Artikel Asli

advertisement
Artikel Asli
MANIFESTASI KLINIS KUTIL KELAMIN
PADA PASIEN POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN
RS DR. M. DJAMIL, PADANG
Qaira Anum, Sri Lestari, Tri Puspita Prihatinningrum, Elsi Kemala Putri
Bagian IK Kulit dan Kelamin
ABSTRAK
! "
##$%%$
&'()!#
*
penelitian ini untuk melihat karakteristik manifestasi klinis kutil kelamin pada pasien poliklinik.
Studi retrospektif kutil kelamin pada pasien poliklinik Kulit dan Kelamin RS dr. M. Djamil, Padang
+-
/0+01+#
/0+23#
$
4#3
5!
$3#
3
5!'(
'%#!16
#%#!
#
/727%
5!$
#!+!893+8:;
#
%#
#! % $ $
$3 $$3 21376: $!
$$3
$43
$$343'"(<$
dan pada laki-laki di penis, dengan lesi multipel dan bentuk papular. Sebagian besar pasien belum
%'(
Kata kunci: kutil kelamin, manifestasi klinis
ABSTRACT
>5
%[email protected]
?$"?$$5
?#!%$
&'()5%
$??$$%!$
?%
?
?$5
??$$$??
$?!
$5
$C;?$
$(
$$!
3'$3
$-
!+st/0+0$?#
1+st3/0+23??$
$#?F$
%[email protected]
?$?%$
!3??$3'(??$%$
!$%!3$#?
16>5
$$$%>5$$$$
//27!
[email protected]?$?%$
!5%+
G89+8:[email protected]!?$?
$$
$35%$?$$321376:
$%5
;$
?$5%?$3$?4??$3
?%$$3!%3
'"($
$3$?$$$
$
%'(??$;$?$G$??$
3
3$?$$#$
Keywords: genital warts, clinical manifestation
Korespondensi:
Jl. Perintis kemerdekaan – Padang
Telp: 0751-810256
Email: [email protected]
89
MDVI
PENDAHULUAN
Infeksi % $ (HPV) genital/
kutil kelamin adalah infeksi yang ditandai oleh adanya
pertumbuhan eksotipik pada genitalia interna atau eksterna,
perineum, atau daerah perianal. Kutil kelamin diperkirakan
terjadi pada sekitar 30% sampai 50% orang dewasa yang
aktif secara seksual, paling sering pada usia 16-25 tahun.
Perbandingan perkiraan insidens kumulatif populasi
perempuan 15-19 tahun dalam kurun waktu 3 tahun di
Inggris (44%) dan dua kelompok mahasiswa perempuan
di Amerika Serikat (keduanya 43%) menunjukkan bahwa
individu yang mendapat infeksi HPV umumnya adalah
kalangan perempuan muda yang aktif secara seksual.
Beberapa faktor epidemiologi yang terkait peningkatan
infeksi HPV antara lain: perempuan muda yang melakukan
aktivitas seksual pertama pada usia dini, perokok,
kehamilan, dan yang menggunakan kontrasepsi; jumlah
pasangan dari pasangan laki-laki dan perempuan serta
lamanya hubungan seksual pada perempuan.1,2
Beberapa faktor yang dikaitkan dengan perkembangan
kutil kelamin, misalnya penggunaan jangka panjang
kontrasepsi hormonal (lebih dari 10 tahun), multiparitas,
merokok, koinfeksi dengan STD lainnya (misalnya HIV,
herpes simpleks 2, dan ;%! ?%$), dan
keadaan imunosupresif. Pasien dengan koinfeksi HIV1 dan HPV memiliki kemungkinan lebih besar dalam
perkembangan HPV, dengan peningkatan risiko neoplasia
serviks pada perempuan dengan keadaan imunosupresif.
Edukasi dan konseling harus dilakukan untuk meningkatkan
pemahaman mengenai infeksi. Edukasi merupakan konsep
utama yang lebih baik dalam penatalaksanaan setelah
diagnosis dan pengobatan.3-8
Pengobatan kutil kelamin bersifat kompleks dan
hasil pengobatan bervariasi. Kutil kelamin ini dapat
mengakibatkan trauma fisik dan psikologis pada pasien.
