analysis of the implementation of nursing care documentation of
advertisement
ANALISIS PELAKSANAAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA GMIM TOMOHON ANALYSIS OF THE IMPLEMENTATION OF NURSING CARE DOCUMENTATION OF INPATIENT ROOM AT GENERAL HOSPITAL BETHESDA GMIM TOMOHON Welmin M.E Lumi*, Martha D Korompis*, Jean Henry Raule* *Pascasarjana Universitas Sam Ratulangi ABSTRAK Dokumentasi asuhan keperawatan sangat penting bagi perawat karena pelayanan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien membutuhkan catatan dan pelaporan sebagai alat bukti tanggung jawab dan tanggung gugat dari perawat dalam menjalankan tugasnya. Melalui pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan, akan terlihat sejauh mana kompetensi perawat dalam memberikan pelayanan asuhan keperawatan pada pasien, juga sebagai alat komunikasi tertulis antar tim kesehatan lain secara akurat dan lengkap. Tujuan penelitian ini untuk menganalisis pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan di ruang rawat inap Rumah Sakit Umum Bethesda GMIM Tomohon. Penelitian mengunakan metode kualitatif. Data primer penelitian ini diperoleh dari wawancara mendalam pada 7 informan. Data sekunder dari telaah dokumen asuhan keperawatan dengan menggunakan panduan observasi. Informan penelitian ini yaitu Direktur SDM, Sarana Penunjang dan Pengembanan (1 orang), Kepala Bidang Keperawatan (1 orang), Kepala Instalasi Rawat Inap (1 orang), Kepala Ruangan Rawat Inap (2 orang) dan Perawat Pelaksana (2 orang). Hasil penelitian menunjukkan bahwa pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan di ruang rawat inap Rumah Sakit Umum Bethesda GMIM Tomohon pada tahap pengkajian keperawatan sampai tahap evaluasi keperawatan semua ruangan rawat inap sudah melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan sesuai standar yang berlaku dan akurat. Hasil observasi berkas menunjukkan tidak semua berkas terdokumentasi dengan lengkap dan sesuai, karena sesuai hasil wawancara dengan kepala ruangan dan perawat pelaksana kendala yang ada saat pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan antara lain tenaga kurang dan waktu tidak cukup karena pasien yang banyak. Penelitian ini dapat disimpulkan bahwa pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan di ruang rawat inap Rumah Sakit Umum Bethesda GMIM Tomohon sudah dilaksanakan dengan baik, tapi masih belum maksimal sesuai dengan standar asuhan keperawatan. Kata Kunci: Dokumentasi Asuhan Keperawatan ABSTRACT Nursing care documentation is very important for nurses because the nursing care documentation which has been given topatient required the record and report as a evidence toolof responsibility and accountabilityof nurses to conduct his/her job. Through the implementation of nursing care documentation, there will be seen to what extent the competence of nurse in delivering the service of nursing care on patient, also as written communication tool between health team accurately and completely. The aim of study is to analyze the implementation of nursing care documentation of inpatient room at General Hospital Bethesda GMIM Tomohon. The study used a qualitative method. Primary data of this study was obtained through indepth interview conducted on seventh informants. Secondary data of nursing care documentation study used observation guidance. The research informants these are director of human resources, supporting and developing facilities (1 person), chief of nursing department (1 person), chief of inpatient installation (1 person), chief of inpatient room (2 person), nurses (2 persons). The result of study showed that the implementation of nursing care documentation of inpatient room at General Hospital Bethesda GMIM Tomohon at the level of nursing assessment until level of nursing evaluation in all inpatient rooms has been already conducted a nursing care documentation according to prevailing and accurate standard. The result of document observation showed that not all files documented completely and propriately, for according to the interview result with chief of department and nurses, the existing 81 constraints during the implementation of nursing care documentation including less of workers and less of time because there are so many patients. This study concluded that the implementation of nursing care documentation of inpatient room at General Hospital Bethesda GMIM Tomohon is already conducted well but not maximally as the standard of nursing care. Keyword: Nursing care documentation perkembangan ilmu pengetahuan dan PENDAHULUAN Kesehatan sebagai hak asasi manusia tuntutan globalisasi. (Anonim, 2014). yang diakui secara konstitusional dalam Rumah Undang-Undang Dasar Negara Republik pelayanan Indonesia Tahun 1945 sebagai hak rawat untuk dan masyarakat dengan melalui kesehatan. Perawat pelayanan pemberi pengelola Kualitas rehabilitatif. pelayanan keperawatan dinilai dengan adanya standar praktik keperawatan yang merupakan pedoman pelayanan bagi perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang diwujudkan Pelayanan keperawatan yang diberikan dalam bentuk proses keperawatan baik pada dari pengkajian sampai evaluasi serta pengetahuan dan kompetensi di bidang pendokumentasian asuhan keperawatan. ilmu keperawatan yang dikembangkan kebutuhan dan (Alamsyah, 2011). asuhan didasarkan kuratif tetap kompetitif di era globalisasi. kesehatan keperawatan dan peneliti keperawatan. dengan dan meningkatkan mutu pelayanan sehingga dalam keperawatan, penyuluh dan konselor sesuai keperawatan publik perlu berbenah diri dan terus berperan sebagai penyelenggara praktik