perubahan saturasi oksigen pada pasien kritis yang dilakukan
advertisement
PERUBAHAN SATURASI OKSIGEN PADA PASIEN KRITIS YANG DILAKUKAN TINDAKAN SUCTION ENDOTRACHEAL TUBE DI ICU RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA SKRIPSI “Untuk Memenuhi Persyaratan Mencapai Sarjana Keperawatan” Oleh : Roni Rohmat Wijaya NIM. S11033 PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2015 i KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas Anugerah, Rahmat dan Hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul “Perubahan Saturasi Oksigen Pada Pasien Kritis yang Dilakukan Tindakan Suction Endotracheal Tube di ICU RSUD dr. Moewardi Surakarta“. Skripsi ini di ajukan sebagai persyaratan untuk menyelesaikan pendidikan Strata Satu Keperawatan di STIKes Kusuma Husada Surakarta. Penulis menyadari bahwa terselesaikannya skripsi ini tidak terlepas dari bantuan, dorongan dan kerjasama yang baik dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini penulis dengan segala kerendahan hati, ingin menyampaikan terimakasih dan rasa hormat kepada 1. Dra. Agnes Sri Harti, M.Si selaku Ketua STIKes Kusuma Husada Surakarta yang telah memberikan kesempatan penulis untuk menyusun skripsi ini. 2. Wahyu Rima Agustin, S.Kep.,Ns., M.Kep selaku Ketua Prodi S-1 Keperawatan serta Pembimbing utama yang telah membimbing dengan penuh sabar dan penuh tanggung jawab sampai tersusunnya skripsi ini. 3. bc. Yeti Nurhayati, M. Kes selaku Pembimbing Pendamping yang telah membimbing dengan penuh tanggung jawab sampai tersusunnya skripsi ini 4. Seluruh staf pengajar dan akademik Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta yang telah membantu penulis. iv DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL........................................................................................ i LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................. ii SURAT PERNYATAAN................................................................................. iii KATA PENGANTAR ..................................................................................... iv DAFTAR ISI .................................................................................................... vi DAFTAR TABEL ............................................................................................ ix DAFTAR GAMBAR ....................................................................................... x DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................... xi ABSTRAK ...................................................................................................... xii BAB I PENDAHULUAN ............................................................................... 1 1.1 Latar Belakang................................................................................. 1 1.2 Rumusan Masalah ........................................................................... 4 1.3 Tujuan Penelitian ............................................................................. 5 1.4 Manfaat Penelitian ........................................................................... 5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA...................................................................... 7 2.1 Tinjauan Teori ................................................................................. 7 2.2 Kerangka Teori ................................................................................ 38 2.3 Fokus Penelitian .............................................................................. 39 2.4 Keaslian Penelitian .......................................................................... 40 vi BAB III METODELOGI PENELITIAN ......................................................... 41 3.1 Jenis dan Rancangan Penelitian....................................................... 41 3.2 Tempat dan Waktu Penelitian ......................................................... 42 3.3 Populasi dan Sampel........................................................................ 43 3.4 Instrumen dan Prosedur Pengumpulan Data ................................... 44 3.5 Analisa Data .................................................................................... 50 3.6 Keabsahan Data ............................................................................... 52 3.7 Prinsip-prinsip Etika Penelitian ....................................................... 54 BAB IV HASIL PENELITIAN ....................................................................... 55 4.1 Gambaran Lokasi Penelitian............................................................ 55 4.2 Gambaran Karakteristik Partisipan.................................................. 57 4.3 Hasil Penelitian................................................................................ 58 BAB V PEMBAHASAN ................................................................................. 80 5.1 Saturasi Oksigen pada Pasien Sebelum Dilakukan Tindakan Suction 80 5.2 Saturasi Oksigen pada Pasien Sesudah Dilakukan Tindakan Suction 90 5.3 Perubahan Saturasi Oksigen pada Pasien Kritis Sebelum dan Sesudah 5.4 Dilakukan Tindakan Suction.......................................................... 92 Respon Pasien pada Saat Mengalami Perubahan Saturasi Oksigen 94 vii BAB VI PENUTUP ......................................................................................... 96 6.1 Kesimpulan ...................................................................................... 96 6.2 Saran ................................................................................................ 98 DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN viii DAFTAR TABEL Nomor tabel Judul Tabel Halaman 2.1 Tekanan Suction 23 2.2 Keaslian Penelitian 40 ix DAFTAR GAMBAR Nomor Gambar Judul Gambar Halaman 2.1 Kerangka Teori 38 2.2 Fokus Penelitian 39 x DAFTAR LAMPIRAN Nomor Lampiran Keterangan 1 Surat Permohonan Studi Pendahuluan 2 Surat Balasan Izin Studi Pendahuluan 3 Surat Izin Penelitian 4 Surat Balasan Penelitian 5 Surat Pengajuan Ethical Clearance 6 Surat Etical Clearance 7 Surat Penjelasan Penelitian 8 Surat Persetujuan Menjadi Partisipan 9 Pedoman Wawancara 10 Transkip Wawancara 11 Analisa Data Tematik 12 Lembar Observasi 13 Foto Wawancara/Penelitian 14 Lembar Konsultasi 15 Jadwal Penelitian xi PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2015 Roni Rohmat Wijaya PERUBAHAN SATURASI OKSIGEN PADA PASIEN KRITIS YANG DILAKUKAN TINDAKAN SUCTION ENDOTRACHEAL TUBE DI ICU RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA Abstrak Gagal napas merupakan penyebab angka kesakitan dan kematian yang tinggi di instalasi perawatan intensif. Salah satu kondisi yang dapat menyebabkan gagal napas adalah obstruksi jalan napas, termasuk obstruksi pada Endotrakeal Tube. Penanganan untuk obstruksi jalan napas akibat akumulasi sekresi pada Endotracheal Tube dengan melakukan tindakan suction. Tindakan suction endotracheal tube dapat memberikan efek samping antara lain terjadi penurunan kadar saturasi oksigen >5%. Penelitian ini untuk mengetahui perubahan saturasi oksigen pada pasien kritis yang dilakukan tindakan suction endotracheal tube di Ruang Intensive Care Unit RSUD dr.Moewardi Surakarta. Jenis penelitian ini adalah penelitian kualitatif, dengan menggunakan pendekatan deskriptif fenomenology, teknik analisa yang digunakan pada penelitian ini adalah menggunakan metode Collaizi. Partisipan dalam penelitian ini adalah 4 perawat yang bekerja di ICU, teknik pengambilan sampel dilakukan dengan menggunakan metode purposive sampling dengan kriteria partisipan perawat dengan kriteria pendidikan minimal D3 keperawatan, lama bekerja minimal tiga tahun di ICU, berpengalaman melakukan suction. Hasil penelitian ini setelah dilakukan tindakan suction pada pasien yang terpasang endotracheal tube saturasi oksigen pasien mengalami penurunan antara 4-10%. Respon pasien saat terjadi perubahan saturasi oksigen yaitu sesak napas, HR meningkat, PCO2 meningkat, gelisah, hipoksia dan hiperventilasi. Kesimpulan dari penelitian ini tindakan suction pada pasien yang terpasang endotracheal tube dapat menyebabkan penurunan saturasi oksigen. Kata Kunci : Saturasi oksigen, suction, endotracheal tube Daftar Pustaka : 41 (2000-2013) xii BACHELOR PROGRAM IN NURSING SCIENCE KUSUMA HUSADA HEALTH SCIENCE COLLEGE OF SURAKARTA 2015 Roni Rohmat Wijaya Oxygen Saturation Change in Critically Ill Patients Exposed to the Intervention of Endotracheal Tube Suction at the Intensive Care Unit of Dr. Moewardi General Hospital of Surakarta ABSTRACT Respiratory failure is the cause of high morbidity and high mortality at the Intensive Care Unit. The condition that leads to respiratory failure is airway obstruction, including obstruction on endotracheal tube. The airway obstruction handling due to the accumulation of secretions in the endotracheal tube is done through suction. The endotracheal tube suction can give effects such as oxygen saturation reduction as much as greater than 5%. The objective of this research is to investigate the oxygen saturation change in the critically ill patients exposed to the intervention of endotracheal tube suction at the Intensive Care Unit of Dr. Moewardi General Hospital of Surakarta. This research used the descriptive qualitative phenomenological method. The samples of research consisted of 4 nurses who had the length of employment at the Intensive Care Unit of more than 3 years, who held the education background of Diploma III in Nursing Science, and who had experiences to do suction. The samples were taken by using the purposive sampling technique. The data of research were analyzed by using the Colaizzi’s method. The result of this research shows that following the suction intervention to the patients with the endotracheal tube, the oxygen saturation patient decreased as much as 4-10%. The responses of the patients when the oxygen saturation change took place included asphyxia, increased HR, increased PCO2, anxiety, hypoxia, and hyperventilation. Thus, the suction intervention to the patients with the endotracheal tube could decrease the oxygen saturation. Keywords : Oxygen saturation, suction, endotracheal tube References: 41 (2000-2013) xiii BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Intensive Care Unit (ICU) merupakan ruang rawat rumah sakit dengan staf dan perlengkapan khusus ditujukan untuk mengelola pasien dengan penyakit, trauma atau komplikasi yang mengancam jiwa. Peralatan standar di Intensive Care Unit (ICU) meliputi ventilasi mekanik untuk membantu usaha bernapas melalui Endotrakeal Tube (ETT) atau trakheostomi. Salah satu indikasi klinik pemasangan alat ventilasi mekanik adalah gagal napas (Musliha, 2010). Gagal napas masih merupakan penyebab angka kesakitan dan kematian yang tinggi di instalasi perawatan intensif. Gagal napas terjadi bila pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru–paru tidak dapat memelihara laju konsumsi oksigen (O2) dan pembentukan karbon dioksida (CO2) dalam sel-sel tubuh. Hal ini mengakibatkan tekanan oksigen arteri kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbon dioksida lebih besar dari 45 mmHg (Hiperkapnia). Gagal napas masih menjadi penyebab angka kesakitan dan kematian yang tinggi di ruang perawatan intensif (Brunner& Suddarth, 2002). Salah satu kondisi yang dapat menyebabkan gagal napas adalah obstruksi jalan napas, termasuk obstruksi pada Endotrakeal Tube (ETT). Obstruksi jalan napas merupakan kondisi yang tidak normal akibat ketidak mampuan batuk secara efektif, dapat disebabkan oleh sekresi yang kental atau berlebihan akibat penyakit infeksi, imobilisasi, statis sekresi, dan batuk tidak efektif (Hidayat, 2005). 1 2 Hasil studi di Jerman dan Swedia melaporkan bahwa insidensi gagal napas akut pada dewasa 77,6-88,6 kasus/100.000 penduduk/tahun. The AmericanEuropean Consensus on ARDS menemukan insidensi Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) antara 12,6-28,0 kasus/100000 penduduk/tahun serta kematian akibat gagal napas dilaporkan sekitar 40%. Berdasarkan data peringkat 10 Penyakit Tidak Menular (PTM) yang terfatal menyebabkan kematian berdasarkan Case Fatality Rate (CFR) pada rawat inap rumah sakit pada tahun 2010, angka kejadian gagal napas menempati peringkat kedua yaitu sebesar 20,98% (Kementerian Kesehatan RI, 2012). Data yang diperoleh dari buku registrasi pasien ICU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado mulai dari bulan JanuariOktober 2013 total pasien yang dirawat di ICU adalah sebanyak 411 pasien dan yang mengalami kejadian gagal napas sebanyak 132 pasien (32,1 %). Rata-rata pasien yang dirawat di ICU adalah 41-42 pasien/bulan dan rata-rata yang mengalami kejadian gagal napas adalah 13-14 pasien/bulan serta 10-11 pasien/bulan meninggal akibat gagal napas (Berty, 2013). Penanganan untuk obstruksi jalan napas akibat akumulasi sekresi pada Endotrakeal Tube pada pasien kritis adalah dengan melakukan tindakan penghisapan lendir (suction) dengan memasukkan selang kateter suction melalui hidung/mulut/Endotrakeal Tube (ETT) yang bertujuan untuk membebaskan jalan napas, mengurangi retensi sputum dan mencegah infeksi paru. Secara umum pasien yang terpasang ETT memiliki respon tubuh yang kurang baik untuk mengeluarkan benda asing, sehingga sangat diperlukan tindakan penghisapan lendir (suction) (Nurachmah & Sudarsono, 2000). 3 Menurut Wiyoto (2010), apabila tindakan suction tidak dilakukan pada pasien dengan gangguan bersihan jalan napas maka pasien tersebut akan mengalami kekurangan suplai O2 (hipoksemia), dan apabila suplai O2 tidak terpenuhi dalam waktu 4 menit maka dapat menyebabkan kerusakan otak yang permanen. Cara yang mudah untuk mengetahui hipoksemia adalah dengan pemantauan kadar saturasi oksigen (SpO2) yang dapat mengukur seberapa banyak prosentase O2 yang mampu dibawa oleh hemoglobin. Pemantauan kadar saturasi oksigen adalah dengan menggunakan alat oksimetri nadi (pulse oxymetri), dengan pemantauan kadar saturasi oksigen yang benar dan tepat saat pelaksanaan tindakan penghisapan lendir, maka kasus hipoksemia yang dapat menyebabkan gagal napas hingga mengancam nyawa bahkan berujung pada kematian bisa dicegah lebih dini. Penelitian yang dilakukan Berty, dkk di Kandou Manado tahun 2013 pada ICU RSUP Prof. Dr. R. D. 16 pasien yang terpasang ETT dan terdapat lendir. Sesudah dilakukan tindakan suction mengalami penurunan saturasi oksigen. Tindakan suction ETT dapat memberikan efek samping antara lain terjadi penurunan kadar saturasi oksigen >5%. Sebagian besar responden yang mengalami penurunan kadar saturasi oksigen secara signifikan pada saat dilakukan tindakan penghisapan lendir ETT yaitu terdiagnosis dengan penyakit pada sistem pernapasan. Komplikasi yang mungkin muncul dari tindakan penghisapan lendir salah satunya adalah hipoksemia/hipoksia. Hal ini diperkuat oleh penelitian Maggiore et al, (2013) tentang efek samping dari penghisapan lendir ETT salah satunya adalah dapat terjadi penurunan kadar saturasi oksigen 4 lebih dari 5%. Sehingga pasien yang menderita penyakit pada sistem pernapasan akan sangat rentan mengalami penurunan nilai kadar saturasi oksigen yang signifikan pada saat dilakukan tindakan penghisapan lendir, hal tersebut sangat berbahaya karena bisa menyebabkan gagal napas (Berty, 2013). Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan peneliti di ICU RSUD dr. Moewardi Surakarta didapatkan data jumlah tempat tidur di ICU sebanyak 13 tempat tidur, pasien yang dirawat di ICU 80% terpasang ETT. Pada bulan November 2014 jumlah pasien yang terpasang ETT sebanyak 24 pasien. Mengingat pentingnya pelaksanaan tindakan penghisapan lendir (suction) agar kasus gagal napas yang dapat menyebabkan kematian dapat dicegah maka sangat diperlukan pemantauan kadar saturasi oksigen yang tepat. Hal inilah yang mendorong peneliti untuk melakukan penelitian tentang sejauh mana perubahan saturasi oksigen pada pasien kritis yang dilakukan tindakan suction endotracheal tube di Ruang Intensive Care Unit RSUD dr.Moewardi Surakarta. 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang permasalahan yang telah dijelaskan diatas maka peneliti merumuskan masalah penelitian sebagai berikut, adakah perubahan saturasi oksigen pada pasien kritis setelah dilakukan tindakan suction endotracheal tube di ICU RSUD dr. Moewardi Surakarta? 