaian dosis) Nilai kreatinin klirens 75 - 26 ml/min tergolong insufisiensi ginjal kronik UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 58 (Lanjutan) Kategori Gyssens II B ( Penggunaan Antibiotika Tidak Tepat Interval Pemberian ) Dari 99 rekam medik pasien dewasa fraktur terbuka tibia yang diambil di RSUP Fatmawati tahun (2011 – 2012), hanya ada 7 kasus yang masuk ke dalam kaegori Gyssens II B ( Penggunaan antibiotika tidak tepat interval pemberian ) No Antibiotika Dosis Alasan Pemilihan Kategori Gyssens Tahun 2011 1 Cefxon 3x1g Berdasarkan (DIH, 2006) , dosis ceftriaxone diberikan 1-2 g tiap 12 jam maka dosis yang diberikan adalah 2 x1 g Tahun 2012 1 Ceftriaxone 2 Ceftriaxone 3 x 1g Berdasarkan (DIH, 2006) , dosis ceftriaxone diberikan 1-2 g tiap 12 jam maka dosis yang diberikan adalah 2 x1 g 1x2g Berdasarkan DIH (Drug Information Handbook, 2006) dosis ceftriaxone diberikan 1-2 g tiap 12 jam maka dosis yang diberikan adalah 2 x1 g, diberikan setelah post operasi external fixasi tibia UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 59 ( Lanjutan ) Kategori Gyssens 0 ( Penggunaan Antibiotika Tepat ) Dari 99 rekam medik pasien dewasa fraktur terbuka tibia yang diambil di RSUP Fatmawati tahun (2011 – 2012), ada 103 kasus yang masuk ke dalam Kategori Gyssens 0 ( Penggunaan Antibiotika Tepat atau bijak ) NO Antibiotika Dosis Alasan Pemilihan Kategori Gyssens Tahun 2011 1 2 Ceftriaxone ceftriaxone cefixime 2x1g Tepat indikasi = resiko infeksi, fraktur terbuka, leukosit diluar batas normal Lama pemakaian 3 hari (sesuai SOP RSUP Fatmawati / PerMenKEs 2011) Tepat dosis = 2 g tiap 12 jam Tepat rute pemberian = intravena Tepat waktu = diberikan tiap 12 jam Tahun 2012 Hasil penilain terhadap cefixime yang masuk dalam kategori ini : 3x1g Lama pemakaian 4 hari ( 3 – 6 hari sesuai SOP RSUP Fatmawati ) Tepat rute pemberian = peroral Tepat waktu = diberikan tiap 12 jam (DIH, 2006) 2x100mg Tepat dosis = dosis maksimal 400 mg (DIH, 2006) UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 60 Lampiran 6. Lembar Pengumpulan Data Hasil Lab RM MRS KRS U JK TB/BB J.Bayar Diagnosis Antibiotika Dosis Rute Tgl.Mulai Tgl.Stop Jam Suhu Ket : RM MRS KRS U JK TB/BB J. Bayar Leu Cr Tgl Leu Cr Kultur = Rekam Medik = Tanggal Masuk rumah sakit = Tanggal Keluar rumah sakit = Umur = Jenis Kelamin = Tinggi badan / berat badan = Jaminan Bayar = Leukosit = Kreatinin UIN Syarif Hidayatullah Jakarta Kategori Gyssens 61 Lampiran 7 . Surat Izin Melakukan Penelitian di RSUP Fatmawati UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 62 (Lanjutan) UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 63 (Lanjutan) UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 64 Lampiran 8 . Clinical Pathway Fraktur Terbuka Tibia di RSUP Fatmawati UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 65 Lampiran 9. Arsip Data Pasien Dewasa Fraktur Terbuka Tibia di RSUP