perawat darurat. Rumah sakit sebagai unit pelayanan baik tanaga kesehatan maupun tenaga oleh gawat (Anonim, 2014). didukung oleh sumber daya kesehatan, klien, medik, preventif, pemberian pelayanan kesehatan yang bagi dan penunjang medik yang diberikan kepada pembangunan diwujudkan keperawatan, yang pasien dalam bentuk upaya promotif, Penyelanggaraan melaksanakan jalan seperti (Anonim, 2014). non paripurna terdiri dari berbagai jenis pelayanan menanamkan kebiasaan hidup sehat. kesehatan secara Pelayanan kesehatan di rumah sakit meningkatkan kesejahteraan individu, keluarga yang menyediakan pelayanan rawat inap, harus diwujudkan melalui pembangunan diarahkan institusi kesehatan perorangan negara. Hak asasi bidang kesehatan ini yang adalah menyelenggarakan pelayanan kesehatan warga negara dan tanggung jawab kesehatan sakit (Nursalam, 2011). klien, 82 Dokumentasi informasi merupakan suatu asuhan keperawatan belum maksimal, meliputi status dibuktikan dalam observasi terhadap lengkap kesehatan pasien, kebutuhan pasien, pendokumentasian kegiatan dalam kategori cukup secara umum. asuhan keperawatan serta ditemukan respons pasien terhadap asuhan yang Sedangkan diterimanya.(Deden, 2012). Wahyaane (2011) di RS Krakatau Untuk kepada memberikan pasien diperlukan dengan pelayanan Medika berdasarkan masih Cilegon penelitian diketahui bahwa secara komprehensif kelengkapan pendokumentasian asuhan pelayanan keperawatan keperawatan hanya mencapai 40 %. asuhan keperawatan secara Penelitian yang dilakukan Kairupan berkesinambungan yaitu melalui (2016) di instalasi rawat inap RSUD Dr. beberapa proses asuhan Sam Ratulangi Tondano menunjukkan tahapan keperawatan meliputi: (1) pengkajian bahwa keperawatan, (2) diagnosa keperawatan, keperawatan (3) (4) rawat inap, hanya 1 (satu) ruangan yang pelaksanaan tindakan keperawatan (5) malakukan pendokumentasian asuhan evaluasi keperawatan (Doenges, 2010). keperawatan Dengan sampai tahap evaluasi dan 3 (tiga) perencanaan keperawatan, demikian dokumentasi pendokumentasian asuhan pada 4 (empat) ruangan dari tahap pengkajian keperawatan mempunyai peranan yang ruangan tidak melakukan besar dari catatan klinis pasien yang pendokumentasian asuhan keperawatan. menginformasikan faktor tertentu atau Hal ini disebabkan oleh kendala- situasi yang terjadi selama asuhan kendala dalam penerapannya yaitu tidak dilaksanakan. Disamping itu catatan cukup juga dapat sebagai wahana komunikasi ruangan, adanya tugas diluar profesi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat keperawatan dipergunakan perawat serta sarana dan prasarana yang suatu untuk fakta mengungkapkan aktual untuk “Analisis (2010) Penerapan yang dalam dilakukan oleh dan bahan pendokumentasian. Sebuah penelitian yang dilakukan Tambuwun keperawatan belum memadai seperti persediaan alat dipertanggungjawabkan. oleh tenaga Rumah tentang Sakit Umum Bethesda GMIM Tomohon merupakan rumah Dukumentasi sakit swasta yang memberikan Asuhan Keperawatan di Instalasi Rawat pelayanan kesehatan kepada masyaraka Inap C BLU Rumah Sakit Prof. Dr. R. D umum yang berada di Sulawesi Utara Kandou Manado”, yang menunjukkan dan sekitarnya. Oleh karenanya dalam hasil pendokumentasian penerapan 83 menghadapi era globalisasi dan memadai persiapan akrteditasi versi tahun 2012, diagnosa Rumah Sakit Umum Bethesda GMIM perencanaan Tomohon tantangan tindakan keperawatan 50,75 %, evaluasi persaingan yang cukup berat, baik 70 % dan catatan asuhan keperawatan terhadap Rumah Sakit Swasta maupun 90 %. Dapat disimpulkan bahwa angka Rumah Sakit Pemerintah. Rumah sakit tersebut belum sesuai dengan standar ini minimal 80 % kelengkapan dokumentasi menghadapi juga merupakan Rumah Sakit Pendidikan bagi mahasiswa kedokteran Keperawatan keperawatan 40 keperawatan %, 50,33%, asuhan keperawatan. dan keperawatan, terutama mahasiswa Akademi yaitu pengkajian 50,54 %, Adanya ketidak lengkapan dalam Bethesda pendokumentasian asuhan keperawatan Tomohon. akan berdampak pada tidak tercapainya Berdasarkan data Profil RSU tujuan pendokumentasian asuhan Bethesda GMIM Tomohon tahun 2015, keperawatan yang antara lain (1) untuk tenaga keperawatan yaitu : jumlah mengidentifikasi status kesehatan pasien lulusan D III keperawatan merupakan dalam tenaga perawat terbanyak yaitu 88 pasien, merencanakan, melaksanakan orang, kemudian diikuti oleh lulusan implemetasi Sekolah Perawat Kesehatan (SPK) 64 mengevaluasi orang (sementara studi lanjut D3 Kep.), penelitian, keuangan, hukum dan etika lulusan (Ali, 2012). S1 (S.Kep.Ns) Keperawatan 15 orang, profesi dan rangka mencatat kebutuhan keperawatan, tindakan, (2) dan bentuk S1 Berdasarkan berbagai uraian diatas, Keperawatan (S.Kep.) 6 orang (Anonim, maka perlu dilakukan analisis terhadap 2015). Asuhan keperawatan di rumah pelaksanaan sakit seharusnya dilakukan oleh tenaga keperawatan di ruang rawat inap Rumah profesional dengan tingkat pendidikan Sakit minimal D3 (Ali, 2010). Tomohon. dokumentasi Umum Bethesda asuhan GMIM Berdasarkan survey pendahuluan yang dilakukan peneliti di bagian METODE PENELITIAN Rekam Medik RSU Bethesda GMIM Penelitian Tomohon, menunjukkan bahwa dari 10 menggunakan metode berkas rekam medis pasien rawat inap observasional dengan mendapatkan yang informasi yang lebih mendalam tentang dijadikan Agustus 2016, sampel pada awal catatan pelaksanaan bagaimana dokumentasi asuhan keperawatan belum 84 ini dilakukan pelaksanaan dengan analiansis dokumentasi asuhan keperawatan di Rumah Sakit perawat Bethesda GMIM Tomohon. Penelitian Tomohon berjenis kelamin perempuan. dilaksanakan di ruang rawat inap Rumah Informan perawat di Rumah Sakit Sakit Bethesda