Polis Dasarnya - Sinergy World

1.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
Critical
Illness 36
:
36 (tiga puluh enam) Penyakit
atau
Kondisi
Kritis,
sebagaimana
dijelaskan
dibawah ini yang diderita oleh
Tertanggung.
Penyakit-penyakit atau Kondisi-kondisi tersebut
meliputi dan didefinisikan sebagai berikut:
Stroke
Serangan serebrovaskuler apapun, yang
mengakibatkan gejala sisa neurologis yang
permanen, yang berlangsung lebih dari 24 (dua
puluh empat) jam, termasuk infark jaringan
otak, pendarahan otak, trombosis atau
embolisasi dari sumber di luar tengkorak. Bukti
defisit neurologis permanen harus ada. Stroke
yang
diakibatkan
langsung
oleh
penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan
merupakan pengecualian.
Kanker
Pertumbuhan baru sel-sel abnormal yang
otonom dan berakibat invasi ke jaringan
normal. Kanker harus didiagnosa secara positif
berdasarkan pemeriksaan mikroskopis atas
jaringan yang difiksasi, atau preparat dari
sistem darah. Diagnosa tersebut harus sematamata didasarkan pada kriteria baku mengenai
keganasan berdasarkan gambaran histologis
akan arsitektur atau pola dari tumor, jaringan
atau spesimen yang dicurigai. Kanker kulit
kecuali Melanoma Ganas, dan karsinoma insitu serta lesi Cervical Intraepithelial Neoplasia
(CIN) dalam bentuk, tingkat atau klasifikasi
apapun tidak termasuk dalam definisi ini.
Serangan Jantung
Infark sebagian otot jantung sebagai akibat
kurangnya suplai darah ke jantung. Kriteria
diagnostik yang harus dipenuhi pada saat
terjadinya serangan tersebut adalah:
1.3.1. Adanya nyeri dada khas pada saat
serangan; atau
1.3.2. Terjadinya peningkatan yang baru pada
kadar enzim-enzim jantung.
1.3.3. Terjadinya perubahan-perubahan yang
baru
pada
gambaran
elektrokardiografi.
Operasi Jantung Koroner
Operasi dengan membuka dinding dada, untuk
melakukan operasi pada satu atau lebih
pembuluh darah arteri jantung karena
penyakit pada pembuluh arteri tersebut.
Angioplasti, laser atau prosedur intra arterial
lainnya tidak termasuk dalam definisi ini.
Operasi Penggantian Katup Jantung
Operasi dengan membuka jantung untuk
mengganti katup-katup jantung, sebagai akibat
rusaknya katup jantung yang terjadi setelah
tanggal berlakunya atau tanggal pemulihan
asuransi tambahan ini.
1.6.
1.7.
1.8.
1.9.
1.10.
PT Asuransi Jiwa Mega Life – Ketentuan Khusus Asuransi Tambahan Critical Illness-36
Fulminant Viral Hepatitis
Penyakit ini didefinisikan sebagai nekrosis hati
submassive sampai massive yang disebabkan
oleh virus Hepatitis yang dengan cepat
mengakibatkan kegagalan fungsi hati.
Kriteria diagnostik berikut ini harus dipenuhi:
1.6.1. Berkurangnya volume hati dengan
cepat; atau
1.6.2. Nekrosik meliputi seluruh lobus, dan
hanya menyisakan kerangka retikuler
yang rusak; atau
1.6.3. Menurunnya test fungsi hati dengan
cepat sekali; atau
1.6.4. Kuning yang makin mendalam.
Penyakit Hati Kronis
Penyakit hati tahap akhir
yang ditandai
dengan semua hal berikut:
1.7.1. Kuning yang permanen; atau
1.7.2. Ascites; atau
1.7.3. Ensefalopati Hepatikus.
Penyakit hati yang disebabkan oleh
penyalahgunaan alkohol atau obat-obatan
tidak termasuk dalam definisi ini.
Pulmonary Arterial Hypertension (primer)
Penyakit ini didefinisikan sebagai peningkatan
tekanan darah pada pembuluh darah arteri
Pulmonalis
yang
disebabkan
oleh
meningkatnya
tekanan
pada
kapiler
Pulmonalis, meningkatnya aliran darah
Pulmonalis atau resistensi pembuluh darah
Pulmonalis.