5 1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum Untuk mengetahui sejauh mana perubahan saturasi oksigen pada pasien kritis yang dilakukan tindakan suction endotracheal tube di ICU RSUD dr.Moewardi Surakarta. 1.3.2 Tujuan Khusus 1. Mengetahui saturasi oksigen pada pasien sebelum dilakukan tindakan suction. 2. Mengetahui saturasi oksigen pada pasien sesudah dilakukan tindakan suction. 3. Menganalisis perubahan saturasi oksigen pada pasien kritis sebelum dan sesudah dilakukan tindakan suction. 4. Mengidentifikasi respon pasien pada saat mengalami perubahan saturasi oksigen. 1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1 Manfaat Bagi Perawat ICU Penelitian ini diharapkan bisa menjadi masukan bagi perawat dalam melakukan tindakan suction untuk mencegah perubahan saturasi oksigen pada pasien kritis endotracheal tube. terjadinya yang terpasang 6 1.4.2 Manfaat Bagi Rumah Sakit Penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai bahan masukan sebagai dasar pertimbangan dalam metode melakukan tindakan suction endotracheal tube pada pasien kritis. 1.4.3 Manfaat Bagi Institusi Pendidikan Penelitian ini diharapkan dapat menambah pengetahuan, pengalaman, dan wawasan mengenai perubahan saturasi oksigen pada pasien kritis yang dilakukan tindakan suction endotracheal tube. 1.4.4 Manfaat Bagi Peneliti Lain Hasil penelitian ini diharapkan bisa dijadikan referensi atau acuhan tambahan bila diadakan penelitian lebih lanjut khususnya bagi pihak lain yang ingin mempelajari mengenai perubahan saturasi oksigen pada pasien kritis yang dilakukan tindakan suction endotracheal tube. 1.4.5 Manfaat Bagi Peneliti Menambah pengalaman dan wawasan peneliti dalam keperawatan mengenai perubahan saturasi oksigen pada pasien kritis yang dilakukan tindakan suction endotracheal tube. BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. TINJAUAN TEORI 2.1.1. Saturasi Oksigen 2.1.1.1. Oksigen Oksigen atau zat asam adalah salah satu bahan farmakologi, merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau digunakan untuk proses pembakaran dan oksidasi. Oksigen merupakan unsur golongan kalkogen dan dapat dengan mudah bereaksi dengan hampir semua unsur lainnya (utamanya menjadi oksida). Pada Temperatur dan tekanan standar, dua atom unsur ini berikatan menjadi dioksigen, yaitu senyawa gas diatomik. (Swidarmoko, 2010 ). Oksigen (O2) merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme, untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup udara ruangan dalam setiap kali bernapas. Penyampaian O2 ke jaringan tubuh ditentukan oleh interaksi sistem respirasi, kardiovaskuler dan keadaan hematologis (Harahap, 2005). 7 8 Indikasi primer terapi oksigen adalah pada kasus hipoksemia yang telah dibuktikan dengan pemeriksaan analisa gas darah. Indikasi lain adalah trauma berat, infark miokard akut, syok, sesak napas, keracunan CO, pasca anestesi dan keadaan-keadaan akut yang diduga terjadi hipoksemia. Hipoksemia adalah penurunan tekanan oksigen arteri dalam darah dapat memunculkan masalah perubahan status mental (mulai dari gangguan penilaian, orientasi, kelam pikir, letargi, dan koma), dyspnea, peningkatan tekanan darah, perubahan frekuensi jantung, disritmia, sianosis, diaforesis dan ekstremitas dingin. Kondisi hipoksemia ini biasanya mengarah kepada hipoksia (Brunner & Suddarth, 2001). 2.1.1.2. Saturasi Oksigen Saturasi oksigen adalah presentasi hemoglobin yang berikatan dengan oksigen dalam arteri, saturasi oksigen normal adalah antara 95 – 100 %. Oksigen saturasi (SO2) dalam kedokteran sering disebut sebagai "SATS", untuk mengukur persentase oksigen yang diikat oleh hemoglobin di dalam aliran darah. Pada tekanan parsial oksigen yang rendah, sebagian besar hemoglobin terdeoksigenasi, maksudnya adalah proses pendistribusian darah beroksigen dari arteri ke jaringan tubuh ( Hidayat, 2007). 9 Pada sekitar 90% (nilai bervariasi sesuai dengan konteks klinis) saturasi oksigen meningkat menurut kurva disosiasi hemoglobin-oksigen dan pendekatan 100% pada tekanan parsial oksigen >10 kPa. Saturasi oksigen atau oksigen terlarut (DO) adalah ukuran relatif dari jumlah oksigen yang terlarut atau dibawa dalam media tertentu, hal ini dapat diukur dengan probe oksigen terlarut seperti sensor oksigen atau optode dalam media cair. 2.1.1.3. Pengukuran Saturasi Oksigen Pengukuran saturasi oksigen dapat dilakukan dengan beberapa tenik. Penggunaan oksimetri nadi merupakan tenik yang efektif untuk memantau pasien terhadap perubahan saturasi oksigen yang kecil atau mendadak (Tarwoto, 2006). Adapun cara pengukuran saturasi oksigen antara lain : 1. Saturasi Oksigen Arteri (SaO2) Nilai dibawah 90% menunjukan keadaan hipoksemia (yang juga dapat disebabkan oleh anemia). Hipoksemia karena SaO2 rendah ditandai dengan sianosis. Oksimetri nadi adalah metode pemantauan non invasif secara kontinyu terhadap saturasi oksigen hemoglobin (SaO2). Meski oksimetri oksigen tidak bisa menggantikan gas-gas darah arteri, oksimetri oksigen merupakan salah satu cara efektif untuk memantau pasien terhadap perubahan saturasi 10 oksigen yang kecil digunakan dalam dan mendadak. Oksimetri nadi banyak lingkungan, termasuk unit perawatan kritis, unit keperawatan umum, dan pada area diagnostik dan pengobatan ketika diperlukan pemantauan saturasi oksigen selama prosedur. 2. Saturasi Oksigen Vena (SvO2) Diukur untuk melihat berapa banyak mengkonsumsi oksigen tubuh. Dalam perawatan klinis, SvO2 di bawah 60%, menunjukkan bahwa tubuh adalah dalam kekurangan oksigen, dan iskemik penyakit terjadi. Pengukuran ini sering digunakan pengobatan dengan mesin jantung-paru (Extracorporeal Sirkulasi), dan dapat memberikan gambaran tentang berapa banyak aliran darah pasien yang diperlukan agar tetap sehat. 3. Tissue oksigen saturasi (StO2) Dapat diukur dengan spektroskopi inframerah dekat tissue oksigen saturasi memberikan gambaran tentang oksigenasi jaringan dalam berbagai kondisi. 4. Saturasi oksigen perifer (SpO2) Adalah estimasi dari tingkat kejenuhan oksigen yang biasanya diukur dengan oksimeter pulsa. 11 Pemantauan saturasi O2 yang sering adalah dengan menggunakan oksimetri nadi yang secara luas dinilai sebagai salah satu kemajuan terbesar dalam pemantauan klinis (Giuliano & Higgins, 2005). Alat ini merupakan metode langsung yang dapat dilakukan di sisi tempat tidur, bersifat sederhana dan non invasive untuk mengukur saturasi O2 arterial (Astowo, 2005 ). 2.1.1.4. Alat yang Digunakan dan Tempat Pengukuran Alat yang digunakan adalah oksimetri nadi yang terdiri dari dua diode pengemisi cahaya (satu cahaya merah dan satu cahaya inframerah) pada satu sisi probe, kedua diode ini mentransmisikan cahaya merah dan inframerah melewati pembuluh darah, biasanya pada ujung jari atau daun telinga, menuju fotodetektor pada sisi lain dari probe (Welch, 2005). 2.1.1.5. Faktor yang Mempengaruhi Bacaan Saturasi Kozier (2002) menjelaskan beberapa faktor yang mempengaruhi bacaan saturasi : 1. Hemoglobin (Hb) Hb tersaturasi penuh dengan O2 walaupun nilai Hb rendah maka akan menunjukkan nilai normalnya, misalnya pada klien dengan anemia memungkinkan nilai SpO2 dalam batas normal. 12 2. Sirkulasi Oksimetri tidak akan memberikan bacaan yang akurat jika area yang di bawah sensor mengalami gangguan sirkulasi. 3. Aktivitas Menggigil atau pergerakan yang berlebihan pada area sensor dapat menggangu pembacaan SpO2 yang akurat. 2.1.1.6. Prosedur pengukuran 1. Persiapan Alat a. Oksimetri nadi b. Sensor probe c. Pembersih cat kuku 2. Persiapan Pasien a. Pada pasien dan keluarganya b. Bersihkan tempat yang akan diukur c. Tentukan tepat yang akan diukur 2.1.1.7. Pelaksanaan 1. Cuci tangan 2. Cek sirkulasi perifer dengan menggunakan teknik pengisian kapiler 3. Cek fungsi alat oksimetri nadi 4. Bersihkan kuku dari cat kuku atau lepaskan anting-anting bila kita akan mengukur ditelinga 5. Bersihkan area pengukuran dengan alkohol 13 6. Pasang sensor probe 7. Anjurkan pasien untuk bernafas biasa 8. Tekan tombol on pada oksimetri nadi 9. Dengarkan suara atau tanda dari oksimetri nadi 10. Observasi gelombang yang ada pada oksimetri nadi 11. Yakinkan bahwa batas alarm alat sudah sesuai dengan kondisi yang diperlukan 12. Baca dan catat hasil pengukuran 13. Bila dilakukan pemantauan yang terus menerus maka pindahkan sensor probe tiap 2 jam 14. Bila dilakukan sesaat, lepaskan probe dan matikan oksimetri nadi 15. Cuci tangan (Kozier & Erb, 2009). 2.1.1.8. Analisa Perubahan SaO2 Sebelum dan Sesudah Suction Penelitian yang dilakukan Berty, dkk di ICU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado tahun 2013 pada 16 pasien yang terpasang ETT dan terdapat lendir. Sesudah dilakukan tindakan suction mengalami penurunan saturasi oksigen. Tindakan suction tidak hanya menghisap lendir, suplai oksigen yang masuk ke saluran napas juga ikut terhisap, sehingga memungkinkan untuk terjadi hipoksemi sesaat ditandai dengan penurunan saturasi oksigen (SpO2). 14 Tindakan suction ETT dapat memberikan efek samping antara lain terjadi penurunan kadar saturasi oksigen >5%. Sebagian besar responden yang mengalami penurunan kadar saturasi oksigen secara signifikan pada saat dilakukan tindakan penghisapan lendir ETT yaitu terdiagnosis dengan penyakit pada sistem pernapasan. Komplikasi yang mungkin muncul dari tindakan penghisapan lendir salah satunya adalah hipoksemia/hipoksia, hal ini diperkuat oleh penelitian Maggiore et al, (2013) tentang efek samping dari penghisapan lendir ETT salah satunya adalah dapat terjadi penurunan kadar saturasi oksigen lebih dari 5%. Pasien yang menderita penyakit pada sistem pernapasan akan sangat rentan mengalami penurunan nilai kadar saturasi oksigen yang signifikan pada saat dilakukan tindakan penghisapan lendir, hal tersebut sangat berbahaya karena bisa menyebabkan gagal napas (Berty, 2013). Hiperoksigenasi adalah teknik terbaik untuk menghindari hipoksemi akibat penghisapan dan harus digunakan pada semua prosedur penghisapan. Hiperoksigenasi dapat dilakukan dengan menggunakan kantong resusitasi manual atau melalui ventilator dan dilakukan dengan meningkatkan aliran oksigen, biasanya sampai 100% sebelum penghisapan dan ketika jeda antara setiap penghisapan lendir (Kozier & Erb, 2002). 15 Prosedur yang ada saat ini juga mempersyaratkan hiperoksigenasi sebelum dilakukan tindakan hisap lendir, namun pemberian oksigen dengan konsentrasi tinggi juga bisa menyebabkan keracunan oksigen. 2.1.2. Pasien ICU 2.1.2.1. Pengertian Pasien Pasien atau pesakit adalah seseorang yang menerima perawatan medis. Kata pasien dari bahasa Indonesia analog dengan kata patient dari bahasa Inggris. Patient diturunkan dari bahasa Latin yaitu patiens yang memiliki kesamaan arti dengan kata kerja pati yang artinya "menderita”. Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia, pasien adalah orang sakit yang dirawat dokter. Dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran menyebutkan bahwa pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter (Menerez, 2012). Pasien kritis adalah pasien yang secara fisiologis tidak stabil, sehingga mengalami respon hipermetabolik kompleks terhadap trauma, sakit yang dialami akan mengubah metabolisme tubuh, hormonal, imunologis dan homeostasis 16 nutrisi. Pasien dengan sakit kritis yang dirawat di ruang Intensive Care Unit (ICU) sebagian besar menghadapi kematian, mengalami kegagalan multi organ, gagal napas, menggunakan ventilator, dan memerlukan support teknologi (Menerez, 2012). 2.1.2.2. Definisi ICU ICU (Intensive Care Unit) adalah ruang rawat di rumah sakit yang dilengkapi dengan staf dan peralatan khusus untuk merawat dan mengobati pasien dengan perubahan fisiologi yang cepat memburuk yang mempunyai intensitas defek fisiologi satu organ ataupun mempengaruhi organ lainnya sehingga merupakan keadaan kritis yang dapat menyebabkan kematian. Tiap pasien kritis erat kaitannya dengan perawatan intensif sehingga memerlukan pencatatan medis yang berkesinambungan dan monitoring serta dengan cepat dapat dipantau perubahan fisiologis yang terjadi atau akibat dari penurunan fungsi organ-organ tubuh lainnya (Rab, 2007). Menurut Indonesia Keputusan Nomor Menteri Kesehatan 1778/MENKES/SK/XII/2010 Republik tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan ICU di Rumah sakit, ICU adalah suatu bagian dari rumah sakit yang mandiri (instalasi di bawah direktur pelayanan), dengan staf khusus dan perlengkapan yang khusus yang di tujukan untuk observasi, 17 perawatan dan terapi pasien-pasien yang menderita penyakit, cedera atau penyulit-penyulit yang mengancam nyawa atau potensial mengancam nyawa. 2.1.2.3. Indikasi Pasien Masuk ICU 1. Pasien sakit berat, pasien tidak stabil yang memerlukan terapi intensif seperti bantuan ventilator, pemberian obat vasoaktif melalui infus secara terus-menerus. Contohnya pasien gagal napas berat, pasca bedah jantung terbuka, shock septik. 2. Pasien yang memerlukan bantuan pemantauan intensif atau non invasive sehingga komplikasi berat dapat dihindari atau dikurangi. Contoh pasien pasca bedah besar dan luas, pasien dengan penyakit jantung, paru, ginjal atau lainnya. 3. Pasien yang memerlukan terapi intensif untuk mengatasi komplikasi akut, sekalipun manfaat ICU ini sedikit. Contoh pasien dengan tumor ganas metastasis dengan komplikasi infeksi, tamponade jantung, sumbatan jalan napas (Direktorat Keperawatan dan Keteknisan Medik, 2006). 2.1.2.4. Indikasi Pasien Tidak Perlu Masuk ICU 1. Pasien mati batang otak (dipastikan secara klinis dan laboratorium), kecuali keberadaannya diperlukan sebagai donor organ. 18 2. Pasien menolak terapi bantuan hidup. 3. Pasien secara medis tidak ada harapan dapat disembuhkan lagi. Contohnya pasien karsinoma stadium akhir, kerusakan susunan saraf pusat dengan keadaan vegetatif (Direktorat Keperawatan dan Keteknisan Medik, 2006). 2.1.2.5. Indikasi Pasien yang Boleh Keluar ICU 1. Pasien tidak memerlukan lagi terapi intensif karena keadaan membaik atau terapi telah gagal dan prognosis dalam waktu dekat akan memburuk, serta manfaat terapi intensif sangat kecil. Dalam hal yang kedua perlu persetujuan dokter yang mengirim 2. Bila pada pemantauan intensif ternyata hasilnya tidak memerlukan tindakan atau terapi intensif lebih lama. 3. Terapi intensif tidak memberi manfaat dan tidak perlu diteruskan lagi pada: a. Pasien usia lanjut dengan gagal 3 organ atau lebih yang tidak memberikan respons terhadap terapi intensif selama 72 jam. b. Pasien mati otak atau koma (bukan karena trauma) yang menimbulkan keadaan vegetatif dan sangat kecil kemungkinan untuk pulih. 4. Pasien dengan bermacam-macam diagnosis seperti PPOM (Penyakit Paru Obstruktif Menahun), jantung terminal, 19 karsinoma yang menyebar (Direktorat Keperawatan dan Keteknisan Medik, 2006). 2.1.2.6. Pembagian ICU Berdasarkan Kelengkapan Berdasarkan kelengkapan penyelenggaraan maka ICU dapat dibagi atas tiga tingkatan. Pertama ICU tingkat I yang terdapat di rumah sakit kecil yang dilengkapi dengan perawat, ruangan observasi, monitor, resusitasi dan ventilator jangka jangka pendek yang tidak lebih dari 24 jam. ICU ini sangat bergantung kepada ICU yang lebih besar. Kedua, ICU tingkat II yang terdapat pada rumah sakit umum yang lebih besar di mana dapat dilakukan ventilator yang lebih lama yang dilengkapi dengan dokter tetap, alat diagnosa yang lebih lengkap, laboratorium patologi dan fisioterapi. Yang ketiga, ICU tingkat III yang merupakan ICU yang terdapat di rumah sakit rujukan dimana terdapat alat yang lebih lengkap antara lain hemofiltrasi, monitor invasif termasuk kateterisasi dan monitor intrakranial. ICU ini dilengkapi oleh dokter spesialis dan perawat yang lebih terlatih dan konsultan dengan berbagai latar belakang keahlian ( Rab, 2007). Terdapat tiga kategori pasien yang termasuk pasien kritis yaitu : kategori pertama, pasien yang di rawat karena penyakit kritis meliputi penyakit jantung koroner, respirasi akut, kegagalan ginjal, infeksi, koma non traumatik dan kegagalan 20 multi organ. Kategori kedua, pasien yang di rawat yang memerlukan monitoring karena perubahan patofisiologi yang cepat seperti koma. Kategori ketiga, pasien post operasi mayor. Tanda-tanda klinis penyakit kritis biasanya serupa karena tanda-tanda ini mencerminkan gangguan pada fungsi pernapasan, kardiovaskular, dan neurologi (Nolan et al. 2005). Tanda-tanda klinis ini umumnya adalah takipnea, takikardia, hipotensi, gangguan kesadaran (misalnya letargi, konfusi/bingung, agitasi atau penurunan tingkat kesadaran (Jevons dan Ewens, 2009). 