pedoman kebijakan kolaborasi layanan tb

FAKTA UNTUK TEKNIS PELAKSANAAN
PEDOMAN KEBIJAKAN
KOLABORASI LAYANAN TB-HIV
BAGI PENGGUNA NAPZA
SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA
PENDEKATAN TERINTEGRASI
Geneva, 2008
World Health Organization (WHO) membuat pedoman ini dengan bekerja sama dengan United Nations Office
on Drugs and Crime (UNODC) dan Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) dan dengan
berkonsultasi dengan para ahli teknis. Igor Toskin dan Alasdair Reid menyiapkan ruang lingkup awal dan konsep
pertama. Kathrin Thomas, Christian Gunneberg dan Annette Verster memfinalisasi pedoman ini.
WHO akan mereview apakah rekomendasi dalam pedoman ini perlu dimutakhirkan selambat-lambatnya pada
tahun 2012 dan akan mempublikasikan kesimpulan review.
KELOMPOK PENGARAH
WHO
Andrew Ball, Department of HIV/AIDS
Nicolas Clark, Department of Mental Health and Substance Abuse
Colleen Daniels, Stop TB Department
Lucica Ditiu, Medical Officer, Communicable Diseases, WHO Regional Office for Europe
Martin Donoghoe, Adviser, HIV/AIDS, Injecting Drug Use and Harm Reduction, Communicable Diseases,
WHO Regional Office for Europe
Haileyesus Getahun, Stop TB Department
Reuben Granich, Department of HIV/AIDS
Christian Gunneberg, Stop TB Department
Kirsten McHarry, Department of HIV/AIDS
Paul Nunn, Stop TB Department
Kathrin Thomas, Stop TB Department
Annette Verster, Department of HIV/AIDS
UNODC
Monica Beg, Adviser, HIV/AIDS Unit
Fabienne Hariga, Expert, HIV/AIDS Unit
UNAIDS
Jyothi Raja, Prevention and Vulnerability Adviser
Alasdair Reid, HIV/TB Adviser
Igor Toskin, Monitoring and Evaluation Advise
2
PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA
KELOMPOK PEDOMAN
Rick Altice, AIDS Programme, Yale University, New Haven, Connecticut, United States of America
Oscar Barreneche, Medical Officer (HIV/AIDS), WHO Country Office for Myanmar, Yangon, Myanmar
Jonathan Beynon, head of prison health, International Committee of the Red Cross, Geneva, Switzerland
Alexey Bobrik, Deputy Director (Senior Coordinator on Harm Reduction), Open Health Institute, Moscow,
Russian Federation
Agnes Gebhard, Coordinator of TB Project, KNCV Tuberculosis Foundation, The Hague, the Netherlands
Konstantin Levsentev, All Ukrainian Network of People Living with HIV/AIDS, Central Office, Kiev, Ukraine
Fabio Mesquita, WHO Regional Office for the Western Pacific, Manila, Philippines
Hernan Reyes, Medical Coordinator for Detention-related Activities, International Committee of the Red
Cross, Geneva, Switzerland
Peter Selwyn, Professor, Department of Family and Social Medicine, Montefiore Medical Centre, Albert
Einstein College of Medicine, New York, New York, United States of America
Orival Silvera, Head of Care, Support and Treatment, National STD and AIDS Program, Brasília, Brazil
Vioral Soltan, Director, Centre for Health Policies and Studies, Chisinau, Moldova
Mark Tyndall, Associate Professor of Medicine, University of British Columbia; Program Director, Epidemiology,
BC Centre for Excellence in HIV/AIDS; and Head, Division of Infectious Diseases, St. Paul's Hospital, Vancouver,
British Columbia, Canada
Ringkasan pernyataan kepentingan anggota Kelompok Pedoman
Semua anggota Kelompok Pedoman diminta mengisi formulir pernyataan kepentingan WHO, dan tidak ada
yang menyatakan adanya konflik kepentingan
Ucapan Terima Kasih
Kami berterima kasih pada banyak orang yang memberikan komentar dalam konsultasi pemangku kepentingan
pada bulan Mei 2008, terutama pada Open Society Institute atas umpan balik yang ekstensif dan konsruktif.
Lampiran 5 berisi daftar lengkapnya.
WHO ingin mengucapkan terima kasih atas kontribusi dari Kementerian Kesehatan Belanda dan United States
Agency for International Development atas pembuatan dokumen ini.
PENDEKATAN TERINTEGRASI
3
DAFTAR ISI
SINGKATAN.......................................................................................................................................................5
RINGKASAN ......................................................................................................................................................6
TUJUAN............................................................................................................................................................. 8
PENDAHULUAN............................................................................................................................................9
METODE.........................................................................................................................................................11
EPIDEMOLOGI................................................................................................................................................13
PERENCANAAN TERPADU.............................................................................................................................16
INTERVENSI KUNCI...........................................................................................................................................19
Mencegah penularan TB dengan pengendalian infeksi .............................................................................19
Intensifikasi penemuan kasus TB dan testing HIV ...................................................................................20
Pengobatan...............................................................................................................................................21
Mencegah TB dengan pengobatan profilaksis isoniazid .............................................................................. 23
Mencegah penularan HIV ..........................................................................................................................24
MENGATASI HAMBATAN...............................................................................................................................26
Model layanan ...........................................................................................................................................26
Lapas/rutan dan tempat tahanan lainnya ...................................................................................................29
Kepatuhan..................................................................................................................................................31
Komorbiditas Umum .................................................................................................................................32
Alamat WEB KEBIJAKAN, PEDOMAN DAN PETUNJUK SINGKAT.....................................................................33
DAFTAR RUJUKAN................................................................................ ..........................................................35
LAMPIRAN 1 Definisi Penggunaan obat............................................................................................................31
LAMPIRAN 2 Metode........................................................................................................................................42
LAMPIRAN 3 Pertanyaan Penelitian..................................................................................................................45
LAMPIRAN 4 Kegiatan esensial dalam pengendalian infeksi TB/HIV...................................................................47
LAMPIRAN 5 Respons Pemangku Kepentingan.................................................................................................49
4
PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA
SINGKATAN
AIDS
acquired immunodeficiency syndrome
DOTS
strategi yang direkomendasikan secara internasional untuk penanggulangan TB (Directly
Observed Treatment Short course = Pengobatan TB yang diawasi secara langsung)
HIV
human immunodeficiency virus
Penasun
Pengguna Napza Suntik
TB
tuberkulosis; dalam publikasi ini yang dimaksudkan dengan "TB" adalah penyakit TB dan
bukan infeksi TB dengan Mycobacterium tuberculosis, kecuali jika disebutkan secara
spesifik,
UNAIDS
Joint United Nations Programme on HIV/AIDS
UNODC
United Nations Office for Drugs and Crime
WHO
World Health Organization
PENDEKATAN TERINTEGRASI
5
RINGKASAN
Epidemi penggunaan napza saling berhubungan
deng-an epidemi HIV dan TB dalam berbagai situasi.
Respons sistem kesehatan seringkali dilaksanakan
melalui kebijakan dan struktur yang berbeda,
sehingga tidak menguntungkan pada pengguna dan
komunitas mereka.
Pedoman ini ditujukan bagi para profesional yang
melayani pengguna napza dengan pola paling
problematis dan memiliki risiko tinggi terkena HIV
dan TB, terutama mereka yang menggunakan napza
suntik.
