asuhan keperawatan pada pasien dengan diabetes mellitus dan

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS DAN
CELLULITIS
A. TINJAUAN TEORITIS
1. Pengertian Diabetes mellitus
Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai
berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan
berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah
(Mansjoer dkk,1999). Sedangkan menurut Francis dan John (2000), Diabetes
Mellitus
klinis
adalah
suatu
sindroma
gangguan
metabolisme
dengan
hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat suatu defisiensi sekresi
insulin atau berkurangnya efektifitas biologis dari insulin atau keduanya.
2. Klasifikasi
Klasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group: Classification
and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucosa Intolerance:
a. Klasifikasi Klinis
1) Diabetes Mellitus
a) Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I
b) Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II
(1) DMTTI yang tidak mengalami obesitas
(2) DMTTI dengan obesitas
2) Gangguan Toleransi Glukosa (GTG)
3) Diabetes Kehamilan (GDM)
b. Klasifikasi risiko statistik
1) Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa
2) Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa
Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel β pancreas yang secara normal
menghasilkan hormon insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai
akibatnya penyuntikan insulin diperlukan untuk mengendalikan kadar glukosa
darah. Diabetes mellitus tipe I ditandai oleh awitan mendadak yang biasanya
terjadi pada usia 30 tahun.
Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap insulin
(resistensi insulin) atau akibat penurunan jumlah produksi insulin.
3. Etiologi
a. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)
1) Faktor genetic
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi
mewarisi suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah
terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini ditentukan pada
individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen)
tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas
antigen tranplantasi dan proses imun lainnya.
2) Faktor imunologi
Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini
merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan
normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang
dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.
3) Faktor lingkungan
Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel β pancreas, sebagai
contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu
dapat memicu proses autuimun yang dapat menimbulkan destuksi sel β
pancreas.
b. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI)
Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic
diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai
pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi
insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi
dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya
kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi
intraselluler yang meningkatkan transport glukosa menembus membran sel.
Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin
dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat
reseptor yang responsif insulin pada membran sel. Akibatnya terjadi
penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan system
transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu
yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya
sekresi insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan
euglikemia (Price,1995). Diabetes Mellitus tipe II disebut juga Diabetes
Mellitus tidak tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent
Diabetes Mellitus (NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen
bentuk-bentuk Diabetes yang lebih ringan, terutama dijumpai pada orang
dewasa, tetapi terkadang dapat timbul pada masa kanak-kanak.
Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II,
diantaranya adalah:
1) Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)
2) Obesitas
3) Riwayat keluarga
4) Kelompok etnik
3. Patofisiologi
DM Tipe I
DM Tipe II
Reaksi Autoimun
Idiopatik, usia, genetil, dll
sel β pancreas hancur
Jmh sel β pancreas menurun
Defisiensi insulin
Hiperglikemia
Katabolisme protein meningkat
Lipolisis meningkat
Penurunan BB polipagi
Glukosuria
Diuresis Osmotik
Glukoneogenesis
meningkat
Gliserol asam lemak
bebas meningkat
Kehilangan elektrolit urine
Ketogenesis
Kehilangan cairan hipotonik
Polidipsi
Hiperosmolaritas
ketoasidosis
ketonuria
coma
Ibarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan
mengganti sel yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan energi supaya
sel tubuh dapat berfungsi dengan baik. Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal
dari bahan makanan yang kita makan setiap hari. Bahan makanan tersebut terdiri
dari unsur karbohidrat, lemak dan protein (Suyono,1999).
Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami
metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen dan 20%
sampai 40% diubah menjadi lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut
terganggu karena terdapat defisiensi insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel
macet dan metabolismenya terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar
glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia.
Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon
insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi
glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal
tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah
adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa
menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan dengan
sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine
yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang
dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler,
hal ini akan merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus
menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi.
Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport
glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan
karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk
melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa lapar sehingga
menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Terlalu banyak lemak yang
dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang menyebabkan
keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan meracuni tubuh bila terlalu
banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan,
akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-buahan.
Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang disebut
koma diabetik (Price,1995).
4. Gejala Klinis
Menurut Askandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes
Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala yaitu
a. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat
badan.
b. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl
c. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl
Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada penderita
Diabetes Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat badan menurun,
Lemah, Kesemutan, Gatal, Visus menurun, Bisul/luka, Keputihan.
5. Komplikasi
Beberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus (Mansjoer dkk, 1999) adalah
a) Akut
1) Hipoglikemia dan hiperglikemia
2) Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar, penyakit
jantung koroner (cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler).
3) Penyakit mikrovaskuler,
mengenai pembuluh darah kecil, retinopati,
nefropati.
4) Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom
berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler (Suddarth and Brunner,
1990).
b) Komplikasi menahun Diabetes Mellitus
1) Neuropati diabetik
2) Retinopati diabetik
3) Nefropati diabetik
4) Proteinuria
5) Kelainan koroner
6) Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377)
Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain:
(a) Grade 0
:
tidak ada luka
(b) Grade I
:
kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit
(c) Grade II
:
kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
(d) Grade III
:
terjadi abses
(e) Grade IV
:
Gangren pada kaki bagian distal
(f) Grade V
:
Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal
6. Evaluasi Diagnostik
Kriteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar glukosa darah
yang meningkat secara abnormal. Kadar gula darah plasma pada waktu puasa
yang besarnya di atas 140 mg/dl atau kadar glukosa darah sewaktu diatas 200
mg/dl pada satu kali pemeriksaan atau lebih merupakan criteria diagnostik
penyakit DM.
7. Penatalaksanaan Diabetes mellitus
Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan
kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler
serta neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar
glukosa darah normal (euglikemia) tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan
series pada pola aktivitas pasien.
