what is morbidity coding

BAGIAN I
MODULE 6
APA YANG DIMAKSUD
DENGAN PENGKODEAN MORBIDITAS
(WHAT IS MORBIDITY CODING)
Disusun oleh
2010
DESKRIPSI
Morbid berasal dari bahasa Latin yang berarti kondisi sakit atau menjadi sakit. Morbiditas adalah
sebutan bagi (1) kualitas penyakit atau yang sedang terserang sakit. (2) Kondisi yang menyebabkan
sakit. (3) Ratio jumlah yang sakit dalam total populasi di komunitasnya. Pengkodean Morbiditas
bergantung pada kelengkapan ringkasan pulang berikut rincian diagnoses pasien, serta prosedur
tindakan selama episode asuhan rawatnya di rumah sakit atau institusi asuhan kesehatan. Kemampuan
pengkode melaksanakan pengkodean diagnoses sakit pasien dengan teliti dan cermat (tidak
sembarang menafsirkan sendiri tulisan dokter), presisi (bekerja sesuai pedoman aturan cara
penggunaan buku klasifikasi yang ditentukan), akurat (sesuai kondisi yang disandang pasien), dan
tepat (waktu sesuai episode asuhan klinis, dan pelayanan perawatannya) sangat diperlukan di Untit
Kerja Rekam Medis-Informasi Kesehatan di suatu institusi pelayanan.
PENGKODEAN MORBIDITAS
Baru semenjak 1948, ICD yang mulanya disediakan untuk keperluan Pengkodean Mortalitas,
bersamaan dengan terbitnya ICD-revisi ke-6, ICD mulai diakui potensial kegunaannya untuk
pengkodean morbiditas. Isi ICD semenjak revisi ke-6 diperluas meliputi kode-kode kondisi non-fatal.
Ekspansi tersebut berkelanjutan sejalan dengan banyaknya tambahan jumlah kategori untuk
kepentingan kondisi non-fatal dan keadaan kejadian-kejadian lain yang berkaitan dengan kesehatan.
Bagi kepentingan ICD, istilah morbiditas meliputi penyakit, cedera dan alasan seseorang kontak
dengan pelayanan kesehatan, termasuk asuhan skrining, rehabilitasi dan pencegahan (preventif)
penyakit. Pengkodean umumnya berkaitan dengan episode asuhan kesehatan di dalam satu institusi
pelayanan namun tidak tertutup juga kemungkinan untuk memenuhi aplikasi survei data diagnostik
atau untuk keperluan lain.
Morbiditas umumnya berkaitan dengan satu episode asuhan kesehatan tunggal. Definisi episode
asuhan adalah: satu periode asuhan pasien atau kontak (seseri kontak dalam waktu khusus)
dengan praktisi asuhan kesehatan untuk kondisi yang sama atau konsekuensi yang timbul.
MORBIDITY RULES
Seorang pengkode harus mampu mempraktekan pemanfaatan 5 (lima) Rules Morbiditas ICD-10 yang
tersedia untuk menentukan mana diagnose seorang pasien pulang rawat (discharge diagnosis).
Seorang pasien mungkin saja dirawat untuk pengobatan berbagai diagnoses dalam satu episode
asuhan yang bersamaan. Mana diagnose dari sejumlah diagnoses yang disandang pasiennya yang
harus ditentukan sebagai diagnose utama, bagi kepentingan analisis statistik kesehatan dan manajemen
1
finansial/keuangan fasilitas pelayanan atau rumah sakitnya, harus mampu dihasilkan oleh pengkode
profesional yang handal.
Pemilihan kondisi/daignosis utama diatur melalui 5 (lima) Rules Morbiditas ICD-10. Penerapan Rules
Morbiditas akan memudahkan pengkode menyeleksi diagnosis utama pasien. Tenaga medis yang
menangani pasien hendaknya juga memahami isi Rules terkait, dan mendokumentasikan diagnoses
pasien dalam sekuens runtunan penulisan yang jelas dan legal dapat dipertanggung jawabkan.
Pengkode tidak berhak menyeleksi diagnosis utama pasien apabila tidak berkonsultasi dengan dokter
yang mengasuh pasiennya.