Umum GMIM Tomohon Umum Bethesda GMIM Tomohon yang pada bulan Agustus sampai dengan sebagian Oktober 2016. Penelitian informan pada berpengaruh penelitian ini didasarkan pada prinsip dokumentasi asuhan keperawatan, hal kesesuaian dan kecukupan. Berdasarkan ini didukung oleh penelitian yang prinsip tersebut yang menjadi informan dilakukan oleh Frida (2009) tentang dalam penelitian yaitu, wakil direktur Faktor-faktor yang Berhubungan dengan SDM, dan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Pengembangan 1 orang, kepala bidang di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit keperawatan 1 orang, kepala instalasi Cirene yang menunjukkan bahwa tidak rawat inap 1 orang, kepala ruangan 2 ada hubungan yang signifikan antara orang dan perawat pelaksana 2 orang. usia, jenis kelamin, pendidikan dan Pengumpulan masa kerja dengan pendokumentasian Sarana Penunjang data wawancara di RSU Bethesda besar GMIM perempuan dalam tidak pelaksanaan mendalam direkam dalam alat handpone asuhan keperawatan. yang disalin dalam bentuk transkrip, Sebagian kemudian disusun dalam bentuk matriks Rumah Sakit Bethesda GMIM Tomohon dan memiliki selanjutnya dianalisis dengan besar tenaga tingkat memakai metode analisis isi (content Keperawatan. analyssist). keperawatan perawat pendidikan Pendidikan menghasilkan di DIII DIII perawat profesional pemula yang sudah memiliki HASIL DAN PEMBAHASAN sikap menguasai kemampuan perawatan Gambaran Karakteristik Informan umum dan dasar disebut juga perawat Karakteristik informan dapat dilihat vokasi. Perawat vokasi lebih fokus berdasarkan jenis kelamin, pendidikan, kepada ketrampilan prosedur tindakan usia dan lama bekerja. Berdasarkan hasil keperawatan, sehingga untuk penelitian di ruang rawat inap RSU melaksanakan dokumentasi asuhan Bethesda GMIM Tomohon dilihat dari keperawatan kurang fokus. Pendidikan jenis kelamin bahwa dari 7 informan, informan di RSU Bethesda GMIM perempuan yang lebih dominan dengan Tomohon yaitu DIII dan S1 Ners, hal ini jumlah 6 informan sedangkan laki-laki mempengaruhi penerapan dokumentasi hanya 1 informan. Dengan demikian asuhan keperawatan di Rumah Sakit dapat disimpulkan bahwa sebagian besar 85 Umum Bethesda GMIM Tomohon mengatakan bahwa tidak ada hubungan sebagian memiliki latar belakang DIII antara pendidikan dengan kepuasan Keperawatan. Pendidikan minimal DIII kerja perawat. Keperawatan merupakan syarat yang Berdasarkan usia informan, terdapat secara resmi ditetapkan untuk mengisi lima informan berusia 40 – 60 tahun dan dokumentasi dua informan berusia 25-35 tahun. Usia dengan asuhan begitu bagi keperawatan, perawat yang berkaitan erat dengan tingkat berlatar belakang SPK tidak diwajibkan kedewasaan dan maturitas seseorang. untuk Rahin (2009), semakin lanjut usia melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan sesuai peraturan seseorang undang-undang keperawatan. kedewasaan Setiap jenis pekerjaan memiliki tuntutan kedewasaan yang berbeda terhadap pendidikan dan menunjukkan kemampuan, demikian nhalnya setiap dimana usia yang semakin dewasa akan perawat juga mempunyai kemampuan meningkat pula kemampuan seseorang kerja yang berbeda sehingga pendidikan dalam mengambil keputusan, berpikir sangat kemampuan rasional, mengendalikan emosi, dan untuk pekerjaan yang membutuhkan toleransi terhadap pandangan oranglain, keahlian sehingga mempengaruhi dan ketrampilan khusus. semakin tehnis, meningkat pula demikian pula psikologis akan kematangan jiwanya berpengaruh terhadap Menurut Gilmer yang dikutip oleh peningkatan motivasi. Hal ini didukung Akusatia (2001), bahwa makin tinggi hasil penelitian Setyaningsih (2005), pendidikan seseorang makin mudah bahwa karakteristik perawat menurut seseorang berpikir secara luas, makin umur, pendidikan, dan masa kerja tinggi daya inisiatifnya dan makin terdapat mudah pula menemukan cara-cara yang dengan praktek asuhan keperawatan. efisien guna hubungan yang signifikan menyelesaikan Hasil penelitian berdasarkan lama pekerjaannya dengan baik. Hal ini bekerja, informan yangsudah bekerja didukung lebih oleh beberapa penelitian, dari 10 tahun informan, (2007) bahwa tidak ada hubungan antara kurang dari 10 tahun terdapat 1 orang pendidikan dengan pendokumentasian informan. asuhan keperawatan di Rawat Inap pengaruh terhadap hasil kerja yang BPRSUD Kota Salatiga, dan hasil dicapai seseorang. Masa kerja dapat penelitian di Ruang Rawat Inap RSUD memperkaya 86 Masa kerja lama 6 antara lain hasil penelitian oleh Martini Kota Semarang oleh Mayasari (2009) sedangkan sebanyak bekerja memberikan pengetahuan dan pengalaman seseorang dalam observasi berkas rekam medis melaksanakan pekerjaan dengan tepat, menunjukkan belum maksimal, karena efisien, dan efektif. Hal ini didukung sesuai wawancara dengan informan oleh Faisin yang melakukan penelitian kendala di RSU Pandan Arang Kabupaten pasien/keluarga Boyolali perawatnya, kejadian riwayat penyakit yang dialami didapatkan adanya hubungan lama kerja sebelumnya. Jawaban yang diberikan perawatan dengan kinerja perawat di oleh semua informan sama dan sesuai rumah sakit tersebut. dengan pelaksanaan asuhan keperawatan terhadap staf yang dijumpai tidak apabila mengingat tahap pengkajian sehingga menunjukkan Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan kategori Keperawatan Tahap Pengkajian semua berkas rekam medis sudah ada Hasil informan format pengkajian yang ditetapkan oleh perawat mengatakan bahwa manfaat rumah sakai dan perawat diwajibkan dokumentasi asuhan keperawatan bagi mengisi data sesuai format yang telah rumah disediakan. wawancara sakit dengan yaitu sebagai alat baik. Observasi