Peran Vitamin C pada Pasien Hemodialisis

ANALISIS
Peran Vitamin C pada Pasien Hemodialisis
Indra Wijaya,* Agustina**
*
Resident Medical Officer, Rumah Sakit Umum Siloam Lippo Village,
Departemen Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan, Siloam Hospital Lippo Village,
Tangerang, Indonesia
**
ABSTRAK
revalensi kematian akibat kardiovask ler pada pasien pen akit in al kronik stadi m akhir an men alani hemodialisis baik di ne ara ma
ma p n berkemban masih tin i. enelitian berbasis pop lasi menilai e ektivitas berba ai terapi nt k men ran i aktor risiko kematian
kardiovask ler di pop lasi ini telah dilak kan salah sat n a adalah s plementasi vitamin C an mer pakan seb ah s plemen kecil tidak
mahal dan m dah didapat. Nam n pada praktik klinis masih ditem kan kontroversi sep tar risiko dan man aat s plemen ini.
Kata kunci: emodialisis vitamin C
ABSTRACT
here has been increase o cardiovasc lar death amon end-sta e renal disease patients who nder o hemodial sis in both developed and
developin co ntries. op lation-based st dies have been cond cted to assess the e ectiveness o vario s preventive therapies in red cin
the risk actors o cardiovasc lar death amon this pop lation amon others is vitamin C an inexpensive and easil accessible s pplement.
owever there is still controvers s rro ndin the risks and bene its o its e ectiveness. Indra Wijaya, Agustina. The Role of Vitamin C in
Hemodialysis Patients
Keywords: emodial sis vitamin C
PENDAHULUAN
Data United States Renal Data System tah n
2011 mencatat an ka prevalensi kematian
akibat kardiovask ler pada pasien pen akit
in al kronik stadi m akhir an men alani
hemodialisis D sebesar 3 3 di Amerika1
dan 4
di Indonesia 2013 .2 ekanisme
tama an mendasari risiko kardiovask ler
terseb t adalah aterosklerosis pro resi akibat
proses salin terkait antara reaksi in lamasi
dis n si endotel dan hiperkoa lasi.
In lamasi berperan pentin mencet skan
kaskade pembent kan lesi ateroma seba ai
respons cedera vask ler melal i a osit lipid
oleh makro a .3
erba ai st di berbasis pop lasi dan r mah
sakit menilai e ektivitas berba ai vitamin nt k
men r nkan risiko kardiovask ler pasien
D tetapi seba ian besar membandin kan
dosis rekomendasin a den an plasebo dan
hasiln a masih kontroversial salah sat n a
adalah penelitian terhadap kiner a vitamin C.
Fungsi Umum Vitamin C
itamin C ata an biasa dikenal seba ai
asam askorbat menarik nt k dibahas karena
Alamat Korespondensi
302
lar t dalam air dan mer pakan antioksidan
non-en imatik tama dalam plasma dan
arin an. idak seperti keban akan mamalia
dan hewan lain man sia tidak mamp
memb at asam askorbat sehin a har s
mendapatkan vitamin C dari makanan. n si
vitamin C seba ai ko aktor pentin dalam
berba ai reaksi en imatik misaln a biosintesis
kola en karnitin katekolamin dan berperan
seba ai antioksidan k at.4
itamin C dalam
mlah kecil dapat
melind n i molek l pentin dalam t b h
seperti protein lipid lemak karbohidrat dan
asam n kleat DNA dan NA dari ker sakan
oleh radikal bebas dan spesies oksi en reakti
Reactive Oxygen Species/ S an dihasilkan
selama metabolisme normal sel-sel kekebalan
an akti melal i paparan rac n dan pol tan
misaln a: obat kemoterapi tertent dan
asap rokok . itamin C
a berperan pada
da r lan antioksidan redoks pentin
lainn a seperti sintesis vitamin dari bent k
teroksidasi.4
De isiensi vitamin C serin ter adi pada pasien
D karena restriksi diet sa r dan b ah terlal
ketat
nt k men hindari hiperkalemia
kehilan an vitamin selama dialisis k ran n a
as pan akibat remia dan penin katan
katabolisme vitamin C in-vivo oleh proses
peradan an. Selain konsentrasi total vitamin
C bent k akti vitamin C ait asam askorbat
a berk ran .5
itamin C dapat memperbaiki kondisi anemia
karena dapat menin katkan bioavailabilitas
besi dari makanan den an menin katkan
pen erapan
s s
besi
non-heme.
