pemerintah kabupaten malinau - BPK RI Perwakilan Propinsi

PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU
PERATURAN DAERAH KABUPATEN MALINAU
NOMOR 4 TAHUN 2010
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI MALINAU,
Menimbang: a. bahwa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Malinau,
Rumah Sakit Bergerak dan Unit Pelayanan Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat (PUSKESMAS) telah berkembang dengan pesat sehingga
perlu ditunjang dengan sistem pembiayaan yang memadai melalui
pengaturan tarif;
b. bahwa pola tarif Rumah Sakit Umum Daerah Malinau, Rumah Sakit
Bergerak dan Unit Pelayanan Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat
(PUSKESMAS) dipandang perlu disesuaikan dengan perkembangan
pelayanan kesehatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan.
Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209).
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara
yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3851).
3. Undang-Undang Nomor 47 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten
Nunukan, Kabupaten Malinau, Kabupaten Kutai Barat, Kabupaten Kutai
Timur dan Kota Bontang (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
175, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3896).
4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286).
5. Undang-Undang…………………
1
5. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355).
6. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 53
Tahun 2004, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4389 Tahun 2004).
7. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan
dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4400).
8. Undang-Undang 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005
Tentang Perubahan Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 105, Tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4594 ).
9. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4438).
10. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2009 tentang Kesejahteraan Sosial
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 12, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4967).
11. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak dan Retribusi
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049).
12. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063).
13. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072).
14. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593).
15. Peraturan Pemerintah...................
2
15. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintah Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4737).
16. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4741).
17. Peraturan Daerah Kabupaten Malinau Nomor 1 Tahun 2008 tentang
Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Kabupaten
Malinau (Lembaran Daerah Kabupaten Malinau Tahun 2008 Nomor 1).
18. Peraturan Daerah Kabupaten Malinau Nomor 6 Tahun 2008 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Malinau Tahun 2008 Nomor 6).
19. Peraturan Daerah Kabupaten Malinau Nomor 9 Tahun 2008 tentang
Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Malinau Tahun 2008 Nomor 9).
20. Peraturan Daerah Kabupaten Malinau Nomor 4 tahun 2009 tentang
Perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Malinau Nomor 9 Tahun 2005
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Malinau Nomor 4 Tahun 2009).
21. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2007 tentang
Pengawasan Peraturan Daerah dan Keputusan Kepala Daerah.
22. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 582 Tahun 1997 tentang Pola Tarif
Rumah Sakit Pemerintah.
23. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 989/SK/IX/2007 tentang Penetapan
Tarif Rumah Sakit Umum Khusus Kelas C dan D INA – DGR.
24. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 25/SK/II/2008 tentang Pedoman
Jaminan Kesehatan Masyarakat.
25. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 058/Menkes/SK/I/2009 tentang
pedoman penyelenggaraan Rumah Sakit Bergerak.
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN MALINAU
dan
BUPATI MALINAU
MEMUTUSKAN :
Menetapkan: PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN
KESEHATAN.
BAB I.............................
3
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud :
1. Daerah adalah Daerah Kabupaten Malinau;
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara
Pemerintahan Daerah.
3. Bupati adalah Bupati Malinau.
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah selanjutnya disingkat DPRD Lembaga Perwakilan
Rakyat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.
5. Wakil Bupati adalah Wakil Bupati Malinau.
6. Dinas Pendapatan Daerah adalah Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Malinau.
7. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Malinau.
8. Kas Daerah adalah Kas Daerah Malinau.
9. Pejabat adalah Pegawai yang diberi tugas tertentu dibidang retribusi daerah sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
10. Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disingkat PPNS adalah Penyidik
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah.
11. Retribusi Pelayanan Kesehatan, selanjutnya dapat disebut retribusi adalah pembayaran
atas jasa penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
12. Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh
pemerintah daerah untuk tujuan kepentingan dan pemanfaatan umum serta dapat
dinikmati oleh pribadi atau badan.
13. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundangundangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi.
14. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi
wajib retribusi untuk memanfaatkan kekayaan daerah.
15. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya dapat disingkat SKRD adalah surat
keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terhutang.
16. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan yang selanjutnya dapat
disingkat SKRDKBT adalah surat keputusan yang menentukan tambahan atas jumlah
retribusi yang telah ditetapkan.
17. Surat Ketetapan…………………………
4
17. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya dapat disingkat
SKRDLB adalah surat keputusan yang menetukan tambahan atas jumlah retribusi yang
telah ditetapkan.
18. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya dapat disingkat STRD adalah surat
untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga dan atau
benda.
19. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas keberatan terhadap SKRD atau
dokumen lain yang dipersamakan SKRDKBT dan SKRDLB yang diajukan oleh wajib
retribusi.
20. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan dan
mengolah data dan atau keterangan lainnya dalam rangka pengawasan kepatuhan
pemenuhan kewajiban retribusi daerah berdasarkan peraturan perundang-undangan
retribusi daerah.
21. Penyidik Tindak Pidana dibidang Retribusi Daerah adalah serangkaian tindakan yang
dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disebut penyidik, untuk
mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak
pidana dibidang retribusi daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya.
22. Unit Pelayanan Teknis Dinas, yang selanjutnya disingkat UPTD adalah Unit Pelaksana
Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Malinau.
23. Rumah Sakit Umum Daerah adalah Rumah Sakit Milik Pemerintah Daerah Kabupaten
Malinau.
24. Rumah Sakit Bergerak adalah Fasilitas Kesehatan yang siap guna dan bersipat
sementara dalam jangka waktu tertentu dan dapat dipindahkan dari satu lokasi ke lokasi
lain di daerah tertinggal, terpencil, kepulauan dan daerah perbatasan dalam rangka
penyelenggaraan kegiatan upaya kesehatan perorangan yang dilaksanakan selama 24
jam melalui pelayanan rawat inap, rawat jalan, gawat darurat/pelayanan darurat.
25. Mobil Ambulance adalah mobil yang diberikan oleh Pemerintah Kabupaten Malinau
yang dipergunakan untuk mengangkut orang sakit.
26. Mobil Jenazah adalah mobil jenazah yang diberikan oleh Pemerintah Kabupaten
Malinau yang dipergunakan untuk mengangkut mayat/jenazah.
27. Pengobatan adalah tindakan pengobatan yang diberikan oleh dokter atau jika
berhalangan oleh perawat atau bidan yang ditunjuk untuk menjalankan pengobatan,
perawatan dan lain-lain yang ada hubungannya dengan kesehatan.
28. Perawatan adalah tindakan perawatan, pengobatan dan pemeliharaan orang sakit oleh
semua tenaga paramedis, dengan mempergunakan/pemakaian obat-obatan, alat-alat
kedokteran serta perkakas rumah tangga, makan dan minum.
29. Penderita adalah orang yang menderita sakit yang berobat atau memerlukan
pengobatan dan perawatan kesehatan.
30. Penjamin adalah orang atau badan hukum yang bertanggung jawab atas biaya
pelayanan kesehatan yang menjadi tanggungannya.
31. Konsultasi Medis......................
5
31. Penunjang Diagnostik adalah pemeriksaan untuk menunjang diagnosis.
32. Konsultasi Medis adalah konsultasi baik oleh pasien kepada tenaga medis maupun
antar tenaga medis, dari jenis spesialis yang berbeda dalam hal penanganan terhadap
kasus penyakit.
33. Laboratorium, Radiologi dan Ultra Sono Grafi (USG) adalah unit pelayanan
pemeriksaan penunjang diagnostik.
34. Unit Gawat Darurat adalah unit pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya
pada kasus-kasus gawat darurat untuk mengurangi risiko kematian atau cacat.
35. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima atas penggunaan jasa pelayanan
kesehatan.
36. Orang Hukuman adalah orang yang dihukum sesuai dengan keputusan pengadilan.
37. Orang Tahanan adalah orang yang ditahan atas perintah Kepolisian atau Kejaksaan atau
Pengadilan.
38. Rujukan Swasta adalah kiriman dari dokter dan atau pelayanan kesehatan swasta;
39. Tindakan Medis adalah semua tindakan yang bertujuan untuk diagnostik,
terapi/pengobatan, pemulihan keadaan cacat badan atau jiwa, pencegahan dan
peningkatan kesehatan dengan menggunakan atau tanpa menggunakan alat
kesehatan/medis dan atau bahan wewenang untuk itu.
40. Jenis Tindakan Medis :
a. berdasarkan kegawatan/kedaruratannya adalah tindakan medis terencana (non
akut/non emergency) dan tindakan medis tidak terencana (akut/emergency);
b. berdasarkan resiko dan beratnya tindakan/kesukaran adalah tindakan sederhana,
kecil, sedang dan besar;
c. berdasarkan klasifikasi teknis intervensi medis adalah :
1. tindakan Medis operatif (pembedahan) dan incisi;
2. tindakan medis non operatif (non pembedahan) dan non incisi.
41. Rehabilitasi Medis adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk pelayanan
fisioterapi, akupasionale, wicara, ortetik/protektik, bimbingan social medis dan jasa
fisiologi.
42. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas inap dengan atau tanpa makan di Rumah Sakit
Umum Daerah.
43. Bahan dan Alat adalah bahan kimia obat untuk kesehatan (pakai habis), bahan
radiology dan bahan lainnya untuk digunakan langsung dalam rangka opservasi,
diagnose, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya
yang dapat disediakan Rumah Sakit Umum Daerah.
43. Perawatan Jenazah.......................................
6
44. Perawatan Jenazah adalah kegiatan merawat jenazah yang dilakukan di Rumah Sakit
Umum Daerah untuk kepentingan pelayanan kesehatan dan pemakaman, bukan untuk
proses peradilan.
45. Bendahara Khusus Penerima adalah bendahara pada Dinas Kesehatan dan Dinas
Pendapatan Daerah.
46. Rawat Jalan adalah pengobatan atau perawatan tanpa menginap di rumah sakit umum.
47. Rawat Inap adalah pengobatan atau perawatan dengan menginap di rumah sakit umum.
48. Tenaga Medis adalah tenaga yang dilakukan oleh Dokter.
49. Tenaga Para Medis adalah tenaga yang dilakukan oleh bidan dan perawat.
BAB II
NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI
Pasal 2
(1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi sebagai pembayaran
atas pelayanan Kesehatan di RSUD Malinau dan Rumah Sakit Bergerak atau di
Puskesmas.
(2) Objek Retribusi adalah pelayanan kesehatan pada RSUD Malinau dan Rumah Sakit
Bergerak atau di Puskesmas.
(3) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan jasa pelayanan
pada RSUD Malinau dan Rumah Sakit Bergerak atau Puskesmas atas pelayanan
kesehatan yang diterimanya.
BAB III
GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 3
Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.
BAB IV
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNA JASA
Pasal 4
Tingkat pengguna jasa pelayanan kesehatan pada RSUD Malinau dan Rumah Sakit
Bergerak atau di Puskesmas berdasarkan jenis, waktu pelayanan, kebutuhan, permintaan
jumlah kunjungan pada pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap serta tingkat
pemanfaatan sarana.
BAB V..................................
7
BAB V
PRINSIP DAN KEBIJAKSANAAN PENETAPAN TARIF
Pasal 5
(1) Pemerintah dan masyarakat bertanggung jawab dalam memelihara dan meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat.
(2) Biaya penyelenggaraan Rumah Sakit Umum Daerah dan puskesmas dipikul bersama
oleh Pemerintah Kabupaten dan masyarakat dengan memperhatikan kemampuan
keuangan Negara / Daerah dan keadaan sosial ekonomi masyarakat.
(3) Tarif rumah sakit dan puskesmas tidak dimaksudkan untuk mencari laba dan ditetapkan
berdasarkan azas gotong-royong dan adil, dengan mengutamakan kepentingan
masyarakat.
(4) Tarif rumah sakit dan puskesmas untuk golongan masyarakat yang pembayarannya
dijamin oleh pihak penjamin, ditetapkan atas dasar saling membantu melalui suatu
ikatan perjanjian tertulis.
(5) Tarif rumah sakit dan puskesmas diperhitungkan atas dasar pola tarif dari setiap jenis
pelayanan dan kelas perawatan dengan memperhatikan kemampuan ekonomi
mayarakat, sifat pelayanan dan rumah sakit lainnya (pesaing) serta kebijaksanaan
subsidi silang.
BAB VI
PELAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF
Pasal 6
(1) Pelayanan di rumah sakit yang dapat dikenakan tarif dikelompokan kedalam pelayanan:
a. Pelayanan Rawat Jalan;
b. Pelayanan Rawat Darurat;
c. Pelayanan Rawat Inap;
d. Pelayanan Medik;
e. Pelayanan Keperawatan;
f. Pelayanan Penunjang Medik;
g. Pelayanan Persalinan;
h. Pelayanan Rehabilitasi Medik;
i. Pelayanan Farmasi;
j. Pelayaan Konsultasi………………………
8
j. Pelayaan Konsultasi;
k. Pelayana Medico Legal;
l. Pelayanan pemulasaraan / perawatan jenazah;
m. Pelayanan Ambulance;
n. Pelayanan penunjang diagnostik meliputi:
(ultrasonografi), EKG (elektrocardiogram);
laboratorium,
radiologi,
USG
o. Pelayanan visum et repertum;
p. Pelayanan Administrasi.
(2) Tarif pelayanan di rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi
komponen Jasa sarana/Rumah Sakit, Jasa Pelayanan, BAKHP (Bahan / Alat Kesehatan
Habis Pakai ).
(3) Besaran tarif retribusi sebagaimana tersebut dalam peraturan daerah ini.
(4) Hasil pemungutan retribusi disetorkan ke kas daerah.
Pasal 7
Pelayanan di puskesmas yang dapat dikenakan tarif dikelompokan ke dalam pelayanan:
a. Pelayanan Rawat Jalan;
b. Pelayanan Rawat Inap;
c. Pelayanan Persalinan;
d. Pelayanan Penunjang Diagnostik, meliputi Laboratorium, Radiology dan Ultra Sono
Grafi ( USG );
e. Pelayanan Unit Gawat Darurat;
f. Pelayanan Visum Et Repertum.
BAB VII
KELAS PERAWATAN
Pasal 8
(1) Kelas perawatan di rumah sakit ditetapkan sebagai berikut :
a. Kamar Kelas III dengan fasilitas terdiri dari:
1. Enam (6) tempat……………..
9
1. Enam (6) tempat tidur manual;
2. Overbed table / Meja makan pasien;
3. Kursi tunggu;
4. Nurse call;
5. Kipas angin
b. Kamar Kelas II dengan fasilitas terdiri dari:
1. Empat (4) tempat tidur manual;
2. Overbed table / Meja makan pasien;
3. Kursi tunggu;
4. Nurse call;
5. Pendingin / AC
c. Kamar Kelas I dengan fasilitas terdiri dari:
1. Dua (2) Tempat tidur;
2. Overbed table / Meja makan pasien;
3. Lemari Es;
4. Televisi;
5. Nurse call;
6. Kursi Tunggu;
7. Kamar mandi;
8. Pendingin / AC;
9. Lemari.
d. Kamar VIP dengan fasilitas terdiri dari:
1. Satu (1) Tempat Tidur;
2. Overbed table / Meja makan pasien;
3. Bedside table;
4. Lemari Es;
5. Lemari Pakaian…………………
10
5. Lemari Pakaian;
6. Televisi;
7. Pesawat telepon intern, Nurse call;
8. Kursi tunggu;
9. Kamar mandi ;
10. Pendingin / AC.
e. Kamar VVIP terdiri dari fasilitas yang sama dengan kelas VIP dengan tambahan
fasilitas sofa bed, kamar mandi dengan water heater dan lokasi yang representatif.
(2) Setiap pasien atau keluarganya berhak mengajukan permintaan di kelas manapun
pasien ingin dirawat, sesuai dengan kemampuan keuangan dan sesuai dengan ruang
yang tersedia di RSUD Malinau.
(3) Pasien Narapidana dan pasien berstatus tahanan diharuskan membawa surat keterangan
yang berwajib, dikenakan biaya penuh dan ditetapkan perawatannya dikelas III atau
dapat dirawat dikelas yang lebih tinggi apabila dikehendaki oleh pasien dan
keluarganya atas izin yang berwajib.
(4) Bagi peserta asuransi kesehatan berhak memperoleh perawatan dikelas yang sesuai
dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(5) Peserta asuransi kesehatan yang dirawat inap dikelas yang melebihi hak perawatan
yang ditetapkan maka kelebihan biayanya harus ditanggung oleh pasien yang
dimaksud;
(6) Pasien yang membawa kartu Gakin (Keluarga Miskin) dan Jamkesmas (Jaminan
Kesehatan Masyarakat) atau bukti surat keterangan tidak mampu dari pejabat yang
berwenang ditetapkan perawatannya di kelas III dan mendapatkan pelayanan gratis
tanpa dipungut biaya apapun.
(7) Biaya pelayanan kesehatan terhadap pasien tersebut pada Pasal 7 ayat (6) dibebankan
kepada pemerintah.
(8) Pemerintah daerah melalui APBD berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi
pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat sangat miskin,miskin dan tidak
mampu meliputi antara lain :
a. Masyarakat sangat miskin, miskin dan tidak mampu yang tidak masuk dalam
pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS).
b. Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/
Kota ke RS yang dirujuk.
c. Penanggungan biaya transportasi petugas pendamping pasien yang di rujuk.
d. Biaya lain-lain sesuai kemampuan daerah (misal pemakaman jenazah, kremasi dll)
Pasal 9..................
11
Pasal 9
Pelayanan perawatan di Puskesmas ditetapkan berdasarkan wilayah pelayanan sebagai
berikut :
a. Wilayah I terdiri dari :
1. Puskesmas Malinau Kota
2. Puskesmas Malinau Seberang
3. Puskesmas Tanjung Lapang
b. Wilayah II terdiri dari :
1. Puskesmas Pulau Sapi
2. Puskesmas Long Loreh
3. Peskesmas Setulang
4. Puskesmas Gong Solok
c. Wilayah III terdiri dari :
1. Puskesmas Data Dian
2. Puskesmas Sungai Boh
3. Puskesmas Pujungan
4. Puskesmas sungai Boh
5. Puskesmas Long Alango
6. Puskesmas Long Berang
7. Puskesmas Long Ampung.
BAB VIII
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINAU
Bagian Pertama
JENIS TINDAKAN MEDIK RAWAT JALAN/GIGI DAN MULUT
Pasal 10
Jenis tindakan medik rawat jalan/gigi dan mulut meliputi :
a. Tindakan medik kecil;
b. Tindakan medik sedang……………………
12
b. Tindakan medik sedang;
c. Tindakan medik besar.
Pasal 11
Jenis Tindakan medik kecil sebagaimana dimaksud Pasal 10 huruf a terdiri dari jenis
tindakan :
1. Buka jahit intra;
2. Buka Jahitan;
3. Bukajahit ekstra oral;
4. Cabut gigi susu;
5. Ekstirpasi Polip;
6. Epilasi ( Pencabutan bulu rambut sampai ke akarnya) ;
7. Ekstirpasi corpus alienum;
8. Funduskopi;
9. Ganti Verban (GV);
10. Incisi abses;
11. Injeksi intralesi;
12. Jahit luka < 5 jahitan;
13. Kampimetri ( Alat yang digunakan untuk mengetahui luas lapangan pandang
penglihatan);
14. Kaustik kimia;
15. KB suntik;
16. Kontrol Post operasi (gigi);
17. Lepas cateter;
18. Lepas inter maxillar wiring;
19. Lepas susuk (implant);
20. Lepas wiring;
21. Ekstirpasi Milium;
22. Pemeriksaan ginekologi………………….
13
22. Pemeriksaan ginekologi;
23. Pengambilan pap smear;
24. Perawatan Luka bakar < 5 %;
25. Perawatan Luka Lecet (Vulnus Excoriasi);
26. Peritonsilar abses;
27. PSA (gigi);
28. Scalling tanpa anestesi;
29. Tonometri ( Alat untuk mengukur tekanan intra ocular );
30. Tumpatan gigi;
31. Irigasi;
32. Tes allergi;
33. Dopler.
Pasal 12
Jenis Tindakan Medik Sedang sebagaimana dimaksud Pasal 10 huruf b terdiri dari jenis
tindakan :
1. Biopsi (gigi);
2. Biopsi (Pengambilan Jaringan);
3. Busi urethra;
4. Cabut gigi tetap;
5. Cetak rahang;
6. Dry socket;
7. Ekstirpasi Mucocele;
8. Ekstirpasi polip;
9. Gastric lavage;
10. Hordeolum;
11. Incisi abces submocous (gigi);
12. Jahit luka > 5 jahitan;
13. Kontrol prostodental……………..
14
13. Kontrol prostodental;
14. Lepas interdental wiring 1 rahang (gigi);
15. Lithiasis;
16. Odontectomy;
17. Pasang infuse;
18. Pasang kateter;
19. Perawatan pendarahan;
20. Tambal gigi amalgam;
21. Tambal gigi ionomer;
22. Tampon telinga;
23. Pasang spalk (jari).
Pasal 13
Jenis Tindakan Medik Besar sebagaimana dimaksud Pasal 10 huruf c terdiri dari jenis
tindakan :
1. Alveolectomy;
2. Anuscopy;
3. Ekstirpasi epulis;
4. Ekstirpasi Polip;
5. Ekstirpasi epulis (gigi);
6. Reposisi Mandibula;
7. Fistulectomy;
8. Frame protesa;
9. Incisi abces subcutan;
10. Incisi submucus (gigi);
11. Jahit luka > 10 jahitan;
12. Kolposcopi;
13. Loop diathermi;
14. Marsupialisasi……………….
15
14. Marsupialisasi ranula;
15. Nasofaringoscopi;
16. Pasang Spalk (tangan dan Kaki);
17. Reposisi dislokasi mandibula;
18. Scalling per rahang;
19. Sigmoidoscopy;
20. Sinuscopi;
21. Tambal gigi sinar;
22. Vital pulpectomi;
Bagian Kedua
TARIF RAWAT JALAN
Pasal 14
(1) Tarif rawat jalan di rumah sakit dinyatakan dalam bentuk karcis harian.
