mekanisme molekular resistensi terhadap obat anti tuberkulosis lini

MEKANISME MOLEKULAR RESISTENSI
TERHADAP OBAT ANTI TUBERKULOSIS
LINI PERTAMA
Tri Wibawa
Departemen Mikrobiologi Fakultas Kedokteran
Universitas Gadjah Mada Yogyakarta
Abstract
Tuberculosis is a serious health problem in Indonesia. In a recent decade,
there was no significant invention of new anti tuberculosis drugs reported.
The tuberculoses therapy relay on the conventional drugs, such as;
Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamides. Ethambutol, and Streptomycin.
These drugs are first line drug for tuberculosis nowadays. In the mean
time, there are significant increase of records reported a significant
finding of drug resistants in isolated M. tuberculosis. This mini review
aims to describe the molecular mechanism of drugs resistants agains first
line drugs in clinical isolates of M. tuberculosis.
Keywords: antituberculosis, resistant, molecular mechanism
Abstrak
Tuberkulosis merupakan masalah serius kesehatan di Indonesia. Tidak
terdapat banyak perkembangan temuan baru obat antituberkulosis
pada beberapa dekade terakhir ini. Sehingga penggunaan pengobatan
tuberkulosis masih mengandalkan obat-obat konvensional, seperti:
Isoniazid, Rifampicin, Pirazinamid, Ethambutol, dan Streptomisin.
Obat ini selanjutnya disebut sebagai obat anti tuberkulosis lini
pertama. Pada saat yang sama terjadi peningkatan cukup signifikan
pada angka resistensi obat lini pertama ini pada sebagian isolat
klinik M. tuberculosis sebagai agen penyebab tuberculosis. Tulisan
31
ini bertujuan untuk memaparkan mekanisme molekular yang terjadi
pada M. tuberculosis yang resisten terhadap obat anti tuberkulosis lini
pertama.
Kata kunci: Obat antituberkulosis, resisten, mekanisme molekuler
Pendahuluan
Secara global pada tahun 2013, diperkirakan 3,5% kasus baru
dan 20,5% kasus tuberkulosis pengobatan ulang, terjangkit MDR
TB. Dengan demikian sekitar 480.000 orang diperkirakan terinfeksi
MDR TB.1 Tuberkulosis merupakan masalah serius di Indonesia, oleh
karena Indonesia masih dimasukkan negara dengan beban kesakitan
tuberkulosis dan prevalensi Multi Drug Resistant M. tuberculosis (MDR
TB) tinggi.1 Di Indonesia diperkirakan 2% dari kasus tuberkulosis baru
dan 12% kasus tuberkulosis dengan pengobatan ulang merupakan
kasus tuberkulosis yang disebabkan oleh MDR TB. Selain itu diduga
masih terdapat lebih dari 55% pasien MDR TB belum terdeteksi dan
mendapatkan pengobatan yang benar.2
Obat anti tuberkulosis yang saat ini digunakan di klinik dibagi
menjadi dua, yaitu obat lini pertama dan lini kedua. Obat lini pertama
terdiri dari: Rifampisin, Isoniazid, Etambutol, Pirazinamid, dan
Streptomisin. Sementara obat lini kedua terdiri dari: Fluorokuinolon,
Kanamisin, Amikasin, Kapreomisin, Viomycin, Etionamid, Para
amino salisilat, Sikloserin, Tioasetazon, Macrolides, Klofazimin, dan
Linezolid.3
Penemuan obat anti tuberkulosis berjalan sangat lambat. Hal ini
sejalan dengan penemuan antibiotika lain yang juga berjalan sangat
lambat. Laporan dari WHO menunjukkan bahwa pada tahun 2014
terdapat 8 kandidat anti tuberkulosis yang memasuki tahap uji klinik
II dan empat obat memasuki uji klinik tahap III. Tidak ada satupun
obat yang berada pada tahap uji klinik fase 1. Terdapat 9 obat yang
32
memasuki pengembangan uji pre klinik, sementara sisanya masih
dalam tahap pengembangan awal.1
Dengan demikian dapat digarisbawahi bahwa di tengah tingginya
masalah tuberkulosis, muncul masalah baru berupa munculnya strain
M. tuberculosis yang resisten terhadap lebih dari satu macam anti
tuberkulosis, sementara penemuan obat baru sangat minim. Tulisan
ini bertujuan untuk mendeskripisikan tentang mekanisme molekular
terjadinya resistensi M. tuberculosis terhadap antituberkulosis yang
sudah dipakai di klinik, terutama obat lini pertama. Dengan harapan
pemahaman ini akan meningkatkan kesadaran untuk menghemat
obat dengan menggunakan obat yang ada secara bijak.