Fatmawati Tahun( 2011-2012) Data Laboratorium No 1 MRS 07/01/2011 KRS 24/01/2011 U JK TB/BB 28 P - J.bayar tunai Diagnosis Antibiotika Dosis Rute Tgl mulai Tgl stop Jam cefxon 2x1g IV 08-Jan 21/1 j4 10&18 OF tibia dextra gentamicin 2x80mg IV 08-Jan 12/1 j 18 18&10 gr 3B metronidazole 3x500mg PO 08-Jan 21-Jan 10&18&2 cefixime 2x100mg PO 21-Jan 24-Jan 17&7 Suhu 36 Tgl Lab Hb leu Cr 18-Jan 10.9 14.0 12-Jan 7.5 12.5 Tgl 18/1 16-Jan 9.3 10.2 Pseudomonas- 09-Jan 7.3 12.4 07-Jan 11.5 13 fluorescens 0,9 2 21/01/2011 25/01/2011 52 L 170/70 tunai OF tibia ceftriaxone 2x1g IV 22-Jan 25-Jan 4&16 37 21-Jan 14.9 3 05/02/2011 07/02/2011 32 L 170/60 tunai OF tibia sin ceftriaxone 2x1g IV 06-Feb 07-Feb 4&16 36.7 05-Feb 14.6 9.1 1.2 4 09/02/2011 14/02/2011 20 P 169/60 tunai OF tibia gr.II ceftriaxone 2x1g IV 10-Feb 14-Feb 4&16 36 09-Feb 14.1 13.3 0.8 gentamicin 2x80mg IV 10-Feb 14-Feb 4&16 5 21/02/2011 23/02/2011 32 L 165 bedah prima OF tbia fibula II ceftriaxone 2x1g IV 21/2 j 10 23-Feb 4&16 36 21-Feb 9.9 14.7 6 23/02/2011 01/03/2011 35 L 170/60 asuransi OF 1/3 distal cefxon 2x1g IV 24-Feb 28-Feb 4&16 37 24-Feb 11.2 11.5 tibia fibula sin g II cefixime 2x100mg PO 01-Mar 23-Feb 14.8 20.7 0.8 OF tibia fibula ceftriaxone 2x1g IV 27-Feb 02-Mar 4&16 dextra g.II gentamicin 2x80mg IV 27-Feb 02-Mar 4&16 cefixime 2x100mg PO 02-Mar 03-Mar 7&18 ceftriaxone 2x1g IV 02-Mar 11-Mar 16&4 gentamicin 2x80mg IV 02-Mar 11-Mar 16&4 ciprofloxacin 2x200mg IV 11-Mar 15-Mar 16&4 ciprofloxacin 2x500 PO 16-Mar 7 26/02/2011 03/03/2011 27 L - TM-DKI 8 9 10 11 12 01/03/2011 04/03/2011 11/03/2011 15/03/2011 22/03/2011 16/03/2011 09/03/2011 17/03/2011 20/03/2011 28/03/2011 19 19 23 50 43 L P L P L - 173/72 155/60 155/50 TM-LD TM-LD TM-DKI Askes TM-DKI multiple OF 1/3 distal tibia dextra ceftriaxone 2x1g IV 05-Mar 08-Mar 4&16 cefixime 2x200mg PO 08-Mar 09-Mar 4&16 OF tibia gr.IIIA sin ceftriaxone 2x1g IV 12-Mar 16-Mar 4&16 post external fiksasi gentamicin 2x80mg IV 12-Mar 17-Mar 4&16 cefixime 2x100mg PO 16-Mar 17-Mar 20&7 cefxon 3x1g IV 15/3 j22 20/3 j10 10&18 OF distal tibia dx II 23-Mar 28-Mar 4&16 gr.II gentamicin 2x80mg IV 23-Mar 28-Mar 4&16 07-Apr 22&10 afebris 14-Apr 4&16 36 P 165/65 tunai OF tibia sin gr.I cefxon 2x1g IV 06-Apr cefixime 2x100mg PO 08-Apr 14 08/04/2011 15/04/2011 34 L 168/60 TM-LD 1/3 tibia sin ceftriaxone 2x1g IV 09-Apr OF distal fibula gentamicin 2x1g IV 15-Apr luka infeksi ceftriaxone 2x1g IV 15-Apr L 168/70 TM-DKI 36.4 IV 19 35 36.5 2x1g 08/04/2011 20/04/2011 37 ceftriaxone 05/04/2011 14/04/2011 36.5 OF tibia dextra segmental 13 15 36 OF tibia 20-Apr 4&16 36 37 Kultur 13.9 0.9 27-Feb 11.3 10.4 26-Feb 14.8 9.6 0.9 14-Mar 12.2 13.2 11-Mar 8.8 15.3 tgl 10/3 10-Mar 9.6 19.7 Pseudomonas- 07-Mar 11.5 15.7 fluorescens 01-Mar 9.6 11.0 0.6 04-Mar 13.4 16.1 0.9 12-Mar 12.2 12.5 11-Mar 13.6 14.6 0.8 16-Mar 9.8 12.5 15-Mar 13.1 19.7 0.9 25-Mar 9.5 12.7 22-Mar 16.4 8.7 0.9 05-Apr 