Alasan utama untuk mengobati kutil kelamin adalah
perbaikan gejala (termasuk perbaikan secara kosmetik) dan
menghilangkan lesi. Pada kebanyakan pasien, pengobatan
menghasilkan periode bebas kutil kelamin. Jika tidak
diobati, kutil kelamin dapat sembuh sendiri, tetap tidak
berubah, bertambah besar, atau bertambah banyak. Terapi
rekomendasi CDC untuk kutil kelamin adalah bedah beku
menggunakan nitrogen atau aplikasi ?
!$
$# cair diulang
tingtur senyawa benzoin, asam trikloroasetat (TCA) atau
asam bikloroasetat (BCA) 80%-90%, operasi dengan
?$
@?$3 % @?$3
kuretase, atau bedah listrik.9,10
BAHAN DAN METODE
Metode yang digunakan dalam studi ini adalah studi
90
($21H$1*%/0+JN8661
retrospektif, untuk melihat manifestasi klinis kutil kelamin
pada pasien yang datang ke poliklinik Kulit dan Kelamin
Rumah Sakit dr. M. Djamil, Padang dari 1 Januari2010
hingga 31 Desember2014, yang sudah dilakukan
pemeriksaan acetowhite dengan hasil (+). Data yang
dikumpulkan adalah jumlah pasien, usia, jenis kelamin,
pekerjaan, riwayat coitus suspectus (CS), cara berhubungan
seksual, pasangan yang juga menderita kutil kelamin,
memakai kondom/tidak, komplikasi, riwayat vaksinasi
HPV, lokasi lesi, morfologi, dan jumlah lesi.
HASIL
Pasien yang didiagnosis dengan kutil kelamin di
poliklinik Kulit dan Kelamin Rumah Sakit dr. M. Djamil,
Padang dari 1 Januari2010 sampai dengan 31 Desember
2014 berjumlah 39 pasien.
Jumlah (%)
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
16 (41,03%)
23 (58,97%)
Usia
<15
15–<25
25 – <44
45 – <65
!"
0 (0%)
13 (33,33%)
21 (53,85%)
4 (10,26%)
1 (2,56%)
Jumlah pasangan
seksual
1
>1
19 (48,72%)
20 (51,28%)
Jenis pasangan seksual
Heteroseksual
Homoseksual
Biseksual
35 (89,75%)
1 (2,56%)
3 (7,69%)
Cara berhubungan
seksual
Genito-genital
Genito-genital dan oro-genital
Genito-genital, oro-genital, dan
ano-genital
4 (10,26%)
34 (87,18%)
1 (2,56%)
Pasangan menderita
kutil kelamin
Ya
Tidak
Tidak diketahui
17 (43,59%)
7 (17,95%)
15 (38,46%)
Pemakaian kondom
Ya
Tidak
0 (0%)
39 (100 %)
Riwayat vaksinasi
HPV
Ya
Tidak
1 (2,56%)
38 (97,43%)
Pada tabel 1 terlihat bahwa kutil kelamin lebih banyak
ditemukan pada perempuan yaitu 23 pasien (58,97%)
dibandingkan laki-laki 16 pasien (41,03%). Usia yang
sering yaitu pada rentang usia 25-44 sebanyak 21 pasien
(53,85%) dan diikuti pada kelompok usia 15-24 sebanyak
13 pasien (33,33%).
Riwayat kontak seksual pada kebanyakan pasien
adalah dengan lebih dari satu pasangan sebanyak 21
pasien (51,28%), sedangkan yang memiliki satu pasangan
Q Anum, dkk.
Manifestasi klinis kutil kelamin di RS Dr. M. Djamil, Padang
seksual sebanyak 19 pasien (48,72%). Sebagian besar
pasien (35 pasien) berhubungan seksual dengan pasangan
heteroseksual (89,75%), 1 pasien yang memiliki pasangan
homoseksual (2,56%), dan 3 pasien yang memiliki
pasangan biseksual (7,69%). Sebagian besar pasien
berhubungan seksual dengan cara genitogenital dan orogenital yaitu 34 pasien (87,18%), diikuti genito-genital
saja pada 4 pasien (10,26%). Pasangan dari pasien kutil
kelamin yang juga menderita kutil kelamin 17 (43,59%),
dan yang tidak diketahui apakah pasangannya menderita
kutil kelamin sebanyak 15 (38,46%). Semua pasien yang
menderita kutil kelamin memiliki riwayat berhubungan
seksual terakhir tanpa memakai kondom (100%). Hampir
semua pasien tidak pernah melakukan vaksinasi HPV
sebelumnya, yaitu 38 pasien (97,43%). Satu pasien
mendapat vaksinasi HPV sesudah menderita kutil kelamin.