S plementasi asam askorbat ata vitamin
C
a telah disarankan nt k membant
keadaan hiporesponsi t b h terhadap
eritropoietin dan tin in a tin kat eritin pada
pasien D.5 enelitian
a men n kkan
bahwa vitamin C terlibat dalam metabolisme
kolesterol men adi asam emped
an
m n kin berpen ar h pada kadar kolesterol
darah dan risiko bat emped .6
Vitamin C dan Risiko Kardiovaskuler
en akit ant n koroner
K ditandai
den an pen mp kan plak aterosklerosis di
dalam arteri an mens plai darah ke ant n .
lak-plak terseb t berak m lasi sehin a
email: [email protected]
CDK-239/ vol. 43 no. 4, th. 2016
ANALISIS
mer sak arteri koroner menimb lkan pen akit
ant n koroner dan dapat men ebabkan
in ark miokard. asil analisis sembilan st di
kohort prospekti tah n 2004 menem kan
bahwa kons msi s plemen/tablet vitamin
C tanpa men ik tsertakan s mber vitamin
C dari makanan sehari-hari
400 m /
hari selama rata-rata 10 tah n berbandin
terbalik den an risiko K. Sebalikn a hasil
meta-analisis 14 st di kohort tah n 200
men imp lkan bahwa diet tanpa s plemen
vitamin C berbandin terbalik den an risiko
K.
enelitian kohort prospekti terbar
menem kan adan a h b n an terbalik antara
as pan vitamin C dan kematian K pada
wanita epan tetapi tidak pada pria.9
eberapa st di prospekti men k r tin kat
plasma ata ser m vitamin C seba ai indeks
an lebih ak rat dibandin kan as pan vitamin
C dan biomarker stat s vitamin C t b h.4
The European Prospective Investigation into
Cancer and Nutrition IC -Norfolk melak kan
penelitian kohort prospekti tah n 2011
an
meneliti h b n an antara stat s
vitamin C dan insidens a al ant n pada
oran dewasa sehat 9.1
laki-laki dan
11.112 peremp an sia 5 1
9 2 tah n .
Setelah 12 tah n kadar vitamin C plasma
berbandin terbalik den an kas s insidens
a al ant n . Kadar vitamin C plasma
berkisar 23- 0 mikromol/ pada pria dan 332 mikromol/ pada wanita pada kisaran ini
setiap 20 mikromol/ penin katan vitamin C
plasma dikaitkan den an pen r nan 9 risiko
a al ant n sedan kan mlah kons msi
vitamin C dari b ah-b ahan dan sa ran an
dinilai melal i k esioner rek ensi makanan
tidak berh b n an den an ke adian a al
ant n 10 konsisten den an pendapat
bahwa keterbatasan terkait metode penilaian
diet dapat diatasi den an men
nakan
biomarker as pan i i.11 12
Seb ah meta-analisis 13 percobaan acak
terkontrol tah n 200 menilai pen ar h
s plementasi vitamin C pada kolesterol ser m
dan tri liserida an mer pakan aktor risiko
pen akit kardiovask ler. Analisis ini melibatkan
549 s b ek hiperkolesterolemia den an
rentan
sia 4 - 2 tah n an menerima
s plemen vitamin C ata plasebo pada dosis
500-2.000 m /hari selama 4-24 min
.