11.4 12.8 0.6 12.0 10-Apr 9.9 08-Apr 11.0 9.1 1.0 18-Apr 9.8 10.6 Tgl 19/4 16-Apr 11.7 18.9 Pseudomonas- 14-Apr 14.1 12.4 aeruginosa 66 Data Laboratorium No MRS KRS U JK TB/BB 16 16/04/2011 20/04/2011 46 P 17 19/04/2011 25/05/2011 60 L J.bayar Diagnosis Antibiotika Dosis Rute Tgl mulai Tgl stop Jam Suhu Tgl Lab Hb leu Cr - askes OF tibia gr.1 ceftriaxone 2x1g IV 17-Apr 19-Apr 10&22 36 16-Apr 12.6 15.7 0.7 17-Apr 9.6 12.3 165/50 TM- 36.5 04-Mei 9.3 20.6 TangSel 18 19 20 21 29/04/2011 29/04/2011 18/05/2011 27/05/2011 05/05/2011 13/05/2011 31/05/2011 03/06/2011 60 21 29 47 L L L L 150/45 160/60 160/60 170/70 tunai Askes tunai tunai OF segemntal tibia cefila 2x100mg PO 20-Apr ceftriaxone 2x1g IV 19-Apr 20-Apr 12&24 gentamicin 2x80mg IV 19-Apr 20-Apr 12&24 27-Apr 9.3 7.2 1.5 ceftriaxone 2x1g IV 21-Apr 28-Apr 4&16 20-Apr 11.5 12.1 19-Apr 12.7 15.5 1.0 gentamysin 2x80mg IV 21-Apr 28-Apr 4&16 cefixime 2x100mg PO 29-Apr 05-Mei 7&18 ceftriaxone 2x1g IV 06-Mei 22-Mei 4&16 cefixime 2x100mg PO 23-Mei 25-Mei 4&16 cefxon 2x1g IV 30-Apr 05-Mei 4&16 gentamicin 2x80mg IV 30-Apr 05-Mei post OF tibia fibula cefxon 2x1g IV 29/4 j10 08-Mei 10&22 kecelakaan lalu lintas(KLL) gentamicin 2x80mg IV 29/4 j10 08-Mei 10&22 cefila 2x100mg PO 09-Mei 13-Mei 7&18 OF tibia dext g.III OF Tibia post externa fixasi lapirome 2x1g IV 19-Mei 23-Mei 10&22 gentamicin 2x80mg IV 19-Mei 23-Mei 10&22 cefazol 2x1g IV 24-Mei 26-Mei cefila 2x200mg PO 27-Mei 31-Mei 6&18 KLL motor ceftriaxone 2x1g IV 28-Mei 03-Jun 10&22 OF Tibia gentamicin 2x80mg IV 28-Mei 03-Jun 10&22 38 36 04-Mei 13.4 8.5 29-Apr 11.2 18.4 1.1 01-Mei 6.3 11.4 04-Mei 10.0 9.4 30-Apr 12.5 8.8 1.0 9.7 23-Mei 9.3 20-Mei 6.2 8.2 18-Mei 11.4 12.3 1.1 27-Mei 14.8 20.4 1.1 28-Mei 10.7 17.1 31-Mei 9.3 9.4 1.0 06-Jun 14.1 13.2 22 05/06/2011 08/06/2011 33 L 168/75 asuransi OF tibia fibula sin ceftriaxone 2x1g IV 06-Jun 08-Jun 4&16 36.2 05-Jun 16.5 23 06/06/2011 08/06/2011 28 P - bedah prima OF tibia plateu dextra ceftriaxone 2x1g IV 06-Jun 08-Jun 18&6 36,5 06-Jun 11 10.6 24 07/06/2011 14/06/2011 20 P 160/56 TM-LD OF tibia gr.IIA seftriakson 2x1g IV 08-Jun 13/6 j4 4&16 36 08-Jun 11.3 5.4 cefixime 2x100mg PO 13-Jun 14-Jun 7&18 36 22-Jun 14.2 12.4 0.9 36 29-Jun 11.9 8.6 28-Jun 13.5 11.7 1.1 6.8 Tang Sel 25 26 27 28 22/06/2011 28/06/2011 7/23/2011 03/08/2011 28/06/2011 01/07/2011 08/05/2011 05/08/2011 34 25 19 30 L L L L 170/67 70 160/60 tunai asuransi askes tunai OF tibia fibula gr.II OF tibia dextra gr.II ceftriaxone 2x1g IV 23-Jun 27/6 j4 4&16 cefixime 2x100mg PO 27-Jun 28-Jun 18&7 ceftriaxone 2x1g IV 29-Jun 01-Jul 4&16 gentamicin 2x80mg IV 29-Jun 01-Jul 4&16 1/3 prox tibia fibula dextra ceftriaxone 2x1g IV 24-Jul 30-Jul 10&22 31-Jul 10.9 gr.I gentamicin 2x80mg IV 24-Jul 30-Jul 10&22 28-Jul 9.7 5.6 ciprofloxacin 2x500mg PO 31-Jul 5-ags 6&18 25-Jul 10.4 11.0 23-Jul 14.5 15.9 0.6 kll mobil cefxon 2x1g IV 3/8 j 18 05-Agust 4&16 3-ags 14.5 