Episode Rawat
Episode rawat adalah “A period of admitted pasient care between an admission and a discharge or
death or series of contacts with health practioner regarding the same problem or its immediate
consequences”
KEGUNAAN DATA MORBIDITAS
Data morbiditas adalah data primer masukan ke sistem informasi mananjemen institusi pelayanan
kesehatan. Informasi morbiditas digunakan untuk kepentingan manajemen pelayanan pasien,
perencanaan pelayanan kesehatan, pengalokasian sumber daya, indentifikasi kausa penyakit, evaluasi
terapi dan pengkajian proyek baru atau program kesehatan masyarakat. Pada akhir suatu episode
asuhan, dokter yang bertanggungjawab terhadap asuhan pasien harus mendokumentasikan semua
kondisi yang tersandang pasiennya berikut semua prosedur tindakan ke dalam Rekam Medis pasien
sesuai episode asuhan dan pelayanan rawatnya.
Rekam Medis – Rekam Kesehatan pasien adalah sumber primer data diagnosis utama pasien yang
harus teridentifikasi dengan nyata, setelah pasien dinyatakan pulang. Setelah dilakukan analisis
kualitatif Rekam Medis pasien discharge, pengkode harus mengkode diagnosis utama (Principal
diagnosis) berikut kondisi-kondisi lain atau diagnoses sekunder, disertai data tindakan medis atau
operasi dan intervensi, yang mengacu ke diagnosis utama.
baru setelah diagnoses dikode Rekam Medis boleh difile.
Sumber-sumber data morbiditas meliputi: Rekam Medis rumah sakit, Rekam Medis sekolah, Rekam
Medis personel alat bersenjata, Rekam Medis okupasi, Rekam Medis rawat jalan, Rekam Medis
surveilan kesehatan, Rekam Medis pelayanan kesehatan maternal dan anak, Rekam Medis cacat lahir,
penyakit infeksi menular, kanker dan penyakit kronis lain, dan juga Rekam Medis pelayanan followup pasien yang berpenyakit khusus atau cedera, cacat, dst.
Konsep Sentral terkait Pengkodean Morbiditas
Pada pasien yang dinyatakan boleh pulang dari satu episode asuhan, dokter yang bertanggungjawab
terhadap asuhan pasien harus merekam semua kondisi yang berpengaruh kepada kondisi pasien
terkait. Dalam praktek bisa saja ada beberapa variasi bergantung aturan setempat, ada yang mengatur
hanya melaksanakan single-condition coding, di tempat lain ada yang menentukan kebijakan multicondition coding.
Di Indonesia sampai saat ini hanya mengharuskan rumah sakit mengirim laporan isian RL untuk
statistik morbiditas berdasarkan single-condition coding, sedangkan pelayanan asuransi Jamkesmas
yang sedang dikembangkan memerlukan multi-condition coding yang bisa menentukan besaran biaya
asuhan yang harus ditagih ke pihak ketiga pembiaya pelayanan. Untuk keperluan pelayanan tersebut
2
seorang pengkode harus mahir melaksanakan single-condition maupun multi-condition coding
berdasarkan sistem klasifikasi penyakit dan masalah terkait kesehatan ICD-10, WHO.
Alasan mengapa melaksanakan Single-Condition Coding
Ada pelayanan yang menerapkan ini hanya karena tidak memiliki sumber daya tenaga kerja yang
terampil dan profesional, atau hanya karena proses kerjanya lebih sederhana dan hasil yang tepat
sudah dapat memenuhi kebutuhannya.
Penerapan single-condition coding, pengkode hanya perlu memilih satu kondisi utama (diagnosis
utama) dari seperangkat pernyataan diagnoses pasiennya.
Perhatikan seksi 4.4 dalam buku ICD-Volume 2 tentang Rules berserta panduan cara memilih
diagnoisis utama Morbiditas yang diadopsi WHA, bagi kepentingan laporan statistik morbiditas dan
bagi tabulasi data diagnoses dan tindakan.
.
WHO requirements for Morbidity Coding:
The condition to be used for single-condition morbidity analysis is the main condition treated or
investigated during the relevant episode of health care. The main condition is defined as the
condition diagnosed at the end of episode of health care, primarily responsible for the patient’s
need for treatment or investigation.
If there is more than one such condition, the one held most responsible for the greatest use of
resources should be selected. If no diagnosis was made, the main symptom, abnormal finding or
problem should be selected as the main condition.
By limiting the analysis to a single condition for each episode, some available information may be
lost. It is therefore recommended, where practicable, to carry out multiple condition coding and
analysis to supplement the routin data.
DEFINISI MAIN DIAGNOSIS (DIAGNOSIS UTAMA) (WHO)
“ ... the diagnosis established at the end of the episode of care to be the condition primarily
responsible for the patient recieving treatment or being investigated ... that condition that is
determined to have been mainly responsible for the episode of health care ....