(2) Tarif pasien tanpa rujukan dari Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskemas ),Rumah Sakit
praktek medis swasta , sebesar – besarnya 4 ( empat ) kali tarif rawat jalan dengan
rujukan.
(3) Yang termasuk Pelayanan Rawat Jalan adalah :
a. Poliklinik Umum/ Spesialis;
b. Poliklinik Gigi dan Mulut;
c. Poliklinik Gizi.
d. Poliklinik Exsekutif.
e. IGD (Instalasi Gawat Darurat)
(4) Besarnya tarif rawat jalan adalah sebagai berikut :
a. Dengan rujukan…………….
16
a. Dengan rujukan
Jenis Pelayanan
BAKHP
Jasa RS
Jasa Pelayanan
Jumlah
Poliklinik dr.Spesialis
0
10.000
15.000
25.000
Poliklinik dr.Umum
0
10.000
10.000
20.000
Poliklinik exsekutif
0
25.000
50.000
75.000
Konsul antar Klinik
0
5.000
5.000
10.000
Instalasi Gawat Darurat
0
10.000
25.000
35.000
Poliklinik Gizi
0
10.000
10.000
20.000
Poliklinik Gigi dan Mulut
0
10.000
10.000
20.000
BAKHP
Jasa RS
Jasa Pelayanan
Jumlah
Poliklinik dr.Spesialis
0
12.500
17.500
30.000
Poliklinik dr.Umum
0
12.500
12.500
25.000
Poliklinik Exsekutif
0
25.000
50.000
75.000
Konsul antar Klinik
0
5.000
5.000
10.000
Instalasi Gawat Darurat
0
10.000
25.000
35.000
Poliklinik Gizi
0
12.500
12.500
25.000
Poliklinik Gigi dan Mulut
0
12.500
12.500
25.000
b. Tanpa rujukan
Jenis Pelayanan
(5) Besarnya tarif tindakan medis rawat jalan adalah sebagai berikut :
Jenis Tindakan
BAKHP
Jasa RS
Jasa Pelayanan
Jumlah
Kecil
11.250
13.750
25.000
Sedang
33.750
41.250
75.000
Besar
67.500
82.500
150.000
Bagian Ketiga
TARIF RAWAT DARURAT
Pasal 15
(1) Besaran tarif Rawat Darurat ditetapkan sebesar-besarnya atau maksimal 2 (dua) kali
pasien rawat jalan.
(2) Tarif tindakan medik penunjang medik didasarkan atas perhitungan pola tarif rawat
darurat, serta harus memperhatikan kemampuan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, tarif Rumah Sakit lain serta kebijakaan subsidi silang.
(3) Tarif Rawat…………………………..
17
(3) Tarif Rawat Darurat belum termasuk biaya obat, BAKHP, pemeriksaan penunjang,
tindakan medis dan lain-lain.
Bagian Keempat
TARIF RAWAT INAP
Pasal 16
(1) Dalam menentukan besaran tarif perawatan didasarkan atas perhitungan Pola Tarif
Rawat Inap, serta harus memperhatikan kemampuan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, tarif rumah sakit lain kebijaksanaan subsidi silang.
(2) Tarif Rawat Inap tersebut diatas belum termasuk BAKHP, visite, konsultasi, tindakan
medik dan terapi, tindakan keperawatan, tindakan penunjang medik.
(3) Tarif Rawat Inap di kelas II dijadikan sebagai dasar perhitungan untuk penetapan tarif
rawat jalan dan tarif kelas perawatan lainnya dengan pengaturan sebagai berikut :
a. Kelas III
= maksimal 1/3 x tarif kelas II;
b. Kelas II
= maksimal 1 x tarif kelas II;
c. Kelas I
= maksimal 4 x tarif kelas II;
d. Kelas VIP/VVIP
= maksimal 7 x tarif kelas II.
(4) Besarnya tarif pelayanan rawat inap adalah sebagai berikut :
Kelas Perawatan
BAKHP
Jasa RS
Jasa Pelayanan
Jumlah
Kelas III
30.000
20.000
50.000
Kelas II
50.000
20.000
70.000
Kelas I
90.000
30.000
120.000
VIP
120.000
30.000
150.000
VVIP
150.000
50.000
200.000
ICU/ICCU/PICU/NICU
150.000
50.000
200.000
(5) Tarif belum termasuk biaya obat, bahan / alat kesehatan habis pakai, Visite Konsultasi
Tindakan dan Penunjang Medis lainya.
Bagian Kelima
TARIF PELAYANAN MEDIK
Pasal 17
(1) Jenis pelayanan medik meliputi :
a. Visite…………………………..
18
a. Visite;
b. Konsultasi;
c. Tindakan medik operatif;
d. Tindakan medik non operatif;
(2) Tindakan medik operatif meliputi :
a. Tindakan medik operatif kecil;
b. Tindakan medik operatif sedang;
c. Tindakan medik operatif besar.
(3) Tindakan medik non operatif meliputi :
a. Tindakan medik non operatif kecil;
b. Tindakan medik non operatif sedang;
c. Tindakan medik non operatif besar.
Pasal 18
Tindakan medik Operatif Kecil sebagaimana dimaksud Pasal 17 Ayat (2) huruf a terdiri
dari jenis tindakan :
a. Umum terdiri dari:
1. Biopsy tumor superficial;
2. Combustio <10% tanpa komplikasi;
3. Eksisi keloid < 5 cm;
4. Insisi/Eksisi;
5. Reposisi fraktur tertutup/dislokasi sederhana;
6. Sircumsisi;
7. Tumor jinak (ateroma, lipoma dll) < 5 cm.
b. Pada Unit Kebidanan dan Kandungan terdiri dari:
1. Curettage;
2. D/C ( Dilatasi / Curretage) ;
3. Eksisi/Konisasi……………………
19
3. Eksisi/Konisasi;
4. Sirklase ( Pengikatan leher rahim dengan benang khusus agar pintu leher rahim
tertutup ) ;
5. Sterilisasi;
6. Tumor jinak.
c. Pada unit mata terdiri dari:
1. Ektraksi corpus alienum tanpa komplikasi;
2. Ekstraksi kalsium oksalat;
3. Granuloma;
4. Chalazion, hordeolum, pinguicula;
5. Biopsy adneksa mata;
6. Probing ductus nasolakrimalis;
7. Contoraphy, torsoraphy, tarsotomi;
8. Nevus, pterygium, extirpasi;
9. Wheeler, kista, tumor kecil jinak;
10. Tatuase, cornea;
11. Foto kuagulasi;
12. ICCE/ECCE (tidak termasuk Intra Osculer Lensa).
d. Pada unit Telinga, Hidung, Tenggorokan (THT) terdiri dari:
1. Biopsi kecil;
2. Ekplorasi nasal;
3. Pembukaan hidung;
4. Tonsilektomi;
5. Turbinektomi .
e. Pada Unit Kelamin terdiri dari:
1. Biopsy kelenjar, eksisi.
f. Pada Unit anak.................
20
f. Pada Unit anak terdiri dari:
1. Endotracheal;
2. Hernia tanpa komplikasi;
3. Hidrokel;
4. Insisi, venoklise;
5. Lumbal Funksi;
g. Pada penyakit dalam terdiri dari:
1. Efosi Pleural
h. Digestif terdiri dari:
1. Apendektomi akut;
2. Fistulektomi;
3. Hemoroidektomi;
4. Herniatomi;
5. Kolostomi.
i. Gigi dan mulut terdiri dari:
1. Enucleatie kista;
2. Excochliasi;
3. Extirpasi tumor;
4. Marsupialisasi ranula;
5. Ondotectomy lebih dari 2 elemen;
6. Reshasping untuk torus/tumor tulang;
7. Suquestractomy.
j. Ortopedi terdiri dari:
1. Angkat pen / screw;
2. Debridement fraktur terbuka;
3. Fiksasi externa sederhana;
4. Fiksasi interna……………….
21
4. Fiksasi interna sederhana;
5. Ganglion poplitea.
k. Onkology terdiri dari:
1. Biopsi dalam narkose umum;
2. Fibro adenoma mamae.
l. Urology terdi dari:
1. Biopsy dalam narkose umum;
2. Fibro adenoma mamae;
3. Biopsy prostat;
4. Biopsy testis;
5. Meatotomi;
6. Sirkumsisi dengan phymosis;
7. Sistoskopi;
8. Sistostomi.
m. Badah Plastik terdiri dari:
1. Fraktur sederhana os nasal;
2. Kelainan jari / ekstremitas (polidaktili, sindatili, construction hanf) sederhana;
3. Labioplasti unilateral;
4. Repair fistel urethra pasca neuroplasti;
5. Repair luka robek sederhana pada wajah;
6. Terapi sklerosing.
n. Bedah saraf terdiri dari:
1. Biopsy saraf kutaneus/otot;
2. Blok saraf tepi;
3. Punksi cairan otak.
Pasal 19…………………….
22
Pasal 19
Tindakan medik operatif sedang sebagaimana dimaksud Pasal 17 Ayat (2) huruf b terdiri
dari jenis tindakan :
a. Umum terdiri dari:
1. Apendictis, Infiltrat;
2. Amputasi Jari ; Batu Buli – buli;
3. Combustion > 10 % tanpa komplikasi;
4. Dislokasi bahu, siku, pergelangan tangan, tumit, symfisis dan rahang;
5. Eksisi keloid >5 cm;
6. Gigitan binatang;
7. Hernia;
8. Hydrokel;
9. Labio schisis;
10. Tumor jinak, subcutan,payudara, parotis, wajah tanpa komplikasi;
11. Pemasangan WSD
b. Pada Unit Kebidanan dan Kandungan terdiri dari:
1. Adenolisis;
2. Explorasi vagina ;
3. Histerektomi partial;
4. Kistektomi;
5. Kolpodeksis;
6. Kuldoskopi, diagnostic laparatomi;
7. Laparatomi percobaan;
8. Laparoskopi;
9. Manchester fortegil;
10. Myomectomi;
11. Operasi perineum, kolporaphia;
12. Kelahiran normal,………………………
23
12. Kelahiran Normal Dengan Penyulit;
13. Repair fistel Perianal;
14. Tumor jinak > 5 cm (Ateroma,Lipoma).
c. Pada unit mata terdiri dari:
1. Aplikasi cyro;
2. Cylodiathermi;
3. Discisio catarata scudaris;
4. Eviceratio;
5. Klap conjungtiva;
6. Parasentese;
7. Rekalisasi rupture traan kanal;
8. Iridectomi basal perifer sektoral;
9. Argon laser;
10. Congenital fornix plastic;
11. Koreksi extropion / entropion;
12. Rekanalisasi rupture transkanal;
13. Simblefaron.
d. Pada unit THT terdiri dari:
1. Atrostomi sinus maksilaris;
2. Ektraksi polip;
3. Tonsil adnektomi;
4. Tracheatomi;
5. Atrostomi & adensidektomi;
6. Eksplorasi abses parafaringeal;
7. Eksplorasi kista branchial ;
8. Eksplorasi kista duktus tiroglosus;
9. Eksplorasi kista………………………
24
9. Eksplorasi kista thyroid;
10. Ethmoidektomi (intranasal);
11. Pemasangan pipa shepard;
12. Pemasangan T Tube;
e. Pada Kulit Kelamin terdiri dari:
1. Dermabrasion;
2. Rekontruksi kulit;
3. Skin graf.
f. Pada anak terdiri dari:
1. Biopsy ginjal, paru – paru, asites, usus;
2. Hernia dengan komplikasi;
3. Hypospadia;
4. Laryngoscope;
5. Tranfusi ganti.
g. Pada penyakit dalam terdiri dari:
1. Parcuntaneus transeptic cholangigraphy;
2. Suprapubic puncture;
3. Bronchoscopy rigid;
h. Gigi dan mulut terdiri dari:
1. Blok resectie;
2. Extirpatie plunging granula;
3. Fraktur rahang simplex;
4. Reposisi fiksasi.
i. Vaskuler terdiri dari:
1. Cimino;
2. Penyakit pembuluh darah perifer.
j.. Ortopedi terdiri.................................
25
j. Ortopedi terdiri dari:
1. Amputasi transmedular;
2. Disartikulasi ;
3. Fiksasi interna kompleks;
4. Reposisi fraktur/dislokasi.
k. Onkology terdiri dari:
1. Caldwell luc anthrostomi;
3. Eksisi kelenjar liur submandibula;
4. Eksisi kista tiroglosus;
5. Mastektomi subkutaneus;
6. Potong flap;
7. Segmentektomi;
l. Urology terdiri dari:
1. Orchidektomi subkapsuler;
2. Spermatocele;
3. Open renal biopsy;
4. Ureterolisis;
5. Ureterostomi;
6. Drainage periureter;
7. Torsio testis;
8. Koreksi priapismus;
9. Vasografi;
10. Penektomi
11. Vesicolithotomi (secsio alta);
m. Bedah Plastik terdiri dari:
1. Debridement pada luka bakar;
2. Fraktur rahang sederhana;
3.Kontraktur..........................
26
3. Kontraktur;
4. Labioplasti bilateral;
5. Operasi mikrotia;
6. Repair luka pada wajah kompleks;
7. Repair tendon jari;
8. Skingrafting yang tidak luas.
Pasal 20
Tindakan medik operatif besar sebagaimana dimaksud Pasal 17 Ayat (2) huruf c terdiri
dari jenis tindakan :
a. Umum terdiri dari:
1. Hernia inkarserata, ileus obstruktif, atresia usus, invaginasi, obstruksi sal. Nafas
karena benda asing ,striktur uretra;
2. Kelainan bawaan tulang muka, jaringan lunak muka neurofibroma, dll;
3. Kehamilan ektopik terganggu;
4. Kriptorkismus, megacolon, hypospadia CTEV ( Congenital Talipus Equino Varus )
dan kelainan ortopedi;
5. Perdarahan thorax, abdomen, saluran kemih, jaringan muka, rongga mulut,
kerusakan pemb. Darah;
6. Semua jenis tumor ganas;
7. Semua trauma yang tidak masuk kategori sedang;
8. Trans uretra reseksi;
9. Tumor Tyroid, mamae, rahang, paru, pemb. Darah intra abdomen, retroperitoneum,
mediastinum.
10. Laparatomi
b. Pada Unit Kebidanan dan Kandungan terdiri dari:
1. Histerectomi Totalis;
2. Operasi tumor jinak ovarium;
3. Refresi fistula dan tuba;
4. Reseksi adenomiosis;
5. Salpingoo ophorectomy.....................
27
5. Salpingoo ophorectomy;
6. Sectio cesaria;
7. Tumor ganas ovarium.
c. Pada unit mata terdiri dari:
1. Ablatio retinae;
2. Cataract : decitio lentis, ektraksi katarak intrakapsularis, ekterpasi katarak lainnya;
3. Decriorinostomy;
4. Ektraksi korpus skleromi, cyclidialisasi, posterior sclerotomi, dll;
5. Karaptoplastik, ptosis plastic recontruksi;
6. Strabismus correction;
7. Anterior/posterior skelerotomi;
8. Siklodialisa ;
9. Extraksi linear;
10. Goniotomi ;
11. Keratoplasti lamellar;
12. Strabismus ;
13. Trabekulektomi;
14. Tridenelisis;
15. Tumor ganas luas dengan rekontruksi.
d. Pada unit THT terdiri dari:
1. Angiofibroma nasopharing;
2. Decompresia fasialis;
3. Fare head flap;
4. Faringotomi ;
5. Frontoedmoidectomy-ektra nasal;
6. Laringo fisur / eksplorasi laring;
7. Mastoidectomy ;
8.Mastoidektomi radikal...................
28
8. Mastoidektomi radikal;
9. Miringoplasti ;
10. Neurektomi saraf vidian;
11. Operasi callwel luc;
12. Palatoplastic;
13. Parotidectomi;
14. Pharyngeal flap;
15. Rekontruksi hidung;
16. Rinoplastik;
17. Rinotomi lateralis;
18. Septum reseksi;
19. Tympanoplasty.
e. Pada kulit dan kelamin;
f. Pada Unit anak terdiri dari:
1. Atresia ani.
g. Pada penyakit dalam terdiri dari:
h. Digestif terdiri dari:
1. Eksplorasi koledokus;
2. Apendektomi perforate;
3. Hernia incercerata;
4. Herniatomi bilateral;
5. Kolesistektomi;
6. Laparatomi eksplorasi;
7. Reseksi anastomosis;
8. Transeksi esophagus.
i. Gigi dan mulut terdiri dari:
1. Arthrosplasti....................
29
1. Arthrosplasti;
2. Fraktur rahang multiple;
3. Orthognatie surgery;
4. Resectie rahang.
j. Vaskuler terdiri dari:
1. Simpatektomi;
2. Solenektomi ;
3. Tumor pembuluh darah;
4. Grafing vena membuat fistula.
k. Ortopedi terdiri dari:
1. CTEV;
2. Open reduksi fraktur/dislokasi lama.
l. Onkology terdiri dari:
1. Amputasi eksisi kista branchiogenik;
2. Eksisi mamma aberrant;
3. Hemiglosektomi;
4. Isthobektomi;
5. Mandibulektomi marginalis;
6. Marsilektomi partialis;
7. Marsilektomi simpleks;
8. Parotidektomi ;
9. Pembedahan kompartemental;
10. Salpingoo ophorectomi bilateral;
11. Tirodektomi.
m. Urology terdiri dari:
1. Divertikulektomi;
2.Enuklesia kista ......................
30
2. Enuklesia kista ginjal;
3. Fistula Enterovesika;
4. Internal urethrotomi;
5. Litrotipsi ;
6. Nefropeksi;
7. Nefrostomi terbuka;
8. Operasi peyronie;
9. Orchidektomi ligasi tinggi;
10. Orchidopeksi ;
11. Prostatektomi retropublik;
12. Psoas boari flap;
13. Pyelolithotomi ;
14. Pyeloplasti ;
15. Rekontruksi blassémeck;
16. Rekontruksi besika;
17. Raparasi fistula vesiko vaginal;
18. Reseksi partial vesika ;
19. Reseksi urachus;
20. Sistoplasti reduksi;
21. Uretero sigmoidostomi;
22. Uretero ureterostomi;
23. Uretero cutaneostomi;
24. Ureterolithotomi;
25. Urethrektomi.
n. Badah Plastik terdiri dari:
1. Eksisi hemangioma kompleks;
2.Fraktur maxilla........................
