Document
advertisement
FORMULIR PERMOHONAN PERIJINAN Lampiran : Permohonan SITU/HO PERIJINAN USAHA DENAH LOKASI TEMPAT USAHA Surat Izin Tempat Usaha (SITU) Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Izin Gangguan (HO) Tanda Daftar Industri (TDI) Tanda Daftar Gudang (TDG) Izin Usaha Toko Modern (IUTM) PERIZINAN PENANAMAN MODAL Izin Prinsip Penanaman Modal Izin Usaha Penanaman Modal Izin Usaha Penanaman Modal PERSYARATAN U Foto Kopi KTP/SIM/Paspor Foto Kopi PBB Foto Kopi NPWP Pas Photo Ukuran 3x4 Cm Foto Kopi Surat Bukti Kepemilikan Tanah Foto Kopi Akte Pendirian Perusahaan Surat Perjanjian Kontrak/Sewa Menyewa Surat Ket. UPTD Pasar (Usaha yg berlokasi di Pasar) Dokumen Lingkungan (SPPL,UKL-UPL,AMDAL) Rekomendasi Instansi Terkait Sinjai, ………………………………… Izin Usaha yang Modal ≥ 500 Juta bermaterai 6.000 Hormat Kami BADAN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIJINAN KAB. SINJAI ………………..…… Jl. Persatuan Raya No. 116 Kab. Sinjai Telp. 0482 – 22450 HP.082347746464 Kepada Yth. Bupati Sinjai Cq. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perijinan Kabupaten Sinjai diSINJAI Dengan hormat, Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin usaha, sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan Data dan informasi sebagai berikut : I. Data Pemohon Nama : ....................................................................................................... Tempat Tanggal Lahir : ....................................................................................................... Jabatan Dalam Perusahaan : Pemilik/PenanggungJawab/Pimpinan/Kuasa Jenis Kelamin :P/L Nomor KTP/Masa Berlaku : ........................................................................................................ Kewarganegaraan : ......................................................................................................... Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................................................... Desa /Kelurahan : ....................................................................................................... Kecamatan & Kab./Kota : ....................................................................................................... Nomor Telp/Fax/Email : ....................................................................................................... Pekerjaan : ....................................................................................................... NPWP Pribadi : ......................................................................................................... II. Data Perusahaan Nama Perusahaan : ....................................................................................................... Bentuk Perusahaan : PO / KOPERASI / CV / PT Status Perusahaan : Pusat / Cabang NPWP Perusahaan : ........................................................................................................ Jenis Usaha : ....................................................................................................... Kegiatan Usaha (KBLI DIGIT 5) : ....................................................................................................... Lokasi Unit Produksi : ....................................................................................................... Jenis Barang/Jasa Komoditi/ : ………………………………………………………………………………………………….. Dagangan Utama ....................................................................................................... Merek Dagang (Bila Ada) : ......................................................................................................... Pemegang Hak Paten (Bila Ada): ........................................................................................................ Pemegang Hak Cipta (Bila Ada) : ......................................................................................................... Alamat Perusahaan : ....................................................................................................... Desa /Kelurahan : ....................................................................................................... Kecamatan & Kab./Kota : ....................................................................................................... Luas Tempat Usaha : ...................................................................................................... Luas Tanah/Bangunan (IUTM) : Tanah............M2, Bangunan...........M2......................................... Luas Lantai Penjualan (IUTM) : ....................M2............................................................................. Lampiran : Surat Permohonan Tanda Daftar Gudang (TDG) I DATA GUDANG 1. Nama Pemilik / Penguasa Gudang …………………………………………………………. 2. Alamat Pemilik / Penguasa Gudang …………………………………………………………. …………………………………………………………. 3. Nomor Tlp. dan Fax. …………………………………………………………. …………………………………………………………. 4. Nomor KTP (Foto Kopi dilampirkan) …………………………………………………………. 5. Status Gudang (Apabila Sewa Lampirkan Hak Milik / Sewa /Hak Pakai Foto Kopi Perjanjian sewa) II 6. Lokasi Gudang …………………………………………………………. 7. Luas Gudang …………………………………………………………. 8. Jenis Isi Gudang a. b. c. 9. Sarana Gudang Listrik Air Forklift Komputerisasi (sebutkan sarana otomatis gudang) DATA LAIN Nomor Izin Pendirian Gudang Dari 1. Pemerintah daerah setempat (fotocopy terlampir) 2. Izin usaha lainnya dari instansi teknis (fotocopy terlampir) ……………. Watt PAM / Sumur Bor Ada / Tidak ada ……………. .Buah Hormat Kami (………………..