13.7 1.0 OF tibia fibula dextra cefila 2x100mg PO 05-Agust 17 36 13.3 0.7 36 Kultur 67 Data Laboratorium No MRS KRS 29 03/08/2011 26/08/2011 U JK TB/BB J.bayar Diagnosis Antibiotika Dosis Rute Tgl mulai Tgl stop Jam Suhu Tgl Lab Hb leu Cr 21 TM-LD OF tibia fibula dextra ceftriaxone 1x2g IV 3/8 j20 14/8 j4 22 36,6 25-ags 10.8 12.4 Tgl 16/8 P 155/45 depok 30 31 11/08/2011 21/08/2011 19/08/2011 26/08/2011 18 28 L P - 163/64 tunai TM-DKI OF tibia sinistra gr. II OF tibia II cefixime 2x100mg PO 14-Agust 17-Agust 18&7 22-ags 8.7 10.1 pseudomonas- ceftriaxone 2x1g IV 17-Agust 25-Agust 4&16 20-ags 9 22.5 fluorescens cefixime 2x100mg PO 26-Agust 18-ags 9 14.6 8-ags 9.9 8.8 3-ags 10.8 8.4 0.4 11-Agust 13.4 11.5 0.7 13.5 0.6 cefxon 2x1g IV 12-Agust 16-Agust 4&16 cefixime 2x100mg PO 16-Agust 19-Agust 16&4 26-Agust 4&16 36.5 ceftriaxone 2x1g IV 22-Agust cefixime 2x200mg PO 26-Agust 36 ceftriaxone 2x1g IV 8/10 j 16 10-Okt 4&16 36.8 21-ags 14.2 22-ags 11.8 7.6 08/10 j 17 11.7 7.5 16.5 0.7 32 08/10/2011 10/10/2011 21 L 178/60 askes OF tibia fibula dextra 8/10 j 5 13.9 33 11/10/2011 14/10/2011 60 L - TM-LD OF tibia dextra ceftriaxone 2x1g IV 12-Okt 14-Okt 4&16 36 12-Okt 9.4 8.8 34 15/10/2011 18/10/2011 52 L 170/65 TM-DKI OF tibia dextra fibula ceftriaxone 2x1g IV 16-Okt 17-Okt 4&16 36 15-Okt 14.6 13.2 1.1 g.II cefixime 2x100mg PO 17-Okt 19-Okt 18&7 35 24/10/2011 31/10/2011 34 L 165/60 TM-DKI OF tibia fibula ceftriaxone 2x1g IV 24/10 j 12 28-Okt 4&16 36.5 23-Okt 13.3 11.9 0.7 cefila 2x200mg PO 28-Okt 31-Okt 7&18 24-Okt 12.7 8.8 4&16 29-Okt 14.4 22.7 0.8 gr.II 36 29/10/2011 08/11/2011 31 L 170/70 tunai OF tibula tibia ceftriaxone 1x2g IV 30-Okt 06-Nop cefixime 2x100mg PO 07-Nop 08-Nop 7&18 37 01/11/2011 04/11/2011 21 L - askes OF tibia fibula ceftriaxone 2x1g IV 02-Nop 04-Nop 10&22 38 02/11/2011 12/11/2011 31 L 170/65 TM-DKI F. Multi femur dextra ceftriaxone 2x2g IV 2/11 j19 3/11 j7 OF tibia gr.IIIA ceftriaxone 2x1g IV 04-Nop 11-Nop cefixime 2x100mg PO 12-Nop 39 06/11/2011 10/11/2011 53 P - tunai OF tibia dextra ceftriaxone 2x1g IV 06-Nop 10-Nop 36 36 02-Nop 0 0 37 12-Nop 11.3 10.5 6&16 10-Nop 8.8 7.7 jam 7 08-Nop 9.6 6.6 0.5 05-Nop 6.8 6.5 04-Nop 6.9 6.9 02-Nop 12.0 12.5 0.9 18&6 36 gr.IIIA pro debridement 40 29/11/2011 13/12/2011 21 L 160/60 askes OF tibia 36.8 cefxon 41 23/11/2011 05/12/2011 60 L 180/80 Kultur 2x1g IV 30-Nop 04-Des 10&22 gentamicin 2x80mg IV cefila 2x100mg IV 30-Nop 04-Des 10&22 05-Des 13-Des 7&18 TM-LD OF tibia & fibula (S) ceftriaxone 1x2g IV 24-Nop 29/11 j 4 4&16 Depok gr.IIIA gentamicin 2x80mg IV 24-Nop 29-Nop 4&16 cefixime 2x100mg PO 29-Nop 05-Des 16&7 36.8 0 07-Nop 9.5 13.0 06-Nop 11.8 12.7 0.5 07-Des 11.2 6.5 02-Des 12 14.1 23-Nop 14.2 14.1 1.4 68 Data Laboratorium No MRS KRS 42 18/12/2011 27/12/2011 U JK TB/BB J.bayar Diagnosis Antibiotika Dosis Rute Tgl mulai Tgl stop Jam Suhu Tgl Lab Hb leu Cr 43 TM-LD OF Tibia gr IIIA ceftriaxone 