N|) ! BERITA DAERAH i KABUPATEN PACITAN

1 1
I
!
i
BERITA DAERAH
KABUPATEN PACITAN
N | ) MOR38
T A H U N 2010
: PERATURAN BUPATI PACITAN
( NOMOR
27.B T A H U N 2010
/
TENTANG
T A R I F L A Y A N A N KESEHATAN PADA R U M A H S A K I T U M U M DAERAH
KABUPATEN PACITAN
I
DENGAN R A H M A T TUHAN Y A N G M A H A ESA
I
i
Menimbang
a.
b.
c.
Mengingat
BUPATI PACITAN,
babwa dalam rangka pelaksanaan Otonomi Daerah yang nyata dan
bertanggung jawab, pembangunan di bidang kesehatan merupakan aspek
yang penting untuk mendukung peningkatan pelayanan kepada masyarakat,
oleh karena itu pengelolaan secara profesional baik sistem kerja maupun
pendanaannya sangat diperlukan;
bahwa sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun
2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah Pasal 58 tarif layanan ditetapkan dengan Peraturan Bupati sebagai
dasar hukum bagi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan dalam
memberikan pelayanan pada masyarakat;
bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf a dan b diatas, maka
perlu menetapkan Tarif Layanan Kesehatan pada Rimiah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Pacitan dalam suatu Peraturan.
Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara; .
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
Undang-undang Nomor 32 Tahim 2004 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-undang
Nomor 12 Tahun 2008;
4
Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah ;
5. Undang-undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah;
6. Undang-undang Nomor 3 6 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
7. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum ;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2005 tentang Standar Akimtansi
Pemerintahan;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah;
11. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan
dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
12. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat
Daerah;
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman
Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
'
1.
2.
3
\
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor U64/Menkes/SK/X/2007 tentang
Pedoman Penyusunan Rencana Bisnis dan Anggaran Rumah Sakit Badan
Layanan Umum;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1165/Menkes/SK/X/2007 tentang Pola
Tarif Rumah Sakit Badan Layanan Umum;
16. Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 7 Tahun 2006 tentang Pokokpokok Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Pacitan;
17. Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 21 Tahrm 2007 tentang
Organisasi Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Pacitan;
18. Peraturan Bupati Pacitan Nomor 62 tahun 2007 tentang Uraian Tugas, Fungsi
dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
:
PERATURAN BUPATI
PACITAN TENTANG TARIF LAYANAN
KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN
PACITAN
i
;
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal I
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Pacitan;
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Pacitan;
3. Kepala Daerah adalah Bupati Pacitan;
4. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah Satuan Keqa Perangkat
Daerah atau Unit Keija pada Satuan Kerja Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Daerah
yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang
dan/atau jasa yang dtjual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan dalam melakukan
kegiatannya didasarkan pada prinsip eflsiensi dan produktivitas;
5. Pola Pengelolaan Keuangan BLUD yang selanjutnya disingkat PPK-BLUD adalah pola
pengelolaan keuangan' yang memberikan fleksibilitas berupa keleluasaan untuk menerapkan
praktek-praktek bisnis'yang sehat untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam
rangka memajukan kesejahteraan tmium dan mencerdaskan kehidupan bangsa, sebagai
pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada umumnya;
6. Rumah Sakit adalah Riimah Sakit milik Pemerintah Kabupaten Pacitan yang selanjutnya disebut
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan;
7. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan;
8. Tarif Layanan Kesehatan adalah pembiayaan atas penyelenggaraan dari masing-masmg
kegialan pelayanan yang dibebankan kepada masyarakat baik orang perseorangan dan/atau badan
hukum sebagai imbalan atas pelayanan yang diterima dari Rumah Saktt Umum Daerah
Kabupaten Pacitan; i
9. Unit cost adalah hasil perhitungan total biaya operasional tiap unit layanan yang diberikan
Rumah Sakit;
\
10. Pelayanan kesehatan adalah kegiatan-kegiatan yang dilakukan oleh Rumah Sakit yang ditujukan
kepada individu, keluarga dan masyarakat melalui upaya promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif serta peningkatan derajat kesehatan lalnnya;
11. Biaya administrasi adalah biaya yang diterima oleh Rumah Sakit yang digunakan imtuk
periengkapan administrasi dalam rangka menunjang pencatatan pelayanan kepada masyarakat
baik orang perseorangan dan/atau badan hukum;
12. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan di Rumah Sakit atas
pelayanan yang diberikan kepada masyarakat baik orang perseorangan dan/atau badan hukum
dalam rangka pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, observasi, perawatan, konsultasi, visite,
rehabilitasi medik, dan pelayanan lainnya;
• -
13. Jasa sarana adalah biaya yang diterima oleh Rumah Sakit atas pemakaian sarana dan fasilitas
rumah sakit yang digunakan masyarakat baik orang perseorangan dan/atau badan hukum dalam
rangka pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, observasi, perawatan, konsultasi, visite, rehabilitasi
medik, dan pelayanan lainnya;
14. Penyusutan alat medik adalah perhitungan biaya penggunaan alat medik yang dibebankan kepada
pasien;
\
15. Paket bahan habis pakm adalah paket bahan, alat kesehatan dan obat - obatan yang di sediakan
oleh Rumah Sakit selama proses pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien
16. Penjamin adalah orang perseorangan dan/atau badan hukum sebagai penanggung biaya
pelayanan kesehatan dari seseorang yang menjadi tanggungannya;
17. Pelayanan medik adalah proses atau rangkaian kegiatan dalam upaya penyembuhan penyakit
pasien yang meliputi pemeriksaan, diagnostik, pengobatan, tindakan pembedahan, tindakan
terapi menggunakan alat dan tindakan lainya;
18. Visite adalah kunjungan tenaga medis/dokter kepada pasien di ruang rawat inap dalam rangka
pemeriksaan kepada pasien yang dirawat pada jam-jam tertentu;
19. Pelayanan asuhan keperawatan adalah proses atau rangkaian kegiatan pada praktek keperawatan
yang langsung diberikan dalam upaya pemenuhan kebutuhan dasar manusia dengan
menggunakan metodologi proses keperawatan melalui tahapan-tahapan pengkajian,
pendiagnosaan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi;
20. Rawat jalan adalah pelayanan tanpa mondok yang diberikan kepada orang yang masuk rumah
sakit untuk keperluan ; pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, observasi, perawatan, konsultasi,
rehabilitasi medik, dan pelayanan lainnya;
21. Rawat inap adalah pelayanan kepada orang yang masuk rumah sakit dan menempati tempat tidur
untuk keperluan pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, observasi, perawatan, konsultasi,
rehabilitasi medik, dan pelayanan lainnya;
22. Rawat gabung adalah pelayanan rawat inap kebidanan yang merawat pasien ibu dan bayinya
dalam satu ruang perawatan;
I
23. Perinatologi adalah pelayanan rawat inap khusus untuk bayi baru lahir;
24. Paket Rawat sehari / i One Day Care (GDC) adalah paket pelayanan kepada orang yang
menempati tempat tidur rawat inap kurang dari 24 jam untuk keperluan pemeriksaan, diagnosis,
pengobatan, observasi, perawatan, konsultasi, rehabilitasi medik, dan pelayanan lainnya; 25. Rawat Intensif adalah pelayanan kesehatan terhadap orang yang memerlukan pengawasan dan
tindakan terus menerus selama 24 jam yang ditangani oleh dokter dan perawat khusus;
26. Rawat darurat adalah pelayanan kepada orang yang masuk rumah sakit dalam kondisi gawat
dan/atau
darurat,;
dan
diberikan
pelayanan
secepatnya
untuk
mencegah/menanggulangi/mengurangi resiko kematian atau kecacatan;
27. Paket Observasi / Day Care (DC) adalah paket pelayanan kepada orang yang menempati ruang
observasi rawat darurat maksimal 12 jam untuk keperluan pemeriksaan, diagnosis, pengobatan,
observasi, perawatan, konsultasi, rehabilitasi medik, dan pelayanan lainnya;
28. Pelayanan penunjang medik adalah semua pelayanan yang dilaksanakan untuk mendukung
penegakan diagnosis dan terapi;
29. Pelayanan penunjang non medik adalah semua pelayanan yang diberikan Rumah Sakit yang
secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik;
30. Tindakan medik operatif adalah tindakan terapi dengan pembedahan yang menggunakan
pembiusan umum, pembiusan regional dan pembiusan lokal;
31. Pelayanan kebidanan dan ginekologi adalah pelayanan yang berkaitan dengan kesehatan ibu
hamil, melahirkan dan menyusui serta yang berkaitan dengan penyakit alat reproduksi wanita;
32. Tindakan medik non operatif adalah tindakan terapi tanpa pembedahan;
33. Pelayanan rehabilitasi medik adalah pelayanan yang diberikan oleh instalasi rehabilitasi medik
dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara ortitik, bimbingan sosial
medik dan jasa psikologi;
34. Pemulasaraan jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi, bedah
mayat yang dilakukan oleh rumah sakit untuk kepentlngan pelayanan kesehatan, pemakaman dan
kepentmgan proses pengadilan/penyidikan;
35. Pelayanan mobil ambulance adalah pelayanan mobil pengangkutan khusus pasien;
36. Pelayanan mobil jenazah adalah pelayanan mobil pengangkutan khusus jenazah;
37. Pelayanan tindakan di dalam mobil Ambulance adalah tindakan dalam rangka penyembuhan dan
perawatan yang dilakukan oleh petugas ambulance selama proses pengangkutan pasien dengan
mobil ambulance;
38. Pengujian kesehatan adalah serangkaian kegiatan pengujian tentang tingkat kesehatan seseorang
yang dilakukan oleh dokter yang ditunjuk;
39. Visum et repertum adalah pemeriksaan dan/atau tindakan yang dilakukan untuk mengualkan
diagnosa penderita guna keperluan penyidlkan;
40. Pelayanan gizi adalah semua pelayanan yang berkaitan dengan diet yang menunjang poses
pengobatan dan perawatan pasien;
41. Pelayanan Rekam medik adalah pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit untuk pengadaan
periengkapan dan proses pencatatan dokumen medik pasien;
42. Dokumen medik adalah kumpulan catatan yang berhubungan dengan perjalanan penyakit
seseorang selama dirawat di Rumah Sakit;
43. Pelayanan mediko - legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentmgan
hukum;
44. Resume adalah surat keterangan yang berisl tentang catatan ringkas yang terkait dengan
perjalanan penyakit seseorang;
45. Home care addah perawatan kunjungan rumah imtuk pasien setelah dirawat di Rumah Sakit;
46. Pelayanan Konsultasi adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi antara konsultan
dengan pasien yang menunjang proses penyembuhan;
47. Konsultasi gizi adalah pelayanan konsultasi oleh ahli gizi yang berhubungan dengan diet yang
menunjang proses penyembuhan;
48. Konsultasi medis addah permohonan pemcriksaan spesialistik dan pengobatan yang dilakukan
oleh dokter satu bagian kepada dokter bagian lain untidc kepentmgan usaha penyembuhan pasien;
49. Konsultasi obat adalah pelayanan konsultasi oleh ahli farmasi / apoteker yang berhubungan
dengan obat yang menunjang proses penyembuhan;
50. Rawatan rohani adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk dukungan moral, doa, dalam
rangka ketenangan pasien untuk menunjang proses penyembuhan;
51. Pelayanan farmasi adalah pelayanan penyediaan dan pengelolaan terhadap kebutuhan obat, alat
kesehatan dan gas medik bagi pasien di rumah sakit;
52. Formularium adalah daftar nama obat - obatan yang telah disepakati dan disahkan untuk
dipergunakan di Rumah Sakit;
53. Penerimaan fimgsional adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan atas pelayanan baik
yang berupa barang atau jasa yang diterima oleh Rumah Sakit dalam menjalankan fungsinya
melayani kepentingan masyarakat;
54. Paviliun Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan adalah Unit Pelayanan Kesehatan yang
bersifat otonom yang berada di bawah dan bertanggung jawab langsung kepada Direktur;
55. Tenaga Medis adalah Tenaga Dokter Spesi^is, Dokter Umum dan Dokter Gigi yang
memberikan pelayanan medis di Paviliun;
56. Tenaga Keperawatan adalah Tenaga Paramedis Keperawatan balk Perawat dan atau Bidan yang
memberikan pelayanan keperawatan di Paviliun Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan;
57. Pendapatan Paviliun Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan adalah Penerimaan
Paviliun yang berasal dari Jasa Administrasi Rawat Inap dan Penggunaan Bahan Habis Pakai
untuk pelayanan terhadap pasien, yang berpedoman pada tarip Paviliun;
58. Tarip Paviliun adalah Biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di Paviliun yang dibebankan
pada penderita sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterima;
59. Jasa Paviliun Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan adalah imbalan yang diterima atas
pemakaian sarana dan prasarana Paviliun Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan;
60. Bahan Habis Pakai adalah Bahan kimia dan alat kesehatan bahan habis pakai yang tidak bisa
dihitung digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis
dan atau pelayanan lainnya;
61. Biaya Makan adalah Biaya pengganti harga makan yang disediakan oleh pengelola Paviliun yang
penghitungannya meliptuti air, listrik dan gas (bahan bakar);
62. Jasa visite at^ah Bagian dari jasa pelayanan yang merupakan imbalan atas pelayanan
pemeriksaan medis oleh tenaga medis;
63. Jasa Iain-Iain adalah Bagian dari jasa pelayanan yang merupakan imbalan atas pelayanan Iainlain yang diberikan oleh tenaga Rumah Sakit pada pasien;
64. Jasa Tindakan Medis adalah Bagian dari jasa pelayanan yang merupakan imbalan atas tindakan
medis yang diberikan oleh tenaga medis Rumah Sakit pada pasien yang dalam penerimaannya
berbentuk jasa langsung;
65. Jasa Keperawatan adalah Jasa pelayanan keperawatan yang merupakan imbalan atas tindakan
keperawatan yang diberikan oleh tenaga keperawatan Rumah Sakit pada pasien yang dalam
penerimaannya berbentuk jasa langsung;
66. Indeks Langsung adalah Indeks dalam bentuk prosentase dari jasa visite, jasa medis, jasa
keperawatan, jasa anaesthesia yang berkaitan dengan pemberian pelayanan kesehatan langsung
pada penderita;
i
67. Memanggil Dokter Tanpa Indikasi Medis atau Permintaan Sendiri adalah Memanggil Dokter
Tanpa Indikasi Medis atau Permintaan Sendiri membayar biaya 1,5 (satu setengah) kali tarif
visite Dokter.
;
I
BAB I I
NAMA, OBYEK DAN SUBYEK TARIF
Pasal 2
Pungutan atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Pacitan sebagai BLUD diberi nama Tarif Layanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Pacitan.
i
'
Pasal 3
!
1
Obyek tarif adalah setiap pemberian pelayanan kesehatan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Pacitan
\
Pasal 4
Subyek tarif adalah orang \ perseorangan dan/atau badan hukum yang mendapatkan pelayanan
kesehatan dari Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan.
\
Pasal 5
Wajib pxmgut adalah orang perseorangan dan/atau badan hukum yang diwajibkan melakukan
pembayaran tarif atas pemberian pelayanan kesehatan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Pacitan.
\
I
^
BAB I I I
GOLONGAN TARIF
;
Pasal 6
i
Tarif Layanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan digolongkan sebagai
TarifPPK-BLUD.
;
i
i
BABIV
CARA MENGUKUR TINGKAT BESARNYA TARIF
I
Pasal?
Tingkat besamya tarif diukur berdasarkan biaya per unit layanan (imit cost) yang digunakan Rumah
Sakit Umum Daerah untuk memberikan pelayanan kesehatan.
i
BABV
PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN BESARNYA TARIF
t
':
Pasal S
J
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan besamya tarif layanan adalah untuk pembiayaan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu dan berkualitas yang besamya berdasarkan
perhitungan biaya per unit layanan (unit cost) dengan mempertimbangkan kemampuan ekonomi
masyarakat, kebijaksanaan, subsidi silang dan aspek keadilan serta tetap mempertimbangkan
Investasi dan Oaji pegawai.
(2) Komponen yang digunakan untuk menghitung besamya unit cost sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) meliputi:
i
a. Biaya administrasi;
b. Jasa pelayanan; )
c. Jasa sarana;
|
d. Penyusutan alat medik;
e. Paket bahan habis pakai.
(3) Unit cost sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini perhitungannya dilakukan setiap tahun
sekali oleh Tim Unit Cost yang dibentiik dan ditetapkan oleh Direktur dan/atau menggunakan
Konsultan yang ditunjuk;
(4) Besamya unit cost sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini dapat diubah apabila harga bahan
habis pakai meningkat sampai pada tingkat t i d ^ bisa ditoleransi oleh biaya operasional rumah
sakit, adanya alat baru, dan alat lama yang tidak dapat digunakan atau yang telah habis masa
penyusutannya maka komponen penyusutan alat medik dapat diubah yang kesemuanya akan
mengubah besaran unit costnya.
(5) Hasil perhitungan unit cost sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini ditetapkan menjadi
dasar perhitungan Pola Tarif.
i
I
BABM
KEBIJAKSANAAN
i
1
;
1
Pasal 9
i
(1) Pemerintah dan masyarakat bertanggung jawab bersama - sama dalam memelihara dan
mempertinggi derajat kesehatan masyarakat.
(2) Biaya penyelenggaraan Rumah Sakit ditanggung bersama oleh Pemerintah dan masyarakat dengan
memperhatikan kemampuan keuangan Pemerintah serta keadaan sosial ekonomi masyarakat.
[
•
Pasal 10
i
(1) Tarif Rumah Sakit dimaksud, tidak mengutamakan untuk mencari keuntungan dan berdasarkan
azas keadilan dan kemanusiaan dengan mengutamakan kepentingan masyarakat berpenghasilan
rendah, serta tetap memperhatikan kepentingan peningkatan, pengembangan dan mutu pelayanan
Rumah Sakit.