2.1.2.7. Perawat ICU Seorang perawat yang bertugas di ICU melaksanakan tiga tugas utama yaitu life support, memonitor keadaan pasien dan perubahan keadaan akibat pengobatan dan mencegah komplikasi yang mungkin terjadi sehingga diperlukan satu perawat untuk setiap pasien dengan pipa endotrakeal baik dengan menggunakan ventilator maupun yang tidak. Klasifikasi empat kriteria perawat ICU di Australia yaitu, perawat ICU yang telah mendapat pelatihan lebih dari dua belas bulan ditambah dengan pengalaman, perawat yang telah mendapat latihan sampai dua belas bulan, perawat yang telah mendapat sertifikat pengobatan kritis (critical care certificate), dan perawat sebagai pelatih (trainer) (Rab, 2007). 21 Ketenagaan perawat ICU di Indonesia diatur dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1778/MENKES/SK/XII/2010 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan ICU di Rumah Sakit yaitu, untuk ICU level I maka perawatnya adalah perawat terlatih yang bersertifikat bantuan hidup dasar dan bantuan lanjut, untuk ICU level II diperlukan minimal 50% dari jumlah seluruh perawat di ICU merupakan perawat terlatih dan bersertifikat ICU, dan untuk ICU level III diperlukan minimal 75% dari jumlah seluruh perawat di ICU merupakan perawat terlatih dan bersertifikat ICU. 2.1.3. Suction 2.1.3.1. Pengertian Suction Suction adalah suatu tindakan untuk membersihkan jalan nafas dengan memakai kateter penghisap melalui nasotrakeal tube (NTT), orotraceal tube (OTT), traceostomy tube (TT) pada saluran pernafasa bagian atas. membebaskan jalan nafas, mengurangi Bertujuan untuk retensi sputum, merangsang batuk, mencegah terjadinya infeksi paru. Prosedur ini dikontraindikasikan pada klien yang mengalami kelainan yang dapat menimbulkan spasme laring terutama sebagai akibat penghisapan melalui trakea gangguan perdarahan, 22 edema laring, varises esophagus, perdarahan gaster, infark miokard (Elly, 2000). 2.1.3.2. Jenis Suction Suction trakhea seringkali dilakukan pada pasien yang menggunakan ventilasi mekanik. Terdapat laporan yang menunjukkan pasien yang terpasang ventilasi mekanik dilakukan suction hingga 8-17 kali sehari. Sekret trakhea dibuang untuk memastikan patennya jalan napas dan menghindari obstruksi lumen pernapasan yang mengakibatkan peningkatan kerja napas, infeksi paru, atelektasis dan infeksi paru. Penggunaan suction terdapat beberapa resiko efek samping seperti gangguan detak jantung, hipoksemia, dan pneumonia terkait ventilator/ventilator associated pneumonia (VAP). Selain itu juga dikarenakan prosedur yang invasif dan tidak nyaman. Terdapat dua sistem suction yang tersedia: Open Suction System (OSS) dan Closed Suction System (CSS). Jenis OSS hanya digunakan sekali dan membutuhkan lepasnya ventilator dari pasien. CSS diletakkan di antara tube trakhea dan sirkuit ventilator mekanik dan bisa berada didalam pasien lebih dari 24 jam. Penggunaan CSS di Amerika Serikat telah populer selama dekade terakhir ini dan berdasarkan statistika penggunaannya yang makin meningkat yaitu pada 58% dari kasus-kasus, sementara OSS hanya dipergunakan 23 pada 4% dari kasus yang ada. Beberapa penelitian penggunaan OSS memiliki beberapa keuntungan seperti insidensi pneumonia yang lebih rendah, kurangnya perubahan fisiologis selama prosedur, kurangnya kontaminasi bakteria, dan ongkos yang lebih rendah. Penggunaan CSS memberikan sejumlah keuntungan antara lain penggunaannya yang multiple-use, tanpa melepas ventilator dari pasien yang dapat berakibat pada munculnya tekanan negatif sehingga terjadi kehilangan volume paru yang intens sehingga berakibat pada hipoksemia (Debora, 2012). 2.1.3.3. Ukuran dan Tekanan Suction Ukuran kanul suction yang direkomendasikan (Lynn, 2011) adalah : 1. Anak usia 2-5 tahun : 6-8F 2. Usia sekolah 6-12 tahun : 8-10F 3. Remaja-dewasa : 10-16F Tekanan yang direkomendasikan Timby (2009) dijelaskan dalam tabel 2.1 Tabe. 2.1 Tekanan Suction Usia Suction dinding Suction portable Dewasa 100-140 mmHg 10-15 mmHg Anak-anak 95-100 mmHg 5-10 mmHg Bayi 50-95 mmHg 2-5 mmHg 24 2.1.3.4. Indikasi Tindakan Suction Menurut Smeltzer et al, (2002), indikasi penghisapan lendir lewat endotrakeal adalah untuk: 1. Menjaga jalan napas tetap bersih (airway maintenance), apabila: a. Pasien tidak mampu batuk efektif. b. Diduga aspirasi 2. Membersihkan jalan napas (bronchial toilet), apabila ditemukan: a. Pada auskultasi terdengar suara napas yang kasar atauu ada suara napas tambahan. b. Diduga ada sekresi mucus pada saluran pernapasan. c. Apabila klinis memperlihatkan adanya peningkatan beban kerja sistem pernafasan. 3. Pengambilan specimen untuk pemeriksaan laboratorium. 4. Sebelum dilakukan radiologis ulang untuk evaluasi. 5. Untuk mengetahui kepatenan dari pipa endotrakeal. 2.1.3.5. Prosedur Prosedur hisap lendir ini dalam pelaksanaannya diharapkan sesuai dengan standar prosedur yang telah ditetapkan agar pasien terhindar dari komplikasi dengan selalu menjaga kesterilan dan kebersihan. 25 Prosedur hisap lender menurut Kozier & Erb, (2004) adalah: 1. Jelaskan kepada pasien apa yang akan dilakukan, mengapa perlu, dan bagaimana pasien dapat menerima dan bekerjasama karena biasanya tindakan ini menyebabkan batuk dan hal ini diperlukan untuk membantu dalam mengeluarkan sekret. 2. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan. 3. Menjaga privasi pasien. 4. Atur posisi pasien sesuai kebutuhan. Posisikan pasien semiflower jika tidak ada kontraindikasi agar pasien dapat bernapas dalam, paru dapat berkembang dengan baik sehingga mencegah desaturasi dan dapat mengeluarkan sekret saat batuk. Berikan analgesik sebelum penghisapan, karena penghisapan akan merangsang refleks batuk, hal ini dapat menyebabkan rasa sakit terutama pada pasien yang telah menjalani operasi toraks atau perut atau yang memiliki pengalaman traumatis sehingga dapat meningkatkan penghisapan. kenyamanan pasien selama prosedur 26 5. Siapkan peralatan a. Pasang alat resusitasi ke oksigen dengan aliran oksigen 100 %. b. Catheter suction steril sesuai ukuran. c. Pasang pengalas bila perlu. d. Atur tekanan sesuai penghisap dengan tekanan sekitar 100-120 mm hg untuk orang dewasa, dan 50-95 untuk bayi dan anak. e. Pakai alat pelindung diri, kaca mata, masker, dan gaun bila perlu. f. Memakai sarung tangan steril pada tangan dominan dan sarung tangan tidak steril di tangan nondominan untuk melindungi perawat g. Pegang suction catether di tangan dominan, pasang kateter ke pipa penghisap. h. Suction catether tersebut diberi pelumas. 1) Menggunakan tangan dominan, basahi ujung catether dengan larutan garam steril. 2) Menggunakan ibu jari dari tangan yang tidak dominan, tutup suction catheter untuk menghisap sejumlah kecil larutan steril melalui catether. Hal ini untuk mengecek bahwa peralatan hisap bekerja dengan benar dan sekaligus melumasi lumen catether 27 untuk memudahkan penghisapan dan mengurangi trauma jaringan selama penghisapan, selain itu juga membantu mencegah sekret menempel ke bagian dalam suction catether. i. Jika klien memiliki sekret yang berlebihan, lakukan pemompaan dengan ambubag sebelum penyedotan. 1) Panggil asisten untuk prosedur ini 2) Menggunakan tangan non dominan, nyalakan oksigen ke 12-15 l/menit. 3) Jika pasien terpasang trakeostomi atau ett, sambungkan ambubag ke tracheascanul atau ett 4) Pompa dengan Ambubag 3 - 5 kali, sebagai inhalasi, hal ini sebaiknya dilakukan oleh orang kedua yang bisa menggunakan kedua tangan untuk memompa, dengan demikian volume udara yang masuk lebih maksimal. 5) Amati respon pasien untuk mengetahui kecukupan ventilasi pasien. 6) Bereskan alat dan cuci tangan. 28 2.1.3.6. Komplikasi Tindakan hisap lendir harus memperhatikan komplikasi yang mungkin dapat ditimbulkan, antara lain yaitu (Kozier & Erb, 2002): 1. Hipoksemia 2. Trauma jalan nafas 3. Infeksi nosokomial 4. Respiratory arrest 5. Bronkospasme 6. Perdarahan pulmonal 7. Disritmia jantung 8. Hipertensi/hipotensi 9. Nyeri 10. Kecemasan 2.1.4. Endotracheal Tube 2.1.4.1. Pengertian Endotracheal Tube Endotracheal Tube adalah alat yang digunakan untuk mengamankan jalan napas atas. ETT digunakan atas indikasi kepentingan anestesi umum dan pembedahan atau perawatan pasien sakit kritis di unit rawat intensif untuk kepentingan pengelolaan jalan napas (airway management) (Handayanto, 2013). 29 2.1.4.2. Indikasi Pemasangan Endotracheal Tube 1. Hilangnya refleks pernafasan 2. Obstruksi jalan nafas besar (epiglotitis, corpus alienum, paralisis pita suara) baik secara anatomis maupun fungsional. 3. Perdarahan faring (luka tusuk, luka tembak pada leher) 4. Tindakan profilaksis (pasien yang tidak sadar untuk pemindahan ke rumah sakit lain atau pada keadaan di mana potensial terjadi kegawatan nafas dalam proses transportasi pasien) (dr. Catharina, 2015). 2.1.4.3. Alat dan bahan 1. Laryngoscope lengkap dengan handle dan blade-nya 2. Pipa endotrakeal (orotracheal) dengan ukuran : perempuan no. 7; 7,5 ; 8 . Laki-laki : 8 ; 8,5. Keadaan emergency : 7,5 3. Forceps (cunam) magill (untuk mengambil benda asing di mulut) 4. Benzokain atau tetrakain anestesi lokal semprot 5. Spuit 10 cc atau 20 cc 6. Stetoskop, ambubag, dan masker oksigen 7. Alat penghisap lendir 8. Plester, gunting, jelli 9. Stilet 30 2.1.4.4. Teknik Pemasangan Endotracheal Tube 1. Beritahukan pada penderita atau keluarga mengenai prosedur tindakan yang akan dilakukan, indikasi dan komplikasinya, dan mintalah persetujuan dari penderita atau keluarga (informed consent). 2. Cek alat yang diperlukan, pastikan semua berfungsi dengan baik dan pilih pipa endotrakeal (ET) yang sesuai ukuran. Masukkan stilet ke dalam pipa ET. Jangan sampai ada penonjolan keluar pada ujung balon, buat lengkungan pada pipa dan stilet dan cek fungsi balon dengan mengembangkan dengan udara 10 ml, jika fungsi baik kempeskan balon kemudian beri pelumas pada ujung pipa ET sampai daerah cuff. 3. Letakkan bantal kecil atau penyangga handuk setinggi 10 cm di oksiput dan pertahankan kepala sedikit ekstensi. 4. Bila perlu lakukan penghisapan lendir pada mulut dan faring dan berikan semprotan bensokain atau tetrakain jika pasien sadar atau tidak dalam keadaan anestesi dalam. 5. Lakukan hiperventilasi minimal 30 detik melalui bag masker dengan Fi O2 100 %. 6. Buka mulut dengan cara cross finger dan tangan kiri memegang laringoskop. 31 7. Masukkan bilah laringoskop dengan lembut menelusuri mulut sebelah kanan, sisihkan lidah ke kiri. Masukkan bilah sedikit demi sedikit sampai ujung laringoskop mencapai dasar lidah, perhatikan agar lidah atau bibir tidak terjepit di antara bilah dan gigi pasien. 8. Angkat laringoskop ke atas dan ke depan dengan kemiringan 30 samapi 40 sejajar aksis pengangan. Jangan sampai menggunakan gigi sebagai titik tumpu. 9. Bila pita suara sudah terlihat, tahan tarikan/posisi laringoskop dengan menggunakan kekuatan siku dan pergelangan tangan. Masukkan pipa ET dari sebelah kanan mulut ke faring sampai bagian proksimal dari cuff ET melewati pita suara ± 1 – 2 cm atau pada orang dewasa atau kedalaman pipa ET ±19 -23 cm. 10. Angkat laringoskop dan stilet pipa ET dan isi balon dengan udara 5 – 10 ml. Waktu intubasi tidak boleh lebih dari 30 detik. 11. Hubungan pipa ET dengan ambubag dan lakukan ventilasi sambil melakukan auskultasi (asisten), pertama pada lambung, kemudaian pada paru kanan dan kiri sambil memperhatikan pengembangan dada. Bila terdengar gurgling pada lambung dan dada tidak mengembang, berarti pipa ET masuk ke esofagus dan pemasangan pipa harus 32 diulangi setelah melakukan hiperventilasi ulang selama 30 detik. Berkurangnya bunyi nafas di atas dada kiri biasanya mengindikasikan pergeseran pipa ke dalam bronkus utama kanan dan memerlukan tarikan beberapa cm dari pipa ET. 12. Setelah bunyi nafas optimal dicapai, kembangkan balon cuff dengan menggunakan spuit 10 cc. 13. Lakukan fiksasi pipa dengan plester agar tak terdorong atau tercabut. 14. Pasang orofaring untuk mencegah pasien menggigit pipa ET jika mulai sadar. 15. Lakukan ventilasi terus dengan oksigen 100 % (aliran 10 sampai 12 liter per menit). 2.1.4.5. Komplikasi 1. Pipa ET masuk ke dalam esofagus dapat menyebabkan hipoksia. 2. Luka pada bibir dan lidah akibat terjepit antara laringoskop dengan gigi. 3. Gigi patah. 4. Laserasi pada faring dan trakea akibat stilet pada ujung pipa. 5. Kerusakan pita suara. 6. Perforasi pada faring dan esofagus. 7. Muntah dan aspirasi. 33 8. Pelepasan adrenalin dan noradrenalin akibat rangsangan intubasi sehingga terjadi hipertensi, takikardi, dan aritmia. 9. Pipa masuk ke salah satu bronkus, umumnya masuk ke bronkus kanan. Untuk mengatasinya, tarik pipa 1-2 cm sambil dilakukan inspeksi gerakan dada dan auskultasi bilateral. 2.1.5. Hemodinamika Hemodinamika dapat didefinisikan sebagai pemeriksaan aspek fisik dari sirkulasi darah, termasuk fungsi jantung dan karakteristik fisiologis vaskular perifer. Pemantauan hemodinamika merupakan pusat dari perawatan pasien kritis. Pengukuran hemodinamika penting untuk menegakkan diagnosis yang tepat, menentukan terapi yang sesuai, memantau respon terhadap terapi yang diberikan, dan mendapatkan informasi keseimbangan homeostatik tubuh. Pengukuran hemodinamik ini terutama dapat membantu untuk mengenali syok sedini mungkin dimana pemberian dengan segera bantuan sirkulasi adalah yang paling penting. Dasar dari pemantauan hemodinamik adalah perfusi jaringan yang adekuat seperti keseimbangan antara pasokan oksigen dengan yang dibutuhkan, keseimbangan mempertahankan elektrokimiawi nutrisi, sehingga suhu tubuh dan manifestasi klinis dari gangguan hemodinamik berupa gangguan fungsi organ tubuh yang bila tidak ditangani secara cepat dan tepat akan jatuh ke dalam gagal fungsi 34 organ multipel. Pemantauan hemodinamik bertujuan untuk mengenali dan mengevaluasi perubahan-perubahan fisiologis hemodinamik pada saat yang tepat, agar segera dilakukan terapi. Parameter yang digunakan untuk menilai pemantauan hemodinamik yang ada di bed site monitor dan berlangsung secara continus diantaranya adalah pengukuran tandatanda vital yaitu: 2.1.5.1. Monitoring Suhu Tubuh Pemantauan suhu pada pasien kritis merupakan hal yang vital walaupun sering diabaikan dalam penatalaksanaan pasien kritis. Suhu tubuh ditentukan oleh keseimbangan antara produksi panas oleh kontraksi otot dan pembebasan panas karena evaporasi tubuh. Produksi panas yang dihasilkan tubuh antara lain berasal dari: Metabolisme dari makanan (Basal Metabolic Rate), olahraga, shivering atau kontraksi otot skelet, peningkatan produksi hormone tiroksin (meningkatkan metabolisme seluler), proses penyakit infeksi, termogenesis kimiawi (rangsangan langsung dari norepinefrin dan efinefrin atau dari rangsangan langsung simpatetik. Pengukuran suhu tubuh oleh otak hipotalamus, permukaan kulit, dan medula spinalis. Rangsangan panas akan menyebabkan vasodilatasi yang menyebabkan keringat, sebaliknya bila terjadi perangsangan dingin akan terjadi vasokontriksi dan menggigil agar suhu tubuh dapat kembali mencapai bantuan normal 35 yakni. Suhu normal berkisar antara 36,5°C –37.5°C. Lokasi pengukuran suhu adalah oral (dibawah lidah), aksila, dan rektal. 2.1.5.2. Monitoring Tekanan Darah Tekanan darah merupakan kekuatan lateral pada dinding arteri oleh darah yang didorong dengan tekanan dari jantung. Tekanan sistemik atau arteri darah dalam sistem arteri tubuh adalah indikator yang baik tentang kesehatan kardiovaskuler. Aliran darah mengalir pada sistem sirkulasi karena perubahan tekanan. Darah mengalir dari daerah yang tekanannya tinggi ke daerah yang tekanannya rendah. Kontraksi jantung mendorong darah dengan tekanan tinggi ke aorta. Puncak dari tekanan maksimum saat ejeksi terjadi adalah tekanan darah sistolik. Pada saat ventrikel relaks darah yang tetap dalam arteri menimbulkan tekanan diastolik atau minimum. Tekanan diastolik adalah tekanan minimal yang mendesak dinding arteri setiap waktu. Unit standar untuk pengukuran tekanan darah adalah milimeter air raksa (mmhg). Tekanan darah menggambarkan interelasi dari curah jantung, tahanan vaskuler perifer, volume darah, viskositas darah dan elastisitas arteri. Menurut WHO batas tekanan darah yang masih dianggap normal adalah kurang dari 130/85 mmHg, sedangkan bila lebih dari 140/90 mmHg dinyatakan sebagai 36 hipertensi, dan dinyatakan hipotensi dimana tekanan darah seseorang turun dibawah angka normal, yaitu mencapai nilai rendah 90/60 mmHg. 2.1.5.3. Monitoring Respirasi Monitoring respirasi di ICU untuk mengidentifikasi penyakit dan menilai beratnya penyakit. Monitoring ini juga bersamaan dengan riwayat penyakit, pemeriksaaan radiografi, analisa gas darah dan spirometer. Beberapa parameter yang diperlukan kecepatan pernafasan per menit, volume tidal, oksigenasi dan karbondioksida. ICU biasanya digunakan impedance monitor yang dapat mengukur kecepatan pernafasan, volume tidal dan alarm apnea. Pernapasan normal dimana kecepatan 16 - 24 x/menit, klien tenang, diam dan tidak butuh tenaga untuk melakukannya, tachipnea yaitu pernapasan yang cepat, frekuensinya lebih dari 24 x/menit, bradipnea yaitu pernapasan yang lambat, frekuensinya kurang dari 16 x/menit, dan apnea yaitu keadaan terhentinya pernapasan. 