Secara kesel r han s plemen vitamin C
secara si ni ikan men ran i kadar ser m
kolesterol low-density lipoprotein D -C - 9
m /d 95 CI: -12 3 s/d -3.5 dan tri liserida
CDK-239/ vol. 43 no. 4, th. 2016
ser m -20 1 m /d 95 CI: -33 3 s/d -6
tetapi tidak berpen ar h pada kadar ser m
kolesterol high-density lipoprotein D -C .13
enelitian lain C randomized control trial
pada lebih dari 14.000 laki-laki sia 60 tah n
dalam Physicians’ Health Study II menem kan
bahwa s plementasi vitamin C 500 m /hari
selama rata-rata tah n tidak berpen ar h
si ni ikan terhadap ke adian kardiovask ler
ma or mlah in ark miokard dan mortalitas
kardiovask ler.14
enelitian ini memiliki
beberapa keterbatasan termas k tidak
terdapat pen k ran stat s vitamin C dan
perekr tan pop lasi penelitian den an i i
baik.15
asil analisis st di prospekti besar dalam
h b n ann a den an data armakokinetik
vitamin C pada man sia dan C men n kkan
bahwa pen ran an maksimal risiko
K
m n kin memerl kan as pan vitamin C
400m /hari.16
hiperemia reakti pada pasien D
K.19
den an
annamethee dkk. 2006 di Amerika dalam
st di poton lintan terhadap 3.25 lakilaki sia 60- 9 tah n tanpa dia nosis in ark
miokard stroke dan D mendapatkan bahwa
kadar plasma vitamin C dan diet vitamin
C secara si ni ikan berh b n an terbalik
den an kadar C
dan tissue plasminogen
activator t- A anti en an mer pakan
marker dis n si endotel.20
Nam n
landari dkk. 200 di Denpasar
dalam st di i klinis terhadap 32 pasien
D kronik 1 laki-laki 15 wanita tanpa
pen akit in eksi ak t in eksi kronik sepsis
sirosis hepatis pen akit ke anasan terapi
radiasi mendapatkan bahwa vitamin C 1000
m intravena selama 4 min
tidak dapat
men r nkan kadar C pada pasien D.21
Asosiasi antara Vitamin C dan Aterosklerosis
in s a lin dan
atthias ath pada
tah n 19 9/1994 men atakan bahwa
kek ran an vitamin C dari as pan makanan
dapat men ebabkan t b h kek ran an
kola en.4 Kola en ber n si men hambat
perlen ketan antara kolesterol D dan
lipoprotein a p a . Akibat pasokan kola en
an berk ran secara kronik pemb l h
darah men adi cender n lebih tipis dan
rentan r sak karena ter adi perlen ketan
kolesterol
D
den an
pa
secara
berlebihan.
b h men ompensasi kondisi
ini den an membent k plak aterosklerotik
an men an
kemamp an vasodilatasi
pemb l h darah. Keadaan ini menin katkan
risiko stroke.1
Asosiasi antara Vitamin C dan Kadar Serum
Oksalat
Karena oksalat adalah metabolit vitamin C
as pan vitamin C tin i dikhawatirkan dapat
menin katkan risiko bat
in al kalsi m
oksalat. eberapa penelitian telah melaporkan
bahwa s plemen vitamin C menin katkan
kadar oksalat rin.4 D a penelitian kohort
prospekti besar salah sat n a adalah pada
45.251 oran selama 6 tah n dan 5.55
wanita selama 14 tah n melaporkan bahwa
kons msi vitamin C 1 500 m /hari tidak
menin katkan risiko pembent kan bat
in al dibandin kan den an mereka an
men ons msi 250 m /hari.22-23 ada st di
lain d a st di prospekti besar melaporkan
bahwa as pan tin i asam askorbat
dih b n kan den an penin katan risiko
pembent kan bat in al pada pria.24-25
Asosiasi antara Vitamin C dan Stres Oksidatif,
Inflamasi, dan Disfungsi Endotel
Chien dkk. 2004 men eb tkan bahwa 2500
m vitamin C intravena 2x/min
pada setiap
sesi dialisis selama 6 b lan dapat men r nkan
kadar stres oksidati pasien D dan kadar C
t r n si ni ikan dari 1 33 0 36 m / men adi
02
0 09 m / p 0 05 .1
Health Professionals Follow-Up Study pada
45.619 laki-laki sia 40- 5 tah n melaporkan
as pan vitamin C dari makanan dan s mbers mber tambahan setiap empat tah n.