Pengguna napza berisiko tinggi terinfeksi HIV,
terutama akibat perilaku penyuntikan yang tidak
aman. Pengguna napza juga meningkatkan risiko
terinfeksi TB, dengan atau tanpa HIV. Infeksi HIV
meningkatkan risiko infeksi TB menjadi penyakit TB.
Secara global, sekitar 2,5 juta pengguna napza suntik
diperkirakan hidup dengan HIV, walaupun belum
ada estimasi infeksi HIV di antara pengguna napza.
Negara dengan epidemi HIV dimana penggunan
napza suntik (penasun) sebagai faktor risiko utama
juga akan terdapat resistensi ganda TB yang tinggi.
Pengguna napza merupakan kelompok marjinal
dengan kebutuhan yang kompleks tetapi kurang atau
tidak mempunyai akses pada intervensi yang dapat
menyelamatkan nyawa mereka. Layanan kesehatan
harus mempunyai respon yang lebih terkoordinir
terhadap kebutuhan pengguna napza pada akses
universal pencegahan, pengobatan dan perawatan di
semua pintu masuk. Hal ini memerlukan perencanaan
terpadu antara layanan HIV dan TB, layanan khusus
napza dan sistem peradilan pidana.
Secara khusus, layanan kesehatan harus memberikan
dukungan kepatuhan pengobatan bagi pengguna
napza. Komorbiditas, seperti infeksi hepatitis, tidak
boleh menjadi hambatan dalam mendapatkan layanan
pengobatan TB dan HIV. Tahanan dengan HIV, TB
atau ketergantungan napza harus memiliki akses
yang sama terhadap pengobatan dan perawatan
sebagaimana masyarakat umum, demikian pula
dengan pengguna napza imigran, tuna wisma atau
yang termarjinalkan. Selain itu, sangat penting
kelanjutan perawatan bagi rujuk masuk dan rujuk
keluar dari tempat tahanan.
Rekomendasi utama adalah sebagai berikut.
Perencanaan terpadu
1. Harus ada koordinasi multisektor pada tingkat lokal dan nasional dalam perencanaan, pelaksanaan
dan monitoring kegiatan kolaborasi TB dan HIV bagi pengguna napza. Hal ini harus dilakukan melalui
mekanisme yang ada.
2. Rencana strategi nasional untuk TB, HIV dan penyalahgunaan obat harus dengan jelas menjabarkan
peran dan tanggung jawab semua penyedia layanan yang memberikan layanan bagi pengguna napza,
memastikan adanya monitoring dan evaluasi kegiatan TB dan HIV bagi pengguna napza, termasuk
hasil pengobatannya.
3. Perencanaan sumber daya manusia harus mengupayakan adanya jumlah tenaga pelaksana yang
memadai disertai dengan program pendidikan dan pelatihan dalam upaya membangun tim yang efektif
serta berkesinambungan, sehingga seluruh tenaga pelaksanan yang berhubungan dengan pengguna
napza memiliki keterampilan dalam menangani TB dan HIV serta pengguna napza.
4. Semua pemangku kepentingan dalam layanan kolaborasi TB/HIV untuk pengguna napza harus
mendukung dan mendorong penelitian operasional TB/HIV untuk mendapatkan data dasar dalam
pelaksanaan kegiatan TB/HIV yang efisien dan efektif.
6
PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA
RINGKASAN
Intervensi Kunci
5. Semua tempat orang berkumpul dan berdesakan (congregate setting) baik di layanan kesehatan,
layanan napza dan peradilan pidana harus memiliki rencana pengendalian infeksi TB yang didukung oleh
semua pemangku kepentingan yang meliputi langkah-langkah administratif, perlindungan lingkungan
dan perorangan dalam upaya mencegah penularan TB.
6. Semua layanan yang melayani pengguna napza harus memiliki prosedur sesuai dengan penemuan
kasus TB dan HIV, sehingga semua tenaga pelaksana dapat mengenali keluhan TB maupun HIV.
Disamping itu, memastikan pengguna napza memiliki akses untuk pemeriksaan TB maupun testing
dan konseling HIV yang sebaiknya berada dalam satu atap.
7. Layanan TB dan HIV maupun layanan untuk pengguna napza harus memastikan akses pengobatan
bagi pengguna napza merujuk pada pedoman-pedoman global, regional dan nasional dan bekerja sama
dalam pengawasan pengobatan serta mendekatkan layanan pengobatan.
8. Semua layanan kesehatan harus memastikan adanya akses untuk pengobatan profilaksis dengan
isoniazid bagi pengguna napza yang mengidap HIV setelah dipastikan tidak menderita TB aktif.
9. Seluruh tenaga pelaksana yang bekerja dan berhubungan dengan suspek TB dan pasien, orang
dengan HIV positif dan pengguna napza harus dapat melakukan asesmen faktor risiko penularan HIV
serta memberikan informasi dan layanan pencegahan HIV secara komprehensif pada klien untuk
meminimalkan risiko. Tenaga pelaksana juga harus tahu cara perlindungan diri pajanan kerja terhadap
HIV dan TB.
Mengatasi hambatan
10. Seluruh layanan yang berkaitan dengan pengguna napza harus bekerja sama dengan mitra lokal untuk
memastikan akses universal terhadap pencegahan, pengobatan dan perawatan TB dan HIV secara
komprehensif maupun layanan pengobatan napza bagi pengguna napza secara menyeluruh agar
mendapatkan akses dan kepatuhan yang maksimal: bila memungkinkan dalam layanan satu atap.
11. Pemeriksaan medis pertama (awal) dan selanjutnya, sesuai dengan standar internasional mengenai
kerahasiaan medis dan perawatan harus tersedia bagi semua tahanan. Tahanan harus mendapatkan
perawatan yang sama dengan yang diberikan bagi masyarakat umum, dan perawatan harus dapat bagi
tahanan yang dipindahkan sebagai rujuk masuk dan rujuk keluar.
12. Harus ada dukungan spesifik dalam kepatuhan, khususnya bagi pengguna napza untuk menjamin
hasil pengobatan yang maksimal bagi penderita TB dan orang dengan HIV untuk mengurangi risiko
berkembangnya resistensi terhadap obat dan risiko penularan ke orang lain.
13. Komorbiditas, termasuk hepatitis (seperti hepatitis B dan C), tidak boleh menjadi kontraindikasi bagi
pengobatan HIV atau TB pada pengguna napza. Ketergantungan alkohol, penggunaan napza secara
aktif dan masalah kesehatan jiwa tidak boleh digunakan sebagai alasan untuk menunda atau tidak
memberikan pengobatan.
PENDEKATAN TERINTEGRASI
7
TUJUAN
Tujuan
Tujuan dari pedoman ini adalah untuk memberikan
arahan strategis dalam mengurangi kesakitan dan
kematian yang disebabkan oleh TB dan HIV di
kelompok risiko pengguna napza dan komunitas
mereka dengan pendekatan layanan komprehensif
dan berpusat pada klien (person-centered).
Target populasi
Target populasi adalah orang-orang dengan
ketergantungan pada opiat, kokain atau stimulan
jenis amfetamin maupun cara penggunaan yang
membahayakan, terutama mereka yang menggunakan
napza suntik.