penelitian Format catatan komunikasi non verbal dan kelengkapan perkembangan yang dikeluarkan oleh catatan rekam medik rumah sakit, agar rumah saat pasien kontrol bisa dilihat riwayat pengkajian yang dikenal dengan data penyakit sebelumnya, membantu pihak subjektif dan objektif sehingga data rumah dapat dikaji dari pasien masuk sampai sakit sebagai bukti tertulis apabila terjadi sesuatu yang melibatkan mutu dilaksanakan. pelayanan Hal keperawatan Berdasarkan sudah ada komponen pulang. hukum, dan menjadi ukuran sejauh mana sakit ini wawancara sesuai dengan dengan direktur hasil SDM, hasil sarana penunjang dan pengembangan observasi pengkajian yang dilakukan yang mendukung sepenuhnya program sudah sesuai dengan format pengkajian pelaksanaan dokumentasi yang telah ditetapkan oleh rumah sakit keperawatan termasuk dan informan juga mengatakan bahwa format-format asuhan keperawatan yang data yang dikaji sejak pasien masuk diharuskan masuk dalam berkas rekam sampai pulang dan dan data dikaji medik. Hasil wawancara yang tidak lengkap dan akurat. Masalah yang sesuai dengan hasil observasi berkas dirumuskan beradasarkan kesenjangan rekam antara status kesehatan dengan norma dikelompokkan pola fungsi kehidupan tergambar pada 87 medik asuhan pengadaan adalah data bio-psiko-sosial- spiritual dan masalah dirumuskan yang akurat, lengkap, sesuai dengan berdasarkan kesenjangan antara status kenyataan dan kebenaran data sangat kesehatan dengan norma pola fungsi penting kehidupan. diagnosa. Hal ini dapat terjadi karena saat dalam merumuskan suatu Iyer (2012), pengakajian merupakan pasien masuk tidak langsung melakukan pengumpulan pengkajian. Perbedaan ini ditunjukkan kebutuhan kepada informan kepala ruangan dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan perawat pelaksana yang secara langsung dan merencanakan asuhan keperawatan. melakukan Perawat asuhan keperawatan informasi tentang pasien dituntut untuk mempunyai mengatakan bahwa hal ini terjadi karena pengetahuan tentang konsep dan teori perawat sibuk dan banyak pasien, juga sebagai dasar dalam mengartikan data perawat melakukan pekerjaan diluar yang diperoleh serta dapat menjalin tugas pokok perawat seperti administrasi komunikasi yang efektif. dan kebersihan. Alasan ini sesuai Departemen kesehatan telah dengan kenyataan dilapangan dimana menerbitkan buku instrumen evaluasi format ditetapkan penerapan standar asuhan keperawatan terlalu panjang sehingga membutuhkan di rumah sakit (2005) salah satunya waktu yang lama dalam melengkapinya. instrumen studi dokumentasi standar Nursalam, 2011 dalam konsep tentang asuhan keperawatan digunakan untuk pengkajian yang mengatakan bahwa mengumpulkan perawat mengumpulkan data tentang dokumentasi asuhan keperawatan yang status kesehatan klien secara sistematik, telah dilaksanakan oleh perawat. Aspek menyeluruh, dan yang dinilai dalam studi dokumentasi juga penerapan standar asuhan keperawatan pengkajian yang akurat, berkesinambungan. singkat Nursalam kelengkapan mengatakan pengkajian awal sangat meliputi penting perencanaan, tindakan dan karena di dokumentasikan : data pengkajian, keperawatan, strukturisasi riwayat kesehatan pasien keperawatan. Ketentuan-ketentuan tahap dan hasil pengakajian yang telah ditetapkan dalam Pengkajian standar proses keperawatan departemen keperawatan yang tidak lengkap tentang kesehatan, diantaranya yaitu mencatat kebutuhan pasien menyebabkan tidak data yang dikaji sesuai dengan pedoman efektifnya asuhan keperawatan yang pengkajian, data dikelompokkan (bio- pemeriksaan fisik. diberikan. Oleh karena itu, pengkajian 88 catatan evaluasi sebagai sumber data, membantu dalam pendokumentasian serta diagnosa, asuhan psiko-sosial, spiritual), data dikaji sejak kemauan perawat dalam melakukan pasien masuk sampai pengkajian, karena beban kerja yang masalah dirumuskan pulang, dan berdasarkan tinggi, serta jumlah tenaga yang kesenjangan antara status kesehatan bertugas tidak seimbang dengan jumlah dengan norma pola fungsi kehidupan pasien yang dirawat. (nutrisi, cairan dan elektrolit, Pemahaman tentang pengkajian perkemihan, persepsi sensori dan lain- keperawatan sudah termasuk dalam lain). Pada instrumen tersebut jelas kategori baik dimiliki oleh perawat, aspek yang dinilai serta dapat digunakan karena rata-rata sumber daya manusia di untuk RSU Bethesda GMIM Tomohon sudah menilai kinerja pelayanan keperawatan yang telah dilaksanakan membaik oleh rumah sakit. pendidikan diatas D III Keperawatan. Menurut Carpenito, 2010 format dengan Secara adanya tingkat keseluruhan dokumentasi masih banyak ragamnya, wawancara dalam pencatatan perawat merasa rumit asuhan keperawatan menunjukkan baik dan banyak memakan waktu. Maka sesuai dengan hasil observasi dari dalam pelaksanaan dokumentasi proses berkas keperawatan bertepatan pasien masuk kategori baik. Nilai ini terjadi karena mendekati pergantian shiff ditambah jawaban yang diberikan oleh informan lagi format pengkajian yang terlalu sesuai panjang observasi berkas rekam medis pasien. dan diperlukan sistem pelaksanaan hasil rekam medik dengan pengkajian menunjukkan pernyataan hasil dokumentasi yang efisien, komprehensif dapat mendokumentasikan lebih banyak Pelaksanaan data dalam waktu yang lebih sedikit dan keperawatan tahap diagnosa sesuai standar yang berlaku. Alasan ini Di sesuai dengan penelitian dari Tambuwun menganalisa (2010), di ruang rawat inap C BLU merumuskan RSUP Prof .Dr.R.D Kandou Manado Proses diagnosa terdiri atas analisis, yang interpretasi data, identifikasi masalah mengatakan pendokumentasian dokumentasi dalam tahap diagnosa perawat pengkajian diagnosa