Secondary Diagnosis (Diagnosis Sekunder)
Diagnosis sekunder adalah diagnosis yang ikut bersama (co-exist) dengan main diagnosis saat waktu
admisi atau muncul dalam episode asuhan pasien terkait. Diagnosis sekunder bisa suatu diagnose yang
merupakan komplikasi dari penyakit utamanya atau co-morbiditas.
Komorbiditas (Comorbidity)
Komorbiditas adalah suatu kondisi kesehatan yang datang bersama dengan main diagnosis dan
memerlukan pengobatan dan asuhan tambahan bersama terapi yang diberikan kepada kondisi utama
yang menyebabkan pasien masuk rawat, dan diakui timbul pada 75% pasien dengan diagnosis
tekait dan memperpanjang sedikitnya 1 (satu) hari rawat.
3
Komplikasi (Complication)
Komplikasi adalah suatu penyakit/kondisi sakit yang muncul saat pasien dalam episode asuhan
berjalan, akibat dari suatu kondisi yang telah ada (pre-existing) yang timbul sebagai hasil asuhan yang
diterima pasien terkait. Komplikasi yang dimaksud diakui timbul pada 75% pasien dengan
diagnosis terkait dan memperpanjnag sedikitnya 1 (satu) hari rawat.
Apabila pasien hanya memiliki satu diagnosis, para dokter dan pengkode Rekam Medis tidak banyak
mengalami kesulitan. Namun dalam kenyataan kasus yang banyak ditemui tidak sesederhana
demikian. Mau tidak mau dokter dan pengkode harus memahami Rules yang tersedia. Untuk
memenuhi kebutuhan pengkodean, kondisi lain harus diinterpretasikan sebagai kondisi yang
berpengaruh kepada manajemen pasien terkait: pengobatan, prosedur diagnostik, peningkatan asuhan
perawatan dan monitoring.
RULES untuk MENYELEKSI MAIN DIAGNOSIS
MB (Morbidity Rules) Rules ICD diterapkan apabila kondisi yang diseleksi klinikus tidak konsisten
dengan definisi formal dari WHO. Apabila tidak ada kondisi yang telah dirinci atau terdokumentasi,
WHO mengembangkan seperangkat Rules yang dapat dimanfaatkan untuk memastikan bahwa kondisi
utama yang diseleksi dan dikode betul memaparkan kondisi utama yang bertanggung jawab atas
diperlukannya episode asuhan yang telah berjalan. Pengkode mau tidak mau harus paham tentang
penerapan Rules yang tersedia. Contoh soal kasus dan informasi yang diperlukan bisa dipelajari
melalui Buku ICD-10 Volume 2.
Rule MB1
Kondisi Minor Dilapor Sebagai Kondisi Utama
(Minor condition recorded as main condition, more significant condition recorded
as other condition)
Manakala suatu kondisi minor, sudah lama atau secara mendadak muncul dan dilapor sebagai Kondisi
Utama, dan di samping itu ada kondisi yang lebih siknifikan relevansinya bagi terapi yang telah
diberikan ditulis sebagai Kondisi Sekunder, maka lakukan Reseleksi Kondisi yang lebih siknifikan
sebagai kondisi utama.
Contoh:
(1)
MC: Gastritis
OC: Carcinoma usus besar
Proc. Colectomy
LOS 5 minggu
MC: Carcinoma colon ICD-10 code: C18.9 M8010/3
Catatan: MC = main condition, OC = other conditions, Proc. =procedure,
Spec. = specialty
LOS = length of stay
(2)
MC:
OC:
Impacted wisdom tooth
Hypertensive heart disease
Neuralgia
Halitosis
Proc: Dental extraction. LOS: 2 days
Spec. Dentistry
MC: ....
ICD-10 code: ....
4
LATIHAN MB Rule 1
(1)
MC: Rheumatoid arthritis
OC: Diabetes mellitus (non-insuline)
Strangulated femoral hernia
Generalized arteriosclerosis
Pasien dirawat di rumah sakit selama 2 minggu
Proc.: Herniorrhaphy
Spec.: Surgery
MC: ....
Kode ICD-10: ...
(2) MC: Gagal jantung kongestif
OC: Fraktur tulang paha akibat jatuh dari ranjang di rumah sakit
LOS: 4 minggu
Proc.: Fiksasi internal untuk fraktur
Spec. 1 (satu) minggu dirawat dokter Specialis Penyakit Dalam
3 (tiga) minggu dirawat dokter Bedah Orhtopedi
MC: ...