Tabel 2.
Distribusi kutil kelamin berdasarkan ko-infeksi dengan infeksi
menular seksual (IMS) lain
Ko-infeksi dengan penyakit lain
Total (persentase)
#
'$4??!
(HIV)
Vaginosis bakterial
Kandidosis vulvo-vaginalis
Trikomoniasis
$&
Tanpa ko-infeksi
1 (2,56%)
1 (2,56%)
3 (7,69%)
4 (10,26%)
1 (2,56%)
2 (5,13%)
27 (69,23%)
Total
39 (100%)
Sebagian besar pasien kutil kelamin tidak memiliki
ko-infeksi dengan penyakit lain, yaitu 27 pasien (69,23%),
namun terdapat pasien yang juga menderita kandidosis
vulvovaginalis (4 pasien, 10,26%), infeksi genital non
spesifik (2 pasien, 5,13%), trikomoniasis (1 pasien,
2,56%), sifilis (1 pasien, 2,56%), dan infeksi HIV (1
pasien, 2,56%).
Tabel 3.
Distribusi genital warts berdasarkan lokasi lesi
Lokasi lesi
Total (persentase)
Pubis
Vulva
Vagina
Perineum
Vulva + vagina
9 (33,33%)
10 (37,04%)
2 (7,41%)
1 (3,70%)
5 (18,52%)
Laki-laki
Pubis
Penis
Perineum
Perianal
Pubis + penis
0 (0%)
7 (58,33%)
0 (0%)
3 (25%)
2 (16,67%)
Lokasi tersering pada perempuan adalah di vulva 10
pasien (37,04%), diikuti pada pubis 9 pasien (33,33%).
Lokasi tersering pada laki-laki, yaitu di penis 7 pasien
(58,33%) dan perianal 3 pasien (25%).
Tabel 4.
Distribusi kutil kelamin berdasarkan jumlah lesi
Jumlah lesi
Total (persentase)
Soliter
Multipel
17 (43,59%)
22 (56,41%)
Total
39 (100%)
Jumlah lesi terbanyak yaitu lesi multipel (lesi
lebih dari satu) sebanyak 22 pasien (56,41%), dan juga
ditemukan lesi soliter pada 17 pasien (43,59%).
Tabel 5.
Distribusi kutil kelamin berdasarkan morfologi lesi
Bentuk lesi
Total (persentase)
Papular
Makulopapular datar
Keratotic
Kondiloma akuminata
33 (84,62%)
3 (7,69%)
0 (0%)
3 (7,69%)
Total
39 (100%)
Bentuk lesi terbanyak adalah lesi papular pada 33
pasien (84,62%), dan lesi makulopapular datar dan tipe
kondiloma akuminata ditemukan masing-masing sama
pada 3 pasien (7,69%).
PEMBAHASAN
Terdapat sekitar 6,2 juta infeksi HPV baru per tahun
di Amerika Serikat, dan sekitar 20 juta orang saat ini telah
terinfeksi HPV. Penyakit ini sering dijumpai pada usia
produktif, terutama pada orang dewasa. Diperkirakan
bahwa 80% dari orang dewasa yang aktif secara seksual
dapat terinfeksi HPV sebelum usia 50 tahun. Insidenss
infeksi HPV di dunia setiap tahun dapat mencapai 106
per 100.000 atau sekitar 0,1%-0,5%. Perbandingan
insidens pada laki-laki dan perempuan yaitu 1:1,4. Rerata
usia pada perempuan adalah 22 tahun dan pada laki-laki
adalah 26 tahun.1,11 Simms I, dkk. (2007) melaporkan
studi retrospektif mengenai epidemiologi kutil kelamin
di Inggris dan Wales periode 1971 sampai dengan 1994,
mendapatkan jumlah kasus kutil kelamin meningkat
hampir 4x lipat pada laki-laki dan mencapai 6x lipat pada
perempuan dari tahun 1971 sampai dengan 1994. Terdapat
penurunan rasio laki-laki:perempuan dari 1.85 menjadi
1.34.12
Hillemans P, dkk. (2007) melaporkan terdapat 848
pasien kutil kelamin dari 217 dokter yang ikut serta dalam
penelitian ini. Mayoritas pasien adalah perempuan (71%).13
Insidens kondiloma akuminata di Indonesia semakin
91
MDVI
meningkat setiap tahun. Hal tersebut tampak dari studi
oleh Widyasari M, dkk. (2008) di RS. Sardjito, Yogjakarta,
dengan 104 pasien selama periode Januari 2004 s/d
Desember 2007, dan perempuan lebih banyak ditemukan,
yaitu 56 pasien.14 Adji A, dkk. (2008) dari RSU. Prof.