Target audiens
Target audiens adalah:
Pembuat kebijakan dan pembuat keputusan
dibidang kesehatan (dalam sistem layanan
kesehatan dan peradilan pidana) pada tingkat
nasional dan sub-nasional;
Manajer (dalam sistem layanan kesehatan dan
peradilan pidana) program pencegahan dan
pengendalian TB dan HIV pada tingkat nasional
dan sub-nasional;
Manajer program dan layanan pengobatan napza
untuk pengguna napza dan layanan kesehatan
umum (dalam sistem layanan kesehatan dan
peradilan pidana);
Pengguna napza dan organisasi yang mewakili
mereka;
Ahli advokasi dan komunikasi yang bekerja dalam
bidang pengguna napza atau dalam program
pencegahan dan pengendalian TB -HIV;
Lembaga donor, organisasi non-pemerintah dan
lembaga swadaya masyarakat (LSM) yang bekerja
dibidang pengguna napza; dan
Orang-orang yang terlibat dalam berbagai bentuk
penelitian, terutama penelitian operasional,
tentang TB, HIV dan TB/HIV.
8
PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA
PENDAHULUAN
Sasaran masyarakat
Pengguna napza, baik suntik atau bukan, seringkali
merupakan kelompok yang paling rentan dan
tersingkirkan secara sosial dalam masyarakat dan
karenanya terpapar pada banyak faktor risiko untuk
TB seperti kemiskinan, kondisi tuna wisma, tempat
dengan kepadatan tinggi dan tahanan.
Definisi masalah napza di sini merujuk pada
Klasifikasi Penyakit Internasional (1) revisi ke-10 (lihat
Lampiran 1 untuk definisi lengkap).
Layanan bagi pengguna napza
Pedoman ini diperuntukkan bagi para profesional
yang bekerja di bidang yang berhubungan dengan
pengguna napza yang bermasalah dan berisiko tinggi
terkena HIV dan TB, khususnya pengguna napza
suntik.
Pedoman ini terutama ditujukan pada orang-orang
yang:
Menggunakan napza opioid atau stimulan, seperti
kokain atau stimulan jenis amphetamine, yang
ilegal untuk dibeli atau dipasok (kecuali dengan
resep dokter) di hampir semua negara;
Menggunakan napza dengan cara yang
membahayakan kesehatan fisik dan jiwa mereka;
dan
Kecanduan napza, diartikan sebagai kluster
fenomena perilaku, kognitif dan fisiologis
yang terjadi setelah penggunaan napza secara
berulang-ulang serta keinginan kuat untuk
menggunakan napza (kecanduan), kesulitan dalam
mengendalikan penggunaan, tetap menggunakan
napza meskipun efeknya berbahaya, prioritas
lebih tinggi ditujukan bagi penggunaan napza dari
pada kegiatan lainnya, peningkatan toleransi dan
terkadang ketagihan (physical withdrawal).
Yang dimaksud dengan "Layanan bagi pengguna
napza" adalah semua layanan yang memberikan
bantuan sukarela untuk membantu pengguna yang
dapat dijangkau statutori atau non-pemerintah, dan
melaksanakan kegiatan pengurangan dampak buruk.
Termasuk di dalamnya layanan pengobatan napza,
layanan jarum suntik steril (needle syringe program),
pusat detoksifikasi dan layanan penjangkauan.
Strategi TB
Intervensi layanan kesehatan yang efektif dan
mudah dijangkau masih menjadi tantangan. WHO
merekomendasikan pendekatan penguatan sistem
kesehatan (4) didukung dengan perencanaan
strategis dan pendanaan. Hal ini menjadi pendekatan
yang makin penting dalam menangani TB secara
global.
Istilah „pengguna napza‰ mencakup pengguna napza
suntikan dan non-suntikan, kecuali jika disebutkan
lain.
Strategi DOTS untuk pengendalian TB sudah banyak
digunakan sejak awal tahun 1990an, dengan lima
komponen: komitmen politis; penemuan kasus
dengan pemeriksaan bakteorologi berkualitas;
pengobatan standar dengan pengawasan dan
dukungan bagi penderita TB; sistem manajemen dan
distribusi obat yang efektif; sistem monitoring dan
evaluasi serta luaran dampak.
Dalam pedoman ini, kecanduan alkohol, kanabinoid
dan tembakau tidak termasuk, meskipun diketahui
bahwa penggunaannya seringkali berbarengan
dengan penggunaan opiate atau amphetamine.
Hal ini disebabkan oleh karena zat-zat ini memiliki
risiko rendah untuk menyebabkan ketergantungan
(seperti kanabis), jarang disuntikkan atau tidak
terlalu berkaitan dengan risiko HIV atau TB. Hal ini
juga memungkinkan untuk kita lebih fokus pada
masyarakat yang paling rentan dan tersingkirkan.
Dalam menanggapi meningkatnya epidemic yang
semakin kompleks serta kesadaran bahwa dibutuhkan
solusi lintas sektoral, strategi STOP TB 2006 (5)
saat ini memiliki enam komponen: peningkatan
dan pengembangan DOTS yang berkualitas tinggi;
mengatasi tantangan TB/HIV, resistensi ganda TB dan
tantangan khusus lainnya; ikut meningkatkan sistem
kesehatan; melibatkan semua penyedia layanan;
memberdayakan penderita TB dan masyarakatnya;
dan memberdayakan serta meningkatkan penelitian.
Perilaku penyuntikan
Fokus utamanya adalah pada pengguna napza
suntik, kelompok populasi insidens HIV tertinggi
(2). Meskipun ketergantungan napza non-opioid,
seperti kokain dan stimulan jenis amphetamine,
memiliki risiko yang meningkatkan risiko terinfensi
HIV, terutama jika napza digunakan dengan cara
suntikan (3), namun risiko paling tinggi adalah untuk
opioid suntik. Risiko ini tidak berkaitan dengan
napza tertentu, tetapi perilaku tidak aman dalam
menggunakan peralatan suntik secara bersamasama.
Latar belakang dari kebijakan dalam pedoman ini
adalah kebijakan sementara WHO tentang kegiatan
kolaborasi TB/HIV (6), yang merekomendasikan
seperangkat kegiatan untuk mengurangi beban
TB di kalangan orang dengan HIV dan beban HIV
di kalangan penderita TB (Kotak 1). Akan tetapi,
kebijakan disini juga menyebutkan secara khusus
mengatasi tantangan dalam memberikan layanan
pencegahan, pengobatan dan perawatan TB dan HIV
secara komprehensif bagi pengguna napza. Pedoman
ini bertujuan untuk memperlihatkan kesenjangan
yang ada dan membahas kebutuhan khusus yang
kompleks dari pengguna napza.
PENDEKATAN TERINTEGRASI
9
Kotak 1. Kegiatan kolaborasi TB/HIV yang dianjurkan
A. Membuat mekanisme kerjasama
Membentuk badan koordinasi untuk kegiatan TB/HIV yang efektif di semua tingkatan
Melaksanakan surveilans prevalensi HIV di antara pasien TB
Melaksanakan perencanaan TB/HIV bersama
Melaksanakan monitoring dan evaluasi
B. Mengurangi beban TB pada orang dengan HIV
Intensifikasi penemuan kasus TB
Memperkenalkan terapi profilaksis isoniazid
Menjamin pengendalian infeksi TB dalam layanan kesehatan dan tempat berkumpul dan berdesakan
C. Mengurangi beban HIV pada pasien TB
Menyediakan konseling dan testing HIV
Memperkenalkan metode pencegahan HIV
Memperkenalkan terapi profilaksis kotrimoksasol
Menjamin perawatan dan dukungan HIV
Memperkenalkan terapi antiretroviral
Sumber: Interim policy on collaborative TB/HIV activities kegiatan kolaborasi(6).
