Laporan Kasus

Laporan Kasus
KONDILOMA AKUMINATUM PADA ANAK
Evawani Rahadini, Taufiq Hidayat, Arif Widiatmoko
Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
FK Universitas Brawijaya/RSUD dr. Saiful Anwar Malang
ABSTRAK
Kondiloma akuminatum adalah papiloma berkonsistensi lunak dan berwarna seperti kulit, yang
disebabkan human papilloma virus (HPV). Walaupun kutil kelamin dianggap menular lewat
hubungan seksual pada orang dewasa, namun pada anak dapat ditransmisikan melalui beberapa
cara lain.
Kasus yang dilaporkan adalah anak laki-laki berusia 4 tahun dengan papul sewarna kulit,
soliter dan berbentuk seperti bunga kol pada glans penis. Pemeriksaan acetowhite merubah warna
kutil menjadi putih. Pada pemeriksaan histopatologi menunjukkan hiperkeratosis, akanthosis,
minimal parakeratosis dengan koilositosis di epidermis dan inflamasi perivaskular kronis pada
dermis. Kondiloma akuminatum diangkat dengan teknik pembedahan menggunakan anestesi lokal.
Berdasarkan heteroanamnesis, pemeriksaan klinis, pemeriksaan acetowhite, dan pemeriksaan
histopatologi maka diagnosis kondiloma akuminatum dapat ditegakkan. Laporan kasus ini
menerangkan bahwa kondiloma akuminatum pada anak-anak tidak hanya ditransmisikan lewat
hubungan seksual tetapi juga melalui cara-cara lain. Pada kasus ini, kami mencurigai metode
transmisinya lewat cara non-seksual dari pembawa/karier. Teknik pembedahan dengan anestesi
lokal dilakukan untuk mengangkat kondiloma akuminata.
Kata kunci: Kondiloma akuminatum, anak, penyakit menular seksual, human papilloma virus (HPV)
ABSTRACT
Condyloma acuminatum are soft, skin colored, warts that are caused by the Human Papilloma
Virus (HPV). Although genital warts are considered to be sexually transmitted in adults, this may not
be the case for children. Genital warts in children may result from several modes of transmission.
The case was a 4 years old boy with skin-colored, solitaire, and caulifl ower-like papule on
glans. Acetowhite examination 5% was make was positive. Histopathological examination showed
hyperkeratosis, acanthosis, minimal parakeratosis with koilocytosis in epidermis and chronic
perivascular infl ammatory in dermis. The condyloma acuminatum was removed by surgical
technique with local anesthesia.
Based on heteroanamnesis, clinical presentation, acetowhite test and histopathology
examination, the diagnosis of condyloma acuminatum was established. This case report that showed
condyloma acuminatum in children were not only transmitted sexually, but through nonsexual ways
as well. We suspected the mode of transmission was via non sexual transmission from carrier.
Surgical technique with local anesthesia was used to eliminate the condyloma acuminatum.
Korespondensi :
Jl. JaksaAgung Suprapto No. 2Malang.
Telp.0341- 340991.
Email: [email protected]
147
Keywords: Condyloma acuminatum, children, sexually transmitted disease, human papilloma virus
(HPV)