Kriteria dibawah ini harus dipenuhi:
1.8.1. Dyspnea dan Fatigue; atau
1.8.2. Meningkatnya tekanan pembuluh
arteri kiri sedikitnya meningkat 20 (dua
puluh) unit; atau
1.8.3. Resistensi Pulmonalis sedikitnya 3
(tiga) unit di atas normal; atau
1.8.4. Tekanan Arteri Pulmonalis sedikitnya
40 (empat puluh) mmHg; atau
1.8.5. Tekanan Wedge Pulmonalis sedikitnya
6 (enam) mmHg; atau
1.8.6. Tekanan end-diastolik ventrikel kanan
sedikitnya 8 (delapan) mmHg; atau
1.8.7. Hipertrofi ventrikel kanan, dilatasi dan
tanda-tanda gagal jantung sebelah
kanan dan dekompensasi cordis.
Penyakit Paru-Paru Tahap Akhir
Penyakit paru-paru tahap akhir termasuk
penyakit
paru-paru
intersisial,
yang
memerlukan terapi oksigen yang ekstensif dan
permanen serta hasil test FEV 1 (satu) harus
kurang dari 1 (satu) liter yang diperoleh
dengan menggunakan bronchial dilator.
Gagal Ginjal
Gagal ginjal tahap akhir, yang diperlihatkan
sebagai gagal berfungsinya kedua ginjal yang
kronis dan tidak dapat pulih kembali, sehingga
1
1.11.
1.12.
1.13.
1.14.
1.15.
1.16.
memerlukan dialysis ginjal yang teratur atau
transplantasi ginjal.
Anemia Aplastis
Gagal berfungsinya sumsum tulang yang kronis
dan persisten yang mengakibatkan anemia,
neutropenia, yang memerlukan sedikitnya
salah satu perawatan di bawah ini:
1.11.1. Transfusi produk darah; atau
1.11.2. Obat penstimulasi sumsum tulang;
1.11.3. atau Obat immunosupresif; atau
1.11.4. Transplantasi sumsum tulang; atau
1.11.5. Gangguan pembentukan sel-sel darah
ini bukan disebabkan bawaan lahir atau
penyalahgunaan obat.
Transplantasi Organ Tubuh Penting
Mengalami
operasi
sebagai
penerima
transplantasi organ-organ yaitu: ginjal,
jantung, hati, paru-paru, sumsum tulang atau
pankreas.
Kehilangan Kemampuan Melihat (Buta)
Hilangnya penglihatan pada kedua mata secara
total dan tidak dapat pulih kembali,
disebabkan oleh karena rusaknya sistem syaraf
penglihatan disebabkan karena penyakit
maupun Kecelakaan dan disahkan oleh laporan
Dokter ahli mata, sebagai akibat penyakit akut
atau Kecelakaan.
Kehilangan Kemampuan Mendengar (Tuli)
Kehilangan pendengaran untuk semua jenis
suara secara total dan tidak dapat pulih
kembali, yang disebabkan penyakit akut atau
Kecelakaan yang menyebabkan rusaknya
syaraf-syaraf pendengaran. Bukti medis harus
diberikan oleh Dokter ahli yang sesuai (Dokter
ahli telinga, hidung dan yenggorokan) dan
bukti tersebut meliputi test audiometri dan
ambang suara.
Kehilangan Kemampuan Berbicara (Bisu)
Kehilangan kemampuan berbicara dan
ketidakmampuan melakukan gerakan otototot berbicara yang memberikan kontrol
motorik koordinasi dan sensasi yang akurat
disebabkan oleh karena lesi neurologik secara
total dan tidak dapat pulih kembali, yang harus
berlangsung selama 12 (dua belas) bulan
terus-menerus. Bukti medis harus diberikan
oleh Dokter ahli yang sesuai (Dokter ahli
telinga, hidung dan tenggorokan) dan bukti
tersebut harus memastikan adanya luka atau
penyakit pada pita suara. Segala sebab yang
berhubungan dengan masalah kejiwaan tidak
termasuk dalam definisi ini. Yang dimaksud
dengan kehilangan kemampuan berbicara
adalah ketidakmampuan untuk mengeluarkan
kata-kata yang dapat dipahami atau bahasa
verbal yang dapat dimengerti.
Koma
Keadaan tidak sadar tanpa adanya reaksi atau
1.17.
1.18.
1.19.
1.20.
respons terhadap rangsangan eksternal atau
kebutuhan internal yang berlangsung terusmenerus sehingga memerlukan alat penunjang
kehidupan termasuk harus digunakannya
respirator selama sedikitnya 96 (sembilan
puluh enam) jam. Defisit neurologis permanen
harus ada. Koma yang diakibatkan langsung
oleh penyalahgunaan alkohol atau obat
merupakan pengecualian.
Multiple Sclerosis
Penyakit yang menyebabkan kerusakan sistem
syaraf
pusat
secara
progresif
yang
menyebabkan kerusakan otak dan balans otak.