31
2. Fraktur maxilla;
3. Kontraktur kompleks;
4. Labiopalatoplasti bilateral;
5. Rekontruksi defek tubuh yang kompleks;
6. Salvaging operasi mikro;
7. Skingrafting yang luas;
Pasal 21
(1) Besarnya tarif pelayanan visite adalah sebagai berikut:
1. Dokter Umum
Kelas Perawatan
dr.Umum
Jumlah
Kelas III
15.000
15.000
Kelas II
15.000
15.000
Kelas I
20.000
20.000
VIP/VVIP
20.000
20.000
ICU/ICCU/PICU/NICU/Highcare
20.000
20.000
2. Dokter Spesialis
Kelas Perawatan
Jasa dr.Umum
Jumlah
Kelas III
30.000
30.000
Kelas II
30.000
30.000
Kelas I
35.000
35.000
VIP/VVIP
35.000
35.000
ICU/ICCU/PICU/NICU/Highcare
35.000
35.000
(2) Besarnya tarif pelayanan Konsultasi spesialis adalah sebagai berikut:
Kelas Perawatan
Jasa dr.Spesialis
Jumlah
Kelas III
10.000
10.000
Kelas II
12.500
12.500
Kelas I
15.000
15.000
VIP/VVIP
25.000
25.000
ICU/ICCU/PICU/NICU/Highcare
25.000
25.000
Konsul IGD
25.000
25.000
(3) Besarnya tarif..........................
32
(3) Besarnya tarif pelayanan tindakan medik operative adalah sebagai berikut:
a. Kelas III
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
Jasa RS
145.500
Jasa
Pelayanan
339.500
Jumlah
485.000
Sedang
291.000
679000
970.000
Besar
450.000
1.050.000
1.500.000
Jasa RS
Jumlah
291.000
Jasa
Pelayanan
679.000
Sedang
582.000
1.358.000
1.940.000
Besar
870.000
2.030.000
2.900.000
b. Kelas II
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
970.000
c. Kelas I
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
Sedang
Besar
360.000
Jasa
Pelayanan
840.000
1.200.000
720.000
1.680.000
2.400.000
1.080.000
2.520.000
3.600.000
Jasa RS
Jumlah
420.000
Jasa
Pelayanan
980.000
1.400.000
870.000
2.030.000
2.900.000
1.290.000
3.010.000
4.300.000
Jasa RS
Jumlah
d. VIP/VVIP
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
Sedang
Besar
e. ICU (Intensive Care Unit) / ICCU / PICU / NICU / HC (High Care)
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
Sedang
Besar
BAKHP
Jasa RS
420.000
Jasa
Pelayanan
980.000
Jumlah
1.400.000
870.000
2.030.000
2.900.000
1.290.000
3.010.000
4.300.000
Besarnya biaya..........................
33
Besarnya biaya bahan alat kesehatan habis pakai sesuai dengan pemakaian.
(4) Besarnya tarif pelayanan tindakan medic non-operative adalah sebagai berikut:
a. Kelas III
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
Jasa RS
Jumlah
9.000
Jasa
Pelayanan
11.000
Sedang
22.500
27.500
50.000
Besar
58.000
71.500
130.000
Jasa RS
Jumlah
11.250
Jasa
Pelayanan
13.750
Sedang
33.750
41.250
75.000
Besar
67.500
82.500
150.000
Jasa RS
Jumlah
18.000
Jasa
Pelayanan
22.000
Sedang
54.000
66.000
120.000
Besar
90.000
110.000
200.000
Jasa RS
Jasa
Pelayanan
30.250
Jumlah
20.000
b. Kelas II
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
25.000
c. Kelas I
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
40.000
d. VIP/VVIP
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
24.750
Sedang
Besar
55.000
67.500
82.500
150.000
112.500
137.500
200.000
e. ICU (Intensive Care Unit) / ICCU / PICU / NICU / HC (High Care)
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
Sedang
Besar
BAKHP
Jasa RS
24.750
Jasa
Pelayanan
30.250
Jumlah
55.000
67.500
82.500
150.000
112.500
137.500
200.000
Pasal 22..........................
34
Pasal 22
(1) Tarif tindakan medik tidak termasuk obat-obat narkose dan obat-obat lain, biaya
penunjang medik, jasa konsultasi antar spesialis (dokter), apabila ada dibayar terpisah
oleh pasien.
(2) Jasa Pelayanan (jasa medik) operator (spesialis) cito besarnya menjadi 125 %.
(3) Dalam menentukan besaran tarif tindakan medik operatif, kecil, sedang, besar,
didasarkan atas kemampuan sosial ekonomi masyarakat dan dengan memperhatikan
tarif rumah sakit lain yang sekelas/setipe.
(4) Tarif tindakan medik operatif rawat jalan ditetapkan sesuai dengan pola tarif operatif
rawat jalan.
Pasal 23
Tindakan medik non operatif kecil sebagaimana dimaksud Pasal 17 Ayat (3) huruf a
terdiri dari jenis tindakan :
1. Aff cateter;
2. Cabut benang < 10 jahitan;
3. Constik hidung;
4. Dressing sedikit;
5. Ektirpasi lithiasis;
6. Epilosi mata;
7. Ganti verban/angkat hecting;
8. Hecting <5 otot/kulit;
9. injeksi > 5 kali;
10. Pembersihan vagina;
11. Irigasi mata;
12. Irigasi telinga;
13. Pap smear;
14. Pasang cerobong angin;
15. Pasang/aff Infuse dewasa;
16.Pasang/angkat............................
35
16. Pasang/angkat pesnarium;
17. Pasang/angkat tampon vagina;
18. Pasang Mitela;
19. Pasang Elastis Verban;
20. Pasang Gudel;
21. Pasang Neckholar;
22. Patch test (Tes Tempel);
23. Pemberian suntikan (untuk 5 kali tindakan);
24. Pemasangan tampon anterior pada epistaxis;
25. Perawatan luka bakar <5%;
26. Perawatan luka lecet (Vulnus Excoriasi);
27. Penyuntikan Intra Artikuler;
28. Skin traction;
29. Suction.
Pasal 24
Tindakan medik non operatif sedang sebagaimana dimaksud Pasal 17 Ayat (3) huruf b
terdiri dari jenis tindakan :
1. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) / Pemasangan Selang Naso Gastric;
2. Angkat IUD ( Intra Uterine Device ) ;
3. Angkat norplant/implant;
4. Bilas lambung;
5. Biopsy aspirasi jarum halus;
6. Klisma;
7. Control remov ortho;
8. Dilatasi / induksi persalinan;
9. Dilatasi phimosis;
10. Dressing banyak;
11.Eksplorasi luka.........................
36
11. Eksplorasi luka;
12. Evakuasi corpus alienum di hidung;
13. Evakuasi corpus alienum di telinga;
14. Evakuasi corpus alienum mata dengan anestesi local;
15. Evakuasi fekolit rectum;
16. Figure of dan bandage;
17. Fiksasi long leg;
18. Flebotomi;
19. Fore arm slab;
20. Heacting preneum;
21. Hecting >5 otot/kulit;
22. Pasang Infus intratecal;
23. Pasang Infuse bayi/pediatric;
24. Injeksi intra artikuler;
25. Insisi abses;
26. Jahit luka 6 – 10 jahitan;
27. Luka robek <2 cm pada kelopak mata;
28. Nail ekstraksi;
29. Nebulizer;
30. Parasentase telinga;
31. Pasang cateter;
32. Pasang gisp tanpa narcose;
33. Pasang Implant /Norplant;
34. Pasang IUD (jari);
35. Pasang sklenatal;
36. Pasang spalk;
37. Pemasangan kateter;
38.Pemasangan.......................
37
38. Pemasangan nutricath;
39. Pemasangan syringe pump;
40. Perawatan luka bakar 5 – 15 %;
41. Perawatan luka terbuka;
42. Punksi asites;
43. Spoeling cerumen telinga;
44. Tranfusi darah;
45. Tumpatan sementara (Zn o Eugenol);
46. U – slab.
47. Punksi Pleura
48. Tes Tusuk (Skin Prick Test)
49. Tes Provokasi Bronchus
50. Tes Provokasi Obat
Pasal 25
Tindakan medik non operatif besar sebagaimana dimaksud Pasal 17 Ayat (3) huruf c
terdiri dari jenis tindakan :
1. Aspirasi pneumothorax;
2. Biopsi Aspirasi Jarum Halus Pada Hati;
3. Artrosintesis (Aspirasi Cairan Sendi);
4. Biopsi hepar;
5. Biopsi pleura;
6. Fungsi Abses Hepar;
7. Blass punctie;
8. Blue light therapy;
9. Drainase hematom ;
10. Eksisi abses;
11. Fiksasi gips / Traksi;
12. Fungsi pericard……………….
38
12. Fungsi pericard;
13. Hanging cost;
14. Hecting portio;
15. Intubasi;
16. Kardioversi;
17. Katerisasi pada retensio urine;
18. Cardio Sintesis;
19. Long arm plester;
20. Long leg cast;
21. Luka robek pada kelopak mata >2 cm;
22. Manual plasenta;
23. Matros anti debitus;
24. Micro curettage;
25. Nekrotomi superficial;
26. Pasang / buka laminaria;
27. Pemasangan Laringoskop;
28. Perawatan luka bakar > 15%;
29. Pleurodesis;
30. Post coital test;
31. Punksi abses hepar;
32. Punksi amnion;
33. Punksi sumsum tulang;
34. Reposisi dengan anastesi local;
35. Reposisi dislokasi mandibula;
36. Reposisi dislokasi sendi bahu;
37. Reposisi dislokasi sendi panggul;
38. Reposisi dislokasi sendi pergelangan tangan;
39. Reposisi tertutup………………..
39
39. Reposisi tertutup pasang gips dengan narcose;
40. Resusitasi jantung pulmoner;
41. Sarmiento plester;
42. Short leg plester;
43. Subdural TAP;
44. Syringe pump;
45. Tampon hidung;
46. Vena seksi.
47. Tes Treadmill
48. Spirometri
49. Peritomal Dialisis Akut
50. Peritomal Dialisis Mandiri Berkesinambungan (CAPD)
51. Hemodialisis
52. Pasang gips tanpa narkose tangan dan kaki
53. Skeleroterapi & Ligasi Varises Esofagus
54. Skeleroterapi Haemorhoid
55. Businasi
56. Kolonoskopi
57. Esofago-Gastro Duodenoskopi
58. Endoscopy
59. Ektraksi vakum/forcep pada persalinan
Pasal 26
(1) Dalam menentukan besaran tarif tindakan medik non operatif kecil, sedang, besar
didasarkan atas perhitungan pola tarif tindakan medik non operatif serta harus
memperhatikan kemampuan sosial ekonomi masyarakat dan rumah sakit lain.
(2) Jasa pelayanan tindakan medik operatif dan non operatif belum termasuk jasa
pelayanan anastesi.
(3) Besarnya tarif pelayanan anastesi adalah sebagai berikut:
a. Kelas III……………………
40
a. Kelas III
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
Jasa RS
48.000
Jasa
Pelayanan
65.000
Jumlah
113.000
Sedang
96.000
130.000
226.000
Besar
140.000
210.000
350.000
Jasa RS
Jasa Pelayanan
Jumlah
96.000
130.000
226.000
Sedang
183.000
270.000
453.000
Besar
277.000
400.000
677.000
Jasa RS
Jumlah
110.000
Jasa
Pelayanan
170.000
280.000
Sedang
225.000
335.000
560.000
Besar
330.000
510.000
840.000
Jasa RS
Jumlah
130.000
Jasa
Pelayanan
195.000
Sedang
270.000
410.000
680.000
Besar
400.000
600.000
1.000.000
Jasa RS
Jumlah
130.000
Jasa
Pelayanan
195.000
Sedang
270.000
410.000
680.000
Besar
400.000
600.000
1.000.000
b. Kelas II
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
RFS
c. Kelas I
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
d. VIP/VVIP
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
325.000
e. ICU/ICCU/PICU/NICU
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
325.000
Bagian Keenam………………….
41
Bagian Keenam
TARIF PELAYANAN GIGI DAN MULUT
Pasal 27
(1) Tarif pelayanan gigi terdiri dari pelayanan konsultasi dan tindakan medik.
(2) Tarif pelayanan gigi ayat (1) dalam pasal ini tidak termasuk obat-obatan, tindakan
medik, penunjang medik, pelayanan rehabilitasi medik dan jasa konsultasi antar
spesialis, apabila ada dibayar terpisah oleh pasien.
(3) Tarif pelayanan konsultasi gigi dipoliklinik sesuai dengan tarif rawat jalan.
(4) Tarif tindakan medik gigi ditentukan sama dengan tarif tindakan medik berdasarkan
kategori besar kecilnya tindakan operatif dan kelas perawatan pasien.
(5) Tarif tindakan medik gigi dan mulut rawat jalan ditetapkan sesuai dengan pola tarif
tindakan medis rawat jalan.
(6) Besarnya tarif tindakan medis rawat jalan/gigi dan mulut adalah sebagai berikut :
Jenis Tindakan
BAKHP
Jasa RS
Jasa Pelayanan
Jumlah
Kecil
11.250
13.750
25.000
Sedang
33.750
41.250
75.000
Besar
67.500
82.500
150.000
(7) Tarif belum termasuk biaya obat, bahan/alat kesehatan habis pakai.
Bagian Ketujuh
TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN GINEKOLOGI
Pasal 28
(1) Besaran tarif pelayanan persalinan/kebidanan ditentukan berdasarkan jenis pelayanan,
kelas perawatan dan kategori penolong persalinan.
(2) Pelayanan persalinan meliputi pelayanan persalinan normal, persalinan patologis dan
persalinan patologis dengan tindakan bedah (Sectio Caesaria).
(3) Tarif pelayanan sebagaimana dimaksud diatas tidak termasuk obat-obat narkose dan
obat-obat lain, biaya penunjang medik, jasa konsultasi antar spesialis, apabila ada
dibayar terpisah oleh pasien.
(4) Tarif rawat inap pelayanan bayi baru lahir ditetapkan 50 % dari tarif pelayanan rawat
inap ibu.
(5) Besarnya tarif pelayanan kebidanan dan kandungan adalah sebagai berikut :
A. Tarif Persalinan Normal……………..
42
A. Tarif Persalinan Normal
d. Tarif Pelaksanaan Bidan
Klasifikasi Tindakan
BAKHP
Jasa RS
Jasa Pelayanan
Jumlah
Kelas III
100.000
100.000
200.000
Kelas II
125.000
125.000
250.000
Kelas I
150.000
150.000
300.000
VIP/VVIP
225.000
225.000
450.000
Jasa RS
Jasa Pelayanan
Jumlah
Kelas III
100.000
200.000
300.000
Kelas II
125.000
225.000
350.000
Kelas I
150.000
250.000
400.000
VIP/VVIP
225.000
325.000
550.000
e. Tarif Pelaksanaan Dokter
Klasifikasi Tindakan
RFS
B. Tarif Persalinan Patologis
Pelaksanaan oleh Dokter
Klasifikasi Tindakan
RSF
Jasa RS
Jasa Pelayanan
Jumlah
Kelas III
100.000
300.000
400.000
Kelas II
150.000
350.000
500.000
Kelas I
200.000
400.000
600.000
VIP/VVIP
250.000
450.000
700.000
(6) Biaya bahan habis pakai sesuai dengan pemakaian rill.
Bagian Kedelapan
TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIS
Pasal 29
(1) Pelayanan penunjang medis meliputi :
a. Jenis Pemeriksaan Laboratorium Klinik;
b. Jenis Pemeriksaan Radiodiagnostik;
c. Jenis Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik.
(2) Biaya jasa dari pelayanan penunjang medis ditetapkan atas dasar tingkat kecanggihan.
(3) Tarif pelayanan…………………
43
(3) Tarif pelayanan penunjang medis rawat jalan sama dengan tarif pelayanan penunjang
medis dari pasien rawat inap kelas II.
(4) Tarif pelayanan poli eksekutif ditambah 25% dari tarif pelayanan penunjang medis
pasien rawat inap kelas II.
Pasal 30
(1) Jenis pemeriksaan laboratorium klinik meliputi :
a. Laboratorium klinik kecil;
b. Laboratorium klinik sedang;
c. Laboratorium klinik besar.
(2) Dalam menentukan besaran tarif pemeriksaan laboratorium klinik didasarkan
perhitungan pola tarif laboratorium klinik serta harus memperhatikan kemampuan dan
keadaan sosial ekonomi masyarakat, subsisdi silang dan rumah sakit lain.
(3) Besarnya jasa pelayanan ditetapkan secara proposional untuk setiap kelas perawatan.
(4) Besarnya tarif pemeriksaan laboratorium klinik adalah sebagai berikut:
a. Kelas III
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
Jumlah
2.000
Jasa
Pelayanan
2.000
6.500
6.500
13.000
10.000
10.000
20.000
Jasa RS
Jumlah
3.200
Jasa
Pelayanan
1.800
9.500
5.500
15.000
16.000
9.000
25.000
Jasa RS
Jumlah
3.700
Jasa
Pelayanan
1.800
Sedang
10.500
5.500
16.000
Besar
17.500
9.000
26.500
Sedang
Besar
Jasa RS
4.000
b. Kelas II
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
Sedang
Besar
5.000
c. Kelas I
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
5.500
d. VIP/VVIP………………………
44
d. VIP/VVIP
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
Jasa RS
Jumlah
5.200
Jasa
Pelayanan
1.800
Sedang
12.500
5.500
18.000
Besar
21.000
9.000
30.000
7.000
e. ICU(Intensive Care Unit)/ICCU/PICU/NICU/HC (High Care)
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
Jasa RS
Jumlah
5.200
Jasa
Pelayanan
1.800
Sedang
12.500
5.500
18.000
Besar
21.000
9.000
30.000
7.000
(5) Biaya / tarif bahan habis pakai sesuai dengan pemakaian rill.
(6) Tarif Cyto : Jasa pelayanan ditambah 25% dari jasa pelayanan normal.
Pasal 31
Jenis Pemeriksaan laboratorium klinik kecil sebagaimana dimaksud Pasal 30 Ayat (1)
huruf a terdiri dari jenis tindakan :
1. HB (Hemoglobin);
2. BT (Bleeding Time);
3. CT (Clothiy Time);
4. Diff (Diftel Diferensial);
5. Erytrosit;
6. Feaces (makroskopis);
7. Feaces (mikroskopis);
8. Golongan Darah;
9. Hematokrit;
10. LED (Laju Endap Darah);
11. Leukosyt;
12. Trombosit…………………
45
12. Trombosit;
13. Urine (makroskopis);
14. Urine (mikroskopis).
Pasal 32
Jenis Pemeriksaan laboratorium klinik sedang sebagaimana dimaksud Pasal 30 Ayat (1)
huruf b terdiri dari jenis tindakan :
1. Albumin;
2. Analisa Spermatozoa;
3. Billirubin Direk;
4. Billirubin Total;
5. Cholesterol Total;
6. Creatinin;
7. Globulin;
8. Gula Darah 2 Jam pp;
9. Gula Darah Puasa (GDP);
10. Hapusan Darah Tepi;
11. HDL;
12. LDH;
13. LDL;
14. PP.Test (HCG Test);
15. Protein;
16. Secret;
17. SGOT;
18. SGPT;
19. TG (Trigliserida);
20. Ureum;
21. Urid Acid………………
46
21. Urid Acid;
22. VDRL;
23. Gama Globulin;
24. Widal.
25. DDR
26. BTA
Pasal 33
Jenis Pemeriksaan laboratorium klinik besar sebagaimana dimaksud Pasal 30 Ayat (1)
huruf c terdiri dari jenis tindakan :
1. Amfetamine;
2. Amilase;
3. Anti HBS Ag;
4. Cairan Fleura;
5. Calsium;
6. CK;
7. CK – MB;
8. Fungsi Protombin;
9. HBs.Ag;
10. HBs.Ag (RPAH)
11. Hbe.Ag
12. HIV;
13. Kalium;
14. Lipase;
15. Metamfetamine;
16. Natrium;
17. IgM Anti dengue.
18. IgG Anti dengue............................
47
18. IgG Anti dengue;
19. IgM anti Toksoplasma
20. IgG anti toksoplasma.
21. FT3
22. FT4
23. TSH
24. Estrogen
25. Progesteron
26. Protrombin Time
27. aPTT
28. HIV metode Elisa
Pasal 34
(1) Jenis pemeriksaan Radiodiagnostik meliputi pemeriksaan :
a. Radiodiagnostik kecil;
b. Radiodiagnostik sedang;
c. Radiodiagnostik besar.
(2) Perhitungan tarif pemeriksaan Radiodiagnostik ditetapkan berdasarkan pola tarif
pemeriksaan Radiodiagnostik serta harus memperhatikan kemampuan dan keadaan
sosial ekonomi masyarakat, subsidi silang dan rumah sakit lain.
(3) Besarnya jasa pelayanan dan jasa sarana Radiodiagnostik secara proposioal untuk setiap
kelas perawatan.