Ada lima konponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu:
a. Diet
Syarat diet DM hendaknya dapat:
1) Memperbaiki kesehatan umum penderita
2) Mengarahkan pada berat badan normal
3) Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda
4) Mempertahankan kadar KGD normal
5) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik
6) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita.
7) Menarik dan mudah diberikan
Prinsip diet DM, adalah:
1) Jumlah sesuai kebutuhan
2) Jadwal diet ketat
3) Jenis: boleh dimakan/tidak
Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan kandungan
kalorinya.
1) Diit DM I
:
1100 kalori
2) Diit DM II
:
1300 kalori
3) Diit DM III
:
1500 kalori
4) Diit DM IV
:
1700 kalori
5) Diit DM V
:
1900 kalori
6) Diit DM VI
:
2100 kalori
7) Diit DM VII :
2300 kalori
8) Diit DM VIII :
2500 kalori
Diit I s/d III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk
Diit IV s/d V : diberikan kepada penderita dengan berat badan normal
Diit VI s/d VIII : diberikan kepada penderita kurus. Diabetes remaja, atau
diabetes komplikasi,
Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J
yaitu:
JI
: jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau
ditambah
J II
: jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya.
J III
: jenis makanan yang manis harus dihindari
Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status
gizi penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of
relative body weight (BBR= berat badan normal) dengan rumus:
BB (Kg)
BBR =
X 100 %
TB (cm) – 100
Kurus (underweight)
1) Kurus (underweight) :
BBR < 90 %
2) Normal (ideal)
BBR 90 – 110 %
:
3) Gemuk (overweight) :
BBR > 110 %
4) Obesitas, apabila
:
BBR > 120 %
- Obesitas ringan
:
BBR 120 – 130 %
- Obesitas sedang
:
BBR 130 – 140 %
- Obesitas berat
:
BBR 140 – 200 %
- Morbid
:
BBR > 200 %
Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk penderita
DM yang bekerja biasa adalah:
1) kurus
:
BB X 40 – 60 kalori sehari
2) Normal :
BB X 30 kalori sehari
3) Gemuk :
BB X 20 kalori sehari
4) Obesitas :
BB X 10-15 kalori sehari
b. Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah:
1) Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan
setiap 1 ½ jam sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin resisten
pada penderita dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin
dan meningkatkan sensitivitas insulin dengan reseptornya.
2) Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore
3) Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen
4) Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein
5) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan
dirangsang pembentukan glikogen baru
6) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena
pembakaran asam lemak menjadi lebih baik.
c. Penyuluhan
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan salah
satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui bermacammacam cara atau media misalnya: leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi
kelompok, dan sebagainya.
d. Obat
1) Tablet OAD (Oral Antidiabetes)
a) Mekanisme kerja sulfanilurea
(1) kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra pancreas
(2) kerja OAD tingkat reseptor
b) Mekanisme kerja Biguanida
Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai efek
lain yang dapat meningkatkan efektivitas insulin, yaitu:
(1) Biguanida pada tingkat prereseptor ekstra pankreatik
-
Menghambat absorpsi karbohidrat
-
Menghambat glukoneogenesis di hati
-
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
(2) Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah reseptor
insulin
(3) Biguanida pada tingkat
pascareseptor
:
mempunyai
efek
intraseluler
2) Insulin
a) Indikasi penggunaan insulin
(1)
DM tipe I
(2)
DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan
OAD
(3)
DM kehamilan
(4)
DM dan gangguan faal hati yang berat
(5)
DM dan infeksi akut (selulitis, gangren)
(6)
DM dan TBC paru akut
(7)
DM dan koma lain pada DM
(8)
DM operasi
(9)
DM patah tulang
(10) DM dan underweight
(11) DM dan penyakit Graves
b) Beberapa cara pemberian insulin
(1)
Suntikan insulin subkutan
Insulin reguler mencapai puncak kerjanya pada 1-4 jam, sesudah
suntikan subcutan, kecepatan absorpsi di tempat suntikan
tergantung pada beberapa factor antara lain:
(a) lokasi suntikan
ada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yitu dinding perut,
lengan, dan paha. Dalam memindahkan suntikan (lokasi)
janganlah dilakukan setiap hari tetapi lakukan rotasi tempat
suntikan setiap 14 hari, agar tidak memberi perubahan
kecepatan absorpsi setiap hari.
(b) Pengaruh latihan pada absorpsi insulin
Latihan akan mempercepat absorbsi apabila dilaksanakan
dalam waktu 30 menit setelah suntikan insulin karena itu
pergerakan otot yang berarti, hendaklah dilaksanakan 30
menit setelah suntikan.
(c) Pemijatan (Masage)
Pemijatan juga akan mempercepat absorpsi insulin.
(d) Suhu
Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan
mempercepat absorpsi insulin.
(e) Dalamnya suntikan
Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin
dicapai. Ini berarti suntikan intramuskuler akan lebih cepat
efeknya daripada subcutan.
(f) Konsentrasi insulin
Apabila konsentrasi insulin berkisar 40 – 100 U/ml, tidak
terdapat
perbedaan
absorpsi.
Tetapi
apabila
terdapat
penurunan dari u –100 ke u – 10 maka efek insulin
dipercepat.
(2)
Suntikan intramuskular dan intravena
Suntikan intramuskular dapat digunakan pada koma diabetik atau
pada kasus-kasus dengan degradasi tempat suntikan subkutan.
Sedangkan suntikan intravena dosis rendah digunakan untuk
terapi koma diabetik.
e. Cangkok pankreas
Pendekatan terbaru untuk cangkok pancreas adalah segmental dari donor
hidup saudara kembar identik (Tjokroprawiro, 1992).
