Demam pada Fever Without source dan Serious Bacterial Infection

LOGO
Demam pada Fever Without
source dan Serious Bacterial
Infection
MMDEAH Hapsari
Contents
1
Demam
2
Klasifikasi Demam
3
Fever Without Source
4
Serious Bacterial Infection
www.themegallery.com
Demam
Demam : naiknya suhu tubuh > 38 C ( rektal)
Manifestasi umum dari penyakit infeksi dan non infeksi.
Diperkirakan 15 % orang tua membawa anak ke dokter
karena demam
Demam tidak merupakan keadaan darurat
Demam harus dicari penyebab dan diobati secara tepat
dan cepat
Demam perlu dinilai untuk menegakkan diagnosis
Untuk pegangan tindak lanjut penderita
Klasifikasi Demam
1
Demam dengan
fokus infeksi :
Setelah dilakukan
anamnesis dan
pemeriksaan fisik
didapatkan fokus
infeksi
Contoh : IRA
Hadinegoro S,. 2010
2
Demam tanpa
fokus infeksi :
Setelah anamnesis
dan pemeriksaan
fisik tidak
didapatkan fokus
infeksi
Contoh : Infeksi
virus dan Infeksi
Saluran Kemih
3
Fever of Unknown
Origin :
Terjadi minimal 3
minggu, setelah
dilakukan
pemeriksaan
penunjang dalam 1
minggu tetap belum
diketahui
penyebabnya
Demam dengan fokus infeksi
Organ
Penyakit
Saluran Nafas Atas
IRA viral, Tonsilitis, Otitis Media
Paru
Bronkioloitis, Bronkopneumonia
Saluran Cerna
Diare
SSP
Meningitis, Ensefalitis
Kulit
Selulitiis, pyoderma
Eksantem
Campak, cacar air, Hand Foot & Mouth disease
Kolagen
Rheumatoid, Kawasaki
Diagnosis
Anamnesis & Pemeriksaan Fisik
Hadinegoro S,. 2010
Terminologi
FWS
OB
SBI
Fever Without Source
gejala
demam akut dengan penyebab yang tidak jelas
sesudah anamnesis, pemeriksaan fisik secara
teliti dalam periode < 7 hari.
Occult Bacteremia ditemukannya
bakteri dalam darah ,yang tidak diduga menderita
infeksi bakterial berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik & lab ( X ray,LP, urin)
Serious Bacterial Infection is
adalah meningitis, sepsis, ingfeksi tulang dan
sendi, infeksi saluran kemih, pneumonia dan
enteritis bakterialis
Terminologi
TT
TS
TB
Tampilan Toksik gambaran klinis yang
ditandai oleh gejala letargi, perfusi buruk,
sianosis, hipo atau hiperventilasi
Tampilan Sakit gelisah & menangis tapi
masih bisa tersenyum, kurang aktif,makan
berkurang,dehidrasi ringan & sedang,perfusi baik
Tampian Baik senyum, tidak gelisah,
mau makan,bermain,tidak dehidrasi,perfusi
baik,tidak ada kesulitan bernafas
Demam tanpa fokus
( Fever Without Source =FWS)
Fever Without Source
- merupakan tantangan para dokter
- porsi cukup besar di praktek sehari-hari
-tetap mengacu pada Standar Pelayanan Medik
yaitu :
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan Penunjang
Fever Without Source
Tatalaksana
FWS
Masih
Banyak
kontroversi
Kejadian
SBI ?
Masih jarang,
Walau tetap
ada
Pedoman ?
Tatacara
Menyatakan
Risiko ?