(4) Besarnya tarif pemeriksaan Radiodiagnostik adalah sebagai berikut:
a. Kelas III
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
Jasa RS
Jumlah
32.500
Jasa
Pelayanan
17.500
Sedang
52.000
28.000
80.000
Besar
68.250
36.750
105.000
50.000
b . Kelas II........................
48
b. Kelas II
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
Jasa RS
Jumlah
39.000
Jasa
Pelayanan
21.000
Sedang
58.500
31.500
90.000
Besar
78.000
42.000
120.000
Jasa RS
Jumlah
52.000
Jasa
Pelayanan
28.000
Sedang
65.000
35.000
100.000
Besar
84.500
45.500
130.000
Jasa RS
Jumlah
58.000
Jasa
Pelayanan
31.500
Sedang
78.000
42.000
120.000
Besar
97.000
52.500
150.000
60.000
c. Kelas I
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
80.000
d. VIP/VVIP
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
90.000
e. ICU (Intensive Care Unit)/ICCU/PICU/NICU/HC (High Care)
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
Jasa RS
Jumlah
58.500
Jasa
Pelayanan
31.500
Sedang
78.000
42.000
120.000
Besar
97.500
52.500
150.000
90.000
(5) Biaya / tarif bahan habis pakai sesuai dengan pemakaian rill.
(6) Tarif Cyto : Jasa pelayanan ditambah 25 % dari jasa pelayanan normal.
Pasal 35
Jenis Pemeriksaan radio diagnostic kecil sebagaimana dimaksud Pasal 34 Ayat (1) huruf
a terdiri dari jenis tindakan :
1. Ankle Joint;
2. Antebrachi;
3 . Articulatio Genu.................
49
3. Articulatio Genu / Knee;
4. BNO / Abdomen;
5. Clavicula;
6. Cranium;
7. Cruris;
8. Dental;
9. Elbow Joint;
10. Femur;
11. Humerus;
12. Manus;
13. Pedis;
14. Pelvis;
15. Shoulder Joint;
16. Thorax;
17. Wrist Joint.
Pasal 36
Jenis Pemeriksaan radio diagnostic sedang sebagaimana dimaksud Pasal 34 Ayat (1)
huruf b terdiri dari jenis tindakan :
1. BNO / Abdomen 3 Posisi;
2. C.Vertebra Cervicalis;
3. C.Vertebra Lumbalis;
4. C. Vertebra Thoracalis;
5. Cervico Thoracalis;
6. Lumbo Sacral;
7. Panorama Gigi;
8. Panoramic;
9. Thoraco Lumbal…………………..
50
9. Thoraco Lumbal;
10. Survey Tulang (Bone Survey)
Pasal 37
Jenis Pemeriksaan radio diagnostic besar/canggih sebagaimana dimaksud Pasal 34 Ayat
(1) huruf c terdiri dari jenis tindakan :
1. Astrografi;
2. Choleasystography intravena;
3. Choleasystography oral;
4. Fistulagrafi;
5. HSG;
6. Jantung analisa;
7. Kolon dan usus besar (colon in loop);
8. Lambung (M);
9. Oesopaghus (O);
10. Pemeriksaan dengan kontras;
11. Pyelografi intravena;
12. Pyelografi retrograde;
13. Sistografi;
14. Uretrografi;
15. Usus kecil dan lambung (MD).
16. Oesopahgus, Maag dan Duodenum (OMD)
17. Mamografi;
Pasal 38
(1) Jenis pemeriksaan diagnostik elektromedik meliputi pemeriksaan :
a. Diagnostik elektromedik kecil;
b. Diagnostik elektromedik sedang;
c. Diagnostik elektromedik……………….
51
c. Diagnostik elektromedik besar.
(2) Perhitungan tarif pemeriksaan diagnostik elektromedik ditetapkan berdasarkan pola
tarif pemeriksaan diagnostik elektromedik serta harus memperhatikan kemampuan dan
keadaan sosial ekonomi masyarakat, subsidi silang dan rumah sakit lain.
(3) Besarnya jasa pelayanan dan jasa sarana besarnya jasa pelayanan dan jasa sarana
diagnostik elektromedik secara proporsional untuk setiap kelas perawatan.
(4) Besarnya tarif pemeriksaan diagnostik elektromedik adala sebagai berikut:
a. Kelas III
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
Jasa RS
Jumlah
16.000
Jasa
Pelayanan
14.000
Sedang
25.000
30.000
55.000
Besar
40.000
40.000
80.000
Jasa RS
Jumlah
27.000
Jasa
Pelayanan
18.000
Sedang
39.000
36.000
75.000
Besar
62.000
48.000
110.000
Jasa RS
Jumlah
30.000
Jasa
Pelayanan
20.000
Sedang
57.000
38.000
95.000
Besar
78.000
52.500
130.000
Jasa RS
Jumlah
36.000
Jasa
Pelayanan
24.000
Sedang
63.000
42.000
105.000
Besar
78.000
60.000
150.000
30.000
b. Kelas II
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
45.000
c. Kelas I
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
50.000
d. Kelas VIP/VVIP
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
60.000
e . ICU (Intensive Care Unit)...............
52
e. ICU (Intensive Care Unit)/ICCU/PICU/NICU/HC (High Care)
Klasifikasi
BAKHP
Jasa RS
Tindakan
Jasa
Jumlah
Pelayanan
Kecil
36.000
24.000
60.000
Sedang
63.000
42.000
105.000
Besar
90.000
60.000
150.000
(5) Biaya / tarif bahan habis pakai sesuai dengan pemakaian rill.
(6) Tarif Cyto : Jasa Pelayanan ditambah 25% dari jasa pelayanan normal.
Pasal 39
Jenis Pemeriksaan diagnostik elektromedik kecil sebagaimana dimaksud Pasal 38 Ayat (1)
huruf a terdiri dari jenis tindakan :
1. Aminoscopy;
2. Anal Test;
3. Anoscopy;
4. Audiometri;
5. Biometri;
6. CTG / Kebidanan;
7. ECG;
8. EEG;
9. EMG;
10. Facialis Parase;
11. Free Field Test;
12. Incubator;
13. Speech Audiometer;
14. Spirometri;
15. Telemetri;
16. Timpanometri;
17. Tonedecay.
Pasal 40.........................
53
Pasal 40
Jenis Pemeriksaan diagnostik elektromedik sedang sebagaimana dimaksud Pasal 38 Ayat
(1) huruf b terdiri dari jenis tindakan :
1. BERA (Edvoked Potensial);
2. Edvoked Potensial : BEAP, VEP;
3. Endoscopy tanpa biopsy;
4. Kolposcopy;
5. Urethroscopy;
6. USG;
Pasal 41
Jenis Pemeriksaan diagnostik elektromedik besar sebagaimana dimaksud Pasal 38 Ayat
(1) huruf c terdiri dari jenis tindakan :
1. Bronchial Provocation Test;
2. Carotid Arotid Doppler;
3. Central Monitor ICU/IMC;
4. Echo Kardiografi;
5. Evoked Potensial : SSER;
6. Treadmil Test;
7. Vaskular Doppler;
8. Ventilator.
9.
Vaskular Doppler Terbatas.
Bagian Kesembilan
TARIF PELAYANAN FARMASI
Pasal 42
(1) Jenis farmasi meliputi :
a. Obat-obatan ;
b. Bahan/alat kesehatan habis pakai.
( 2 ) Perhitungan tarif..............
54
(2) Perhitungan tarif obat-obatan dan bahan habis pakai medis ditetapkan berdasarkan
faktur pembelian obat-obatan, bahan/alat kesehatan pakai habis secara proposional dan
harus memperhatikan kemampuan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat.
(3) Apotek atau instalasi farmasi Rumah Sakit mendapatkan imbalan embalage / service
jasa pelayanan sebesar Rp. 200 untuk setiap R/ (jenis obat) obat jadi, dan Rp.300 per R/
(jenis racikan/kapsul) untuk setiap resep obat, setelah dikalikan setiap bungkus/capsule
sebesar Rp 50.
(4) Besarnya tarif obat-obatan dan bahan habis pakai medis ditetapkan oleh Direkur Rumah
Sakit.
Bagian Kesepuluh
TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIS
Pasal 43
(1) Jenis pelayanan rehabilitasi medis meliputi :
a. Pelayanan rehabilitasi medis kecil;
b. Pelayanan rehabilitasi medis sedang ;
c. Pelayanan rehabilitasi medis besar/canggih.
(2) Besarnya jasa pelayanan dan jasa sarana rehabilitasi medis ditetapkan secara
proposional untuk setiap kelas perawatan.
(3) Tarif pelayanan rehabilitasi medis pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan tarif
pasien rawat inap kelas II atau sebesar pola tarif pelayanan rehabilitasi medik.
a. Kelas III
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
Jasa RS
Jumlah
13.000
Jasa
Pelayanan
7.000
5.500
Sedang
6.000
19.500
10.500
30.000
Besar
6.500
26.000
14.000
40.000
BAKHP
Jasa RS
Jumlah
6.000
19.500
Jasa
Pelayanan
10.500
Sedang
6.500
26.000
14.000
40.000
Besar
7.000
39.000
21.000
60.000
20.000
b. Kelas II
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
30.000
c . Kelas I..............................
55
c. Kelas I
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
Jasa RS
Jumlah
22.750
Jasa
Pelayanan
12.250
6.000
Sedang
7.000
29.250
15.750
45.000
Besar
7.500
42.250
22.750
65.000
BAKHP
Jasa RS
Jumlah
7.500
29.250
Jasa
Pelayanan
15.750
Sedang
8.500
39.000
21.000
60.000
Besar
9.500
52.000
28.000
80.000
35.000
d. Kelas VIP/VVIP
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
45.000
e. ICU (Intensive Care Unit)/ICCU/PICU/NICU/HC (High Care)
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
Jasa RS
Jumlah
29.250
Jasa
Pelayanan
15.750
7.500
Sedang
8.500
39.000
21.000
60.000
Besar
9.500
52.000
28.000
80.000
45.000
Pasal 44
Jenis Pelayanan rehabilitasi medik kecil sebagaimana dimaksud Pasal 43 Ayat (1) huruf a
terdiri dari jenis tindakan :
1. IR kecil (Infra Red Radiation);
2. Parafin Bath;
3. Vibrator;
4. Terapi Latihan:
a. Streching/Perenggangan;
b. Micro Massage (Vibrasi, Tappotement,
Cupping dsb);
c. Posisioning;
d. Change Posisi;
e. B.E. Atau Breathing Exercise;
f . Cough Exercise.....................
56
f. Cough Exercise;
g. Bridging Exercise;
h. Test Reflek.
Pasal 45
Jenis Pelayanan rehabilitasi medik sedang sebagaimana dimaksud Pasal 43 Ayat (1) huruf
b terdiri dari jenis tindakan :
1. Electrik Stimulasi;
2. IR Compotable;
3. Nebuliser;
4. TENS (Trancutaneus Stimulasi);
5. Ultrasonic Teraphy;
6. Terapi Latihan :
a. Latihan Transfer Ambulansi;
b. Latihan Kordinasi;
d. Latihan Keseimbangan;
e. Manipulasi;
f. Kagel Exercise;
g. Latihan Penguatan;
h. Latihan Mobilisasi;
i. Bobath Exercise.
Pasal 46
Jenis Pemeriksaan rehabilitasi medis besar/canggih sebagaimana dimaksud Pasal 43 Ayat
(1) huruf c terdiri dari jenis tindakan :
1. Laser;
2. MWD (Micro Wave Diatermy);
3. SWD (Sort Wave Diatermy);
4. Traksi Lumbal Cervical;
5. Terapi Latihan :
a. William Exercise………………..
57
a. William Exercise / Back School Exercise;
b. Scoliosis Exercise;
c. Postural drainage;
d. Parkinson Exercise;
e. Bowl Training;
f. Bledder Training;
g. Pre atau Post Natal Exercise;
h. MMT.
Bagian Kesebelas
TARIF PELAYANAN VISITE, KONSUL
Pasal 47
(1) Tarif pelayanan konsultasi adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi
oleh profesi medis spesialis dan profesi ahli lainnya atas permintaan pendapat antar
spesialis dan profesi ahli lainnya dalam rangka diagnosis, terapi dan rehabilitatif.
(2) Komponen tarif konsultasi meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan.
(3) Tarif pelayanan visite adalah pelayanan yang diberikan oleh profesi medis atas tindakan
kunjungan (bed side) dalam rangka asuhan medis.
(4) Visite dokter yang dilaksanakan yang bersifat cito atau diluar jam kerja atas
permintaan pasien atau keluarga pasien besar tarifnya menjadi 125 % .
(5) Besarnya tarif konsultasi dan visite untuk pelayanan ditetapkan sebagaimana tercantum
dalam peraturan daerah ini.
(6) Besarnya tarif pelayanan visite dan konsultasi adalah sebagai berikut :
a. Visite
1. Dokter Umum
Besarnya tarif pelayanan visite
dan konsultasi
Besarnya tarif pelayanan
visite dan konsultasi
Kelas III
Besarnya tarif
pelayanan
visite dan
konsultasi
15.000
Kelas II
15.000
15.000
Kelas I
20.000
20.000
VIP/VVIP
20.000
20.000
ICU/ICCU/PICU/NICU/Highcare
20.000
20.000
15.000
1. Dokter Spesialis………………..
58
1.
Dokter Spesialis
Kelas Perawatan
Jasa dr.Umum
Jumlah
Kelas III
30.000
30.000
Kelas II
30.000
30.000
Kelas I
35.000
35.000
VIP/VVIP
35.000
35.000
ICU/ICCU/PICU/NICU/Highcare
35.000
35.000
Jasa dr.Spesialis
Jumlah
Kelas III
10.000
10.000
Kelas II
12.500
12.500
Kelas I
15.000
15.000
VIP/VVIP
25.000
20.000
ICU/ICCU/PICU/NICU
30.000
25.000
Konsul UGD
25.000
20.000
a. Konsultasi Spesialis
Kelas Perawatan
Bagian Keduabelas
TARIF PELAYANAN MEDICO LEGAL
Pasal 48
(1) Pelayanan Medico Legal meliputi pemeriksaan visum et repertum dan pemeriksaan
kesehatan untuk kepentingan hukum.
(2) Visum et repertum dari pasien yang hidup maupun meninggal hanya diberikan atas
permintaan tertulis dari yang berwajib sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
(3) Besaran tarif pelayanan medico legal disesuaikan dengan besaran tarif pemeriksaan
kesehatan dan atau tindakan medik yang diberikan.
(4) Tarif pengembangan pelayanan mediko legal lainnya ditetapkan dengan keputusan
direktur.
(5) Besarnya tarif pelayanan medico legal adalah sebagai berikut:
Klasifikasi Pelayanan………………
59
Klasifikasi Pelayanan
Jasa RS
Jasa Pely
Jumlah
Surat Keterangan Visum Hidup KLL
15.000
60.000
75.000
Surat Keterangan Visum Perkosaan
15.000
85.000
100.000
Surat Keterangan Asuransi
15.000
20.000
35.000
Surat Kelahiran
15.000
20.000
35.000
Surat Keterangan Kematian
15.000
20.000
35.000
Surat Keterangan Dokter
15.000
20.000
35.000
Bagian Ketigabelas
TARIF PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH
Pasal 49
(1) Jenis pelayanan pemulasaran jenazah meliputi :
a. Perawatan jenazah ;
b. Penyimpanan jenazah;
c. Konservasi/pengawetan jenazah;
d. Bedah mayat/otopsi.
(2) Tarif pemulasaraan jenazah berlaku proposional untuk semua jenazah.
(3) Untuk menentukan tarif pemulasaraan jenazah diperhitungkan atas dasar jasa rumah
sakit dan jasa pelayanan yang ditetapkan berdasarkan pola tarif kamar jenazah, dengan
memperhatikan kemampuan sosial ekonomi masyarakat, serta rumah sakit lain
(4) Besarnya jasa pelayanan ditetapkan secara proposioanal.
(5) Besarnya tarif pelayanan pemulasaran jenazah adalah sebagai berikut:
Klasifikasi Pelayanan
BAKHP
Jasa RS
Jasa Pel.
Jumlah
Penyimpanan Jenazah 1-2 hari
30.000
20.000
50.000
Penyimpanan Jenazah 2-4 hari
55.000
20.000
75.000
Perawatan Mayat Segar
50.000
100.000
150.000
Perawatan Mayat Busuk
100.000
200.000
300.000
Pemeriksaan luar mayat segar
75.000
175.000
250.000
Pemeriksaan luar Mayat Busuk
100.000
300.000
400.000
Otopsi mayat segar
100.000
400.000
500.000
Otopsi Mayat Busuk
150.000
600.000
750.000
Pengawetan jenazah (embalming)
150.000
200.000
350.000
(6) Tarif belum…………………
60
(6) Tarif belum termasuk biaya bahan habis pakai.
Bagian Keempatbelas
TARIF TRANSPORTASI
Pasal 50
(1) Rumah sakit dapat menyediakan sarana transportasi yang meliputi ambulan mobil
jenazah dan speed Boad.
(2) Tarif ambulan, mobil jenazah dan speed boad terdiri atas jasa sarana dan jasa pelayanan
yang ditetapkan berdasarkan pola tarif dengan memperhitungkan jarak dan kemampuan
masyarakat.
(3) Besarnya tarif pelayanan mobil ambulance dan jenazah adalah sebagai berikut :
Tujuan
Jasa RS
Jasa Pelayanan
Jumlah
Dalam Kota < 15 km
15.000
5.000
20.000
Tanjung Keranjang,Batu Lidung
20.000
10.000
30.000
Seruyung,Salap
35.000
15.000
50.000
Sesua,Sempayang
35.000
15.000
50.000
Pulau Sapi
60.000
20.000
80.000
Adiu,Gong Solok
110.000
40.000
150.000
Loreh
150.000
50.000
200.000
Tanjung Nanga
200.000
50.000
250.000
Mensalong
150.000
50.000
200.000
Tidung Pala
200.000
50.000
250.000
Sebuku
400.000
100.000
500.000
(4) Besarnya tarif speed boad Malinau Tarakan untuk klasifikasi Keluarga yang mampu
sebesar Rp.3.500.000,(5) Untuk klasifikasi keluarga tidak mampu tidak dikenakan biaya.
Bagian Kelimabelas
KERINGANAN DAN PEMBEBASAN TARIF
Pasal 51
(1) Direktur RSUD Malinau diberi kewenangan untuk meringankan sebagian atau
seluruhnya biaya pelayanan Rumah Sakit atas dasar Surat Keterangan Tidak Mampu
atau surat keterangan lainnya dari pejabat yang berwenang.
(2) Biaya Pelayanan ……………….
61
(2) Biaya Pelayanan Kesehatan terhadap pasien sebagaimana tersebut pada ayat (1) Pasal
ini dibebankan kepada pasal pengeluaran yang khusus tersedia dalam APBD
Kabupaten Malinau.
Bagian Keenambelas
PENGELOLAAN DAN PENATA USAHAAN PENERIMAAN
RUMAH SAKIT
Pasal 52
(1) Penerimaan fungsional Rumah Sakit terdiri dari Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan.
(2) Seluruh penerimaan yang diperoleh dari pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah
Malinau harus dibukukan dan penggunaan serta pelaporannya dilaksanakan secara
terpusat di Rumah Sakit Umum Daerah Malinau sesuai ketentuan yang berlaku.
(3) Hasil penerimaan retribusi pelayanan kesehatan dari Rumah sakit disetorkan ke Kas
Daerah.
(4) Pemungutan biaya pelayanan kesehatan dalam peraturan daerah ini menggunakan tanda
bukti penerimaan yang ditetapkan oleh Bupati.
(5) Seluruh penerimaan jasa sarana dan jasa pelayanan setelah disetor ke Kas Daerah,
dikembalikan seluruhnya kepada Rumah Sakit Umum Daerah Malinau untuk biaya
operasional, pemeliharaan dan biaya pegawai RSUD Malinau melalui Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) dengan proporsi sebagai berikut :
a. Pengeluaran untuk Biaya Operasional dan Pemeliharan sebesar maksimal 50 %;
b. Pengeluaran untuk biaya Pengembangan Sumber Daya Manusia sebagai imbalan
atas Jasa Pelayanan maksimal 49 %;
c. Pengeluaran untuk pembinaan oleh tim-tim pembina sebesar maksimal 1 %.
(6) Pengelolaan Jasa Pelayanan dan sebagaimana dimaksud Pasal 52 ayat (5.a) diatur lebih
lanjut oleh Direktur RSUD Malinau.