2.1.5.4. Monitoring SaO2 Pengukuran oksigen pada memberikan informasi yang penting pada perawatan dan merupakan hal yang vital dalam pengukuran kondisi fisiologis. Saturasi oksigen adalah rasio antara jumlah oksigen aktual yang terikat oleh hemoglobin 37 terhadap kemampuan total Hb darah mengikat O2. Saturasi oksigen (SaO2) merupakan persentase hemoglobin (Hb) yang mengalami saturasi oleh oksigen yang mencerminkan tekanan oksigen arteri darah (PaO2) yang digunakan untuk mengevaluasi status pernafasan. Dari beberapa pengertian tadi, maka dapat disimpulkan bahwa saturasi oksigen adalah perbandingan kemampuan oksigen untuk berikatan dengan hemoglobin dan dibandingkan dengan jumlah total keseluruhan jumlah darah. Pengukuran SaO2 dilakukan dengan mengunakan Oksimeter denyut (pulse oximetry) yaitu alat dengan prosedur non invasif yang dapat dipasang pada cuping telinga, jari tangan, ataupun hidung. Pada alat ini akan terdeteksi secara kontinue status SaO2. Alat ini sangat sederhana, akurat, tidak mempunyai efek samping dan tidak membutuhkan kalibrasi. Pulse oximetry bekerja dengan cara mengukur saturasi oksigen (SaO2) melalui transmisi cahaya infrared melalui aliran darah arteri pada lokasi dimana alat ini diletakkan. Oksimeter dapat mendeteksi hipoksemia sebelum tanda dan gejala klinis muncul, seperti warna kehitaman pada kulit atau dasar kuku. Kisaran SaO2 normal adalah 95-100% dan SaO2 dibawah 70% dapat mengancam kehidupan (Zakkiyah, 2014). 38 2.2. Kerangka Teori Pasien kritis Dirawat di ICU Gagal napas Pemasangan ETT Obstruksi jalan napas Sekresi berlebihan Tindakan suction Perubahan saturasi O2 Gambar 2.1 Kerangka Teori Sumber: (Musliha, 2010), (Hidayat, 2005), (Menerez, 2012), (Maggiore, et al, 2013) 39 2.3. Fokus Penelitian Tindakan Suction Perubahan saturasi O2 Gambar 2.2 Fokus Penelitian Fokus pada penelitian ini untuk mengetahui perubahan saturasi oksigen pada pasien kritis yang terpasang endotracheal tube saat dilakukan tindakan suction. 40 2.4. Keaslian Penelitian Tabel 2.2 Keaslian Penelitian Nama Peneliti Judul Penelitian Berty Irwin Pengaruh Kitong (2013) Tindakan Penghisapan Lendir Endotrakeal Tube (ETT) Terhadap Kadar Saturasi Oksigen Pada Pasien yang Dirawat di Ruang ICU RSUP Prof. dr. R. D. Kandou Manado. Sri Paryanti Hubungan (2007) Tingkat Pengetahuan Perawat Dengan Ketrampilan Melaksanakan Prosedur Tetap Isap Lendir / Suction di Ruang ICU RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto Maggiore et al Decreasing the (2013) Adverse Effects of Endotracheal Suctioning During Mechanical Ventilation by Changing Practice Metode Penelitian Metode Pre Eksperimen dengan menggunakan rancangan penelitian OneGroup PretestPosttest Design. Hasil Penelitian Hasil penelitian menunjukkan sebanyak 16 pasien mengalami penurunan saturasi oksigen setelah dilakukan tindakan suction. Deskriptif analitik, Keterampilan dengan metode perawat dalam cross sectional. melaksanakan prosedur suction di Ruang ICU RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto sebagian besar dalam kategori baik. Kuantitatif 46,8% responden mengalami penurunan saturasi oksigen dan 6,5% disebabkan karena tindakan suction. BAB III METODE PENELITIAN 3.1. Jenis dan Rancangan Penelitian Penelitian ini menggunakan metode penelitian kualitatif dengan pendekatan fenomenologis (Saryono & Anggraini, 2010). Menurut Ircham (2013) penelitian kualitatif menempatkan perhatian pada pembuktian pemahaman yang komprehensif/pemahaman secara holistik dari suatu keadaan sosial dimana penelitian dilakukan. Pendekatan yang digunakan dalam penelitian ini adalah pendekatan fenomenologi. Pendekatan fenomenologi digunakan dengan alasan karena peneliti akan berusaha memahami arti peristiwa dan kaitan-kaitannya terhadap orang-orang yang biasa dalam situasi-situasi tertentu. Penelitian kualitatif efektif digunakan untuk memperoleh informasi yang spesifik mengenai nilai, opini, perilaku, dan konteks sosial menurut keterangan populasi. Pendekatan fenomenologis merupakan pendekatan yang berusaha untuk memahami makna dari berbagai peristiwa dan interaksi manusia didalam situasi yang khusus (Sutopo, 2006). Menurut Sutopo (2006) rancangan fenomenologis ini dilaksanakan dengan melakukan beberapa tahapan. Melakukan studi awal, memantapkan proposal penelitian, melaksanakan penelitian. Pelaksanakan penelitian ada beberapa langkah yang harus dilakukan, diantaranya mempersiapkan pengumpulan data, melakukan pengumpulan data, dan melakukan refleksi, 41 42 mengatur data, melakukan analisis data dan menyusun reduksi data, dan yang terakhir menyiapkan sajian data. Penelitian ini menggunakan metode penelitian kualitatif dengan pendekatan studi fenomenologi karena peneliti akan melihat tindakan dari perawat yang melakukan suction pada pasien yang terpasang endotracheal tube. Peneliti akan menggali secara mendalam dan melakukan observasi terhadap tindakan suction yang dilakukan oleh perawat yang dapat mempengaruhi perubahan saturasi oksigen di ruang ICU RSUD dr. Moewardi Surakarta. 3.2. Tempat dan Waktu Penelitian 3.2.1. Tempat Tempat dan waktu penelitian sangat mempengaruhi hasil yang diperoleh dalam penelitian. Pemilihan tempat penelitian harus disesuaikan dengan tujuan yang ingin dicapai dalam penelitian, sehingga tempat yang ditentukan benar-benar menggambarkan kondisi informan sesungguhnya. Tempat penelitian adalah tempat interaksi informan dengan lingkungannya yang akan membangun pengalaman hidupnya (Saryono & Anggraini, 2010). Penelitian ini dilakukan di Ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD dr. Moewardi Surakarta terhadap pasien yang terpasang endotracheal tube dan dilakukan tindakan suction. 43 3.2.2. Waktu Penelitian ini dilakukan selama 1 bulan yaitu tanggal 9 Februari sampai 8 Maret 2015. 3.3. Populasi dan Sampel Populasi dalam penelitian ini yaitu semua perawat di ruang ICU RSUD dr. Moewardi Surakarta yang berjumlah 28 orang dengan kriteria yang sudah ditentukan. Teknik pengambilan sampel dilakukan dengan menggunakan metode purposive sampling yaitu pengambilan sampel didasarkan atas berbagai pertimbangan tertentu, dengan kecenderungan peneliti untuk memilih informannya berdasarkan posisi dengan akses tertentu yang dianggap memiliki informasi yang berkaitan dengan permasalahan secara mendalam dan dapat dipercaya sebagai sumber data yang mantap. Pelaksanaan pengumpulan data sesuai dengan sifat peneliti yang lentur dan terbuka, pilihan informan dan jumlahnya dapat berkembang sesuai dengan kebutuhan dan kemantapan peneliti dalam memperoleh data (Sutopo, 2006). Partisipan dalam penelitian ini adalah perawat yang melakukan tindakan suction kepada pasien yang terpasang endotracheal tube dengan jumlah 4 partisipan. Pengambilan partisipan dalam penelitian ini menggunakan kriteria inklusi: 1. Menyetujui informed consent 2. Pendidikan minimal D3 Keperawatan 3. Lama bekerja minimal tiga tahun di ICU 4. Melakukan tindakan suction 44 Pengambilan sampel dihentikan apabila peneliti sudah mencapai titik saturasi data yaitu jika dari informan yang dipilih sudah tidak memberikan data baru lagi. Pengambilan data dilakukan dengan wawancara kepada perawat dan observasi terhadap perubahan saturasi oksigen pada pasien yang dilakukan tindakan suction endotracheal tube. Observasi dilakukan pada 3 pasien di ruang ICU dengan kriteria : 1. Terpasang endotracheal tube 2. Terdapat sekret 3. Dilakukan tindakan suction Data yang diperoleh saat observasi kemudian divalidasi dengan wawancara terhadap perawat yang melakukan tindakan suction. 3.4. Instrumen dan Prosedur Pengumpulan Data 3.4.1. Instrumen Instrument dalam penelitian ini dibagi menjadi dua yaitu : 1. Instrument inti Peneliti dalam penelitian ini merupakan instrument/alat dalam penelitian, karena peneliti sebagai perencana, penafsir data pengevaluasi hasil penelitian. Peneliti harus paham metode penelitian, penguasaan teori wawancara terhadap bidang yang akan diteliti, dan peneliti siap untuk memasuki objek penelitian, baik secara akademik maupun logistiknya. 45 2. Instrumen penunjang Alat bantu dalam pengumpulan data yang digunakan yaitu : a. Rekam medik pasien untuk mengetahui dignosa dan riwayat penyakit pasien. b. Lembar alat pengumpul data (meliputi nama, umur, alamat, pendidikan) untuk mencatat identitas informan. c. Alat tulis (buku dan bolpoin) untuk menulis hasil wawancara antara peneliti dan informan. d. Lembar pedoman wawancara sebagai pedoman dalam mengajukan pertanyaan kepada partisipan. Wawancara yang digunakan adalah semi terstruktur dimana saat melakukan wawancara pertanyaan yang sudah dibuat dikembangkan lagi oleh peneliti saat wawancara. Pertanyaan yang diajukan pada partisipan diantaranya tentang pemahaman SOP suction, ETT dan perawatannya, saturasi oksigen, penyebab perubahan saturasi oksigen, akibat perubahan saturasi oksigen. e. Alat perekam suara untuk merekam wawancara antara peneliti dan informan. f. Lembar catatan lapangan untuk menulis hasil observasi pada pasien yang dilakukan tindakan suction endotracheal tube. g. Kamera untuk mendokumentasikan wawancara dengan informan dan observasi yang dilakukan peneliti pada pasien yang terpasang endotracheal tube. 46 3.4.2. Prosedur yang digunakan dalam pengumpulan data antara lain (Creswell, 2013) : Prosedur yang digunakan dalam pengumpulan data antara lain: 1. Wawancara Mendalam Wawancara adalah tehnik pengumpulan data melalui proses tanya jawab yang berlangsung satu arah, artinya pertanyaan datang dari pihak yang mewawancarai dan jawaban diberikan oleh yang di wawancarai (Fatoni 2006). Sumber data yang sangat penting dalam penelitian kualitatif adalah berupa manusia yang dalam posisi sebagai narasumber atau informan. Mengumpulkan informasi dari sumber data ini diperlukan teknik wawancara, yang dalam penelitian kualitatif khususnya dilakukan dalam bentuk yang disebut wawancara mendalam. Teknik wawancara ini merupakan teknik yang paling banyak digunakan dalam penelitian kualitatif (Sutopo 2006). Teknik pengambilan data kepada partisipan dengan cara wawancara mendalam yaitu dengan memberi pertanyaan kepada partisipan kemudian jawaban partisipan digali lebih mendalam sampai tidak ada pendapat atau ide-ide baru dari partispan. 47 2. Observasi Observasi adalah teknik pengumpulan data yang dilakukan melalui suatu pengamatan, dengan disertai pencatatanpencatatan terhadap keadaan atau perilaku objek sasaran (Fatoni 2006). Menurut Sutopo (2006) observasi dibagi menjadi dua yaitu tak berperan dan observasi berperan. Observasi berperan meliputi observasi berperan aktif, dan observasi berperan penuh (Sutopo 2006). Pada penelitian ini pengolahan data termasuk kedalam observasi tak berperan, kehadiran peneliti dalam melakukan observasi tidak diketahui oleh subjek yang diamati. Peneliti benar-benar tidak melakukan peran sama sekali sehingga apapun yang dilakukan peneliti sebagai pengamat tidak akan mempengaruhi segalanya yang terjadi pada sasaran yang diamati (Sutopo 2006). Observasi pada penelitian ini langsung dilakukan selama 7 kali untuk mengamati tindakan perawat saat melakukan tindakan suction pada pasien yang terpasang endotracheal tube dan untuk mengetahui perubahan saturasi oksigen pada pasien yang dilakukan tindakan suction di Ruang ICU RSUD Moewardi. Pada hal ini yang perlu diamati adalah tindakan suction perawat apakah sudah sesuai dengan SOP yang ada di 48 rumah sakit dan seberapa besar perubahan saturasi oksigen pada pasien setelah dilakukan tindakan suction. 3. Studi dokumentasi Studi dokumentasi merupakan catatan peristiwa yang sudah berlalu. Dokumen bisa berbentuk tulisan, gambar, atau karya-karya monumental dari seseorang (Sugiyono, 2011). Studi dokumentasi penelitian ini dengan menyalin SOP tindakan suction di ICU RSUD Moewardi dan dokumentasi partisipan berupa foto pada setiap wawancara kepada partisipan. Dokumentasi ini dengan cara memfoto partisipan dari belakang ketika wawancara sedang berlangsung sesuai etika penelitian. Dengan tahapan penelitian sebagai berikut: 1. Tahap Persiapan Setelah peneliti mendapat surat izin penelitiaan dari STIKes Kusuma Husada Surakarta, peneliti akan minta izin kepada RSUD dr. Moewardi Surakarta untuk meneliti di tempat tersebut, setelah mendapat izin peneliti akan meminta izin kepada calon partisipan sesuai kriteria inklusi yang ada pada rencana penelitian. Sebelum peneliti melakukan wawancara, peneliti terlebih dahulu melakukan pendekatan kepada partisipan, menjelaskan tujuan yang akan dilakukannya, mengecek instrumen penunjang seperti alat perekam, lembar pedoman wawancara dan pertanyaan, lembar catatan lapangan, peneliti harus menguasai 49 konsep, latihan wawancara terlebih dahulu dan menguji coba wawancara terlebih dahulu. 2. Tahap Pelaksanaan Setelah itu wawancara secara mendalam dilakukan oleh peneliti untuk mengumpulkan data dan untuk memperkuat penelitiannya. Wawancara semi terstruktur, tujuan wawancara ini adalah menemukan permasalahan secara lebih terbuka, dimana pihak yang diajak wawancara diminta pendapat dan ide-idenya. Wawancara ini termasuk dalam kategori in-dept interview, dimana dalam pelaksanaannya lebih bebas. Dalam melakukan wawancara peneliti mendengarkan secara teliti dan mencatat apa yang dikemukakan oleh informan. Urutan pertanyaan tergantung pada proses wawancara dan jawaban tiap individu, wawancara ini menggunakan pertanyaan terbuka (Open-ended questions) dan menggunakan bantuan pertanyaan wawancara yang telah disiapkan sebelumnya (Stars H, 2007). Wawancara dalam penelitian ini dilakukan selama 7 kali terhadap 4 partisipan yang sesuai dengan kriteria kriteria yang sudah ditetapkan. Wawancara terhadap partisipan dilakukan secara mendalam, pertanyaan dalam pedoman wawancara dikembangan lagi oleh peneliti sehingga bisa menggali informasi lebih banyak dari partisipan. Pengambilan data dihentikan apabila data yang diperoleh sudah mancapai saturasi data. Observasi dilakukan 50 terhadap perawat yang melakukan tindakan suction untuk mengetahui apakah tindakan suction yang perawat lakukan sudah sesuai dengan SOP yang ada di rumah sakit, selain itu juga untuk mengetahui perubahan saturasi oksigen sebelum dan sesudah tindakan suction. 3. Tahap Terminasi Penulis hasilnya, dalam menulis penulisan menuliskan setiap frasa laporan laporan dan mendokumentasikan peneliti harus mampu kata dan kalimat serta pengertian secara tepat sehingga dapat mendeskripsikan data dan hasil analisa yang telah diambil. Penulis mencatat kembali jika ada data tambahan, peneliti menyatakan bahwa penelitiannya sudah selesai kepada partisipan. 3.5. Analisa Data Analisa Data merupakan proses pengumpulan data, mengajukan pertanyaan-pertanyaan dari peneliti dan menulis catatan singkat sepanjang penelitian. Teknik analisa yang dapat digunakan pada penelitian ini adalah dengan menggunakan metode collaizi (Polit, 2006). Adapun langkah-langkah analisa sebagai berikut : 3.5.1. Membuat transkip wawancara tentang tentang perubahan saturasi oksigen pada pasien yang terpasang endotracheal tube saat dilakukan tindakan suction dari partisipan dalam bentuk narasi yang bersumber dari wawancara mendalam. 51 3.5.2. Membaca kembali secara keseluruhan deskripsi informasi dari informan untuk memperoleh perasaan yang sama seperti pengalaman informan tentang perubahan saturasi oksigen pada pasien yang terpasang endotracheal tube saat dilakukan tindakan suction. Peneliti melakukan 3-4 kali membaca transkrip untuk merasa hal yang sama seperti partisipan. 3.5.3. Mengidentifikasi kata kunci melalui penyaringan pernyataan informan yang signifikan tentang perubahan saturasi oksigen pada pasien yang terpasang endotracheal tube saat dilakukan tindakan suction. Pernyataan-pernyataan yang merupakan pengulangan dan mengandung makna yang sama atau mirip maka pernyataan ini diabaikan. 