Rifampisin
Rifampisin merupakan obat yang paling poten dan memiliki
spektrum luas diantara obat antituberkulosis yang digunakan saat
ini. 4 Sejak ditemukan pada tahun 1968 untuk terapi tuberkulosis,
maka durasi pengobatan tuberkulosis menjadi singkat. Obat ini dapat
berdifusi secara bebas ke dalam jaringan, sel manusia dan juga bakteri,
menjadikannya sangat efektif untuk membunuh bakteri intraseluler
seperti M tuberculosis. 5
Bakteri memiliki enzim RNA polymerase yang berfungsi dalam
proses transkripsi. Sebagaimana diketahui, RNA polymerase yang
dimiliki oleh M. tuberculosis tersusun oleh lima macam sub unit, yaitu:
α, β, β’, ω dan σ. Kelima sub unit ini akan membantuk enzim fungsional
yang berfungsi untuk melakukan transkripsi pada M. tuberculosis.
Lima subunit tersebut dikode oleh lima macam gen independen yaitu:
rpoA, rpoB, rpoC, rpoZ dan rpoD. 6,7
Molekul rifampisin berikatan dengan subunit β RNA polymerase
yang dimiliki oleh M. tuberculosis. Dengan demikian rifampisin
menghambat proses transkripsi bakteri, dengan hasil akhir kegagalan
sintesis protein yang diperlukan oleh bakteri. Obat ini bersifat
33
bakterisidal terhadap M. tuberculosis yang sedang membelah maupun
yang tidak sedang membelah diri. Umumnya M. tuberculosis sensitif
terhadap 0,1 – 2 mg/L rifampisin.8
Sebagian besar isolat klinis M. tuberculosis yang resisten terhdap
rifampisin memiliki mutasi pada gen rpoB yang mengkode subunit β.
Mutasi ini menyebabkan terjadinya perubahan konformasi subunit
β dengan akibat penurunan afinitas terhadap rifampisin. Dengan
demikian mekanisme penghambatan kerja RNA polymerase oleh
rifampisin menjadi terganggu. 9, 10,11
Telah banyak dilaporkan mutasi titik pada gen rpoB yang
bertanggungjawab pada resistensi M. tuberculosis terhadap rifampisin.
Data menunjukkan bahwa terdapat zona “hot spot” pada gene rpoB
yang ditemukan pada sebagian strain resisten terhadap rifampisin, yaitu
meliputi 81 bp antara codon 507 hingga 533. Mutasi yang dilaporkan
sebagian besar terjadi pada daerah ini.12 Namun demikian data lebih
lanjut menunjukkan bahwa mutasi pada daerah hot spot gen rpoB ini
tidak sepenuhnya dapat bekerja sendiri dalam menginduksi resistensi
M. tuberculosis terhadap rifampisin. Percobaan yang dilakukan oleh
Zaczek et al. (2009)13 dengan melakukan penyisipan gen mutan pada
strain M. tuberculosis menunjukkan bahwa tidak semua strain yang
disisipi gen mutan dapat menujukkan fenotip rensisten terhadap
rifampisin yang sama. Dengan demikian dapat disipulkan bahwa
mutasi pada gen rpoB tidak dapat menimbulkan perubahan fenotipik
resisten terhadap rifampisin tanpa adanya latar belakang genetik
pendukung yang sesuai pada strain tertentu.