;
(2) Tarif Rumah Sakit imtuk golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak penjamin
ditetapkan berdasarkan surat peqanjian keqasama.
;
BAB V I I
PELAYANAN KESEHATAN
:
;
Bagian Pertama
Pelayanan Yang Dikenakan Tarif
I
Fasalll
(1) Pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan dilakukan oleh tenaga
medis, tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.
(2) Pelayanan kesehatan sebagaimana tersebut dalam ayat (1) pasal ini dilaksanakan pada:
a. Instalasi Bedah Sentral;
b. Instalasi Farmasi; •
c. Instalasi Gizi;
d. Instalasi Laboratorium/Patologi Klinik;
e. Instalasi Laundry dan CSSD;
f. Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit;
g. Instalasi Pemulasaraan Jenazah;
h. Instalasi Radiologi dan Diagnostik Elektromedik;
i. Instalasi Rawat Darurat;
j . Instalasi Rawat Inap;
k. Instalasi Rawat Intensif;
1. Instalasi Rawat Jalan, yang terdlri dari :
1) Poliklinik Bedah Umum;
2) Poliklinik Fisioterapi / Rehabilitasi Medik;
3) Poliklinik Gizi;'
4) Poliklinik Kebidanan dan Penyakit Kandungan;
5) Poliklinik Kesehatan Anak;
6) Poliklinik Lanjut Usia;
7) Poliklinik Penyakit Dalam;
8) Poliklinik Penyakit Gigi dan Mulut;
9) Poliklinik Penyakit Mata;
10) Poliklinik Penyakit Syaraf;
1 l)Poliklinik lain yang (hperlukan untuk pengembangan Rumah Sakit;
m. Mobil Ambulance dan Mobil Jenazah;
n. Instalasi / Unit lain yang mungkin diadakan menurut pengembangan Rumah Sakit.
Pasal 12
(1) Pelayanan kesehatan yang dikenakan tarif dikelompokkan meliputi:
a. Pelayanan Asuhan Keperawatan;
b. Pelayanan Day Care;
c. Pelayanan Fannasi; \
d. Pelayanan Gizi;
;
e. Pelayanan Home Care.
f. Pelayanan Kebidanan dan Ginekologi;
g. Pelayanan Konsultasi;
h. Pelayanan Medik; \
\. Pelayanan Mobil Ambulance;
j . Pelayanan Mobil Jenazah;
k. Pelayanan One Day Care;
1. Pelayanan Penunjang Medik;
m. Pelayanan Penunjang Non Medik;
n. Pelayanan Rekam Medik;
o. Pelayanan Tmdakan di dalam Mobil Ambulance;
p. Pemulasaraan Jenazah;
q. Pengujian Kesehatan;
r. Rawat Darurat;
;
5. Rawat Inap;
t. Rawat Intensif;
•
u. Rawat Jalan;
\
V. Rehabilitasi Medik; !
w. Tindakan Medik Non Operatif;
X. Tindakan Medik Operatif.
y, Pelayanan Iain yang inungkin diadakan menurut pengembangan Rumah Sakit
(2) Segala jenis pelayanan lain yang belum tergolong ke dalam salah satu kelompok pelayanan
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktiir.
(3) Segala jenis tarif pelayanan kesehatan dimaksud ayat (1) pasal ini tidak termasuk obat dan bahan
habis pakai diluar paket.
Pasal 13
•
(1) Apabila dlrasa perlu untuk meningkatkan pelayanan, Rumah Sakit Umum Daerah dapat
menyelenggarakan pelayanan dengan dokter tamu.
(2) Bentuk kerja sama dan tarif dokter tamu ditetapkan dengan Keputusan Direktur.
I
I
5
i
I
Bagian Kedua
Kelas Perawatan
I
Pasal 14
(1) Kelas perawatan pasien dalam Rumah Sakit diklasifikasikan menjadi:
a. Kelas III;
|
b. Kelas II;
• I
c. Kelas I ;
;
d. Kelas Paviliun.
j
(2) Standar fasilitas masing-masing kelas perawatan dimaksud dalam ayat (1) pasal ini disesuaikan
dengan tingkatan kelas dan kemampuan Rumah Sakit.
j
Pasal IS
*
(1) Setiap pasien dan/atau keluarga berhak memilih kelas perawatan yang dikehendaki sepanjang
masih teisedia.
'
(2) Bagi pasien penyakit tertentu menurut pendapat dokter yang merawatnya dapat disediakan ruang
perawatan khusus.
;
(3) Pasien yang dibiayal / ditanggung oleh penjamin berhak memilih kelas perawatan yang
dikehendaki.
\
(4) Pemilihan kelas / pembiayaan yang tidak sesuai dengan ketentuan penjamin, selisih biaya menjadi
tanggung jawab pasien dan/atau keluarga yang bersangkutan.
BAB V I I I
KETENTUAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
\
Pasal 16
Biaya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dapat meliputi sebagian atau seluruh pelayanan kesehatan
pada unit pelayanan sebagaimana dimaksud pada Pasal 13 ayat(l).
a
i
PasalI7
Seorang pasien yang akan dirawat inap, dapat menitipkan biaya perawatan sesuai dengan kelas yang
diminta kepada rumah sakit, sejak mulai dirawat.
Pasal 18
(1) Apabila seorang pasien pulang atau meninggal duma, maka dibuatkan perhitungan aklur. semua
biaya pelayanan kesehatan;
a. Apabila temyata jumlah biaya titipan lebih besar dari biaya pelayanan kesehatan, maka
kelebihannya dikembalikan kepada pasien dan/atau keluarganya;
b. Apabila temyata jumlah uang titipan kurang dari biaya pelayanan kesehatan, maka
kekurangannya wajib dilunasi oleh pasien dan/atau keluarganya.
(2) Apabila seorang pasien pulang tanpa ijin atau melarikan diri, maka perhitungan akhir semua biaya
pelayanan kesehatan akan diperhitungkan dengan uang titipannya;
a. Apabila ada kekurangan jJcan ditagihkan kepada pasien dan/atau keluarganya;
b. Apabila ada keleblhan akan dikembalikan kepada pasien dan/atau keluarganya.
i
BAB IX
PENGURANGAN / PEMBEBASAN BIAYA
!
Pasal 19
(1) Bagi pasien dari kelompok masyarakat miskin dan pasien tertentu dapat diberikan subsidi berupa
pengurangan atau pembebasan biaya pelayanan.
(2) Ketentuan dan besaran subsidi yang diberikan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini
diatur dengan Keputusan Direktur.
:
BABX
KOMPONEN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
I
Bagian Pertama
Pelayanan Medik
Pasal 20
i
(1) Jenis pelayanan medik meliputi:
a. Pemeriksaan dan terapi dokter,
b. Visite.
;
(2) Komponen biaya pelayanan medik meliputi:
a, Jasa pelayanan;
I
b. Biaya operasional yang meliputi:
1) Biaya administrasi;
2) Jasa sarana;
i
3) Paket bahan habis pakai.
i
;
Bagian Kedua
Pelayanan Asuhan Keperawatan
Pasal 21
(1) Pelayanan asuhan keperawatan menjadi salah satu komponen pelayanan yang masuk di dalam
komponen beberapa pelayanan Iain di Rumah Sakit.
(2) Komponen biaya pelayanan asuhan keperawatan meliputi:
a. Jasa pelayanan;
;
b. Biaya operasional, yang meliputi:
j 1) Biaya administrasi;
; 2) Jasa sarana;
j 3) Paket bahan habis pakai.
Bagian Kettga
:
Tarif Rawat Jalan
!
Pasa!22
I
(1) Komponen biaya rawat jalan meliputi:
a Biaya administrasi; i
b. Jasa sarana;
Paket bahan habis pakai;
d. Pelayanan Asuhan Keperawatan;
(2) Biaya rawat jalan seperti dimaksud pada ayat (1) pasal ini ditetapkan sebagai tarif Rawat Jalan,
dan dinyatakan dalam bentuk biaya pendaflaran rawat jalan harian.
(3) Biaya pemeriksaan dan terapi dokter, pelayanan penunjang medik, pelayanan konsultasi, tindakan
medik non operatif, tindakan medik operatif, rehabilitasi medik, pelayanan rekam medik, alat
kesehatan / bahan dan obat-obatan diluar paket dari Rumah Sakit dibayar tersendiri sesuai dengan
tarif yang ditetapkan menurut jenis tindakan atau pelayanan tersebut.
(4) Besaran tarif tindakan pada rawat jalan ditetapkan sebesar tarif tindakan rawat inap setara kelas
II.
!
!
'
;
Bagian Keempat
Tarif Rawat Inap
Pasal 23
(1) Komponen biaya rawat inap meliputi:
a! Biaya admhiistrasi; •
h. Jasa sarana;
;
c . Paket bahan habis pakai;
d. Pelayanan asuhan keperawatan;
(2) Biaya rawat inap seperti dimaksud pada ayat (1) pasal ini ditetapkan sebagai tarif rawat inap
perhari.
I
(3) Besamya biaya rawat inap dihitung berdasarkan tarif rawat inap perhari dikalikan jumlah hari
rawat
•
(4) Jumlah hari rawat dihitung berdasarkan mulai pasien masuk rawat inap sampai dengan pasien
keluardari Rumah Sakit.
(5) Ketentuan tentang hari rawat selanjutnya diatur dalam Keputusan Direktur.
(6) Visite, pelayanan penunjang medik, pelayanan konsultasi, tindakan medik non operatif, tindakan
medik operatif, rehabilitasi medik, pelayanan rekam medik, pelayanan gizi, alat kesehatan / bahan
dan obat-obatan diluar paket dari Rumah Sakit dibayar tersendiri sesuai dengan tarif yang
ditetapkan menumt jenis tindakan atau pelayanan tersebut.
I
Pasal 24
Tarif rawat inap perhari di kelas I I dijadikan sebagai dasar perhitungan untuk menetapkan tarif rawat
inap kelas perawatan lainnya dengan pengaturan sebagai berikut:
a. KelasI
= 130% x unltcosttarif kelasII;
b. Kelas II
= 100% x unit cost tarif kelas I I ;
c. Kelas III
= 80 % x unit cost tarif kelas II.
(
•
I
Pasal25
(1) Tarif rawat inap bayi bam lahir pada Rawat Gabung sama dengan 50% kali tarif rawat inap kelas
perawatan yang dikenakan pada ibunya.
(2) Tarif rawat inap bayi bam lahir bukan Rawat Gabung dikenakan tarif perinatologi.
\
Pasal 26
(1) Tarif paket rawat sehari (One Day Care) ditetapkan apabila dilakukan perawatan di ruang rawat
inap kurang dari 24 (dua puluh empat) jam.
(2) Komponen biaya paket rawat sehari meliputi:
a. Biaya administrasi; i
b. Jasa sarana;
i
c. Paket bahan habis pakai;
d. Pelayanan asuhan keperawatan;
e. Pemeriksaan dan terapi dokter.
(3) Pelayanan penunjang medik, pelayanan konsultasi, tindakan medik non operatif, tindakan medik
operatif, rehabilitasi medik, pelayanan rekam medik, pelayanan gizi, alat kesehatan / bahan dan
obat-obatan diluar paket dari Rumah Sakit dibayar tersendiri sesuai dengan tarif yang ditetapkan
menumt jenis tind^can atau pelayanan tersebut
(4) Besaran tarif tmdakan pada rawat sehari ditetapkan sebesar tarif tindakan rawat inap setara kelas
I.
I
Pasal 27
I
(1) Jenis pelayanan rawat intensif meliputi:
a. Intensif Cardio Care Unit (ICCU);
b. Intensif Care Unit (ICU);
c. Neonatus Intensif Care Unit (NICU);
d. Pelayanan intensif lain sesuai perkembangan Rumah Sakit
(2) Komponen biaya rawat intensif meliputi:
a. Biaya administrasi; i
b. Biaya makan;
r
c. Jasa sarana;
!
d. Paket bahan habis pakai;
e. Pelayanan asuhan keperawatan;
(3) Biaya rawat intensif seperti dimaksud pada ayat (1) pasal ini ditetapkan sebagai tarif rawat intensif
perhari.
i
(4) Besamya biaya rawat intensif dihitung berdasarkan tarif rawat intensif perhari dikalikan jumlah
hari rawat
|
t
1
j
i
1
(5) Jumlah hari rawat dihitung berdasarkan mulai pasien masuk ruang rawat intensif sampai dengan
pasien keluar dari ruang rawat intensif.
(6) Ketentuan tentang hari rawat selanjutnya diatur dalam Keputusan Direktur.
(7) Visite, pelayanan penunjang medik, pelayanan konsultasi, tindakan medik non operatif, tindakan
medik operatif, rehabilitasi medik, pelayanan rekam medik, pelayanan gizi, alat kesehatan / bahan
dan obat-obatan diluar paket dari Rumah Sakit dibayar tersendiri sesuai dengan tarif yang
ditetapkan menurut jenis tindakan atau pelayanan tersebut.
(S) Besaran tarif tindakan pada rawat intensif ditetapkan sebesar tarif tindakan rawat inap setara kelas
I.
i
j
!
!
Bagian Kellma
Tarif Rawat Darurat
Pasal 28
(1) Komponen biaya rawat darurat meliputi:
a. Biaya administrasi; •
b. Jasa sarana;
1
c. Paket bahan habis pakai;
d. Pelayanan asuhan keperawatan;
(2) Biayarawatdarurat seperti dimaksud pada ayat (1) pasal ini ditetapkan sebagai tarif rawat darurat,
dan dinyatakan dalam bentuk biaya pendaftaran rawat darurat harian.
(3) Biaya pemeriksaan dan terapi dokter, pelayanan penunjang medik, pelayanan konsultasi, tindakan
medik non operatif, tindakan medik operatif, rehabilitasi medik, pelayanan rekam medik, alat
kesehatan / bahan dan obat-obatan diluar paket dari Rumah Sakit dibayar tersendiri sesuai dengan
tarif yang ditetapkan menurut jenis tindakan atau pelayanan tersebut.
(4) Besaran tarif tindakan pada rawat darurat ditetapkan sebesar tarif tindakanrawatmap setara kelas
I.
;
j
i
Pasal 29
(1) Tarif paket observasi (Day Care) ditetapkan apabila dilakukan observasi di ruang rawat darurat
maksimal 12(duabelas) jam.
(2) Komponen biaya paket observasi meliputi:
a. Biaya administrasi; ;
b. Jasa sarana;
\
c. Paket bahan habis pakm;
d. Pelayanan asuhan keperawatan;
e. Pemeriksaan dan terapi dokter.
(3) Pelayanan penunjang medik, pelayanan konsultasi, tindakan medik non operatif, tindakan medik
operatif, rehabilitasi medik, pelayanan rekam medik, pelayanan gizi, alat kesehatan / bahan dan
obat-obatan diluar paket daii Rumah Sakit dibayar tersenchri sesuai dengan tarif yang ditetapkan
menurut jenis tindakan atau pelayanan tersebut.
(4) Besaran tarif tmdakan pada observasi ditetapkan sebesar tariftindakanrawatinap setara kelas I .
Bagian Keenam
Tarif Pelayanan Penunjang Medik
Pasal 30
(1) Pelayanan Penunjang Medik meliputi:
a. Pelayanan Diagnostik Elektromedik;
b. Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik;
• c. Pelayanan Radio Diagnostik;
d. Pelayanan Penunjang Medik lainnya sesuai perkembangan Rumah Sakit.
(2) Komponen biaya pelayanan penunjang medik meliputi biaya:
a. Bahan untuk memeriksa;
b. Jasa pelayanan;
c. Jasa sarana;
d. Paket bahan habis pakai.
e. Penyusutan alat medik;
(3) Pelayanan tmdakan medik, obat dan alat kesehatan dari Rumah Sakit dibayar tersendiri sesuai
dengan tarif yang ditetapkan menurut jenis tmdakan atau pelayanan tersebut.
j
Pasal 31
Jenis Pelayanan Diagnostik Elektromedik meliputi;
a. Diagnostik Elektromedik sedang;
b. Diagnostik Elektromedik Besar;
c. Diagnostik Elektromedik khusus.
Pasal 32
Jenis Pelayanan Radio Diagnostik meliputi pemeriksaan :
a. Radio Diagnostik sederhana;
b. Radio Diagnostik sedang;
c. Radio Diagnostik besar, ;
d. Radio Diagnostik khusus;
;
Pasal 33
i
Jenis Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik meliputi pemeriksaan:
a. Laboratorium Patologi klinik sederhana;
b. Laboratorium Patologi klinik sedang;
c. Laboratorium Patologi klinik besar;
d. Laboratorium Patologi klinik khusus;
t
•
Bagian Ketujuh
: Tarif Pelayanan Penunjang Non Medik
Pasal 34
(1) Pelayanan Penunjang Non Medik meliputi:
a. Pelayanan Laundry; ;
b. Pelayanan Pengolahan Limbah;
c. Pelayanan Sterilisasi;
d. Pelayanan Penunjang Non Medik lainnya sesuai perkembangan Rumah Sakit.
(2) Ketentuan tentang Pelayanan Pemmjang Non Medik selanjutnya akan diatur dengan Keputusan
Direktur.
•
£
^
Bagian Kedelapan
Tindakan Medik Operatif
Pasal 35
(1) Jenis Tindakan Medik Operatif Rawat Inap meliputi:
a. Tindakan Medik Operatif sederhana;
b. Tindakan Medik Operatif sedang;
(2) Komponen biaya Tindakan Medik Operatif Rawat Inap meliputi:
a. Jasa pelayanan;
*
b. Biaya operasional yang meliputi:
(1) Jasa sarana
1
(2) Paket bahan habis pakai
(3) Penyusutan alat medik
i
Pasal 36
(1) Jenis Tindakan Medik Operatif Kamar Operasi meliputi:
SL Tindakan Medik Operatif Sederhana;
b. Tindakan Medik Operatif Sedang;
c. Tindakan Medik Operatif Besar;
d. Tmdakan Medik Operatif Khusus;
(2) Kompenen biaya Tindakan Medik Operatif Kamar Operasi meliputi :
a. Jasa pelayanan;
•
b . Biaya operasional yang meliputi:
1) Jasa sarana
!