E. Rahadini, dkk.
Servisitis klamidia pada ibu hamil di rumah sakit khusus ibu dan anak
Kondiloma akuminatum pada anak
PENDAHULUAN
Kondiloma akuminatum adalah kutil berkonsistensi
lunak dan sewarna kulit, yang disebabkan oleh Human
Papilloma Virus (HPV) yang merupakan virus DNA kecil
yang tidak tumbuh di kultur jaringan tetapi dapat
diidentifikasi dengan mikroskop elektron.1 HPV tipe
genital dibagi menjadi risiko tinggi atau rendah
bergantung
pada
kemampuan
mereka
dalam
menyebabkan neoplasia anogenital, terutama pada
serviks. HPV risiko rendah genotipe 6 dan 11 adalah
penyebab utama kondiloma akuminatum.2,3
Masa inkubasi dapat berlangsung selama satu hingga
enam bulan. Meskipun kutil kelamin dianggap menular
lewat hubungan seksual pada orang dewasa, hal ini tidak
seharusnya terjadi pada anak-anak. Kutil kelamin pada
anak-anak dapat ditularkan lewat beberapa cara seperti
melalui transmisi perinatal, pada saat neonatus melewati
jalan lahir yang terinfeksi HPV, melalui kutil dari jari dan
transmisi nonseksual dari karier. Namun, harus selalu
dipikirkan kemungkinan terjadinya pelecehan seksual.1,4
Diagnosis kondiloma paling sering ditegakkan lewat
gambaran klinis. Kondiloma paling sering muncul sebagai
papul-papul menyerupai daging berukuran 1mm hingga
5mm, sewarna kulit dengan permukaan berjonjot yang
dapat bergabung menjadi plak besar. Dapat muncul
dengan atau tanpa tangkai dan bahkan bisa sangat
menonjol sehingga membentuk massa yang berbentuk
seperti kembang kol. Biasanya asimtomatik, tetapi dapat
berdarah atau menjadi nyeri atau gatal karena ukuran
yang besar atau trauma lokal yang terjadi pada saat
dibersihkan.5 Pada anak laki-laki prapubertas, tempat
yang paling umum terlibat adalah daerah perianal,
sementara laki-laki dewasa sering memiliki lesi pada
batang penis. Pada anak perempuan, biasanya terkena
pada daerah perianal dan vulva.6
Untuk membantu diagnosis lesi, dapat dilakukan
dengan cara melembabkan kasa dengan asam asetat 3% 5% (cuka 5%) kemudian kasa dioleskan pada lesi yang
dicurigai selama 5-10 menit. Lesi kondiloma akan
memutih dan muncul sebagai lesi makular/papular
berbatas dengan permukaan granuler dan berpola vaskuler
mosaik. 1,7
Biopsi jarang diperlukan, tapi pemeriksaan histologi
menunjukkan hiperkeratosis dan perubahan sitopatik
virus. Ada akantosis yang bermakna, dengan sedikit
papillomatosis dan hiperkeratosis. Vakuolisasi sel
granular tidak menonjol seperti pada kutil lainnya,
meskipun biasanya ada beberapa koilosit bervakuol,
terutama di lapisan malpighi atas.8,9
Diagnosis banding untuk kutil kelamin berdasarkan
struktur anatomi yang sering adalah akrokordon, pearly
penile papule, papila vestibular, kelenjar sebasea
(Kelenjar Tyson), nevus melanositik, moluskum
kontagiosum, penyakit Crohn, keratosis seboroik, liken
planus, liken nidus, dan kondiloma latum.2,3
Sekitar 75% dari kondiloma yang tidak diobati atau
resisten terhadap pengobatan akan sembuh secara spontan
dalam waktu beberapa bulan hingga beberapa tahun pada
anak dan remaja dengan sistem kekebalan tubuh yang
sehat. Oleh karena itu, pada anak-anak dengan lesi
asimtomatik dimungkinkan untuk tidak diberikan
intervensi. Namun, penelitian menunjukkan bahwa lesi
yang muncul lebih dari 2 tahun cenderung tidak
mengalami resolusi spontan. Pada kasus-kasus tersebut
dan pada kasus kondiloma yang menunjukkan gejala atau
memengaruhi fungsi, pengobatan harus dimulai. Namun,
tidak ada penatalaksanaan yang disetujui FDA untuk kutil
kelamin pada anak-anak berusia kurang dari 12 tahun.11
Pengobatan kondiloma sendiri dapat dibagi menjadi
pembedahan (cryotherapy, elektrodesikasi, ablasi laser
karbon dioksida, pulsed dye laser, eksisi) dan pendekatan
non-bedah (podofilin, krim imiquimod 5%, sidofovir,
cimetidine).11,12
Laporan kasus ini menerangkan bahwa kondiloma
akuminatum pada anak tidak hanya ditransmisikan lewat
hubungan seksual tapi lewat cara lain juga. Pada kasus
ini, kami mencurigai metode transmisinya lewat cara
nonseksual dari pembawa/karier.
