Pemakaian antibiotika pada FWS

Pemakaian antibiotika pada FWS
UKK INFEKSI DAN PEDIATRI TROPIS
Edi Hartoyo
Irene Ratridewi
FWS
• Demam adalah keluhan yang sering membawa
anak utk berobat
• Masalahnya sering datang tanpa fokus infeksi
yang jelas
• FWS: demam yang diderita anak usia < 3 thn
dengan anamnesis dan diagnosis fisik pada
anak dengan sakit akut dan non toksik
• Terminologi lain: fever without localizing signs
(FWLS) atau fever without a focus
Allen CH. Fever without a source in children 3 to 36 months of age. In: Fleisher
GR, Kaplan SL. Upto date. Eds. 2010
2
• Etiologi FWS: infeksi dan non infeksi
• Non infeksi: keganasan, obat, autoimun,
kelainan SSP, dll
• Infeksi:
•
•
•
•
•
infeksi virus (self limited) 20%
UTI
SBI (Pneumonia, meningitis )
Occult bakterimia
Osteomyelitis
3
• Beberapa kasus infeksi sering dalam anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium
dasar sering tidak ditemukan penyebab infeksi
• Work up:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
DL
UL, PCT, CRP
Foto thorax
Kultur darah, urine, feces
LP, kultur LCS
BMP
Penyakit imunologi
USG
CT scan
4
• Prediktor occult bacteremia:
– Usia 3 – 3 tahun
– Demam > 39
– WBC > 15.000
• Kuman penyebab yang sering menyebabkan
occult bacteriemia pd FWS: S. pneumoniae, H.In
fluenzae
• Sebagian kasus ternyata fokus infeksi adalah
pnemoni walaupun secara klinis dan pemeriksaan
fisik tidak jelas
5
Kasus 1
• An. A/P/2,5/15kg
• Keluhan utama: demam
• Riwayat penyakit sekarang:
–
–
–
–
–
demam dikeluhkan 1 minggu yg lalu
Demam naik turun tapi tidak pernah sampai normal.
Batuk pilek (-), diare (-), BAK tidak ada keluhan
Nafsu makan menurun, mual (-), muntah (-)
Anak lebih jarang bermain dan rewel terutama 2 hari
terakhir, kejang (-)
– Keluhan telinga keluar cairan dan nyeri tenggorok
tidak didapatkan
6
• Riwayat imunisasi dasar PPI lengkap, booster
belum dikerjakan
• Riwayat kelahiran: anak lahir normal dengan
berat lahir 2900 g, cukup bulan, lahir langsung
menangis
• Riwayat sakit sebelumnya: batuk pilek setahun
3x, diare 2x sewaktu usia < 1 thn
• Riwayat tumbuh kembang normal
7
• Pemeriksaan fisik:
– Kesadaran CM, Nadi 120 x/mnt/reg, RR 34x/menit,
suhu aksila 40, irritable (+)
– Dyspneu (-), anemis (-), ikterus (-)
– Kepala/leher: dalam batas normal
– Thorax: suara nafas normal, ronkhi (-), wheezing (-)
suara jantung normal
– Abdomen: supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba
lien tidak teraba, bising usus normal
– Ekstremitas dalam batas normal
8
APAKAH DIAGNOSIS BANDING KASUS INI?
9
• Diagnosis banding:
– Infeksi bakteri tanpa fokus yang jelas
– Pnemoni
– ISK
– OMA
– Demam tifoid
– meningitis, ensefalitis
10
• APAKAH PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG
DIPERLUKAN DALAM KASUS INI?
11
• Pemeriksaan penunjang
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
DL
UL
CRP, PCT
Foto thorax
Kultur darah, urine, feces
LP, kultur LCS
BMP
Penyakit imunologi
USG
CT scan
12
• Pemeriksaan penunjang:
• Darah lengkap: Hb: 12,8 g/dl; lekosit
20.000/cmm; trombosit 256.000/cmm,; -/-//68/30/2
• Urine lengkap:
•
•
•
•
•
•
•
Warna
pH
Lekosit
Eritrosit
Albumin
Bakteri
Epitel
: kuning jernih
: 1.005
: 0-2 /lpb
: 0-1 /lpb
:+1
::+1
• Foto thorax, kultur darah/urine/feces: belum ada
hasil
13
APAKAH DIAGNOSIS KERJA PADA KASUS DI ATAS?
14
Diagnosis kerja: FWS
Curiga infeksi bakterial tanpa fokus
infeksi yang jelas
15
• Apakah pasien ini perlu rawat inap di RS?
• Apakah antibiotika diperlukan dalam kasus
ini? Bila iya, mengapa?
1.
2.
3.
4.
Apa jenis antibiotika
Bagaimana cara pemberiannya?
Dosis?
Lama pemberian?