2) Paket bahan habis pakai
3) Penyusutan alat medik
(3) Tindakan medik operatif yang tidak terencana (cyto) ditambah 20% (dua puluh persen) dari tarif,
I
Pasa! 37
s
•
>
(1) Sewa kamar operasi ditetapkan apabila tindakan medik operatif dilakukan di kamar operasi.
(2) Komponen biaya sewa kamar operasi meliputi:
a. Biaya administrasi;
b. Jasa Sarana.
Pasal 38
(1) Tarif Paket Pulih Sadar ditetapkan apabila dilakukan pemulihan kesadaran di ruang pulih sadar
setelah dilakukan tindakan operasi.
(2) Komponen biaya Paket Pulih Sadar meliputi:
a. Biaya administrasi; :
b. Jasa sarana;
]
c. Paket bahan habis pakai;
d. Pelayanan asuhan keperawatan;
e. Pemeriksaan dan terapi dokter;
f. Tindakan medik non operatif.
(3) Pelayanan penunjang medik, bahan dan obat-obatan dari Rumah Sakit dibayar tersendiri sesuai
dengan tarif yang ditetapkan menurut jenis pemeriksaan, tmdakan atau pelayanan tersebut.
j
Pasal 39
(1) Tarip pelayanan tindakan medik operatif rawat jalan disamakan dengan tarif tindakan rawat inap
setara kelas II.
;
(2) Tarif pelayanan tindakan medik operatif oleh dokter tamu ditetapkan dengan Keputusan Direktur.
Bagian Kesembilan
Jenis Pelayanan Kebidanan dan Ginekologi
Pasal 40
r
(1) Jenis Pelayanan Kebidanan dan Ginekologi meliputi:
a. Pelayanan persalinan normal.
b. Pelayanan persalinan dengan tindakan .
c. Pelayanan bayi yang baru lahir.
(2) Komponen biaya Pelayanan Kebidanan dan Ginekologi meliputi:
a. Jasa pelayanan;
;
b. Biaya operasional yang meliputi:
1} Jasa sarana
;
2) Paket bahan habis pakai
3) Penyusutan alat medik
Bagian Kesepuluh
Tarif Tindakan Medik non Operatif
Pasal 41
(1) Jenis tindakan medik non operatif meliputi :
a. Tindakan medik non operatif sederhana;
b. Tindakan medik non operatif sedang;
c. Tindakan medik non operatif besar;
d. Tindakan medik non operatif khusus.
(2) Komponen biaya tindakan medik non operatif meliputi:
a. Jasa pelayanan;
b. Biaya operasional yang meliputi:
1) Jasa sarana;
•
2) Paket bahan habis pakai;
3) Penyusutan alat medik.
r
i
Pasal 42
r
(1) Tarif pelayanan tindakan medik non operatif rawat jalan disamakan dengan tarif tmdakan rawat
inap setara kelas II.
;
(2) Tarif pelayanan tmdakan medik non operatif oleh dokter tamu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur.
1
!
!
Bagian Kesebelas
i Tarif Pelayanan Rehabilitasi Medik
1
Pasa! 43
(1) Pelayanan rehabilitasi medik meliputi:
a. Pelayanan rehabilitasi medik sederhana;
b. Pelayanan rehabilitasi medik sedang;
c. Pelayanan rehabilitasi medik besar;
d. Pelayanan rehabilitasi medik khusus.
(2) Komponen biaya pelayanan rehabilitasi medik meliputi:
a. Jasa pelayanan;
•
b. Biaya operasional yang meliputi:
1) Jasa sarana;
;
2) Paket bahan habis pakai;
3) Penyusutan alat medik.
j
:
Pasal 44
Tarif pelayanan rehabilitasi medik pasien rawat jalan disamakan dengan tarif tindakan rawat inap
setara kelas II.
I
t
1
I
'
;
Bagian Keduabelas
Tarif Pemulasaraan Jenazah
Pasal 45
(1) Jenis pemulasaraan jenazah meliputi:
a. Bedah mayat;
I
b. Konservasi jenazah; I
c. Penyimpananjenazah;
d. Perawatan jenazah. ;
(2) Komponen biaya perawatan jenazah meliputi:
a. Jasa pelayanan;
;
b. Biaya operasional yang meliputi:
1) Jasa sarana;
2) Paket bahan habis pakai;
3)
Penyusutan alat medik.
i
Pasal 46
Tarif pemulasaraan jenazah berlaku sama untvk semua jenazah tanpa memperhitungkan kelas.
i
Bagian Ketigabelas
Tarif Mobil Ambulans dan Mobil Jenazah
Pasal 47
i
(1) Jenis pelayanan mobil Ambulans meliputi:
a. Pelayanan evakuasi; '
b. Pelayanan pengawalan;
c. Pelayanan transportasi.
(2) Komponen biaya pelayanan mobil Ambulans meliputi:
a. Jasa pelayanan;
;
b. Biaya operasional yang meliputi:
1) Bahan bakar minyak;
2) Jasa sarana;
3) Paket bahan habis pakai;
4) Penyusutan alat medik.
'<
I.
\
Pasal 48
(1) Jenis pelayanan mobil Jenazah meliputi:
a Pelayanan evakuasi; •
b. Pelayanan transportasi.
(2) Komponen biaya pelayanan mobil Jenazah meliputi :
a Jasa pelayanan;
b. Biaya operasional yang meliputi:
1) Bahan bakar minyak;
2) Jasa sarana;
;
3) Paket bahan habis pakai;
4) Penyusutan alat medik.
t
Pasal 49
Tarif pelayanan tindakan di mobil ambulans disamakan dengan tarif tindakan rawat inap setara kelas
I-
I
]
j
;
.
;
Bagian Keempatbelas
Tarif Pengujian Kesehatan
Pasal 50
(1) Jenis pelayanan pengujian kesehatan meliputi:
a. Pengujian kesehatan uinum;
b. Pengujian kesehatan spesialistik.
(2) Komponen biaya pengujian kesehatan meliputi:
a . Jasa pelayanan;
;
b. Biaya operasional yang meliputi:
1) Administrasi; '
2) Jasa sarana;
|
3) Paket bahan habis pakai;
4) Pelayanan Asuhan Keperawatan;
5) Penyusutan alat medik.
(3) Kepentmgan pengujian kesehatan ditetapkan sesuai dengan yang telah diatur dalam lampiran
Peraturan Bupati ini. {
(4) Tarif pengujian kesehatan yang dimaksud dalam ayat (1) pasal ini tidak termasuk biaya pelayanan
penunjang medik.
;
I
i
j
Bagian Kelimabelas
Tarif Visum Et Repertum
Pasal 51
I
I.
(1) Visum et Repertum diberikan atas permintaan tertulis dari pejabat yang berwenang.
<
\
(2) Jenis pelayanan visum et repertum meliputi:
a. Penggalian jenazah (exhxmiatio)
b. Visum et repertum korban hidup;
c. Visum et repertum korban meninggal.
(3) Kompenen biaya visum et repertum meliputi:
a. Jasa pelayanan;
b. Biaya operasional yang meliputi:
1) Administrasi; ;
2) Jasa sarana;
\
3) Paket bahan habis pakai;
4) Pelayanan dasar;
5) Penyusutan alat medik.
(4) Kepentingan visum et repertum ditetapkan sesuai dengan yang telah diatur dalam lampiran
Peraturan Bupati ini. i
I
\
!
;
:
Bagian Keenambelas
Pelayanan Gizi
Pasal 52
i
(1) Jenis pelayanan gizi berupa pelayanan diet yang diberikan kepada pasien rawat inap.
(2) Komponen biaya pelayanan gizi meliputi:
a. Jasa pelayanan;
\
b. Biaya operasional yang meliputi:
1) Bahan makanan;
2) Jasa sarana;
\
3) Paket bahan habis pakai;
4) Penyusutan alat.^
i
;
Pasal 53
Tarif pelayanan gizi disesuaikan dengan kelas rawat inap.
<
!
\
Bagian Ketujuhbelas
Pelayanan Rekam Medik
Pasal 54
(3) Jenis pelayanan Rekam Medik meliputi:
a. Pelayanan dokumen medik;
b. Pelayanan mediko - legal;
0. Persyaratan klaim asuransi;
d. Resume;
••
e. Surat kematian;
i
f. Surat kelahiran.
\
(4) Komponen biaya pelayanan rekam medis meliputi:
a. Jasa pelayanan;
;
b. Biaya operasional yang meliputi:
1) Administrasi; \
2) Jasa sarana;
;
3) Paket bahan habis pakai;
4) Penyusutan alat. (
I
Bagian Kedelapan belas
\
Pelayanan Home Care
\
Pasal 55
J
(1) Tarif paket home care ditetapkan apabila dilakukan perawatan kimjungan rumah untuk pasien
setelah dirawat di Rumah Sakit.
(2) Komponen biaya paket home care meliputi:
a. Jasa pelayanan;
b. Biaya operasional yang meliputi:
1) Bahan bakar minyak;
2) Jasa sarana;
!
3) Paket bahan habis pakai;
4) Penyusutan alat medik,
(3) Pelayanan penunjang medik, alat kesehatan dan obat-obatan di luar paket dari Rumah Sakit
dibayar tersendiri sesuai dengan tarif yang ditetapkan menurut jenis pelayanan tersebut.
Bagian Kesembilanbelas
Pelayanan Konsultasi
Pasal 56
I
(1) Jenis pelayanan konsultasi meliputi:
a. Konsultasi gizi;
•
b . Konsultasi medis; j
c. Konsultasi obat;
d. Rawatan rohani.
;
(2) Komponen biaya pelayanan konsultasi meliputi:
a. Jasa pelayanan;
<
b. Biaya operasional yang meliputi:
1) Administrasi; !
2) Jasa sarana;
!
3) Paket bahan habis pakai;
4) Penyusutan alat medik.
Bagian Keduapuluh
Pemakaian Fasilitas Kesehatan Rumah Sakit
\
Pasal 57
Pemakaian fasilitas Rumah Sakit oleh pihak lain termasuk kegiatan pendidikan, penelitian dan Iainlain diatur dengan Keputusan Direktur.
I
i
I
BAB X I
INSTALASI FARMASI
Pasal 58
(1) Instalasi Fannasi Rumah Sakit dipimpin oleh Apoteker yang diberi wewenang untuk mengelola
Instalasi Farmasi tersebut.
(2) Jenis pelayanan Farmasi meliputi:
a. Pelayanan alat kesehatan;
b. Pelayanan gas medik;
c. Pelayanan obat.
!
(3) Instalasi farmasi hams mengusahakan pelayanan obat, alat kesehatan dan gas medik sebaik
mungkin sehingga seluruh kebutuhan obat, alat kesehatan dan gas medik bagi pasien dapat
dilayani.
[
(4) Penyediaan obat, alat kesehatan dan gas medik yang dimaksud dalam ayat ( 3 ) pasal ini harus
sesuai dengan formularium RS.
(5) Instalasi farmasi mempunyai kewajiban untuk mengelola obat - obatan dan alat kesehatan yang
berasal dari bantuan Pemerintah Pusat, Propinsi, Kabupaten dan PT. Askes serta bantuan lain
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
(6) Dalam pengelolaan yang dimaksud dalam ayat ( 3 ) dan ayat ( 5 ) pasal ini hanya dibenarkan
menjual dengan harga maksimum sama dengan Harga Eceran Tertinggi ( HET ).
i
BAB X I I
PENGELOLAAN PENDAPATAN KEUANGAN PAVILIUN
Pasal 59
(1) Pendapatan Paviliun Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan dikelola dalam satu
rekening BLUD RSUD Pacitan;
(2) Pengelolaan keuangan dilakukan oleh Urusan Keuangan Paviliun selaku staf administrasi bend
pengeluaran blud dan Kepala Urusan Keuangan Paviliun yang bertanggung jawab langsung
, pada Koordinator Pengelola Paviliun ;
(3) Kepala Urusan Keuangan melalui Koordinator Pengelola Paviliun seeara berkala melaporkan
kondisi keuangannya langsung pada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan.
(4) Pengelolaan barang pavilliun termasuk didalamnya pengaturan jasa pelayanan diatur dengan
Surat Keputusan Direktur
(5) Proses Pembellan dan pengadaan barang/jasa melalui Panitia Pengadaan barang/jasa Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan
?
BAB X I I I
PENGELOLAAN DAN PENATAUSAHAAN PENERIMAAN RUMAH SAKIT
:
Pasal 60
t
I
(1) Pengelolaan dan penatausahaan penerimaan Rumah Sakit diatur sesuai dengan ketentiran
peraturan perundang-imdangan yang berlaku.
(2) Penerimaan Rumah Sakit terdiri dari penerimaanfimgsionaldan penerimaan lainnya.
(3) Penerimaan sebagai dimaksud dalam ayat ( 2 ) pasal ini seluruhnya disetor dalam rekening BLUD
atas nama Direktur pada Bank yang ditimjuk dan dapat digunakan langsung oleh Rumah Sakit.
(4) Setiap tahun Rumah Sakit menyusun dafiar rencana kegiatan atas rencana penerimaan dan
penggunaan yang disetujui oleh Bupati.
(5) Rumah Sakit membuat Laporan dan Pertanggung Jawaban Pengelolaan Keuangan kepada Bupati.
j
Pasal 61
(1) Tata cara pengelolaan Keuangan Rumah Sakit (pemungutan .pembukuan, penyetoran, penyaluran
penggunaan serta pelaporan ) dilaksanakan sesuai peraturan perundang-undangan.
(2) Penerimaan Rumah Sakit sebagai pendapatan daerah yang dapat langsung dikelola oleh Rumah
Sakit.
1
(3) Ketentuan pelaksanaan tentang cara pemxmgutan, pembukuan, penggunaan dan pelaporan uang di
Rumah Sakit diatur lebih lanjut dengan Keputusan Bupati tentang Pengelolaan Keuangan BLUD.
i
Pasa! 62
(1) Setiap pendapatan Rumah Sakit terbagi atas jasa pelayanan dan operasional.
(2) Ketentuan tentang Jasa Pelayanan akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktur
\
\
i
BAB XIV
TATA CARA PEMBAYARAN
Pasal 63
(1) Setiap pembayaran biaya yang terhutang harus dilunasi.
(2) Pembayaran biaya pelayanan dilaksanakan di lokct pembayaran.
(3) Trans^i pembayaran dilaksanakan setelah dilakukan penghitungan oleh petugas / kasir.
!
;
I
BABXV
TATA CARA PENAGIHAN
Pasal 64
(1) Pelaksanaan penagihan biaya pelayanan kesehatan dikeluarkan setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh
tempo pcmberitahuan atau peringatan sebagai awal tindakan pelaksanaan penagihan
(2) Dalam waktu 7 (tujuh ) hari setelah tanggal surat pcmberitahuan atau peringatan wajib pungut
harus melunasi biaya pelayanan kesehatan terhutang.
(3) Surat pcmberitahuan atau peringatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini dikeluarkan
oleh pejabat yang ditunjuk.
r
BAB X V I
i PELAKSANAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 65
I
i
(1) Direktur bertanggungjawab atas pelaksanaan Peraturan Bupati i n i .
(2) Pengawasan fiingsional atas pelaksanaan Peraturan Bupati ini dilakukan oleh Inspektorat
Kabupaten Pacitan. \
i
I
I
;
I
BAB X V I I
KETENTUAN LAIN LAIN
Pasal £6
Hal-hal yang belum cukiip diatur dalam Peraturan Bupati ini sepanjang
pelaksanaannya diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktur.
•
j
yang mengenai
BAB X V I I I
KETENTUAN PENUTUPAN
Pasa! 67
Peraturan Bupati ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan
penempatanya dalam Berita Daerah Kabupaten Pacitan.
Ditetapkan di
Padatanggal
Pacitan
21 -
12
WAKIL BUPATI PACITAN
Cap.ttd
H. G. SOEDIBJO
Diundangkan di Pacitan •
Pada tanggal 29 Desember 2010
SEKRETARIS DAERAH
^
Pembina Utama Madya
NIP. 19571017 198303 1 014
BERITA DAERAH KABUPATEN PACITAN TAHUN 2010 NOMOR 38
- 2010
(2) Pengawasan fiingsional atas pelaksanaan Peraturan Bupati ini dilakukan oleh Inspektorat
Kabupaten Pacitan.
BAB XVII
KETENTUAN LAIN LAIN
Pasal 66
Hal-hal yang belum cidcup diatur dalam Peraturan Bupati ini sepanjang
pelaksanaannya diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktur.
i
I
I
yang mengenai
BAB X V I I I
KETENTUAN PENUTUPAN
Pasal 67
Peraturan Bupati ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang dapat ^ mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan
penempatanya dalam Berita Daerah Kabupaten Pacitan.
Ditetapkan di
Padatanggal
Pacitan
2 1 - 1 2
WAKIL BUPATI PACITAN
Cap.ttd
H. G. SOEDIBJO
Diundangkan di Pacitan i
Pada tanggal 29 Desember 2010
SEKRETARIS DAERAH
I r . M U L V O N O . M M . ••
Pembina Utama Madya
NIP. 19571017 198303 1 014
BERITA DAERAH KABUPATEN PACITAN TAHUN 2010 NOMOR 38
f
t
- 2010
i
)
;
•
LAMPIRAN: PERATURAN BUPATI PACITAN
NOMOR
: 27,B TAHUN 2010
TANGGAL ;
21 • 12 - 2010
i
:
TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN PACITAN
I . Tarip Layanan Rawat Jalan
a. Biaya Pendaftaran
Uraian
Dengan Rujukan
Tanpa Rujukan
Tarip
=
b. Pemeriksaan dan Terapi Dokter
Uraian
Dokter Umum
Dokter Spesialis
:
3,000
4,500
Tarip
5,500
10,000
<
H. Tarip Layanan Rawat Inap
a. Akomodasi Rawat Inap !