Isoniazid
Isoniazid (INH), atau isonicotinic acid hydrazide, C8H7N3O, adalah
obat utama pada regimen terapi tuberkulosis. INH direkomendasikan
untuk terapi tuberkulosis sejak tahun 1952, dan masih dipertahankan
hingga sekarang.8 INH aktif terhadap M. tuberculosis, M. bovis dan M.
34
kansasii, bersifat bakterisidal pada basil yang aktif dan bakteriostatik
pada kuman yang metabolismenya tidak aktif. INH masuk ke dalam
sel M. tuberculosis dalam bentuk pro-drug, bahan yang belum aktif
sebagai obat. Kemudian INH akan diubah menjadi metabolit yang
aktif sebagai zat antituberculosis oleh enzim katalase-peroksidase
(katG) yang dimiliki oleh bakteri. Bersama dengan NAD+/NADH,
isonicotinoyl radical akan membantuk isoniazid-NADH adduct, suatu
bahan yang memiliki daya antimikobakterium.3, 14, 15
Mekanisme aksi INH dalam membunuh M. tuberculosis adalah
dengan mengganggu sintesis asam mikolat, suatu komponen utama
dari dinding sel. 16, 17 Dilaporkan juga kemungkinan kemampuan INH
dalam menghambat sintesis asam nukleat.18 Belakangan diketahui
juga bahwa efek antimikobakterium INH ini diperkuat oleh adanya
radikal NO yang terbentuk pada saat aktivasi INH oleh katG.19 Ketiga
mekanisme ini secara bersama-sama menciptakan kemampuan
antimikobakterial INH.
Data yang terakumulasi menunjukkan pentingnya peran katG
dalam mekanisme aksi INH. katG dikode oleh gen katG. Hampir
50% mutasi yang melibatkan gen katG berasosiasi dengan resistensi
M. tuberculosis terhadap INH. 20 Isolasi isolat klinis dengan fenotip
resisten terhadap INH yang memiliki mutasi pada gen katG sudah
banyak dilaporkan. Sebagian besar adalah mutasi Ser315Thr yang
mencakup hampir 40-64.2% dari seluruh mutan katG. 20,21,22,23 Mutan
Ser315Thr memiliki karakteristik kehilangan kemampuan mengubah
INH menjadi bahan aktif meskipun masih memiliki aktivitas katalaseperoksidase yang menurun hingga 50%. Hal ini ditunjukkan dengan
eksperimen in vitro menggunakan metode site-directed mutagenesis.24
Namun demikian, terdapat beberapa data yang menunjukkan
bahwa tidak sepenuhnya karakteristik M. tuberculosis resisten
terhadap INH ini disebabkan gangguan pada katG. Mekanisme
resistensi terhadap INH tidak dapat sepenuhnya dibuktikan berkaitan
35
dengan terbentuknya INH-NADH adduct. 15 Mutasi pada gen inhA
ditemukan pada 20,3% dari isolat klinik resisten terhadap INH.23 Gen
inhA mengkode protein inhA yang berperan dalam sintensis asam
mikolat, komponen spesifik yang ditemukan pada dinding sel M.
tuberculosis. InhA diketahui merupakan target dari INH sebagai obat
anti tuberkulosis. 25 Mutasi pada gen inhA sebagian besar ditemukan
pada regio promotor (1,189 dari 6,192 isolat resisten INH). Selain itu
dilaporkan juga mutasi pada coding region gen inhA dengan frekuensi
yang lebih jarang. 23
Pirazinamid
Pirazinamid merupakan obat yang penting dalam mengurangi
jangka waktu terapi tuberkulosis yang mestinya 9-12 bulan menjadi
hanya 6 bulan saja. Hal ini disebabkan oleh kemampuan antituberkulosis
yang unik, yaitu kemampuan untuk membunuh kuman yang dalam
kondisi semi-dorman pada kondisi pH asam. Kemampuan ini tidak
dimiliki oleh obat antituberkulosis yang lainnya.26 Pirazinamid
merupakan pro-drug yang diubah oleh pirazinamidase menjadi bahan
aktifnya, pyrazinoic acid. Enzim pirazinamidase dikode oleh gen pncA.