LAPORAN KASUS
Seorang anak berusia 4 tahun dibawa ke Departemen
Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum Saiful Anwar
oleh ayahnya dengan benjolan di alat kelaminnya.
Ayahnya melihat benjolan tersebut 2 hari sebelumnya
ketika ia sedang memandikan anaknya. Ia menanyakan
kepada anaknya tentang kapan munculnya benjolan, tetapi
anaknya tidak bisa menjawab. Tidak ada riwayat kutil
kulit pada orang tua atau anggota keluarga lainnya. Setiap
hari anak itu dirawat oleh pengasuh. Ayahnya tidak tahu
tentang riwayat kutil kulit pada pengasuh. Pengasuh
mengundurkan diri sebulan sebelum ada keluhan pasien,
dan selanjutnya pasien dirawat oleh kakeknya. Tidak ada
riwayat kutil kulit pada kakek maupun pada pasien.
Riwaya pelecehan seksual disangkal. Tidak ada riwayat
gatal, rasa terbakar, nyeri, atau ulkus, dan tidak ada
riwayat terapi sistemik atau topikal. Pemeriksaan fisik
umum menunjukkan keadaan umum dan tanda vital
dalam batas normal. Pemeriksaan fisis sistem organ lain
juga dalam batas normal.
Pemeriksaan kelamin menunjukkan papul sewarna
kulit, soliter, dan berbentuk seperti bunga kol pada glans
penis (Gambar 1). Tidak ditemukan sekret, pus, darah,
erosi, dan lesi pada meatus.
Pemeriksaan acetowhite dengan asam asetat 5%
menunjukkan perubahan warna keputihan pada papul.
(Gambar 2).
148
MDVI
Ganbar 1. Nodul berwarna kulit, soliter dan berbentuk seperti bunga kol
pada glans
Vol. 43 No. 4 Tahun 2016; 147 - 152
Gambar 3. Pewarnaan H&E, pembesaran 40x hyperkeratosis, akantosis,
parakeratosis minimal dengan koilositosis (panah) pada
epidermis dan inflamasi perivaskuler kronis pada dermis
Pemeriksaan serologis untuk sifilis negatif dan
skrining human immunodeficiency virus (HIV) pada
pasien dan kedua orang tuanya. Berdasarkan
heteroanamnesis dari keluarga, gambaran klinis,
pemeriksaan acetowhite menggunakan asam asetat 5%
dan pemeriksaan histopatologi, diagnosis kondiloma
akuminata dapat ditegakkan.
Kondiloma tersebut diangkat dengan teknik
pembedahan bedah listrik dengan anestesi lokal. Kami
melakukan sirkumsisi terlebih dahulu sebelum bedah
listrik (Gambar 4a-4i). Pemeriksaan ulang setelah bedah
listrik dan sirkumsisi dilakukan pada hari ke-13 (Gambar
5). Jaringan parut dalam kondisi yang baik, dengan
pembengkakan minimal dan krusta hitam, serta tidak ada
hipertrofi dan pus.
Gambar 2. Papiloma dengan papul kecil berwarna putih
Pemeriksaan histopatologi dari biopsi kulit menggunakan
pewarnaan hematoxylin-eosin menunjukkan adanya
hiperkeratosis, akanthosis, parakeratosis minimal dengan
koilositosis pada epidermis dan inflamasi perivaskular
kronis pada dermis. (Gambar 3 )
149
Servisitis klamidia pada ibu hamil di rumah sakit khusus ibu dan anak
Kondiloma akuminatum pada anak
E. Rahadini, dkk.
Gambar 4a-i. Sirkumsisi dan prosedur bedah listrik
Gambar 5. Setelah bedah listrik dan sirkumsisi hari ke-13
PEMBAHASAN
Kondiloma akuminatum, atau yang biasa dikenal
sebagai kutil kelamin, disebabkan oleh infeksi HPV.