Tarip
Uraian
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
One Day Care (GDC)
Perinatologi
ICU
VIPl
YIP 2
VIP 3
Bayi rawat gabung
50,000
27,500
16,500
50,000
50,000
100,000
125,000
150,000
205,000
-•
'
*
'
50% kelas rawat inap ibu
b. Visite
\
Uraian
Visite dokter umum
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
ICU
VIPl
VIP 2
VIP3
Visite dokter spesialis
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
ICU
VIPl
VIP2
VIP 3
<
'
t
1
•
^
:
:
'
;
Tarip
22,500
15,000
10,000
27,500
27,500
30,000
35,000
35,000
22,500
15,000
40,000
40,000
50,000
60,000
c. Pelayanan Gizi
Uraian
DietStandar
Standar 1
- Kelas 1
- Kelas 2
- Kelas 3
-VIP
*
Standar Z
- Kelas 1
- Kelas 2
- Kelas 3
!
-VIP
<
Standar3
i
- Kelas 1
- Kelas 2
i
- Kelas 3
i
-VIP
1
Diet Extra
i
TKTP
Extra telur
Extra jus
DM B
DM BlSelingan
'
Diet Khusus
'
Makanan Cair
Sonde Diabetasol
i
Sonde pan enteral
\
Sonde Entrasol
«
r
Tarip (per porsi)
10.700
9.000
6.700
13.900
10.250
8.500
6.500
12.900
7.100
5.800
4.400
11.400
4.100
5.750
4.600
4.600
21.850
23.100
45.900
39.850
900
Tarip layanan Gawat Darurat
<
a. Biaya Pendaftaran 1
Uraian '
Dengan Rujukan
I
Tanpa Rujukan
'
Tarip
4.500
7.COO
i
b. Pemeriksaan dan Terapi Dokter
Uraian '
Dokter Umum
'
Tarip
7.500
f
c. Akomodasi
•
Uraian '
Observasi/Day care
i
t
i
1
i
Tarip
27.500
IV. TARIP TINDAKAN MEDIK OPERATIF
NO
URAIAN TINDAKAN
1
2
TARIF
III
H
a
1!
1
VIP
p
p
£
4
9
1 TINDAKAN MEDIK SEDERHANA'
1 Anak At imnlant /f^usiik) oleh Bid AH
68.273,32
85.341,65
110.944,15
: 221.888,30
2 Anakat imoiant (Susuk) oleh Dokter
113.314,64
141.643.30
184.136.30
368.272.59
3
725.520.56
906.900,69
1.178 970,90
2.357.941.80
591.961.35
739.951,69
961.937,19
1.923.874,39
i
117.340.78
146.675.98
190.678.77
. 381.357.54
•
90.062.30
112.577,87
145.351,23
292.702,47
128 895,88
161.119.86
209.455.81
418.911,62
142.293.76
177.867,20
231.227,36
. 462.454,71
188.290,38
235.362,97
305.971,87
• 611.943,73
'
226.893.18
283.616.48
368.701.42
737.402.85
i
199.173,23
248.966,53
323.656,49
647.312,98
12 Ekteroasi kisla aterium/ lioomEi/ >2 cm
641.170,27
801.462.84
1.041.901.69
- 2.083.803.38
13 Ekterpasi kisla aterum/ lipoma/ <2 cm
287.796.28
359.745,35
467.668,96
935.337.92
14 Eoisiotomv reoair
267.201,63
334.002.04
434,202.66
868.405.31
1.103.858.23
2.207.716,46
1
J u 1u
\ 111 1 p' IHJ IPG G
—p i
1
vpB> l«p 1
Bloosi foenaambilan larinaanl
maf 1 H^fcp m^w %m^'tr* •
4
**
f
'
i q k#'iHi-' • 1*^ I I I - J J * * ' • J
Debridennen luka
*iP HP • * • P mm HP 1 • • HP •
PHPP HHP
5 Eksisi clavus
6
Eksisi keloid < 5 cin
7
Eksisi keloid > 5 cm
8
EksteroasI / eksisi / incisi tinoan )
H HP Lip 1 IpHp HPI i
g
Hp 'HHP 1 HPp T H • • ^^Hp 1
-J^HP • •
[
Eksterpasi / eksisi / incisi sedang ;
10 Ektemasi
11 Ekteroasi
PHHHP q u HP V I
fibroma
- Hp i Hp q 'HP
H H V p ^PHP H#q iHiHPHHP HpHHp. i H P q i ^
|i»PHpqiq*P^
npl . p
;
15 Glass ionomer
30.000,00
16 Granuloma pyiogenikum
'
679.297.37
17 incisi Epulis
849.121.71
100.000,00
18 Incisi furunkel / abces
19 Incisi hymen / selaput dara
:
20 Jahit episiotomy / perineum
81.462.31
101.827.89
132.376.26
254.752.52
185.458.23
231.822.79
301,369,63
602,739,25
75.285,89
83.650.99
108.746.28
217.492.57
21 Jatiitluka10keatas(>10)
'
245.178.13
272.420,15
354.146,19
22 Mucocele
'.
127.353,70
159.192.13
206.949,76
413.899.53
23 Nevus mata
:
708,292.38
350000.00
24 CDS Cttalazion / Hordeolum
i
25 Paracentess Glaucma ODS/OD/OS
200.000.00
24.000,00
30.000,00
39.000.00
76.000.00
26 Paracentese Hvohium / heoooisis
200.000.00
250.000.00
325,000,00
650.000,00
27 Repair tendon
|
105.839,11
132.298.89
171.988.56
343,977,12
28 Sircumdsi dengan bius lokal
'
231-922.37
289.902.96
378.873.85
753.747,70
29 Sirkumsisi dengan penyulit
'
535.945,22
669.931.53
870.910.98
1.741,821,97
30 Tumor Palpebra
I
480.000.00
600,000.00
780,000.00
1.560.000,00
i
2.418,906.06
3.930.722,35
7.861 444,71
Wamw H^HrwPP q HHP hp^p
h^ - H * H- Hpq
q
HP1 i HiH HPHP - • LHPHP HP H H H U i l l HPP i • I
H^
r HP - v
Hi V PP HP Hp HH^pHP
II TINDAKAN MEDIK SEDANG
1
Adenolisis
2 Alveolectomi
>
300.000.00
V 1* V H. HpHHPHpL-^ 1 i 11
3 Ambutasi iari
>
1.000.000.00
1.250 000.00
1.625,000,00
; 3.250.000,00
'
1.531.544,06
1.914.430,07
2.486.759,09
4.977.518,18
877.239,49
1.096.549.36
1.425,514.17
: 2.851.028.34
X H i p V mm vtm Hpq J—* •
4 Amoulasl kaki
3.023632,58
Hf • i Hp HH HHPHPH "HHP i Hi
5 Amputasi tangan
6 Angkat plate • screw / K nail
'
1.405.909.93
1.757.387.42
2.284,603,64
• 4.569.207,29
7 Angkat suture wire / K-Wire
;
1.542.495,23
1.928.119.04
2.506.554.75
5.013.109.49
1.071.740.71
1.339.675,89
1.741,578,65
- 3.483.157,31
8
Anoplasty
9 ApendektomI akut / kronis
1
1.548.799,80
1.935.999.75
2.516.799.68
5.033.599.35
10 Batu buli-buli
'
1.720.000.00
2.150.000,00
2.795,000,00
; 5-590.000,00
11 Bibir sumbing
<
1.720.000,00
2.150.000.00
2.795.000.00
: 5.590.000.00
>
i
Page 1 of 8
I
f
t
I
i
TARIF
1
URAIAN TINDAKAN
NO
III
3
1.720.000.00
11
4
2.150.000.00
1
5
2.795.000,00
VIP
6
5.590,000.00
845.970.36
1,057.462,95
1.374.701,84
2.749,403,68
1.720.000,00
2.150.000.00
2.795.000.00
5,590.000.00
15 Cabut gigi dg komplikasi dengan narkose umum
150.413.09
188.016.37
244.421,28
488.842,55
16 Cabut luka sobek jaringan lunak '
611.423,69
764.279.61
cnn f w i nn
993-563,49
Qt^n
nnn nn
1.987.126.99
n orin nnn nn
1
12 BIbir sumbing simpel
2
t
13 Biopst dalam narkose umum
:
14 Bladder neck incision
',
17 Cyste conjungtiva palpebra
1o
m\^^
i
J L fj J'l 1 jH-#HiH f\ J 1 •
eKsierpasi
19 Oisartikulasi
!
20 Diseksi leher radikal / modiFikasi fungsional
Dislokasi sendi bahu/ siku/ pergelangan tangan/
21
interphaianx pariqqui/ tumit/ simfisis/ rahanq
22
PH PhIpH #H PHriBH ^HP^J PH PhIp I PWH
#pHpH^lri\
1-^UU,UUU,UU
A
3.144.645.71
3.930.807,14
5.110.049.28
10.220.098,56
1.423.741,15
1.779,676,44
2.313.579.37
4.627.158,73
1.278.109,48
1.597.636.85
2.076.927.91
' 4.153.855.82
505.998.12
632.497,65
822.246.95
: 1,644.493.90
A
pJpHPHPHPHPH PK ^Pp4p PHPH PH • I PWHriPPHA /
I T C
7nC
A A
Echocleasi hordeolum (anak) dengan narkose umum (
23 Eksisi / Konisasi / Cauterisasi \
579.370,38
724.212.98
941.476.87
1.882.953.75
24 Eksisi kelenjar liur sub mandibula
611.423.69
764.279.61
993.563.49
1,987.126.99
1.273.830.48
1,592.288,10
2.069.974,54
4.139.949,07
1.137.431,98
1.421.789.97
1.848.326.97
3.696.653.93
25 Eksisi kista branchogenik
i
26 Eksisi mamma aberren
27 Eksisi tumor dengan repair
{
545.414.77
683.018.46
887.924.00
1.775.848.01
28 Eksisi xantelesma
{
102.807.86
128.509,82
167.062.77
334.125,53
537.000,00
29 Eksplorasi Abses Parafaringeal i
30 Eksplorasi kisla branchial
1.274.664,46
1.593.330.57
2.071.329.75
4.142.659,49
31 Eksterpasi / eksisi / incisi dalam narkose umum
1.702.595.84
2.128.244.80
2.766.718.24
: 5,533.436.49
925561.13
1.156.951,41
1.504.036,83
• 3.008.073,67
34.490,38
43.112,97
56.046,87
32 Eksterpasi / eksisi / incisi dgn penyulit
33 Eksterpasi granuloma conjungtivage
34 Eksterpasi pterigyum 1 (bar sklera)
35 Eksterpasi pterigyum ii (dijahit) ;
112.093.73
300.000.00
-
49 836.38
62.295,47
80.984.12
161.968,23
738692,91
923.366.14
1.200.375,98
2.400.751,96
37 Eksterpasi tumor kulit pada wajah
1.415.331.95
1.769.164.95
2.299.914.44
. 4.599.828.88
38 Epididimovasoslomi
2.359,538.89
2.949.423,61
3.834.250,70
7.668.501,39
36 Eksterpasi tumor kulit dgn pembiusan
39 Evakuasi masa lensa
300.000.00
40 Explorasi vagina
41 Extersi getiom myoma
42 Fibro adenoma mammae
43 Fistulektomi
•
608 993.90
761.242.38
989.615.09
1.979.230.19
1.573.382.49
1.966.728,11
2.556.746,54
5.113.493,08
984.923,88
1,231.154.85
1.600.501.31
3,201,002.61
2.086,346,60
2.607.933.25
3.390.313.22
. 6.760.626.44
350.000,00
44 Flap cornea
45 Fraktur sederhana os nasal
-
3.053,166.11
3.816.457,63
4.961.394,92
9.022.789,85
46 Free plap sederhana
i
1.080,000,00
1.350.000.00
1.755.000.00
3.510.000.00
47 Ganglion poplitea
'
925.561.13
1.156.951.41
1.504.036.83
3.008.073.67
73.206,63
91.508,28
118960,77
237.921.53
1.520,000,00
1.900.000.00
2.470.000.00
4.940.000.00
1.400,000.00
1.750.000.00
2.275.000,00
• 4.550.000,00
48 Gingivectomy
49 Hemoroidektomi
i
50 Hernia reponibilis
51 Hidrocel
'
1.400,000,00
1.750.000.00
2.275.000.00
4.550.000.00
52 Incisi ekstra oral
i
462.731.66
578.414,83
751.939.27
, 1,503.878.55
1
696.460.76
870.575,94
1.131.748,73
2.263.497.46
1.560.000.00
. 3.120.000.00
53 Incisi intra oral
200.000,00
54 IridektomI perifer, sektoral, sinekiolisis
55 Jahit luka >10 dengan narkose umum
960,000,00
1.200.000.00
Pago Z of 8
NO
URAIAN TINDAKAN
TARIF
III
3
960.000,00
II
4
1.200.000.00
1
5
1.560.000,00
3.120.000,00
51.828,70
64.785.88
84.221.64
168.443.29
58 Koreksi kelainan jari/ ekstremitas sederhana
1.021.445,51
1.276.806.89
1.659.848.95
3.319.697.91
59 Koreksl Kelainan tangan bawaan \
1,032.150,10
1.290.187.62
1.677.243.91
3.354.487.81
60 Koreksi priapismus
2.252,041.93
2.815.052.41
3.659.568.14
7.319.136.27
1
56 Jahit luka palpebra
2
57 Koreksl extropin / entropion
t
;
61 Kuretase
VIP
6
-
785.000.00
62 L^bulaplasti 1 teiinga
,
559.035.20
693.794.00
908.432,21
1.816.864.41
63 l^bulaplasti 2 teiinga
'
611.423.69
754.279,61
993.563.49
1.987.126.99
64 Laparoscopy operatif / MOW
;
1.059.173,13
1.323.966,41
1.721.156,34
3.442.312,67
2.132.840,81
2.666.051,01
3.465,666,31
6.931.732,62
65 Laparotomy percobaan
66 Laparotomy VC
]
2.248.951.79
2.811.189.74
3.654.546,66
7.309.093.32
67 Ligasi 1 pembuluh darah
i
1,066.350,76
1.332.938.45
1.732.819,99
3.465.639.98
68 MastoidektomI radikal
2.692.912,25
3.616.140.31
4.700.982.41
9.401.964.81
69 MOW (open operatiO
615.970,41
769.963,01
1.000.951,92
2.001.903.83
70 Operasi perineum
*
982,441,52
1.228.051,90
1.596.467.47
3.192.934.95
71 Operasi tumor jinak ovarium
\
1.013.600,00
1.267.000,00
1.647.100.00
: 3.294.200.00
72 Operculectomy
!
311.382.48
389.228,10
505.996.52
,1-011-993,05
73 Orchidectoml ligasi tinggi
(
2.577.557.85
3.221.947,31
4.188.531.51
8.377.063.01
74 Orchydectomy / orchidopexiy
i
2,146.202.70
2.682.753.38
3.487.579.39
6.975.158.79
75 Parasentese teiinga
;
1,400.000.00
1.750.000,00
2.275.000,00
4.550.000,00
76 Pemasangan WSD
i
1,400,000,00
1,750.000,00
2.275,000,00
4.550.000,00
77 Release kontraktur
;
6.291,89
7.864.87
10.224,33
20.448.65
107.590,65
134.488.31
174.834.81
, 349.669.62
'
1.200.000.00
1.500.000.00
1.950.000.00
' 3.900.000.00
80 Repair kerusakan pembuluh darah
1.520.000.00
1.900.000,00
2,470.000,00
' 4.940.000,00
81 Reposisi fraktur/dislokasi tertutup dengan narkose urr
611.423.69
764.279,61
993.563,49
. 1.987.126,99
82 Reposisi trauma hidung sederhana dengan narkose ur
611.423,69
764.279,61
993.663,49
• 1.987.126,99
1.798,204,94
2.247.756.17
2.922.083.02
. 5.844.166.04
84 Sialolytiatis
269.747,64
337.184,55
438.339,92
876.679,84
85 Sircumsisi dengan narkose umum
762.593.67
953.242.09
1.239.214,72
2.478.429.43
78 Repair tendon dengan narkose umum
79 Repair fislel
83 SecUo cesaria
'
86 Sirklase
i
, 3,173.301.34
3,966 626.67
5.156.614.68
10.313.229.35
87 Sistostomi
i
463.771.65
579.714,57
753.628,94
68 Spermatocelle
!