BAB IX
RUMAH SAKIT BERGERAK
Bagian Ketujuhbelas
JENIS TINDAKAN MEDIK RAWAT JALAN/GIGI DAN MULUT
Pasal 53
Jenis tindakan medik rawat jalan/gigi dan mulut meliputi :
a. Tindakan medik kecil;
b. Tindakan medik……………….
62
b. Tindakan medik sedang;
c. Tindakan medik besar.
Pasal 54
Jenis Tindakan medik kecil sebagaimana dimaksud Pasal 53 huruf a terdiri dari jenis
tindakan :
1.
Buka jahit intra;
2.
Buka Jahitan;
3.
Buka jahitan ekstra oral;
4.
Cabut gigi susu;
5.
Ekstirpasi Polip;
6.
Epilasi ( Pencabutan bulu rambut sampai ke akarnya) ;
7.
Ekstirpasi corpus alienum;
8.
Funduskopi;
9.
Ganti Verban (GV);
10. Incisi abses;
11. Injeksi intralesi;
12. Jahit luka < 5 jahitan;
13. Kampimetri ( Alat yang digunakan untuk mengetahui luas lapangan pandang
penglihatan);
14. Kaustik kimia;
15. KB suntik;
16. Kontrol Post operasi (gigi);
17. Lepas cateter;
18. Lepas inter maxillar wiring;
19. Lepas susuk (implant);
20. Lepas wiring;
21. Ekstirpasi Milium;
22. Pemeriksaan ginekologi……………….
63
22. Pemeriksaan ginekologi;
23. Pengambilan pap smear;
24. Perawatan Luka bakar < 5 %;
25. Perawatan Luka Lecet (Vulnus Excoriasi);
26. Peritonsilar abses;
27. PSA (gigi);
28. Rectal Toucher (RT);
29. Scalling tanpa anestesi;
30. Tonometri ( Alat untuk mengukur tekanan intra ocular );
31. Tumpatan gigi;
32. Vagina Toucher (VT).
Pasal 55
Jenis Tindakan Medik Sedang sebagaimana dimaksud Pasal 53 huruf b terdiri dari jenis
tindakan :
1.
Biopsi (gigi);
2.
Biopsi (Pengambilan Jaringan);
3.
Busi urethra;
4.
Cabut gigi tetap;
5.
Cetak rahang;
6.
Dry socket;
7.
Ekstirpasi Mucocele;
8.
Ekstirpasi polip;
9.
Gastric lavage;
10. Hordeolum;
11. Incisi abces submocous (gigi);
12. Jahit luka > 5 jahitan;
13. Kontrol prostodental;
14. Lepas interdental...................
64
14. Lepas interdental wiring 1 rahang (gigi);
15. Lithiasis;
16. Odontectomy;
17. Pasang infuse;
18. Pasang kateter;
19. Perawatan pendarahan;
20. Tambal gigi amalgam;
21. Tambal gigi ionomer;
22. Tampon telinga.
Pasal 56
Jenis Tindakan Medik Besar sebagaimana dimaksud Pasal 53 huruf c terdiri dari jenis
tindakan :
1.
Alveolectomy;
2.
Anuscopy;
3.
Ekstirpasi epulis;
4.
Ekstirpasi Polip;
5.
Ekstirpasi epulis (gigi);
6.
Reposisi Mandibula;
7.
Fistulectomy;
8.
Frame protesa;
9.
Incisi abces subcutan;
10. Incisi submucus (gigi);
11. Irigasi;
12. Jahit luka > 10 jahitan;
13. Kolposcopi;
14. Loop diathermi;
15. Marsupialisasi ranula;
65
16. Nasofaringoscopi;
17. Pasang Spalk;
18. Reposisi dislokasi mandibula;
19. Scalling per rahang;
20. Sigmoidoscopy;
21. Sinuscopi;
22. Tambal gigi sinar;
23. Tes allergi;
24. Vital pulpectomi.
25. Dopler;
Bagian Kedelapan belas
TARIF RAWAT JALAN
Pasal 57
(1) Tarif rawat jalan di Rumah Sakit Bergerak dinyatakan dalam bentuk karcis harian.
(2) Tarif pasien tanpa rujukan dari Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskemas ),Rumah Sakit
praktek medis swasta , sebesar – besarnya 4 ( empat ) kali tarif rawat jalan dengan
rujukan.
(3) Yang termasuk Pelayanan Rawat Jalan adalah :
a. Poliklinik Umum/ Spesialis;
b. Poliklinik Gigi dan Mulut;
c.
Poliklinik Gizi.
d. IGD (Instalasi Gawat Darurat)
(4) Besarnya tarif rawat jalan adalah sebagai berikut :
a. Dengan rujukan…………………..
66
a. Dengan rujukan
Jenis Pelayanan
BAKHP
Jasa RS
Jasa Pelayanan
Jumlah
Poliklinik dr.Spesialis
0
10.000
15.000
25.000
Poliklinik dr.Umum
0
10.000
10.000
20.000
Konsul antar Klinik
0
5.000
5.000
10.000
Instalasi Gawat Darurat
0
10.000
25.000
35.000
Poliklinik Gizi
0
10.000
10.000
20.000
Poliklinik Gigi dan Mulut
0
10.000
10.000
20.000
BAKHP
Jasa RS
Jasa Pelayanan
Jumlah
Poliklinik dr.Spesialis
0
12.500
17.500
30.000
Poliklinik dr.Umum
0
12.500
12.500
25.000
Konsul antar Klinik
0
5.000
5.000
10.000
Instalasi Gawat Darurat
0
10.000
25.000
35.000
Poliklinik Gizi
0
12.500
12.500
25.000
Poliklinik Gigi dan Mulut
0
12.500
12.500
25.000
b. Tanpa rujukan
Jenis Pelayanan
c. Besarnya tarif tindakan medis rawat jalan adalah sebagai berikut :
Jenis Tindakan
BAKHP
Jasa RS
Jasa Pelayanan
Jumlah
Kecil
11.250
13.750
25.000
Sedang
33.750
41.250
75.000
Besar
67.500
82.500
150.000
Bagian Kesembilan belas
TARIF RAWAT DARURAT
Pasal 58
(1) Besaran tarif Rawat Darurat ditetapkan sebesar-besarnya atau maksimal 2 (dua) kali
pasien rawat jalan.
(2) Tarif tindakan medik penunjang medik didasarkan atas perhitungan pola tarif rawat
darurat, serta harus memperhatikan kemampuan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, tarif Rumah Sakit lain serta kebijakaan subsidi silang.
(3) Tarif Rawat Darurat belum termasuk biaya obat, BAKHP, pemeriksaan penunjang,
tindakan medis dan lain-lain.
Bagian Kedua Puluh……………..
67
Bagian Kedua Puluh
TARIF RAWAT INAP
Pasal 59
(1) Dalam menentukan besaran tarif perawatan didasarkan atas perhitungan Pola Tarif
Rawat Inap, serta harus memperhatikan kemampuan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, tarif rumah sakit lain kebijaksanaan subsidi silang.
(3) Tarif Rawat Inap tersebut diatas belum termasuk BAKHP, visite, konsultasi, tindakan
medik dan terapi, tindakan keperawatan, tindakan penunjang medik.
(4) Tarif Rawat Inap di kelas II dijadikan sebagai dasar perhitungan untuk penetapan tarif
rawat jalan dan tarif kelas perawatan lainnya dengan pengaturan sebagai berikut :
a. Kelas III
= maksimal 1/3 x tarif kelas II;
b. Kelas II
= maksimal 1 x tarif kelas II;
c. Kelas I
= maksimal 4 x tarif kelas II;
d. Kelas VIP
= maksimal 7 x tarif kelas II.
(5) Besarnya tarif pelayanan rawat inap adalah sebagai berikut :
Kelas Perawatan
BAKHP
Jasa RS
Jasa Pelayanan
Jumlah
Kelas III
30.000
20.000
50.000
Kelas II
50.000
20.000
70.000
Kelas I
90.000
30.000
120.000
VIP
150.000
50.000
200.000
ICU/ICCU/PICU/NICU
150.000
50.000
200.000
(6) Tarif belum termasuk biaya obat, bahan / alat kesehatan habis pakai, Visite Konsultasi
Tindakan dan Penunjang Medis lainya.
Bagian Kedua Puluh Satu
TARIF PELAYANAN MEDIK
Pasal 60
(1) Jenis pelayanan medik meliputi :
a. Visite;
b. Konsultasi;
c. Tindakan medik operatif;
d. Tindakan medik non……………
68
d. Tindakan medik non operatif;
(2) Tindakan medik operatif meliputi :
a. Tindakan medik operatif kecil;
b. Tindakan medik operatif sedang;
c. Tindakan medik operatif besar.
(3) Tindakan medik non operatif meliputi :
a. Tindakan medik non operatif kecil;
b. Tindakan medik non operatif sedang;
c. Tindakan medik non operatif besar.
Pasal 61
Tindakan medik Operatif Kecil sebagaimana dimaksud Pasal 60 Ayat (2) huruf a terdiri
dari jenis tindakan :
a. Umum terdiri dari:
1. Biopsy tumor superficial;
2. Combustio <10% tanpa komplikasi;
3. Eksisi keloid < 5 cm;
4. Insisi/Eksisi;
5. Reposisi fraktur tertutup/dislokasi sederhana;
6. Sircumsisi;
7. Tumor jinak (ateroma, lipoma dll) < 5 cm.
b. Pada Unit Kebidanan dan Kandungan terdiri dari:
1. Curettage;
2. D/C ( Dilatasi / Curretage) ;
3. Eksisi/Konisasi;
4. Induksi haid;
5. Sirklase ( Pengikatan leher rahim dengan benang khusus agar pintu leher rahim
tertutup ) ;
6. Sterilisasi……………..
69
6. Sterilisasi;
7. Tumor jinak.
c. Pada unit mata terdiri dari:
1. Ektraksi corpus alienum tanpa komplikasi;
2. Ekstraksi kalsium oksalat;
3. Granuloma;
4. Chalazion, hordeolum, pinguicula;
5. Biopsy adneksa mata;
6. Probing ductus nasolakrimalis;
7. Contoraphy, torsoraphy, tarsotomi;
8. Nevus, pterygium, extirpasi;
9. Wheeler, kista, tumor kecil jinak;
10. Tatuase, cornea;
11. Foto kuagulasi;
12. ICCE/ECCE (tidak termasuk Intra Osculer Lensa).
d. Pada unit Telinga, Hidung, Tenggorokan (THT) terdiri dari:
1. Biopsi kecil;
2. Ekplorasi nasal;
3. Pembukaan hidung;
4. Tonsilektomi;
5. Turbinektomi .
e. Pada Unit Kelamin terdiri dari:
1. Biopsy kelenjar, eksisi.
f. Pada Unit anak terdiri dari:
1. Endotracheal;
2. Hernia tanpa komplikasi;
3. Hidrokel…………………….
70
3. Hidrokel;
4. Insisi, venoklise;
5. Lumbal Funksi;
g. Pada penyakit dalam terdiri dari:
1. Efosi Plenural
h. Digestif terdiri dari:
1. Apendektomi akut;
2. Fistulektomi;
3. Hemoroidektomi;
4. Herniatomi;
5. Kolostomi.
i. Gigi dan mulut terdiri dari:
1. Enucleatie kista;
2. Excochliasi;
3. Extirpasi tumor;
4. Marsupialisasi ranula;
5. Ondotectomy lebih dari 2 elemen;
6. Reshasping untuk torus/tumor tulang;
7. Suquestractomy.
j. Ortopedi terdiri dari:
1. Angkat pen / screw;
2. Debridement fraktur terbuka;
3. Fiksasi externa sederhana;
4. Fiksasi interna sederhana;
5. Ganglion poplitea.
k. Onkology terdiri dari:
1. Biopsi dalam narkose umum;
2. Fibro adenoma mamae……………..
71
2. Fibro adenoma mamae.
l. Urology terdi dari:
1. Biopsy dalam narkose umum;
2. Fibro adenoma mamae;
3. Biopsy prostat;
4. Biopsy testis;
5. Meatotomi;
6. Sirkumsisi dengan phymosis;
7. Sistoskopi;
8. Sistostomi.
m. Bedah Plastik terdiri dari:
1. Fraktur sederhana os nasal;
2. Kelainan jari / ekstremitas (polidaktili, sindatili, construction hanf) sederhana;
3. Labioplasti unilateral;
4. Repair fistel urethra pasca neuroplasti;
5. Repair luka robek sederhana pada wajah;
6. Terapi sklerosing.
n. Bedah saraf terdiri dari:
1. Biopsy saraf kutaneus/otot;
2. Blok saraf tepi;
3. Punksi cairan otak.
Pasal 62
Tindakan medik operatif sedang sebagaimana dimaksud Pasal 60 Ayat (2) huruf b
terdiri dari jenis tindakan :
a. Umum terdiri dari:
1. Apendictis, Infiltrat;
2. Batu Buli – buli;
3. Combustion…………..
72
3. Combustion > 10 % tanpa komplikasi;
4. Dislokasi bahu, siku, pergelangan tangan, tumit, symfisis dan rahang;
5. Eksisi keloid >5 cm;
6. Gigitan binatang;
7. Hernia;
8. Hydrokel;
9. Labio schisis;
10. Tumor jinak, subcutan,payudara, parotis, wajah tanpa komplikasi;
11. Pemasangan WSD
b. Pada Unit Kebidanan dan Kandungan terdiri dari:
1. Adenolisis;
2. Explorasi vagina ;
3. Histerektomi partial;
4. Kistektomi;
5. Kolpodeksis;
6. Kuldoskopi, diagnostic laparatomi;
7. Laparatomi percobaan;
8. Laparoskopi;
9. Manchester fortegil;
10. Myomectomi;
11. Operasi perineum, kolporaphia;
12. Partus normal, ektraksi vakum/forcep pada persalinan;
13. Kelahiran Normal Dengan Penyulit;
14. Repair fistel;
15. Kelainan non genetic;
16. Tumor jinak > 5 cm (Ateroma,Lipoma).
c. Pada unit mata.................
73
c. Pada unit mata terdiri dari:
1. Aplikasi cyro;
2. Cylodiathermi;
3. Discisio catarata scudaris;
4. Eviceratio;
5. Klap conjungtiva;
6. Parasentese;
7. Rekalisasi rupture traan kanal;
8. Iridectomi basal perifer sektoral;
9. Argon laser;
10. Congenital fornix plastic;
11. Koreksi extropion / entropion;
12. Rekanalisasi rupture transkanal;
13. Simblefaron.
d. Pada unit THT terdiri dari:
1. Atrostomi sinus maksilaris;
2. Ektraksi polip;
3. Tonsil adnektomi;
4. Tracheatomi;
5. Atrostomi & adensidektomi;
6. Eksplorasi abses parafaringeal;
7. Eksplorasi kista branchial ;
8. Eksplorasi kista duktus tiroglosus;
9. Eksplorasi kista thyroid;
10. Ethmoidektomi (intranasal);
11. Pemasangan pipa shepard;
12. Pemasangan T Tube;
13. Regional flap………………
74
13. Regional flap;
14. Tonsilo adenoidektomi;
15. Thrakeostomi.
e. Pada Kulit Kelamin terdiri dari:
1. Dermabrasion;
2. Rekontruksi kulit;
3. Skin graf.
f. Pada anak terdiri dari:
1. Biopsy ginjal, paru – paru, asites, usus;
9. Hernia dengan komplikasi;
10. Hypospadia;
11. Laryngoscope;
12. Tranfusi ganti.
g. Pada penyakit dalam terdiri dari:
1. Parcuntaneus transeptic cholangigraphy;
2. Suprapubic puncture;
3. CPT.
4. Oesophaguscopy ;
5. Bronchoscopy rigid;
h. Digestif terdiri dari:
1. Apendektomi perforate;
2. Hernia incercerata.
i. Gigi dan mulut terdiri dari:
1. Blok resectie;
2. Extirpatie plunging granula;
3. Fraktur rahang simplex;
4. Reposisi fiksasi.
j. Vaskuler terdiri……………
75
j. Vaskuler terdiri dari:
1. Cimino;
2. Penyakit pembuluh darah perifer.
k. Ortopedi terdiri dari:
1. Amputasi transmedular;
2. Disartikulasi ;
3. Fiksasi interna kompleks;
4. Reposisi fraktur/dislokasi.
l. Onkology terdiri dari:
1. Caldwell luc anthrostomi;
2. Eksisi kelenjar liur submandibula;
2. Eksisi kista tiroglosus;
3. Mastektomi subkutaneus;
4. Potong flap;
5. Segmentektomi;
6. Trakheostomi.
m. Urology terdiri dari:
1. Orchidektomi subkapsuler;
2. Spermatocele;
3. Open renal biopsy;
4. Ureterolisis;
5. Ureterostomi;
6. Drainage periureter;
7. Torsio testis;
7. Koreksi priapismus;
8. Vasografi;
9. Penektomi;
10. Eksisi……………..
76
10. Eksisi chodee;
11. Vesicolithotomi (secsio alta);
12. Vericocele (palomo).
n. Bedah Plastik terdiri dari:
1. Debridement pada luka bakar;
2. Fraktur rahang sederhana;
3. Kontraktur;
4. Labioplasti bilateral;
5. Operasi mikrotia;
6. Palatoplasti;
7. Repair luka pada wajah kompleks;
8. Repair tendon jari;
8. Skingrafting yang tidak luas.
o. Bedah saraf
Pasal 63
Tindakan medik operatif besar sebagaimana dimaksud Pasal 60 Ayat (2) huruf c terdiri
dari jenis tindakan :
a. Umum terdiri dari:
1. Hernia inkarserata, ileus obstruktif, atresia usus, invaginasi, obstruksi sal. Nafas
karena benda asing struktur uretra;
2. Kelainan bawaan tulang muka, jaringan lunak muka neurofibrima, dll;
3. Kehamilan ektopik terganggu;
4. Kriptorkismus, megacolon, hypospadia CTEV ( Congenital Talipus Equino Varus )
dan kelainan ortopedi;
5. Perdarahan thorax, abdomen, saluran kemih, jaringan muka, rongga mulut,
kerusakan pemb. Darah;
6. Semua jenis tumor ganas;
7. Semua trauma yang tidak masuk kategori sedang;
8. Trans uretra reseksi;
9. Tumor Tyroid……………….
77
9. Tumor Tyroid, mamae, rahang, paru, pemb. Darah intra abdomen, retroperitoneum,
mediastinum.
b. Pada Unit Kebidanan dan Kandungan terdiri dari:
1. Histerectomi Totalis;
2. Laparatomi VC;
3. Operasi tumor jinak ovarium;
4. Refresi fistula dan tuba;
5. Reseksi adenomiosis;
6. Salpingoo ophorectomy;
7. Sectio cesaria;
8. Tumor ganas ovarium.
c. Pada unit mata terdiri dari:
1. Ablatio retinae;
2. Cataract : decitio lentis, ektraksi katarak intrakapsularis, ekterpasi katarak lainnya;
3. Decriorinostomy;
4. Ektraksi korpus skleromi, cyclidialisasi, posterior sclerotomi, dll;
5. Karaptoplastik, ptosis plastic recontruksi;
6. Strabismus correction;
7. Anterior/posterior skelerotomi;
8. Siklodialisa ;
9. Extraksi linear;
9. Goniotomi ;
10. Keratoplasti lamellar;
11. Strabismus ;
12. Trabekulektomi;
13. Tridenelisis;
14. Tumor ganas luas dengan rekontruksi.
d. Pada unit THT…………..
78
d. Pada unit THT terdiri dari:
1. Angiofibroma nasopharing;
2. Decompresia fasialis;
3. Fare head flap;
4. Faringotomi ;
5. Frontoedmoidectomy-ektra nasal;
6. Laringo fisur / eksplorasi laring;
7. Mastoidectomy ;
8. Mastoidektomi radikal;
9. Miringoplasti ;
10. Neurektomi saraf vidian;
11. Operasi callwel luc;
12. Palatoplastic;
13. Parotidectomi;
14. Pharyngeal flap;
15. Rekontruksi hidung;
16. Rinoplastik;
17. Rinotomi lateralis;
18. Septum reseksi;
19. Tympanoplasty.
e. Pada kulit dan kelamin;
f. Pada Unit anak terdiri dari:
g. Atresia ani.
h. Pada penyakit dalam terdiri dari:
i. Digestif terdiri dari:
1. Eksplorasi koledokus;
2. Herniatomi bilateral;
3. Kolesistektomi……………………
79
3. Kolesistektomi;
4. Laparatomi eksplorasi;
5. Reseksi anastomosis;
6. Transeksi esophagus.
j.