16
• Ya, pasien perlu dirawat di RS
• Karena:
– Demam > 39, usia < 3 tahun
– Nafsu makan menurun
– Lekosit > 15.000
17
• Antibiotika perlu diberikan pada kasus ini
• Karena: curiga infeksi bakterial akut tanpa fokus
yang jelas dengan DD spt di atas
• Jenis antibiotika: β laktam (penyebab tersering S.
pneumonia, H. influenza)
• Cara pemberian: intravena
• Lama pemberian: 7 hari sambil menunggu hasil
kultur
• Pada follow up 4 hari kemudian, demam lisis,
nafsu makan membaik, anak mulai mau makan
dan bermain
18
• Hasil foto thorax: patchy inflitrat minimal di
basal paru kanan
• CRP 30,2
• Kultur darah: Klebsiella pnemoni
• Kultur urine: steril
• Kultur feces: E.coli non patogen
19
Uji sensitivitas terhadap antibiotika
Kultur darah: K. pneumoniae
Kultur feces: E.coli non patogen
• Sensitif:
• Sensitif:
•
•
•
•
•
Cefixime
amikasin
Meropenem
Tigecycline
Piperacillin
tazobactam
–
–
–
–
–
–
Teteracycline
Cotrimoxazole
Gentamycin
Cefotaxime
Cefotiam
meropenem
20
Apakah pemberian antibiotika kita
sudah tepat?
Perlukah antibiotika diganti sesuai
dengan kultur dan uji sensitivitas
antibiotika thd mikroba?
21
KASUS 2
• Nama
: An TA.
• Umur
: 3 tahun 2 bulan
• Jenis Kelamin
: Perempuan
• Berat badan
: 12 kg
• Anamnesis
• Keluhan utama: Demam
• Demam tinggi sejak 3 hari, tidak pernah mencapai
suhu normal meskipun dengan obat
• Nyeri kepala (+), mual (+), muntah (-), batuk (-), pilek
(-),
• Nafsu makan turun, minum seperti biasa
• BAK cukup dan BAB tidak ada keluhan
• Seminggu yang lalu beberapa teman sekolah anak
tidak masuk karena sakit yang sama
22
• Riwayat imunisasi dasar PPI lengkap, booster
belum dikerjakan
• Riwayat kelahiran: anak lahir normal dengan
berat lahir 3100 g, cukup bulan, lahir langsung
menangis
• Riwayat sakit sebelumnya: batuk pilek kadang,
diare beberapa kali (ibu lupa)
• Riwayat tumbuh kembang normal
23
• Pemeriksaan fisik:
• Kesadaran CM (GCS 456), T 100/70 mmHg, N 112x/mnt, RR
40xmnt, suhu aksila 39,30C
• Kepala/leher: tidak ada kelainan
• Thorax: suara nafas dan jantung dalam batas normal
• Abdomen: hepar teraba 1 cm bac, tepi tajam, nyeri tekan (-),
lien tidak teraba, ascites (-), bising usus normal
• Ekstremitas: tes rumpel leed (-), CRT < 2”
24
APAKAH DIAGNOSIS BANDING PADA
KASUS INI?
25
• Demam karena infeksi virus, dd: dengue,
chikungunya, campak, hepatitis virus akut, dll
• Demam karena infeksi parasit, dd: malaria,
amoebiasis dgn abses hati
26
PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG
DIPERLUKAN?
27
• PEMERIKSAAN PENUNJANG:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
DL
UL, PCT, CRP
Foto thorax
Kultur darah, urine, feces
LP, kultur LCS
BMP
Penyakit imunologi
USG
CT scan
28
• Hasil pemeriksaan penunjang:
• Darah lengkap: Hb 12,3 lekosit 3400, trombosit
190.000, Hct 37,2;
hitung jenis: -/-/-/34/58/8
• Urine lengkap:
–
–
–
–
–
–
–
Warna : kuning jernih
pH
: 1.005
Lekosit : 0-2 /lpb
Eritrosit: 0-1 /lpb
Albumin
:+1
Bakteri : Epitel : + 1
29
APAKAH DIAGNOSIS KERJA PADA
KASUS INI?
30
• Tersangka infeksi virus dengue
Alasan:
– demam akut, tinggi, 3 hari
– Nyeri kepala, mual, asupan menurun
– Hepatomegali
31
PERLUKAH ANAK DIRAWAT DI RUMAH SAKIT?
32
• Anak saat ini belum perlu dirawat di RS
• Alasan:
• Termasuk probable dengue tanpa warning
sign minum baik, BAK cukup, kejang (-),
hepatomegali 1 cm, jumlah trombosit normal,
tidak ada klinis dan laboratoris kebocoran
plasma
33
34
35
PERLUKAH DIBERIKAN ANTIBIOTIKA?
APA SARAN YANG DIBERIKAN KPD ORANGTUA?
36
• Pada kasus ini tidak diperlukan antibiotika
karena infeksi virus bukan bakteri
• Saran:
– Menjelaskan tentang tanda gawat (warning signs)
pada dengue
– Uji serologis pada hari ke-5 demam untuk dengue
– Asupan cairan cukup
– Bila ada tanda gawat  MRS
37