3x1g IV 19-Des 24-Des 4&16 37 23-Des 11.1 7.1 7.2 L 160/55 TangSel 43 44 24/10/2011 25/12/2011 28/10/2011 30/12/2011 24 27 P L 158/50 160/70 tunai tunai gentamicin 2x80mg IV 19-Des 24-Des 4&16 21-Des 8.4 cefixime 2x200mg PO 24-Des 27-Des 18&7 19-Des 7.2 7.9 18-Des 13.7 10.9 0.9 OF tibia fibula (S) ceftriaxone 2x1g IV 24/10 j18 gr.II cefila 2x200mg PO 28-Okt OF tibia 2/3 tengah dextra ceftriaxone 2x1g IV 26-Des cefixime 2x100mg PO 30-Des 30-Des 45 12/29/2011 01/01/2012 19 P 155/45 tunai OF tibia sinistra ceftriaxone 2x1g IV cefixime 2x100mg PO 01-Jan 46 30/12/2012 02/01/2012 41 L 165/60 TM-DKI luka tungkai kiri ceftriaxone 2x1g IV OF tibia cefixime 2x200mg OF tibia ceftriaxone cefixime 47 29/12/2011 02/01/2012 41 L 165/60 TM DKI IRNA C 48 01/01/2012 05/01/2012 36 L 155/56 IRNA C 49 04/01/2012 10/01/2012 50 22/01/2012 30/01/2012 TM LD multi OF tibia Tangsel 51 25/01/2012 02/02/2012 52 02/02/2012 07/02/2012 53 03/02/2012 08/02/2012 24/01/2012 10/02/2012 04/02/2012 23/02/2012 16/02/2012 25/02/2012 03/03/2012 07/03/2012 02-Jan 7&18 29-Des 13.8 17,8 0.9 2x1g IV 29-Jan 31 jan j4 4&16 30-Des 12.0 11,6 2x200mg PO 01-Jan 02-Jan 4&16 4/1 j16 4&16 01-Jan 13.9 14,5 ceftriaxone 2x1g IV 01-Jan ciprofloxacin 2x500mg O 05-Jan 2x100mg PO 10-Jan 2x1g IV 23-Jan OF tibia ciprofloxacin 2x500mg PO 25-Jan cefixime 2X100mg PO 30-Jan OF Tibia ceftriaxone 2x1 g IV cefila 2x100mg PO 19 L 160/45 TM LD - OF tibia bogor 36 L 175/80 Jamkesda OF tibia 19 L 167/59 tunai 34 L 175/67 TM DKI 35 L 170/52 tunai 10-Jan 29-Des 0.9 36 04-Jan 12.4 10,7 0,8 25/1 J4 4&16 36 22-Jan 13.6 13,9 0,9 29-Jan 4&16 26-Jan 30-Jan 4&16 36 25-Jan 16.7 9,1 31-Jan 02-Feb 28-Jan 14.4 02-Feb 20.5 10,7 0,5 06-Feb 6.1 12,2 ceftriaxone 2x1g IV 02-Feb 06-Feb 4&16 metronidazole 3x500mg O 04-Feb 6feb j5 4&12&20 07-Feb cefixime 2x100mg PO ceftriaxone 2x1 g IV 04-Feb 7/2 j4 4&16 cefixime 2X100mg PO 7/2 j16 08-Feb 4&16 4&16 2X1g IV 25-Jan 31-Jan 2x100mg PO 31-Jan 10-Feb OF tibia cefxon 2x1g IV 04-Feb 20-Feb 10&22 dan tungkai bwah kiri gentamicin 2x80 PO 16-Feb 20-Feb 22&10 cefixime 2x100mg PO 21-Feb 23-Feb 6&18 cefxon 2x1g IV 17-Feb 21-Feb 4&16 ciprofloxacin 2x500mg PO 21-Jan 25-Feb cefxon 2x1g IV 04-Mar 06-Mar 4&16 gentamicin 2X80mg IV 04-Mar 06-Mar 4&16 ciprofloxacin 2x500mg PO 06-Mar 07-Mar OF tibia afebris 4 &16 cefixime OF tibia afebris 4 ceftriaxone BOGOR IRNA C 57 01-Jan cefixime IRNA C 56 12.0 PO ceftriaxone IRNA C 55 20.1 0.6 11.6 tungkai knan bawah IRNA C 54 14.3 TM DKI OF tibia 9.6 29-Des 165/53 TM-DKI 13.3 0.7 11.5 30-Des L 155/52 14.3 26-Des 36 24 P 25-Des 4&16 05-Jan 45 36 31-Des IV IRNA C 16&4 30-Des 2x1g IRNA C 29-Des 14.0 ceftriaxone TM-DKI 8.7 0.4 12.3 OF Tibia - 10.7 30-Des tunai L 24-Okt 36 - 30 afebris 4&16 P IRNA C 4&16 31-Des 57 IRNA C 28/10 j4 36 36 36,6 36 36 36 04-Feb 11,1 8,4 03-Feb 23,9 12,1 16,2 0,6 24-Jan 10.6 04-Feb 23.5 05-Feb 16.7 15-Feb 10,9 17-Feb 7,6 7.3 0,9 05-Mar 8.3 13,7 