1.526.435.71
1.908.044,63
2.480.458,02
1.507.257.88
. 4.960.916,04
89 Symblepharon
:
M
^xH^B j\m*^m
mm ma
2.500.000,00
73.549,79
91.937.24
119.518.41
239.036,82
91 Tonsilo adenoidectomi = tonsileklomi
1-622.584.69
2.028.230.86
2.636,700.11
5.273.400.23
92 Torsio testis
I
1,400.000,00
1.750.000,00
2.275.000,00
4.550.000,00
93 Tracheostomi
]
319.932,15
90 Tarsoraphy dengan manipulasi palpebra
A A A
C A
C 4 A
A ? A
A A
A A ^ A
A X 4 A A
'
1.520.000,00
399.977,69
1.900.000.00
95 Vasektomi
'•
1.270.476,95
1.588,096,19
2,064.525.04
: 4.129.050.09
96 Vena seksi
•
289.344.06
361.680.08
470.184.10
.' 940.368.21
940.429.35
1.175.536.69
1.528.197,69
; 3.056.395.39
94 Varicocelle / palomo
97 Vulveklomi
519.970,99
2.470.000.00
4.940.000.00
/
Page 3 of 6
NO
URAIAN TINDAKAN
1
2
•
III TINDAKAN MEDIK BESAR
'
1
'
Appendiktomi dengan penyulit
TARIF
Ml
3
11
4
1
5
VIP
6
1.584,781,76
1980,977.20
2.575.270.35
5.150-540.71
2 Appendiktomi perforata dengan peritonitis
2.667.833,28
3.334.791.61
4.335,229.09
8.670.458.17
3
Biopsi prostat
1,210.406.27
1513.007.83
1.966.910.18
3.933.820,37
4
Biopsi saraf kutaneus / otot
1,099.231.40
1374 039,25
1786.251,03
3.572.502,06
s
Biopsi testis
1266.930,47
1583.663.09
2.058.762.02
4.117.524.03
6
Colostomie
2.726.002.62
3.407.503.28
4.429.754.26
8.859.508,53
I
1,044.908.68
1306.135.85
1.697.976,61
3.395.953,21
>
2,106.953.02
2,633.691,27
3.423.798,66
6.847.597,31
i
1,664,460,12
2.080.575.15
2.704.747.70
5.409.495,40
10 Divert! kulektomi
1733,941,56
2.167,426.95
2.817.655.03
5.635.310.06
11 Divertikulektomi vesika (buli-buli} :
1.733.941.55
2.167.426.95
2.817.655.03
5.635.310.06
-'
7 Debridemen fraktur terbuka
8
Debuiking -
9
Dekompresi saral tepi
12 Eksisi / eksterpasi lipoma
''.
471998.79
589.998.49
766,998.03
1.533-996.07
13 Eksisi kista Vroglosus
'
1852.875.79
2.316.094.74
3,010.923.16
6,021846.31
14 Eksplorasi kista ductus broglosus ^
1852.424.69
2.315.530.86
3.010.190.12
6.020.380.24
15 Eksplorasi kista tiroid
'
1958.641,31
2,448.301,64
3.182.792.13
6.365.584,25
16 Eksplorasi koledokus
'•
2635.919,02
3.294.898.78
4.283.368.41
8.566.736.83
17 Ekstemal fixasi
i
2.208.131.62
2.760.164.53
3.588.213.89
7.176.427.78
18 Eksterpasi tumor scalp
1
1248.345.09
1560.431.37
2.028,560.77
4.057.121.55
19 Ekstrasi linear
'
192.160.11
240.200,14
312,260,18
624.520,36
20 Enucleatie kista
;
91651,17
114,563.97
148,933.16
297.866.31
21 Fistula uterovesica
i
1341.300,06
1676.625.08
2.179.612.60
4.359.225.21
22 Fraktur komunitil dengan pemasangan implan
3.478.918,41
4.348.648.01
5.653.242.41
11.306.484.82
23 Fraktur rahang dengan komplikasi
1431.695.48
1789.619.35
2.326,505.15
4.653.010.30
24 Fraktur rahang simple
1044.908.68
1.306,135.85
1697.976.60
: 3.395.953.20
25 Fraktur sederhana os nasal
2,208,131.62
2.760,164,53
3.588,213,89
7.176.427.78
26 Fraktur simpel dengan pemasangan implan
2.208.131,62
2.760.164,53
3.588.213,89
7.176.427,78
27 Free plap surgery
2.226.413,45
2.783.016.81
3.617.921.85
7.235.843.71
28 Hernia incarserala
}
1661.661,05
2.077.076.31
2.700.199.21
• 5.400.398.41
29 Hysreredomy pervaginam
;
2.400.000.00
3.000.000.00
3.900.000.00
7.800.000.00
30 Hysterectomy partial
i
2.106.953.02
2.633.691.27
3,423.798,66
6.847.597.31
3.391.829,53
4.239.786,91
5.511722,98
11023.445,97
2.192.057,69
2.740,072.11
3.562.093,74
7.124.187.49
31 Hysterectomy radikal
32 Hysterectomy total
•
1750.000.00
33 ICCE/ECCE (tidak termasuk lOL)
\
2.192.057.69
2.740.072.11
3,562,093.74
7.124.187,49
'
2.200.812.62
2.751.015.77
3.576.320.50
: 7.152.641.00
36 Kehamilan ektopik terganggusKET
1.798.204.94
2247.756,17
2.922.083,02
5.844.166,04
37 Kisleklomi
1.798.204.94
2 247.756,17
2.922.083,02
• 5.844.166,04
2,689.592,88
3.361991.11
4.370.588,44
8.741176,87
2.686.989,96
3.358,737.46
4.366.358,69
8.732.717.38
40 Koreksi impresil fraktur sedertiana (operasi > Ijam)
1.090.984.37
1383.730.47
1.772.849.61
. 3.545.699.21
41 Laparatomi eksplorasi karena trauma tumpul / tajam
2.698.707.78
3.373.384.73
4.385.400.15
8.770.800.30
42 Laparatomi peritonitis
j
2.698.707.78
3.373.384,73
4.385.400,15
8.770.800,30
43 Laparotomi eksplorasi
'
2,667,833,28
3 334.791.61
4.335.229.09
8.670.458.17
34 Ileus obstruksi
35 Intemal uretrotomi (spur-spur)
!
38 Koledoko jejunostomi
39 Kolesistektomi
•
I
j
Page 4 of B
URAIAN TINDAKAN
NO
TARIF
i
III
3
1.917.120.89
45 Limpadenektomi reto peritoneal :
46 Mandibulektomi totalis
II
4
2.396.401.11
1
5
3.115.321.44
VIP
6
6,230.642.89
2,257.947.38
2.822.434,23
3.669.164,60
7.338.329,00
1.918,515,43
2.398.144.29
3.117.587.57
6.235.175,14
47 Mastektomi radikal
2.345.595.67
2.931.995,84
3,811.594.59
7.623,189,17
48 Mastektomi simpleks
1,938.434,76
2.423.043.45
3.149,956,48
6.299.912.96
49 Mastektomi subkutaneus
1.813,465.39
2.266.831.74
2.946.881.26
5.893.762.51
2
1
44 Umpadenektomi ileoirtguinal
I
50 Meatotomi
;
366.087,40
457.609.25
594.892.03
: 1.189.784.06
51 Mega kolon hiechprung
'
2,721.507.12
3.401.883,91
4.422,449,08
8.844.898,15
52 Miles operation
i
3.111.987,12
3.689.983,91
5.056.979,08
10.113,958.15
3.103.090,44
3.878.863.06
5,042.521.97
10.085.043.94
t
150.494.96
188.118.70
244,554,31
489.108.62
55 Odontectomy dg local anastesi j
120.039.38
150.049,22
195.063,99
390.127.97
56 Odontextomy (cabut) gigi M3 miring K/P bawafi
188.427.71
235.534,64
306.195,03
57 Odonlextomy (cabut) gigi M3 miringrahangbawah ke/i
188.427.71
235534.64
306.195,03
612.390.06
2.274.498.87
2.843.123.59
3,696.060.67
7.392.121.34
53 Multiple fraktur dengan pemasangan implan
64 Odontectomy
58 Operasi tumor ganas ovarium
,
612.390,06
59 Panektomi
;
1.589.154,54
1.986,443.18
2.582.375,13
5.164.752.27
60 Pankreatektomi
!
2.721.507.12
3.401.883.91
4.422.449,08
8.B44.898.15
61 Parotidectomi total
;
1.739.766.65
2.174.703.31
2,827.120.80
5.654.241.61
62 Parotidectomie parsial
'-
1.452.479.73
1,815-599.66
2,360.279.56
4.720.559.12
63 Parotidectomie superfisial
•
'
1,252.752,56
1.565.940.70
2.035.722,91
4,071.445,83
64 Parotidectomie total
:
1.739.766,65
2.174.708.31
2,827.120,80
5.654.241.61
65 Pembukaan hidung
*
1.405.255,68
1.756.569.60
2.283.540.48
4.557.080.97
66 Periappendiculer abcess
1-940-454,03
2.425,567,54
3.153.237.81
6.306.475.61
67 Prostatectomi retropubik
2.182,824,67
2,728.530,84
3 547.090,09
• 7.094.180,18
2.200,812.62
2.751.015.77
3,576.320.51
7.152.641.01
69 Repair fislel uretra pasca uretroplasU
1,840.306.54
2.300.383,18
2,990.498.13
5.980.996.27
70 Repair luka pada wajah kompleks
1,211.014,87
1.513.768,59
1.967.899,16
3,935.798,33
71 Reseksi adenomiosis
3.382.475,10
4.228.093.87
5.496.522.04
10.993.044.07
2.699.747.52
3.374.684,41
4,387.089.73
8.774.179,45
73 Salpingo ovoredomy bilateral SOD + SOS
2.106.953,02
2.633.691,27
3-423.798,65
6,647.597,30
74 Segmentektomi
2.102,261,59
2.627,826.99
3,416.175.08
6.832.350.16
68 Prostatectomie open
1
72 Reseksi anastomosis usus
i
75 Skin grafting yang tidak luas
[
1.160.286.36
1.450.357.95
1,885,465.33
3.770.930.66
76 Splenektomi parsial
i
2.700.435.86
3,375,544,83
4,388,208,28
• 8.776.416,56
1.897.803,75
2.372,254,69
3,083,931,09
6.167.862.18
2.224.223,73
2,780.279.66
3,614-363.56
7.228.727.12
77 Thyroidedomie parsial
78 Thyroidedomie total
i
-
3,500.000,00
79 Toilet luka (mala)
80 Trabekulektomi
i
81 Tubektomi
',
2.012.109,89
2.515.137.36
3,269.678.57
6.539.357.14
:
2.715.074.08
3.393.842.58
4,411.995.35
8.823.990.71
Amputasi forequarter (lengan stas)
2.090.034.82
2.612.543,53
3.396.306,59
6.792.613,17
2 Amputasi hindquarter (lengan bawah)
1.891.242,82
2,364,053.53
3.073.269.59
6.146.539.17
3 Amputasi transmeduler (pertengahan)
1.891.242,82
2.364.053,53
3,073,269.59
, 6.146.539.17
82 Tumor abdomen diluar usus
3.500.000,00
IV TINDAKAN MEDIK KHUSUS i
1
4 Anterior/posterior sklerotomi
]
3,500.000,00
Page 5 of 8
T
1
J
TARIF
t
NO
URAIAN TINDAKAN
1
5 Aspirasi pneumotoraks
111
3
628.311.58
II
4
765.389.48
1
5
1.021,006.32
VIP
6
2.042.012,65
2411,270,60
3.014.088,26
3.918.314,73
7.838.629,46
;
2.884.359,68
3,605.449,61
4.687.084.49
9.374.168.97
2
)
6
Batu ginjal
7
Batu ureter 2 pyelum
8
Bedah flap
<
1.942.109.33
2,427.636.66
3.155.927.66
6.311.855.32
9
Billlo digestif shunting
'
3.005.509,50
3.756 886,88
4.883.952,94
9.767.905,89
i
1,228.167,01
1.535.208.77
1.995.771.39
3.991.542.79
11 Cyclodialisa
•
701.584,69
876,980.87
1.140.075,13
2.280.150.25
12 Diseksi kelenjar inguinal .
•
1,096.411.96
1.370.514.94
1.781.669.43
3.563.338,85
13 Oiseksi KGB pelvis /Inguinial
>
2,047.351.91
2.559.189.89
3.326.946,85
6.653,893,70
14 Drainage periureter
2.730.172.57
3.412.715.71
4.436.530.42
8.873.060.84
15 Duhamel
2.184-508.31
2.730.635.39
3.549.826.00
10 Cimino
16 Eksisi chordae
17 Eksisi hemangioma kompleks
:
18 Eksisi luas radikal rekonstruksi
19 Eksterpasi polip
20 Enukleasi
f
21 Ethmoidectomi (intranasal)
;
22 Eviscerasi
[
23 Fare head flap
1
24 Faringotomi
!
3.180.335,42
3.975.419,28
1.601.972,76
rfH mmm^m% A
x ^ m mm A
m^ rfH^VXH #H Mmm ^ A
A d #H *T
2.002.465.95
2.136.754.07
3,221.466,99
2.670.942.58
4.026-833,74
1.973.127,91
2.466.409,89
5.168,045,06
mm ^
m^
#H A A
mmm^^
7,099.652,00
m ^H ^ ^m XB «H #H A
A
2.603.205.73
3.472,225.36
.A A
10-336.090.13
5.206.411.47
mm mm
AM
M
A#H
^wm^
5-234,883,86
6.944.450,72
10,469,767,71
3.206.332,85
: 6,412,665,70
3.331.521,19
6.663.042.39
3.500.000.00
2.050.166,89
2.562.708.61
3.000-000.00
2,112.619.52
2.640.774,40
3.433,006,72
. 6.866.013,44
25 Fiksasi interna yang kompleks (Idk termasuk alat)
2.225.438,87
2.781.798,59
3.616.338,16
• 7.232.676.32
26 Fraktur maksila / Zygoma
3.054.060,74
3.817.575.93
4.962.848.71
. 9.925.697,42
27 Fraktur muka multiple (tanpa miniplate screw)
1.518.714,21
1.898.392.76
2.467.910,59
4.935.821,18
28 Fraktur yang kompleks (fraktur acetabulum, di!)
1,627.981,27
2,034.976,59
2.645,469,56
5.290.939.12
29 Gastrectomi (Bilroth 1&2)
i
3-059.258,32
3.824.072.91
4.971.294,78
9,942.589.55
30 Gastrectomie (Billrod) '
•
3.047.898.74
3.809.873.43
4.952.835.46
9.905.670,92
31 Glosektomi total
'
3.153.816.70
3.942.270,88
5.124.952,14
10.249.904,29
32 Hemiglosektomi
'.
2.225 438.87
2.781.798,59
3.616.338,16
7.232.676.32
33 Hemigiosektomi + RND
•
1.838.575,91
2.298.219.89
2.987.685.85
5.975.371,70
34 Invaginasi
\
1.859.995.51
2.324.994.39
3.022.492.70
6.044.985.40
35 Isthomolobektomi
'•
2,477.969.00
3.097.461,26
4.026,699,63
8,053,399,26
36 Kontraktur
;
1,838.575.91
2.298.219,89
2.987.685,85
• 5.975.371.70
37 Kontraktur kompleks
'
1.910.666.83
. 2.383.333.53
3.104.833.59
, 6.209.667,19
38 Koreksi CTEV
;
2.365.492.16
2.956.865.21
3.843,924.77
7.687.849.53
1,899.086.53
2.373.858,17
3.086.015,61
6.172.031,23
1.877.666,93
2.347.083.67
3.051.208.76
• 6.102.417.53
41 Labioplasti unilateral
1.669.152.67
2.086.440.84
2.712.373.09
5.424.746,18
42 Laparatomi tumor usus reseksi sambung usus
2,716,943,54
3.396.179,43
4.415.033,26
8.630,066,52
43 Laparatomy shunting Rouxeny •
3,008.112,42
3.760.140.53
4.888.182.69
9.776.365.38
44 Laringektomi
2.332.743.15
2.915.928.94
3.790.707.62
7.581.415.23
45 Laringorisur/eksplorasi hidung !
2.311.549.09
2.889.436,36
3.756,267,27
7,512.534,54
46 Le-Ford advancement surgery ,
1,899.086,53
2.373.868.17
3.086.015,61
6.172.031,23
39 Labiopalatoplasti bilateral
40 Labioplasb bilateral
47 Lipoma palpebra
I
48 Maksilektomi partialis
49 UaksilektomI totalis
600.000.00
'.
i
'
2.206.507.05
2.758.133.81
3,565.573.95
^ 7.171.147.91
2.206.507.05
2.758.133,81
3.585,573,95
• 7,171.147.91
Page 6 Of 8
NO
URAIAN TINDAKAN
TARIF
III
3
2.206.507.05
II
4
2.758.133.81
1
5
3.585.573,95
VIP
6
7.171.147.91
51 Mandibulektomi partialis dengan rekonstruksi
2.206.507.05
2-758.133,81
3,585.573,95
7.171.147.91
52 Myocutaneus flap / pectoral mayor
2.225.438,87
2.781,798,59
3.616.338,16
7.232.676,32
63 Myomectomy
\
2.843.505,33
3.554.381.66
4.620.696,16
9.241.392.32
i
2.704.859.54
3.381.074.43
4.395.396,76
8.790.793.52
55 Open reduksiftaktur/dislokasilama
2.492.020,13
3.115,025,16
4,W9.532,71
8.099.065,41
56 Palatoplasd
1.770.362,65
2,212.953.32
2.876.839.31
5.753.678,62
1
2
50 Mandibulektomi marginalis
'
54 Nephrectomie tumor ganas
t
57 Parasistesis
-
700.000.00
58 Parotidektomi radikal + mandibulektomi
2.971.776.30
3.714,720,38
4,829.136,49
9.658.272,99
59 Pembedahan forequarter
i
2.608.271.91
3.260,339.69
4.238.441,85
8.476.883.70
60 Pembedahan kompartemental
:
2.608.546,39
3.260.682.99
4.238.887,68
8.477.775.76
61 Pharingeal flap
i
2.225.445.71
2.781.807,14
3.616.349.28
! 7.232.698.55
2.578.680.11
3.223.350,14
4.190.355,18
. 8380.710.35
62 Potong flap
63 PSA
!
2.339.549.98
2,924.437,47
3.801.768.71
7.603.537.43
64 Psoas hiscth / boari plap
!