DR. RD. Kandou, Manado, periode Januari s/d Desember
2007 melaporkan terdapat 27 pasien dengan kutil kelamin,
distribusi usia terbanyak yaitu 15-24 tahun pada 14 pasien
(51,85%), dan ditemukan pada perempuan sebanyak 22
pasien (81,48%).15 Pada studi kami ditemukan 39 kasus
kutil kelamin baru sejak 1 Januari 2010 s/d 31 Desember
2014. Hasil karakteristik demografi pasien didapatkan
sesuai dengan studi sebelumnya, yaitu kasus terbanyak
adalah perempuan 23 pasien (58,97%), dengan rentang usia
terbanyak usia 25-45 tahun pada 21 pasien (53,85%), yang
merupakan usia kelompok usia aktif secara seksual.
Widyasari M, dkk. (2008) melaporkan dari 104 pasien
kutil kelamin, 55 pasien (52,9%) memiliki pasangan
seksual tunggal, 40 pasien (38,5%) tidak mengetahui
apakah pasangan seksualnya menderita sakit serupa.14
Hal ini sedikit berbeda dengan studi kami, yaitu riwayat
kontak seksual pada kebanyakan pasien adalah dengan
lebih dari satu pasangan sebanyak 21 pasien (51,28%).
Sebagian besar pasien (35 pasien) berhubungan seksual
dengan pasangan heteroseksual (89,75%), dan terdapat 1
pasien yang memiliki pasangan homoseksual (2,56%),
serta 3 pasien yang memiliki pasangan biseksual (7,69%).
Sebagian besar pasien berhubungan seksual dengan cara
genitogenital dan oro-genital pada 34 pasien (87,18%).
Infeksi HPV ditularkan secara kontak seksual. Cara kontak
seksual mempengaruhi lokasi lesi. Pada pasangan yang
homoseksual dan biseksual, biasanya memiliki riwayat
kontak seksual anal dan memiliki lesi di anogenital.
Sedangkan pada pasien heteroseksual, biasanya mengenai
genital, namun pada perempuan dapat juga ditemukan di
anal bila terdapat riwayat kontak seksual anal reseptif.1,10
Pasangan dari pasien kutil kelamin yang juga
menderita kutil kelamin 17 (43,59%), dan yang
tidak diketahui apakah pasangannya menderita kutil
kelamin sebanyak 15 (38,46%). Bila pasangan seksual
asimptomatik, perlu ditanya mengenai sumber infeksi dan
bila besar kecurigaan akan sumber infeksi namun pasien
menyangkal, maka pasangan seksual harus diperiksa.
Pemeriksaan molekuler HPV diperlukan pada keadaan
asimptomatik.16 Studi cross-sectional oleh Burk RD,
dkk. (1996) meneliti tentang risiko infeksi HPV pada
perempuan dihubungkan dengan karakteristik perilaku
pasangan laki-lakinya. Hasil penelitian didapatkan risiko
HPV pada perempuan akan meningkat dengan semakin
banyaknya jumlah pasangan yang pernah dimiliki oleh
pasangan laki-lakinya. Studi yang dilakukan oleh Xi dan
92
($21H$1*%/0+JN8661
Koutsky (1997) pada perempuan menunjukkan bahwa
prevalensi kutil kelamin meningkat pada yang memiliki
banyak pasangan seksual. Studi Partridge dan Koutsky
(2006) juga mendapatkan adanya hubungan antara jumlah
pasangan seksual dengan terjadinya kutil kelamin. Kontak
seksual dapat menyebabkan abrasi permukaan epitel yang
akan menularkan infeksi HPV. Semakin sering melakukan
kontak seksual, maka kemungkinan abrasi permukaan epitel
genitalia akan meningkat. Hal ini tentu akan meningkatkan
penularan HPV.1
Dua vaksin HPV yang baru dikembangkan
cukup menjanjikan. Hasil empat studi terkontrol acak
menunjukkan bahwa ketika diberikan kepada perempuan
muda (15-26 tahun), vaksin HPV memberikan perlindungan
tingkat tinggi (90% atau lebih baik) terhadap infeksi
HPV.16 Vaksin HPVdi Amerika Serikat direkomendasikan
untuk diberikan pada usia 11-12 tahun, namun beberapa