10
PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA
METODE
Lampiran 2 memaparkan metode dan strategi
penelusuran
Kelompok Pengarah
WHO membentuk Kelompok Pengarah pada tahun
2005 dan memperluasnya pada tahun 2007 dengan
memasukkan perwakilan dari semua departemen
terkait. Termasuk pula perwakilan dari organisasi
mitra dalam Perserikatan Bangsa-Bangsa: UNAIDS
dan UNODC.
Ruang Lingkup
Kelompok Pengarah WHO membuat dokumen
diskusi awal tentang penggunaan napza suntik dan
TB/HIV pada Juni 2005. Dokumen ini diedarkan ke
Kelompok Rujukan untuk mendapatkan masukkan,
yang mencakup anggota kelompok kerja TB/HIV dari
Stop TB Partnership, staf dan ahli WHO di bidang
penggunaan napza, TB dan HIV.
Kelompok Pedoman
Kelompok Pedoman meliputi anggota Kelompok
Pengarah dan ahli eksternal. Kelompok Pengarah
memilih ahli eksternal berdasarkan saran dari
spesialis TB, HIV dan penggunaan napza di kantor
regional WHO, UNODC dan UNAIDS serta sejawat
dari organisasi-organisasi lain. Dalam pemilihan ini
mempertimbangkan juga adanya wakil dari regional,
kesetaraan gender, bidang keahlian (pemberian
layanan, penelitian dan pembuatan kebijakan),
dengan topik (penyalahgunaan napza, HIV dan TB)
serta perwakilan dari pemangku kepentingan dan
masyarakat madani.
Prinsip-prinsip pedoman
Kelompok Pedoman menyusun rekomendasi dengan
mengembangkan dan menggunakan prinsip-prinsip
pedoman yang ada.
Kesetaraan
Pengguna napza harus memiliki akses yang sama
ke berbagai layanan pencegahan, pengobatan
dan perawatan TB dan HIV tanpa ada ketakutan
ditangkap, pelecehan atau penyiksaan. Prinsipprinsip ini diperkuat sesuai standar Internasional
untuk Penanganan Tuberkulosis (7) dan Piagam
Pasien untuk Perawatan TB (8), yang menyebutkan
hak untuk mendapat perawatan tanpa stigma,
prasangka, atau diskriminasi oleh petugas dan
otoritas kesehatan.
Akses
Fokus layanan harus pada orang (pasien) untuk
meningkatkan akses dan integrasi sehingga
mengurangi rujukan (cross-referral) yang tidak
diperlukan. Ini dapat dilaksanakan dengan adanya
di layanan satu atap. Layanan ini bisa bebas biaya.
Layanan juga bisa dirancang sedemikian rupa
untuk meminimalkan stigma.
Kesehatan sebagai milik masyarakat
Dengan adanya akses ke layanan pengobatan serta
perawatan TB dan HIV yang baik bagi pengguna
napza juga akan mempengaruhi keluarga dan
komunitas mereka. Dengan dasar kesehatan
masyarakat, tersedianya kebutuhan mereka akan
kesehatan akan mencegah dampak yang tidak
diinginkan pada lingkungannya, misalnya dengan
mengizinkan mereka untuk merawat keluarganya
akan mengurangi risiko penularan HIV dan TB
serta mungkin juga mengurangi risiko drugresistant TB di masyarakat.
Pengurangan Dampak Buruk
Definisi yang digunakan di sini adalah definisi
Asosiasi
Pengurangan
Dampak
Buruk
Internasional (9): "kebijakan dan program yang
terutama bermaksud untuk mengurangi dampak
negatif pada kesehatan, sosial dan ekonomi
akibat obat-obatan psikoaktif bagi pengguna
napza, keluarga dan komunitas mereka".
Dalam pendekatan kesehatan masyarakat disini
juga meliputi kebijakan (seperti menyediakan
perundangan yang mendukung dan layanan) dan
kegiatan, seperti:
Informasi dan pendidikan, khususnya mengenai
pengurangan risiko melalui penjangkauan;
Layanan jarum suntik steril;
Pengobatan ketergantungan napza, dengan
terapi substitusi opioid;
Konseling dan testing HIV sukarela serta
rahasia;
Penyediaan perawatan dan pengobatan HIV,
termasuk terapi antiretrovial;
Pencegahan penularan infeksi menular seksual,
termasuk perawatan infeksi menular seksual
dan program kondom; dan
Layanan kesehatan primer termasuk diagnosa,
pengobatan dan, jika dibutuhkan, vaksinasi untuk
hepatitis B dan C, penanggulangan overdosis
dan perawatan luka-luka.
Fakta, kajian dan ringkasan
Digunakan metode sebagai berikut ini (Lampiran 2
mendokumentasikan metode secara lengkap).
Penelusuran pustaka/bacaan atas pustaka/bacaan
yang dipublikasikan (PubMed);
Penelusuran pustaka/bacaan atas materi yang
dipublikasikan ini diulangi kembali pada Oktober
2007;
PENDEKATAN TERINTEGRASI
11
Penelusuran pustaka/bacaan lainnya;
Pendapat ahli dari anggota Kelompok Pengarah
WHO yang pernah bekerja di bidang ini;
Fakta dari kantor WHO regional dan di tiap-tiap
negara; dan
Penelusuran pustaka/bacaan secara sistematis
untuk satu pertanyaan (kepatuhan dan pengguna
napza) yang dilakukan oleh Frederick Altice pada
Maret 2008.
Pembuatan Rekomendasi
Kelompok Pedoman mempertimbangkan fakta-fakta
pada pertemuan di bulan November 2007 dimana
konsep rekomendasi dipaparkan dan didiskusikan.
Terdapat sebuah kesenjangan yang diidentifikasi
dalam fakta yang didapat, dan Kelompok Pedoman
meminta penelusuran pustaka/bacaan lebih lanjut
sehubungan dengan kepatuhan. Kelompok Pedoman
kemudian menyepakati rekomendasi tentang dukungan
kepatuhan melalui komunikasi elektronik.
Rekomendasi ini bukanlah sesuatu yang baru namun
didasarkan pada rekomendasi kunci dari pedoman
pedoman WHO, UNODC dan UNAIDS untuk
pencegahan, perawatan dan pengobatan TB dan
HIV terdahulu. Rekomendasi tersebut disesuaikan
dengan kebutuhan dan mempertimbangkan isu-isu
yang paling penting.
Pembuatan rekomendasi ini mengikuti standar
minimal WHO untuk pembuatan pedoman tahun
2007.
12
Semua anggota Kelompok Pedoman diminta untuk
menyatakan jika ada konflik kepentingan.
Tinjauan mitra (peer review)
Konsep pedoman difinalisasi sesuai dengan saran
yang disepakati oleh Kelompok Pedoman Konsep ini
kemudian diedarkan untuk direview oleh Kelompok
Rujukan, yang pada tahap ini sudah makin luas
dengan turut sertanya lebih banyak organisasi yang
tertarik dan relevan.
Konsultasi pemangku kepentingan
Konsep akhir pedoman diedarkan melalui email
kepada lebih dari 500 orang dan organisasi, yang
sebagian besar dari organisasi masyarakat madani.