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Fokus utama pengkajian pada klien Diabetes Mellitus adalah melakukan
pengkajian dengan ketat terhadap tingkat pengetahuan dan kemampuan untuk
melakukan perawatan diri. Pengkajian secara rinci adalah sebagai berikut
(Rumahorbo, 1999)
1. Riwayat atau adanya faktor resiko, Riwayat keluarga tentang penyakit,
obesitas, riwayat pankreatitis kronik, riwayat melahirkan anak lebih dari 4 kg,
riwayat glukosuria selama stress (kehamilan, pembedahan, trauma, infeksi,
penyakit) atau terapi obat (glukokortikosteroid, diuretik tiasid, kontrasepsi
oral).
2. Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus: poliuria, polidipsia, polifagia,
penurunan berat badan, pruritus vulvular, kelelahan, gangguan penglihatan,
peka rangsang, dan kram otot. Temuan ini menunjukkan gangguan elektrolit
dan terjadinya komplikasi aterosklerosis.
3. Pemeriksaan Diagnostik
1) Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl).
Biasanya, tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar
glukosa meningkat dibawah kondisi stress.
2) Gula darah puasa normal atau diatas normal.
3) Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.
4) Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.
5) Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan
ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada
terjadinya aterosklerosis.
4. Kaji pemahaman pasien tentang kondisi, tindakan, pemeriksaan diagnostik
dan tindakan perawatan diri untuk mencegah komplikasi.
5. Kaji perasaan pasien tentang kondisi penyakitnya.
2. Diagnosa Keperawatan
Pada klien dengan Diabetes Mellitus, diagnosa keperawatan menurut NANDA
adalah
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis.
b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme
pengaturan.
c. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan sekunder atau
karena penyakit kronik.
d. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar) dengan
sumber informasi.
e. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit
I. Identitas Diri Klien
Nama
:
Ny W
Umur
:
65 tahun
Jenis kelamin
:
Perempuan
Alamat
:
Pendidikan
:
SD
Pekerjaan
:
Petani
Lama bekerja
:
20 tahuh
Status Perkawinan :
Kawin
Agama
:
Islam
Suku
:
Jawa
Tanggal masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
……………
Sumber Informasi :
Klien, Keluarga, Medical Record
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Satu bulan sebelum masuk rumah sakit klien kena luka di tumit kaki kiri,
namun klien tidak mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu klien lebih
berhati-hati dan pelan-pelan saat berjalan.
2 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah,
luka pada tumit menjadi membengkak diperiksakan ke dokter praktek dan
hanya diberikan obat oral.
1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan luka pada tumit kaki klien
makin bertambah, luka makin membenkak dan oleh cucunya luka tersebut
di buka atau diiris keluar pusnya banyak. Klien hanya istirahat di rumah dan
akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka tersebut
maka oleh keuarganya klien dibawa ke rumah sakit.
Hari masuk rumah sakit, keluhan luka tumit, kemudian dilakukan perawatan
luka .
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien
terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini.
Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
4. Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit:
-
Ulkus Diabetes mellitus Grade II
-
DM2NO
Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium:
Tanggal 23 Maret 2005
Normal
ALT
:
16,4
(10 – 40)
AST
:
14,8
(10 – 42)
BUN
:
22,1
(7 – 18)
Creatinin :
1,22
(0,6 – 1,3)
Glukosa
:
515, 9 mg/dl
(80 – 120)
Ureum
:
47,29
(20 – 40)
RBC
:
3,81106/µl
(3,7-6,5)
HGB
:
10,1 9/dl
(12-18)
HCT
:
31,6 %
(47-75)
MCV
:
82,9 Fl
(80-99)
MCH
:
26,5 Fl
(27-31)
PLT
:
386 103/µl
(150-450)
RDW
:
42,2 Fl
(35-47)
PDW
:
9,9 Fl
(9-13)
MPV
:
8,4 Fl
(7,2-11,1)
Differential
MXD
:
6,2 %
(0-8)
Neut
:
87,3 %
(40-74)
Lym#
:
1,6 103/µl
(1-3,7)
MXD#
:
1,6 103/µl
(0-1,2)
Neut#
:
21,9103/µl
(1,5-7)
Interpretasi:
-
glukosa = 515, 9 mg/dl ; Hiperglikemi
-
WBC = 25,1 103/µl ; Leukositosis
-
HGB = 10,1 9/dl
-
HCT
= 31,6 %
Tindakan yang telah dilakukan
- Diit DM IV (1700 kalori)
-
USG : cista ovarium
-
Rongent : tidak ada osteomyelitis
-
EKG : ST elevasi
-
Infus NaCl 30 tetes per menit
-
Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
-
Rawat luka dan nekrotomi
-
Metronidazol : 3 X 500 gr
-
Captopril : 2 X 12,5 mg
-
Ceftriaxon : 2 X 1 gr
III.Pengkajian Saat Ini
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang
diderita klien, karena klien dan keluarga hanya mengetahui kalau klien
tersebut dirawat di rumah sakit hanya karena adanya luka ulkus di tumit
tersebut. Untuk pemerliharaan kesehatan klien selalu memeriksakan diri ke
dokter atau mantri praktek di sekitar rumahnya.
2. Pola Nutrisi / metabolik
Program diit RS: DM IV (1700 kalori)
Intake makanan : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, dengan sayur
dan lauk. Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing. Saat
sakit / dirawat di rumah sakit klien hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi
pemberian. Menurut klien BB turun dari biasanya, BB tidak terkaji.
Intake cairan
: sebelum sakit klien minum 6 – 7 gelas sehari, minuman
pantangan kopi. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus 1000 ml
sehari dan minum air putih 3 – 4 gelas sehari .
3. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Sebelum sakit: sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di rumah
sakit klien sekali per dua atau tiga hari, dengan konsistensi padat, warna
kuning.
b. Buang air kecil
Sebelum sakit klien BAK 7 – 8 kali sehari. Dan selama di rumah sakit
klien terpasang dower cateter mulai tanggal 23 Maret 2005. Dalam satu
hari ± 800 CC warna kuning pekat.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri
0
1
2
Makan / Minum
Mandi
3
4
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di Tempat Tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4 : tergantung total.
Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi.
5. Pola Tidur dan Istirahat
Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat di
rumah sakit klien banyak istirahat dan tidur.
6. Pola Perceptual
Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien
tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
7. Pola Persepsi Diri
Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.
8. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Klien sudah menopouse, klien menikah dua kali. Dengan suami yang
pertama mempunyai 7 anak dan dengan suami yang kedua klien tidak
mempunyai anak. Klien merasa senang dan bahagia karena didampingi oleh
suami yang kedua.
9. Pola Peran-hubungan
Klien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat sekarang
hanya apabila ditanya, menggunakan bahasa jawa.
10. Pola Managemen koping-stress
Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya.
11. Sistem Nilai dan keyakinan
Sebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi, tapi
meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengaturNya.
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini:
Nyeri pada luka di tumit kaki kiri, skala 5-6 , merasa panas seperti terbakar.
2. Tanda-tanda Vital
(3) Suhu
: 36,5 C
(4) Nadi
: 80 X/menit
(5) Pernafasan
: 20 X/menit
(6) Tekanan Darah
: 160/100 mmHg
4. BB / TB
TB = 150 cm.
BB tidak terkaji, klien tampak gemuk.
5. Kepala
Bentuk
: normochepal
Rambut
: lebat, sedikit beruban
Mata
: Conjungtiva : tidak pucat (-/-), Sklera: ikterus (- / -), Reflek
cahaya +/+, fungsi penglihatan baik.
Mulut
: bibir kelihatan kering, gigi banyak yang sudah tanggal.
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus.
Tidak ada peningkatan JVP.
7. Thorak
Inspeks
:
simetris
Perkusi
:
Sonor kanan kiri
Palpasi
:
fremitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak.
Auskultasi :
paru-paru : Vesikuler kanan kiri
Jantung : S1 S2 murni, iktus cordis teraba
8. Abdomen
Inspeks
:
Perut kelihatan lebih besar, dengan diameter 30 cm.
Palpasi
:
Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi
:
timpani
Auskultasi :
Peristaltik 20 x per menit
9. Inguinal dan genitalia
Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter sejak
tanggal 23 maret 2005.
10. Ekstremitas
Terdapat ulkus di tumit kaki kiri, luas ulkus dengan diameter ± 5 cm
kadalamannya ± 1 cm, nampak jaringan nekrotik warna putih. Terdapat
udema di bagian distal kaki kiri. Infus terpasang di tangan kiri.
Pergerakan
:
B
B
B
TB
11. Program Terapi
Tanggal 28 Maret 2005
-
Diit DM IV (1700 kalori)
-
Infus NaCl 30 tetes per menit
-
Injeksi Reguler Insulin 3 X 14 iU
-
Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
-
Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
-
Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
-
Perawatan luka; nekrotomi
-
Cek GDN dan 2 jam PP
Tanggal 29 Maret 2005
-
Diit DM IV (1700 kalori)
-
Infus NaCl 30 tetes per menit
-
Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
-
Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
-
Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
-
Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
-
Perawatan luka; nekrotomi
Tanggal 30 Maret 2005
-
Diit DM IV (1700 kalori)
-
Infus NaCl 30 tetes per menit
-
Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
-
Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
-
Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
-
Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
-
Perawatan luka; nekrotomi
Tanggal 31 Maret 2005
-
Diit DM IV (1700 kalori)
-
Infus NaCl 30 tetes per menit
-
Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
-
Metronidazol : 3 X 500 gr (oral)
-
Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
-
Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
-
Perawatan luka; nekrotomi
-
Cek GDN dan 2 jam PP
12. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 23 Maret 2005
Normal
ALT
:
16,4
(10 – 40)
AST
:
14,8
(10 – 42)
BUN
:
22,1
(7 – 18)
Creatinin :
1,22
(0,6 – 1,3)
Glukosa
:
515, 9 mg/dl
(80 – 120)
Ureum
:
47,29
(20 – 40)
RBC
:
3,81106/µl
(3,7-6,5)
HGB
:
10,1 9/dl
(12-18)
HCT
:
31,6 %
(47-75)
MCV
:
82,9 Fl
(80-99)
MCH
:
26,5 Fl
(27-31)
PLT
:
386 103/µl
(150-450)
RDW
:
42,2 Fl
(35-47)
PDW
:
9,9 Fl
(9-13)
MPV
:
8,4 Fl
(7,2-11,1)
Differential
MXD
:
6,2 %
(0-8)
Neut
:
87,3 %
(40-74)
Lym#
:
1,6 103/µl
(1-3,7)
MXD#
:
1,6 103/µl
(0-1,2)
Neut#
:
21,9103/µl
(1,5-7)
24 Maret 2005
GDN
:
407,0 mg/dl
2 Jam PP :
476,9 mg/dl
26 Maret 2005
GDN
:
2 Jam PP :
261 mg/dl
431,3 mg/dl
28 Maret 2005
GDN
:
154 mg/dl
2 Jam PP :
327 mg/dl
ANALISA DATA
No
1.