literatur terkini memfokuskan pencegahan infeksi HPV
dengan penggunaan kondom dan sirkumsisi. Penelitian
pada relawan, menunjukkan bahwa penggunaan kondom
sangat bermakna menimbulkan regresi neoplasia serviks
dan penis serta mempercepat hilangnya infeksi HPV
dalam 2 tahun. Studi lain pada remaja perempuan positifHPV, penggunaan kondom dikaitkan dengan durasi infeksi
yang lebih pendek. Hasil dari studi kohort prospektif
lebih lanjut menunjukkan bahwa kondom memberikan
beberapa perlindungan terhadap infeksi HPV tipe baru.1,16,17
Hasil penelitian kami, semua pasien yang menderita kutil
kelamin memiliki riwayat berhubungan seksual terakhir
tanpa memakai kondom (100%). Hampir semua pasien
tidak pernah melakukan vaksinasi HPV sebelumnya, yaitu
38 pasien (97,43%). Satu pasien mendapat vaksinasi HPV
sesudah menderita kutil kelamin. Hal tersebut menunjukkan
pentingnya pemakaian kondom dan vaksin HPV sebagai
pelindung transmisi berbagai infeksi menular seksual,
termasuk di antaranya adalah kutil kelamin. Abstinensia
merupakan metode untuk pencegahan infeksi HPV.
Menurut Adam, dkk. (2001) pemakaian kondom merupakan
usaha proteksi terhadap kutil kelamin untuk laki-laki dan
neoplasma serviks pada perempuan.18
Adji A, dkk. (2008) melaporkan 27 pasien dengan
kutil kelamin, terdapat 15 pasien (55,56%) kutil kelamin
bersamaan dengan infeksi menular seksual lainnya.15 Pada
penelitian kami, 27 pasien (69,23%) kutil kelamin tidak
memiliki ko-infeksi dengan penyakit lainnya, namun
beberapa pasien juga menderita kandidosis vulvovaginalis,
&'$*
Hal tersebut menunjukkan bahwa kutil kelamin tidak selalu
dikaitkan dengan ko-infeksi berupa infeksi menular seksual
lainnya.
Studi oleh Widyasari M, dkk. (2008), lokasi lesi kutil
Q Anum, dkk.
kelamin terbanyak yaitu pada perempuan di vulva (62,5%)
dan pada laki-laki di penis (52,08%). Pada perempuan lesi
lebih sering di area introitus vagina, labia minora/mayora.
Pada laki-laki sering ditemukan di glans penis, frenulum,
sulkus koronarilis.16 Berdasarkan studi Adji A, dkk. (2008),
bentuk lesi terbanyak 18 pasien (66,67%) yaitu berupa
papul dan lokasi lesi terbanyak 11 pasien (40,74%) di
daerah vulva dan perineum.14,15 Pada penelitian kami, lokasi
infeksi HIV tersering pada perempuan di vulva, dan diikuti
pada pubis. Lokasi tersering pada laki-laki yaitu di penis
dan perianal. Hal ini sesuai dengan penelitian mengenai
epidemiologi kutil kelamin seperti yang dikemukakan
oleh Camenga, dkk. (2013), yaitu 63.4% dari 1240 kasus
kutil kelamin terdapat di vulva, dan 21.1% pada serviks.
sedangkan 91.6% dari 442 kasus kutil kelamin pada laki=?F
kutil kelamin yang paling sering ditemukan pada individu
seksual aktif adalah vagina, vulva, anus, atau penis.1
Manifestasi klinis kutil kelamin yang khas biasanya
berupa lesi sewarna kulit sampai keabu-abuan dan
!16 lesi terbanyak adalah lesi multipel
(lesi lebih dari satu) sebanyak 22 pasien (56,41%); lesi
soliter pada 17 pasien (43,59%). Hal ini sesuai teori
bahwa kutil kelamin sering terjadi dengan lebih dari satu
lesi, sehingga penting untuk memeriksa seluruh genitalia.1
Adanya 4 tipe morfologi yaitu: tipe kondiloma akuminata,
papular, keratotik, dan makulo-papular datar.16 Morfologi
lesi terbanyak pada penelitian kami adalah lesi papular pada
33 pasien (84,62%). Tipe lesi datar dan tipe kondiloma
akuminata ditemukan masing-masing sama pada 3 pasien
(7,69%).
