pengukuhan - Gereja Anak Domba, St.Yohanes Maria Vianney

PENDAFTARAN CALON PENERIMAAN KEDALAM GERERJA KATOLIK
BAPTISAN DEWASA
(PENGUKUHAN)
Saya yang bertanda tangan dibawa ini
Nama lengkap
: …………………………………………………………………………………………………………..
Nama Baptis
: …………………………………………………………………………………………………………..
Tempat / TGL. Lahir
: …………………………………………………………………………………………………………..
Alamat lengkap
: …………………………………………………………………………………………………………..
No. telp ………………………………… No HP ………………………………………………..
Dari paroki / keuskupan
: …………………………………………………………………………………………………………..
Agama Sebelum permandian
: …………………………………………………………………………………………………………..
Pernah dipermandikan di
Gereja
: …………………………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl permandian
: …………………………………………………………………………………………………………..
Surat permandian dilampirkan
Nama ayah / agama ayah
: …………………………………………………………………………………………………………
Nama Ibu / agama ibu
: …………………………………………………………………………………………………………
Nama lengkap suami /isteri
: …………………………………………………………………………………………………………
(jika sudah menikah)
Tempat / TGL. Pernikahan
: …………………………………………………………………………………………………….
Cara pernikahan
: 1. KUA
Nama wali Baptis
: ……………………………………………………………………………………………………..
No. Kartu Keluarga Paroki (KK)
:________________
2. Sipil
3. Gereja
4. Adat.
Ingin memeluk Agama Katolik dan mohon dipermandikan. Permohonan ini saya ajukan dengan BEBAS,
tanpa paksaan dari siapapun juga.
Untuk yang belum dewasa
Tidak berkeberatan
Ayah / ibu
Jakarta,________________________
Calon Baptis
(_______________________)
Diketahui oleh ketua Lingkungan
(____________________________)
telah dipermandikan di Gereja
St. Yohanes Maria Vianney-Cilangkap
Tanggal : ______________________
Oleh
: ______________________
Liber
: ______________________
(________________________)
N.B :
Bagi yang sudah menikah harap melampirkan fotocopy surat nikah
Bagi yang dibawa umur 21 tahun orangtuanya wajib tanda tangan