Kode ICD-10: ...
(3) MC: Epilepsy grand mal
OC: Otomycosis
Spes. THT
MC: ...
Rule MB2
Kode ICD-10: ...
Beberapa Kondisi direkam Sebagai Kondisi Utama
Apabila tidak bisa menggunakan kode kombinasi untuk mengkode kondisi-kondisi yang digabung
menjadi satu sebutan diagnosis, dan di Rekam Medis ada informasi yang lebih mengarah ke satu dari
kondisi-kondisi yang ditulis sebagai kondisi utama (main diagnosis) , pilih kondisi ini. Bila tidak ada,
pilih yang pertama disebut.
LATIHAN MB Rule 2
(1) MC:
Diagnoses sekunder:
Bilateral bunions
Lesi sekunder, lymph-node
Malignant neoplasm payu dara
Proc.: mastectomy
MC: ...
(2)
Kode ICD-10: ..
MC:
Premature rupture of membrane (Ketuban pecah dini)
Presentasi sungsang (breech presentation)
Anemia pregnancy
Proc.:
Spontaneous Veginal Delivery
MC: ...
Kode ICD-10: ...
(2) MC:
OC:
Bronkitis kronik obstruktif
Prostat hipertrofi
Psoriasis vulgaris
Pasien rawat jalan
Spec.
Dermatologist
MC: ...
Rule MB3
Kode ICD-10: ...
Simtoma ditulis sebagai Kondisi Utama
5
Manakala istilah simtom atau tanda-tanda direkam sebagai diagnosis utama, dan ada kondisi lain yang
jelas terdiagnosis, maka pilih kembali (reselect) : Kondisi lain yang terdiagnosis itu sebagai diagnosis
utama.
Simtoma atau tanda-tanda (gejala) akan berkode R (Bab XVIII)
LATIHAN MB Rule 3
(1) MC (diagnosis utama):
Abdominal pain
OC (diagnosis sekunder) Acute appendicitis
Proc.: Appendicectomy
MC: ...
Kode ICD: ...
(2) MC (diagnosis utama):
Faecal incontinence
OC: (diagnoses sekunder) Angina
Crohn’s Disease, large intestine
Proc.: Partial excision, colon
MC: ...
Kode ICD: ...
(3) MC: Coma
OC: Ischaemic heart disease
Otosclerosis
IDDM
Spec.: Endokrinologi
Asuhan: Pengaturan dosis tepat insuline
MC: ...
Rule MB4
Kode ICD-10: ...
Specificity (Kekhususan)
Manakala ada informasi yang lebih tepat terdokumentasi di Rekam Medis pasien, terkait diagnosis
utama yang telah dirinci dalam istilah umum, gunakan informasi yang paling spesifik untuk memilih
yang paling tepat.
Latihan MB Rule 4
(1) MC: Congenital heart disease
OC: Ventricular septal defect
MC: ...
Kode ICD-10: ...
(2) MC: Cerebrovascular accident
OC: D. mellitus
Hipertensi primer
Cerebral haemorrhage
MC: ...
Kode ICD-10: ...
(3) MC: Dystocia
OC: Hidrosefalus fetus
Fetal distress
Proc.: Caesarian section
MC: ...
Kode ICD-10: ...
Rule MB5
Diagnoses Utama Alternatif
Manakala istilah simtom atau tanda-tanda yang direkam sebagai diagnosis utama dengan indikasi
bahwa ditimbulkan akibat satu atau lain kondisi yang disandang pasiennya, maka pilih simtom
sebagai kondisi utama.
6
Apabila ada 2 (dua) kondisi maka pilih yang pertama disebut.
Latihan MB Rule 5
(1) MC: Nausea dan muntah akibat keracunan makanan atau appendicitis
MC: ...
Kode ICD-10: ...
(2) MC: Acute cholecystitis atau acute pancreatitis
MC: ...
Kode ICD-10: ...
(3) MC: Gastroenteritis akibat infeksi atau keracunan makanan
OC: ...
MC: ...
Kode iCD-10: ...
PETUNJUK PENGKODEAN
Kode berasterisk (*) tidak bisa dikode untuk diagnosis utama, pilih diagnosis yang
berdagger (
).
Beri kode penyakit yang akut sebagai diagnosis utama bila ditulis akut atau kronis (kecuali ada kode
kombinasi yang bisa diterapkan)
Bila ada > dari satu site yang terkena luka bakar (burn), maka beri kode pada yang terberat sebagai
diagnosis utama.