Gigi dan mulut terdiri dari:
1. Arthrosplasti;
2. Fraktur rahang multiple;
3. Orthognatie surgery;
4. Resectie rahang.
k.
Vaskuler terdiri dari:
1. Simpatektomi;
2. Solenektomi ;
3. Tumor pembuluh darah;
4. Grafing vena membuat fistula.
l. Ortopedi terdiri dari:
1. CTEV;
2. Open reduksi fraktur/dislokasi lama.
m. Onkology terdiri dari:
1. Amputasi eksisi kista branchiogenik;
2. Eksisi mamma aberrant;
3. Hemiglosektomi;
4. Isthobektomi;
5. Mandibulektomi marginalis;
6. Marsilektomi partialis;
7. Marsilektomi simpleks;
8. Parotidektomi ;
9. Pembedahan kompartemental;
10. Salpingoo………………..
80
10. Salpingoo ophorectomi bilateral;
11. Tirodektomi.
n. Urology terdiri dari:
1. Divertikulektomi;
2. Enuklesia kista ginjal;
3. Fistula Enterovesika;
4. Internal urethrotomi;
5. Litrotipsi ;
6. Nefropeksi;
7. Nefrostomi terbuka;
8. Operasi peyronie;
9. Orchidektomi ligasi tinggi;
10. Orchidopeksi ;
11. Prostatektomi retropublik;
12. Psoas boari flap;
13. Pyelolithotomi ;
14. Pyeloplasti ;
15. Rekontruksi blassémeck;
16. Rekontruksi besika;
17. Raparasi fistula vesiko vaginal;
18. Reseksi partial vesika ;
19. Reseksi urachus;
20. Sistoplasti reduksi;
21. Uretero sigmoidostomi;
22. Uretero ureterostomi;
23. Uretero cutaneostomi;
24. Ureterolithotomi;
25. Urethrektomi……………….
81
25. Urethrektomi.
o. Badah Plastik terdiri dari:
1. Eksisi hemangioma kompleks;
2. Fraktur maxilla;
3. Kontraktur kompleks;
4. Labiopalatoplasti bilateral;
5. Rekontruksi defek tubuh yang kompleks;
6. Salvaging operasi mikro;
7. Skingrafting yang luas;
8. Uretroplasti.
p. Bedah saraf
Pasal 64
(1) Besarnya tarif pelayanan visite adalah sebagai berikut:
1. Dokter Umum
Kelas Perawatan
Kelas III
Kelas II
Kelas I
VIP
ICU/ICCU/PICU/NICU/Highcare
2. Dokter Spesialis
Kelas Perawatan
dr.Umum
Jumlah
15.000
15.000
20.000
20.000
20.000
15.000
15.000
20.000
20.000
20.000
Jasa dr. Spesialis
Kelas III
30.000
Kelas II
30.000
Kelas I
35.000
VIP
35.000
ICU/ICCU/PICU/NICU/Highcare
35.000
(2) Besarnya tarif pelayanan Konsultasi spesialis adalah sebagai berikut:
Kelas Perawatan
Kelas III
Kelas II
Kelas I
VIP
ICU/ICCU/PICU/NICU/Highcare
KonsulIGD
Jumlah
30.000
30.000
35.000
35.000
35.000
Jasa dr.Spesialis
Jumlah
10.000
12.500
15.000
25.000
25.000
25.000
10.000
12.500
15.000
25.000
25.000
25.000
(3) Besarnya tarif...................
82
(3) Besarnya tarif pelayanan tindakan medik operative adalah sebagai berikut:
a. Kelas III
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
Jasa RS
Jumlah
145.500
Jasa
Pelayanan
339.500
Sedang
291.000
679000
970.000
Besar
450.000
1.050.000
1.500.000
Jasa RS
Jumlah
291.000
Jasa
Pelayanan
679.000
Sedang
582.000
1.358.000
1940.000
Besar
870.000
2.030.000
2.900.000
Jasa RS
Jumlah
360.000
Jasa
Pelayanan
840.000
1.200.000
720.000
1.680.000
2.400.000
1.080.000
2.520.000
3.600.000
Jasa RS
Jumlah
420.000
Jasa
Pelayanan
980.000
1.400.000
870.000
2.030.000
2.900.000
1.290.000
3.010.000
4.300.000
485.000
b. Kelas II
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
970.000
c. Kelas I
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
Sedang
Besar
d. VIP
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
Sedang
Besar
e. ICU (Intensive Care Unit) / ICCU / PICU / NICU / HC (High Care)
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
Sedang
Besar
BAKHP
Jasa RS
420.000
Jasa
Pelayanan
980.000
Jumlah
1.400.000
870.000
2.030.000
2.900.000
1.290.000
3.010.000
4.300.000
Besarnya biaya bahan alat kesehatan habis pakai sesuai dengan pemakaian.
(4) Besarnya tarif pelayanan tindakan medic non-operative adalah sebagai berikut:
a. Kelas III……………..
83
a. Kelas III
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
Sedang
Besar
BAKHP
Jasa RS
9.000
22.500
58.000
Jasa
Pelayanan
11.000
27.500
71.500
Jumlah
20.000
50.000
130.000
b. Kelas II
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
Sedang
Besar
BAKHP
Jasa RS
11.250
33.750
67.500
Jasa
Pelayanan
13.750
41.250
82.500
Jumlah
25.000
75.000
150.000
c. Kelas I
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
Sedang
Besar
BAKHP
Jasa RS
18.000
54.000
90.000
Jasa
Pelayanan
22.000
66.000
110.000
Jumlah
Jasa
Pelayanan
30.250
82.500
137.500
Jumlah
40.000
120.000
200.000
d. VIP
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
Sedang
Besar
BAKHP
Jasa RS
24.750
67.500
112.500
55.000
150.000
200.000
e. ICU (Intensive Care Unit) / ICCU / PICU / NICU / HC (High Care)
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
Sedang
Besar
BAKHP
Jasa RS
18.000
45.000
90.000
Jasa
Pelayanan
22.000
55.000
110.000
Jumlah
40.000
100.000
200.000
Pasal 65
(1) Tarif tindakan medik tidak termasuk obat-obat narkose dan obat-obat lain, biaya
penunjang medik, jasa konsultasi antar spesialis (dokter), apabila ada dibayar terpisah
oleh pasien.
(2) Jasa Pelayanan (jasa medik) operator (spesialis) yang dilaksanakan diluar jam kerja
(cito) besarnya menjadi 125 %.
(3) Dalam menentukan…………………
84
(3) Dalam menentukan besaran tarif tindakan medik operatif, kecil, sedang, besar,
didasarkan atas kemampuan sosial ekonomi masyarakat dan dengan memperhatikan
tarif rumah sakit lain yang sekelas/setipe.
(4) Tarif tindakan medik operatif rawat jalan ditetapkan sesuai dengan pola tarif operatif
rawat jalan.
Pasal 66
Tindakan medik non operatif kecil sebagaimana dimaksud Pasal 60 ayat (3) huruf a
terdiri dari jenis tindakan :
1. Aff cateter;
2. Cabut benang < 10 jahitan;
3. Constik hidung;
4. Dressing sedikit;
5. Ektirpasi lithiasis;
6. Epilosi mata;
7. Ganti verban/angkat hecting;
8. Hecting <5 otot/kulit;
9. injeksi > 5 kali;
10. Inspeculo untuk pembersihan vagina;
11. Irigasi mata;
12. Irigasi telinga;
13. Pap smear;
14. Pasang cerobong angin;
15. Pasang/aff Infuse dewasa;
16. Pasang/angkat pesnarium;
17. Pasang/angkat tampon vagina;
18. Pasang Mitela;
19. Pasang Elastis Verban;
20. Pasang Guendel;
21. Pasang Neckholar………………
85
20. Pasang Neckholar;
21. Patch test (Tes Tempel);
22. Pemberian suntikan (untuk 5 kali tindakan);
23. Penanganan epistaxis;
24. Perawatan luka bakar <5%;
25. Perawatan luka lecet (Vulnus Excoriasi);
26. Skin test;
27. Penyuntikan Intra Artikuler;
28. Skin traction;
29. Suction.
Pasal 67
Tindakan medik non operatif sedang sebagaimana dimaksud Pasal 60 ayat (3) huruf b
terdiri dari jenis tindakan :
1. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) / Pemasangan Selang Naso Gastric;
2. Angkat IUD ( Intra Uterine Device ) ;
3. Angkat norplant/implant;
4. Bilas lambung;
5. Biopsy aspirasi jarum halus;
6. Clys pada obstetric letak rendah;
7. Control poles tumpatan;
8. Control remov ortho;
9. Corpus alienum hidung/telinga;
10. Dilatasi / induksi persalinan;
11. Dilatasi phimosis;
12. Dressing banyak;
13. Eksplorasi luka;
14. Evakuasi corpus alienum di hidung;
15. Evakuasi corpus……………….
86
15. Evakuasi corpus alienum di telinga;
16. Evakuasi corpus alienum mata dengan anestesi local;
17. Evakuasi fekolit rectum;
18. Figure of dan bandage;
19. Fiksasi long leg;
20. Flebotomi;
21. Fore arm slab;
22. Heacting preneum;
23. Hecting >5 otot/kulit;
24. Pasang Infus intratecal;
25. Pasang Infuse bayi/pediatric;
26. Injeksi intra artikuler;
27. Insisi abses;
28. Jahit luka 6 – 10 jahitan;
29. Luka robek <2 cm pada kelopak mata;
30. Nail ekstraksi;
31. Nebulizer;
32. Parasentase telinga;
33. Pasang cateter;
34. Pasang gisp tanpa narcose;
35. Pasang Implant /Norplant;
36. Pasang IUD;
37. Pasang sklenatal;
38. Pasang spalk;
39. Pemasangan kateter;
40. Pemasangan nutricath;
41. Pemasangan syringe…………………….
87
41. Pemasangan syringe pump;
42. Perawatan luka bakar 5 – 15 %;
43. Perawatan luka terbuka;
44. Punksi asites;
45. Spoeling cerumen telinga;
46. Tranfusi darah;
47. Tumpatan sementara (Zn o Eugenol);
48. U – slab.
49. Punksi Pleura
50. Tes Tusuk (Skin Prick Test)
51. Tes Provokasi Bronchus
52. Tes Provokasi Obat
Pasal 68
Tindakan medik non operatif besar sebagaimana dimaksud Pasal 60 ayat (3) huruf c
terdiri dari jenis tindakan :
1. Amputasi jari;
2. Aspirasi pneumothorax;
3. Biopsi Aspirasi Jarum Halus Pada Hati;
4. Artrosintesis (Aspirasi Cairan Sendi);
5. Biopsi hepar;
6. Biopsi pleura;
7. Biopsi sumsum tulang;
8. Blass punctie;
9. Blue light therapy;
10. Drainase hematom ;
11. Eksisi abses;
12. Fiksasi gips / Traksi;
13. Fungsi pericard…………………….
88
13. Fungsi pericard;
13. Hanging cost;
14. Hecting portio;
15. Intubasi;
16. Kardioversi;
17. Katerisasi pada retensio urine;
18. Kenacort intralasi banyak;
19. Long arm plester;
20. Long leg cast;
21. Luka robek pada kelopak mata >2 cm;
22. Manual plasenta;
23. Matros anti debitus;
24. Micro curettage;
25. Nekrotomi superficial;
26. Pasang / buka laminaria;
27. Pemasangan Laringoskop;
28. Perawatan luka bakar > 15%;
29. Pleurodesis;
30. Post coital test;
31. Punksi abses hepar;
32. Punksi amnion;
33. Punksi sumsum tulang;
34. Reposisi dengan anastesi local;
35. Reposisi dislokasi mandibula;
36. Reposisi dislokasi sendi bahu;
37. Reposisi dislokasi sendi panggul;
39. Reposisi dislokasi……………………..
89
38. Reposisi dislokasi sendi pergelangan tangan;
39. Reposisi dislokasi sendi siku;
40. Reposisi tertutup pasang gips dengan narcose;
41. Resusitasi jantung pulmoner;
42. Sarmiento plester;
43. Short leg plester;
44. Subdural TAP;
45. Syringe pump;
46. Tampon hidung;
47. Vena seksi.
48. Tes Treadmill
49. Spirometri
50. Peritomal Dialisis Akut
51. Peritomal Dialisis Mandiri Berkesinambungan (CAPD)
52. Hemodialisis
53. Biopsi Tulang
54. Skeleroterapi & Ligasi Varises Esofagus
55. Skeleroterapi Haemorhoid
56. Businasi
57. Kolonoskopi
58. Esofago-Gastro Duodenoskopi
Pasal 69
(4) Dalam menentukan besaran tarif tindakan medik non operatif kecil, sedang, besar
didasarkan atas perhitungan pola tarif tindakan medik non operatif serta harus
memperhatikan kemampuan sosial ekonomi masyarakat dan rumah sakit lain.
(5) Jasa pelayanan tindakan medik non operatif belum termasuk jasa pelayanan anastesi.
(6) Besarnya tarif pelayanan anastesi adalah sebagai berikut:
a. Kelas III………………………..
90
a. Kelas III
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
Sedang
Besar
BAKHP
Jasa RS
-
Jasa
Pelayanan
113.000
226.000
350.000
Jumlah
113.000
226.000
350.000
b. Kelas II
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
Sedang
Besar
RFS
Jasa RS
-
Jasa
Pelayanan
226.000
453.000
677.000
Jumlah
226.000
453.000
677.000
c. Kelas I
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
Sedang
Besar
BAKHP
Jasa RS
-
Jasa
Pelayanan
280.000
560.000
840.000
Jumlah
280.000
560.000
840.000
d. VIP
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
Sedang
Besar
BAKHP
Jasa RS
-
Jasa
Pelayanan
325.000
680.000
1.000.000
Jumlah
325.000
680.000
1.000.000
e. ICU/ICCU/PICU/NICU
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
Sedang
Besar
BAKHP
Jasa RS
-
Jasa
Pelayanan
325.000
680.000
1.000.000
Jumlah
325.000
680.000
1.000.000
Bagian Kedua Puluh Dua
TARIF PELAYANAN GIGI DAN MULUT
Pasal 70
(1) Tarif pelayanan gigi terdiri dari pelayanan konsultasi dan tindakan medik.
(2) Tarif pelayanan gigi ayat (1) dalam pasal ini tidak termasuk obat-obatan, tindakan
medik, penunjang medik, pelayanan rehabilitasi medik dan jasa konsultasi antar
spesialis, apabila ada dibayar terpisah oleh pasien.
(3) Tarif pelayanan………………….
91
(3) Tarif pelayanan konsultasi gigi dipoliklinik sesuai dengan tarif rawat jalan.
(4) Tarif tindakan medik gigi ditentukan sama dengan tarif tindakan medik berdasarkan
kategori besar kecilnya tindakan operatif dan kelas perawatan pasien.
(5) Tarif tindakan medik gigi dan mulut rawat jalan ditetapkan sesuai dengan pola tarif
tindakan medis rawat jalan.
(6) Besarnya tarif tindakan medis rawat jalan/gigi dan mulut adalah sebagai berikut :
Jenis Tindakan
BAKHP
Kecil
Sedang
Besar
Jasa RS
Jasa Pelayanan
Jumlah
11.250
33.750
67.500
13.750
41.250
82.500
25.000
75.000
150.000
(7) Tarif belum termasuk biaya obat, bahan/alat kesehatan habis pakai.
Bagian Kedua Puluh Tiga
TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN GINEKOLOGI
Pasal 71
(1) Besaran tarif pelayanan persalinan/kebidanan ditentukan berdasarkan jenis pelayanan,
kelas perawatan dan kategori penolong persalinan.
(2) Pelayanan persalinan meliputi pelayanan persalinan normal, persalinan patologis dan
persalinan patologis dengan tindakan bedah (Sectio Caesaria).
(3) Tarif pelayanan sebagaimana dimaksud diatas tidak termasuk obat-obat narkose dan
obat-obat lain, biaya penunjang medik, jasa konsultasi antar spesialis, apabila ada
dibayar terpisah oleh pasien.
(4) Tarif rawat inap pelayanan bayi baru lahir ditetapkan 50 % dari tarif pelayanan rawat
inap ibu.
(5) Besarnya tarif pelayanan kebidanan dan kandungan adalah sebagai berikut :
A. Tarif Persalinan Normal
d. Tarif Pelaksanaan Bidan
Klasifikasi Tindakan
BAKHP
Jasa RS
Jasa Pelayanan
Jumlah
Kelas III
100.000
100.000
200.000
Kelas II
125.000
125.000
250.000
Kelas I
150.000
150.000
300.000
VIP
225.000
225.000
450.000
e. Tarif Pelaksanaan…………………..
92
e. Tarif Pelaksanaan Dokter
Klasifikasi Tindakan
RFS
Kelas III
Kelas II
Kelas I
VIP
Jasa RS
Jasa Pelayanan
Jumlah
100.000
125.000
150.000
225.000
200.000
225.000
250.000
325.000
300.000
350.000
400.000
550.000
B. Tarif Persalinan Patologis
Pelaksanaan oleh Dokter
Klasifikasi Tindakan
RSF
Kelas III
Kelas II
Kelas I
VIP
Jasa RS
Jasa Pelayanan
Jumlah
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
350.000
400.000
450.000
400.000
500.000
600.000
700.000
(6) Biaya bahan habis pakai sesuai dengan pemakaian rill.
Bagian Kedua Puluh Empat
TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIS
Pasal 72
(1) Pelayanan penunjang medis meliputi :
a. Jenis Pemeriksaan Laboratorium Klinik;
b. Jenis Pemeriksaan Radiodiagnostik;
c. Jenis Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik.
(2) Biaya jasa dari pelayanan penunjang medis ditetapkan atas dasar tingkat kecanggihan.
(3) Tarif pelayanan penunjang medis rawat jalan sama dengan tarif pelayanan penunjang
medis dari pasien rawat inap kelas II.
Pasal 73
(1) Jenis pemeriksaan laboratorium klinik meliputi :
a. Laboratorium klinik kecil;
b. Laboratorium klinik sedang;
c. Laboratorium klinik besar.
(2) Dalam menentukan besaran tarif pemeriksaan laboratorium klinik didasarkan
perhitungan pola tarif laboratorium klinik serta harus memperhatikan kemampuan dan
keadaan sosial ekonomi masyarakat, subsisdi silang dan rumah sakit lain.
(3) Besarnya jasa…………………..
93
(3) Besarnya jasa pelayanan ditetapkan secara proposional untuk setiap kelas perawatan.
(4) Besarnya tarif pemeriksaan laboratorium klinik adalah sebagai berikut:
a. Kelas III
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
Sedang
Besar
BAKHP
Jasa RS
2.000
6.500
10.000
Jasa
Pelayanan
2.000
6.500
10.000
Jumlah
Jasa
Pelayanan
1.800
5.500
9.000
Jumlah
Jasa
Pelayanan
1.800
5.500
9.000
Jumlah
Jasa
Pelayanan
1.800
5.500
9.000
Jumlah
4.000
13.000
20.000
b. Kelas II
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
Sedang
Besar
BAKHP
Jasa RS
3.200
9.500
16.000
5.000
15.000
25.000
c. Kelas I
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
Sedang
Besar
BAKHP
Jasa RS
3.700
10.500
17.500
5.500
16.000
26.500
d. VIP
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
Sedang
Besar
BAKHP
Jasa RS
5.200
12.500
21.000
7.000
18.000
30.000
e. ICU(Intensive Care Unit)/ICCU/PICU/NICU/HC (High Care)
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
Sedang
Besar
BAKHP
Jasa RS
5.200
12.500
21.000
Jasa
Pelayanan
1.800
5.500
9.000
Jumlah
7.000
18.000
30.000
(5) Biaya / tarif bahan habis pakai sesuai dengan pemakaian rill.
(6) Tarif Cyto : Jasa pelayanan ditambah 25% dari jasa pelayanan normal.