Data
S:-
Masalah
Etiologi
PK : Infeksi
O : WBC = 25,1 103/uL
HGB 10,1 gr/dl
luka Ulkus grade 2 di tumit
kaki kiri, skala 5-6 , merasa
panas seperti terbakar
Terpasang DC sejak tanggal 23
Maret 2005
2
S. Klien mengeluh nyeri pada luka Nyeri akut
Agen injury: fisik
ulkus grade 2 di tumit kaki kiri,
skala 5-6, nyeri seperti terbakar.
O. Wajah tegang saat ulkus
dibersihkan
Klien menyeringai saat ulkus di
tekan
3.
S : Klien mengeluh nyeri pada luka Kerusakan integritas
Faktor mekanik:
O : WBC = 25,1 103/uL
mobilitas dan
jaringan
HGB 10,1 gr/dl
penurunan
Ulkus grade 2 di tumit
neuropati,
diameter ± 5cm
perubahan
GDN 28 maret 2005 = 154
sirkulasi.
mg/dl
GD 2 jam PP 28 maret 2005 =
327 mg/dl
4.
S : Klien mengatakan tidak bisa
Ketidakseimbangan
menghabiskan diit yang
nurisi: kurang dari
diberikan dan merasa bahwa
kebutuhan tubuh
Faktor biologis
berat badannya turun meskipun
tidak ditimbang.
O : Diit yang diberikan habis ¼
HGB 10,1 gr/dl
GDN 28 maret 2005 = 154
mg/dl, GD 2 jam PP 28 maret
2005 = 327 mg/dl
5.
S: Klien mengatakan nyeri saat Kerusakan mobilitas
Tidak nyaman
melakukan kegiatan
nyeri, intoleransi
fisik
O: Seluruh aktivitas dan
aktivitas
Kebutuhan ADL klien dibantu
6.
S: Klien mengatakan kalau Defisit pengetahuan:
Kurang familier
datang
dengan sumber
di rumah sakit ini proses penyakit dan
hanya
karena
luka
ulkus perawatannya
tersebut.
Klien
menanyakan
tentang
penyakitnya.
O: Klien bingung saat ditanya
tentang penyakit DM
7.
S: Klien mengatakan sudah PK: HIpertensi
sejak
10
tahun
yang
lalu
menderita tekanan darah tinggi
O: Tekanan darah tgl 28 Maret
2005 adalah 160/100 mmHg
informasi
Diagnosa Keperawatan:
1. PK : infeksi
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury : fisik
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor mekanik: mobilitas
dan penurunan neuropati, perubahan sirkulasi.
4. Ketidakseimbangan nurisi: kurang berhubungan dengan Faktor biologis
5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi
aktivitas.
6. Defisit pengetahuan tentang proses penyakit DM dan perawatannya berhubungan
dengan Kurang familier dengan sumber informasi
7. PK: Hipertensi
RENCANA KEPERAWATAN
No.
4.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI
Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor
biologis
TUJUAN
PERENCANAAN
INTERVENSI
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawaatan
selama 6 hari Status
Nutrisi meningkat,
Dengan criteria:
a) intake makan dan
minuman
b) intake nutrisi
c) control BB
d) masa tubuh
e) biochemical measures
f) energy
RASIONAL
a. Monitoring Gizi
- Mengidentifikasi
a) Timbang berat badan pasien
kekurangan dan
pada interval tertentu.
penyimpangan dari
b) Amati
kecenderungan
kebutuhan teraupetik.
pengurangan dan penambahan
berat badan.
c) Monitor jenis dan jumlah
latihan yang dilaksanakan.
d) Monitor respons emosional
pasien ketika ditempatkan pada
suatu keadaan yang ada
makanan.
e) Monitor lingk tempat makanan.
f) Amati rambut yang kering, tipis
dan mudah rontok.
g) Monitor mual dan muntah.
h) Amati tingkat albumin, protein
total,
hemoglobin
dan
hemaktokrit.
i) Monitor tingkat energi, rasa
tidak enak badan, keletihan dan
kelemahan.
j) Amati jaringan penghubung
yang pucat, kemerahan dan
kering.
k) Monitor masukan kalori dan
bahan makanan
RENCANA KEPERAWATAN
No.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI
TUJUAN
PERENCANAAN
INTERVENSI
RASIONAL
b. Manajemen Nutrisi
b) Tanyakan pada pasien apakah
memiliki alergi makanan.
c) Kerja sama dengan ahli gizi
dalam menentukan jumlah kalori,
protein dan lemak secara tepat
sesuai dengan kebutuhan pasien.
d) Anjurkan masukan kalori sesuai
dengan kebutuhan.
e) Ajari pasien tentang diet yang
benar berdasarkan kebutuhan
tubuh.
f) Timbang berat badan secara
teratur.
g) Anjurkan penambahan intake
protein, zat besi dan vitamin C
yang sesuai.
h) Pastikan bahwa diet mengandung
makanan berserat tinggi untuk
mencegah sembelit.
i) Berikan makanan berprotein
tinggi, kalori tinggi dan makanan
bergizi yang sesuai.
j) Pastikan kemampuan pasien
untuk
gizinya.
memenuhi
kebutuhan
Nurisi yang adekuat
sesuai kebutuhan dapat
memenuhi
kebutuhan
nutrisi klien.
RENCANA KEPERAWATAN
No.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI
TUJUAN
PERENCANAAN
INTERVENSI
c. Managemen Hiperglikemia
a) Monitor tingkat gula darah sesuai
indikasi
b) 23Monitor tanda dan gejala
polyuria, polidypsia,poliphagia,
keletihan, pandangan kabur atau
sakit kepala
c) Monitor v/s :TD dan nadi sesuai
indikasi
d) Berikan insulin sesuai resep
e) Pertahankan akses IV
f) Berikan
IV
fluids
sesuai
kebutuhan
g) Konsultasi dengan dokter jika
tanda dan gejala hiperglikemia
menetap atau memburuk
h) Dampingi/ Bantu ambulasi jika
terjadi hipotensi
i) Batasi latihan ketika gula darah
>250 mg/dl khususnya adanya
keton pada urine
j) Anjurkan banyak minum
k) Monitor status cairan I/O sesuai
kebutuhan
RASIONAL
Hiperglikemia
dipengaruhi
oleh
beberapa
factor
diantaranya:
terlalu
banyak makan, terlalu
sedikit
insulin,
dan
kurang aktivitas.