Walaupun kutil kelamin diketahui menular lewat
hubungan seksual pada orang dewasa, hal ini tidak selalu
terjadi pada anak–anak.1,2 Kutil kelamin pada anak–anak
dapat ditularkan melalui beberapa cara, seperti transmisi
perinatal, terjadi dalam uterus dan pada saat neonatus
melewati jalan lahir yang terinfeksi HPV. HPV dapat
ditularkan tanpa hubungan seksual lewat kontak langsung
dengan pengasuh yang mengidap infeksi HPV kelamin.4
Sebagai contoh, pengasuh dengan kutil kelamin yang
menyentuh atau menggaruk kelamin mereka dan tanpa
mencuci tangan langsung mengganti popok bayi atau
memandikan/membersihkan anak, dapat menularkan virus
pada genital anak tersebut. Pengasuh dengan kutil di
tangan dapat menularkan HPV dengan cara yang sama.
150
MDVI
Transmisi HPV juga dimungkinkan lewat kontak dengan
benda atau permukaan yang terkontaminasi.6
Berbagai bukti menunjukkan bahwa HPV dapat
ditransmisikan secara droplet melalui air, yang disebut
fomite. Savin dkk. mengutarakan bahwa fomite bisa
menjadi sumber infeksi awal atau reinfeksi HPV.
Reinokulasi dapat terjadi pada individu yang tidak sering
mengganti pakaian dalam. Namun, kemungkinan
pelecehan seksual harus selalu dipikirkan.2,4 Pada kasus
ini, kami mendapatkan informasi lewat heteroanamnesis
dengan ayah pasien, bahwa penularan terjadi tanpa
hubungan seksual, tapi masih belum jelas penyebab
pastinya karena kedua orang tua dan kakek tidak memiliki
kutil, sedangkan pengasuhnya tidak dapat dihubungi.
Diagnosis kondiloma paling sering ditegakkan
melalui gambaran klinis. Kondiloma paling sering muncul
sebagai papul-papul menyerupai daging berukuran 1 mm
hingga 5 mm, sewarna kulit dengan permukaan berjonjot
yang dapat bergabung menjadi plak besar. Dapat muncul
dengan atau tanpa tangkai dan bahkan bisa sangat
menonjol sehingga membentuk massa yang berbentuk
seperti kembang kol. Biasanya asimtomatik, tetapi
mungkin berdarah, nyeri, gatal karena ukuran yang
membesar, atau mengalami trauma lokal yang disebabkan
pembersihan.5 Pada anak laki-laki prapubertas, tempat
yang paling umum terlibat adalah daerah perianal,
sementara laki-laki dewasa sering memiliki lesi pada
batang penis. Pada anak perempuan, biasanya terkena
pada daerah perianal dan vulva.6 Pada kasus ini, pasien
tidak mengeluhkan, namun ayah pasien menemukan
benjolan pada glans penis pasien. Tidak ditemukan sekret,
pus, darah, dan erosi.
Untuk membantu penegakan diagnosis kondiloma
akuminatum, kami melakukan pemeriksaan menggunakan
asam asetat 5% (cuka 5%), yang dioleskan pada kutil
kelamin selama 5 hingga 10 menit. Hasilnya tampak
perubahan warna pada kutil kelamin sebagai nodul kecil
berwarna putih. Biopsi jarang diperlukan, tapi
pemeriksaan histologi diperlukan sebagai pembuktian
dalam kasus pelecehan seksual. Pada pemeriksaan
menunjukkan hiperkeratosis dan perubahan sitopatik
virus. Ada akantosis yang bermakna, dengan sedikit
papilomatosis dan hiperkeratosis. Vakuolisasi sel granular
tidak menonjol seperti pada papiloma lainnya, meskipun
biasanya ada beberapa koilocyte bervakuol, terutama di
lapisan malpighi atas. Dermis atau lamina propria terlihat
membengkak dengan pelebaran pembuluh darah dan infi
ltrat limfositik dengan intensitas yang bervariasi. Pada
anak–anak, kutil di daerah anogenital lebih hiperkeratotik
dibandingkan pada orang dewasa.12
Pemeriksaan histologi pada kasus ini menunjukkan
adanya hiperkeratosis, akantosis, parakeratosis minimal
151
Vol. 43 No. 4 Tahun 2016; 147 - 152
dengan koilositosis pada epidermis dan inflamasi
perivaskular kronis pada dermis. Dari pemeriksaan
histologi pada kasus ini, kami menyimpulkan bahwa
pasien ini berada pada fase eplikasi aktif.