2.117.905.71
2.647.382,14
3.441.596,78
i 6.883.193,56
65 Pyelolithotomi
1.862.265,71
2.327,832.14
3.026.181.78
, 6.052.363,56
66 Radical cystectomi
2.117.905.71
2,647.382,14
3,441.596.78
6.883.193,58
67 Radical neck disection
2.246.642.05
2.808.302.56
3,650.793,33
7.301.586.66
>
8.766,206,90
10.957.758,63
14.245.086,22
28.490.172,44
'
3.146,537.46
3935.671.83
5.116.373.38
10.232.746,76
70 Regional flap
2.599.429.91
3.249.287.39
4.224,073,60
8.448.147,20
71 Rekanalisasi / reposisi saluran lakrimai
2.362.206.56
2.952.758,21
3.838.585,67
7.677.171,33
72 Rekonstruksi defek / kelainan tubuh yang kompleks
818.113,85
1.022,642.31
1.329.435,00
2.658.870.00
73 Rekonstruksi kelopak mata berat:
469.140.25
586.425.31
762.352.90
1.524.705.80
<
2.600.179.60
3.250.224.50
4.225.291.85
8.450.583,70
i
1.950.515.33
2.438.144,16
3.169.587,41
6.339.174,82
2.373.077,36
2.966.346.70
3.856.250.70
7.712.501.41
68 Radikal nefrektomi
69 Radikal prostatectomi
74 Rekonstaiksi SOKET berat
75 Rekonstruksi vesika
76 Repair vesico vaginafistelcomplex
77 Reparasi fistei + tuba
•
73 Reposisi sal lakrimai + plastik paipebra/Okuioplasti
2.500.000.00
-
2.500.000,00
•
79 Reseksi hepar
>
2.570.990,92
3.213,738,65
4.177.860,24
, 8355.720,48
80 Reseksi partial vesika
',
2.098.307.97
2-622.884.96
3.409.750.44
6.819.500,89
i
2.060.156,91
2.575.196,14
3.347.754.98
6.695.509,96
263.661,22
329.576.53
428.449,49
856.898,68
2.190.260.72
2.737.825.90
3.559.173,67
. 7.118.347.34
2.173.966.13
2.717.457.66
3.532.694,96
7.065.389,91
2.191 008,71
2.738.760.88
3,560.389.15
7.120.778.29
81 Reseksi urachus
82 Sekunder implan dengan fiksasi sklera
83 Shunting (splenoreal)
;
84 Skin grafting yang luas
85 Spleenektomi
\
-
700,000,00
86 Synecheolisis
2.495.849.07
3.119.811.34
4.055,754,74
•. 8111.509,47
685257,47
856.571,84
1.113.543,39
2.227.086,78
89 Tumor ganas/ luas dengan rekonstruksi
3.081.599,85
3.851.999,81
5.007.599.76
10.015.199.51
90 Tumor pembuluh darah (hemangioma)
1.616.777.00
2.020.971,25
2.627.262,62
5.254.525.25
91 Ureteronefro cyslosthomi
;
2.095.025,71
2,618.782.14
3.404.416,78
' 6.808.833,56
92 Uretroplasty
'
1.727.215,21
2.159.019.01
2.806.724.71
5.613,449.43
87 Total thyroidectomie {tumor ganas)
88 Triple prosedur dengan glaukoma
r
Page 7 of 8
i
1
1
I
1
NO
URAIAN TINDAKAN
1
2
TARIF
III
3
II
4
VIP
6
1
5
I
u
i
BAGIAN TINDAKAN ANASTHESI
rVCII l U I O v l
V I d 1 f I I 1 * 0 v l * 11 I v l I I L V / I 11 1JJ
260 000 00
325 000 00
Vir •J^VWt mj\J
422 500 00
S45 noo 00
A x e
ZoO.OUO.UU
Hsnx
nnn
nn
325.000,00
xnn
tnn nn
422.500,00
3
Pengendalian nyeri : Blok epidural kateter / Blok
kaudal epedurai / ILA/ Spinal
Pengenda/ian Nyeri: Blok saraf (3 tempat)
232.000.00
290.000.00
377.000,00
845.000,00
754,000.00
4
Pengendalian Nyeri: Blok servikal / Blok lorakal
232.000.00
290.000.00
377.000.00
754,000,00
5
Pemasangan CVP
260-000.00
325.000,00
422.500,00
845.000,00
6
Pengendalian nyeri :Stelat ganglion blok (1-3 kali]
196.000.00
245,000,00
318.500,00
637.000.00
7
Pengendalian nyeri: Stelat ganglion blok (4-6 kali)
196.000,00
245.000,00
318.500,00
8
Pengendalian nyeri: Stelat ganglion blok (7-9 Kali)
260,000,00
325,000.00
422.500.00
845,000,00
9
Pengendalian nyerl: Stelat ganglion blok (10-12 kali)
260,000.00
325.000.00
422.500.00
645.000,00
10 Pengendalian nyeri : Stelat ganglion blok (13-15 kali)
652.000.00
815.000,00
1,059.500.00
2.119.000.00
11
652,000.00
815.000,00
1,059,500,00
7\ ^ M m*
2
i
Pengendalian nyeri: Stelat ganglion blok (16-18 kali)
.
nnn nn
637.000,00
VI TAMBAHAN
1
Sewa kamar operasi perjam(non kelas]
50.000
2
Paket pulih sadar (non kelas)
50.000
I
A A A A
2.119.000,00
I
i
I
i
i
i
1
i
i
f
r
i
i
t
•
i
i
f
Pagd8of 8
A
V. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF
URAIAN TINDAKAN
NO
1
1
4
TARIF
III
II
1
3
4
5
Vlr
6
TINDAKAN MEDIK SEDERHANA
•
1
20.000.00
Amothio litiasis
2 Amotio corpal conjunqtiva •
3
Amotio corpal comea
'
4
ANC (Ante Natal Care/periksa kehamilan)
5 Anel test dewasa
18598,33
23247.92
30.222,29
60,444,58
22.782.93
28,478,66
37 022.26
74.044,53
4.411.08
5,513.85
7,168.01
14.336.01
8.355,07
10.445.09
13.578.61
27.157.23
6
Anqkat lUD oleh Bidan
-
47.554.03
59.442,53
77.275,29
154.550,59
7
Anqkat (UD oleh Dokter
'
115.708.64
144 635.80
188.026.54
376.053,09
8
Anqkat iahitan<10
9.470.33
11.837.91
15.389.28
30.778,57
9 Anqkat lahitan > 10
'
23.487,34
29.359.17
38.166.92
76.333,85
10 Antjkat tampon
'
26.030.32
32.537,90
42-299.27
84 598.54
11 Anqkatan iahitan kaniunq liiit a
12.000,00
15,000.00
19.500.00
39.000.00
12 Anstepen (bidan)
'
12.062,08
15.077.60
19600,88
• 39.201,76
13 Anstepen (dokter)
*
20.056,85
25.071,07
32.592.39
• 65.184,77
14 Bed Side Monitor
i
24.000.00
30,000.00
39.000.00
' 78.000,00
138.064,34
172.580,42
224.354.55
448.709,10
23.239,34
29.049,17
37.763.93
75.527,85
14,276,47
17.845.58
23.199,25
46.398,51
144.003.32
180.004.15
234.005,40
468,010,80
262.340,73
327.925,91
426.303.69
852.607,37
20 Cabut Giqi Sulunq tanpa anastesi suntikan
9.123,85
11.404,82
14826.26
29.652.52
21 Campusvisi/konfrontasi test
4.844,90
6.056,13
7.872,96
15.745,93
18.880,85
23.601.07
30.681,39
61.362,78
15 Biopsi mulut rahim
16 Blaas punksi
•
17 Blaas spoolinq
18 Blaas spoolinq dq penyulit
19 Businasi
'
22 Condiloma accuminata
23 Corpus alienum
'
20.883,59
26.104.49
33935,84
67.871,68
24 Cukur bulu mata
'
2.001,33
2,501.66
3.252.16
6.504,32
25 Debridemen luka bakar < 10%
28.707.07
35.883,83
46.648,98
93.297.97
26 Debridemen fraktur (erbuka tanpa memasanq al.
19,083,45
23 854.31
31 010,60
• 63.021,21
27 Diqital (bidan)
68.809,92
85,012.40
111.816.11
223.632,23
28 Diqital (dokter)
88.657.40
110.821.75
144.068,28
• 288.136,56
29 Dilatasi phimosis
23.606,72
29.508.40
38.360,92
'- 76.721.83
3.592,70
4.490.88
5.838,14
11.676,29
38.257.94
47.822.42
62.169,15
' 124.338,29
30 Drip syrink pump / jam
31 Ekstraksi kuku
'
-
7.000,00
32 Epilasi bulu mata
i
6.368,45
7.950,56
10.348,73
20.697,47
1
9.600.00
12.000,00
15.600.00
31,200,00
4-405,45
5.506,82
7.158,86
14.317.72
36 Gingival curelaqe
57.426.26
71.782.82
93317,67
186.635,34
37 Gonioskopi
18 727,61
23.409,52
30.432,37
60.864,75
32.000.00
40 000,00
52.000,00
104.000.00
39 Infra red radiation •
10.533,31
13.166,63
17.116,62
40 infus Bayi / Perinatal
9.139,40
11.424,25
14.851,52
29.703,05
7.009.38
8.761.73
11,390,25
• 22.780,49
33 Evakuasi membran
34 Ganti balut
35 Giqitan binatanq (cross incisi)
38 Indirek Opthalmoskopi
41 Infus dewasa / anak
42 Infus Manilol
•
'
:
34,233,25
50.000.00
PagulofC
URAIAN TINDAKAN
NO
41
A
TARIF
III
II
1
3
4
5
• VIP
. 6
JJJJUa pump/ £^ |aill
3.708,14
4.635,18
6.025.73
12.051,47
AA
llljdvai inn I IV
2.450,44
3.063,05
3.981,97
• 7.963,93
Aim
m|6K5i RenacoR/vjarrqiion
20.567,85
25.709,83
33.422,78
65.845,56
AR
Inifikci nsksf
paKt^l im^T
IPt'l hnliiQ
LnJlUSnAr
pdhsri\
1 Isi 1 j
6,368,49
7.960,61
10.348,79
20.697,59
47
IniAlrci usncAQ /tHk tArmsQiik nhst\
23.356.25
29.195,32
37.953,91
75907,82
AR
to
lU&piWUlu Ul^ll UUlVLcr
'
16.000.00
20.000,00
26.000,00
62.000,00
AO
to
Incni^iiln
IllapityUlU pll^ll d^sn
DIUdM
•'
8.000,00
10.000,00
13.000.00
26.000,00
Ov
Inl'iiHsci
>ilLUL/aoi AnrlnktrskhAsI
^ilV'Ul\llonl 11701
72.000,00
90-000,00
117.000,00
234.000,00
n f A h
O 1 IPPR /Intra PAritnnial Pimrtlnn RlnnH^
20.109,21
25.136.51
32.677,46
• 65.354,93
t?
23.166.76
28.958,45
37.645,98
75.291,97
22.595,79
28.244,74
36.718,16
73.436,33
78.033,56
156.067,12
OO |ptnif?i
inqasi idinqd
RX JdiiU
tatiit lliixq
liiks sqrripdl ucriqdil iu
4 A i j i n joj*
e a m n s l
^ A n n s n
-
20.500,00
at
A r a tnfnfit rl1
rSClAllJlil^LI
00 1^
RR
00 l^ArrttnmAtAT / Ai itA RAfraktAr mptAr
RR
R7
r\li ACaciloLail \pcmdinaacll 1 1iain|
or
RA Knntml II in
'
oo
RQ b^nntml
AUIUIUI ^^Act
pv>l nAmseannsn
pdlidaaiiqaii u/ira
wiio
00
Rn
ou AUi lllul prULI iCaa UAH Ul III1J1.IU1 III
01
Rt
Pit
Oa
PA
Ot
PR
LarvnqQaKQpi
1 sifsnrtAn hsijush
1 auAfTiAnt Tinnni'
i-aVdiidU
1 IIIMM'
1 AACA matAr
Ldlau iiicicr
L-cpoa Ul all lavj"
RQ
OO
L-9Pd3
\
n A ' S B
Rdlcier
Odiqdri pci<YPIIl
liiHrtiA4n^
'
Lepas larTiPnana
7(1
/ a 1 Anae M/^T
^CP09 INO 1
/ 1 i-CPd3 idllipUM iCULdI
77
r4
73
'a
74
7R
fa
7ft
fO
77
7R
1 ithixti%i^ n n ^
L I LI Iia3l3 LJ L ^
MantftiwtpO .
iwiai
Matrac HAki ihiti le
J L L F U A
^
'
L V V L
MAmanHlkan AAnHarita /llHak caHar^
iVid 1 idl lUl^dl 1 vt'i lUCl lid L HUA^ odUdl }
iL^AmaQi
ikksn U
nhat
IVlCllldSUKKdII
L/Ol lAU/at
|t;woL infiiQ
llllUa intra\/ana
IllLldVdld
h^ATnlsArikan n^akan / Ahat RAT CAnHa
ivlCliqUTXUI V'tdl
tpdnd pc;l lldll/
10
fU^Arauuat
tali puadl
micat sx
SL 11
mAmanHikan
7Q
dWdl LdH
id i IdMUIndi 1hav/i
Mdyi
r 0 ivici
cn Kilinnr HahriHamAn
eu
wiinor ueDnucmen
01 INCUUilZcr
'
01
oo rveKroiomi
OA
07 ^^^^^l h i m ! not A
OO
\JTBM
9-387,19
11,733,98
87
OxHjHAAA
^
4
raSanq qips aos lUiui
Pasana oios atas siku
H J mJkJ q 1 i-f
14 ' O - V t t llril V V • • 11^
88 Pasanq qips back slab
89
Pasanq qips bawah lutut
30.508,36
8.032,31
10040.39
13.052,51
26.105,02
72.000,00
90000.00
117.000,00
234 000,00
23.756.13
29.695,17
38.603,72
77.207,44
23,783,57
29.729.47
38,648,31
77.296,61
5.000,00
14 200,48
17.750,60
23.075,78
46.151,57
14.223,28
17.779,09
23.112,82
46.225,65
4.928,38
6.160,48
8.008,62
16.017,24
23.852,64
29.815,80
38.760.53
77.521,07
14363,34
17.954,18
23.340,43
' 46.680,85
4,875,09
6.093,87
7.922,03
• 15.844.06
14.229,23
17.786.53
23.122,49
46.244.98
18.057,92
22.572,40
29-344,12
58.688,23
2.872,75
3.590,93
4.668,21
9.335,43
15.736,01
19.670,02
25.571,02
51.142,04
12.000,00
15.000,00
19.500,00
• 39.000,00
1.328,68
1.660,85
2.159,10
4.318,20
2.026,31
2.532,88
3.292,75
6585,50
11.227,35
14 034.19
18.244,44
36 488,89
9.495,24
11.869,04
15.429.76
30.859,52
71.841.47
89.801,84
116.742.39
233.484,78
22.305,83
27.882,28
36.246,97
72.493,94
19.180,55
23.975,69
31.188,40
62.336.79
15.307,60
19.134,50
24.874.85
49.749,70
~
5.500,00
«-i4-t41 ll l / l i t
r
H i m *
15.254,18
20.000,00
4.601.72
5.752,15
Oa
oo
00
•
18.000,00
nvM'Sn^
Pscann Harm hi lie
ndSonq uarrn pui9
Pacann nolann
hawi
AR r^dsdiiy
Ljcidiiij Udyi
04
Ot
60.025,82
50.000,00
^
oo
AnaQ H'P3
nine
pp
oo 1Lcpda
P7
1Lcpoa
Anae t^atotsr
rSslCLCI
01
PR
48,020,65
216.530,55
270.663.18
'
216.333,84
:
'
7.477,80
A •* d
A A A
m M
14.955,59
ft A A
ftM
A
351.862,14
• 703.724,27
270417,30
351.542.49
703.084,98
206.249.11
257.811,39
335.154,81
• 670.309,62
216.727,24
270.909.05
352.181,76
• 704.363,53
1
PtgalofO
1
a
TARIF
NO
URAIAN TINDAKAN
4
A
H
1
rasanq qips Dawan S I K U
91
rasanq qips sepaiu
ot
^ H ^m »
ot
9J
ox
94
•
mmtmAmJM 1 1 n 1 x^ PH
—
rasanq qips u siaD
A -m
—m.