Setelah 14 tah n pria an men ons msi
vitamin C 1 000 m /hari memiliki risiko bat
in al 41 lebih tin i dibandin kan laki-laki
pen ons msi vitamin C 90 m setiap hari.26
eissin er dkk. 2005 meneliti e ek vitamin
C terhadap n si endotel pasien diabetes
melit s D
den an pen akit ant n
koroner K D tanpa K dan pada pasien
non-D . emberian vitamin C 2000 m /hari
selama 4 min
secara si ni ikan dapat
menin katkan respons vasodilatasi terhadap
Canavese dkk. 2005 di Italia setelah
men observasi
selama
6
b lan
men imp lkan bahwa ter adi penin katan
pro resi kadar oksalat plasma pada dari
1 pasien an diberi vitamin C 500 m /
min
per oral ata p n intravena. al ini
diasosiasikan den an s persat rasi kalsi m
303
ANALISIS
oksalat pada konsentrasi kalsi m normal.2
National Kidney Foundation- Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative NK -KD I tah n
200 men atakan bahwa as pan vitamin C
berlebihan 500-1000 m /hari pada oran
dewasa dapat men akibatkan penin katan
konsentrasi oksalat dalam plasma dan
arin an.2
aktor kerentanan enetik pada s b ek st di
m n kin berkontrib si terhadap perbedaan
hasil tem an st di-st di terseb t di atas selain
it k ran n a mlah s b ek serta k ran n a
kontrol makanan m n kin
a berkontrib si.
eskip n terdapat perbedaan tem an st di di
atas keban akan st di men aitkan s plemen
vitamin C kh s sn a dosis tin i den an
penin katan kadar oksalat dan risiko bat
in al sehin a individ
an memp n ai
kecender n an pembent kan bat
in al
oksalat sebaikn a men hindari s plemen
vitamin C dosis tin i.
Hubungan Vitamin C dengan Kadar
Hemoglobin dan Dosis Erythropoetin
Stimulating Agent (ESA)
an ak aktor pen ebab anemia pada
pasien pen akit in al kronis an men alani
hemodialisis kronik. De isiensi eritropoietin
mer pakan pen ebab tama selain it
adan a de isiensi besi dan kehilan an darah
kronik
a t r t berperan. en elolaan
anemia hendakn a bersi at terpad den an
memperhatikan berba ai aspek seperti
mencari aktor pen ebab anemia men atasi
de isiensi besi dan terapi optimal Erythropoetin
Stimulating Agent SA .29
Attalah dkk. tah n 2006 di Amerika meneliti
42 pasien hemodialisis D den an rerata
dosis SA 450 nit/k
/min
ser m
eritin 500 n /m sat rasi trans erin 50
dan kadar b 11 /d an diberi vitamin
C intravena 300 m tiap sesi D. Setelah 6
b lan observasi terdapat kenaikan kadar b
an si ni ikan 9 3 men adi 10 5 /d vs 9 3
men adi 9 6 pada r p standar kadar sat rasi
trans erin 29 men adi 3
vs 29 tetap 29
dan dosis SA lebih rendah 4
men adi
429 nit/k /min
vs tetap 44
nit/k /
min
.30
Sirover dkk. 200 di Amerika meneliti secara
retrospekti 21 pasien D den an kadar eritin
350 n /m dan men imp lkan bahwa
vitamin C 500 m /hari per oral men r nkan
kadar eritin dan dosis SA an dib t hkan
serta menin katkan hemo lobin dan kadar
hematokrit.31
Deved dkk. tah n 2009 di Amerika dalam