untuk keperawatan. ditemukan masih dalam kategori cukup klien, secara umum, hal ini disebabkan oleh keperawatan. tidak cukup tenaga keperawatan dalam diagnosa keperawatan terdiri atas : ruangan, adanya tugas diluar profesi masalah (P), penyebab (E), dan tanda keperawatan. Hasil penelitian Diyanto, atau gejala (S), atau terdiri atas masalah 2007 menunjukkan bahwa kurangnya 89 dan data asuhan perumusan Di dalam diagnosa perumusan dan penyebab (PE). Hal ini didapatkan keperawatan atas kerjasama perawat dengan klien, menunjukkan berdasarkan masalah yang keluarga dan tim kesehatan lainnya telah dirumuskan. untuk memvalidasi keperawatan, diagnosa melakukan yang Penilaian pengkajian diangkat diagnosa belum keperawatan sebagai produk harus memiliki tiga ulang dan merevisi berdasarkan data kriteria terbaru. mendokumentasikan status individual Hasil wawncara mendalam tentang pemahaman yaitu: (1) Perawat pasien sesuai dengan format PES, (2) pendokumentasian Diagnosa keperawatan dinomori sesuai penerapan asuhan keperawatan tahap dengan diagnosa keperawatan menggambarkan Diagnosa keperawatan diformulasikan bahwa dengan benar dan memiliki etiologi serta pada umumnya mengatakan keperawatan bahwa yang perawat diagnosa dilakukan catatan keperawatan, (3) dapat dicapai. yaitu Hasil observasi peneliti menemukan masalah yang dirumuskan berdasarkan adanya perumusan masalah keperawatan data yang tidak sesuai dengan masalah yang subjektif dan objektif, mencerminkan PE/PES serta disusun ditemukan, berdasarkan keperawatan hanya diangkat satu saja prioritas masalah dan dimana dinomori. Hasil wawancara dengan sedangkan observasi berkas rekam medis pasien perubahan status kesehatan lebih dari tidak sesuai dengan hasil menunjukkan satu dalam kategori cukup. Perbedaan ini merumuskan diagnosa membutuhkan ditunjukkan kepada informan perawat kajian data awal yang akurat, jika tidak sebagai perawat pelaksana yang secara dilakukan pengkajian dengan baik atau langsung tidak melakukan asuhan proses masalah ada pasien diagnosa terhadap keperawatan. data pengkajian Tahap maka keperawatan, kepala-kepala ruangan dan penentuan diagnosa keperawatan tidak kepala instalasi mengatakan bahwa hal dapat dilakukan. ini terjadi melakukan karena perawat sibuk tindakan pada pasien Pendapat ini didukung oleh Carpenito (2010), diagnosa keperawatan sehingga data yang dikaji tidak lengkap, merupakan tidak cukup waktu menganalisa data menjelaskan respon manusia (status sampai dengan merumuskan diagnosa kesehatan atau resiko perubahan pola) berdasarkan dari individu atau kelompok dimana prioritas masalah dan kendala lain masih ada perawat yang perawat kurang memahami sehingga diagnosa 90 suatu secara pernyataan akuntabilitas yang dapat mengidentifikasi dan memberikan kurang yaitu dimana dari empat ruangan intervensi secara pasti untuk menjaga rawat inap hanya satu ruangan yang status melaksanakan pendokumentasian. kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah dan mengubah. Diagnosa dirumuskan keperawatan dapat Pelaksanaan berdasarkan hasil Keperawatan Tahap Perencanaan. Dokumentasi Asuhan pengkajian, ketika tidak lengkapnya Tahap ini perawat membuat rencana pengkajian, maka diagnosa keperawatan tindakan keperawatan untuk mengatasi yang diangkat tidak sesuai dengan masalah kebutuhan pasien saat kesehatan klien. Kriteria proses meliputi perubahan status kesehatan beresiko. Selain mengalami itu atau dan perencanaan diagnosa meningkatkan terdiri atas status penetapan prioritas masalah, tujuan, dan rencana keperawatan memerlukan pemahaman tindakan yang dalam dengan klien/keluarga dan tim kesehatan melakukan analisa terhadap masalah lain dalam menyusun rencana tindakan yang ditemukan pada tahap pengkajian. keperawatan. baik dari perawat Berdasarkan hasil wawancara dan observasi berkas medis, dapat dikatakan Bekerjasam Perencanaan bersifat individual sesuai dengan kondisi atau bila kebutuhan klien. dibandingkan dengan teori yang ada, maka keperawatan. Hasil wawancara mendalam tentang pelaksanaan pemahaman pendokumentasian dokumentasi asuhan keperawatan tahap penerapan asuhan keperawatan tahap diagnosa perencanaan belum maksimal dimana keperawatan pencapaiannya masih dalam kategori menggambarkan bahwa pada umumnya cukup. Sekalipun belum maksimal tapi perawat mengatakan bahwa rencana masih lebih baik jika dibandingkan keperawatan dengan hasil penelitian Kairupan (2016) diagnosa keperawatan, disusun menurut tentang urutan Analisis Pendokumentasian prioritas, Asuhan Keperawatan di Ruang Rawat mengandung Inap RSUD berdasarkan rumusan komponen tujuan pasien, Sam Ratulangi perubahan perilaku, kondisi pasien atau jenis penelitian kriteria, serta mengacu pada tujuan menggunakan metode kualitatif dengan dengan kalimat perintah dan jelas, wawancara mendalam dan observasi, rencana didapatkan data pelaksanaan asuhan keterlibatan pasien dan keluarga dan keperawatan pada rencana keperawatan berada Tondano, DR. disusun dengan tahap pada diagnosa kategori 91 tindakan tindakan menggambarkan menggambarkan kerjasama tim kesehatan lain. Hasil penyusunan observasi berkas dokumentasi asuhan keperawatan. Klien harus ikut terlibat keperawatan perencanaan dalam mendefinisikan dan memvadilasi didapatkan hasil dalam ketegori cukup, kriteria hasil dan rencana intervensi karena walaupun informan mengatahui yang dilakukan. Diagnosa keperawatan, rencana disusun kriteria hasil, dan rencana intervensi menurut urutan prioritas dan rencana yang sudah tidak valid lagi harus segera tindakan direvisi. Dengan pembaharuan rencana tahap keperawatan harus harus keterlibatan menggambarkan pasien/keluarga, namun