04-Mar 8.2 10,5 1 03-Mar 11.3 10,8 0,9 Kultur 69 Data Laboratorium No MRS KRS 58 13/03/2012 17/03/2012 59 60 16/02/2012 20/02/2012 17/03/2012 14/03/2012 U JK TB/BB J.bayar Diagnosis Antibiotika Dosis Rute Tgl mulai Tgl stop Jam Suhu Tgl Lab Hb leu Cr 42 TM DKI OF Tibia ceftriaxone 2x1g IV 14-Mar 15-Mar 4&16 37 16-Mar 7.7 11,4 luka tungkai bawah kiri ciprofloxacin 2x500mg PO 15-Mar 17-Mar 17&7 13-Mar 10.3 12,7 of tibia kanan ceftriaxone 2x1g IV 17-Feb 26-Feb 4&16 15-Feb 12.2 10,8 0,8 fraktur tungkai bawah cefixime 2x100mg PO 26-Feb 17-Mar 18&7 pseudomonas- ceftriaxone 2x1g IV 08-Mar 13-Mar 4&16 aeruginosa gentamicin 2x80mg IV 08-Mar 13-Mar 4&16 38 41 L P L 160/49 - 170/70 askes TM LD OF Tibia kanan Tanggerang 61 62 63 23/03/2012 26/03/2012 19/04/2012 26/03/2012 04/04/2012 24/04/2012 43 60 52 L L L 64 15/05/2012 16/05/2012 19 L 65 07/06/2012 12/06/2012 45 L 66 67 68 69 6/21/2012 09/06/2012 22/06/2012 08/07/2012 6/26/2012 14/06/2012 25/06/2012 12/07/2012 19 28 19 24 L L L P 170/80 168/58 165/70 tunai SKTM DKI tunai 165/60 160/45 OF Tibia kanan OF Tibia cefixime 2x100mg PO 13-Mar 17-Mar 7&18 ceftriaxone 2x1g IV 20-Feb 4/3 j4 4&16 cefixime 2x100mg PO 04-Mar 10-Mar 18&7 clindamycin 4X300mg PO 08-Mar 14-Mar 26-Mar 4&16 36 23-Mar 9.6 13,9 4&16 afebris 26-Mar 11.2 10,3 0,9 30-Mar 7.5 fosfomycin 2x1 g IV 24-Mar cefixime 2x100mg PO 26-Mar ceftriaxone 2x1g IV 27-Mar 02-Apr ciprofloxacin 2x500mg PO 03-Apr 04-Apr fosfomycin 2X2g IV 19-Apr ceftriaxone 2x1 g IV 20-Apr cefixime 2x100mg PO 24-Apr 36,5 10.1 10,3 13.2 12,3 0,8 4&16 9.6 10,4 20-Apr 10.5 9,5 tgl 26/9 29-Apr 13.5 12,4 Klebsiellapneumoniae OF Tibia kanan cefxon 2X1g IV 15-Mei 16/5 j18 4&16 36 15-Mei 13.8 ceftriaxone 2x1g IV 08-Jun 11-Jun 4&16 36 07-Jun 21.6 14,5 cefixime 2x100mg PO 11-Jun 12-Jun 7&18 08-Jun 12.1 12,6 26-Jun 4&16 36 24-Jun 16 14.8 13-Jun 4&16 36,5 11-Jun 10.9 10,6 25-Jun 4&16 37 tunai TM-DKI Jamkesda depok OF Tibia OF Tibia OF Tibia kiri 2x1g IV 22-Jun cefixime 2x100mg PO 26-Jun ceftriaxone 2x1g IV 09-Jun ciprofloxacin 2x500mg PO 14-Jun ceftriaxone 2x1 IV 22-Jun ciprofloxacin 2X500mg PO 25-Jun 1 7&18 OF shaft of tibia ceftriaxone tgl 28feb pseudomonas- 29-Mar tunai OF Tibia tgl 3maret putida 37 24/4 j4 29/2 20-Feb TM-DKI - OF Tibia 37 Kultur ceftriaxone 2x1g IV 8/7 J20 11-Jul 4&16 cefixime 2x100mg PO 11-Jul 12-Jul 7&18 36 12,9 0,7 23-Jun 10.5 10,1 22-Jun 24.9 10.2 0.7 10-Jul 11.6 10.8 1 70 Data Laboratorium No MRS KRS U JK TB/BB 70 05/07/2012 10/07/2012 44 P 71 08/07/2012 26/07/2012 19 L J.bayar Diagnosis Antibiotika Dosis Rute Tgl mulai Tgl stop Jam Suhu Tgl Lab Hb leu Cr - askes OF Tibia ceftriaxone 2x1g IV 06-Jul 08-Jul 4&16 36 05-Jul 22.9 13 cefixime 2x100mg PO 09-Jul 10-Jul 155/40 jamkesmas OF Tibia ceftriaxone 2x1 g IV 09-Jul 25-Jul 4&16 37 gentamicin 2x80mg IV 09-Jul 25-Jul 4&16 cefadroxyl 2x500mg O 25-Jul 26-Jul 4&16 OP 9/7 72 73 74 75 76 77 17/07/2012 15//8/2012 18/09/2012 