st di kontrol meta-analisis acak menem kan
bahwa terapi vitamin C menin katkan
hemo lobin men ran i dosis SA dan
menin katkan sat rasi trans erin pada pasien
D an anemia.32
Akan tetapi Kidney Disease Improving Global
Outcome KDI
tah n 2012 men arankan
tidak
men
nakan
ad van
nt k
pen obatan Erytrhropoetin Stimulating Agent
termas k vitamin C vitamin D vitamin
asam olat
-karnitin dan pentoksi ilin
karena bel m terdapat b kti an c k p
me akinkan.33
St di lebih lan t den an kontrol an baik
diperl kan
nt k menent kan peranan
vitamin C dalam tatalaksana anemia pada
pasien pen akit in al kronis. Nam n st di
sin kat vitamin C oral ata intravena dapat
dicoba pada pasien an hiporesponsi
terhadap SA den an pemanta an ketat
terhadap toksisitas dan e ikasi dan sebaikn a
diberikan pada pasien an tidak mamp
mencapai dan mempertahankan kadar
hemo lobin meskip n cadan an besi
adek at dan pada terapi SA an tin i.
Hubungan Vitamin C dengan Kadar Serum
Fosfat
St di prospekti skala besar di niversit
o
innesota pada pasien
K an tidak
men alani dialisis men n kkan bahwa
sem a pen ebab dan risiko kematian
kardiovask ler secara independen menin kat
den an menin katn a os at ser m pada
pasien
K stadi m 3 sampai 4. ahkan
pasien den an tin kat os at ses ai pedoman
K diasosiasikan den an hasil lebih b r k
dibandin kan ika os at ser m di bawah
kisaran sasaran.
al ini men n kkan
bahwa bahkan pada tahap awal dis n si
in al kadar os at lebih rendah dikaitkan
den an kelan s n an hid p an lebih
baik.34 holip r dkk. tah n 2012 di Iran
men imp lkan bahwa pemberian vitamin C
500 m intravena dapat men r nkan kadar
os at pasien hemodialisis secara bermakna
sehin a dapat men r nkan secara tidak
lan s n an ka ke adian kardiovask ler dan
mortalitas.35
SIMPULAN
The European Best Practice Guidelines tah n
2004 tidak merekomendasikan pen
naan
r tin vitamin C dosis tin i karena
memb t hkan pemanta an terhadap risiko
deposisi oksalat.36 National Kidney FoundationKidney Disease Outcomes Quality Initiative
NK -KD I tah n 200 merekomendasikan
kombinasi diet dan as pan s plemen tidak
boleh melampa i batas toleransi tertin i
Dietary Reference Intake D I ait 1 00 m /
hari.2 Konsens s N trisi pada en akit in al
Kronik tah n 2011 merekomendasikan
as pan vitamin C dari s mber makanan
sehari-hari pada pasien D seban ak 5-90
m /hari den an s plementasi tablet vitamin
C 100 200 m /hari.3
in a saat ini bel m ada kesepakatan
nt k rekomendasi dosis vitamin C an
c k p e ekti memen hi keb t han optimal
dan men r nkan risiko kardiovask ler dan
kematian serta e ek sampin pembent kan
bat oksalat palin minimal ba i pasien D.
S plementasi vitamin C pada pop lasi pasien
D hendakn a dilak kan den an menimban
risiko dan man aatn a serta pemanta an
terhadap e ek sampin an m n kin timb l.
DAFTAR PUSTAKA
1.