Diagnosis yang pasti tanpa keraguan oleh
Dokter ahli syaraf yang menegaskan kombinasi
berikut ini:
1.17.1. Gejala-gejala yang mengarah pada
serabut-serabut (substansi putih)
yang meliputi syaraf optik, batang
otak, dan sum-sum tulang belakang,
yang
mengakibatkan
defisit
neuorologis; atau
1.17.2. Lesi-lesi yang timbul berlainan dan
bermacam-macam; atau
1.17.3. Riwayat eksaserbasi dan berhentinya
gejala-gejala atau defisit neurologis.
Kelumpuhan
Hilangnya fungsi kedua tangan atau kedua
kaki, atau satu lengan atau satu kaki, secara
total dan tetap atau permanen, baik
kelumpuhan yang disebabkan oleh penyakit
ataupun Kecelakaan, kecuali jika luka tersebut
akibat perbuatan sendiri.
Muscular Dystrophy
Gangguan pada otot-otot yang disebabkan
oleh penyakit ataupun Kecelakaan, dimana
adanya gangguan neurologis pada syarafsyaraf motorik yang bersifat permanen.
Berdasarkan kontrak ini, Diagnosa dystrophy
harus dikonfirmasikan oleh Dokter ahli syaraf,
dan bukti tersebut harus didasarkan atas
kombinasi tiga dari empat hal berikut, yang
menurut pendapat Dokter ahli memastikan
Diagnosa Muscular Dystrophy:
1.19.1. Riwayat
keluarga
orang
yang
bersangkutan;
1.19.2. Bukti klinis termasuk tidak adanya
gangguan panca indra, cairan serebospinal yang normal dan berkurangnya
refleks tendon yang ringan;
1.19.3. Gambaran elektromyogram yang
khas;dan
1.19.4. Kecurigaan klinis yang ditegaskan
dengan biopsi otot.
Penyakit Alzheimer
Kemunduran atau hilangnya kemampuan
intelektual atau tingkah laku yang tidak normal
yang dibuktikan melalui keadaan klinis dan
2
1.21.
1.22.
1.23.
1.24.
1.25.
kuesioner atau test standar yang dapat
diterima mengenai penyakit Alzheimer atau
gangguan otak organik degeneratif yang tidak
dapat pulih kembali, yang mengakibatkan
penurunan fungsi mental dan sosial yang nyata
sehingga diperlukan pengawasan terusmenerus terhadap Tertanggung. Kondisi ini
hanya disebabkan oleh karena post traumatic.
Terjadinya degenerasi progresif dari sel-sel
kornu anterior medula spinalis (lesi lower
motor neuron) traktus kortiko spinalis (lesi
upper motor neuron) dan nuklei motorik
batang otak. Diagnosa harus secara klinis
dikonfirmasikan oleh Dokter ahli yang sesuai.
Penyakit Motor Neuron
Diagnosa yang pasti tanpa keraguan mengenai
penyakit Motor Neuron yang diberikan oleh
Dokter ahli syaraf yang didukung oleh bukti
yang pasti dari tanda-tanda dan investigasi
neurologis yang sesuai dan relevan.
Berdasarkan:
1.21.1. Penyusutan otot; atau
1.21.2. Elektromiografi.
Penyakit Parkinson
Diagnosa yang pasti tanpa keraguan mengenai
penyakit Parkinson yang diberikan oleh Dokter
ahli syaraf dimana keadaan Tertanggung
seperti dibawah ini:
1.22.1. Tidak dapat dikontrol dengan obatobatan; atau
1.22.2. Menunjukan tanda-tanda kerusakan
yang progresif; atau
1.22.3. Penilaian
kegiatan
sehari-hari
menegaskan
ketidakmampuan
Tertanggung untuk melakukan tanpa
bantuan, tiga atau lebih kegiatan
berikut:
mandi,
berpakaian,
menggunakan kamar kecil, makan dan
kemampuan untuk naik atau turun
tempat tidur atau kursi.
Pertanggungan ini hanya untuk penyakit
parkinson idiopatik saja. Parkinsonisme yang
disebabkan oleh obat-obatan atau bahan
toksik merupakan pengecualian.
Operasi Pembuluh Aorta
Operasi yang dilakukan untuk penyakit pada
pembuluh aorta yang memerlukan eksisi dan
operasi penggantian aorta yang sakit dengan
graft. Aorta yang dimaksud dengan definisi ini
adalah aorta thorakalis dan abdominalis, dan
bukan cabang-cabangnya.
Luka Bakar Besar
Luka bakar derajat tiga (kerusakan atas seluruh
lapisan kulit) yang meliputi sedikitnya 20%
(dua puluh persen) luas permukaan tubuh.