Beberapa
Kriteria
Faktor Risiko SBI
Perhatikan :
Leukositosis
A
B
Tampilan anak
Concept
Umur
D
C
Tinggi demam
ww
w.th
Epidemiologi SBI
Mc Carthy
1982
Tamp Baik: - < 3 %
Tamp Sakit : 26 %
Tamp Toksik : 92 %
Respon turunnya
demam ≠ hub
dengan beratnya
penyakit
LJ Baraff
1993
- Usia < 12 minggu + TT : 17 %
( 11 % bakteremia, 48 % meningitis)
-> Anak besar + TT : 10-90 %
- OB ok pneumokok :
* < 3 bulan + > 39 : 1.9-3 %
*< 3 bulan + > 39.5 + lekosoitosis : 10 %
www.themegallery.com
Faktor Risiko SBI
Lekosit
Suhu
Tampilan
Brook, 2003
Brook,2003
Brook,2003
Lekosit
> 15.000
Risiko
Bakteremia
Suhu > 39 C
Sakit berat
Risiko
Bakteremia
Risiko
Bakteremia
 16.7 %
 3%
 18 %
Usia
-3 -24 bl 3-4 %
ww
w.th
persentase
Fever with ocult bacteremia
(2001)
5,00%
4,50%
4,00%
3,50%
3,00%
2,50%
2,00%
1,50%
1,00%
0,50%
0,00%
4,40%
3,20%
y
1,80%
39-39,9
40-40,9
> 41
suhu
Sumber :Kramer MS.The young febrile child:Evidence-based diagnostic and
therapeutic strategries.Em Med Practice. 2001;2,7:1-24.
www.themegallery.com
Demam usia1-3 bulan
18.00%
16.00%
14.00%
12.00%
10.00%
Sakit Berat (-)
Sakit berat (+)
8.00%
6.00%
4.00%
2.00%
0.00%
SBI
Bakteremia
Meningitis
Brook I.Unexplained fever in young children:how to manage severe bacterial
infection.BMJ.2003;327:1-5
Kategori risiko demam pada anak
0-28 hari
29-90 hari
neonatus
Concept
3 – 36 bulan
Bayi muda
Bayi besar&anak
-Mengurangi perawatan yang tidak perlu
- menentukan bayi risiko rendah – rawat jalan
Kriteria Rochester
Kriteria Philadelphia
www.themegallery.com
Korea
(3
years)
221 infants
< 3 months
Emergency Room
38 C
With out source
No early onset
neonatal sepsis
64 %
Fever
Without
Source
(FWS)
(J Korean Med Sci 2009; 24: 844-8)
Etiologi FWS
ww
w.th
Pathogen cause
ww
w.th
Pathogen cause
Wisconsin : Blood culture
1202 children ( 2-36 months ) - FWS
( > vaccinated Hib)
Occult Bacteremia : 37 ( 3 % )
Strep pneumonia ( 84 % )
ww
w.th
Tatalaksana
Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan
Penunjang
Anamnesis
Tatalaksana
1
Anamnesis :
-Status imunisasi
- kontak sumber
penularan
- demam demngan
disertai gejala :
- otitis media
- batuk krn pneumonia
- muntah-diare
- nyeri saat kencing
2
3
Pemeriksaan Fisik
-Mencari fokus
infeksi disetiap
organ ( telinga,
tenggorok, paru,
abdomen dst )
- mencari gejala
mengarah kesuatu
penyakit ( leptonyeri gastrocnemeus
dsb)
Penunjang :
-Pemeriksaan darah
tepi lengkap +
hitung jenis
- biakan darah
-Urin rutin &
“biakan”
- Indikasi : Ro Foto,
LCS, tinja.
www.themegallery.com
Kriteria Rochester – Risiko Rendah
Klinis
Tampilan baik dan sebelumnya sehat
Tidak ada infeksi jaringan lunak , tulang atau
telinga
Laboratorium
Angka Lekosit antara 5000-15.000/mm 3
Sel batang < 1500 /mm 3
Lekosit Urin < 10 / LPB
Lekosit Tinja < 25 /LPB (diare )
www.themegallery.com
Penelitian dengan Kriteria Rochester
Variabel
Sensitivitas Spesifisitas
ND ( +)
ND (-)
Lekosit >
15.000
64 %
67 %
30 %
89 %
Netrofil >
1000
71 %
76 %
40 %
92 %
CRP > 7
79 %
91 %
65 %
95 %
www.themegallery.com
Anak 3 – 36 bln non-toksik dengan demam tanpa penyebab yang jelas
Baraff LJ, Bass JW, Fleischer GR, Klein JO, McCracken GH, Powell KR. Pediatrics 1993;92:1-12
Pedoman 1993