mmmAMm^m mn mtw
fwHtm4mmfm\
rasanq impiani (piganj
^JAAX%WHXW
A
i i V 1 P H I mm wAkr W AHm^AAWGtFH
rasanq impiani (ooKierj
O R
93 rasanq I I I T U S oenqan renYUiii anaiu
Ul
II
1
3
4
5
217.201.85
271.502,31
352.953,00
705-906,00
216,727,24
270.909.05
352.181,76
704,363,53
206625.50
258.281,87
335,766.43
671.532,86
48.097,59
60.121,99
78.158,59
156.317,18
71.060,15
88.825.19
115-472.75
230.945,49
19.500,00
39.000,00
12.000,00
oayi
VIP
6
15.000.00
48.156,08
60.195,09
78,253,62
156.507.24
rasanq lULi oien uoKier
97
oo
9o rasanq Kaieisr
oo
99 rasanq mayo
71.000,43
88750.54
115.375,70
230.751,40
19,572,86
24 466,08
31.805.90
63,611,81
lUU rasanq I N O I I sonoe
19.784,72
24.730,90
32,150,17
64.300,33
2.001,33
2.501,66
3,252,16
6.504.32
47.309,44
59.136,80
76.877.84
153.755,68
8 541,20
10676,50
13,879.45
27.758,91
27.745,71
34 682.13
45.086,77
90.173,55
59.969,29
74 961,61
97.450,09
194.900,18
OG
96
rasanq l u u oien oiaan
0 7
A OO
4 0 i
D A
A
A A A
fWf
•* m A n
m
/
n
a
n
^^ftr^t' •
i r t v n t m n r
s l iLn
J
lUl "dSanQ wKSiqsn/uxvqfin W0n5UiTipt10n/D35al Mt
K a S d i l Q peSdrlUm
l o t
ras3nq presrcr iricairQ
A OA
^3XH*HX^«HXV
Wl XH v t l 4 4 PH
XHXH«VA#HI
104 rasanq ransei percan
lOS rasanq spaiK pawan lutut
A OG
^x^H A
mm A l i p
A Ot
^jAmmmmnmHrnA A P V A I L X
^H
1 PH4* H A
^xPH x4 XV
A
J
PV XV L
441 11
Pasanq spaiK intus Paoa AnaK / Bayi
P 4 XV Pt
1XHPVXVA#4 P V T A A
VHAlPiXHPV
107 rasanq spaiK lenqan aias oan pawan
A PH X% 1 I P i ^ l P l XV XV PV t l PVl P J A IV
4 O 0
^3APHXHBVX4
A OO
1U9
rasanq spaiK lenqan pawan
rasanq spaiK paoa anan
i n rd53nq (diTipon no&di
no
1
1 1 1
D A e'A A A t A r n A A A
1 lion ift
idmpon UienJa
111 r^dSdrrq
mmm iV XV X4 t # V fm mm
XV
A^jV
lit
1 iZ Pasanq tensocrepe
PV
PV
PV
A At
^J^WHPVpVx4 tvVlxXVPV H I A L X
1 1 X
^Jxvp4xVPlXV thPV^PiLX
1 1 R
O J-L-X-LI"- J-L IT ~l A
1 1 f t
D A F v i V iA ^ A A
P4 PV P W #V PVPVPH PV
113 Pasanq inree way qq manonn
114 rasanq tinoiK
A l v A t
A A p4 A
PVPAI
A A A V
X ^ A A A A A
A x v A l «• i l i t
n o KcniDerian OudI Oiai PoQd arldK Ocnqdn PcnYUMi
0 tt A c t A t i L x XV it* a t A F " A * i t a p w t A n 1V
A \
1 I D nCmuGnon 5 I I 0 S i a u K a (ScTarcl UTcrOlOniKdf
A At
U A n n ArtrtlvilA A
A A A
IPWIXVPV n t v p t l
i m n e
11/ rBnqarnuiian ccrurriBn QDsiuiDns
1 1 o D A H AAPVltvilA A A APp 1A1 A A A A n l A l 1A A
n o renqampiian corpai paoa niaunq
1 i o O A A A AlV4bv!1 A P V J-l J-L -T - ' A 1 VI A x t A t A1 • A XV A
corpai paoa leiinqa
119 penqamPiian
M^
^
Ifc I 1 i^h
^a
l i p PH PUV A ^ 4
A A• J •
PL
X on
oaran untuK cross lest transtusi
120 Penqambilan
I A X pvpV A A
x p A ^v p*4x 44 A x4xx4x A x > Jx xp*X4
AOA
121
Penqisian saiuran akar qiqr suiunq
Itt
1
4K
^3 PV xVPV X V P V X H T A PV
^H
-
^ 1^H4I
renqopaian epistaKsis
1 1 0
D A n n A l v A)A A
At A
——
P\A A A i " tA A t A I
m n
Allf AI
A I ir A tA A
A
renQuDaian penocaniai qmqivai cureiaqe
r^nYiildldil |iiiiidpiiM| * i H i i d i i P ^ i d i i
123
D A P A i p i A t A A
IZD
1
tft
D A V A I P J A / A A
n A l f l
1
t t
D A V A l I I A t A A
P4 PXV I PV 4-v A x4
mAifi
rfttiip n n r t i 10 ii
rGrawaian Dayi lanir panus luar
1 At i l l * A A I'd
ID
rerawaian oayi lanir panus n o
rerawaian orainaqe
123 Perawatan hateter letap
A 7\f\
— ^
XV xV 4 A 4 xv I x xv 4 jv
IZZ
-
5.500,00
t
'
Perawatan luka tanpa iahitan
129
130 Perawatan payudara
^ x ^ ^ ^ x X xxv4 A HV A A I I 1 • • • ^V XV Ix A m AH IXVl
xkx 11 XV
131 Perawatan saiuran aKar qiqi • puip
1A 1
4.000,00
5.000,00
6,500.00
13.000,00
45.329.96
66 662.45
73.661,18
147.322,36
32683.65
40 854,57
53.110.94
106.221,87
23.894,92
29 868,65
38.829,24
77.658,48
23 656.86
29.571,08
38.442,40
76.884,80
93.998,21
117.497,77
152.747,10
305.494,19
4.412,03
5.515,04
7.169,55
14.339,10
94 994,47
118,743,09
154.366.01
•308.732,03
14801.16
18,501,45
24 051,88
' 48.103,77
4.084,31
5.105,38
6.637,00
13.274,00
17.039,74
21 299,68
27.689.58
55.379,16
19.469.15
24,335,44
31.637,37
63.274,74
9.751,19
12.188,99
15.845,69
31.691,37
9.741,95
12.177.44
15.830,67
31,661,34
2,278.29
2,847,87
3.702,23
7.404.46
92.002,82
115 003.52
149 504,58
299.009,15
16.325,87
20,407,33
26,529,53
53.059,07
57.414.35
71.767,94
93.298,32
186.596,64
11.090.96
13 863,70
18.022,81
36.045,62
11.860,27
14.825,34
19,272,94
• 38,545,89
16.388,99
20.486,24
26 632,11
'-• 53.264,22
9,554,23
11,942,79
15.525,62
31.051,25
4.222,74
5.278.43
6-861.95
13.723.91
10,616,82
13,146,03
17.089,83
34.179,67
5-751,97
7,189,97
9.346,96
18.693,91
67.447,72
84.309,65
109.602,55
219.205,10
132 f - V l _ A ^ — 1 / A A L A 4 ft 4 X AXV4v\
4 as
133 Photo Terapi (paket 24 lam)
Pnct
0 HVA 1/rirv
<vr%rW^t)
~ u a i C
U l y
o L T v ^ d i
13 850,82
17,313,52
22,507,58
45.015,15
20.000,00
25.000,00
32,500,00
' 65.000,00
64.963,29
81.204,11
105.565,35
211.130,69
135 Punksi hematoma telinqa
23.006,22
28,757,78
37.385,11
74.770,22
8.000.00
10 000,00
13.000,00
26.000.00
4
4 A
Perpunum
136 Rawat jenazah di ruanqan '
P»ga3ote
TARIF
J
URAIAN TINDAKAN
NO
r
1
4
137 Rawat luka bakar < 10%
1 H lyX V V ^m m • V I v U
mJkl • \ L* t
9 Hr ' W
^
Rftwftt tuka
h r i k f t f
> in%
' \ d w d i
U D f t d i
i v
r u n a
r \ o w
4
5
79,433,43
158 866,86
'
73,642,37
92,052,96
119,668.85
239.337,70
9577.46
11.971.82
15.563,37
31.126,74
19,500.00
39,000,00
31,010,60
62 021,21
22.829,52
* 45 659,04
•v
1
3
VIP
6
61,102,64
1
L / d 9111
1 H v - — — mA V ^ H H P m \ mm mA v 9 HP 11 1 f
1
48 882.11
l i i k x i
o I l u n a
II
'
h^f^ih
Rawat
Luka
bersih / Post O D
140
R x i W x i t
III
12.000,00
15.000.00
vx
HIPHPL
141 Rawat luka kotor
'
19 083.45
142 Rawat Luka Kotor / post op '
23,854,31
20000,00
143 Rectal toucher
14,048,94
17.561,17
9 H Hr HPHV* • H—x HP HX I 1 HX T
12.500,00
144 Refraksi Refraksi sulit
P H Vx • • VX P • Hx • 1 X * HX p p HX 1 1 HxX V HX • • V
94,785,75
118.482.18
154 026.84
308.053.68
46.526.92
58,158,65
75.606,25
151.212.50
11,824,33
14-780.41
19.214,54
38.429.07
20,523,78
25654.73
33351.15
66.702,29
1.482,71
1.853,39
2.409,40
4.818,81
16.973.33
21.216,67
27,581.67
55.163.33
2.763.14
3.453.92
4.490.10
8980.19
7,303,41
9.129.27
11,868.05
23.736,09
'
18.580,33
23225,41
30.193,04
60.386,07
154 Snnriane canal in ill lacrimal is
8.650,36
10.812,95
14.056,83
• 28.113,66
155 Sooelina cerumen telinoa •
9,493.56
11.866,95
15,427,04
30.854,07
6.401,30
8.001,63
10,402,11
20.604,23
4 028.13
5035,17
6 545.72
13,091,43
8,263,85
10.329.81
13 428.76
• 26.857,52
3.126,30
3,907,87
S.080,24
10.160,47
9,944,19
12,430,24
18.159,32
• 32.318,63
20.212,80
25,266,00
32,645,79
65 691.59
162 Tes buta wama
4,069,69
5.087.11
6613,24
13,226,48
163 Tetes mata untuk Dx dan Tx svnechiolvsis/katari
5.035,01
6.293,76
8.181.89
16,363,79
164 Tindakan oreventif oereoio •
8,622,92
10,778,65
14.012.25
28.024.50
165 Tindakan oreventif tooical aolication/oereoio
8,062,51
10.078,14
13,101.58
' 26,203.16
8.400.00
10.500,00
13.650,00
27.300,00
167 Transfusi bayi
10.000.00
12,500,00
16,250,00
32.500.00
168 Tumpatan qiqi sulunq / tetap
16,077.34
20,096.67
26.125.68
52,251.35
145 Reoosisi do anastesi lokal '
P H Vxfc^HPHP P HP P V" HV *x P XVI Hp H Hx IPX XH^ I HX^x
146 Rpnnsisi fraktur t(>rtiitiiD / dislokasi
1 \ ^
^P^P V P V r
X 1 VP TH L Hp i
H^P * P f
P
VP 1 xP PHP P>V^ 4PX
147 Rpdiaan /bidan) / Pao Smear
tj\r
• \ VP 1 VPVPr I T 9 m VaVp V P i i iVx VPi
Hp P ^P
14S Sediaan (dokterl / Pao Smear
VpHiX Hp P VP VP P i
1 HP HP P H VHp P f X 1
VP VP VP P P P HP HX i
149 Sewa nulse oirvmeter /oer iam)
150 Sill k at ohosohat sement
^^XIIIHVPL
•
P—1 P HP VP VP • PVPH xp HX 1 1 P Hx X PV
151 Skin test/inieksl sub cutan
Hp IHX 1 I
r
VHP xP V P P X 1 v^ IH mmr hp XP HP HJ VP VHP P
152 Ski rent
VP h H P h Hp P P V
153 Slit lamo examination
HP • • H XVP T h P pp HP XX HX I I X h h XHP VP Hp X
VP VP HP HP X • • h XV HX XX h Hp I I I Hp h
156 Spoolinq bola mata
r
VHP i T i i XV XP
157 Streak retinoscoov
Hp VP Hx Va h H X H^ VP X P Hp xpxpVP VP T
158 SuDDositoria
'
H P VJ VP VP HP VpP V HP P P HfX
159 Tamoon hiduno
P H|L i P X VpHP IP i l l HP Hx P P \m
160 Tamoon telinqa
P HP 1 1 PVPHPi 1 V HP X P P •HPH'
161 Tamoon vaoina
i VP PIP VPHPP
1 Hx xP VP HP VHP
P
V
•
V VP h-f I I I VP
H"Hpx
PHP
X 1 XVJ V VP U 1 h 1 HP IH mm ^% H-HP P P X rH VJ J X h Hx Hpi 11 HP h J xph xPJ 1 H VriX HHP h
P 11 Ixp VP h • V P X pPX VP T Hx i i HX i
111 PHP VP h V VriX P X VP • Hx * Hx ' P V P 1
^xHx X Hp mm • Hp
VHP VP h HPHP X VP HP P P hp VP H I HP P XP VP HJ P Hp Hp I Hp
166 Transfusi anak / dewasa
'
X X HP X i VPX VP Vpx VP P XHX I H r HP HP X X v— HXV*
169 Tumpatan tetap
'•
20 691,29
170 Uii kesehatan mata
i
15000,00
HfP 1 X 1 H Hx Vx HP P xvx XHP X r p X THP VVP
171 Vanina Thoncher /Paket
'•
16 000,00
20.000,00
26.000,00
52.000,00
'
40.309.71
50,387.13
65,503,27
131.006.55
94,835,12
118,543.90
154.107,07
308.214.15
16.046,27
20-057,84
26.075.19
52.150,38
258,864,61
323.580,77
420,555.00
841,309,99
^
24.311,03
30.388,79
39,505,42
79.010,85
'
22.130,26
27.662.82
35 961,67
71,923,34
A n
• n
63 550.46
127,100,91
86.754.57
173 509,15
I I I
172 Vers! luar
173 Visum luar /visum et reoertuml - Jenazah
H • xPHp h h i 1 HPHP X
\
XpU I I P
174 Visum oranq hidup
V 1 VJ VPX X X HP P HP P X ^
Hx V 1 Hx VP Hx P VHP ' ' " J
•
XHP Hp VP
175 Water drinkinq test
r T VP HHri< X
%• P
HP Hx r h VP bHP X I
I I H I X I mm VHP HP V
\
II
TINDAKAN MEDIK SEDANG
1
Anel test anak
2
J 111 HP X VHri XX V HP h I XriX F H
Anakat iahitan komea
d n ^
n
^
n n
A n
^
A
Deepening sulcus
'
39.107,97
53.387,43
5
Dislokasi sendi dq penyulit '
683.009,12
853.761.40
1.109.889.82
2.219.779,64
6
Fiksasi ekstema sederhana*
52,728,80
65.911.00
85.684.30
171.368.60
•a
HPCILPHPI
y
g l
I d O
Lp
L J V / S ' ^ I
I lUI
1 •
I d '
48 884,97
66.734,29
<
t
*
1
NO
URAfAN TINDAKAN
1
4
7
t
Q
g
TARIF
II
1
3
4
5
43.017,33
55.922,53
111,845,07
118,846.51
148.558,13
250.000,00
193.125,57
386251.15
An
nnA
AA
30.000,00
12 Injeksi parabuiber
14
-
60.000,00
10 Injeksi intra artikuler
11 Injeksi lokal neurologi
13
VIP
6
34.413.87
r Ul luuouvu y
f^actrir rnnlina/kiimhsih lamhiini^
L,?a3U
U U U I I I I3.jr IMJI • l U d l 1 l a l 1 l U U I I'mi
Injeksilipepidural
)
III
20.000,00
1
;
Injeksi sitostatika
Injeksi umbilikalis
13.393,64
16.742,05
21.764,66
43,529,32
20.000.00
:
-
15 Obstruksi pemafasan karena benda asinq
Paket perawatan pulih sadar (High Care Unit /
16 HCU)
120 534.40
150 668,00
195.868,40
391.736,81
28083.96
35.104,95
45,636,44
91,272,88
17 Partus fsioloqis bidan=Persalinan normal Bidan
Partusfisiologisdokter a Persalinan normal
262.700,58
328.375.73
426,888,45
853,776,89
1R Dnkter
1o
Pftrtirs cftfafnnis nervaniriftm fhidftn)
299.564,19
374.455,24
486.791,81
973,583,62
385.263,91
481.579,89
626.053,85
1.252.107,71
425,041.32
531.301,66
690.692.15
1.381.384,31
64 762.33
68.452,91
88.988,79
177.977.57
85,684,73
171,369,46
r fli
| / O l h / i v h f 13 p/ti
V o ^ j i i l a i 11 ^ v l u a * 1J
Gv
Parti IC rhatnlnnic nprvaninam /dnkter)
21
Pacana lamlnaria
'
22 Pelayanan satu haii (One Day Care)
50.000,00
23 Penqelofaan simpfe mandibula maxilfa (reposisi/
52.729,06
65 911,33
50.000,00
24 Penqukuran TIO (Tekanan intra Okuler) / Tonometn
~
25 Perawatan dislokasi mandibula
41.135.47
51.419,33
66.845,13
133,690,27
2fi Placenta manual (bidan)
38 336.75
47.920,93
62.297.21
124.594.43
Placenta manual (dokter)
73.584.99
91.981,23
119.575,60
239,151.21
28 Pleura punksi dq penyulit
75.975,23
94.969,03
123,459,74
246 919,49
307.771,13
384.713,91
500.128,09
1,000,256,17
44,403,90
55 504,88
72.156,34
144,312,69
29 Pnemothorak artivioil
30 Putpolomi
vv
31 Punksi asites dq penyulit
'
182,586,88
228.233.61
296.703,69
693,407,37
32 Punksi Vaqina
•
90,914,11
113.642,63
147.735,42
295,470,85
33 Punksi asites
•
66.231,81
82.789,77
107.626,70
215,253,39
-
188.332,16
235.415,20
306.039,76
612,079,52
35 Rawat dislokasi mandibula '
29.152,88
36.441,10
47,373,43
94,746,86
3R Rawat jenazati abnormal
16.047,97
20.059,97
26.077,96
52.155.91
37 Reparasi qiqi pafsu
40.190,77
50 238,47
65.310,01
130,620,01
38 Reposisi dislokasi sendi denqan pembiusan
28,939,97
36.174,97
47.027,46
94054,91
361.639,52
452.049,40
587.664,22
1.175,328,44
32.951.97
41.189,97
53,546,96
107,093,91
40.975.95
51.219,93
66.585,91
133,171,83
90.375,81
112.969,77
146.860,70
293,721,39
34
Punksi/iriqasi pleura
'
39 Reposisi fixatie (compucate)
40 Reposisifrakturtertutup denqan pembiusan
41
Reposisifrakturtertutup/dislokasi sederhana dai
42 Resusrtasi (dewasa)
'
43
Resusitasi anak
26.570,29
33.212,87
43,176,73
86353,45
44
Resusitasi bayi / neonatus '
34,133,07
42666,33
55.466,23
110,932,47
45 Resusitasi kardio pulmoner •
82,675,60
103-344,50
134.347,85
268 695,70
46 Short wave diathermy
18.411,92
23.014,90
29.919,37
59,838,74
ft'
Suction
'
12.746.27
15.932,83
48 Syrink pump
'
32.683.67
40.854,59
III
AA
^ A
A AA
20.712,68
53.110,96
41.425,37
106,221,93
TINDAKAN MEDIK BESAR
• (
PagaSRtt
*
TARIF
i
URAIAN TINDAKAN
NO
1
A1
A
ft
5
VIP
6
87.279,21
109.099,01
141.828,72
283657,43
2.616.779,52
3.270.974.41
4,252.266.73
8.504.533,45
121.649,89
152.062,37
197,681,08
395 362,15
-
45.834,88
57.293,60
74.481,68
148,963,36
'
93,641,35
117,051,69
152,167,19
304.334,39
574,563,81
718 204,77
933,665,20
1.867,332,40
fivftCI
pemaSariQan dAsicrnai iixasi
A
lAnnmAr / cinnr 1IV
lUHUll'CI ' 311101 \JV
Knmnnftit
r\ui 1 ipu^nr^*z\n
1 1
4
680,423,21
Cabut Qiqi tetap tinqkat kesulitan cukup tinqqf
Debridemenfrakturterbuka dengan
ft
3
340,211,60
2
A L A T f i f r v ~tl
1
261.701.23
Blok saraf tepi
A aivs D D Art A
1)
209.360,99
1
ft
III
f
Dami i 4 j K f t A nrni
o
Q R \PCy fR^^tidt^d .lantimn P^ni niak^
76.400,19
95,500,23
124.150.30
248.300,61
341.853,25
427,316,57
555.511,54
1.111,023,07
in
111.490,53
139363.17
181.172,12
362,344.23
324.074,76
405.093,45
526.621,48
1.053.242,96
680.625,97
850.782.47
1.106.017,21
2.212.034,41
834.134,84
1,042.668,55
1,355,469,11
2.710.938,22
436.643,04
545.803,80
709,544,94
1.419,089.88
410.958,36
513,697,95
667.807,33
1.335,614,66
719.128.18
1.168.583,29
2.337.166,59
0
VcilLlloLVT
11 1 i Wiciim Halam /i/t^iim rprrprtiim^ - fpn?)7ah
VI3LJ1 * 1 U O i 0 1 1 1 L Vi3Ul 11 CI 1 C l / C l lUI
wCl l O ^ d l
1
IV TINDAKAN MEDIK KHUSUS
2
1 1 imhal iMink^i
LUII>i'0l
L'UI Inal 3
Pfirtii^ npmplli
ft
Qfi^sw^^f^^r^
4
V
V
A
ft
*
i
^
Othnd^ntia ^pdpfhfinj)
1
^^11
l U V J VJI I f t l Q 3dJd I I Q I I S
Pmthpca fiill / nprinh
npr r^hxtnn
nr^dp III
n UL' iC3d lUH * |jcr lUI l |/d lai lar lu, p/v Lfrcruc HI
Prothesa full atas dan bawah 4X orade 111
CI Q W d O l
6
Prothesa lepas/sederhana per 1 qiqi pertama
898.910,23
250.000,00
7
Prothesa qiqi lepasan berikutnya per qiqi
150,000,00
p i
L1 1 Hx Hr V
X mm "X mm mmm v
H* v^ p x vxHrf T T Hx x • | —w j H H J P HH HF" HX P F P
1
1
i
!