Pembagian subtipe HPV dapat dilakukan jika
gambaran klinis dan histologis bersifat non-diagnostik
tapi biasanya tidak diperlukan. Dikarenakan subtipe yang
bersifat spesifik pada suatu lokasi tidak dapat diandalkan
pada anak-anak bila dibandingkan pada orang dewasa,
pembagian subtipe HPV belum terbukti bermanfaat dalam
membantu menegakkan kasus-kasus pelecehan seksual
sebagai cara penularan.10 Kami tidak melakukan
pembagian subtipe HPV karena memakan waktu dan
biaya serta tidak rutin dilakukan.
Sekitar 75% dari kondiloma yang tidak diobati atau
resisten terhadap pengobatan akan sembuh secara spontan
dalam waktu beberapa bulan hingga beberapa tahun pada
anak dan remaja dengan sistem kekebalan tubuh yang
sehat. Oleh karena itu, pada anak- anak dengan lesi
asimtomatik dimungkinkan untuk tidak diberikan
intervensi. Namun, penelitian menunjukkan bahwa lesi
yang muncul lebih dari 2 tahun cenderung tidak
mengalami resolusi spontan. Pada kasus tersebut dan pada
kasus kondiloma menunjukkan gejala atau telah
memengaruhi fungsi organ, maka pengobatan harus
dimulai. Namun, tidak ada perawatan yang disetujui FDA
untuk kutil kelamin pada anak-anak berusia kurang dari
12 tahun.11 Pengobatan kondiloma dapat dibagi menjadi
pembedahan (bedah listrik, elektrodesikasi, ablasi laser
karbon dioksida, pulsed dye laser, eksisi) dan pendekatan
non-bedah (podofilin, krim imiquimod 5%, sidofovir,
cimetidine). Semua pendekatan bedah mengandalkan
kerusakan jaringan non-spesifik.11,12
Kondiloma akuminatum pada kasus ini diangkat
dengan menggunakan pembedahan (bedah listrik) dengan
anestesi lokal karena kutil tunggal dan terletak di penis.
Kami melakukan sirkumsisi terlebih dahulu sebelum
bedah listrik. Bedah listrik adalah prosedur yang
menggunakan koagulasi thermal untuk membakar,
memotong dan menghancurkan lesi kutil menggunakan
arus listrik frekuensi tinggi, kemudian jaringan yang mati
atau rusak dibuang dengan kuretase. Teknik ini sangat
efektif untuk pengobatan kutil berukuran kecil yang
ditemukan pada batang penis, rectum, atau vulva.
Kerusakan ireversibel pada jaringan di sekitarnya
membatasi kegunaan modalitas terapi ini, dan pengobatan
untuk lesi yang lebih besar dihubungkan dengan
pembentukan jaringan parut permanen. Bedah listrik
adalah teknik jangka pendek yang sangat efektif, dengan
angka keberhasilan pada penelitian terkontrol acak
setinggi 94% setelah 6 minggu pembedahan.11,12
E. Rahadini, dkk.
Servisitis klamidia pada ibu hamil di rumah sakit khusus ibu dan anak
Kondiloma akuminatum pada anak
Sirkumsisi tidak memengaruhi insiden gonore dan sifilis,
namun penyakit menular seksual lain seperti herpes
genital, kutil kelamin, dan ulkus balanitis lebih sering
terjadi pada penis yang tidak disirkumsisi. Sirkumsisi
diperlukan sebagai bagian dari pengobatan ulkus balanitis
dan kutil kelamin.12,13 Kami menggunakan teknik
dorsumsisi pada kasus ini. Teknik dorsumsisi adalah
teknik sirkumsisi dengan menggunting bagian dorsal dari
prepusium pada arah jam 12 dengan aksis paralel
terhadap penis proksimal, lalu menggunting ke arah kiri
dan kanan secara melingkar paralel terhadap sulkus
koronarius.13
Pemeriksaan ulangan dilakukan 13 hari setelah
eksisi. Jaringan parut dalam kondisi yang baik, dengan
pembengkakan minimal dan krusta hitam. Tidak ada
hipertrofi dan pus. Pemberian informasi mengenai
kondiloma akuminatum, cara penularan dan kemungkinan
rekurensi penyakit perlu diberikan kepada kedua orangtua pasien.