Pemeriksaan fisis teliti untuk
Anak 3 bln – 3 tahun, demam dengan sebab
Kultur urin pada lelaki < 6 bln danyang
wanita
tak jelas, sebelumnya sehat,
mencari fokus infeksi
< 2 thn
(pneumonia, abses, selulitis,
CXR bila ada dispnu, takipnu, atau suara
sinusitis, OMA, osteomielitis,
nafas lemah
impetigo, demam skarlatina,
Pedoman 2001 Suhu ≥ 39 C
< 39 C
Kultur feses,
bilaurin
adasemua
darah dan
di yg
faringitis Suhu
GAS)
Kultur
anaklendir
< 2 thn
tinja, ataumendapat
ada leukosit
Tak perlu uji diagnosis atau AB
AB>5/LPB
empiris
Kultur darah,
dengan:
bila anak/bayi
tampak baik dan
CXR
sesuai
Pedoman
1993 1993, pertimbangkan
Pedoman 2001 juga
Pemeriksaan fisis teliti untuk
Kultur
urin pada
lelaki < 6 bln
Kultur urin semua anak < 2 thn
fokus tidak
infeksi ditemukan
Opsi 1. suhu
>39oC
atau
fokusmencari
infeksi
CXR
bila <asimptomatik
dan
angka
dan wanita
2 thn
yg mendapat
AB empiris
(pneumonia, abses, selulitis,
CXR
bila ada dispnu,
CXR sesuai 1993, pertimbangkan
sinusitis, OMA,
osteomielitis,
Opsi 2. suhu
>39oC
dan takipnu,
angka leukosit
Antipiretik
bolah
diberikan
leukosit
>20000
atau suara nafas lemah
juga CXR bila asimptomatik dan
impetigo, demam skarlatina,
>15000 Kultur
Tindak
lanjut:
Kultur feses,
bila ada
darah dan1993
angka leukosit >20000
faringitis
GAS) periksa ulang bila
feses
sesuai
lendir di tinja, atau ada leukosit
Kultur feses sesuai 1993
Tak perlu uji diagnosis atau AB
AB empiris:
setriakson
50 mg/kg im
atau
demam
menetap
48danjam atau
>5/LPB
Kultur
darah
dipikirkan
bila anak/bayi
tampak>
baik
Kultur
darah dipikirkan
bila
suhu
danbila suhu
Kultur darah, dengan:
angka leukosit tinggi
fokus infeksi tidak ditemukan
iv disesuaikan
dengan
opsi
diatasdan
keadaan
memburuk
angka
tinggi
Opsi 1. leukosit
suhu >39 C atau
Pemberian AB empiris sesuai
Antipiretik bolah diberikan
Opsi 2. suhu
>39jam
C dan angka
1993 bila suhu dan leukosit
Tindak lanjut: periksa ulang bila
ObservasiPemberian
setelah
24
AB empiris sesuai 1993 bila
o
o
o
o
leukosit >15000
AB empiris: setriakson 50 mg/kg
im atau iv disesuaikan dengan
opsi diatas
observasi setelah 24 jam
tinggi
Tindak lanjuti gambaran klinis
sebagai indikator penyakit berat
suhu dan leukosit tinggi
Tindak lanjuti gambaran klinis sebagai
indikator penyakit berat
demam menetap > 48 jam atau
keadaan memburuk
Awal
penilaian
klinis
Ya
Ya
Ada fokal
infeksi?
Tak perlu pedoman ini,
manajemen sesuai kelainan
fokus dan derajatnya
Apakah fokus infeksi
sesuai derajat
penyakit?
Tidak
Algoritma
evaluasi dan
manajemen
demam pada
anak usia 2 – 36
bulan
( EB Clinical Practice
Guideline for FUS in
children 2 – 36 mos,
CCHMC 2003)
Bila diduga
penyebabnya VIRUS,
Pertimbangkan:
RDT / uji
cepat untuk
Virus a.l:
flu, RSV, EV
Obs tanpa
antibiotik
Tidak
DD: ISK
Faktor risiko:
- laki2 : tidak disunat
< 6 bulan
- wanita: < 2 tahun
- demam ≥ 39oC
- urinalisis
- biakan
Positif:
- nitrit
- lekosit >5
DD: Bakteremia
Faktor risiko:
- vaksin tdk lengkap
- tampak sakit
- demam ≥ 40oC
- kontak meningokok
DPL
Biakan darah
Positif:
Netrofil >
10.000
Mungkin virus
Tidak
Pnemonia
Anamnesis
Pem fisis
Foto toraks
DD: Infeksi bakteri
lain
Faktor risiko:
Gejala klinis dan
Tanda menunjukkan
IBS spesifik.