Pyrazinoic acid ini akan mengganggu sistem transport membran sel
bakteri. 27
Pirazinamid masuk ke dalam sel bakteri dengan proses difusi
pasif. Setelah diubah menjadi pyrazinoic acid diekskresikan oleh
sistem pompa efflux keluar sel. Dalam lingkungan asam protonated
pyrazinoic acid akan diabsorbsi dan terakumulasi di dalam sel yang
menyebabkan terjadinya kerusakan sel.7, 27
Gen pncA yang mengkode enzim pirazinamidase memiliki peran
sentral dalam mekanisme aksi pirazinamid pada M. tuberculosis. Data
yang terkumpul menunjukkan bahwa mutasi pada gen pncA paling
banyak ditemukan pada isolat M. tuberculosis resisten pirazinamid .7,
28
Banyak laporan mendokumentasikan bahwa antara 72% -95% isolat
36
klinik M. tuberculosis memiliki mutasi pada gen pncA. 7 Meskipun
demikian terdapat laporan bahwa tidak semua M. tuberculosis yang
resisten terhadap pirazinamid memiliki mutasi pada gen pncA.3
Demikian pula dengan mutasi pada pncA, terdapat laporan yang
menunjukkan adanya mutasi pada pncA, pada isolat M. tuberculosis
yang sensitif terhadap pirazinamid. 29
Etambutol
Etambutol, (+)-2,2’-(ethylenediimino)di-1-butanol, adalah obat
antituberkulosis lini pertama yang memiliki efek bakteriostatik pada
M. tuberculosis yang aktif bereplikasi dan tidak memiliki efek pada
basil yang tidak bereplikasi dan dorman. 30 Studi menunjukkan bahwa
mekanisme aksi etambutol adalah mengganggu struktur dinding sel
M. tuberculosis dengan cara mengganggu polimerisasi arabinan, suatu
komponen pembentuk arabinogalactan dan lipoarabinomannan
Sebuah enzim yang dikode oleh gen embB yaitu arabinosyl transferase
merupakan molekul target etambutol. Enzim ini berperan penting
pada sintesis arabinogalactan. 7
Pada M. tuberculosis, embB tersusun di dalam 10kb operon
embCAB dengan embC dan embA di dalamnya. Mutasi pada operon
embCAB terutama pada gen embB ditengarai sebagai mekanisme
yang bertanggungjawab terhadap resisntensi M. tuberculosis terhadap
etambutol.31 Belanger et al. (1996) 32 berhasil mengklon locus emb dari
M. avium resisten etambutol. Selanjutnya locus emb ditransfer ke
dalam M.smegmatis. Hasilnya menunjukkan terjadinya perubahan
sifat M. smegmatis yang menjadi resisten terhadap etambutol. Sifat
resisten ini berkorelasi dengan tingkat ekspresi dari emb, semakin
tinggi jumlah kopi gen ini, semakin tinggi pula tingkat resistensinya.
Mutasi pada kodon 306 gen embB merupakan mutasi yang paling
banyak ditemukan (>86%), yang kemudian lazim disebut sembagai
ethambutol resistance determining region (ERDR). 7 Mutasi di kodon
37
lainnya sangat jarang dijumpai. 29 Telah dilaporkan adanya lima
mutasi titik paling sering ditemukan pada kodon 306 yaitu: (ATGGTG),(ATG-CTG), (ATG-ATA), (ATG-ATC) dan (ATG-ATT).