Penting untuk diingat bahwa tidak ada pengobatan
yang dapat menghilangkan seluruhnya penyakit ini, dan
rekurensi sering terjadi, serta terkadang diperlukan
kombinasi beberapa modalitas pengobatan untuk
mencapai perbaikan yang bermakna. Selain itu, banyak
pengobatan yang tersedia untuk anak yang belum diteliti,
dan secara umum tidak ada pengobatan yang terbukti
paling efektif. Dengan demikian, pengobatan harus
dirancang khusus untuk masing–masing individu.11,12
non-seksual dari pembawa/karier. Teknik pembedahan
dengan anestesi lokal dilakukan untuk mengangkat
kondiloma akuminatum, sekaligus dilakukan sirkumsisi.
KESIMPULAN
Telah dilaporkan kasus kondiloma akuminatum pada
anak laki-laki usia 4 tahun. Diagnosis kondiloma
akuminatum ditegakkan berdasarkan heteroanamnesis,
gambaran klinis, pemeriksaan acetowhite dengan
pemeriksaan histopatologi. Kami menyimpulkan bahwa
kondiloma akuminatum pada anak–anak tidak hanya
ditransmisikan lewat hubungan seksual, tetapi melalui
cara lain. Pada kasus ini dicurigai transmisi melalui cara
11.
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
12.
13.
Mybera F, Antigona G, Laura P, Ymrane B, Allma K, Shkendije D.
Condyloma acuminata in child end laser therapy: a case report. Cases
Journal, 2009, 2:123
Kautsky LA, Kiavit NB. Genital human papillomavirus infection.
Dalam: Holmes KK, Sparling F, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN,
Corey L, dkk, penyunting. Sexually transmitted diseases.Edisi ke-4.
New York: McGraw-Hill; 2008.h.489-508
Sterling JC. Viral Infection. Dalam: Tony Burns, Stephen Breathnach,
Neil Cox, Christopher Griffi ths, Rook’s Textbook of Dermatology.
Edisi ke-8. USA:Wiley –Blackwell; 2010.h. 33.1-33.60
Yasmin LJ, Suzanne MG. Genital warts in children: What do they
mean? Arch Dis Child 2006; 91:696–700.
Wolff K, Johnson RA. Human papillomavirus mucosal infection.
Dalam: Fitzpatrick’s color atlas & synopsis of clinical dermatology.
Edisi ke-6.NewYork:McGraw-Hill; 2009.h.900-7
Hornor G. Ano-genital warts in children: Sexual abuse or Not? J
Pediatr Health Care. 2004;18(4)
Yanofski R, Patel R, Goldenberg G, Genital warts: A comprehensive
review, JCAD online, 2012, 8:17
Weedon D.Viral Diseases Dalam: Weedon’s Skin Pathology. Edisi ke3. Elsevier; 2010. h.620
Dias EP, Figueria AL. Condyloma acuminatum: Its histopathological
pattern. Sao PauloMed J. 1997;115(2): 1383-9.
Hawkin et al. Detection of specific HPV subtypes responsible for the
pathogenesis of condylomata acuminate. Virology Journal 2013, 10:137
Valerie R Yanofsky1, Rita V. Current update on the treatment of
genital warts Expert Rev Dermatol. 2013; 8(3): 321–32
Culton DA, Morrell DS, Burkhart CN. The management of condyloma
acuminata in the pediatric population pediatrics annals. 2009. 38:7.
368-372
Kumar P, Bhattacharjee. Male circumcision: An overview. African J
Paediatric Surg. 2008. 5(1): 32-8
152