Susunan pedoman
Tiap bagian dari pedoman disusun sebagai berikut:
Latar belakang: penjelasan pentingnya hal ini;
Isu kunci: isu-isu kunci yang akan dibahas dalam
rekomendasi
Temuan: ringkasan fakta yang dipertimbangkan
dalam menyusun rekomendasi; dan
Rekomendasi: rekomendasi diakhiri dengan
saran dari Kelompok Pedoman dengan
mempertimbangkan
fakta
dan
membuat
penilaian berdasarkan pada nilai dan biaya serta
preferensi.
PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA
EPIDEMOLOGI
Penggunaan napza
UNODC menyatakan bahwa napza utama yang
bermasalah di tingkat global adalah opiate (terutama
heroin) diikuti dengan kokain (10).
Penggunaan napza suntik
Di seluruh dunia, diperkirakan ada lebih dari 13 juta
pengguna napza suntik, dan sebagian besar (sekitar
80%) tinggal di negara-negara berpenghasilan rendah
dan menengah (Eropa Timur dan Asia Tengah, 3,1
juta; Asia Selatan dan tengah, 3,3 juta; Asia Timur
dan Pasifik, 2,3 juta) (11). Dari jumlah ini, sekitar 10
juta pengguna napza suntik memiliki ketergantungan
pada opioid, terutama heroin, dan terkonsentrasi
di Eropa, Amerika Utara, Asia Tengah dan Selatan
serta Australia. Di Amerika Selatan dan Asia Timur
serta Tenggara, sebagian besar pengguna napza
suntik menyuntikkan kokain dan stimulan jenis
amphetamine.
Epidemis HIV di kalangan pengguna napza
UNAIDS/WHO AIDS epidemic update 2007 (2)
menyatakan hal-hal sebagai berikut.
Pengamatan atas tren global dan regional
memperlihatkan bahwa pandemi (HIV) telah
membentuk dua pola :
Epidemi meluas masih terjadi dalam masyarakat
umum di banyak negara-negara Afrika sub-Sahara,
terutama di bagian Selatan benua Afrika, dan
Epidemi di bagian dunia lainnya yang
terkonsentrasi pada populasi yang paling berisiko,
seperti lelaki yang berhubungan seksual dengan
lelaki, pengguna napza suntik, pekerja seks dan
pasangan seksual mereka.
Penggunaan napza suntik adalah bentuk utama
penularan HIV di beberapa wilayah dan mulai
menimbulkan kekhawatiran di Afrika. Diperkirakan
sekitar 10% dari semua penularan baru HIV
disebabkan oleh penggunaan napza suntik, dan sekitar
2,5 juta pengguna lama dan baru napza terinfeksi HIV
(12, 13).
Di Eropa timur dan Asia tengah, napza 60% sampai
80% penularan HIV disebabkan penggunaan napza
suntik (14, 15).
Di banyak negara Asia timur dan Pasifik, sebagian
besar orang dengan HIV positif adalah pengguna
napza suntik, yang berkisar antara 38% sampai 77%
(11, 16).
Penggunaan napza suntik merupakan faktor risiko
utama penularan HIV di beberapa negara dan
muncul sebagai kekhawatiran di Afrika (12). WHO
memperkirakan bahwa 15% penderita TB/HIV tinggal
di luar sub-Sahara Afrika (17). Banyak dari mereka
menggunakan napza suntik.
Dari perkiraan 33,2 juta (30,6 juta – 36,1 juta) (2) orang
dengan HIV positif, TB merupakan penyebab utama
kematian penderitaAIDS .
TB di kalangan pengguna napza
Estimasi kasus baru TB di masyarakat umum
bervariasi di berbagai negara (Gambar 1).
Gambar 1. Perkiraan jumlah kasus baru TB di masyarakat umum, 2006
Estimated number of new TB
cases (all forms)
No estimate
0–999
1000–9999
10 000–99 999
100 000–999 999
1 000 000 or more
The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health
Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.
Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.
WHO 2006. All rights reserved
Source: Global tuberculosis control:
surveillance, planning, financing –
WHO report 2008 (17).
PENDEKATAN TERINTEGRASI
13
Penggunaan napza dikaitkan dengan peningkatan
jumlah penderita TB dan infeksi TB. Infeksi mengacu
pada bukti adanya kuman TB, namun sebagian besar
orang yang terinfeksi tidak sakit. Kuman TB dapat
hidup dalam tubuh manusia selama bertahun-tahun
dan tidak mengakibatkan sakit --- tidur (dormant),
meskipun risiko menjadi sakit paling besar pada tahun
pertama. Infeksi HIV secara dramatis meningkatkan
berkembangnya orang yang terinfeksi TB menjadi
penderita TB atau sakit. Orang yang terinfeksi TB tapi
tidak terinfeksi HIV memiliki risiko sakit TB sebesar
5 --- 10% sepanjang hidupnya, sementara pada orang
dengan HIV positif memiliki risiko terkena penyakit TB
sebesar 5 --- 10% setiap tahunnya (18).
Tingkat penyakit TB di kalangan pengguna napza di
Kota New York pada awal tahun 1970an sudah 10 kali
lebih tinggi daripada populasi umum, dibandingkan
dengan sebelum munculnya HIV (19). Pengguna
napza suntik memperlihatkan tingkat infeksi TB yang
lebih tinggi dibandingkan populasi umum (20). Sebuah
studi menunjukkan bahwa risiko infeksi TB di kalangan
pengguna kokain sama dengan risiko di kalangan
pengguna napza suntik (21). Pengguna napza suntik
yang HIV positif maupun negatif memiliki tingkat
infeksi TB yang sama dalam studi prospektif selama
dua-tahun, bahkan pada pengguna napza dengan HIV
negatif didapatkan risiko penularan TB yang jauh lebih
tinggi dibandingkan populasi umum (18).
Tingginya penyakit TB di kalangan pengguna napza
mungkin disebabkan karena faktor risiko lain seperti
penahanan, tuna wisma dan kemiskinan. Sebagai
contoh, tingkat penyakit TB di lapas/rutan 30 kali
lebih tinggi daripada di luar lapas/rutan, dan prevalensi
resistensi ganda TB dapat mencapai 10 kali lebih
tinggi (22).
TB adalah penyebab utama kematian di kalangan
pengguna napza suntik dengan HIV positif. Jumlah
kematian yang berkaitan dengan beberapa kali lebih
tinggi di kalangan pengguna napza dengan HIV positif
dibandingkan dengan hanya orang dengan HIV positif
(23, 24).
TB ekstra paru-paru (extrapulmonary TB) umumnya
terjadi di kalangan pengguna napza suntik daripada di
kalangan populasi umum, seperti di Latvia, Malaysia,
Thailand dan Amerika Serikat (25-28).
Resistensi ganda TB menjadi ancaman bagi
pengendalian TB, dengan fakta peningkatan di
beberapa negara. Negara-negara Persemakmuran
dan Asia Tenggara memiliki tingkat tertinggi. Sebagai
contoh, di dua negara dengan beban TB terbesar,
China dan India, 8% dan 5% dari kasus TB diperkirakan
memiliki resistensi ganda TB dan kemungkinan tidak
akan merespon pada pengobatan yang saat ini
mereka terima. Di Eropa Timur, sekitar 1 dari 5 kasus
adalah resistensi ganda TB (29).
Ini merupakan daerah yang sama dimana banyak
epidemi HIV terutama diakibatkan oleh penggunaan
napza. Tidak ada data surveilans untuk konfirmasi
epidemologi, terutama disebabkan oleh tidak adanya
fasilitas uji resistensi obat lini kedua yang berkualitas.