Pasal 74…………………
94
Pasal 74
Jenis Pemeriksaan laboratorium klinik kecil sebagaimana dimaksud Pasal 73 Ayat (1)
huruf a terdiri dari jenis tindakan :
1. HB (Hemoglobin);
2. BT (Bleeding Time);
3. BTA (Basil Tahan Asam) ;
4. CT (Clothiy Time);
5. Diff (Diftel Diferensial);
6. Erytrosit;
7. Feaces (makroskopis);
8. Feaces (mikroskopis);
9. Golongan Darah;
10. Hematokrit;
11. LED (Laju Endap Darah);
12. Leukosyt;
13. Malaria;
14. Trombosit;
15. Urine (makroskopis);
16. Urine (mikroskopis).
Pasal 75
Jenis Pemeriksaan laboratorium klinik sedang sebagaimana dimaksud Pasal 73 Ayat (1)
huruf b terdiri dari jenis tindakan :
1. Albumin;
2. Analisa Spermatozoa;
3. Billirubin Direk;
4. Billirubin Total;
5. Cholesterol Total;
6. Creatinin………………….
95
6. Creatinin;
7. Globulin;
8. Gula Darah 2 Jam pp;
9. Gula Darah Puasa (GDP);
10. Hapusan Darah Tepi;
11. HDL;
12. LDH;
13. LDL;
14. PP.Test (HCG Test);
15. Protein;
16. Secret;
17. SGOT;
18. SGPT;
19. TG (Trigliserida);
20. Ureum;
21. Urid Acid;
22. VDRL;
23. Gama Globulin;
24. Widal.
25. DDR
Pasal 76
Jenis Pemeriksaan laboratorium klinik besar sebagaimana dimaksud Pasal 73 Ayat (1)
huruf c terdiri dari jenis tindakan :
1. Amfetamine;
2. Amilase;
3. Anti HBS Ag;
4. Cairan Fleura;
c. Calsium……………………
96
5. Calsium;
6. CK;
7. CK – MB;
8. Fungsi Protombin;
9. HBS.Ag;
10. HIV;
11. Kalium;
12. Lipase;
13. Metamfetamine;
14. Natrium;
15. Igm.IgG;
16. Toksoplasma.
Pasal 77
(1) Jenis pemeriksaan Radiodiagnostik meliputi pemeriksaan :
a. Radiodiagnostik kecil;
b. Radiodiagnostik sedang;
c. Radiodiagnostik besar.
(2) Perhitungan tarif pemeriksaan Radiodiagnostik ditetapkan berdasarkan pola tarif
pemeriksaan Radiodiagnostik serta harus memperhatikan kemampuan dan keadaan
sosial ekonomi masyarakat, subsidi silang dan rumah sakit lain.
(3) Besarnya jasa pelayanan dan jasa sarana Radiodiagnostik secara proposioal untuk setiap
kelas perawatan.
(4) Besarnya tarif pemeriksaan Radiodiagnostik adalah sebagai berikut:
a. Kelas III
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
Jasa RS
Jumlah
32.500
Jasa
Pelayanan
17.500
Sedang
52.000
28.000
80.000
Besar
68.250
36.750
105.000
50.000
b. Kelas II……………….
97
b. Kelas II
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
Jasa RS
Jasa Pelayanan
Jumlah
39.000
21.000
60.000
Sedang
58.500
31.500
90.000
Besar
78.000
42.000
120.000
Jasa RS
Jumlah
52.000
Jasa
Pelayanan
28.000
Sedang
65.000
35.000
100.000
Besar
84.500
45.500
130.000
Jasa RS
Jumlah
58.000
Jasa
Pelayanan
31.500
Sedang
78.000
42.000
120.000
Besar
97.000
52.500
150.000
c. Kelas I
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
80.000
d. VIP
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
90.000
e. ICU (Intensive Care Unit)/ICCU/PICU/NICU/HC (High Care)
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
Jasa RS
Jumlah
58.500
Jasa
Pelayanan
31.500
Sedang
78.000
42.000
120.000
Besar
97.500
52.500
150.000
90.000
(5) Biaya / tarif bahan habis pakai sesuai dengan pemakaian rill.
(6) Tarif Cyto : Jasa pelayanan ditambah 25 % dari jasa pelayanan normal.
Pasal 78
Jenis Pemeriksaan radio diagnostic kecil sebagaimana dimaksud Pasal 77 Ayat (1) huruf
a terdiri dari jenis tindakan :
1.
Angkle Joint;
2.
Antebrachi;
3.
Articulatio Genu / Knee;
4. BNO / Abdomen………………….
98
4.
BNO / Abdomen;
5.
Clavicula;
6.
Cranium;
7.
Cruris;
8.
Dental;
9.
Elbow Joint;
10. Femur;
11. Humerus;
12. Manus;
13. Pedis;
14. Pelvis;
15. Shoulder Joint;
16. Thorax;
17. Wrist Joint.
Pasal 79
Jenis Pemeriksaan radio diagnostic sedang sebagaimana dimaksud Pasal 77 Ayat (1)
huruf b terdiri dari jenis tindakan :
1.
BNO / Abdomen 3 Posisi;
2.
C.Vertebra Cervicalis;
3.
C.Vertebra Lumbalis;
4.
C. Vertebra Thoracalis;
5.
Cervico Thoracalis;
6.
Lumbo Sacral;
7.
Panorama Gigi;
8.
Panoramic;
9.
Thoraco Lumbal;
10. Survey Tulang (Bone Survey)
Pasal 80……………….
99
Pasal 80
Jenis Pemeriksaan radio diagnostic besar/canggih sebagaimana dimaksud Pasal 77 Ayat
(1) huruf c terdiri dari jenis tindakan :
1. Astrografi;
2. Choleasystography intravena;
3. Choleasystography oral;
4. Fistulagrafi;
5. HSG;
6. Jantung analisa;
7. Kolon dan usus besar (colon in loop);
8. Lambung (M);
9. Oesopaghus (O);
9. Pemeriksaan dengan kontras;
10. Pyelografi intravena;
11. Pyelografi retrograde;
12. Sistografi;
13. Uretrografi;
14. Usus kecil dan lambung (MD).
15. Oesopahgus, Maag dan Duodenum (OMD)
16. Mamografi;
Pasal 81
(1) Jenis pemeriksaan diagnostik elektromedik meliputi pemeriksaan :
a. Diagnostik elektromedik kecil;
b. Diagnostik elektromedik sedang;
c. Diagnostik elektromedik besar.
(2) Perhitungan tarif pemeriksaan diagnostik elektromedik ditetapkan berdasarkan pola
tarif pemeriksaan diagnostik elektromedik serta harus memperhatikan kemampuan dan
keadaan sosial ekonomi masyarakat, subsidi silang dan rumah sakit lain.
(3) Besarnya jasa………………….
100
(3) Besarnya jasa pelayanan dan jasa sarana besarnya jasa pelayanan dan jasa sarana
diagnostik elektromedik secara proporsional untuk setiap kelas perawatan.
(4) Besarnya tarif pemeriksaan diagnostik elektromedik adala sebagai berikut:
a. Kelas III
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
Jasa RS
Jumlah
16.000
Jasa
Pelayanan
14.000
Sedang
25.000
30.000
55.000
Besar
40.000
40.000
80.000
Jasa RS
Jumlah
27.000
Jasa
Pelayanan
18.000
Sedang
39.000
36.000
75.000
Besar
62.000
48.000
110.000
Jasa RS
Jumlah
30.000
Jasa
Pelayanan
20.000
Sedang
57.000
38.000
95.000
Besar
78.000
52.500
130.000
Jasa RS
Jumlah
36.000
Jasa
Pelayanan
24.000
Sedang
63.000
42.000
105.000
Besar
78.000
60.000
150.000
30.000
b. Kelas II
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
45.000
c. Kelas I
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
50.000
d. Kelas VIP
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
60.000
e. ICU (Intensive Care Unit)/ICCU/PICU/NICU/HC (High Care)
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
BAKHP
Jasa RS
Jumlah
36.000
Jasa
Pelayanan
24.000
Sedang
63.000
42.000
105.000
Besar
90.000
60.000
150.000
60.000
(5) Biaya / tarif…………………..
101
(5) Biaya / tarif bahan habis pakai sesuai dengan pemakaian rill.
(6) Tarif Cyto : Jasa Pelayanan ditambah 25% dari jasa pelayanan normal.
Pasal 82
Jenis Pemeriksaan diagnostik elektromedik kecil sebagaimana dimaksud Pasal 81 Ayat (1)
huruf a terdiri dari jenis tindakan :
1.
Aminoscopy;
2.
Anal Test;
3.
Anoscopy;
4.
Audiometri;
5.
Biometri;
6.
CTG / Kebidanan;
7.
ECG;
8.
EEG;
9.
EMG;
10. Facialis Parase;
11. Free Field Test;
12. Incubator;
13. Speech Audiometer;
14. Spirometri;
15. Telemetri;
16. Timpanometri;
17. Tonedecay.
Pasal 83
Jenis Pemeriksaan diagnostik elektromedik sedang sebagaimana dimaksud Pasal 81 Ayat
(1) huruf b terdiri dari jenis tindakan :
1. BERA (Edvoked Potensial);
2. Defibrillator;
3. Edvoked Potensial………………………….
102
3. Edvoked Potensial : BEAP, VEP;
4. Endoscopy tanpa biopsy;
5. Kolposcopy;
6. Urethroscopy;
7. USG;
8. VO2 Max.
Pasal 84
Jenis Pemeriksaan diagnostik elektromedik besar sebagaimana dimaksud Pasal 81 Ayat
(1) huruf c terdiri dari jenis tindakan :
1. Bronchial Provocation Test;
2. Carotid Arotid Doppler;
3. Central Monitor ICU/IMC;
4. Echo Kardiografi;
5. Evoked Potensial : SSER;
6. Treadmil Test;
7. Vaskular Doppler;
8. Ventilator.
9.
Vaskular Doppler Terbatas.
Bagian Kedua Puluh Lima
TARIF PELAYANAN FARMASI
Pasal 85
(1) Jenis farmasi meliputi :
a. Obat-obatan ;
b. Bahan/alat kesehatan habis pakai.
(2) Perhitungan tarif obat-obatan dan bahan habis pakai medis ditetapkan berdasarkan
faktur pembelian obat-obatan, bahan/alat kesehatan pakai habis secara proposional dan
harus memperhatikan kemampuan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat.
(3) Apotek atau................
103
(3) Apotek atau instalasi farmasi Rumah Sakit Bergerak mendapatkan imbalan embalage /
service jasa pelayanan sebesar Rp. 200 untuk setiap resep obat jadi, dan Rp.300 untuk
setiap resep obat racikan.
(4) Besarnya tarif obat-obatan dan bahan habis pakai medis ditetapkan oleh Direkur Rumah
Sakit Bergerak.
Bagian Kedua Puluh Enam
TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIS
Pasal 86
(1) Jenis pelayanan rehabilitasi medis meliputi :
a. Pelayanan rehabilitasi medis kecil;
b. Pelayanan rehabilitasi medis sedang ;
c. Pelayanan rehabilitasi medis besar/canggih.
(2) Besarnya jasa pelayanan dan jasa sarana rehabilitasi medis ditetapkan secara
proposional untuk setiap kelas perawatan.
(3) Tarif pelayanan rehabilitasi medis pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan tarif
pasien rawat inap kelas II atau sebesar pola tarif pelayanan rehabilitasi medik.
a. Kelas III
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
Sedang
Besar
BAKHP
Jasa RS
13.000
19.500
26.000
Jasa
Pelayanan
7.000
10.500
14.000
Jumlah
Jasa
Pelayanan
10.500
14.000
21.000
Jumlah
Jasa
Pelayanan
12.250
15.750
22.750
Jumlah
20.000
30.000
40.000
b. Kelas II
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
Sedang
Besar
BAKHP
Jasa RS
19.500
26.000
39.000
30.000
40.000
60.000
c. Kelas I
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
Sedang
Besar
BAKHP
Jasa RS
22.750
29.250
42.250
35.000
45.000
65.000
d. Kelas VIP………………..
104
d. Kelas VIP
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
Sedang
Besar
BAKHP
Jasa RS
Jasa
Pelayanan
15.750
21.000
28.000
29.250
39.000
52.000
Jumlah
45.000
60.000
80.000
e. ICU (Intensive Care Unit)/ICCU/PICU/NICU/HC (High Care)
Klasifikasi
Tindakan
Kecil
Sedang
Besar
BAKHP
Jasa RS
Jasa
Pelayanan
15.750
21.000
28.000
29.250
39.000
52.000
Jumlah
45.000
60.000
80.000
Pasal 87
Jenis Pelayanan rehabilitasi medik kecil sebagaimana dimaksud Pasal 86 Ayat (1) huruf a
terdiri dari jenis tindakan :
1. IR kecil (Infra Red Radiation);
2. Parafin Bath;
3. Vibrator;
4. Terapi Latihan:
a. Streching/Perenggangan;
b. Micro Massage (Vibrasi, Tappotement,
Cupping dsb);
c. Posisioning;
d. Change Posisi;
e. B.E. Atau Breathing Exercise;
f. Cough Exercise;
g. Bridging Exercise;
h. Test Reflek.
Pasal 88
Jenis Pelayanan rehabilitasi medik sedang sebagaimana dimaksud Pasal 86 Ayat (1) huruf
b terdiri dari jenis tindakan :
1. Electrik Stimulasi;
2. IR Compotable……………….
105
2. IR Compotable;
3. Nebuliser;
4. TENS (Trancutaneus Stimulasi);
5. Ultrasonic Teraphy;
6. Terapi Latihan :
a. Latihan Transfer Ambulansi;
b. Latihan Kordinasi;
c. Latihan Keseimbangan;
d. Manipulasi;
e. Kagel Exercise;
f. Latihan Penguatan;
g. Latihan Mobilisasi;
h. Bobath Exercise.
Pasal 89
Jenis Pemeriksaan rehabilitasi medis besar/canggih sebagaimana dimaksud Pasal 86 Ayat
(1) huruf c terdiri dari jenis tindakan :
1. Laser;
2. MWD (Micro Wave Diatermy);
3. SWD (Sort Wave Diatermy);
4. Traksi Lumbal Cervical;
5. Terapi Latihan :
a. William Exercise / Back School Exercise;
b. Scoliosis Exercise;
c. Postural drainage;
d. Parkinson Exercise;
e. Bowl Training;
f. Bledder Training;
g. Pre atau Post…………………..
106
g. Pre atau Post Natal Exercise;
h. MMT.
Bagian Kedua Puluh Tujuh
TARIF PELAYANAN VISITE, KONSUL
Pasal 90
(1) Tarif pelayanan konsultasi adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi
oleh profesi medis spesialis dan profesi ahli lainnya atas permintaan pendapat antar
spesialis dan profesi ahlinya dalam rangka diagnosis, terapi dan rehabilitatif.
(2) Komponen tarif konsultasi meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan.
(3) Tarif pelayanan visite adalah pelayanan yang diberikan oleh profesi medis atas tindakan
kunjungan (bed side) dalam rangka asuhan medis.
(4) Visite dokter spesialis yang dilaksanakan diluar jam kerja (cyto) besar tarifnya menjadi
125 % .
(5) Besarnya tarif konsultasi dan visite untuk pelayanan ditetapkan sebagaimana tercantum
dalam peraturan daerah ini.
(6) Besarnya tarif pelayanan visite dan konsultasi adalah sebagai berikut :
a. Visite
1. Dokter Umum
Besarnya tarif pelayanan visite
dan konsultasi
Besarnya tarif
pelayanan
visite dan
konsultasi
15.000
15.000
20.000
20.000
20.000
Besarnya tarif pelayanan
visite dan konsultasi
Kelas Perawatan
Jasa dr. Spesialis
Jumlah
Kelas III
Kelas II
Kelas I
VIP
ICU/ICCU/PICU/NICU/Highcare
30.000
30.000
35.000
35.000
35.000
30.000
30.000
35.000
35.000
35.000
Kelas III
Kelas II
Kelas I
VIP
ICU/ICCU/PICU/NICU/Highcare
15.000
15.000
20.000
20.000
20.000
2. Dokter Spesialis
a. Konsultasi Spesialis……………………
107
a. Konsultasi Spesialis
Kelas Perawatan
Kelas III
Kelas II
Kelas I
VIP
ICU/ICCU/PICU/NICU
Konsul UGD
Jasa dr.Spesialis
Jumlah
10.000
12.500
15.000
25.000
30.000
25.000
10.000
12.500
15.000
20.000
25.000
20.000
Bagian Kedua Puluh Delapan
TARIF PELAYANAN MEDICO LEGAL
Pasal 91
(1) Pelayanan Medico Legal meliputi pemeriksaan visum et repertum dan pemeriksaan
kesehatan untuk kepentingan hukum.
(2) Visum et repertum dari pasien yang hidup maupun meninggal hanya diberikan atas
permintaan tertulis dari yang berwajib sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
(3) Besaran tarif pelayanan medico legal disesuaikan dengan besaran tarif pemeriksaan
kesehatan dan atau tindakan medik yang diberikan.
(4) Tarif pengembangan pelayanan mediko legal lainnya ditetapkan dengan keputusan
direktur.
(5) Besarnya tarif pelayanan medico legal adalah sebagai berikut:
Klasifikasi Pelayanan
Surat Keterangan Visum Hidup KLL
Surat Keterangan Visum Perkosaan
Surat Keterangan Asuransi
Surat Kelahiran
Jasa RS
Jasa Pely
Jumlah
15.000
15.000
15.000
15.000
60.000
85.000
20.000
15.000
75.000
100.000
35.000
30.000
Bagian Kedua Puluh Sembilan
TARIF PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH
Pasal 92
(1) Jenis pelayanan pemulasaran jenazah meliputi :
a. Perawatan jenazah ;
b. Penyimpanan jenazah;
c. Konservasi/pengawetan jenazah;
d. Bedah mayat………………..
108
d. Bedah mayat/otopsi.
(2) Tarif pemulasaraan jenazah berlaku proposional untuk semua jenazah.
(3) Untuk menentukan tarif pemulasaraan jenazah diperhitungkan atas dasar jasa rumah
sakit dan jasa pelayanan yang ditetapkan berdasarkan pola tarif kamar jenazah, dengan
memperhatikan kemampuan sosial ekonomi masyarakat, serta rumah sakit lain.
(4) Besarnya jasa pelayanan ditetapkan secara proposioanal.
(5) Besarnya tarif pelayanan pemulasaran jenazah adalah sebagai berikut:
Klasifikasi Pelayanan
BAKHP
Jasa RS
Jasa Pel.
Jumlah
Penyimpanan Jenazah 1-2 hari
30.000
20.000
50.000
Penyimpanan Jenazah 2-4 hari
55.000
20.000
75.000
Perawatan Mayat Segar
50.000
100.000
150.000
Perawatan Mayat Busuk
100.000
200.000
300.000
Pemeriksaan luar mayat segar
75.000
175.000
250.000
Pemeriksaan luar Mayat Busuk
100.000
300.000
400.000
Otopsi mayat segar
100.000
400.000
500.000
Otopsi Mayat Busuk
150.000
600.000
750.000
Pengawetan jenazah (embalming)
150.000
200.000
350.000
(6) Tarif belum termasuk biaya bahan habis pakai.
Bagian Ketiga Puluh
TARIF PELAYANAN KEPERAWATAN
Pasal 93
(1) Jenis pelayanan keperawatan meliputi :
a. Pelayanan Keperawatan kecil;
b. Pelayanan Keperawatan sedang;
c. Pelayanan Keperawatan besar.
(2) Tarif Pelayanan keperawatan berlaku proposional untuk semua pasien tanpa
mempertimbangkan kelas perawatan.
(3) Untuk menentukan tarif Pelayanan Keperawatan diperhitungkan atas dasar jasa rumah
sakit dan jasa pelayanan yang ditetapkan berdasarkan pola Tarif, dengan
memperhatikan kemampuan sosial ekonomi masyarakat, serta rumah sakit lain.
(4) Tarif asuhan……………………..
109
(4) Tarif asuhan keperawatan diberlakukan untuk 1 (satu ) hari kunjungan atau perawatan
pada pasien rawat jalan/IGD dan rawat inap per hari rawat.
(5) Tarif asuhan keperawatan pasien rawat jalan, rawat darurat ditetapkan sama dengan
tarif pasien rawat inap.
(6) Jenis pelayanan keperawatan ditetapkan sesuai dengan standar profesi keperawatan dan
ketentuan yang berlaku.
Bagian Ketiga Puluh Satu
TARIF TRANSPORTASI
Pasal 94
(1) Rumah sakit bergerak dapat menyediakan sarana transportasi yang meliputi ambulan
mobil jenazah dan speed Boad.
(2) Tarif ambulan, mobil jenazah dan speed boad terdiri atas jasa sarana dan jasa pelayanan
yang ditetapkan berdasarkan pola tarif dengan memperhitungkan jarak dan kemampuan
masyarakat.