3.5.4. Memformulasikan arti dari kata kunci dengan cara mengelompokkan kata kunci yang sesuai pernyataan penelitian, selanjutnya mengelompokkan lagi kata kunci yang sejenis sesuai dengan kriteria partisipan yaitu menyetujui informed consent, pminimal D3 keperawatan, lama bekerja minimal tiga tahun di ICU, berpengalaman melakukan suction. Peneliti sangat berhati-hati agar tidak membuat penyimpangan arti dari pernyataan informan dengan merujuk kembali pada pernyataan informan yang signifikan. Cara yang perlu dilakukan adalah menelaah kalimat satu dengan yang lain. 52 3.5.5. Mengorganisasikan arti-arti yang telah teridentifikasi dalam beberapa kelompok tema. Setelah tema-tema terorganisir, peneliti memvalidasi kembali kelompok tema tersebut dengan cara menanyakan kembali hasil wawancara yang disampaikan informan apakah partisipan mau menambahi atau mengurangi jawaban tersebut. 3.5.6. Mengintegrasikan semua hasil penelitian ke dalam suatu narasi yang menarik dan mendalam sesuai dengan topik penelitian perubahan saturasi oksigen pada pasien kritis yang dilakukan tindakan suction endotracheal tube. 3.5.7. Mengembalikan semua hasil penelitian pada masing-masing informan lalu diikutsertakan pada diskripsi hasil akhir penelitian. 3.6. Keabsahan Data Dalam pengujian keabsahan data, metode yang digunakan pada penelitiam ini meliputi : 3.6.1. Pengujian Kredibility Uji kredibilitas data atau kepercayaan terhadap data hasil penelitian kualitatif antara lain dilakukan dengan perpanjangan pengamatan, peningkatan ketekunan dalam penelitian, triangulasi, diskusi dengan teman sejawat, analisis kasus negatif dan member check. 53 3.6.2. Pengujian Transferability Transferability (validitas eksternal) menunjukkan derajat ketepatan atau dapat diterapkannya hasil penelitian ke populasi di mana sampel tersebut diambil. Nilai transfer berkenaan dengan pertanyaan, hingga mana hasil penelitian dapat diterapkan atau digunakan dalam situasi lain. Bagi peneliti naturalistik, nilai transfer bergantung pada peneliti, hingga hasil penelitian tersebut dapat digunakan dalam konteks dan situasi sosial lain. 3.6.3. Pengujian Dependebility Uji depenadability dalam penelitian kualitatif dilakukan dengan melakukan audit terhadap keseluruhan proses penelitian. Sering terjadi peneliti tidak melakukan proses penelitian ke lapangan, tetapi bisa memberikan data. Peneliti seperti ini perlu diuji depenability nya. Kalau proses penelitian tidak dilakukan tetapi datanya ada, maka penelitian tersebut tidak reliabel atau dependable. 3.6.4. Pengujian Konfirmability Penelitian kualitatif, uji confirmability mirip dengan uji dependability, sehingga pengujiannya dapat dilakukan secara bersamaan. Menguji confirmability berarti menguji hasil penelitian, dikaitkan dengan proses yang dilakukan. Hasil penelitian merupakan fungsi dari proses penelitian yang dilakukan, maka penelitian tersebut telah memenuhi standar confirmability (Sugiyono, 2012) 54 3.7. Etika Penelitian 3.7.1. Informed Consent Peneliti menegaskan kembali mengenai maksud dan tujuan, setelah partisipan mengerti, peneliti memberikan lembar informed consent kepada partisipan. 3.7.2. Anonimity Nama partisipan selama penelitian tidak digunakan melainkan diganti dengan nomor dan inisial penulisan. Nomor dan inisial dari partisipan ini digunakan dengan tujuan untuk menjaga kerahasiaan partisipan dan mencegah kekeliruan peneliti dalam memasukkan data. 3.7.3. Confidentiality Peneliti akan menjaga kerahasiaan dari informasi yang diberikan partisipan, data ini hanya digunakan dalam kegiatan penelitian serta tidak akan dipublikasikan tanpa izin dari partisipan. (Sugiyono, 2012) BAB IV HASIL PENELITIAN Pada bab ini menguraikan hasil penelitian tentang pengalaman partisipan dalam melakukan tindakan suction pada pasien kritis yang dilakukan tindakan suction endotracheal tube di ICU RSUD dr. Moewardi Surakarta, kemudian akan dibahas berdasarkan literatur. Hasil penelitian diuraikan menjadi 3 bagian. Pertama menjelaskan tentang gambaran lokasi penelitian. Kedua menjelaskan tentang karakteristik partisipan yang terlibat secara langsung dalam penelitian dengan singkat dan ketiga menguraikan hasil tematik tentang pengalaman partisipan. 4.1. Gambaran Lokasi Penelitian Rumah Sakit Zending Jebres (RSUD dr.Moewardi) didirikan pada tahun 1912 oleh Gereja Gereformeerd Delft dan Gereja-gereja Zuid Holland ten Noorden. Rumah Sakit Jebres disebut juga Rumah Sakit Komplek C, khusus untuk pelayanan kebidanan dan penyakit kandungan, anak-anak dan keluarga berencana. Rumah sakit yang terletak di Kampung Jebres, Kalurahan Jebres, Kecamatan Jebres, Surakarta ini mempunyai luas tanah 49.622 m2 dan luas bangunan 15.868 m2. Rumah Sakit Jebres (Komplek C) sesuai dengan keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Jawa Tengah tanggal 12 Agustus 1973 Nomor: Hukum G 171/1973 diberi nama Komplek Rumah Sakit dr. Moewardi. Keputusan Gubernur Kepala daerah Tingkat I Jawa Tengah tanggal 24 Oktober 1988 Nomor: 445/29684 telah ditetapkan pemberian nama 55 56 yang semula RSUD Kelas B Propinsi Dati I Jawa Tengah di Surakarta menjadi RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Pergantian nama ini diresmikan pada tanggal 10 November 1988. RSUD dr. Moewardi Surakarta yang terletak di Jl. Kolonel Sutarto 132 Surakarta adalah rumah sakit negeri kelas A. Rumah sakit ini mampu memberikan pelayanan kedokteran spesialis dan subspesialis luas, oleh pemerintah ditetapkan sebagai rujukan tertinggi atau disebut pula sebagai rumah sakit pusat. Rumah Sakit ini mempunyai 676 tempat tidur inap, dengan 232 dokter, dari 232 dokter di rumah sakit ini, 179 adalah spesialis, 29 dokter umum, 6 dokter gigi, 5 spesialis gigi, 13 dokter bedah, 721 perawat, dan 87 bidan. Ruang Intensive Care Unit (ICU) yang ada di Rumah Sakit dr. Moewardi Surakarta mempunyai kapasitas tempat tidur 13 tempat tidur dan 1 kamar isolasi. Jumlah perawat yaitu sebanyak 28 Perawat yang berlatar belakang pendidikan meliputi DIII keperawatan dan S1 keperawatan. Perawat yang bekerja di ICU RSUD dr. Moewardi Surakarta dipilih berdasarkan kriteria tertentu, yaitu pendidikan minimal DIII keperawatan dan mempunyai sertifikat pelatihan ICU. Kriteria pasien yang masuk ke ruang ICU adalah pasien kritis yang memerlukan terapi intensive dan tertitrasi, seperti: dukungan, bantuan ventilasi, alat penunjang fungsi organ, infus, obat-obatan vasoaktif/inotropik, obat anti aritmia serta pengobatan lainnya secara kontinyu. Kriteria pasien isolasi adalah pasien yang memerlukan pelayanan pemantauan canggih di ruang ICU sebab sangat beresiko bila tidak mendapatkan terapi intensif segera misalnya pasien dengan luka bakar. Pasien tersebut 57 memerlukan perawatan yang lebih intensif karena beresiko terkena infeksi dari luar, untuk pasien yang berada di kriteria ini ditempatkan di ruangan khusus dimana hanya ditempati oleh satu orang pasien saja. 4.2. Gambaran Karakteristik Partisipan 4.2.1. Partisipan 1 Tn. G berjenis kelamin laki-laki berusia 26 tahun, pendidikan terakhir yaitu S1 Keperawatan. Pengalaman kerja selama 3 tahun bekerja di ruang ICU. Tn.G sudah menjadi pegawai tetap di ICU RSUD dr Moewardi. Tn. G sudah sering melakukan tindakan suction pada pasien yang terpasang endotracheal tube. Tn.G sudah pernah mengikuti pelatihan kegawatdaruratan. 4.2.2. Partisipan 2 Tn.A berjenis kelamin laki-laki, berusia 26 tahun, pendidikan terakhir yaitu S1 keperawatan. Tn. A adalah perawat di ruang ICU. Tn. A mempunyai pengalaman bekerja di ICU selama 3 tahun di ICU. Tn. A sudah sering melakukan suction pada pasien yang terpasang endotracheal tube. 4.2.3. Partisipan 3 Tn. I berjenis kelamin laki-laki dan berusia 31 tahun. Tn. I adalah perawat di ICU, bekerja di ICU sudah 7 tahun. Pendidikan terakhir Tn. I yaitu D3 keperawatan. Sebelum di ICU RSUD dr. Moewardi Tn. I pernah bekerja di RS di luar jawa kemudian pindah ke RSUD dr. Moewardi. 58 Selama bekerja di ICU Tn. I sering melakukan tindakan suction pada pasien yang terpasang ETT. 4.2.4. Partisipan 4 Tn. A berjenis kelamin laki-laki dan berumur 33 tahun. Tn. A adalah perawat di ICU, bekerja di ICU sudah 5 tahun. Pendidikan terakhir Tn. A yaitu D3 keperawatan. Selama bekerja di ICU Tn. A sering melakukan tindakan suction pada pasien yang terpasang ETT. Sebelum di ICU RSUD dr. Moewardi Tn. A pernah bekerja di RS di daerah Surakarta kemudian pindah ke RSUD dr. Moewardi. 4.3. Hasil Penelitian 4.3.1. Saturasi oksigen pada pasien sebelum dilakukan tindakan suction. Hasil penelitian untuk mengetahui saturasi oksigen sebelum dilakukan tindakan suction pada pasien yang terpasang endotracheal tube didapatkan 10 tema yaitu 1) SOP tindakan suction pada pasien yang terpasang ETT 2) Perawat yang melakukan tindakan suction sesuai SOP 3) Alasan perawat melakukan tindakan suction tidak sesuai SOP 4) Akibat jika tindakan suction perawat tidak sesuai SOP 5) Pengertian ETT 6) Cara perawatan hygiene pasien yang terpasang ETT 7) Waktu pelaksanaan tindakan suction di ICU 8) Akibat pasien yang terpasang ETT tidak dilakukan tindakan suction 9) Pengertian saturasi oksigen 10) Saturasi oksigen pada pasien yang terpasang ETT sebelum dilakukan tindakan suction. Berikut ungkapan dari partisipan: 59 1. SOP Tindakan Suction pada Pasien yang Terpasang ETT Tema SOP tindakan suction pada pasien yang terpasang ETT ini didapatkan sub tema : 1) Edukasi pasien dan keluarga 2) Cuci tangan 3) Persiapkan alat 4) Kontrak waktu 5) Jaga privasi pasien 6) Oksigenasi 100% 2 menit sebelum suction 7) Observasi vital sign 8) Memasukkan kanul suction ke ETT 9) Sedot sekret 10) Sambungkan ke ventilator 11) Bersihkan kanul suction 12) Oksigenasi 100% selama 2 menit setelah suction. Berikut pernyataan partisipan : “... edukasi dulu pasiennya atau keluarga pasien terkait dengan tujuan tindakan yang akan kita lakukan...” (P04) Partisipan 4 mengatan sebelum dilakukan tindakan suction sebaiknya pasien dan keluarga diberikan edukasi terlebih dahulu terkait tindakan yang akan dilakukan dan faktor resiko dari tindakan. “... Sebelum dan sesudah tindakan cuci tangan dulu...” (P01) Partisipan 1 mengatan sebelum dan sesudah tindakan suction sebaiknya cuci tangan terlebih dahulu. “... alatnya disiapkan pakai masker kalau pasien yang terindikasi TB kemudian pakai handscone steril kemudian siapin kasa non steril, air suction untuk spoling...” (P01) “... siapkan alat, alatnya handscone, pinset, kanul suction, NaCl, terus kassa...” (P04) 60 Partisipan 1 dan 4 mengungkapkan sebelum tindakan suction harus mempersiapkan alatnya terlebih dahulu, alatnya antara lain : masker, handscoon, kasa non steril, pinset, dan kanul suction. “... Setelah sudah siap kita kontrak dengan pasien tindakan yang akan kita lakukan kemudian...” (P04) Partisipan 4 mengungkan setelah persiapan alat selesai kemudian melakukan kontrak waktu dengan pasien terkait tindakan yang akan dilakukan. “... jaga privacy pasien...” (P04) Partisipan 4 mengungkapkan saat melakukan tindakan suction privacy pasien juga harus dijaga. “... sebelum itu kita berikan saturasi terbesar 100% di ventilator selama 2 menit...” (P01) “... kalau pasien terpasang ventilator kita seting oksigen 100% selama paling ndak 2 menit...” (P04) Partisipan 1 dan 4 mengungkapkan sebelum dilakukan tindakan suction sebaiknya diberikan oksigenasi 100% untuk mencegah perubahan saturasi oksigen. “...terus sebelum kita melakukan suction kita observasi dulu vital sign pasien seperti nadi, tensi, terutama saturasi...” (P04) 61 Partisipan menyatakan sebelum dilakukan suction juga harus melakukan observasi vital sign seperti nadi, tekanan darah, terutama saturasi oksigen. “... dimasukkanlah kanul suction kedalam ETT mentok sampai dalem...” (P01) “... kanul suction dimasukkan kedalam ETT sampai hampir mentok...” (P02) “... masukkan kanul ke ETT...” (P03) “... kanul suction kita masukkan sampai dengan kita perkirakan masuk ke percabangan ETT...” (P04) Partisipan 1,2,3, dan 4 mengungkapkan saat melakukan suction kanul suction dimasukkan kedalam endotracheal tube sampai dengan hampir mentok. “... disedot pelan-pelan...” (P01) “... ditarik dan diputar-putar, jangan sampai lebih dari 10 detik...” (P02) “... setelah masuk baru kita tekan kanul suctionnya, kita tarik kanul suction dengan gerakan berputar...” (P03) “... kita tutup suction sambil kita tarik dalam waktu kurang dari 3 detik...” (P04) Partisipan 1 mengungkapkan saat melakukan suction sekret disedot pelan-pelan. Partisipan 2 mengungkapkan saat melakukan suction kanul 62 diputar-putar dan ditarik jangan sampai lebih dari 10 detik. Partisipan 3 dan 4 mengungkapkan setelah kanul masuk kedalam endotracheal tube kanul suction ditutup kemudian kanul suction ditarik dengan gerakan memutar. “...kalau sudah disambungkan lagi ke ventilator...” (P01) “...kalau sudah disambungkan lagi ke ventilator...” (P03) Partisipan 1 dan 3 mengungkapkan setelah melakukan tindakan suction sambungkan lagi endotracheal tube ke ventilator “...kalau sudah selesai di spolinglah kanul suction itu pakai NaCl untuk membersihkan ujung sampai ke pangkal kanul suction...” (P01) “...habis itu bilas kanul suction...” (P03) “...sebelum kita gunakan lagi ke pasien kita cuci dulu kanul suction, lap dengan kassa baru kita cuci dengan NaCl...” (P04) Partisipan 1,3, dan 4 mengungkapkan setelah melakukan suction kanul suction dibersihkan dengan NaCl dan dilap dengan kassa sebelum digunakan lagi ke pasien. “...beri oksigen 100% selama 2 menit...” (P03) Partisipan 3 mengungkapkan setelah suction selesai sambungkan ke ventilator dan berikan oksigenasi 100% selama 2 menit untuk meningkatkan saturasi oksigen pasien setelah dilakukan tindakan suction. 63 Hasil penelitian terhadap partisipan yang melakukan tindakan suction pada pasien yang terpasang ETT dapat diketahui bahwa SOP tindakan suction di ICU sebelum melakukan suction yaitu dengan melakukan edukasi terhadap pasiennya atau keluarga pasien terkait dengan tujuan tindakan yang akan dilakukan, sebelum dan sesudah tindakan melakukan cuci tangan, persiapkan alat. Alatnya antara lain handscoon, pinset, kanul suction, NaCl, kassa non steril. Kontrak waktu dengan pasien tindakan yang akan dilakukan kemudian jaga privasi pasien. Sebelum melakukan suction berikan saturasi oksigen 100% selama 2 menit kemudian observasi vital sign pasien seperti nadi, tensi, terutama saturasi. Nyalakan mesin suction, lepas tubing ETT dan ventilator, masukkan kanul suction sampai hampir mentok, tutup suction sambil tarik dalam waktu kurang dari 10 detik kalau sudah sambungkan lagi ke ventilator. Bersihkan kanul suction dengan NaCl dan bersihkan dengan kassa bagian luar kanul suction dari pangkal sampai ujung. Lakukan sampai bersih dari sekret, setelah suction berikan oksigenasi 100% selama 2 menit. Hasil observasi yang dilakukan peneliti pada partisipan 1 saat melakukan tindakan suction belum sesuai dengan SOP yang ada di rumah sakit. Sebelum melakukan tindakan partisipan 1 cuci tangan terlebih dahulu, setelah itu mendekatkan alat ke pasien. Memakai sarung 64 tangan bersih dan mengatur posisi kepala pasien sedikit ekstensi. 2 menit sebelum suction pasien diberikan oksigen 100% kemudian menghidupkan mesin suction dan memastikan alat berfungsi dengan baik. Partisipan 1 tidak menjelaskan prosedur tindakan ke pasien karena pasien dalam kondisi tidak sadar. Memasukkan kanul suction ke ETT kemudian menghisap lendir dengan menutup lubang selang, menarik keluar perlahan sambil memutar selama kurang lebih 10 detik, setelah itu membilas kanul suction dengan NaCl. Mengobservasi keadaan umum pasien dan status pernapasan pasien. Mengulangi menyedot sekret dengan suction karena masih ada sekret dalam ETT pasien, kemudian membilas dengan NaCl setelah itu membereskan alat dan cuci tangan. Tindakan suction yang dilakukan partisipan 2 hampir sama dengan yang dilakukan partisipan 1 tapi sebelum melakukan tindakan partisipan 2 tidak melakukan cuci tangan terlebih dahulu. Menyedot sekret dengan waktu kurang lebih 5 detik, membilas kanul suction dengan NaCl dan memberekan alat. Partisipan 3 dalam melakukan tindakan suction sama dengan yang dilakukan partisipan 2, tidak melakukan cuci tangan sebelum tindakan. Waktu melakukan penyedotan sekretpun sama yaitu kurang lebih selama 5 detik. 65 Tindakan suction yang dilakukan partisipan 4 pun juga sama dengan partisipan 2 dan 3, tidak melakukan cuci tangan terlebih dahulu, tidak menjelaskan prosedur tindakan karena pasien tidak sadarkan diri. Waktu penyedotan sekret yang dilakukan partisipan 4 kurang lebih selama 5 detik. 