Kelima mutasi ini berkontribusi pada 70-90% isolat M. tuberculosis
yang resisten terhadap ethambutol. 20
Streptomisin
Streptomisin, suatu aminocyclitol glycoside, direkomendasikan
oleh WHO sebagai obat antituberkulosis lini pertama alternatif.
33
Streptomisin bekerja pada ribosom yang esensial untuk sintesis
protein bakteri. Streptomisin berinteraksi dengan 16S rRNA dan S12
ribosomal protein yang berakibat perubahan pada ribosom dengan hasil
akhir terjadinya gangguan pembacaan kodon saat translasi. Dengan
demikian maka sintesis protein pada bakteri menjadi terganggu. 29
Streptomisin membunuh M. tuberculosis yang sedang aktif membelah
diri, namun tidak berefek pada bakteri yang tidak tumbuh dan berada
di dalam sel. 7, 34
Sebanyak 65-67% isolat klinik M. tuberculosis yang resisten
terhadap streptomisin memiliki mutasi pada gen rrs yang mengkode
16S RNA and rpsL yang mengkode S12 ribosomal protein.20 Dilaporkan
juga adanya mutasi pada gen selain rrs dan rpsL. Mutasi pada gen rpsL
paling sering terjadi pada kodon 43 (AAG→AGG/ACG; K→R/T) dan
kodon 88 (AAG→AGG/CAG; K→R/Q). 35 Selain itu diduga terdapat
mekanisme lain yang melibatkan perubahan permeabilitas sel bakteri.29
Terdapat asosiasi antara mutasi yang terjadi pada gen rrs dan rpsL
dengan tinggi rendahnya tingkat resistensi terhadap streptomisin.
Mutasi gen rspL ditemukan lebih banyak pada isolat dengan resistensi
tingkat tinggi berdasarkan MIC yang ditunjukkan oleh isolat klinik
tersebut. Tingkat resistensi sedang dijumpai pada isolat dengan mutasi
pada gen rrs. Sementara mutasi pada gen lain dan juga perubahan
permeabilitas sel biasa dijumpai pada isolat kinik yang memiliki
tingkat resistensi rendah.7
38
Kesimpulan
Obat anti tuberkulosis sangat terbatas macamnya. Diantara
obat-obat tersebut terdapat lima obat antituberkulosis lini utama
yang sangat penting dalam penanggulangan infeksi M. tuberculosis.
Dengan meningkatnya angka resistensi terhadap anti tuberculosis
diperlukan langkah nyata agar perkembangannya menjadi lambat
atau bahkan dapat dikurangi. Pemahaman mekanisme molekuler
resistensi terhadap obat antituberkulosis sangatlah penting. Data yang
terkumpul menunjukkan bahwa mekanisme resistensi adalah oleh
karena terjadinya perubahan fungsi protein yang dikode oleh beberapa
gen pada M. tuberculosis. Sebagian besar mutasi berupa mutasi titik,
yang terjadi pada daerah yang esensial dalam mekanisme aksi obat
yang dimaksud.
Daftar Pustaka
1. WHO, 2014. Global Tuberculosis Report 2014. WHO Press, World
Health Organization, Geneva.
2. Infodatin, 2015. Tuberculosis: Temukan Obati Sampai sembuh.
Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan RI. Jakarta.
3. Palomino JC dan Martin A, 2014. Drug Resistance Mechanisms in
Mycobacterium tuberculosis. Antibiotics 3: 317-340; doi:10.3390/
antibiotics3030317
4. Somasudaram S, Ram A, dan Sankaranarayanan L, 2014. Isoniazid
and Rifampicin as Therapeutic Regimen in the Current Era: A
Review. J Tuberc Res 2: 40-51
5. Campbell EA, Korzheva N, Mustaev A, Murakami K, Nair S,
Goldfarb A, dan Darst SA, 2011. Structural Mechanism for
Rifampicin Inhibition of Bacterial RNA Polymerase. Cell 104,
901-9012.