Meningitis
Anamnesis
Pem fisis
Dx: LP
Enteritis
bakterialis
Biakan
tinja
Hasil tes menunjang
demam?
Bila tampak sakit berat, periksa
dan evaluasi ulang tanda dan
gejala klinis yang ada
Ajari OT untuk
observasi
pasien
Tindak lanjuti
perjalanan
penyakit pasien.
Ya
Terapi sesuai pedoman atau pertimbangkan pemberian antibiotik empiris
Management of Child aged
0-< 3months without a focus of infection
Ill-looking or < 3 month
no
yes
Outpatient clinic
Hospital addmission
• Blood culture
• Urine examination
• Full blood count
• Chest x-ray
• CSF
• IV antibiotic
Option 1
• FBC
• Blood culture
• Urne exam & culture
• Chest x-ray
• Stool micros & culture
(if indicated)
Abnormal labs or x-ray
Hadinegoro S,. 2010
Antibiotic
Option 2
• As in option 1
+ CSF
Pemeriksaan apa saja yang diperlukan?
Bayi kurang <90 hari
Keadaan umum tidak toksik
Usia 28 – 90 hari
Memenuhi kriteria low risk
Ya
Rawat Jalan
kultur darah
dan urine
Evaluasi 24
jam
Kultur darah, urine
dan LCS
Ceftriaxone 50 mg
iv
Evaluasi 24 jam
Tidak
Rawat Inap
Kultur darah,urine dan
LCS
Ro thorak sesuai indikasi
AB parenteral
(Ann Emerg Med 2000;36:602–14)
Management of child aged
3-36 months without a focus of infection

Ill-looking child
Admit & administer antibiotic
Not ill-looking & body temperature <390C

Urine dipstick, review if condition worsen
Body temperature > 390C
Evaluate for SBI

Option 1
Option 2
Option 3
Urine dipstick
FBC
Bloos culture
Chest x-ray
Consider antibiotic
Urine
No blood test
Review if condition worsen
FBC: if WBC >15.000
Blood culture
Consider antibiotic
Hadinegoro S,. 2010
Anak usia 3-36 bulan
Keadaan umum toksik
Tidak
Ya
Rawat Inap
Rawat Jalan
Suhu <39C
Suhu ≥39C
Paracetamol 15
mg/kg/x bila
demam atau
Ibuprofen
Kembali dalam 48
jam bila masih
demam atau terjadi
perburukan klinis
(Ann Emerg Med 2000;36:602–14)
Workup sepsis
AB parenteral
Urinalisis dan kultur urin semua anak laki laki <6
bulan atau 6-12 bulan yang belum sirkumsisi dan
perempuan < 12 bulan, bila positif ISK: AB
cephalosporin generasi 3
Urinalisis anak laki-laki 6-12 bulan yang belum
sirkumsisi dan perempuan 1-2 tahun, jika positif
kirim kultur urine dan beri AB cephalosporin
generasi 3
Bayi yang tidak mendapat PCV, suhu > 39,5C
periksa leukosit, bila AL > 15.000 atau ANC
>10.000, kirim kultur darah , beri ceftriaxone
50mg/kg maksimal 1g
CXR bila SpO2 <95%, takipnea, ronchi, distres
respirasi atau suhu > 39,5C dan AL > 20.000
Pediatrics Vol 117. May 2006
www.themegallery.com
Pediatrics Vol 117. May 2006
www.themegallery.com
Pediatrics Vol 117. May 2006
www.themegallery.com
Rangkuman
 Tatalaksana demam pada bayi ( Fever Without
Source) masalah yang cukup rumit
 Demam pada anak < 36 bulan –sebagian kecil
berisiko Serious Bacterial Infection
 Tampilan anak yang “toksik” , tingginya
demam ,usia < 2 bulan merupakan prediktor
klinik kearah Serious Bacterial Infection(SBI)
 Kaidah pendekatan diagnosis dan terapi harus
mengacu pada anamnesis, pemeriksaan fisik
dan laboratorium yang akurat
 Suatu standar pelayanan medik
(EBM)khususnya FWS pelu dibakukan
LOGO