2. Perawat yang Melakukan Tindakan Suction Sesuai SOP Tema ini dapat ditemukan dalam pernyataan keempat partisipan tentang Perawat yang melakukan tindakan suction sesuai SOP adalah: 1) Sesuai SOP 2) Tidak sesuai SOP. Hal ini sesuai pernyataan partisipan berikut ini : “... semuanya harus sesuai SOP, ndak hanya di ICU tapi dibangsal manapun melakukan tindakan harus sesuai SOP...” (P01) Partisipan 1 mengungkapkan bahwa tindakan suction yang dilakukan di ICU sudah sesuai SOP, tidak hanya di ICU tapi di semua bangsal semua tindakan harus dilakukan harus sesuai SOP. Hal ini berbeda dengan ungkapan partipan 2,3, dan 4. Berikut ini ungkapan dari ketiga partisipan : “... Prinsipnya bersih, kan itu kassanya aja kassa bersih. Kalau yang steril itu kanulnya... kanulnya steril, tapi kalau kassanya itu bersih. Prinsipnya itu bersih. Kalau prinsipnya steril pasien satu habis berapa handscoon steril?...” (P02) “... Kelihatannya belum mas, kita prinsipnya hanya bersih. Kalau kita pakai prinsip steril ndak mungkin mas...” (P03) “... Prinsipnya bersih, kalau steril susah.. (P04) 66 Ketiga partisipan mengungkapkan bahwa tindakan suction yang dilakukan di ICU menggunakan prinsip bersih. Partisipan mengatakan jika menggunakan prinsip steril tidak memungkinkan karena akan membebani pasien terkait dengan pemakaian handscoon steril dan kanul yang digunakan. Sesudah suction kanul suction dibersihkan untuk meminimalkan terjadinya infeksi. 3. Alasan Perawat Melakukan Tindakan Suction Tidak Sesuai SOP Pada tema alasan perawat melakukan tindakan suction tidak sesuai SOP didapatkan sub tema 1) Membebani pasien 2) Biaya suction membengkak Berikut ini pernyataan partisipan: “... Kendalanya ya biaya, membebani pasien. Misalkan satu pasien dilakukan suction 30 kali terus habis berapa handscoon?...” (P02) “... jadi kalau pakai prinsip steril tidak memungkinkan karena terkendala biaya apalagi pasien BPJS...” (P03) “... kendalanya satu kalau kita maunya steril berarti sekali pakai langsung dibuang padahal nek kita seperti itu kasihan pasien. Biaya untuk suction nanti jadi membengkak, nanti bisa jadi biaya suction dan perawatan lebih besar dibiaya suction tadi karena ya itu tadi misal sekali pakai terus buang...” (P04) Partisipan 2 mengungkapkan tidak menggunakan prinsip steril karena terkendala biaya yang akan membebani pasien jika menggunakan prinsip steril terkait penggunaan handscoon steril saat melakukan tindakan suction. Partisipan 3 mengungkapkan kendalanya biaya karena 67 pasien di ICU banyak yang menggunakan BPJS. Partisipan 4 mengatakan tidak menggunakan prinsip steril karena biaya suction akan membengkak jika menggunakan prinsip steril. 4. Akibat Tindakan Suction Perawat Tidak Sesuai SOP Pada tema Akibat jika tindakan suction perawat tidak sesuai SOP didapatkan sub tema 1) Infeksi nosokomial 2) Bakteri bertambah pada kultur sputum Berikut ungkapan partispan: “... Kalau dipakai ke yang lain bisa...terus handscoon mu itu kalau habis suction terus dipakai ke yang lain juga membawa inos... (P02) “... Akibatnya biasanya nanti di hasil kultur sputumnya.. mungkin ya bakterinya tambah.. Waktu kita habis suction tempat untuk kita naruhnya kan juga ndak steril kan? Dia kontak dengan udara luar to mas? Resiko infeksinya juga bertambah...” (P03) “... Pastinya.. semua tindakan invasif dirumah sakit pasti dapat menyebabkan inos...” (P04) Ketiga partisipan mengungkapkan bahwa tindakan suction yang tidak sesuai SOP dapat menyebabkan infeksi nosokomial. Partisipan 2 juga mengungkapkan selain resiko infeksi tindakan suction yang tidak sesuai SOP juga menyebabkan kultur sputum pasien akan banyak bakterinya. 5. Pengertian ETT Dari tema pengertian ETT didapatkan sub tema 1) Alat jalan napas definitif 2) Alat untuk manajemen air way. Berikut ungkapan dari pertisipan : 68 “... ETT itu kan merupakan alat jalan napas definitif, alat bantu napas definitif dalam artian pasien yang mengalami apakah itu gagal napas, pasien yang mengalami disaturasi atau pasien yang mengalami apnea pastilah membutuhkan pemasangan alat bantu definitif yaitu ETT...” (P01) Partisipan 1 mengungkapkan bahwa endotracheal tube merupakan alat jalan napas definitif yang digunakan pada pasien gagal napas, pasien yang mengalami desaturasi oksigen dan pasien apnea. “... ETT itu suatu alat berupa selang ukurannya disesuaikan ukuran pasien kalau dewasa ukurannya lebih besar kalau anak kecil, untuk manajemen air way...” (P02) “... ETT itu jadi gunanya untuk pembebasan jalan napas untuk air way (P03) “... ETT kan itu alat yang kita gunakan untuk membantu pasien untuk memanajemen air way nya...” (P04) Partisipan 2 mengunkapan bahwa pengertian endotracheal tube adalah suatu selang untuk manajemen air way yang ukurannya disesuaikan dengan ukuran pasien. Partisipan 3 dan 4 mengungkapkan pengertian endhotracheal tube adalah alat yang digunakan untuk membantu pasien untuk manajemen air way. 6. Cara Perawatan Hygiene Pasien yang Terpasang ETT Dari tema Cara perawatan hygiene pasien yang terpasang ETT didapatkan sub tema yaitu 1) Oral hygiene, penggantian plester, pengecekan balon, dan pengecekan pengembangan paru 2) Sekret dibersihkan. Berikut ini ungkapan dari keempat patisipan : “... membersihkan oral hygiene terus plesternya itu diganti 3-4 hari sekali, plester untuk fiksasi ya... terus pengecekan balon di ETT nya itu dicek perhari ataupun pershift dicek untuk 69 kepatenannya, ukuranya, kedalamannya, kedalamannya kan ada ukurannya... kalau untuk dewasa itu rata-rata pakai nomor 26, kemudian pengembangan paru kanan kiri dicek mengembang maksimal atau tidak kalau tidak mengembang maksimal salah satu ya mungkin ditarik atau dimasukkan lagi lah kedalam agar pengembangan paru kanan kiri sama...” (P01) Partisipan 1 mengungkapkan cara perawatan endotracheal tube yaitu dengan membersihkan oral hygiene pasien, plester diganti setiap 3-4 hari, pengecekan balon setiap shift untuk kepatenannya, ukuran, kedalaman kemudian pengecekan pengecekan pengembangan paru kanan dan kiri. “... Setiap jaga tetep debersihkan, jangan sampai ada kotoran kalau slemnya banyak dibersihkan...” (P02) “... Kalau sekret banyak dibersihkan...” (P03) “... Jadi paling ndak 7 hari diganti plesternya sekalin perawatan ETT, kalau sekret banyak dibersihkan...” (P04) Partisipan 2 dan 3 mengungkapkan setiap jaga ETT dibersihkan, jangan sampai ada sekretnya, kemudian jika sekretnya banyak dibersihkan. Partisipan 4 mengungkapkan plester untuk fiksasi ETT diganti seminggu sekali, selain itu ETT dibersihkan jika sekret pada ETT sudah banyak. 7. Waktu Pelaksanaan Tindakan Suction di ICU Hasil penelitian pada partisipan tentang Waktu pelaksanaan tindakan suction di ICU didapatkan sub tema 1) Muncul gargling 2) Penumpukan sekret. Hal ini didapat sesuai dengan ungkapan partisipan : 70 “... dilakukan suction itu kalau muncul gargling saja terus pasien yang sudah terindikasikan terkena VAP itu biasanya sering sekali muncul sekret...” (P01) Partisipan 1 mengatakan pasien di ICU dilakukan tindakan suction apabila ada suara gargling dan jika sudah muncul sekretnya. Partisipan 2 mengungkapkan setiap jaga dilakukan suction, saat sekretnya banyak. Berikut ungkapan partisipan : “... Setiap jaga dilakukan suction, saat slam atau sekretnya banyak... (P02) Sedangkan partisipan 3 dan 4 mengungkapkan pasien yang terpasang endotracheal tube dilakukan tindakan suction jika sekretnya sudah berlebih dan jika ada penumpukan sekret. Berikut ungkapan dari partisipan : “... pasien dengan yang produksi sekretnya berlebihan kita suctionnya sekretnya...” (P03) “... kalau disitu sudah ada penumpukan slem...” (P04) Hasil obeservasi yang dilakukan peneliti terhadap pasien yang terpasang endotracheal tube dilakukan tindakan suction apabila terdapat penumpukan sekret dan terdengar suara gargling. 8. Akibat Pasien yang Terpasang ETT Tidak Dilakukan Tindakan Suction Pada pasien yang terpasang ETT jika terjadi penumpukan sekret dan tidak dilakukan tindakan suction maka akan mengakibatkan 1) CO2 naik 2) Hiperventilasi 3) Hygiene buruk 4) Penyumbatan jalan napas 5) Gagal napas . Berikut ini adalah ungkapan partisipan : 71 “... tentunya CO2 nya naik, kalau CO2 naik pasti ekspirasi dan inspirasinya juga meningkat terus monitor diventilator nanti juga berubah seharusnya napasnya dimonitor 15 nanti bisa muncul hiperventilasi bisa lebih dari 58 atau berapa kemudian hygienenya juga buruk, kalau tidak dibersihkan infeksinya juga bertambah... (P01) “... CO2 nya naik, hygine buruk...” (P03) “... Sekret menumpuk, hygiene buruk, CO2 naik...” (P04) Dari pernyataan partisipan diatas didapatkan akibat jika tindakan suction tidak dilakukan maka akan menyebabkan peningkatan CO2, penumpukan sekret, hygiene buruk, eksipirasi dan inspirasi meningkat dan dapat menyebabkan hiperventilasi. Menurut pastisipan 2 selain terjadi penyumbatan jalan napas juga dapat menyebabkan gagal napas karena tidak bisa ekspirasi dan isnpirasi. Berikut ungkapan dari partisipan : “... Terjadi penyumbatan jalan napas, gagal napas, nggak bisa ekspirasi inspirasi...”. (P02) 9. Pengertian Saturasi Oksigen Keempat partisipan mengatakan bahwa pengertian saturasi oksigen adalah kadar oksigen hal ini sesuai dengan ungkapan partisipan : “... Saturasi oksigen itu kan kadar oksigen yang ada di plasma darah...” (P01) “... Saturasi oksigen itu kadar oksigen dalam plasma darah...” (P02) “... Jadi kadar oksigen, jumlah oksigen dalam tubuh mas...” (P03) “... Saturasi oksigen itu kadar oksigen dalam darah pasien...” (P04) 72 Parisipan 1 dan 2 mengungkapkan bahwa saturasi oksigen adalah kadar oksigen dalam plasma darah. Partisipan 3 mengatakan bahwa pengertian saturasi oksigen adalah kadar oksigen dalam tubuh dan partisipan 4 menyatakan bahwa saturasi oksigen adalah kadar oksigen dalam darah. 10. Saturasi Oksigen pada Pasien yang Terpasang ETT Sebelum Dilakukan Tindakan Suction Hasil penelitian pada partisipan tentang waktu pelaksanaan tindakan suction di ICU didapatkan sub tema : 1) Diberikan saturasi 100% 2) Sesuai saturasi awal pasien. Berikut ini adalah ungkapan partisipan : “... 2 menit sebelum disuction berikan saturasi FiO2 100%, di ventilator itu ada setting otomatis kalau mau suction ditekan tombol itu nanti akan meberikan FiO2 100% selama 2 menit, baru kamu suction...” (P01) “... biasanya dinaikkan dulu 100% oksigen nya 2 menit sebelum suction...” (P02) “... sebelum suction yo tetep seuai saturasi awal pasien, misal pasien terpasang ventilator 50% yaudah hanya gitu...” (P03) “... sebelum kita suction suplai oksigenasi dengan oksigen 100% kurang lebih selama 2 menit...” (P04) Ketiga partisipan menjawab dengan jawaban yang sama namun ada satu partisipan yang menjawab dengan jawaban yang berbeda. Partisipan 1 mengungkapkan sebelum dilakukan tindakan suction pasien diberikan oksigenasi FiO2 100% selama 2 menit. Partisipan 2 mengatakan dinaikkan 100% dulu oksigennya 2 menit sebelum 73 suction. Partisipan 3 mengungkapkan sebelum pasien dilakukan tindakan suction saturasi pasien sesuai saturasi oksigen awal. Partisipan 4 mengungkapkan sebelum suction pasien disuplai oksigen 100% selama 2 menit. 4.3.2. Saturasi Oksigen pada Pasien Sesudah Dilakukan Tindakan Suction Hasil penelitian untuk mengetahui saturasi oksigen sesudah dilakukan tindakan suction pada pasien yang terpasang endotracheal tube didapatkan 2 tema yaitu : 1) Saturasi oksigen pada pasien yang terpasang ETT setelah dilakukan tindakan suction 2) Perubahan saturasi oksigen pada pasien yang terpasang ETT setelah dilakukan tindakan suction. Berikut ungkapan dari partisipan : 1. Saturasi Oksigen pada Pasien yang Terpasang ETT Setelah Dilakukan Tindakan Suction Tema saturasi oksigen pada pasien yang terpasang ETT setelah dilakukan tindakan suction semua partisipan mengatan terjadi perubahan saturasi oksigen. Berikut ungkapan partisipan : “... pernah, pastilah......” (P01) “... terjadi perubahan saturasi...” (P02) “... yang pasti mengalami perubahan...” (P03) “... iya terjadi perubahan saturasi...” (P04) 74 Partisipan 1,2,3, dan 4 mengatakan terjadi perubahan saturasi oksigen setelah setelah dilakukan tindakan suction. Tindakan suction dapat menyebabkan dampak salah satunya terjadi perubahan saturasi oksigen. 2. Perubahan Saturasi Oksigen pada Pasien yang Terpasang ETT Setelah Dilakukan Tindakan Suction Tema perubahan saturasi oksigen pada pasien yang terpasang ETT setelah dilakukan tindakan suction semua partisipan mengatakan terjadi perubahan saturasi setelah dilakukan tindakan suction 4-10%. Berikut ungkapan partisipan : “... biasanya menurun kurang lebih ya 8-10% ...” (P01) “... kalau gak begitu lama ya paling turunnya dari 98% jadi 94% ...” (P02) “... menurun 5-10% mas...” (P03) “...Kalau menurun paling 10% ya... biasanya seperti itu, ndak mungkin lebih.. kemungkinan kalau lebih dari 10% jarang sekali...” (P04) Patisipan 1 mengatan setelah dilakukan tindakan suction saturasi pasien turun 8-10%. Partisipan 2 mengatakan kalau suction nya tidak begitu lama terjadi penurunan saturasi 4%. Partisipan 3 megungkapkan terjadi penurunan 5-10% dan partisipan 4 mengungkapkan terjadi penurunan saturasi sebesar 10%. Hasil observasi yang dilakukan peneliti terhadap perubaha saturasi oksigen didapatkan hasil pasien pertama nama pasien Tn. M dengan oedema pulmo. Observasi yang dilakukan peneliti pada tanggal 1 April 2015 didapatkan saturasi awal sebelum dilakukan suction yaitu 75 100%, tekanan darah 90/60 mmHg, RR 26x/menit, HR 110x/menit. Sesudah dilakukan tindakan suction saturasi oksigen pasien berubah menjadi 93%, tekanan darah sama dengan sebelum dilakukan suction yaitu 90/60 mmHg, HR pasien mengalami peningkatan menjadi 119x/ menit, RR meningkat menjadi 30x/menit. Saat terjadi perubahan saturasi oksigen respon pasien yaitu mengalami sesak napas tetapi hanya sebentar. Observasi yang dilakukan peneliti pada hari kedua didapatkan data nama pasien Ny. S dengan Decom Cordis. Observasi yang dilakukan peneliti didapatkan saturasi awal sebelum dilakukan suction yaitu 100%, tekanan darah 104/58 mmHg, RR 16x/menit, HR 90x/menit. Sesudah dilakukan tindakan suction saturasi oksigen pasien berubah menjadi 95%, tekanan darah sama dengan sebelum dilakukan suction yaitu 104/58 mmHg, HR pasien meningkat menjadi 97x/ menit, RR meningkat menjadi 20x/menit. Saat terjadi perubahan saturasi oksigen respon pasien sama dengan pasien 1 yaitu mengalami sesak napas. Observasi ketiga dilakukan pada tanggal 13 April 2015, nama pasien Tn. M dengan gagal napas, sebelum dilakukan tindakan suction saturasi awal pasien yaitu 99%, RR 22x/menit, HR 90x/ menit. Sesudah dilakukan tindakan suction saturasi pasien berubah menjadi 96%, RR meningkat menjadi 29x/ menit, HR menurun menjadi 88x/ menit. 76 Respon pasien saat terjadi perubahan saturasi pasien mengalami sesak napas, terlihat retraksi pada dada pasien. 4.3.3. Perubahan Saturasi Oksigen pada Pasien Kritis Sebelum dan Sesudah Dilakukan Tindakan Suction. Dari tujuan menganalisis perubahan saturasi oksigen pada pasien kritis sebelum dan sesudah dilakukan tindakan suction didapatkan tema 1) Penyebab perubahan saturasi oksigen pada pasien yang terpasang ETT saat tindakan suction 2) Cara mencegah perubahan saturasi oksigen pada pasien yang terpasang ETT saat dilakukan tindakanm suction. 1. Penyebab Perubahan Saturasi Oksigen pada Pasien yang Terpasang ETT Saat Tindakan Suction Dari tema penyebab perubahan saturasi oksigen pada pasien yang terpasang ETT saat tindakan suction didapatkan sub tema : 1) Terjadi sumbatan 2) Oksigen yang diberkan ke paru-paru disedot ulang “... oksigen yang diberikan dari ventilator ke pasien kita sedot ulang, kita ambil lagi untuk dikeluarkan lewat ETT tentunya secara tidak lagsung juga mengambil oksigen yang dimasukkan untuk dikeluarkan lagi...” (P01) “... karena terjadi hipoksia, pada waktu disuction itu kan terjadi sumbatan kan? Kanul suction itu kan masuk walaupun ada lubang kecil kan tidak selebar waktu belum disuction karena dimasuki kanul...” (P02) “... suction dia kan sifatnya vakum, dia selain menarik cairan dalam ETT... sekret dia juga menarik oksigen dalam paru mas. Otomatis waktu kita melakukan suction jadi oksigen yang ada dalam paru itu ikut ketarik pasti saturasinya akan turun...” (P03) 77 “... waktu kita melakukan suction oksigen yang seharusnya ditransfer ke paru-paru malah kesedot alat kita otomatis pasien mengalami desaturasi...” (P04) Partisipan 1 mengungkapan penyebab terjadinya perubahan saturasi oksigen karena oksigen yang diberikan ventilator ke paru-paru disedot ulang saat tindakan suction. Partisipan 2 mengungkapkan terjadi perubahan saturasi oksigen karena terjadi hipoksia dan saat melakukan tindakan suction terjadi sumbatan jalan napas karena kanul suction. Partisipan 3 mengungkapkan karena suction sifatnya vakum, selain manarik sekret dalam ETT juga menarik oksigen dalam paru-paru. Partisipan 4 mengungkapkan terjadi perubahan saturasi karena oksigen yang harusnya ditransfer ke paru-paru disedot oleh suction sehingga terjadi perubahan saturasi. 