I
No
JENIS TINDAKAN PENUNJANG MEDIS
KELOMPOK
i
1
3
II KELOMPOK REHABIUTASt MEDIK
1 Rehabiliiasi Medik Fisioterapi dq atal {4 x lindakan)
2 Rehabilitasi Medik Ion to phoresis
-
Rehabilitasi Medik Latihan CP
'•
JL
4 Rehabilitasi Medik Latihan ROM
5 Rehabilitasi Medik Latihan Stroke
'
>
6 Rehabilitasi Medik Manipulasi therapy 7 Rehabilitasi Medik Massage
1
8
9 Rehablillasi Medik Terapi akupasi (4 x kunjungan)
10 Rehabilitasi Medik Nebulizer
11 Rehabilitasi Medik TENS
Rehabilitasi Medik Terapt wicara (4 x kunjungan)
12 Retiabililasi Medik Fa radio -Galvanic
j
J3_ Rehabilitasi Med|k Traksl
14 Rehabiiita si Med\K_ Electrical stimulation •
Rehablillasi Medik Electrical Iraclion
1 -
>
Rehabitiiasi Medik Infra red radialion
^17 Rehabilitasi UedA . Micro wave diathermy
IB Rehabilitasi Medik Short wave dialhermv
19 Rehabilitasi Medik Akupunktur
III
TARIF
III
II
4
1
s
VIP
s
20=(9*18)
48.144,88
60.030,01
72.519,48
120.865,80
10.045,83
12,071,87
10.045,83
12,071,87
12,578.39
15.195,37
16.292.81
19.585.14
21.526,77
25.410,03
12.578.39
15.195.37
18.292.81
18-292,31
21.526,77
25.410,03
12.071,87
12.071,87
40.520,98
40.183,30
12.461.09
15.026.53
19,500.72
19,500,72
65.002.40
25.410,03
25.410,03
86.107,08
15.603,45
15.088.93
65.283,80
20,262.81
19 532,29
86.107,06
26.222.46
25.364.21
15.036.05
15.050.26
15,403,02
15,071,84
12,523.38
15-044,98
15.017.22
19.513,08
19.538,93
20.061.96
19.585.33
16 293.86
19.558.47
19.505.12
25.383,90
25.435.81
92.994,45
145.556,53
92.994.45
92.994.45
145.556,53
12.034,11
12,079,53
12.057.81
12,360,45
12.089,71
10.099.50
12-035.98
12.082,82
15.026.53
50.229,13
50.088,43
26.052,03
25-388.40
21.545.60
28.370,53
30.379,66
'
i
KELOMPOK RADIOLOGI
._72,778.27
1 Radioloqi
2 Radiologi
Foto ronlqenl skull (kepala APL)
Folo fontoent water's (sinus paranasaiis)
72.778,27
80 864.74
80.864.74
3 Radiologi
4 Radiologi
Folo ronlqenl cervikal
5 Radiologi
e Radiologi
7 Radiologi
FotoronlqenlBOF/LLD (Abdomen 3 posisl)
72.778,27
94.270,27
94.270,27
80.864.74
104.744.74
104744,74
Fotoronlqenlvertebra
8
Foloranlgenlextremilas inferior (bawah)
101.162.79
72.n8,27
72.778.27
112 403.10
80.664,74
80.864,74
Radiologi
Folo ronlqenl thorax •
Folo ronlqenl exbemilas superior (atas)
120.456,45
120.456.45
129.263,57
92.994.45
92.994.45
145.556.53
188.540,53
188.540,53
202.325,53
145.556,53
145.556,53
KELOMPOK OIAG VOSHK ELEKTROMEDIK
h
2
DE
ECG (Welch Allyn) -
52.235,69
DE
ECG/EKG
29.463,20
45,221,97
52.285,69
29.463,20
45,221.97
81.058,70
60.629.99
81.058.70
60.629.99
81.058,70
60.629.99
•
En n n n n n
bU.ttUU.UU
En n n n n n
OU.lKnJ.UU
e/1
'
60.000,00
60.000,00
90.000.00
60.000.00
6.000
6.000
6 000
3 DE
4 DE
Bed side monitor < 24 jam
5 DE
6 DE
7 DE
NST/CTG
8
USG tiga dimensl
V
Bed side monitor 24 jam
use
USG intra vagina
KELOMPOK BACA HASIL
1 BACA HASIL
52.285.69
29.463.20
45.221,97
nnn nn
'
Pembacaan hasil pemenksaan
I
I
i
i
I
i
i
Art
ih4
0
An
69.825,62
59.023,97
45.221.97
81.058,70
60.629,99
1 1O.^Jvl,ft0
VI. TINDAKAN PENUNJANG MEDIK
NO
KELOMPOK
1
2
i
TARIF
JEMS TINDAKAN PENUNJANG MEDIS
3
1
KELOMPOK LABORATORIUM
1
Labofatorium
ftE
ftjdfta 4
35.343,81
i}5-j4J,0l
fyy
fttltlftl ftft ftoa ft4
Zii.ZOOm-it
Urine Rutin • Carih CeluD
Urine tndilrasi - Tes Kehamilan
3 Lat>oratortum
Rutin (DL)-Darah lengkap
Laboratorium
Hematologi Klinik Rutin (DL) Anemia - Morfologi Darah Tepi (HOT)
Laboratorium
Hematologi Klinik Rutin(DL) Hemostsis • CT(angka trombosit)
tOf
n ./aJ.^U
"7tftftA
a e C A f tftA
45.593,79
17.617,76
Of .f53,£U
A c c A f t on
45,593.79
4ft
6 Laboratorium
Hematotoqi Klinik Rutin (DL) Hemostsis - BT
4ft
7 Laboratorium
Hematotoqi Klinik Rutin (DL) Lain lain - Malaria
34-347,09
Hematologi Klinik Rutin (DL) Lain tain - Golongan Darah
ft ft ftAC A f l
S Laboratorium
Laboratorium
F
Imunofcgi Klinik Konvensional-Widai '
'
..
4ftftftA
Z7-ZU5,0ti
59.131,18
10 Laboralorium
Imunoiooi Klinik Perlanda Infeksi - HBsAg
11 Laboratorium
Imunoiooi Winik Perlanda Infeksi - AntiDengue Ig G S M
3DU.ZOJ,99
Imunoiooi Klinik Perlanda Infeksi -AnU TB IgG
179.174.49
ftji #vift C 7
_12 Laboratorium
1'--
1
6
5
VIP
n n _ r n . 4 Ak
20*(9-»-18)
'
2 Laboratorium
5
4
Laboratorium
Mikrobioioai Klinik Sediaan Langsung - BTA
Laboratorium
Mikrobioiogi Klinik Sediaan l^angsung - GRAM
ftft
ftCA
CO
17-617,76
4O f t
ftfi
ftjft
a4
35-343,81
ftc
ftft ftftft ft4
Eft
45.593.79
4ftjs 4 ft ftA
51.31
7,60
ftft OAO
CO
23.343,53
ftft
A f tftA f t
4 7 4ftft ftA
34-347,09
ftft
ftnc
AC
34.347,09
ftft
ftAR
AR
49,235.17
ft7 ftftft
OA
£7-£U5,U6
ft AftftDit A
27,205,00
59.131,18
ftftft
ftftft
AA
3DUr2oJ.99
ton
AO A An
179.174.49
ftft
OOO O f t
36.009.03
ftft
Ajiq
Af\
4ftn
4 f t j j
A
179-1 74,49
ftrt A f t A Q R
39,070,95
ftn
ftftft
OA
17 Laboratorium
Kimia Klinik Test Faai Hall - SCOT
ftft
ftft
OR
_L8_ Laboratorium
Kimia Klinik Test Faal Hali • SGPT
AO COO flA
AAA A f i
Kimia Klinik Test Faal Hati - Albumin
3J,i9i.57
ftft
ftno0 4
33-ZU9,ifi
ftft fl7Q 1A
Kimia Klinik Test Faal Hati - Total Protein
ftftftifl77
Kimia Klinik Test Faai Ginlai - Kreatinin
ftft OAR fVT
OR
AO
Q
4
Z . fARO
t O J iA
U9
AR ARQ
AO 4ftA O H
AA OQO OR
42.1 OU ,60
26.730,45
44,893,50
Kimia Klinik Test Faai Ginial - Ureum
24 Laboratorium
Kimia Klinik - Karbohidral /Glukosa
._25__ Laboratorium
Kimia Klinik Lemak • Tngiiserida
.26 Laboratorium
Kimia Klinik Lemak - Cholesterol
AO ODA
no
45,964,05
45.146,75
ftftE
An
Ao
art C A a E C
89,098,55
69,238.40
- 7 r tTftft E Q
E A AOA A A
»
79-773,59
59-131,18
ftDQ ftftd RA
ftRA
ORO OQ
300,203,33
16 Laboratorium
ftftft
AdA
O f t
191.321,92
ARftftAftft
ft5.5<JD,£tJ
AA ftftft R f t
44.321,60
Rft nftft ftA
Ann nn
44
ftft,17n
1 f l lftft
.D£
D l . U O 1 ,£D
41 n i l
D 1 - U D 1 OR
.£D
44 lOA
OR QOA
1A
OR 0 1 7 ft7
00-3 1 * , 9 '
OR RRR
An
34,594.24
A7A RA
41 fi41 74
44.430,67
4R1R9
7 0 . 1
VAI
1
41ftflftOR
AO/ . D D D ,OA
ft
£ft
Rn
ftft
ftA 0 4 0
OD.uJu.OU
07
44,139,72
44.589,21
ftA
41
AAO OO
RRR
ftTfl
RA
7RA OR
O A
39,442,2
7
AO ftftft O f t
33,379.00
48-720,05
A^ n n n n
51.409,05
rfitXOA E f t
59,834,53
C R ft4 7
ftrt
58.522.31
ER Rftft
ftrt
A
RA
ARn
tiR
Df-Of
47
ER
ftftRD . H ft4
^ft
Eftft
ftft
Kimia Klinik Lemak - HDL
66,817.30
47,990,64
50.017.30
Laboratorium
Kimia KJinik Lemak - LDL
105.729,97
105729.97
58.017,dU
105.729,97
58,017,39
105,729.97
Laboratorium
Narkoba
69.512.57
59,512,57
59.512.57
59.512,57
Laboratorium
LED. alat Umer
3.851,59
4.326,45
4.854.06
5.418,85
26.259.58
27 Laboralorium
31 Laboratorium
_3?. Laboratorium
_33 Laboratorium
J4
36,043.49
Art ftftft An
AO ROft flA
4£-020,l>4
23. Laboratorium
oo
R A
22.911,01
o9./50,9u
Kimia Klinik Test Faai Ginlai - Uric Acid
ftRQ
ftftft
17.183.2D
ft A OAO A r t
Kimia Klinik Test Faai Hati - Bti Dir 1 Indir
_22 Laboratorium
7ft
17.183,26
n A q
n n
Kimia Klinik Test Faal Mali - Bil Total
_20. Lat>oratoiium
Laboralorium
RA
Jft ftHft T O
15 Laboratorium
19 l.aboratorium
4 E A
29.159,54
33.259,56
fto
T E S on
o9.750,w
Cft
ftrt
23-200,31
R
T 753,29
ftft on
Df-f
30.027,24
45.295.18
AR 504 1A
4A4
no
47.125.l;7
AO 40R
Laboratorium
Faeses ienokao (FL) '•
17,506,39
20,477,65
23.283,31
Globulin
33.079.16
35.730,55
38,634,44
44.189.72
19.486,88
22,270.72
25.054.56
27.691.88
29-150.54
34.932.47
37.903.74
40,955,31
Gula darah Strip
.'
Anaiisa Spenna
1
i
i
i
i
i
1
i
I
I
VII
TARIP REKAM MEDIK \
Uraian
I
Dokumen medik
>
- Rawat Inap
i
Kartu kunjung pasien Mediko legal
Persyaratan klaim asuransi
Surat Keterangan Diagnosis
Surat Kematian
Surat Kelahiran
i
Tarip
6.500
15.000
20.000
20.000
20.000
5.000
5.000
i
)
TARIP KONSULTASI
Uraian
Konsultasi Medis
-Dokter Spesialis
-Rawat Jalan
• Rawat Inap
-Dokter Umum
-Rawat Jalan
- Rawat Inap
- Dokter Gigi
-Rawat Jalan
-Rawat Inap
Konsultasi Gizi
- Rawat Jalan
- Rawat Inap
Konsultasi Psikologi
-Rawat Jalan
I
Tarip
<
'
I
i
:
i
t
:
'
1
\
i
!
- Rawat Inap
;
Konsultasi Psikologi (khusus)
-Rawat Jalan
i
-Rawat Inap
i
Konsultasi Rawatan Rohani'
-Rawat Inap
i
Konseling farmasi
f
-Rawat Inap
:
Konsultasi obat
i
-Rawat Jalan
^
Konsultasi Fisioterapi '
-Rawat Jalan
?
-Rawat Inap
:
i
t
!
i
I
1
i
i
10.000
22.500
5.500
15.000
5.500
15.000
5.000
10.000
5.000
10.000
5.500
15.000
10.000
10.000
5.000
5.000
10.000
IX. TARIP AMBULANS'
Uraian:
A. Dalam Kabupaten
'
Ambulans
•:
- Sampai dengan 5 KM
pertama
- Setelah 5 Km, setiap
penambahan 1 Km
Tarip
50,000
5,000
Ambulans 118
- Sampai dengan 5 KM pertama
60,000
- Setelah 5 Km, setiap
penambahan 1 Km
6,000
Ambulans Jenazah
- Sampai dengan 5 KM
pertama
- Setelah 5 Km, setiap
penambahan 1 Km
B. Luar Kabupaten
Ambulans
•
65,000
6,500
- Total kilometer x 5000
T
[
- Total Kilometer x 6000
Ambulans 118
Ambulans Jenazah
- Total kilometer x 6500
i
i
TARIP KAMAR JENAZAH
Uraian'
Sewa kamar jenazah
Visum et repertum / luar :
Paket bahan rawat jenazah
Otopsi
I
Konservasi
s
Rawat jenazah normal
;
Rawat j enazah abnormal t
Paket kain kafan
i
Pemakaman jenazah
'
Tarip
25,000
20,000
50,000
100,000
150,000
150,000
250,000
250,000
500,000
WAKIL BUPATI PACITAN
Cap.ttd
H. G. SOEDIBJO