No.
3.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI
Kerusakan integritas jaringan b/d
factor mekanik : perubahan
sirkulasi,
imobilitas
dan
penurunan
sensasibilitas
(neuropati)
RENCANA KEPERAWATAN
PERENCANAAN
TUJUAN
INTERVENSI
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 6 hari Wound
healing meningkat:
Dengan criteria
Luka mengecil dalam
ukuran dan peningkatan
granulasi jaringan
Wound care
a) catat karakteristik luka:tentukan
ukuran dan kedalaman luka, dan
klasifikasi pengaruh ulcers
b) Catat karakteristik cairan secret
yang keluar
c) Bersihkan dengan cairan anti bakteri
d) Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
e) Lakukan nekrotomi
f) Lakukan tampon yang sesuai
g) Dressing dengan kasa steril sesuai
kebutuhan
h) Lakukan pembalutan
i) Pertahankan tehnik dressing steril
ketika melakukan perawatan luka
j) Amati setiap perubahan pada
balutan
k) Bandingkan dan catat setiap adanya
perubahan pada luka
l) Berikan posisi terhindar dari tekanan
RASIONAL
Pengkajian luka
lebih
realible dilakukan
pemberi asuhan
sama dengan posisi
sama dan tehnik
sama
akan
oleh
yang
yang
yang
7.
Kurang pengetahuan tentang
Proses
Penyakit
Diabetes
Mellitus berhubungan dengan
tidak
mengenal
(familiar)
dengan sumber informasi.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 6 hari
dapat
mengidentifikasi
manajemen diabetes
Dengan criteria:
a) Mendemonstrasikan
bagaimana gambaran
tentang prosedur yang
akan dijalani.
b) Menjelaskan tentang
proses
penyakit,
perlunya pengobatan
dan
memahami
perawatan.
c) Membuat
daftar
sumber yang akan
digerakkan
sebagai
sumber informasi
Pembelajaran proses penyakit
a) Jelaskan
patofisiologi
dari
penyakitnya
dan
bagaimana
hubungannya dengan anatomi dan
fisiologi.
b) Jelaskan tanda-tanda dan gejala
yang umum dari penyakitnya.
c) Jelaskan
tentang
proses
penyakitnya.
d) Diskusikan perubahan gaya hidup
yang
bisa
untuk
mencegah
komplikasi atau mengontrol proses
penyakit.
e) Jelaskan secara rasional tentang
pengelolaan terapi atau perawatan
yang dianjurkan.
f) Berikan dorongan kepada pasien
untuk mengungkapkan pilihannya
atau mendapatkan second opinion.
g) Jelaskan komplikasi kronik yang
mungkin terjadi.
h) Anjurkan pada pasien untuk
mencegah atau meminimalkan efek
samping dari penyakitnya.
i)
Menilai tingkat pengetahuan
pasien yang berhubungan dengan
penyakitnya.
Memberikan
pengetahuan
dasar
dimana pasien dapat
membuat pertimbangan
memilih gaya hidup
dapat
melakukan
tindakan
pencegahan
supaya
tidak
terjadi
komplikasi
Pengajaran Prosedur Perawatan
a) Beritahu pasien atau orang lain
tentang kapan dan dimana, berapa
lama prosedur perawatan akan
berlangsung selama tepat.
b) Beritahu pasien atau orang lain yang
berkepentingan tentang siapa yang
akan melakukan prosedur perawatan
tersebut.
c) Pastikan pengalaman masa lalu
pasien dan tingkat pengetahuan
yang berhubungan dengan prosedur
perawatan selama tepat.
d) Terangkan tujuan dari prosedur
e) Terangkan
kegiatan
sebelum
dilakukan prosedur perawatan.
f) Ajari pasien tentang bagaimana cara
bekerja sama selama prosedur
g) Ajari pasien untuk menggunakan
teknik relaksasi selama prosedur.
h) Berikan waktu bagi pasien untuk
menanyakan
pertanyaan
dan
membicarakan
hal-hal
yang
berkaitaan
dengan
prosedur
perawatan.
Dengan
pengajaran
prosedur
perawatan
pemahaman klien dan
keluarga
mengenai
prosedur perawatan akan
meningkatkan kerja sama
yang
saling
menguntungkan
antara
perawat dan klien.
2.
dilakukan
berhubungan Setelah
tindakan
keperawatan
dengan agen injury : fisik;
selama 6 hari klien dapat
nyeri
dan
Ulkus DM di kaki dan tindakan Kontrol
mengidentifikasi Tingkat
nekrotomi
nyeri.
Dengan criteria hasil:
a) penampilan rileks
b) Klien
menyatakan
nyeri berkurang
c) skala nyeri 0-2
Nyeri
Akut
Pain manajemen
a) Kaji tingkat
nyeri:
kualitas, Mengetahui subyektifitas
frekuensi, presipitasi, durasi dan klien terhadap nyeri
lokasi.
untuk
menentukan
tindakan selanjutnya.