(3) Besarnya tarif pelayanan mobil ambulance dan jenazah adalah sebagai berikut :
Tujuan
Jasa RS
Jasa Pelayanan
Jumlah
Langap < 20 km
15.000
15.000
30.000
Dalam Kota Malinau
200.000
50.000
250.000
(4) Besarnya tarif speed boad Malinau Tarakan untuk klasifikasi
keluarga yang mampu sebesat Rp.3.500.000,(5) Untuk klasifikasi keluarga tidak mampu tidak dikenakan biaya.
Bagian Ketiga Puluh Dua
KERINGANAN DAN PEMBEBASAN TARIF
Pasal 95
(1) Direktur RS Bergerak Langap diberi kewenangan untuk meringankan sebagian atau
seluruhnya biaya pelayanan Rumah Sakit atas dasar Surat Keterangan Tidak Mampu
atau surat keterangan lainnya dari pejabat yang berwenang.
(2) Biaya Pelayanan Kesehatan terhadap pasien sebagaimana tersebut pada ayat (1) pasal
ini dibebankan kepada pasal pengeluaran yang khusus tersedia dalam APBD
Kabupaten Malinau.
Bagian Ketiga Puluh Empat………………….
110
Bagian Ketiga Puluh Tiga
PENGELOLAAN DAN PENATA USAHAAN PENERIMAAN
RUMAH SAKIT BEREGERAK
Pasal 96
(1) Penerimaan fungsional Rumah Sakit Bergerak terdiri dari Jasa Sarana dan Jasa
Pelayanan.
(2) Seluruh penerimaan yang diperoleh dari pelayanan Rumah Sakit Bergerak langap harus
dibukukan dan penggunaan serta pelaporannya dilaksanakan secara terpusat di Rumah
Sakit Bergerak Langap sesuai ketentuan yang berlaku.
(3) Hasil penerimaan retribusi pelayanan kesehatan dari Rumah sakit Bergerak disetorkan
ke Kas Daerah.
(4) Pemungutan biaya pelayanan kesehatan dalam peraturan daerah ini menggunakan tanda
bukti penerimaan yang ditetapkan oleh Bupati.
(5) Seluruh penerimaan jasa sarana dan jasa pelayanan setelah disetor ke Kas Daerah,
dikembalikan seluruhnya kepada Rumah Sakit Bergerak untuk biaya operasional,
pemeliharaan dan biaya pegawai Rumah Sakit Bergerak Langap melalui Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) dengan proporsi sebagai berikut :
a. Pengeluaran untuk Biaya Operasional dan Pemeliharan sebesar maksimal 50 %;
b. Pengeluaran untuk biaya Pengembangan Sumber Daya Manusia sebagai imbalan
atas Jasa Pelayanan maksimal 49 %;
c. Pengeluaran untuk pembinaan oleh tim-tim pembina sebesar maksimal 1 %.
(6) Pengelolaan Jasa Pelayanan dan sebagaimana dimaksud Pasal 96 ayat (5) huruf a,
diatur lebih lanjut oleh Direktur Rumah Sakit Bergerak Langap.
BAB X
UNIT PELAYANAN TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
(PUSKESMAS)
Pasal 97
Jenis pelayanan pada masing-masing Unit Pelayanan Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat
(PUSKESMAS) adalah :
a.
Rawat Jalan, meliputi :
1. Konsultasi medis;
2. Pemeriksaan, pengobatan, oleh dokter umum dan atau paramedis;
3. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana.
4. Pemeriksaan……………….
111
4. Pemeriksaan, pengobatan gigi termasuk pencabutan dan tambal gigi oleh dokter
gigi atau perawat gigi;
5. Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh dokter dan
para medis termasuk pelayanan imunisasi dasar;
6. Upaya penyembuhan terhadap efek sampingan kontrasepsi;
7. Pemberian obat-obatan pelayanan dasar sesuai indikasi medis;
8. Pemberian surat rujukan ke unit pelayanan yang lebih tinggi bagi penyakit yang
tidak dapat ditanggulangi.
b.
Rawat Inap, meliputi :
1. Konsultasi medis;
2. Pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan medis oleh dokter umum;
3. Pemeriksaan penunjang diagnostik;
4. Pemberian obat, bahan, dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan;
5. Pemberian pelayanan persalinan;
6. Pemberian surat rujukan ke unit pelayanan yang lebih tinggi bagi penyakit yang
tidak dapat ditanggulangi.
c.
Pelayanan Persalinan, meliputi :
1. Mencakup pelayanan rawat inap, termasuk perawatan bayi.
2. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan
persalinan dengan penyulit (pervagina) yang diberikan sesuai dengan indikasi
medis.
3. Pemberian surat rujukan ke unit pelayanan yang lebih tinggi bagi penyakit yang
tidak dapat ditanggulangi.
d.
Penunjang Diagnostik, meliputi :
1. Pemeriksaan Darah/Hematology;
2. Pemeriksaan Urine;
3. Pemeriksaan Faeces;
4. Pemeriksaan Bacteriologie;
5. Pemeriksaan Kimia Darah;
6. Pemeriksaan Radiologi;
7. Pemeriksaan………………..
112
7. Pemeriksaan Jamur dan Spermatoza.
e.
Pelayanan Visum Et Repertum.
Pasal 98
Waktu pelayanan masing-masing Unit Pelayanan Teknis dimaksud Peraturan Daerah ini
adalah :
a. Pelayanan Rawat Jalan : sesuai dengan jam kerja;
b. Pelayanan Rawat Inap : 24 Jam;
c. Pelayanan Persalinan : 24 Jam;
d. Penunjang Diagnostik : sesuai jam kerja;
e. Pelayanan Unit Gawat Darurat ( UGD ) : 24 Jam;
f. Pelayanan Visum Et Repertum : sesuai dengan permintaan.
Pasal 99
Objek retribusi adalah pelayanan kesehatan pada unit pelayanan teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat (PUSKESMAS) terdiri dari:
a. Pelayanan Rawat Jalan;
b. Pelayanan Rawat Inap;
c. Pelayanan Persalinan;
d. Pelayanan Penunjang Diagnostik, meliputi Laboratorium, Radiology dan Ultra Sono
Grafi ( USG );
e. Pelayanan Visum Et Repertum.
f. Pelayanan Administrasi dan Fasilitas.
Pasal 100
Jenis pelayanan dan tarif pelayanan rawat jalan pada unit pelayanan teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat (PUSKESMAS) pada masing-masing wilayah adalah sebagai berikut:
No………………….
113
No
1
1
Jenis Pelayanan
Kesehatan Rawat Jalan
2
Rawat Jalan
Wilayah I Wilayah II
( Rp )
( Rp )
3
4
2.500
2.500
Wilayah III
( Rp )
5
1.000
Keterangan
6
Tindakan di Puskesmas
a. Operasi Ringan dan
Obat
10.000
7.500
5.000
b. Operasi Sedang
15.000
10.000
7.000
c. Operasi Berat
25.000
20.000
15.000
d. Sirkum / Sunat
50.000
40.000
25.000
a. Periodental
3.000
3.000
3.000 pergigi
b. Tempatan Silikat
5.000
5.000
5.000
c. Pulpa
5.000
5.000
5.000
d. Cabut Gigi
- Gigi Permanen
5.000
5.000
5.000
-Gigi Sulung
3.000
3.000
3.000
e. Tumpatan Amalgam
5.000
5.000
5.000
f. Operasi Ringan
2.000
2.000
2.000
g. Pelayanan Perawatan
Gigi
5.000
5.000
5.000
h. Pencabutan dengan
Faktor Penyulit
10.000
10.000
10.000
i. Skeling / Tindakan
15.000
15.000
15.000
j. Perawatan Keping
3.000
3.000
3.000
k.Tumpatan sementara
3.000
3.000
3.000
l.Tumpatan Permanen
5.000
5.000
5.000
Perawatan Gigi
Pasal 101
Jenis pelayanan dan tarif pelayanan rawat inap pada unit pelayanan teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat (PUSKESMAS) pada masing-masing wilayah adalah sebagai berikut:
No…………………..
114
No
1
Jenis Pelayanan Kesehatan
Rawat Inap
2
1.
Bangsal + Obat
2.
Kelas + Obat
3.
Jasa Clening Service Perawatan
Wilayah I
( Rp )
3
Wilayah II
( Rp )
4
Wilayah III
( Rp )
5
Keterangan
6
7.500
7.500
7.500 Perhari
30.000
30.000
30.000 Perhari
1.00
1.000
1.000 Perhari
Pasal 102
Jenis pelayanan dan tarif pelayanan persalinan pada unit pelayanan teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat (PUSKESMAS) pada masing-masing wilayah adalah sebagai berikut:
No
1
2.
Jenis Pelayanan Kesehatan
Persalinan
2
Pelayanan Kesehatan
Wilayah I
( Rp )
3
Wilayah II
( Rp )
4
Wilayah III
( Rp )
5
Keterangan
6
Tindakan Kebidanan
a. Melahirkan Normal
50.000
50.000
50.000
b. Normal + Induksi
60.000
60.000
60.000
c. Normal + Valum Extrasi
75.000
75.000
75.000
d. Normal + Plsenta manual
60.000
60.000
60.000
25.000
25.000
25.000
100.000
100.000
100.000
c. Membuka Implan
20.000
20.000
20.000
d. Suntikan
12.000
12.000
12.000
5.000
5.000
5.000
10.000
10.000
10.000
Tindakan KB
a. Pemasangan IUD
b. Pemasangan Implan
e. Pil / keeping
f. KB Lingkungan Emas
Pasal 103
Jenis pelayanan dan tarif pelayanan penunjang diagnostik pada unit pelayanan teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS) pada masing-masing wilayah adalah sebagai
berikut:
No……………………
115
No
1
1.
Jenis Pelayanan Kesehatan
Penunjang Diagnostik
2
Wilayah I
( Rp )
3
Wilayah III
( Rp )
5
Keterangan
6
Laboratorium
a. Hemoglobin
2.000
b. Lekosit
2.000
c. Erytrosit
2.000
d. Laju Endap Darah
2.500
e. Hitung Jenis Diff
5.000
f. hapusan darah Tepi
5.000
g. Thrombosit
2.500
h. hematrocyt
2.500
i. Masa Pendarahan
2.000
j. Masa Pembekuan
2.000
k. Golongan Darah
5.000
l. Malaria
2.500
m. Filaria
5.000
n. VDLR
20.000
o. Widal Test
15.000
2.
Test Urine Lengkap
3.
Test Kehamilan
15.000
4.
Faeces Lengkap
5.000
5.
Bacterilogie
6.
Wilayah II
( Rp )
4
5.000
a. Gram Stain
5.000
b. Zn Stain
5.000
Kimia Darah
a. Glukosa
25.000
b. Cholesterol
25.000
116
7.
c. HDL Cholesterol
25.000
d. LDL Cholesterol
25.000
e. Trglycerida
25.000
f. Bilirubin Total
25.000
g. Bilirubin Derict
25.000
h. Alk fosfatase
25.000
i. SGOT
25.000
j. SGPT
25.000
k. Gama PT
25.000
l. Ureum
25.000
m. Urid Acid
25.000
n. Protein Total
30.000
o. Albumin
30.000
p. Globulin
30.000
Rongten
a. Thorak Photo
50.000
8.
Pemeriksa USG
SWAB
a. Swab ( Coliform )
b. Swab ( Cholera )
25.000
9.
Lain Lain :
a. Jamur
3.000
b. Spermatozoa
10.000
c. Narkoba
30.000
d. HIV
25.000
Pasal 104.........................................
117
Pasal 104
Jenis pelayanan dan tarif pelayanan visum et repertum pada unit pelayanan teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS) pada masing-masing wilayah adalah sebagai
berikut:
No
1
Jenis Pelayanan Kesehatan
Visum et Repertum
2
Wilayah II
( Rp )
3
Wilayah II
( Rp )
4
1.
Visum Hidup
25.000
2.
Visum Mati
50.000
Wilayah III
( Rp )
5
Keterangan
6
Pasal 105
Jenis pelayanan dan tarif pelayanan administrasi dan fasilitas pada unit pelayanan teknis
Pusat Kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS) pada masing-masing wilayah adalah sebagai
berikut:
No
1
1.
2.
Jenis Pelayanan
Administrasi dan Fasilitas
2
Wilayah II
( Rp )
4
Wilayah III
( Rp )
5
Keterangan
6
Kir Kesehatan
a.Umum
15.000
15.000
15.000
b.Pelajar
5.000
5.000
5.000
a. Dalam Kota
10.000
10.000
10.000
b. Pertengahan Kota
15.000
15.000
15.000
200.000
200.000
200.000
a.Dalam Kota
10.000
10.000
10.000
b. Pertengahan Kota
25.000
25.000
25.000
200.000
200.000
200.000
Penggunaan Fasilitas
Mobil Ambulans
c.Luar Kota
3.
Wilayah I
( Rp )
3
Penggunaan Fasilitas
Mobil Jenazah
c. Luar Kota
BAB XI……………………..
118
BAB XI
WILAYAH PEMUNGUTAN
Pasal 106
Retribusi yang terutang dipungut di daerah tempat Pelayanan Kesehatan diberikan.
BAB XII
MASA RETRIBUSI
Pasal 107
Masa retribusi adalah setiap kali mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum
Daerah Malinau dan Rumah Sakit Bergerak
Pasal 108
Saat retribusi terutang adalah pada saat diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang
dipersamakan.
BAB XIII
TATA CARA PENGHITUNGAN RETRIBUSI
Pasal 109
(1) Besarnya Retribusi yang terutang dihitung berdasarkan perkalian antara tingkat
penggunaan jasa dengan tarif Retribusi.
(2) Tingkat penggunaan jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah jumlah
penggunaan jasa yang dijadikan dasar alokasi beban biaya yang dipikul Pemerintah
Daerah untuk penyelenggaraan jasa yang bersangkutan.
BAB XIV
TATA CARA PEMUNGUTAN RETRIBUSI
Pasal 110
(1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.
(2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
(3) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa
karcis, kupon, dan kartu langganan.
(4) Dalam hal Wajib…………………….
119
(4) Dalam hal Wajib Retribusi tertentu tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang
membayar, dikenakan sanksi administratif berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap
bulan dari Retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan
menggunakan STRD.
(5) Penagihan Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (3) didahului dengan
Surat Teguran.
(6) Tata cara pelaksanaan pemungutan Retribusi ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
BAB XV
PEMANFAATAN
Pasal 111
(1) Pemanfaatan dari penerimaan Retribusi Pelayanan Kesehatan diutamakan untuk
mendanai kegiatan yang berkaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan.
(2) Ketentuan mengenai alokasi pemanfaatan penerimaan Retribusi sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan Daerah.
BAB XVI
INSENTIF PEMUNGUTAN
Pasal 112
(1) Instansi yang melaksanakan pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan dapat diberi
insentif atas dasar pencapaian kinerja tertentu.
(2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah.
(3) Tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan dengan Keputusan Bupati sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
BAB XVII
PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI
Pasal 113
(1) Bupati berdasarkan permohonan wajib retribusi dapat memberikan pengurangan,
keringanan dan pembebasan retribusi.
(2) Tata cara pemberian………………………….
120
(2) Tata cara pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi
sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) Pasal ini ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
BAB XVIII
SANKSI ADMINISTRASI
Pasal 114
Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar,
dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% setiap bulan dari retribusi yang
terutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.
BAB XIX
KEBERATAN
Pasal 115
(1) Wajib Retribusi tertentu dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau pejabat
yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai alasan-alasan
yang jelas.
(3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal
SKRD diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi tertentu dapat menunjukkan bahwa
jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya.
(4) Keadaan di luar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah suatu
keadaan yang terjadi di luar kehendak atau kekuasaan Wajib Retribusi.
(5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar Retribusi Pelayanan
Kesehatan dan pelaksanaan penagihan retribusi.
Pasal 116
(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat Keberatan
diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan dengan menerbitkan
Surat Keputusan Keberatan.
(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah untuk memberikan kepastian
hukum bagi Wajib Retribusi, bahwa keberatan yang diajukan harus diberi keputusan
oleh Bupati.
(3) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian,
menolak, atau menambah besarnya Retribusi yang terutang.
(4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Bupati tidak
memberi suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.
Pasal 117……………………………
121
Pasal 117
(1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, kelebihan pembayaran
Retribusi dikembalikan dengan ditambah imbalan bunga sebesar 2% (dua persen)
sebulan untuk paling lama 12 (dua belas) bulan.
(2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan
sampai dengan diterbitkannya SKRDLB.
BAB XX
PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN
Pasal 118
(1) Atas kelebihan pembayaran Retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan
pengembalian kepada Bupati.
(2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan, sejak diterimanya permohonan
pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
harus memberikan keputusan.
(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui dan Bupati
tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian pembayaran Retribusi
dianggap dikabulkan dan SKPDLB atau SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka
waktu paling lama 1 (satu) bulan.
(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang Retribusi lainnya, kelebihan pembayaran
Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi
terlebih dahulu utang Retribusi tersebut.
(5) Pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKPDLB
atau SKRDLB.
(6) Jika pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi dilakukan setelah lewat 2 (dua)
bulan, Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas
keterlambatan pembayaran kelebihan pembayaran Pajak atau Retribusi.
(7) Tata cara pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB XXI
KEDALUWARSA PENAGIHAN
Pasal 119
(1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui
waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib
Retribusi melakukan tindak pidana di bidang Retribusi.
(2) Kedaluwarsa penagihan………………………
122
(2) Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh jika:
a. diterbitkan Surat Teguran; atau
b. ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung maupun tidak
langsung.
(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a,
kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut.
(4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf
b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang
Retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.
(5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan
pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.
Pasal 120
(1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan
penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.
(2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa
sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3) Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan
Peraturan Bupati.
BAB XXII
KETENTUAN PENYIDIKAN
Pasal 121
(1) Selain oleh Pejabat Penyidik Umum, penyidikan atas tindak pidana dapat pula
dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil (PPNS) di lingkungan Pemerintah
Daerah yang pengangkatannya ditetapkan sesuai dengan Ketentuan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.
(2) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :
a. menerima, mencari dan mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan
berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah agar keterangan atau
laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas ;
b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau
badan hukum tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan
tindak pidana retribusi daerah ;
c. meminta keterangan...........................
123
c. meminta keterangan dan barang bukti dari orang pribadi atau badan hukum
sehubungan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah ;
d. memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain berkenaan
dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah ;
e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan barang bukti pembukuan, pencatatan
dan dokumen-dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap barang bukti
tersebut ;
f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak
pidana di bidang retribusi daerah ;
g. menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat
pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan atau
dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf e ;
h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi daerah ;
i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka
atau saksi;
j. menghentikan penyidikan ;
k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana
dibidang retribusi daerah menurut hukum yang dapat dipertanggung jawabkan.
(3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), memberitahukan dimulainya penyidikan
dan menyampaikan hasil penyidikan kepada penuntut umum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
BAB XXIII
KETENTUAN PIDANA
Pasal 122
(1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan
daerah diancam Pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak 3
(tiga) kali jumlah retribusi yang terutang.
(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada Pasal 122 ayat (1) adalah pelanggaran.
BAB XXIV
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 123
Selama belum ditetapkan pelaksanaan Peraturan Daerah ini, maka seluruh ketentuan yang
telah ada yang mengatur Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Daerah , RS
Bergerak dan Retribusi Pelayanan Kesehatan Unit Pelayanan Teknis dinyatakan tetap
berlaku.
BAB XXV................................
124
BAB XXV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 124
Pada saat berlakunya Peraturan Daerah ini:
1. Peraturan Daerah Kabupaten Nomor 4 Tahun 2009 tentang Perubahan Peraturan Daerah
Kabupaten Malinau Nomor 5 Tahun 2005 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
Rumah Sakit Umum Daerah , dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi.
2. Peraturan Daerah Kabupaten Nomor 10 Tahun 2003 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan, dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi.
Pasal 125
Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaannya
akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.
Pasal 126
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan, dan apabila RSUD
Kabupaten Malinau menerapkan PPK BLUD maka ketentuan tarif mengacu pada peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan Pengundangan Peraturan Daerah ini
dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Malinau.
Ditetapkan di Malinau
pada tanggal 15 Juni 2010.
BUPATI MALINAU,
MARTHIN BILLA
Diundangkan di Malinau
pada tanggal 15 Juni 2010.
SEKRETARIS DAERAH,
DJALUNG MERANG
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MALINAU TAHUN 2010 NOMOR 4.
125