2013 Atlas o CKD and S D. nited States enal Data S stem. 2013.
erhimp nan Ne rolo i Indonesia. Indonesian enal e istr 2013. 6th Ann al report o Indonesian renal re istr 2013.
2.
3.
Dr eke
4.
5.
ass
i don . itamin C.
I 2014:22.
icron trient In ormation Center. re on: in s a lin Instit te re on State niversit 2013.
Deicher
iai
ie lma er C Schillin er
Nephrol. 2005 16 6 :1 11- .
304
N
A. Atherosclerosis in CKD: Di erences rom the eneral pop lation. Nat ev Nephrol. 2010 6 12 : 23-35.
rl
. ow total vitamin C plasma level is a risk or cardiovasc lar morbidit and mortalit in hemodial sis patients. Am Soc
CDK-239/ vol. 43 no. 4, th. 2016
ANALISIS
6.
.
.
Simon A
des S. Ser m ascorbic acid and allbladder disease prevalence amon
Intern ed. 2000 160 :931-6.
Knekt
it
ereira
2004 0 6 :150 -20.
e
Son
A
eill
A
stsson K raser
S ad lts: the hird National ealth and N trition xamination S rve N AN S III . Arch
et al. Antioxidant vitamins and coronar heart disease risk: A pooled anal sis o 9 cohorts. Am Clin N tr.
. Antioxidant vitamins intake and the risk o coronar heart disease:
eta-anal sis o cohort st dies.
r Cardiovasc rev ehabil. 200 15 1 :26-34.
9.
K bota Iso Date C Kik chi S atanabe
ada et al. Dietar intakes o antioxidant vitamins and mortalit rom cardiovasc lar disease: the apan Collaborative Cohort
St d ACC st d . Stroke 2011 42 6 :1665- 2. doi: 10.1161/S
K A A.110.601526
10.
ster Sharp S
ben
areham N Khaw K . lasma vitamin C predicts incident heart ail re in men and women in
N trition-Nor olk prospective st d . Am eart . 2011 162 2 :246-53.
11. Carter
ra
12. Deh han
200 6:41.
13.
ro
hton Kh nti K Davies
Akhtar-Danesh N
ropean rospective Investi ation into Cancer and
. r it and ve etable intake and incidence o t pe 2 diabetes mellit s: S stematic review and meta-anal sis.
c illan C
. 2010 341:4229.
habane . Is plasma vitamin C an appropriate biomarker o vitamin C intake A s stematic review and meta-anal sis. N tr .
c ae . itamin C s pplementation lowers ser m low-densit lipoprotein cholesterol and tri l cerides: A meta-anal sis o 13 randomi ed controlled trials. Chiropr
200 2 :4 -5 .
ed.
14. Sesso D rin
Christen
K rth
elan er C ac ad en et al. itamins and C in the prevention o cardiovasc lar disease in men: the h sicians ealth St d II
randomi ed controlled trial. A A. 200 300 1 :2123-33.
15.
oberts
16.
rei . o C or not to C that is the
1 .
raber
rei . itamins and C in the prevention o cardiovasc lar disease and cancer in men. ree adic iol
ath
a lin . revention and treatment o occl sive cardiovasc lar disease with ascorbate and s bstances that inhibit the bindin o lipoprotein A . nited States patents
doc ment. 1994.
1 . Chien C Chan
Chen
an
hromb asc iol. 2004 24:1111- .
19.
20.
21.
ed. 2009 46 11 :155 .
estion Am Coll Cardiol. 2003 42 2 :253-5.
eissin er
N
en-Khoa
roteomics 2006 6:993-1000.
D io S Chen
meron C Saltiel C
et al. Ascorbate s pplement red ces oxidative stress in d slipidemic patients nder oin apheresis. Arterioscler
alden
annamethee S owe D mle A r ckdor er K
Am Clin N tr. 2006 3 3 :56 - 4.
Kaiser
hinc p
et al.
ect o oral vitamin C s pplementation in hemodial sis patients: A proteomic assessment.