Akan tetapi gejala-gejala keluhan bahwa orang
dengan HIV positif cenderung memiliki risiko yang
lebih tinggi terhadap resistensi ganda TB. Misalnya,
data yang dari Latvia dan dari Donetsk Oblast, Ukraina
menunjukkan hubungan yang bermakna antara HIV
dan resistensi ganda TB (29).
Hubungan antara resistensi ganda TB dan HIV di
kalangan pengguna napza menjadi kekhawatiran
khusus (Gambar 1). Penggunaan napza dikaitkan
dengan tingkat kepatuhan dalam pengobatan TB
(yang merupakan faktor utama terjadinya resistensi),
disamping itu pengguna napza kemungkinan besar
terpapar resistensi ganda TB di tempat-tempat
penahanan, dimana tingkat resistensi ganda TB
seringkali lebih tinggi (29).
Gambar 2. Interseksi TB, HIV dan penggunaan napza suntik
Pengguna Narkoba Suntik
13 Juta
7 Juta
TB = prevalens 2006 (kasus baru, ulangan, khronis) (13)
HIV = prevalens 2007 (LAPORAN UNAIDS) (2)
Pengguna Narkoba Suntik = point prevalens penasun menurut
UNODC (10)
3 Juta
?
TB
14,4 Juta
33,2 Juta
0,7 Juta
14
PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA
EPIDEMOLOGI
Gender dan penggunaan napza
Meskipun jumlah perempuan lebih sedikit dibandingkan
laki-laki di kalangan pengguna napza, namun
perempuan cenderung terkena dampak kesehatan
dan sosial yang lebih besar. Kaitannya dengan pekerja
seks bisa menjadikan perempuan berisiko lebih
besar terkena HIV demikian pula dengan penderita
TB diantara orang dengan HIV. Mereka berisiko besar
terhadap marjinalisasi dan kekerasan. Perempuan
mempunyai kebutuhan khusus sehubungan dengan
kehamilan dan membesarkan anak, termasuk
kontrasepsi atau layanan kesehatan ibu dan anak.
Lapas/Rutan
Di seluruh dunia ada sekitar 8 juta sampai 10 juta
orang yang di lapas/rutan. Karena banyak yang
ditahan untuk jangka pendek, jumlah tahanan yang
sebenarnya masuk lapas/rutan tiap tahunnya bisa 4
-6 kali lebih besar. Narapidana seringkali ditempatkan
di fasilitas yang berdesakan dengan ventilasi,
kebersihan dan sanitasi yang tidak memadai. Makanan
yang disediakan tidak menarik dan tidak memadai
nutrisinya. Layanan kesehatan sangat sedikit atau
tidak ada. Perilaku ilegal seperti penggunaan alkohol,
napza atau aktivitas seksual (dengan atau tanpa izin)
bisa terus berlanjut tanpa pengawasan. Kondisi
semacam ini bisa menyebabkan munculnya epidemi
penyakit, termasuk TB dan HIV.
Di banyak negara, pengguna napza berisiko tinggi
untuk di lapas/rutan. Studi menunjukkan bahwa
jumlah tahanan yang memiliki sejarah penggunaan
napza suntik sebelum ditahan bervariasi dari 11%
sampai 64% (30). Perilaku napza suntik terjadi di
lapas/rutan. Karena ini dilakukan sembunyi-sembunyi,
maka kemungkinan besar terjadi pemakaian
peralatan suntik bersama dan tidak aman (30). Di
Asia Tenggara, data dari India, Indonesia dan Thailand
memperlihatkan bahwa antara sepersepuluh sampai
dua pertiga tahanan dilapas/rutan karena dakwaan
yang terkait dengan napza (31).
Infeksi HIV adalah masalah serius dalam sistem
lapas/rutan. Tercatat tingkat infeksi HIV yang
mencapai 50% lapas/rutan. Dari hasil penelitian
penularan yang terjadi di lapas/rutan jauh lebih tinggi
dari pada di masyarakat diluar lapas/rutan. Dari
berbagai kejadian, infeksi HIV terutama terjadi di
kalangan pengguna napza suntik, banyak diantaranya
yang pernah dilapas/rutan, dan beberapa diantaranya
terus menggunakan napza suntik saat dalam lapas/
rutan. Di negara-negara ini, tingginya tingkat infeksi
HIV (dan hepatitis C dan hepatitis B) terutama terkait
dengan pemakaian peralatan suntik secara bersamasama baik di luar maupun di dalam lapas/rutan.
Tingkat infeksi HIV yang tinggi di lapas/rutan dapat
pula disebabkan oleh karena tingginya tingkat HIV di
populasi umum, sebagaimana kasus di Afrika.
Penyakit TB aktif jauh lebih tinggi di lapas/rutan,
sampai 100 kali lebih tinggi lapas/rutan dibandingkan
dengan yang dilaporkan di mayarakat. Dari beberapa
laporan program yang dilaksanakan di lapas/rutan,
menunjukkan tingginya tingkat drug-resistant TB
yang mencapai sepertiga dari semua kasus (32).
Sebuah studi dari wilayah Samara di Federasi Rusia
menunjukkan tingkat 37% di lapas/rutan, dua kali
lebih besar daripada pada di masyarakat (33). Kondisi
ini diperburuk dengan terlambatnya diagnosa dan
pengobatan kasus TB aktif, infeksi HIV dan napza
penasun, kondisi berdesak-desakan, ventilasi yang
buruk, tingginya perpindahan tahanan, nutrisi yang
buruk dan stres.
Kesehatan di lapas/rutan seringkali dilupakan
atau mendapat prioritas rendah. Masalah TB,
HIV dan buruknya kesehatan tahanan tidak hanya
menjadi masalah lapas/rutan. Masyarakat harus
turut memikirkan tentang kesehatan di lapas/
rutan demi kepentingan diri dan hak asasi manusia
melalui koordinasi dengan sistem kesehatan untuk
memastikan kesinambungan dan kesetaraan layanan
kesehatan.
PENDEKATAN TERINTEGRASI
15
PERENCANAAN BERSAMA
Latar belakang
Ringkasan temuan
Sebagian besar negara memiliki rencana strategis
dan mekanisme implementasi yang terpisah untuk
mengatasi penyalahgunaan obat-obatan dan untuk
pencegahan, diagnosa dan pengobatan TB dan HIV.
Meskipun ada beberapa contoh perencanaan bersama
yang bagus, namun dalam penyediaan layanan masih
sangat terpisah akibat kurangnya pemahaman akan
kebutuhan secara utuh dari pengguna napza, yang
mungkin memerlukan kesemua layanan ini pada saat
yang sama. Pada umumnya, layanan pengobatan
napza seringkali tidak direncanakan bersama dengan
layanan pengurangan dampak buruk.
Kebijakan sementara WHO tentang kegiatan
kolaborasi TB/HIV (6) mengumpulkan bukti dari
penelitian operasional dan pendapat ahli, yang
menunjukkan bahwa keberadaan badan koordinasi
TB/HIV pada semua tingkatan bisa diwujudkan dan
dapat memastikan komitmen serta kepemilikan.
Isu Kunci
Kegiatan layanan akan berhasil jika masyarakat
memiliki akses ke intervensi yang tepat pada saat
yang tepat dari layanan yang tepat. Bagi pengguna
napza, hal ini meliputi pengobatan adiksi napza,
layanan TB dan HIV termasuk masalah penahanan
atau tuna wisma dan kemiskinan. Karenanya layanan
perlu direncanakan agar memenuhi kebutuhan
yang kompleks ini, termasuk dengan secara aktif
menjangkau pengguna napza dan merancang layanan
yang akan mengurangi stigma dan mendorong
mereka untuk menerima layanan.