6. Minakhin L, Bhagat S, Brunning A, Campbell EA, Darst SA,
Ebright RH, dan Severinov K, 2001. Bacterial RNA Polymerase
39
Subunit Omega and Eukaryotic RNA Polymerase Subunit RPB6
are Sequence, Structural, and Functional Homologs and Promote
RNA Polymerase Assembly, Proc Nat Acad Sci USA 98 (3): 892897.
7. Santos LC, 2012. Review: The Molecular Basis of Resistance in
Mycobaterium tuberculosis. Open J Med Microbiol 2: 24-36.
8. Da Silva PA dan Ainsa JA, 2007. Drugs and Drug Interactions.
Dalam. Palomino JC, Leão SC, Ritacco V, 2007. Tuberculosis 2007:
From basic science to patient care First EditionTuberculosisTextbook.
com.
9. Telenti A, Imboden P, Marchesi F, Matter L, Schopfer K, Bodmer T,
Lowrie D, Colston MJ dan Cole S, 1993. Detection of rifampicinresistance mutations in Mycobacterium tuberculosis. Lancet, 341
(8846): 647-651
10. Yue J, Shi W, Xie J, Li Y, Zeng E, dan Wang H, 2003. Mutations in the
rpoB Gene of Multidrug-Resistant Mycobacterium tuberculosis
Isolates from China J Clin Microbiol. 41(5): 2209–2212.
11. Ma X, Wang H, Deng Y, Liu Z, Xu Y, Pan X, Musser JM, dan Graviss
EA, 2006. rpoB Gene Mutations and Molecular Characterization
of Rifampin-Resistant Mycobacterium tuberculosis Isolates from
Shandong Province, China. J Clin Microbiol 44 (9): 3409–3412.
12. Musser JM, 1995. Antimicrobial agent resistance in mycobacteria:
molecular genetic insights. Clin Microbiol Rev 8(4):496-514.
13. Zaczek A, Brzostek A, Augustynowicz-Kopec E, Zwolska Z,
Dziadek J, 2009. Genetic evaluation of relationship between
mutations in rpoB and resistance of Mycobacterium tuberculosis
to rifampin . BMC Microbiology, 9:10 doi:10.1186/1471-2180-910
40
14. Zhang Y, Heym B, Allen B, Young D, dan Cole S, 1992. The catalaseperoxidase gene and isoniazid resistance of Mycobacterium
tuberculosis. Nature 358: 591–593.
15. Cade CE, Dlouhy AC, Medzihradszky KF, Salas-Castillo SP, dan
Ghiladi RA , 2010. Isoniazid-resistance conferring mutations in
Mycobacterium tuberculosis KatG: Catalase, peroxidase, and
INH-NADH adduct formation activities. Prot Sci 19:458—474.
16. Winder FG, Collins P, dan Rooney SA, 1970. Effects ofisoniazid
on mycolic acid synthesis in Mycobacterium tuberculosis and on
its cell envelope. Biochem J 117: 27P.
17. Takayama K, Wang L, dan David HL, 1972. Effect ofisoniazid
on the in vivo mycolic acid synthesis, cell growth,and viability
of Mycobacterium tuberculosis. Antimicrob Agents Chemother 2:
29–35.
18. Gangadharam PR, Harold FM, dan Schaefer WB, 1963. Selective
inhibition of nucleic acid synthesis in Mycobacterium tuberculosis
by isoniazid. Nature 198:712–714.
19. Timmins GS dan Deretic V, 2006. Mechanisms of action of
isoniazid. Mol Microbiol 62(5): 1220–1227
20. Ramaswamy S dan Musser JM, 1998. Molecular Genetic Basis of
Antimicrobial Agent Resistance in Mycobacterium tuberculosis.