. Association o vitamin C stat s r it and ve etable intakes and markers o in ammation and hemostasis.
landari DC S r ana K S witra K. en ar h vitamin C terhadap C-reactive protein seba ai petanda in amasi pada a al in al kronik den an hemodialisisi re
en akit Dalam 200 9 3 .
22. C rhan C
illett
C imm
23. C rhan C
illett
C Spei er
24.
a lor N Stamp er
32.
25.
homas D linder C
2013 1 3 5 :3 6- .
Stamp er
. A prospective st d o the intake o vitamins C and 6 and the risk o kidne stones in men.
Stamp er
lar.
rnal
rol. 1996 155 6 :1 4 -51.
. Intake o vitamins 6 and C and the risk o kidne stones in women. Am Soc Nephrol. 1999 10 4 : 40-5.
C rhan C. Dietar actors and the risk o incident kidne stones in men: New insi hts a ter 14 ears o ollow- p. Am Soc Nephrol. 2004 15 12 :3225iseli s
olk A Akesson A. Ascorbic acid s pplements and kidne stone incidence amon men: A prospective st d . A A Intern
ed.
26. Kohlstadt I. ood and n trients in disease mana ement e-book. K: C C ress a lor and rancis ro p 2011.
2 . Canavese C etrar lo
assarenti
er tti S eno lio
hemodial sis patients. Am Kidne Dis. 2005 45 3 :540-9.
a letto D et al. on -term low-dose intraveno s vitamin C leads to plasma calci m oxalate s persat ration in
2 . National Kidne o ndation-Kidne Disease
tcomes
alit Initiative NK -KD I ecommendation 6. itamin and trace elements re irements and therap . KD I
Clinical ractice ideline or N trition in Children with CKD: 200 pdate Internet . 2009 cited 2015 ne 6 . Available rom: http://www2.kidne .or /pro essionals/KD I/
idelines ped ckd/cpr6.htm.
29.
sbach
. Anemia in chronic renal ail re. In: ohnson
30. Attalah N sman- alik
Dis. 2006 4 4 :644-54.
rinak S esarab A.
eehall
editors. Comprehensive clinical nephrolo . ondon:
ect o intraveno s ascorbic acid in hemodial sis patients with
orb 2000: 1.1-6.
-h poresponsive anemia and h per erritinemia. Am Kidne
31. Sirover D Siddi i AA en
. ene cial hematolo ic e ect o dail oral ascorbic acid therap in S D patients with anemia and abnormal iron homeostasis: A preliminar
st d . en ail. 200 30 9 : 4-9.
32. Deved
o ah ames
onelli
Kidne Dis. 2009 54 6 :10 9-9 .
anns
alsh
et al. Ascorbic acid or anemia mana ement in hemodial sis patients: A s stematic review and meta-anal sis. Am
33. International Societ o Nephrolo . Kidne Disease Improvin
34.
ddin ton
oe eld
5 12 : 2251 .
35.
holip r aradari A mami e di A spahbodi Aarabi .
randomi ed clinical trial. ed las enica . 2012 9 1 :3 -41.
e D enne oor
Sinha S Chr socho C ane
ee
ole
lobal
tcomes KDI
cial o rnal o International Societ o Nephrolo
2012:3 1 .
ect o intraveno s vitamin C on the phosphor s level red ction inhemodial sis patients: A do ble blind
36.
o
3 .
erhimp nan Ne rolo i Indonesia. Konsens s n trisi pada pen akit in al kronik.
CDK-239/ vol. 43 no. 4, th. 2016
2012.
N et al. Ser m phosphate and mortalit in patients with chronic kidne disease. Clin Am Soc Nephrol. 2010
anner C asci A Cana d et al.
ropean best practices
N
ideline on n trition. Nephrol Dial ransplant. 200 22 s ppl 2 :45- .
I 2011 15.
305