Poliomyelitis
Infeksi kuman polio yang menyebabkan
terjadinya paralisis yang permanen dan
1.26.
1.27.
1.28.
1.29.
1.30.
1.31.
1.32.
1.33.
dibuktikan dengan adanya kelumpuhan fungsi
motorik.
Bedah Aorta
Pembedahan
yang
bertujuan
untuk
memperbaiki penyempitan dissection atau
aneurisma dari aorta abdominal atau thoracal,
tetapi tidak tidak termasuk cabangnya.
Kateterisasi tidak termasuk dalam Bedah
Aorta.
Meningitis Bakteri
Radang selaput otak yang dapat menimbulkan
eksudasi yang disebabkan oleh kuman. Kriteria
meningitis yang dimaksud adalah meningitis
yang
menyebabkan
komplikasi
yang
menimbulkan cacat neurologik yang permanen
berupa
paralisis,
sampai
deserebrasi
hydrocephalus.
Radang otak
Infeksi jaringan otak yang menimbulkan
komplikasi atau sekuele (gejala sisa) seperti
paralisis, gangguan penglihatan, atau gejala
neurologik lain secara permanen berdasarkan
Diagnosa Dokter.
Tumor Otak Jinak
Tumor otak jenis angioma yang menyebabkan
perdarahan
sub
arachnoid
sehingga
memerlukan tindakan operasi.
Cardiomyopathy
Kondisi jantung yang serius, dimana otot
jantung tidak mampu secara efektif menerima
atau memompa darah dari dan keseluruh
tubuh yang bersifat permanen yang
Diagnosanya berdasarkan:
1.30.1. Sesak dan lemas; atau
1.30.2. Tekanan ventrikel kanan dan tekanan
diastolik paling sedikit 8 (delapan)
mmHg; atau
1.30.3. Hipertrofi ventrikel kanan, dilatasi dan
tanda dari gagal jantung kanan dan
dekompensasi.
Pulmonary Valve Surgery
Adalah prosedur valvotomy atau valvuloplasty
dengan cara merobek katup-katup dengan
tujuan mengoreksi valvular stenosis. Katupkatup dapat ditempatkan kembali dengan cara
mekanikal atau bioprostesis.
Pulmonary Incompetence
Pulmonary
incompetence
adalah
memburuknya aliran darah dari arteri
pulmoner ke ventrikal kanan yang disebabkan
ketidakmampuan dari katup pulmonal,
ditunjukkan
dengan
adanya
pulmonik
regurgitation.
Diagnosa
pasti
harus
dikonfirmasikan oleh Dokter spesialis jantung
dengan dibuktikan adanya pemeriksaan
echocardiography, yang menunjukkan dilatasi
Ventrikal kanan, dengan hipertensi pulmoner.
Mitral Valvotomy
3
1.34.
1.35.
1.36.
Mitral Valvotomy adalah suatu tindakan
operasional untuk merobek katup-katup dan
commisura pada atrio ventricular kiri (katup
mitral) dengan tujuan untuk memperbaiki
fungsi katup mitral. Tindakan dapat dilakukan
dengan atau tanpa pisau ataupun dengan cara
mekanikal dilator.
Mitral Valve Replacement
Mitral Valve Replacement adalah suatu
tindakan prosedur pembedahan dengan cara
annuloplasty
dan
valvuloplasty
untuk
memperbaiki kerusakan katup-katup mitral.
Prosedur tindakan dapat dilakukan dengan
mekanikal atau dengan bioprosthesis.
Appalic Syndrome
Appalic Syndrome (Kematian Jaringan Kortek
Otak) adalah kematian jaringan lapisan luar
korteks otak secara menyeluruh dimana
batang otak masih intak. Diagnosa pasti harus
dikonfirmasikan oleh Dokter spesialis syaraf.
Keadaan tersebut harus didokumentasikan
secara medik paling tidak selama satu bulan.
Angioplasty, Laser Treatment atau Coronary
Atherectomy
Adalah suatu tindakan untuk memperbaiki dua
atau lebih pembuluh darah arteri yang
menyempit
atau
tersumbat,
dimana
Tertanggung telah mengalami gejala anginal,
sesak nafas yang terbatas. Tindakan
angioplasty adalah tindakan yang pertama kali
dilakukan. Klaim harus didukung oleh bukti
dengan angioplasty yang menunjukkan adanya
minimal
70%
(tujuh
puluh
persen)
penyumbatan dari dua atau lebih pembuluh
nadi koroner. Benefit yang dibayar adalah
sebesar 10% (sepuluh persen) dari benefit
Penyakit atau Kondisi Kritis.
4