rencana intervensi, maka asuhan perawat dapat belum semua mendokumentasikannya. mempergunakan waktunya secara lebih Hal ini didukung oleh penenelitian efektif. Susanto (2010) di Cilacap, menunjukkan bahwa hasil observasi pada tahap Pelaksanaan Dokumentasi perencencanaan yang masih termasuk Keperawatan Tahap kategori tidak baik. Keperawatan Mendokumentasikan keperawatan berdasarkan perencanaan Tahap diagnosa Asuhan Tindakan ini perawat mengimplementasikan tindakan yang keperawatan tetapi jika tidak disusun telah menurut urutan prioritas dan rencana asuhan keperawatan dengan kriteria tindakan proses bekerjasama dengan klien dalam tidak menggambarkan diindentifikasi dalam keperlibatan pasien dan keluarga, maka pelaksanaan pemenuhan kebutuhan terhadap masalah kolaborasi dengan tim kesehatan lain, kesehatan pasien tidak dapat terpenuhi melakukan tindakan keperawatan untuk dengan baik. Perencanaan yang baik mengatasi kesehatan klien, memberikan dalam penerapan proses keperawatan pendidiksn pada klien dan keluarga harus disusun menurut urutan prioritan mengenai konsep, ketrampilan asuhan dan menggambarkan keterlibatan pasien diri serta membantu klien memodifikasi dan keluarga. lingkungan yang digunakan, mengkaji Menurut Nursalam (2011), rencana ulang tindakan rencana dan merevisi pelaksanaan keperawatan berdasarkan asuhan keperawatan disusun dan ditulis tindakan oleh respon klien. perawatan mempunyai dasar profesional pendidikan yang keperawatan, yang Hasil wawancara mendalam kepada memadai. Klien dan profesi kesehatan informan perawat pelaksana mengatakan lainnya yang terlibat dalam pelayanan tindakan yang dilaksanakan mengacu keperawatan harus dilibatkan dalam pada rencana perawatan, mengobservasi 92 respon pasien keperawatan, terhadap merevisi tindakan Motivasi Perawat terhadap Kelengkapan tindakan Pengisian Dokumentasi Asuhan berdasarkan hasil evaluasi, dan semua Keperawatan pada Rekam Medis di tindakan yang dicatat Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji dengan ringkas dengan Medan, didapatkan hasil penelitian yaitu menulis waktu dilaksanakan dan jelas pelaksanaan dan kelengkapan nama/paraf perawat yang mengerjakan. pengisian dokumentasi asuhan keperawatan cukup lengkap. Hasil observasi tidak semua berkas sama Menurut dengan hasil wawancara, dimana masih pendokumentasian ada tindakan yang dilakukan tidak meliputi catatan intervensi yang dilipih mengacu pada rencana yang telah untuk memenuhi kebutuhan pasien. ditetapkan, hanya Intervensi tersebut dapat dimasukkan mengobservasi dan mencatat tindakan kedalam rencana perawatan tertulis, yang dilaksanakan, tapi tidak merespon standar perawatan, protokol, atau alur pasien terhadap tindakan keperawatan klinis. yang diberikan, selain itu perawat dalam menggunakan revisi catatan perkembangan evaluasi masih kurang, dimana sesuai informasi yang wawancara perawat mengatakan kendala memantau perawatan yang diterima oleh yang pasien. Pendokumentasian implementasi perawat tindakan ada pada berdasarkan tahap ini hasil apabila Doengus Mencatat implementasi intervensi, lembar alur baik maupun member digunakan untuk klien/keluarga tidak mau bekerjasama memberi dan waktu yang tidak cukup. diberikan, mempermudah penggatian Pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan keperawatan tahap perawatan yang biaya secara tepat, dan meningkatkan tindakan belum maksimal bukti (2010), kontinuitas perawatan. yang Pendokumentasian terhadap semua hasilnya masih dalam kategori cukup, tindakan keperawatan yang dilakukan padahal kegiatan dokumentasi tindakan juga untuk menghindari masalah yang keperawatan untuk berhubungan berkomunikasi dengan teman sejawat keperawatan, maka perawat pada saat pergantian shiff, tersebut diperlukan selain itu untuk menghindari kesalahan waktu, dan dapat dijadikan barang bukti atau tumpang tindih dalam memberikan di pengadilan. sangat penting pelayanan keperawatan. Seperti halnya pada tentang penelitian Pengaruh Nelfiyanti (2009) Pengetahuan dan 93 dapat dengan profesi dokumentasi sewaktu- Pelaksanaan Dokumentasi planning ialah perencanaan keperawatan Asuhan akan Keperawatan Tahap Evaluasi Evaluasi pendokumentasian keperawatan proses bagian penting dalam Hasil yang jelas akan keperawatan. ditetapkan asuhan secara dilanjutkan, dihentikan, dimodifikasi atau ditambahkan dari rencana tindakan keperawatan. Hasil wawancara mendalam tentang kualitas pendokumentasian asuhan mengarahkan bagaimana dan kapan keperawatan tahap evaluasi evaluasi keperawatan, informan perawat pencapaian diharapkan menjadi hasil yang harus dilakukan, kerangka kerja pendokumentasian, serta dan mengatakan bahwa dalam melakukan untuk evaluasi digunakan keperawatan menggunakan format catatan perkembangan dengan sebagai alat untuk mengevaluasi kinerja komponen perawat. Didalam pasien/hasil tindakan yang dilakukan mengevaluasi atau memantau catatan dievaluasi, evaluasi dilakukan secara perkembangan terus-menerus (Iyer, komponen 2012). klien, SOAP digunakan SOAP, setiap respon (berkesinambunagn), sesuai dengan keluhan pasien ditulis secara lengkap Bethesda GMIM dan akurat pada data subjektif (S), Tomohon sebagai berikut : S : data pengukuran/observasi perawat secara Subjektif langsung dicatat pada data objektif (O), kebijakan RSU dimana perawat menulis keluhan pasien yang masih dirasakan setiap setelah dilakukan tindakan keperawatan, belum teratasi, diagnosa baru) ditulis O : data berdasarkan observasi objektif hasil perawat setelah keperawatan, pada analisis (A), setiap rencana yang pengukuran atau akan dilanjutkan dinomori dan ditulis secara : teratasi, data dilakukan A (diagnosa adalah langsung pada planing (P). kepada pasien, dan yang dirasakan pasien diagnosa Jawaban tindakan analisis yang diberikan oleh informan sama dan sesuai dengan teori ialah pelaksanaan asuhan keperawatan tahap interpretasi dari data subjektif dan data evaluasi objektif. suatu kategori baik. Hasil wawancara sama masalah atau diagnosa keperawatan dengan hasil observasi berkas rekam yang masih terjadi atau juga dapat medis dituliskan masalah/diagnosa baru yang keperawatan terjadi akibat perubahan status kesehatan pasien Analisis yang merupakan teridentifikasi datanya dalam data subjektif dan objektif, P : 94 sehingga yaitu menunjukkan tentang evaluasi menggunakan format catatan perkembangan dengan komponen SOAP dan evaluasi dilakukan secara (berkesinambungan). terus menerus Hasil observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan yang Mencakup Lima menunjukkan hal ini terjadi karena Tahap dalam Proses Keperawatan sudah ada catatan perkembangan dalam Hasil bentuk SOAP dan sudah masuk dalam mengatakan berkas rekam medis. melaksanakan wawancara semua bahwa informan perawat dokumentasi perlu asuhan Berdasarkan hasil wawancara dan keperawatan yang baik, karena untuk observasi berkas rekam medis secara menilai kinerja perawat dan melindungi keseluruhan pelaksanaan dokumentasi perawat dari tuntutan hukum bila ada asuhan complain dan merupakan bukti untuk keperawatan tahap evaluasi sudah maksimal dengan kategori baik. Menurut Nursalam, 2011, evaluasi adalah tahapan keperawatan. nilai akhir Evaluasi informasi dari menentukan apakah keperawatan bermutu pelayanan atau tidak. proses Menurut Asmadi (2011), Dokumentasi menyediakan secara umum adalah suatu catatan pengaruh otentik/semua warkat (data) asli yang intervensi yang telah direncanakan dan dapat dibuktikan atau dijadikan bukti merupakan perbandingan dan hasil yang dalam persoalan hukum. Dokumentasi diamati dengan kriteria hasil yang telah asuhan keperawatan adalah sebuah bukti dibuat pencatatan dan pelaporan yang dimiliki pada mengenai tahap perencanaan. Pernyataan evaluasi terdiri dari dua perawat komponen yaitu data yang dicatat yang perawatan menyatakan status kesehatan sekarang kepentingan klien, perawat, dan tim dan yang kesehatan dalam memberikan pelayanan menyatakan efek dari tindakan yang kesehatan dengan dasar komunikasi diberikan pada pasien. Tujuan evaluasi yang akurat dan lengkap secara tertulis adalah melihat kemampuan klien dalam dengan mencapai bisa Penting bagi perawat dalam memberikan mengadakan asuhan keperawatan digunakan sebagai hubungan dengan klien berdasarkan tanggungjawab dan tanggunggugat dari respon tindakan berbagai kemungkinan masalah yang keperawatan yang diberikan sehingga dialami klien tidak puas. Nursalam perawat dapat mengambil keputusan. (2011), dalam menulis dokumentasi pernyataan konklusi tujuan. dilaksanakan klien Hal dengan terhadap ini dalam yang tanggung melakukan catatan berguna untuk jawab perawat. asuhan keperawatan yang baik dan berkualitas haruslah akurat, lengkap dan 95 sesuai standar. keperawatan Apabila tidak kegiatan rawat inap. Informan kepala instalasi didokumentasikan rawat inap menambahkan bahwa apabila dengan akurat dan lengkap, maka sulit ada untuk membuktikan bahwa tindakan dokumentasi keperawatan telah dilakukan dengan masalah tersebut langsung diperbaiki benar. Hal ini sesuai dengan jawaban dengan cara memberi bimbingan dan informan yang mengatakan pelaksanaan pengarahan dokumentasi bersangkutan agar dapat melakukan memperhatikan asuhan keperawatan kelengkapan masalah dalam pelaksanaan asuhan pada keperawatan, perawat yang dan pendokumentasian asuhan keperawatan keakuratan dalam penulisan dimana apa sesuai standar yang ada. Kelapa ruangan yang dikerjakan itu yang ditulis. mengatakan Dibuktikan hasil wawancara dengan apabila melaksanakan perawat dokumentasi tidak asuhan manejer struktural yang mengatakan keperawatan tidak lengkap atau tidak bahwa pelaksanaan dokumentasi asuhan benar, maka sebagai sangsi perawat keperawatan sangat diperlukan, rumah tersebut sakit walaupun waktu shiff sudah habis, mendukung dokumentasi asuhan pelaksanan keperawatan perawat dengan menyediakan sarana seperti format-format yang harus membuat tugas tersebut ini harus menyelesaikannya sebelum pulang. berhubungan Adapun pelaksanaan dokumentasi dengan pelayanan asuhan keperawatan, asuhan keperawatan yang diperoleh dari memenuhi kebutuhan tenaga perawat hasil dan tenaga non perawat, selanjutnya ada didapatkan program dari bidang keperawatan yang samapai evaluasi sebagian besar belum sudah dimasukkan dalam rencana kerja maksimal dan masih dalam kategori tahunan (tahun 2017) yaitu merevisi cukup. Dari kelima tahap pelaksanaan format pengkajian, membuat asuhan asuhan keperawatan yang paling belum keperawatan dalam bentuk centang, maksimal membuat format catatan perkembangan diagnosa dan perencanaa. Berdasarkan (SOAPIE) dan melakukan penilaian hasil observasi berkas menunjukkan studi dokumentasi asuhan keperawatan bahwa prosentasi tertinggi adalah tahap dua kali dalam setahun, selain itu evaluasi. Hal ini dipengaruhi evaluasi mengadakan pelatihan kedalam tentang keperawatan karena sudah ada format pelaksanaan asuhan catatan perkembangan dalam bentuk keperawatan kepada semua perawat SOAP dan sudah masuk dalam berkas teruatama perawat yang bekerja di ruang rekam dokumentasi 96 wawancara dari adalah dan tahap tahap observasi pengakajian tindakan, medis. Data yang menunjukkan prosentase terendah adalah tahap keperawatan sehingga kadang berbeda tindakan, pendapat dalam mendokumen- diagnosa dan perencanaan termasuk