Berbagai terapi telah tersedia untuk pengobatan
kutil kelamin. Sekali pengobatan sudah diputuskan, maka
diharapkan penyembuhan sempurna terlihat pada kutil
kelamin.19 Pada penelitian ini pasien diberikan pengobatan
NOQ
kondisi pasien.
DAFTAR PUSTAKA
1. Winer RL, Koutsky LA. Genital Human papillomavirus infection. Dalam:
Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L,
dkk, penyunting. Sexually transmitted diseases. Edisi ke-4. New York:
McGraw-Hill; 2008.h. 489-501.
Manifestasi klinis kutil kelamin di RS Dr. M. Djamil, Padang
2. Graziottin A1, Serafini A. HPV infection in women: psychosexual
impact of genital warts and intraepithelial lesions. J Sex Med.
2009;6(3):633-45.
3. Sanjosé S, Palefsky J. Cervical and anal HPV infections in HIV positive
women and men. Virus Research. 2002;89:201-11.
4. Palefsky JM. Cervical human papillomavirus infection and cervical
N\]&N^^=
virus in the era of highly active antirretroviral therapy. Curr Op Oncol.
2003;15:382-8.
5. Palefsky JM. HPV infection and HPV-associated neoplasia
inimmunocompromised women. Int J Gynaecol Obstet. 2006;94(1):6-64.
6. Muñoz N, Castellsagué X, González AB, Gissmann L. Chapter 1: HPV in
the etiology of human cancer. Vaccine. 2006;24(3):1-10.
7. Low1 AJ, Clayton T, Konate I, Nagot N, Ouedraogo A, Huet C, dkk.
Genital warts and infection with human immunodeficiency virus in
high-risk women in Burkina Faso: a longitudinal study. BMC Infectious
Diseases. 2011;11:20.
8. Wiley DJ, Douglas I, Beuther K, Cox T, Fife K, Moscicki AB, et al..
External genital warts: diagnosis, treatment, and prevention. CID
2002:35(suppl 2);S210-23.
9. Ghaemmaghami F, Nazari Z, Mehrdad N. Female genital warts. Asian
{^^|O^{]}~?€€
‚}
10. Centers for Disease Control and Prevention. [Sexually Transmitted
Diseases Treatment Guidelines, 2010]. MMWR 2010;59(No. RR-12):70-3.
11. Cobo F. Human papillomavirus infections: from the laboratory to clinical
practice. New York: Woodhead Publishing, 2012:1-2.
12. Simms I, Fairley CK. Epidemiology of genital warts in England and Wales:
1971 to 1994. Genitourin Med 1997;73:365-7.
13. Hillemanns P, Breugelmans JG, Gieseking F, Bénard S, Lamure E,
Lilewood KJ, dkk. Estimation of the incidence of genital warts and the
cost of illness in Germany: A cross-sectional study. BMC Infect Diseas.
2008;8:76:1-10.
‚†=‡{#ˆ{ˆ#‰{#
Yogyakarta. KONAS XII PERDOSKI, Palembang. 2008: 179-80.
15. Adji A, Oedi AA, Warouw WF, Niode NJ. Kondiloma akuminata
di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSU. Prof. Dr. RD. Kandou, Manado.
KONAS PERDOSKI, Palembang. 2008: 180-1.
16. Douglas JM, Unger ER. Genital human papillomavirus infection.
Dalam: Morse SA, Ballard RC, Holmes KK, Morelard AA, penyunting.
Sexually transmitted diseases and AIDS. Edisi ke-4. New York: Elsevier;
2010.h.186-202.
17. Chelimo C, Wouldes TA, Cameron LD, Elwood JM. Risk factors for and
prevention of human papillomaviruses (HPV), genital warts and cervical
cancer. J Infect. 2013; 66: 207-17.
18. Camenga DR, Dunne EF, Desai MM, Gee J, Markowitz LE, Desiliva
A, dkk. Incidence of genital warts in adolescents and young adults
in an integrated health care delivery system in the United States before
human papillomavirus vaccine recommendations. Sex Transm Dis.
2013;40(7):534-8.
19. Adam MB, Muerbach JD, Buchler JW. Workshop. Summary scientific
evidence on condom effectiveness for STD. Mendon, VA: National
Institute of Health, Department of Health and Human Services. Available
at http://www.niasd.nih.gov/dmid/stds/condomreport.pdf. Accessed 21
Februari 2001.
93
Download
Random flashcards
Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

Create flashcards