Tubercle and Lung Disease: Int J Tuberc Lung Dis 79: 3-29.
21. Marttila HJ, Soini H, Eerola E, Vyshnevskaya E, Vyshnevskiy
BI, Otten TF, Vasilyef AV, dan Viljanen MK, 1998. A Ser315Thr
substitution in KatG is predominant in genetically heterogeneous
multidrugresistant
Mycobacterium
tuberculosis
isolates
originating from the St. Petersburg area in Russia. Antimicrob
Agents Chemother 42:2443–2445
22. Somoskovi A, Parsons LM, dan Salfinger M, 2001. Review
The molecular basis of resistance to isoniazid, rifampin, and
41
pyrazinamide in Mycobacterium tuberculosis. Respir Res 2:164–
168
23. Seifert M, Catanzaro D, Catanzaro A, dan Rodwell TC, 2015.
Genetic Mutations Associated with Isoniazid Resistance in
Mycobacterium tuberculosis: A Systematic Review, PLoS ONE
10(3):e0119628. doi:10.1371/journal.pone.0119628
24. Rouse DA, Devito JA, Li Z, Byer M, dan Morris SL, 1996.
Sitedirected mutagenesis of the katG gene of Mycobacterium
tuberculosis: effects on catalase-peroxidase activities and isoniazid
resistance. Mol Microbiol 22:583-92.
25. Marrakchi H, Lane!elle G dan Que!mard A, 2000. InhA, a target of
the antituberculous drug isoniazid, is involved in a mycobacterial
fatty acid elongation system, FAS-II, Microbiology 146: 289–296
26. Zhang Y, Wade MM, Scorpio A, Zhang H dan Sun Z, 2003.
Mode of action of pyrazinamide: disruption of Mycobacterium
tuberculosis membrane transport and energetics by pyrazinoic
acid . J Antimicrob Chemother 52: 790–795
27. Zhang Y dan Mitchison D, 2003.The curious characteristics of
pyrazinamide: a review. Int J Tuberc Lung Dis 7(1):6–21
28. Juréen P, Werngren J, Toro JC, Hoffner S., 2008. Pyrazinamide
resistance and pncA gene mutations in Mycobacterium
tuberculosis. Antimicrob. Agents Chemother, 52, 1852–1854.
29. Johnson R, Streicher EM, Louw GE, Warren RM, van Helden
PD, dan Victor TC, 2006. Drug Resistance in Mycobacterium
tuberculosis. Curr. Issues Mol. Biol. 8: 97–112.
30. Takayama K dan Kilburn JO, 1989. “Inhibition of synthesis of
arabinogalactan by ethambutol in Mycobacterium smegmatis,”
Antimicrob Agents Chemother 33, 9:1493-1499.
31. Rattan A, Kalia A, Ahmad N, Multidrug-Resistant Mycobacterium
tuberculosis: Molecular Perspectives. Emerg Infect Dis, 4 (2): 195209
42
32. Belanger AE, Besra GS, Ford ME, Mikusova K, Belisle JT, Brennan
PJ, dan Inamine JM., 1996. The embAB genes of Mycobacterium
avium encode an arabinosyl transferase involved in cell wall
arabinan biosynthesis that is the target for the antimycobacterial
drug ethambutol. Proc Natl Acad Sci U S A, 93:11919-11924
33. WHO, 2008. Anti-Tuberculosis Drug Resistance in the World,
Fourth Global Report, Word Health Organization, Geneva.
34. Mitchison DA, 1985. The Action of Antituberculosis Drugs in
Short-Course Chemotherapy,” Tubercle 66 (3): 219-225.
35. Nair J, Rouse DA, Bai GH, Morris SL., 1993. The rpsL gene and
streptomycin resistance in single and multiple drug-resistant
strains of Mycobacterium tuberculosis.Mol Microbiol 10(3):521527.
43