Menurunkan ketegangan
b) Berikan posisi yang nyaman
Menurunkan
stimulasi
c) Berikan lingkungan yang tenang
dapat
menurunkan
ketegangan
Mengetahui tingkat nyeri
d) Monitor respon verbal dan non utk
menentukan
verbal nyeri
intervensi
e) Monitor vital sign
Nyeri
mempengaruhi
f) Kaji factor penyebab
TTV
Intervensi
disesuaikan
g) Berikan support emosi
dengan penyebab
Emosi berpengaruh thd
h) Lakukan touch terapi
nyeri
i) Lakukan teknik distraksi dan Klien
merasa
relaksaski
diperhatikan
Mengalihkan
perhatian
j) Lakukan anxiety reduction
untuk mengurangi nyeri
Kecemasan
dapat
meningkat
Management medication
Kolaborasi pemberian analgetik
Analgetik memblokade
reseptor nyeri
5.
dilakukan
fisik Setelah
tindakan
keperawatan
berhubungan dengan tidak
selama 6 hari dapat
Mobility
nyaman
nyeri,
intoleransi teridentifikasi
level
aktivitas, penurunan kekuatan
Joint movement: aktif.
Self care:ADLs
otot.
Dengan criteria hasil:
a) aktivitas
fisik
meningkat
b) ROM normal
c) Melaporkan perasaan
peningkatan kekuatan
kemampuan
dalam
bergerak
d) klien bisa melakukan
aktivitas
e) kebersihan diri klien
terpenuhi walaupun
dibantu oleh perawat
atau keluarga
Kerusakan
mobilitas
Terapi Exercise : Pergerakan sendi
a) Pastikan keterbatasan gerak sendi
yang dialami
b) Kolaborasi dengan fisioterapi
c) Pastikan motivasi klien untuk
mempertahankan pergerakan sendi
d) Pastikan
klien
untuk
mempertahankan pergerakan sendi
e) Pastikan klien bebas dari nyeri
sebelum diberikan latihan
f) Anjurkan ROM Exercise aktif:
jadual; keteraturan, Latih ROM
pasif.
Exercise promotion
a) Bantu identifikasi program latihan
yang sesuai
b) Diskusikan dan instruksikan pada
klien mengenai latihan yang tepat
Exercise terapi ambulasi
a) Anjurkan dan Bantu klien duduk di
tempat tidur sesuai toleransi
b) Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai
toleransi
c) Fasilitasi penggunaan alat bantu
ROM exercise membantu
mempertahankan
mobilitas
sendi,
meningkatkan sirkulasi,
mencegah
kontraktur,
meningkatkan
kenyamanan.
Pengetahuan yang cukup
akan memotivasi klien
untuk melakukan latihan.
Meningkatkan
dan
membantu
berjalan/
ambulasi
atau
memperbaiki otonomi dan
fungsi tubuh dari injuri
Self care assistance:
Bathing/hygiene
a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi
untuk kegiatan mandi dan kebersihan
diri klien
b) Berikan bantuan sampai klien dapat
merawat secara mandiri
c) Monitor kebersihan kuku, kulit
d) Monitor kemampuan perawatan diri
klien
e) Dorong klien melakukan aktivitas
normal keseharian sesuai kemampuan
f) Promosi aktivitas sesuai usia
Self care assistance:dressing/groming
a) Berikan baju sesuai ukuran
b) Fasilitasi klien menyisir
c) Pelihara privasi ketika berpakaian
Self care assistance:feeding
a) Identifikasi preskripsi diet
b) Set tray makanan dan meja secara
aktraktif
c) Kreasikan lingkungan menarik
d) Monitor dan catat intake
Self care assistance:toileting
a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi
untuk kegiatan toileting
b) Berikan bantuan sampai klien dapat
melakukan eliminasi secara mandiri
c) Fasilitasi
kebersihan
/hygiene
toiletsetelah dipakai
d) Anjurkan klien membiasakan jadwal
rutin ketoilet, sesuai kebutuhan dan
kemampuan
e) Berikan privasi
Memfasilitasi
pasien
dalam
memenuhi
kebutuhan perawatan diri
untuk dapat membantu
klien hingga klien dapat
mandiri melakukannya.
RENCANA KEPERAWATAN
No.
1.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI
PK. Infeksi
PERENCANAAN
INTERVENSI
TUJUAN
dilakukan a) Pantau tanda dan gejala infeksi
Setelah
tindakan
RASIONAL
keperawatan b) Kaji tanda-tanda vital
dan d) Monitor angka leukosit
infeksi
dilakukan
lain
dengan
criteria hasil:
f)
Kolaborasi
pemberian
bisa
antibiotik:
- tanda vital stabil
ceftriaxon 2 x 1 gr IV, metronidazol
- angka leukosit normal
3 x 500 gr (IV)
g) Monitor jumlah granulosit, leukosit
dan bandingkan dengan angka
normal.
h) Gunakan sabun antimikroba untuk
cuci tangan yang sesuai.
i) Gunakan sarung tangan sesuai
peraturan tindakan pencegahan.
j) Ganti IV line sesuai aturan yang
berlaku.
k) Pastikan perawatan aseptik pd IV
line.
l) Pastikan teknik perawatan luka
secara tepat.
m) Dorong pasien untuk istirahat.
n) Berikan terapi antibiotik sesuai
instruksi
adanya
sehingga
e) Monitor jika ada infeksi di daerah secepatnya.
meminimalkan
komplikasi,
vital
menunjukkan
selama 6 hari klien dapat c) Kaji dan observasi daerah ulkus
Mengelola
Tanda
dapat
tindakan
RENCANA KEPERAWATAN
No.