Hambatan utama dalam pemberian layanan bagi
pengguna napza seringkali adalah stigma terhadap
penggunaan napza ilegal dan rendahnya tingkat
komitmen politik. Hal tersebut mengakibatkan kebijakan
nasional yang ada, kurang memadai dan menciptakan
lingkungan yang memungkinkan terjadinya pelecehan
dan penyiksaan.
Respon yang cepat dan efektif terhadap epidemis
TB dan HIV di kalangan pengguna napza bergantung
pada kesadaran pelaksanal yang ada di layanan
dimana pengguna napza pertama kali menghubungi
napza. Layanan disini termasuk layanan kedaruratan
atau layanan primer atau peradilan pidana. Oleh
karena itu layanan khusus TB dan HIV bergantung
pada layanan lainnya untuk mengidentifikasi dan
merujuk orang yang tepat pada saat yang tepat.
Kegiatan monitoring dan evaluasi berkualitas tinggi
akan memberikan informasi untuk tindak lanjut dan
penting untuk meningkatkan kinerja. WHO membuat
pedoman untuk monitoring dan evaluasi kegiatan
kolaborasi TB/HIV (34) untuk membantu kegiatan
asesmen bersama TB/HIV di berbagai bentuk
layanan yang berbeda. Beberapa indikator yang
diajukan, khususnya untuk aktivitas pencegahan HIV
dan konseling serta testing HIV, konsisten dengan
indikator yang digunakan oleh program pengurangan
dampak buruk.
Rekomendasi 1
Harus ada koordinasi multisektoral pada tingkat lokal dan nasional untuk merencanakan, pelaksanaan
dan pengawasan kegiatan TB dan HIV untuk pengguna napza. Hal ini harus dilaksanakan melalui
mekanisme yang ada.
Melalui mekanisme koordinasi program TB, HIV atau pengguna napza yang sudah ada, masalah TB dan
HIV bagi pengguna napza harus ditangani secara khusus, disamping itu mengikutsertakan berbagai pihak.
Sektor-sektor yang terlibat dalam badan koordinasi multisektoral harus mencakup kesehatan, peradilan
pidana dan masyarakat umum, termasuk dari :
Program pengendalian TB;
Program pengendalian HIV nasional;
Layanan untuk pengguna napza dan layanan pengurangan dampak buruk;
Sistem peradilan pidana;
Layanan sosial dan psikologis;
Layanan kesehatan lainnya, seperti layanan darurat dan primer;
Kelompok pengguna napza.
Badan koordinasi multisektoral harus memimpin pelaksanaan advokasi dan sosialisasi.
16
PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA
PERENCANAAN BERSAMA
Tujuannya meliputi (35):
Menciptakan lingkungan yang mendukung untuk memberikan melaksanakan layanan pengobatan
sebagai saluran utama untuk memberikan pencegahan, perawatan dan pengobatan TB dan HIV yang
terintegrasi bagi pengguna napza;
Advokasi untuk perubahan perundangan tentang penggunaan napza jika undang-undang nasional
bertentangan dengan hak asasi manusia, fakta di lapangan atau prinsip-prinsip pengurangan dampak
buruk;
Advokasi untuk perubahan perundangan atau praktek penyediaan layanan kesehatan yang bertentangan
dengan hak asasi manusia, fakta di lapangan atau prinsip-prinsip pengurangan dampak buruk;
Mengurangi stigma terhadap pengguna napza pada tingkat pembuat keputusan dan kebijakan, penyedia
layanan kesehatan, penegak hukum dan masyarakat umum;
Memberdayakan pengguna napza dengan informasi tentang HIV, TB, pengurangan dampak buruk
serta pengobatan rumatan napza;
Advokasi untuk menghapus larangan baik eksplisit mupun implisit tentang pengobatan bagi pengguna
napza, termasuk untuk HIV, TB dan ketergantungan napza;
Memastikan bahwa pendekatan yang dilaksanakan memenuhi kebutuhan masyarakat pada umumnya,
termasuk bagi perempuan dan anak-anak, migran dan anak-anak muda;
Memastikan akses yang setara ke layanan kesehatan, terutama layanan HIV dan TB, bagi pengguna
napza yang ada di lapas/rutan.
Rekomendasi 2
Rencana strategi nasional untuk TB, HIV dan penyalahgunaan obat-obatan harus dengan jelas
menjabarkan peran dan tanggung jawab semua pelaksana yang memberikan layanan bagi
pengguna napza dan harus memastikan monitoring dan evaluasi kegiatan TB dan HIV untuk
pengguna napza, termasuk hasil pengobatan.
Hal ini memerlukan perencanan bersama TB/HIV untuk pengguna napza atau melalui kegiatan kolaborasi
TB/HIV ke dalam rencana nasional TB, HIV, penyalahgunaan obat-obatan, layanan kesehatan lapas/rutan
dan kerangka hukum.
Peran dan tanggung jawab dari masing-masing program dalam mengimplementasikan kegiatan TB/HIV
pada tingkat nasional dan daerah harus dijabarkan dengan jelas.
Perencanan harus meliputi:
Kajian kebutuhan bersama dalam mengatasi beban TB dan HIV di kalangan pengguna napza;
Mobilisasi sumberdaya yang diperlukan untuk mengimplementasikan atau memperluas kegiatan
kolaborasi TB/HIV sebagai bagian dari semua layanan bagi pengguna napza;
Rencana pengembangan dan pelatihan sumber daya manusia untuk memastikan kesinambungan antar
semua pelaksana layanan;
Kajian bersama tentang hambatan perundangan nasional untuk memungkinkan adanya reformasi agar
pemberian layanan secara maksimal dapat dilakukan;
Supervisi bersama dengan para ahli penggunaan napza dalam tim supervisi di daerah yang paling
terkena dampak; dan
Akuntabilitas bersama untuk menyediakan akses yang setara ke layanan pencegahan, pengobatan dan
perawatan universal bagi orang-orang dalam lapas/rutan atau tempat penahanan lainnya;
Badan koordinasi harus:
Berusaha untuk menentukan populasi denominator dari pengguna napza, penderita TB dan HIV
seakurat mungkin, agar bisa melakukan monitoring yang adekuat;
PENDEKATAN TERINTEGRASI
17
Melakukan surveilans populasi penderita TB, agar dapat dipastikan bila ada pengguna napza menderita
TB, sudah termasuk di dalamnya;
Memastikan agar monitoring kegiatan TB/HIV sedapat mungkin terintegrasi dalam sistem yang
ada, menggunakan indikator yang ada, data hasil pengobatan secara kohort dari pengguna napza
dibandingkan dengan hasil pengobatan dari keseluruhan, yang mungkin membutuhkan analisa dan
studi khusus yang lebih rinci;
Melibatkan kelompok perwakilan pengguna napza dan/atau kelompok advokasi sehubungan dengan
pengalaman mereka dalam mencari pertolongan dan mendapatkan pengobatan serta hambatan yang
mereka hadapi, untuk meningkatkan keberhasilan monitoring dan evaluasi;
Melibatkan partisipasi masyarakat dalam merencanakan layanan terintegrasi dan dalam mengumpulkan
data surveilans yang akurat.