…………….) Pemohon Lampiran : Surat Permohonan Tanda Daftar Industri (TDI) I. PRODUKSI / TAHUN/BULAN/HARI NO Jenis satuan Kapasitas/Tahun/ Bulan/Hari Rill Nilai (Rp.0000) II. MESIN / PERALATAN NO Jenis satuan Spesifikasi/merek/negara asal/ tahun pembuatan Nilai (Rp.0000) Jumlah III. BAHAN BAKU & PENOLONG Jenis bahan baku Jumlah NO dan penolong satuan Negara asal JUMLAH Nilai (Rp.0000) keterangan Luas Lahan Parkir (IUTM) : ....................M2.............................................................................. Kapasitas Parkir (IUTM) : ....................................................................................................... Jumlah Anggota Koperasi : ....................................................................................................... Tenaga Kerja/Karyawan : ………… Laki-laki …………. Perempuan Jumlah = ………. Orang Bentuk Penanaman Modal : 1) PMA 2) PMDN III. Legalitas Perusahaan Nama Notaris : ...................................................................................................... Nomor/Tanggal Akte Pendirian : ...................................................................................................... Nomor/Tanggal Pengesahan : ....................................................................................................... Izin Lainnya Yang Dimiliki : ....................................................................................................... Pemegang Saham : ....................................................................................................... KTP Jumlah Saham NO Nama NPWP Nomor Masa (Rp) Berlaku IV. Kepemilikan Modal dan Saham 1. Modal a. Modal Tetap Tanah Bangunan Mesin / Peralatan Lain-lain b. Modal Kerja (1 turn over) 1 Tahun c. Modal Kerja (gaji karyawan)/Bulan 2. Sumber Pembiayaan a. Modal Sendiri b. Laba ditanam kembali c. Pinjaman 3. Modal Perseroan/Perorangan a. Modal dasar b. Modal ditempatkan c. Modal disetor 4. Jumlah Saham Perusahaan 5. Simpanan a. Jumlah Simpanan Pokok b. Jumlah Simpanan Wajib c. Jumlah Cadangan/Hibah : Rp …………………………………………………………………… : Rp …………………………………………………………………… : Rp …………………………………………………………………… : Rp …………………………………………………………………… : Rp …………………………………………………………………… : Rp. ………………………………………………………………… : Rp …………………………………………………………………… : Rp …………………………………………………………………… : Rp …………………………………………………………………… : Rp …………………………………………………………………… : Rp …………………………………………………………………… : Rp …………………………………………………………………… : Rp …………………………………………………………………… : Rp. ………………………………………………………………… : Rp. ………………………………………………………………… : Rp. ………………………………………………………………… PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI DESA/KELURAHAN KECAMATAN :……………………………………………………………………….. :…………………………………………………………................ SURAT KETERANGAN PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI DESA/KELURAHAN KECAMATAN :……………………………………………………………………….. :…………………………………………………………................ SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA / LINGKUNGAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Pangkat /Golongan/Nip : Jabatan : Alamat : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Nama : Umur : Alamat : Adalah benar mempunyai Usaha yang terletak di : Jalan : Lingkungan (RT/RW) : Desa/Kelurahan : Kecamatan : Nama Perusahaan : Jenis usaha : Luas tempat usaha : Alamat tempat usaha : Kelurahan : Kecamatan : Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dalam pengurusan Surat Izin Usaha dengan mengingat sumpah jabatan. Kami yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing tetangga menerangkan bahwa usaha milik saudara .................................................................., yang terletak pada : Jalan Dusun/Lingkungan Desa/Kelurahan Kecamatan : ………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………… Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak keberatan/menyetujui tempat usaha di atas, dengan ketentuan harus dapat mencegah timbulnya pencemaran lingkungan, baik berupa limbah padat, cair, gas dan suara serta mengindahkan peraturan perundangundangan yang berlaku. No. Reg ................................... Tanggal ………………………………. No. Reg…………………. Tanggal …………………. Demikian surat pernyataan kami buat dengan sesungguhnya dengan sadar dan tanpa ada tekanan dari pihak manapun. Sinjai, .............................. Sebelah Utara 2. Sebelah Timur 1.1 ...............................(..........................) 2.1............................(..........................) 1.2 ...............................(..........................) 2.2............................(..........................) 1.3 ...............................(..........................) 2.3............................(..........................) Sebelah Selatan 4. Sebelah Barat 3.1...............................(..........................) 4.1............................(..........................) 3.2...............................(..........................) 4.2............................(..........................) 3.3...............................(..........................) 4.3............................(..........................) Mengetahui, No. Reg ..................................... No. Reg ............................................. Tanggal…………………………………. Tanggal………………………………………… CAMAT .................................... KEPALA DESA/LURAH CAMAT .................................... KEPALA DESA/LURAH ………………………………………………. Pangkat : NIP : ………………………………… Pangkat : NIP : ………………………………………………. Pangkat : NIP : ………………………………… Pangkat : NIP :