2. Cara Mencegah Perubahan Saturasi Oksigen pada Pasien yang Terpasang ETT Saat Dilakukan Tindakanm Suction. Dalam tema cara mencegah perubahan saturasi oksigen pada pasien yang terpasang ETT saat dilakukan tindakan suction didapatkan sub tema 1) 2 menit sebelum suction diberikan oksigen 100% 2) setelah suction diberikan saturasi oksigen 100%. Berikut ungkapan partisipan : 2 “... 2 menit sebelum disuction berikan saturasi FiO 100%...” (P01) “... Caranya ya pemberian terapi oksigen harus sesuai...” (P02) “... kalau bisa pas masuk itu jangan ditekan dulu kanul suctionnya baru kalau sudah masuk kita tekan dengan cara berputar-putar setelah kita suction kita konekkan ke ventilator. 78 Di mode ventilator itu kan ada pemberian O2 100% jadi fungsinya setelah pasien disuction kita kasih O2 100%...” (P03) “... sebelum kita suction suplai oksigenasi dengan oksigen 100% kurang lebih selama 2 menit...” (P04) Partisipan 1 mengungkapkan agar tidak terjadi perubahan saturasi oksigen 2 menit sebelum suction diberikan saturasi FiO2 100%. Partisipan 2 mengungkapkan pemberian terapi oksigen harus sesuai sebelum dilakukan tindakan suction. Partisipan 4 mengungkapkan pemberian suplai oksigen selama 2 menit sebelum tindakan suction. Berbeda dengan partisipan 1,2, dan 4 partisipan 3 mengungkapkan setelah suction diberikan oksigen 100% tujuannya untuk memberikan oksigen oksigen 100% setelah pasien mengalami penurunan saturasi oksigen. 4.3.4. Respon Pasien pada Saat Mengalami Perubahan Saturasi Oksigen. Dari tujuan mengidentifikasi respon pasien pada saat mengalami perubahan saturasi oksigen didapatkan tema 1) Respon pasien saat terjadi perubahan saturasi oksigen. 1. Respon Pasien Saat Terjadi Perubahan Saturasi Oksigen Dari tema respon pasien saat terjadi perubahan saturasi oksigen didapatkan sub tema : 1) Sesak napas 2) HR naik 3) PCO2 meningkat 3) gelisah 4) Hipoksia 5) Hiperventilasi “... kadang sesak, tapi ndak sesak banget, hiperventilasi tapi cuma sebentar saja...” (P01) “... napasnya cepat, PCO2 nya naik, hipoksia...” (P02) “... saturasi turun HR nya langsung naik. HR naik kan mungkin kompensasi karena sesek kan, kerja napas dia kan mulai tinggi...” (P03) 79 “... nek sesak napasnya jelas karena dia terpaang ventilator kalau gelisahnya karena dia merasa ndak nyaman...” (P04) Partisipan 1 mengungkapka respon pasien saat terjadi saturasi oksigen yaitu sesak napas dan hiperventilasi. Partisipan 2 mengungkapkan akibatnya napas cepat, PCO2 meningkat, bisa juga terjadi hipoksia. Partisipan 3 mengungkapkan terjadi peningkatan HR karena kompensasi dari sesak napas. Partisipan mengungkapkan terjadi sesak napas dan pasien akan gelisah karena merasa tidak nyaman. BAB V PEMBAHASAN 5.1. Saturasi Oksigen pada Pasien Sebelum Dilakukan Tindakan suction. 1. SOP Tindakan Suction pada Pasien yang Terpasang ETT Dari hasil wawancara keempat partisipan dapat disimpulkan bahwa SOP tindakan suction di ICU yaitu sebelum melakukan suction sebaiknya memberikan edukasi terhadap pasiennya atau keluarga pasien terkait dengan tujuan tindakan yang akan dilakukan, sebelum dan sesudah tindakan melakukan cuci tangan, persiapkan alat. Alatnya antara lain handscone, pinset, kanul suction, NaCl, kassa non steril. Kontrak waktu dengan pasien tindakan yang akan dilakukan kemudian jaga privasi pasien. Sebelum melakukan suction berikan saturasi oksigen 100% selama 2 menit kemudian observasi vital sign pasien seperti nadi, tensi, terutama saturasi. Nyalakan mesin suction, lepas tubing ETT dan ventilator, masukkan kanul suction sampai hampir mentok, tutup suction sambil tarik dalam waktu kurang dari 10 detik kalau sudah sambungkan lagi ke ventilator. Bersihkan kanul suction dengan NaCl dan bersihkan dengan kassa bagian luar kanul suction dari pangkal sampai ujung. Lakukan sampai bersih dari sekret, setelah suction berikan oksigenasi 100% selama 2 menit. 80 81 Hal ini sesuai dengan Prosedur hisap lendir menurut Kozier & Erb, (2004) yaitu : Menjelaskan kepada pasien tindakan yang akan dilakukan, cuci tangan sebelum melakukan tindakan, menjaga privasi pasien, atur posisi pasien sesuai kebutuhan, siapkan peralatan, berikan oksigen dengan aliran oksigen 100 %, pasang pengalas bila perlu, atur tekanan sesuai penghisap dengan tekanan sekitar 100-120 mm hg untuk orang dewasa, dan 50-95 untuk bayi dan anak, pakai alat pelindung diri, masker, sarung tangan steril, Pegang suction catether di tangan dominan, pasang kateter ke pipa penghisap, suction catether tersebut diberi pelumas, tutup suction catheter untuk menghisap sekret, bilas suction catether untuk mencegah sekret menempel ke bagian dalam suction catether, berikan oksigenasi, amati respon pasien untuk mengetahui kecukupan ventilasi pasien, bereskan alat dan cuci tangan. Hasil observasi yang dilakukan peneliti terhadap tindakan suction yang dilakukan partisipan 1,2,3, dan 4 belum sesuai SOP, ada beberapa tindakan yang belum dilakukan seperti edukasi kepada pasien terkait tindakan yang akan dilakukan, mencuci tangan sebelum tindakan, dan menggunakan sarung tangan steril. 2. Perawat yang Melakukan Tindakan Suction Sesuai SOP Partisipan 1 mengungkapkan bahwa tindakan suction yang dilakukan di ICU sudah sesuai SOP yang ada di rumah sakit. Partisipan 2,3, dan 4 mengungkapkan bahwa tindakan suction yang dilakukan di ICU menggunakan prinsip bersih. Partisipan mengatakan jika menggunakan 82 prinsip steril tidak memungkinkan karena akan membebani pasien terkait dengan pemakaian handscoon steril dan kanul yang digunakan. Sesudah suction kanul suction dibersihkan untuk meminimalkan terjadinya infeksi. Hasil observasi yang dilakukan peneliti terhadap tindakan suction yang dilakukan saat melakukan tindakan suction partisipan menggunakan handscoon bersih dan suction catether yang sudah dipakai. Hal ini menunjukkan bahwa tindakan suction yang dilakukan perawat belum sesuai SOP. Untuk mencegah terjadinya komplikasi setelah tindakan suction catether dibilas dengan NaCl kemudian dikembalikan lagi ke wadah suction. Tidak ada kasus komplikasi saat peneliti melakukan observasi terhadap pasien yang terpasang endotracheal tube dan dilakukan tindakan suction dengan handscoon bersih dan suction catether yang sudah pernah dipakai sebelumnya. Menurut Budi et al. (2009) prinsip suction adalah steril, tindakan suctioning endotrakeal merupakan faktor resiko terjadinya VAP jika dalam pelaksanaan mengabaikan keseterilan dan tidak berdasarkan Standar Operasional Prosedur (SOP). Menurut Paryanti (2007) dalam jurnalnya penghisapan lendir/suction harus dilakukan dengan prosedur yang tepat untuk mencegah terjadinya infeksi, luka, spasme, edema serta perdarahan jalan napas. 83 3. Alasan Perawat Melakukan Tindakan Suction Tidak Sesuai SOP Hasil wawancara keempat partisipan mengungkapkan tidak menggunakan prinsip steril karena terkendala biaya yang akan membebani pasien jika menggunakan prinsip steril terkait penggunaan handscoon steril saat melakukan tindakan suction, selain itu pasien di ICU sebagian besar adalah pasien BPJS kesehatan. Ini tidak sesuai dengan prosedur hisap lendir menurut Kozier & Erb, (2004) dalam pelaksanaan prosedur hisap lendir diharapkan sesuai dengan standar prosedur yang telah ditetapkan agar pasien terhindar dari komplikasi dengan selalu menjaga kesterilan dan kebersihan. Dalam pelaksanaan tindakan suction harus menggunakan sarung tangan steril dan juga menggunakan suction catether steril utuk mencegah terjadinya komplikasi saat tindakan suction dilakukan. 4. Akibat Jika Tindakan Suction Perawat Tidak Sesuai SOP Hasil wawancara terhadap partisipan mengungkapkan bahwa tindakan suction yang tidak sesuai SOP dapat menyebabkan infeksi nosokomial, Partisipan 2 juga mengungkapkan selain resiko infeksi tindakan suction yang tidak sesuai SOP juga menyebabkan kultur sputum pasien akan banyak bakterinya. Suction merupakan prorsedur penghisapan sekret yang dilakukan dengan cara memasukan selang kateter suction melalui hidung, mulut, atau selang ETT. Suction endotrakeal merupakan prosedur penting dan sering dilakukan untuk pasien yang membutuhkan ventilasi mekanik. Tujuan 84 dilakukan tindakan ini adalah untuk mempertahankan patensi jalan napas, memudahkan penghilangan sekret jalan napas, merangsang batuk dalam dan mencegah terjadinya pneumonia (Smeltzer et al, 2002). VAP merupakan infeksi nosokomial yang sering terjadi di ICU, sampai sekarang masih menjadi masalah perawatan kesehatan di rumah sakit seluruh dunia. Banyak faktor yang mempengaruhi terjadinya VAP, diantaranya adalah tindakan suction yang dilakukan dengan tidak benar serta kurangnya kepatuhan perawat dalam melaksanakan prosedur cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan (Fartoukh, 2003). Menurut teori Kozier & Erb (2002) dalam melakukan tindakan hisap lendir komplikasi yang mungkin dapat ditimbulkan, antara lain yaitu: hipoksemia, trauma jalan nafas, infeksi nosokomial, respiratory arrest, bronkospasme, perdarahan pulmonal, disritmia jantung, hipertensi/hipotensi , nyeri, dan kecemasan. 5. Pengertian ETT Hasil wawancara dengan partisipan mengungkapkan bahwa menurut partisipan 1 endotracheal tube merupakan alat jalan napas definitif yang digunakan pada pasien gagal napas, pasien yang mengalami desaturasi oksigen dan pasien apnea. Menurut partisipan 2,3, dan 4 mengunkapan bahwa pengertian endotracheal tube adalah suatu selang untuk manajemen air way. 85 Pipa Endotrakeal atau Endotracheal tube, disingkat sebagai ETT, adalah salah satu alat yang digunakan untuk mengamankan jalan napas atas. Dalam prakteknya ETT digunakan atas indikasi kepentingan anestesi umum dan pembedahan atau perawatan pasien sakit kritis di unit rawat intensif untuk kepentingan pengelolaan jalan napas (airway management) (Handayanto, 2013). Pernyataan yang disampaikan partisipan mengenai pengertian endotracheal tube sesuai dengan teori Handayanto (2013) yaitu suatu alat untuk manajemen air way. 6. Cara Perawatan Hygiene Pasien yang Terpasang ETT Hasil wawancara dengan partisipan mengungkapkan bahwa cara perawatan endotracheal tube yaitu dengan membersihkan oral hygiene pasien, plester diganti setiap 3-4 hari, pengecekan balon setiap shift untuk kepatenannya, ukuran, kedalaman kemudian pengecekan pengecekan pengembangan paru kanan dan kiri, setiap jaga ETT dibersihkan, jangan sampai ada sekretnya, kemudian jika sekretnya banyak dibersihkan. Fungsi ventilator umumnya untuk mengembangkan paru selama inspirasi, mengatur waktu dari inspirasi ke ekspirasi, mencegah paru menguncup sewaktu ekspirasi, dan mengatur waktu dari fase ekspirasi ke fase inspirasi kembali. Pasien yang terpasang ventilator beberapa kasus penyebab resistensi jalan napas menjadi tinggi diantaranya oleh karena ETT terlipat (kingking), diameter ETT terlalu kecil, sekret yang berada di 86 dalam bronkus atau alveoli, tumor dan atau tersumbatnya pipa (tubing) inspirasi ventilator oleh genangan air humidifier (Sundana, 2008). Manajemen pasien dengan ventilator meliputi: Perawatan jalan napas, perawatan endotrakeal, tekan manset selang (cuff tube), perawatan gastro intestinal, dukungan nutrisi, perawatan mata dan perawatan psikologis pasien (Purnawan dan Saryono 2010). Menurut (Taryono, 2008). ETT pada pemasangan ventilator merupakan faktor masalah dan harus selalu diwaspadai seperti ETT yang tidak adekuat, kedalaman atau diameternya, cuff yang bocor/leakage, dan selain itu juga masalah sekret merupakan masalah yang harus diperhatikan serta mendapat tindakan suction supaya tidak terjadi obstruksi jalan napas dan atelektasis. Penanganan untuk obstruksi jalan napas akibat akumulasi sekresi pada Endotrakeal Tube pada pasien kritis adalah dengan melakukan tindakan penghisapan lendir (suction) dengan memasukkan selang kateter suction melalui hidung/mulut/Endotrakeal Tube (ETT) yang bertujuan untuk membebaskan jalan napas, mengurangi retensi sputum dan mencegah infeksi paru (Nurachmah & Sudarsono, 2000). Pernyataan partisipan sesuai dengan teori (Nurachmah & Sudarsono, 2000) jika terdapat penumpukan sekret pada endotracheal tube harus dilakukan tindakan suction untuk membebaskan jalan napas. 87 7. Waktu Pelaksanaan Tindakan Suction di ICU Hasil wawancara pada partisipan tentang waktu pelaksanaan tindakan suction di ICU, didapatkan hasil tindakan suction dilakukan apabila pasien yang terpasang endotracheal tube terdapat penumpukan sekret dan muncul suara gargling. Suction merupakan prorsedur pengisapan sekret yang dilakukan dengan cara memasukan selang kateter suction melalui hidung, mulut, atau selang ETT. Suction endotrakeal merupakan prosedur penting dan sering dilakukan untuk pasien yang membutuhkan ventilasi mekanik. Tujuan dilakukan tindakan ini adalah untuk mempertahankan patensi jalan napas, memudahkan penghilangan sekret jalan napas, merangsang batuk dalam dan mencegah terjadinya pneumonia (Smeltzer et al, 2002). Penangganan untuk obstruksi jalan napas akibat akumulasi sekresi pada Endotrakeal Tube adalah dengan melakukan tindakan penghisapan lendir (suction) dengan memasukkan selang kateter suction melalui hidung/mulut/Endotrakeal Tube (ETT) yang bertujuan untuk membebaskan jalan nafas, mengurangi retensi sputum dan mencegah infeksi paru. Secara umum pasien yang terpasang ETT memiliki respon tubuh yang kurang baik untuk mengeluarkan benda asing, sehingga sangat diperlukan tindakan penghisapan lendir Sudarsono, 2000). (suction) (Nurachmah & 88 Pernyataan yang disampaikan partisipan sesuai dengan teori Nurachmah & Sudarsono (2000) yaitu tujuan tindakan suction adalah untuk membebaskan jalan napas dari akumulasi sekresi pada endotracheal tube, pasien dengan penumpukan sekret pada endotracheal tube harus segera dilakukan tindakan suction untuk membebaskan jalan napas, mengurangi retensi sputum, dan mencegah infeksi pada paru. 8. Akibat Pasien yang Terpasang ETT Tidak Dilakukan Tindakan Suction Dari hasil wawancara terhadap partisipan didapatkan pernyataan akibat jika tindakan suction tidak dilakukan maka akan menyebabkan peningkatan CO2, penumpukan sekret, hygiene buruk, eksipirasi dan inspirasi meningkat dan dapat menyebabkan hiperventilasi, selain terjadi penyumbatan jalan napas juga dapat menyebabkan gagal napas karena tidak bisa ekspirasi dan inspirasi. Menurut Wiyoto (2010), apabila tindakan suction tidak dilakukan pada pasien dengan gangguan bersihan jalan nafas maka pasien tersebut akan mengalami kekurangan suplai O2 (hipoksemia), dan apabila suplai O2 tidak terpenuhi dalam waktu 4 menit maka dapat menyebabkan kerusakan otak yang permanen. Cara yang mudah untuk mengetahui hipoksemia adalah dengan pemantauan kadar saturasi oksigen (SpO2) yang dapat mengukur seberapa banyak prosentase O2 yang mampu dibawa oleh hemoglobin. Pemantauan kadar saturasi oksigen adalah dengan menggunakan alat oksimetri nadi (pulse oxymetri). Dengan pemantauan kadar saturasi oksigen yang benar dan tepat saat pelaksanaan tindakan 89 penghisapan lendir, maka kasus hipoksemia yang dapat menyebabkan gagal napas hingga mengancam nyawa bahkan berujung pada kematian bisa dicegah lebih dini. Pernyataan dari partisipan sesuai dengan teori Wiyoto (2010) apabila tindakan suction tidak dilakukan maka pasien akan mengalami gangguan bersihan jalan napas yang akan menggangu ekspirasi dan inspirasi pasien, selain itu apabila kebutuhun oksigen pasien tidak terpenuhi karena adanya sumbatan pada jalan napas pasien juga akan menyebabkan gagal napas. 