Bagi cedera ganda (multiple injuries), cedera yang paling mengancam jiwa pasiennya yang dikode
sebagai diagnosis utama.
Jangan sekali-kali memilih kode sebab luar atau morfologi tumor sebagai kondisi utama!
Proses pengkodean hendaknya adalah: upaya kerjasama antara klinikus dan pengkode,
oleh karenanya diperlukan komunikasi yang lancar dan baik.
Ringkasan Panduan Pengkodean Diagnoses Utama dan Sekunder
MC hendaknya dipilih para klinikus, yang mengobati pasiennya, pada akhir episode asuhan –
atau, bila perlu, dipilih pengkode berdasarkan penerapan satu Rule Seleksi yang tersedia,
dengan tepat.
Segera MC terpilih, diagnoses lain-lain berikut prosedur bisa dikode semua sesuai praktek pengkodean
normal dan kebijakan yang berlaku.
Prosedur tindakan harus sesuai dengan kondisi diagnosis pasiennya.
7
“ABSTRACTION”
Abstraction adalah membaca, menyari, ringkasan rekam klinis dan tulis hal-hal yang akan dikode.
Pengkode harus menggunakan semua dokumen dalam Rekam Medis klinis, tidak hanya lembar
ringkasan pasien pulang atau lembar pertama rekam medis.
Pengkode perlu mengkode diagnosis utama, sekunder (bila ada) dan intervensi atau prosedur tindakan
(bila ada).
Proses dijalankan melalui analisis kualitatif dan kuantitatif yang cermat dalam manajemen sistem
Rekam Medisnya.
Isu Abstraction untuk Pengkodean Diagnosis Sekunder
Definisi Diagnosis Sekunder:
-
The hardest concept for coders (and clinicians)
-
A source of constant discussion due to the difficulties arising from its definition and
application – for example: what is being coded?
-
Do codes relate: to measure of provision of health care in hospitals, to measure of inpatient
morbidity or to measure of morbidity of hospitalized individual?
CODING – ABSTRACTION
(PENGKODEAN– PEMISAHAN)
1. Buat daftar semua kondisi dan prosedur yang harus dikode dari skrenario di bawah ini.
Baca dengan teliti dan kemudian:
2. Tentukan Diagnosis Utamanya.
3. Tentukan kode ICD-nya
Runtunan Tindakan Abstracting
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Baca lembar pertama rekam medis
Baca ringkasan pulang, bila ada.
Bandingkan diagnoses – bila berbeda cek hasil tes pasien, atau laporan lain-lain
Baca riwayat sakit pasien yang menyebabkan pasien masuk admisi?
Ada atau tidak ada co-morbiditas?
Identifikasi prosedur yang akan dikode
Verifikasi diagnoses dan prosedur yang terdokumentasi di lembar pertama.
Kaji selutuh isi rekam medis –
 Korespondensi
 Lembar kemajuan pasien
 Hasil radiologi, laporan laboratorium
 Prosedur
 Anestesi
Bila kurang yakin: Klarifikasi ke dokternya.
8
9. Beri kode pada: diagnose utama (ICD), diagnoses sekunder (ICD), sebab luar
(external causes) (ICD) dan tindakan (procedures) (ICPM, ICHI, ICD-9-CM Volume
3)
LATIHAN 1
Skrinario (1)
Pasien dengan osteoarthritis masuk rawat untuk menjalani knee replacement
(operasi plastik lutut).
Postoperasi mengalami sakit dada, hasil ECG ditemukan: anterior myocardial
infarction.
Pasien demam pada hari ke 8 dan hasil kultur urin ditemukan E-coli UTI, diberi
antibiotika.
Skrinario (2)
Pasien dewasa masuk admisi dengan keluhan batuk produktif,
napas pendek, dan demam, hasil X-ray thorax ditemukan:
pneumonia dan gagal jantung kongestif.
Riwayat sakit hipertensi, kanker payu dara (mastectomy,
4 tahun yang lalu) dan ada deep venous thrombosis.
Diberi i.v. antibiotika, O2, ventolin/salin nebulizer, hipertensi
tetap stabil – medikasi telah dikaji.
Skrinario (3)
Pasien usia 72 tahun dengan phimosis, dirawat untuk circumcision
dengan anesthesia umum.




Riwayat sakit lama:
prostatectomy untuk mengatasi kanker prostate.
NIDDM terkontrol.
Hypercholesterolaemia Ischaemic heart disease.
Uncomplicated day case.
Tinggi darah gula dimonitor dan stabil.
9