28/08/2012 23/11/2012 27/09/2012 30/07/2012 17/08/2012 27/09/2012 31/08/2012 27/11/2012 03/10/2012 35 38 38 P L L 19 36 56 - 160/60 160/60 175/70 L L - jamkesmas tunai tunai bedah prima tunai TM-DKI OF Tibia kiri OF Tibia kanan OF Tibia OF Tibia kiri OF Tibia kanan OF tibia tibula dextra ceftriaxone 2x1 g IV 18-Jul 23-Jul 4&16 cefixime 2x100mg PO 24-Jul 30-Jul 18&7 ceftriaxone 3x1g iv 16-Agust 17-Agust 4&16 ceftriaxone 2x1 g IV 18-Sep 20-Sep 4&16 gentamicin 2x80 IV 18-Sep 20-Sep 4&16 cefadroxyl 2x500mg PO 21-Sep 27-Sep ceftriaxone 2X1g IV 29-Agust 31-Agust 4&16 gentamicin 2X80mg IV 29-Agust 31-Agust 4&16 ceftriaxone 2x1g IV 24-Sep 27-Sep 4&16 ceftriaxone 2x1g IV 28-Okt 02-Nop 4&16 gentamicin 2x80mg IV 28-Okt 02-Nop 4&16 36,4 36 12,5 0,9 36,4 27-Agust 11.7 afebris 10.4 10,9 15.7 13,9 36,8 27-Okt 6.4 14,7 1,1 14-Okt 11.5 14,3 0.9 PO 03-Okt 2x1 g IV 15-Okt 16-Okt 4&16 36 79 17/10/2012 23/10/2012 56 P - ASKES OF tibia ceftriaxone 2x1g IV 18-Okt 21-Okt 4&16 36,5 op 19okt IRNA C cefixime 2x100mg PO 22-Okt 23-Okt 4&16 30/10/2012 05/11/2012 81 19/11/2012 26/11/2012 20 L 160/60 2x1g IV 31-Okt 5/11 j4 4&16 IV 31-Okt 5/11 j4 4&16 Jamkesda OF tibia dextra ceftriaxone 3x1 IV 20-Nop 23-Nop 4&16 cefixime 2x100mg PO 23-Nop 26-Nop 4&16 bogor 1.1 24-Sep 2x100mg 2x80mg 16 23-Sep cefxon gentamicin 9.9 18.3 cefixime ceftriaxone 19 17-Jul 18-Sep OF tibia OF Tibia 22-Jul 36 askes kll motor 12,5 0,8 13,7 0,8 185/70 bogor 38.1 11,1 L Jamkesda - 08-Jul 14.1 55 - 12,5 10.4 16/10/2012 P 9,7 0.8 12.7 16-Agust 14/10/2012 50 11.1 14-Jul 15-Agust 78 80 06-Jun 36 36 21-Okt 8.4 10,2 20-Okt 9.6 9,8 9,7 31-Okt 9.4 02-Nop 14 19-Nop 14.9 14 1 Kultur 71 No MRS KRS 82 14/11/2012 28/11/2012 U JK TB/BB 37 P 154/50 J.bayar Diagnosis Antibiotika Dosis Rute Tgl mulai Tgl stop Jamata Laboratorium Tunai OF tibia ceftriaxone 2x1 g IV 14-Nop 25-Nop 4&16 14 nop OP 83 08/12/2012 11/12/2012 19 L 160/50 Jamkesda OF tibia kanan bogor 84 03/02/2012 07/02/2012 19 L 160/45 TM-LD OF tibia Bogor 85 12/11/2012 19/11/2012 29 L 163/54 tunai O.F tibia Gakin 86 10/17/2012 10/23/2012 19 L 135/38 jamkesda OF Tibia fibula depok 14-Nop 25-Nop 4&16 14-Nop 11.6 O 14-Nop 20-Nop 4&16 26-Nop 9.9 22-Nop 7&18 13-Nop cefixime 2x100mg PO 20-Nop fosfomycin 2x2g IV 21-Nop levofloxacin 2x500mg PO 26-Nop ceftriaxone 2x1g IV 09-Des 11-Des 4&16 gentamicin 2x80mg B 09-Des 11-Des 4716 cefxon 2x1g IV 04-Feb 06-Feb 4&16 cefixime 2x200mg PO 07-Feb ceftriaxone 2x1g 8 10,7 1,1 18 cefotaxime 2x1g IV 18-Okt 22-Okt 4&16 17-Okt 13.5 17.9 0.9 gentamicin 2x80mg IV 18-Okt 22-Okt 4&16 20-Okt 9.9 11.4 07-Jan 4&16 gentamicin 2x80mg IV 01-Jan 07-Jan 4&16 18/04/2012 23/04/2012 51 L 170/65 tunai OF left tibia fibula ceftriaxone 2x1g IV 18/4 j17 22-Apr 4&16 ciprofloxacin 2x500mg PO 23-Apr 23-Okt 9.6 8.3 36 04-Jan 10,6 5,9 31-Des 13 36.5 18-Apr 11,2 8,1 17-Apr 13,8 15,5 0,8 12.4 kll OF tibia fibula ceftriaxone 2x1g IV 24-Mei 05-Jun 22&10 24-Apr 