7.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI
PK. Hipertensi
TUJUAN
PERENCANAAN
INTERVENSI
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
perawat
dapat
meminimalkan komplikasi
dari hipertensi
Ukur tekanan darah
Pantau berat badan setiap hari
Pantau edema
Pantau hasil laboratorium terhadap
proteinuria
Kaji dan ajarkan untuk melaporkan
adanya: edema, gangguan penglihatan,
sakit kepala, pandangan kabur
Ajarkan klien untuk menunjukkan
hipertensi dengan edema ringan atau
tanpa edema
Jamin klien untuk mendapatkan
istirahat
L
RASIONAL
Edema akibat retensi
garam
berhubungan
dengan penurunan filtrasi
glomerulus
IMPLEMENTASI DAN CATATAN
PERKEMBANGAN
No DK
1
Tanggal
29-03-05
Implementasi
Memonitor tanda
-
Jam 08.00
dan gejala infeksi
Jam 09.00
-
Merawat luka ulkus
Jam 10.10
-
Memonitor WBC
Jam 11.00
-
Memonitor tanda
Jam 12.45
S:O:-kondisi luka kemerahan
- TD: 160/80mmHg nadi 84
X/menit,
respirasi
20
X/menit, suhu 36 C
Kolaborasi
antibiotik: ceftriaxon 2 x
1 gr (IV)
-
Paraf
0
vital
Jam 11.15
Evaluasi
Jam 13.00
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pantau adanya tanda-tanda
infeksi
Memonitor keadaan
umum klien
1
30-03-05
-
dan gejala infeksi
Jam 07.05
Jam 07.25
-
Jam 10.00
Jam 10.40
Memonitor tanda
Mengganti linen
klien
-
Jam 10.50
Melakukan dressing
infus
Jam 11.00
-
Memonitor WBC
Jam 11.10
-
Memonitor balutan
luka
-
-
S:O:-kondisi luka basah
- TD: 160/90mmHg nadi 80
X/menit,
Memonitor tanda
Memberikan injeksi
respirasi
24X/menit, suhu 36,5 0 C
A: Masalah teratasi sebagian
P:
Jam 19.00 injeksi
ceftriaxon
vital
Jam 12.45
Jam 13.00
Jam 12.55
antibiotik ceftriaxon 2 x 1
gr (IV)
-
Memonitor keadaan
umum klien
-
Menganjurkan klien
makan dan istirahat yang
cukup
1
31-03-05
-
Mengganti linen
Jam 13.00
Jam 07.30
-
Memonitor tanda
S : Klien merasa nyaman
dan gejala infeksi
setelah linen dibersihkan.
Jam 10.40
-
Memonitor WBC
Klien
Jam 11.00
-
Memonitor tanda
menghabiskan ¾ porsi diit
Jam 11.10
yang diberikan
vital
-
Jam 12.45
Memberikan injeksi
ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)
Jam 13.00
Memonitor keadaan
umum klien
-
mampu
Menganjurkan untuk
menghabiskan diit yg
diberikan
O:TD: 170/100mmHg nadi 80
X/menit,
respirasi
20
0
X/menit, suhu 36 C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pantau adanya tandatanda infeksi
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No DK
2
Tanggal
28-03-05
Implementasi
-
Jam 10.00
Jam 11.00
mengkaji
Evaluasi
Paraf
Jam 13.00
karakteristik
S:
nyeri:lokasi,durasi,tipe
masih terasa nyeri saat
memberikan posisi
yang nyaman
Klien
mengatakan
ulkus dirawat. Skala nyeri
5-6
-
Memonitor vital sign O: Ekspresi wajah tegang saat
-
Memberikan
Jam 12.00
lingkungan yang tenang
-
Memonitor respon
verbal dan non verbal
-
Mengkaji faktor
penyebab
-
Memberikan support
emosi
ulkus
dirawat,
nadi:88x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan monitoring
nyeri
Kelola
terapi
sesuai
program
Ajarkan teknik non
farmakologi
2
29-03-05
- Mengkaji nilai dan
Jam 08.50
karakteristik nyeri
Jam 09.15
terasa nyeri saat ulkus
farmakologi sebelum
dirawat. Skala nyeri 5
- Memberikan posisi yang
nyaman
- Memonitor respon verbal
dan non verbal
Jam 11.00
S: Klien mengatakan masih
- Mengajarkan teknik non
ulkus dirawat
Jam 10.00
Jam 13.00
- Mengukur vital sign
O: Ekspresi wajah tegang saat
ulkus dirawat
Klien mampu melakukan
teknik distraksion (nafas
dalam) Nadi 84x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
Jam 13.00
- Mengobservasi keadaaan
P : Lanjutkan monitoring
pasien
nyeri
Ajarkan teknik non
farmakologi
2
30-03-05
- Mengkaji tingkat nyeri
Jam 13.00
Jam 10.15
- Mengajarkan nafas dalam S: Klien mengatakan masih
sebelum ulkus dirawat
terasa nyeri berkurang
- Memberikan posisi yang
nyaman
skala nyeri 4 - 5
O: Ekspresi wajah tegang saat
- Memonitor respon verbal
ulkus dirawat
dan non verbal
Jam 13.00
Klien mampu melakukan
- Observasi keadaan klien
distraksion (nafas dalam)
nadi:84 x / menit
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan monitoring
nyeri
2
Jam 13.00
31-03-05
Jam 07.00
Jam 07.10
mendengarkan respon
perubahan
klien
nyerinya masih sekitar 2-3
tempat tidur
- Membantu klien dengan
mendiskusikan respon
koping memanage nyeri
Jam 11.00
meskipun
- Memfasilitasi lingkungan
yang tenang, merapikan
Jam 08.30
S : klien mengatakan ada
- Mengkaji nilai nyeri dan
- Mengukur vital sign
O:
Ekspresi
wajah
rileks
ketika berbicara
Nadi 80 x / menit
A: Nyeri berkurang, masalah
teratasi sebagian
Jam 13.30
- Observasi keadaan klien
P: Lanjutkan rencana