9. Pengertian Saturasi Oksigen Hasil wawancara dengan keempat partisipan, mengungkapkan bahwa pengertian saturasi oksigen adalah kadar oksigen dalam darah. Ini sesuai dengan pengertian menurut Hidayat (2007) saturasi oksigen adalah presentasi hemoglobin yang berikatan dengan oksigen dalam arteri, saturasi oksigen normal adalah antara 95 – 100 %. Dalam kedokteran , oksigen saturasi (SO2), sering disebut sebagai "SATS", untuk mengukur persentase oksigen yang diikat oleh hemoglobin di dalam aliran darah. Pada tekanan parsial oksigen yang rendah, sebagian besar hemoglobin terdeoksigenasi, maksudnya adalah proses pendistribusian beroksigen dari arteri ke jaringan tubuh ( Hidayat, 2007). darah 90 10. Saturasi Oksigen pada Pasien yang Terpasang ETT Sebelum Dilakukan Tindakan Suction Dari hasil wawancara terhadap partisipan didapatkan pernyataan bahwa sebelum dilakukan tindakan suction pasien diberikan saturasi FiO2 100% selama 2 menit. Partisipan mengatakan dinaikkan 100% dulu oksigennya 2 menit sebelum tindakan suction. Pernyataan partisipan sesuai dengan yang disampaikan (Kozier & Erb, 2002) yaitu hiperoksigenasi adalah teknik terbaik untuk menghindari hipoksemi akibat penghisapan dan harus digunakan pada semua prosedur penghisapan. Hiperoksigenasi dapat dilakukan dengan menggunakan kantong resusitasi manual atau melalui ventilator dan dilakukan dengan meningkatkan aliran oksigen, biasanya sampai 100% sebelum penghisapan dan ketika jeda antara setiap penghisapan lendir. Prosedur yang ada saat ini juga mempersyaratkan hiperoksigenasi sebelum dilakukan tindakan hisap lendir (Kozier & Erb, 2002). 5.2. Saturasi Oksigen pada Pasien Sesudah Dilakukan Tindakan Suction. 1. Saturasi Oksigen pada Pasien yang Terpasang ETT Setelah Dilakukan Tindakan Suction Hasil wawancara dengan partisipan 1,2,3, dan 4 mengungkapkan terjadi perubahan saturasi oksigen setelah setelah dilakukan tindakan suction. Tindakan suction dapat menyebabkan dampak salah satunya terjadi perubahan saturasi oksigen. 91 Kadar saturasi oksigen setelah dilakukan tindakan suction mengalami penurunan nilai kadar saturasi oksigen. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Maggiore, et all (2013) dimana 46,8% responden yang ditelitinya mengalami penurunan saturasi oksigen. Maggiore juga menyatakan bahwa tindakan suction ETT dapat memberikan efek samping antara lain terjadi penurunan kadar saturasi oksigen >5%. Penelitian yang dilakukan Berty (2013) terhadap 16 pasien di ICU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou manado pasien setelah dilakukan tindakan suction semua mengalami penurunan saturasi oksigen. 2. Perubahan Saturasi Oksigen pada Pasien yang Terpasang ETT Setelah Dilakukan Tindakan Suction Dari hasil wawancara yang dilakukan peneliti didapatkan pernyataan, patisipan 1 mengatkan setelah dilakukan tindakan suction saturasi pasien turun 8-10%. Partisipan 2 mengatakan kalau suction nya tidak begitu lama terjadi penurunan saturasi 4%. Partisipan 3 megungkapkan terjadi penurunan 5-10% dan partisipan 4 mengungkapkan terjadi penurunan saturasi sebesar 10%. Observasi yang dilakukan peneliti terhadap tiga pasien yang terpasang endotracheal tube dan dilakukan tindakan suction di ICU RSUD dr. Moewardi setelah dilakukan suction pasien mengalami penurunan saturasi oksgen antara 3-7%. Hal ini sesuai dengan pernyataan Maggiore, et all (2013) bahwa tindakan suction ETT dapat memberikan efek samping antara lain terjadi penurunan kadar saturasi oksigen >5%. 92 Penelitian yang dilakukan Berty (2013) terhadap 16 pasien di ICU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou manado pasien setelah dilakukan tindakan suction pasien megalami penurunan saturasi antara 3-7%. Tindakan yang dilakukan perawat ICU untuk meminimalkan penurunan saturasi oksigen setelah dilakukan tindakan suction adalah dengan memberikan oksigenasi 100% 2 menit sebelum dan sesudah tindakan suction. 5.3. Perubahan Saturasi Oksigen pada Pasien Kritis Sebelum dan Sesudah Dilakukan Tindakan Suction. 1. Penyebab Perubahan Saturasi Oksigen pada Pasien yang Terpasang ETT Saat Tindakan Suction Hasil wawancara dengan partisipan didapatkan pernyataan, penyebab terjadinya perubahan saturasi oksigen karena oksigen yang diberikan ventilator ke paru-paru disedot ulang saat tindakan suction, terjadi perubahan saturasi oksigen karena terjadi hipoksia dan saat melakukan tindakan suction terjadi sumbatan jalan napas karena kanul suction. Suction sifatnya vakum, selain manarik sekret dalam ETT juga menarik oksigen dalam paru-paru. Tindakan suction tidak hanya menghisap lendir, suplai oksigen yang masuk ke saluran napas juga ikut terhisap, sehingga memungkinkan untuk terjadi hipoksemi sesaat ditandai dengan penurunan saturasi oksigen (SpO2) (Berty, 2013). 93 2. Cara Mencegah Perubahan Saturasi Oksigen pada Pasien yang Terpasang ETT Saat Dilakukan Tindakan Suction. Hasil wawancara dengan partisipan tentang cara mencegah perubahan saturasi oksigen didapatkan hasil agar tidak terjadi perubahan saturasi oksigen 2 menit sebelum suction diberikan saturasi FiO2 100%. Pemberian terapi oksigen harus sesuai sebelum dilakukan tindakan suction. Kurangnya kepatuhan perawat dalam mencegah terjadinya komplikasi pada pasien yang terpasang ventilator disebabkan oleh sikap perawat yang belum sesuai dengan standar perawat yang seharusnya, masalah yang akan timbul terhadap pasien tersebut, seperti melakukan suction yang seharusnya harus memperhatikan teknik steril tapi masih banyak yang mengabaikannya, sebelum pasien dilakukan suction seharusnya diberikan O2 konsentrasi tinggi, penggunaan kateter suction sebaiknya sekali pakai, masih kurangnya sifat peduli terhadap masalah yang dialami pasien. Pasien yang banyak mengeluarkan sekret harus segera dilakukan tindakan suction, untuk mencegah timbul masalah pada pasien tersebut, suction yang dilakukan tidak tepat atau tidak sesuai dengan SOP yang telah ada bisa berakibat fatal bagi pasien yang mengalami sumbatan jalan napas, akibat sekret yang banyak mengakibatkan suplai oksigen terganggu keseluruh tubuh (Nurmati, 2012). 94 Pernyataan partisipan sesuai dengan yang disampaikan Nurmati (2012) dalam jurnalnya hubungan antara pengetahuan perawat tentang perawatan pasien dengan ventilator dan sikap perawat terhadap tindakan suction sebelum melakukan tindakan suction seharusnya pasien diberikan oksigen konsentrasi tinggi. Hiperoksigenasi adalah teknik terbaik untuk menghindari hipoksemi akibat penghisapan dan harus digunakan pada semua prosedur penghisapan. Hiperoksigenasi dapat dilakukan dengan menggunakan kantong resusitasi manual atau melalui ventilator dan dilakukan dengan meningkatkan aliran oksigen, biasanya sampai 100% sebelum penghisapan dan ketika jeda antara setiap penghisapan lendir (Kozier & Erb, 2002). 5.4. Respon Pasien pada Saat Mengalami Perubahan Saturasi Oksigen. 1. Respon Pasien Saat Terjadi Perubahan Saturasi Oksigen Hasil wawancara dengan keempat partisipan didapatkan pernyataan respon pasien saat terjadi saturasi oksigen yaitu sesak napas dan hiperventilasi, PCO2 meningkat, hipoksia, peningkatan HR dan pasien akan gelisah karena merasa tidak nyaman. Komplikasi yang mungkin muncul dari tindakan penghisapan lendir salah satunya adalah hipoksemia/hipoksia (Berty, 2013). Hipoksemia adalah penurunan tekanan oksigen arteri dalam darah dapat menyebabkan masalah perubahan status mental (mulai dari gangguan penilaian, orientasi, kelam pikir, letargi, dan koma), dyspnea, peningkatan tekanan darah, perubahan frekuensi jantung, disritmia, sianosis, diaforesis 95 dan ekstremitas dingin. Kondisi hipoksemia ini biasanya menyebabkan Hipoksia (Brunner & Suddarth, 2001). Sekret dibuang untuk memastikan patennya jalan napas dan menghindari obstruksi lumen pernapasan yang mengakibatkan peningkatan kerja napas, infeksi paru, atelektasis dan infeksi paru. Penggunaan suction terdapat beberapa resiko efek samping seperti gangguan detak jantung, hipoksemia, dan pneumonia terkait ventilator/ventilator associated pneumonia (VAP), selain itu juga dikarenakan prosedur yang invasif dan tidak nyaman (Debora, 2012). Pernyataan partisipan sesuai dengan yang disampaikan Berty dalam jurnalnya bahwa saat terjadi penurunan saturasi oksigen pasien akan mengalami hipoksi/hiposemia, ini diperkuat oleh (Brunner & Suddarth, 2001) bahwa tanda-tanda hipoksemia adalah sesak napas dan sianosis. BAB VI PENUTUP Bagian ini merupakan bagian akhir dari laporan hasil penelitian yang menjelaskan kesimpulan dan saran. Kesimpulan yang dibuat berdasarkan kategori yang ada dan tema-tema yang telah ditemukan dalam penelitian tentang saturasi oksigen pada pasien sebelum dilakukan tindakan suction, saturasi oksigen pada pasien sesudah dilakukan tindakan suction, perubahan saturasi oksigen pada pasien kritis sebelum dan sesudah dilakukan tindakan suction, respon pasien pada saat mengalami perubahan saturasi oksigen. Saran pada bab ini dibuat bagi perawat, bagi rumah sakit, institusi pendidikan, peneliti lain, dan peneliti. 6.1. Kesimpulan 1. Saturasi Oksigen pada Pasien Sebelum Dilakukan Tindakan Suction. SOP Tindakan Suction pada Pasien yang Terpasang ETT di ICU adalah memberikan edukasi pasien dan keluarga, cuci tangan, mempersiapkan alat, melakukan kontrak waktu, menjaga privasi pasien, memberikan oksigenasi 100% 2 menit sebelum suction, melakukan observasi vital sign, memasukkan kanul suction kedalam ETT, sedot sekret, sambungkan ke ventilator suction, membersihkan kanul suction, memberikan oksigenasi 100% selama 2 menit setelah suction. Perawat yang melakukan tindakan suction di ICU belum sesuai SOP karena akan membebani pasien dan biaya suction membengkak. Akibat Jika Tindakan Suction Perawat Tidak Sesuai SOP maka akan menyebabkan infeksi 96 97 nosokomial. Endotracheal tube adalah alat jalan napas definitif untuk manajemen air way. Cara perawatan hygiene pasien yang terpasang ETT adalah dengan melakukan Oral hygiene, penggantian plester, pengecekan balon, pengecekan pengembangan paru dan sekret dibersihkan. Tindakan suction dilakukan apabila pasien sudah mengalami penumpukan sekret dan terdengar suara gargling. Jika pasien yang terpasang ETT tidak dilakukan tindakan suction maka akan mangakibatkan peningkatan CO2 naik, hiperventilasi, hygiene buruk, penyumbatan jalan napas dan gagal napas. Saturasi oksigen adalah kadar oksigen dalam darah. Sebelum tindakan suction dilakukan 2 menit sebelum tindakan pasien diberikan oksigenasi 100% selama 2 menit. 2. Saturasi Oksigen pada Pasien Sesudah Dilakukan Tindakan suction. Setelah dilakukan tindakan suction saturasi oksigen pasien mengalami penurunan, penurunan yang terjadi antara 4-10%. 3. Perubahan Saturasi Oksigen pada Pasien Kritis Sebelum dan Sesudah Dilakukan Tindakan Suction. Penyebab perubahan saturasi oksigen saat dilakukan tindakan suction karena oksigen yang diberkan ke paru-paru disedot ulang saat suction. Cara mencegah perubahan saturasi oksigen pada pasien saat dilakukan tindakan suction yaitu dengan memberikan oksigenasi 100% 2 menit sebelum tindakan. 98 4. Respon Pasien pada Saat Mengalami Perubahan Saturasi Oksigen. Respon pasien saat terjadi perubahan saturasi oksigen yaitu sesak napas, HR meningkat, PCO2 meningkat, gelisah, Hipoksia dan hiperventilasi. 6.2. Saran 1. Bagi Perawat Ruang ICU Perawat dalam melakukan tindakan suction sebaiknya sesuai Standar Operasional Prosedur (SOP) yang ada untuk mencegah terjadinya perubahan saturasi oksigen yang dapat membahayakan nyawa pasien. 2. Bagi Rumah Sakit Sebaiknya ada pemantauan saturasi dari pihak rumah sakit terhadap perawat yang melakukan tindakan suction agar sesuai dengan SOP yang ada untuk mencegah terjadinya perubahan saturasi oksigen yang signifikan setelah dilakukan tindakan suction. 3. Bagi Institusi Pendidikan Dapat dijadikan acuhan mata kuliah gawat darurat dalam meklaksanakan tindakan suction pada pasien yang terpasang endotracheal tube. 4. Bagi Peneliti Lain Penelitian ini bisa dijadikan acuhan peneliti lain untuk meneliti kembali pengaruh tindakan suction terhadap perubahan saturasi oksigen. Adanya hal-hal yang kurang dalam penelitian ini bisa dijadikan acuhan untuk meneliti lebih lanjut. 99 5. Bagi Peneliti Penelitian ini menjadi koreksi peneliti dalam melakukan tindakan suction pada pasien dengan endotracheal tube sehingga peneliti lebih hatihati dalam melakukan tindakan keperawatan. DAFTAR PUSTAKA Berty, Irwin Kitong. 2013. Pengaruh Tindakan Penghisapan Lendir Endotrakeal Tube (Ett) Terhadap Kadar Saturasi Oksigen Pada Pasien Yang Dirawat Di Ruang Icu Rsup Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Medikal Bedah, edisi bahasa Indonesia. Jakarta : EGC Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Jakarta : EGC Cresswell, J.W. 2013. Qualitative inquiry & research design: Choosing among five approach. Thousand Oaks: Sage Publication Ltd. Debora, Yusnita, dkk. 2012. Perbedaan Jumlah Bakteri pada Sistem Closed Suction dan Sistem Open Suction pada Penderita dengan Ventilator Mekanik Direktorat Keperawatan dan Keteknisan Medik, Direktorat Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. 2006.Standar Pelayanan Keperawatan di ICU. Fartoukh, M, M. (2003). Diagnosing Pneumonia During Mechanical Ventilation. American Journal of Critical Care 168:173-179. Handayanto, Anton Wuri. 2013. Perbedaan Tekanan Balon Pipa Endotrakeal Setelah Perubahan Posisi Supine ke Lateral Decubitus Pada Pasien yang Menjalani Anestesi Umum Harahap, Ikhsanuddin Keperawatan Ahmad.2005. Oksigenasi Dalam Suatu Asuhan Hidayat, A.A.A. 2005. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Buku 2. Jakarta : Penerbit Salemba Medika Hidayat, Aziz Alimul. 2007. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Edisi 2. Jakarta : Salemba Medika. Ircham, Machfoedz. 2013. Metode Penelitian Kuantitatif dan Kualitatif. Fitramaya: Yogyakarta. Kozier, B., & Erb, G. 2002. Kozier and Erb's Techniques in Clinnical Nursing 5th Edition. New Jersey: Pearson Education. Kozier, B.& Erb, G. 2004. Fundamental of Nursing Concepts, Process and Practice (7th ed.). California : Addison Wesley. Kozier & Erb, 2009. Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis Kozier & Erb. EGC: Jakarta Kvale, P. (2005). Family-centered approach improves communication and care in Intensive Care Unit. Lynn, D. (2011). AACN procedure manual for critical care 6th edition. St Louis Missouri: Elsevier saunders. Maggiore et al. 2013. Decreasing the Adverse Effects of Endotracheal Suctioning During Mechanical Ventilation by Changing Practice Menerez, Fernanda de Souza., Heitor Pons Leite., Paulo Cesar Koch Nogueira. 2011. Malnutrition as An Independent Predictor Of Clinical Outcome In Critically Ill Children. Journal of Nutrition 28 (2012) 267–270. Musliha. 2010. Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta : NuMed Nurachmah, Elly. 2000 . Buku Sakau Prosedur Keperwatan medikal-bedah. Jakarta : EGC. Nurachmah, E., Sudarsono, R.S. 2000. Buku Saku Prosedur Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC. Nurmiati. 2013. Hubungan antara pengetahuan perawat tentang perawatan Pasien dengan ventilator dan sikap perawat Terhadap tindakan suction. Polit, Denise F & Cheryl Tatano Beck. 2006. Essentials of Nursing Research: Methods, Appraisal, and zutilization 6th ed. Lippincott William & Wilkins, A Wolter Kluwer Company: Philadelphia. Potter & Perry. 2009. Fundamental of nursing fundamental keperawatan 1, Edisi 7. Jakarta: Salemba Medika. Purnawan. I & Saryono. (2010). Mengelola Pasien Dengan Ventilator mekanik. Jakarta: Rekatama. Rab, T. 2007. Agenda gawat darurat (critical care) jilid I, Edisi 2. Bandung: PT Alumni Robson, C. 2011. Real World Reasearch, 3rd ed. West Sussex: Willey. Sri Paryanti,dkk. 2007. Hubungan Tingkat Pengetahuan Perawat Dengan Ketrampilan Melaksanakan Prosedur Tetap Isap Lendir/Suction Di Ruang Icu Rsud Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Saryono dan Anggraeni, Mekar Dwi. 2010. Metodologi penelitian kualitatif dalam bidang kesehatan. Nuha Medika: Yogyakarta. Smeltzer & Bare. (2002). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC Stars, H.& Trinidad, S.B. 2007. Choose your method: A comparison of pnenomenology, discourse analysis, and grounded theory. Qualitative Health Research, 17 (10), 1372-1380 Sugiyono. 2011. Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif dan R&D. Alfabeta: Bandung Sundana, K. (2008). Ventilator Pendekatan Praktis Di Unit Perawatan Kritis: CICU RSHS. Sutopo, HB. 2006. Metodologi Dasar Teori dan Terapannya dalam Penelitian. Universitas Sebelas Maret: Surakarta Swidarmoko, Boedi dan Agus Dwi Susanto ,(2010). Pulmonologi Intervensi Dan Gawat Darurat Napas.Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Tarwoto, Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika. Taryono, Y. (2008). Prinsip Dasar Memahami Kerja Ventilasi Mekanik. Timby, B. K. 2009. Fundamental Nursing Skills and Concepts. Philadelphia: Lippincot William & Wilkins. Welch, J. 2005. Pulse Oximeters. Biomedical Instrumentation and Technology, 125-130. Wiyoto. 2010, April. Hubungan Tingkat Pengetahuan Perawat Tentang Prosedur Suction Dengan Perilaku Perawat Dalam Melakukan Tindakan Suction di ICU Rumah Sakit dr. Kariadi Semarang