14.9 TM DKI tungkai kanan gentamicin 2x80mg IV 24-Mei 05-Jun 22&10 23-Apr 15.6 7.7 0.9 cefixime 2x100mg PO 06-Jun 15-Jun 7&18 29-Mei 12.1 13.4 cefotaxime 2x1g IV 01-Mar 04-Mar 22&10 cefixime 2x100mg PO 05-Mar 11-Mar 15-Apr TM-LD OF Tibia tunai OF tibia fibula sinistra cefotaxime 2x1g IV 30-Mar pro debridement cefixime 2x200mg PO 16-Apr 6&18 TM-LD OF tibia dextra ceftriaxone 1x2g IV 29-Agust 31-Agust 4&16 Depok post external fixasi gentamicin 2x80mg IV 29-Agust 31-Agust 4&16 36 9,2 0,8 KJS/SKTN Depok 158/50 23,9 0,6 11,8 15,9 18-Nop 88 P 12,1 07-Feb 13-Nop 13-Nop 01-Jan 25 03-Feb 0,6 4.30&16 IV PO 23-Okt 16/04/2012 11,1 18-Nop 2x80mg 2x100mg IV 29/03/2012 8,4 7,6 PO 91 6 04-Feb 12,2 cefixime terrigena 10.8 14-Nop 2x1g 155/45 8.6 4.30&16 2x100mg P 15.1 10-Des 18-Nop cefixime 22 36,5 08-Des 13-Nop ceftriaxone 11/03/2012 36 4&16 OF tibia fibula 23/02/2012 0.9 28-Nop tunai 90 tgl 14 nop Klebsiella- IV gentamicin Kultur malam 170/60 179/68 9,5 IV L L 12,8 1,1 2x80mg 39 31 leu Cr 11.5 2x500mg 09/01/2013 15/06/2012 Hb 18-Nop gentamicin 31/12/2012 23/05/2012 Tgl Lab 37,5 metronidazole 87 89 Suhu 36 36 01-Mei 13.9 5.8 0.6 02-Mar 12.5 11.9 27-Feb 13.2 7.7 29-Mar 11.1 11.0 0 tgl 2/4 Staphilococcusepidermidis 92 28/08/2012 31/08/2012 60 L 180/80 37 30-Agust 12.1 6.5 72 No MRS KRS U JK TB/BB 93 12/01/2012 15/01/2012 50 P 94 08/05/2012 11/05/2012 35 L J.bayar Diagnosis Antibiotika Dosis Rute Tgl mulai Tgl stop Suhu Tgl Lab Hb leu Cr 155/60 Askes OF distal tibia ceftriaxone 2x1g IV 13-Jan 15-Jan 4&16 36.5 12-Jan 14.2 7.5 0.9 165/83 TM-DKI OF distal tibia ceftriaxone 2x1g IV 08-Mei 11-Mei 16&4 36 10-Mei 12.3 12.9 14-Mei 14.8 11.6 0.9 95 24/07/2012 27/07/2012 18 L - askes 96 04/01/2012 27/02/2012 40 L 177/77 tunai union OF tibia proximal dx ceftriaxone 3x1g IV 25-Jul 27-Jul Jamata Laboratorium 2&10&18 36 - 36 Kultur remove implant luka lama 97 14/07/2012 23/07/2012 18 L - tunai 98 27/03/2012 03/04/2012 22 L 160/60 askes 99 01/07/2012 06/07/2012 35 L 160/50 tunai OF tibia fibula cefxon 2x1g IV 05-Jan 6/1 j4 23-Feb 8.8 10.3 tgl 17 jan gr.IIIB metronidazole 3x500mg PO 05-Jan 20-Jan 4&12&20 25-Feb 9.3 8.7 Klebsiella pneumoniae 9.7 8.7 fosfomycin 2x2g IV 06-Jan 11-Jan 4&16 18-Feb ceftriaxone 2x1g IV 11/1 j 16 22/1 j4 4&16 10-Feb co-amoxiclav 3x625mg PO 22/1 j12 16-Feb 7&12718 08-Feb 13.5 7.7 gentamicin 2x80mg IV 17-Feb 24/2 j4 4&16 09-Jan 9.7 14.2 fosfomycin 2x1g IV 18/2 j16 24/2 j 4 4&16 05-Jan 7.5 8.9 cefixime 2x100mg PO 22-Feb co-amoxiclav 3x625mg PO 24/2 j17 27/2 j 7 7&12&16 0.9 OF distal tibia suspect infection post OP ceftriaxone 3x1g IV 14-Jul 22-Jul 24&8&16 afebris 14-Jul 13.2 19.8 0.9 ceftriaxone 2x1g IV 28-Mar 02-Apr 10&22 36.1 29-Mar 12.5 7.3 0.7 OF tibia gentamicin 2x80mg IV 28-Mar 02-Apr 10&22 cefixime 2x100mg PO 03-Apr gentamicin 2x80mg IV 02-Jul OF Tibia tgl 9 feb Klebsiella oxytoca 27-Mar Staphilococcusepidermidis 06-Jul 10&22 36 02-Jul 13.5 8.7