tasikannya. Selain itu kendala yang dalam ketegori cukup. Tahap tindakan sering keperawatan dipengaruhi oleh hasil dokumentasi asuhan keperawatan adalah observasi berkas dimana ada tindakan dalam satu ruang perawatan banyak keperawatan pasien sehingga perawat sibuk sehingga yang dilakukan tidak terjadi tidak pada mengacu pada rencana keperawatan dan hampir ada masih ada perawat yang tidak mencatat melakukan dokumentasi. pelaksanaan waktu untuk hasil observasi dan respon pasien setelah melakukan diagnosa tindakan, pada tahap KESIMPULAN dipengaruhi oleh hasil 1. Pengkajian Keperawatan observasi berkas yang menunjukkan Pelaksanaan dokumentasi asuhan bahwa ada berkas mengangkat diagnosa keperawatan tidak berdasarkan masalah yang telah sebagian dirumuskan aktual/potensial, dan tahap didokumentasikan perencanaan dipengaruhi oleh hasil lengkap, hal ini didukung oleh hasil observasi berkas yang menunjukkan wawancara dan hasil observasi bahwa ada berkas rencana tindakan dimana sebagian terisi tapi belum tidak sesuai urutan prioritas dan tidak lengkap. melibatkan pasien dan keluarga dalam 2. tahap pengkajian besar telah tapi belum Diagnosa Keperawatan penyusunan rencana tindakan. Hasil Pelaksanaan dokumentasi asuhan wawancara mengatakan hal ini dapat keperawatan terjadi karena jumlah tenaga peawat keperawatan belum mencerminkan tidak sesuai kebutuhan ditambah lagi keseluruhan berdasarkan masalah masih melaksanakan pekerjaan diluar keperawatan yang telah dirumuskan tugas aktual/potensial. pokok perawat seperti administrasi, kebersihan dan lain-lain 3. tahap diagnosa Perencanaan Keperawatan atau format yang tersedia habis sehingga Pelaksanaan dokumentasi asuhan kadang menulis bukan pada format, keperawatan fasilitas yang ada masih terbatas, belum sebagian tidak disusun menurut semua urutan perawat mau tahap prioritas perencanaan dan rencana mendokumentasikan dan masih ada tindakan kurang melibatkan pasien perawat yang kurang paham pada dan keluarga. pelaksanaan . dokumentasi asuhan 97 4. Tindakan Keperawatan selama ini, Pelaksanaan dokumentasi asuhan format tersebut keperawatan tindakan centang untuk mempermudah sebagian belum mengacu pada dalam pengisian serta hemat rencana keperawatan, respon pasien waktu. tahap dan revisi tindakan berdasarkan 5. dan sebaiknya di centang- d. Memberi palatihan atau seminar hasil evaluasi masih kurang. tentang dokumentasi Evaluasi Keperawatan keperawatan, Pelaksanaan dokumentasi asuhan asuhan keperawatan profesional keperawatan tahap evaluasi sudah kepada seluruh perawat, lebih cukup baik. khusus perawat yang bertugas di atau asuhan metode ruang rawat inap Rumah Sakit Bethesda GMIM Tomohon. SARAN 1. Bagi Pihak Manajemen Rumah Sakit Umum Bethesda e. Meningkatan GMIM bimbingan teknis, dan evaluasi Tomohon rutin a. Menambah tenaga pengawasan, perawat terhadap kelengkapan dokumentasi asuhan dengan pendidikan Ners sesuai keperawatan dan kendala yang dengan kebutuhan. dihadapi b. Membuat kebijakan secara tegas dan jelas pendokumentasian keperawatan yang dalam pelaksanaan dokumentasi tentang keperawatan asuhan manajer. memuat 2. asuhan oleh perawat Bagi Perawat Rumah Sakit Umum penghargaan/reward dan sangsi Bethesda GMIM Tomohon. kepada a. Meningkatkan pengetahuan dan perawat menimbulkan sehingga kesadaran dan ketrampilan tentang dokumentasi kepatuhan dalam melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan. asuhan b. Melaksanakan keperawatan. profesi secara profesional. c. Melakukan revisi format asuhan keperawatan tugas terhadap c. Mendokumentasikan lima keperawatan kepada asuhan pasien tahap dan disesuaikan dengan sesuai dengan standar, lengkap standar evaluasi instrumen A dan akurat. studi dokumentasi dari Depkes RI (2005) yang masih dipakai 98 d. Meningkatkan dengan tim kerjasama kesehatan Doengus, M. 2010. Penerapan Proses lain Keperawatan dan Diagnosa dalam melaksanakan asuhan Keperawatan. Edisi 4. keperawatan. Kedokteran EGC. Jakarta. Buku Frida, A. 2009. Faktor-faktor yang DAFTAR PUSTAKA Anonimus, 2014. Undang-Undang RI Berhubungan dengan Pendokumentasian Asuhan No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan di Ruang Rawat keperawatan. Inap Rumah Sakit Cirene. Tesis Departemen Program Pascasarjana Universitas Kesehatan RI. Jakarta. Pembangunan Nasional Veteran. Anonimus, 2015.Profil Rumah Sakit Jakarta. Umum Bethesda GMIM Tomohon Handayaningsih, I. 2011. Dokumentasi 2015. Tomohon. Alamsyah, D 2011. Pelayanan Keperawatan “DAR” Panduan, Manajemen Kesehatan. Konsep, Nuha Hartiti, T. 2010. Bahan Ajar Modul Ali,Z.2012. Dasar-dasar Dokumentasi Keperawatan. EGC. Jakarta 2011. Konsep Dasar 2010. Keperawatan Praktik Klinis Universitas Muhamadyah. Suatu Diagnosa Aplikasi Edisi Pendekatan Keperawatan pada Edisi Proses 4. Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 8.Buku Nursalam. Kedokteran EGC. Jakarta. 2011.Proses Dokumentasi Deden, 2012. Dasar-Dasar Dokumentasi dan Keperawatan Konsep dan Praktik. Edisi 3. Keperawatan. EGC. Jakarta. Salemba Medika. Jakarta. Diyanto, Y. 2007. Analisis Faktor-faktor Pelaksanaan Keperawatan. Iyer, P 2012.Dokumentasi Keperawatan EGC. Jakarta. L. Manajemen Semarang. Keperawatan. Buku Kedokteran Carpenito, Aplikasi.Mitra Cendikia Press. Jogjakarta. Medika.Yogyakarta. Asmadi. dan Tambuwun, Dokumentasi S. 2010. Analisis Penerapan Dokumentasi Asuhan Asuhan Keperawatan di Rumah Keperawatan di Instalasi Rawat Sakit Umum Daerah Tugurejo Inap C BLU Rumah Sakit Umum Semarang. Tesis Program Pasc Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. Sarjana Universitas Diponegoro. Tesis Semarang Program Universitas Manado. 99 Sam Pascasarjana Ratulangi.