Rekomendasi 3
Perencanaan sumber daya manusia harus memastikan adanya jumlah tenaga pelaksana yang
memadai dan bahwa program pendidikan dan pelatihan ditujukan untuk menciptakan tim efektif
serta mapan agar semua tenaga pelaksana yang berhubungan dengan pengguna napza memiliki
tingkat keahlian dalam menangani TB dan HIV serta pengguna napza.
Pemberian layanan TB/HIV yang menyeluruh bagi pengguna napza memerlukan jumlah tenaga pelaksana
yang memadai dan pelatihan yang tepat.
Pelatihan harus melibatkan tenaga pelaksana layanan TB dan HIV dan pengguna napza maupun tenaga
penunjang atau layanan kesehatan lain yang sering berhubungan dengan pengguna napza. Tenaga
pelaksana harus memiliki pengetahuan dasar tentang HIV dan TB, dan pelaksana layanan HIV, TB dan
kesehatan umum harus memiliki pengetahuan umum tentang masalah-masalah kesehatan yang berkaitan
dengan penggunaan napza.
Termasuk di dalamnya:
Kemungkinan bahwa tenaga pelaksana dan pengguna layanan mungkin merupakan pengguna napza;
Identifikasi non-diskriminatif tentang pengguna napza, napza yang digunakan dan cara penggunaannya;
Bagaimana cara berkomunikasi dengan pengguna napza secara netral dan non-diskriminatif;
Bagaimana cara memastikan rujukan yang tepat untuk langkah-langkah layanan komprehensif dalam
pencegahan, pengobatan dan perawatan TB dan HIV;
Menyediakan tes infeksi hepatitis B dan hepatitis C, dengan rujukan untuk kasus positif dan vaksinasi
untuk hepatitis B bagi kasus negatif;
Pemahaman tentang kebijakan dan prinsip pengurangan dampak buruk;
Pengetahuan tentang pengobatan TB, HIV dan ketergantungan napza serta cara meningkatkan
kepatuhan pada semua obat-obatan yang digunakan.
Rekomendasi 4
Semua pemangku kepentingan dalam layanan kolaborasi TB/HIV untuk pengguna napza harus
mendukung dan mendorong penelitian operasional TB/HIV dalam upaya mendapatkan fakta
sebagai dasar bagi pelaksanaan kegiatan kolaborasi TB/HIV yang efisien dan efektif.
Kelompok Pedoman menentukan bidang-bidang dimana penelitian akan memperkuat fakta sebagai dasar
dalam pengembangan pedoman ini di masa mendatang (Lampiran 3).
18
PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA
INTERVENSI KUNCI
Mencegah penularan TB dengan
pengendalian infeksi
Latar belakang
TB adalah penyakit menular yang ditularkan melalui
udara. Kegiatan untuk mengurangi risiko penularan
dalam upaya pengendalian infeksi belum
dilaksanakan secara luas dan bahkan terabaikan.
Isu Kunci
Pengguna napza terutama berisiko tertular infeksi
akibat kondisi kehidupan yang miskin dan tempat
orang berkumpul dan berdesakan yang seringkali
menjadi bagian dari layanan pengobatan napza dan
sistem peradilan pidana. Lapas/rutan dan lingkungan
layanan non-kesehatan lain pada umumnya tidak
mengetahui langkah-langkah dasar pengendalian
infeksi TB dan HIV, yang bisa dilaksanakan dengan
mudah dan dengan biaya yang relatif rendah.
Ringkasan temuan
Sumber infeksi TB adalah orang-orang yang terkena
TB paru (pulmonary TB) atau laring dimana kuman
dikeluarkan pada waktu batuk, bersin, berbicara
atau menyanyi. Risiko penularan bergantung pada
waktu lamanya paparan, biasanya risiko paling besar
pada orang-orang yang ada di ruangan sempit dalam
waktu yang panjang atau berulang-ulang. Orang yang
menularkan kuman TB adalah orang yang belum
didiagnosa atau diobati atau belum menerima cukup
pengobatan untuk menjadi tidak menular. Umumnya
membutuhkan waktu dua minggu dan dipastikan
dengan dua hasil pemeriksaan sputum yang negatif
(36). Jika tidak diobati, penderita TB paru akan
menularkan antara 10 sampai 15 orang per tahun
(37).
Infeksi mengacu pada adanya kuman TB, namun
sebagian besar orang yang terinfeksi tidak menjadi
sakit.
Kuman TB dapat bertahan hidup dalam tubuh manusia
- tidur (dormant) selama bertahun-tahun, meskipun
risiko berkembangnya penyakit paling besar terjadi
pada tahun pertama. Ini disebut sebagai infeksi TB
laten. Sistem imun yang makin lemah, umumnya
disebabkan oleh infeksi HIV, akan menyebabkan
infeksi TB menjadi aktif dan menyebabkan penyakit
(36). Orang dengan HIV positif memiliki risiko lebih
besar untuk terkena penyakit TB namun tidak
lebih menular daripada pasien TB lain. Ini seringkali
bisa terjadi, bahkan sebelum mereka mengetahui
bahwa mereka menderita HIV. Demikian pula tenaga
kesehatan dan tenaga pelaksana lain juga berisiko,
terutama mereka yang menderita HIV.
Sinar matahari langsung bisa membunuh kuman
Mycobacterium tuberculosis dalam lima menit,
namun kuman bisa bertahan hidup jauh lebih lama di
kondisi gelap dan tetap berada di udara untuk waktu
yang lama (36).
WHO saat ini sedang mengembangkan pedoman
pengendalian infeksi TB. Yang telah tersedia adalah
pedoman pengendalian infeksi TB pada layanan
kesehatan dengan prevalensi HIV yang tinggi dan
sumber daya terbatas (38).
Langkah-langkah sederhana meliputi:
Cara batuk yang benar: menutup mulut dan hidung
dengan kain atau tisu saat batuk atau bersin;
Menggunakan ventilasi alami : membuka jendela
dan klinik lapangan;
Memisahkan orang yang menderita TB menular
dengan orang-orang yang kemungkinan bisa
tertular, terutama bagi mereka yang paling rentan,
seperti anak-anak dan orang dengan HIV positif;
dan
Pelayanan dan mulai pengobatan TB secepatnya,
untuk mengurangi risiko seseorang menularkan
pada orang lain.
Rekomendasi 5
Semua tempat layanan terintegrasi dan komprehensif untuk kesehatan, napza dan peradilan
pidana harus memiliki rencana pengendalian infeksi TB yang didukung oleh semua pemangku
kepentingan yang meliputi langkah-langkah administratif, perlindungan lingkungan dan perorangan
untuk mengurangi penularan TB.
Strategi pengendalian infeksi TB harus didasarkan pada hal-hal berikut ini.
Langkah-langkah pengendalian administratif
Termasuk di dalamnya melaksanakan pengendalian infeksi untuk melindungi petugas dan kemungkinan
seseorang kontak dengan penderita TB menular.
Langkah-langkah pengendalian lingkungan
Termasuk di dalamnya seperti ventilasi, pembersih udara dan iradiasi bakteri ultraviolet.
PENDEKATAN TERINTEGRASI
19
Perlengkapan perlindungan petugas, seperti penggunaan masker wajah untuk pasien dan respirator
untuk tenaga kesehatan sebagai upaya perlindungan saluran nafas.
Secara khusus, semua petugas harus mengetahui keluhan-keluhan TB dan memastikan bahwa seseorang
diduga penderita TB menular dipisahkan sampai diobati dengan benar dan diketahui sudah tidak menular lagi.
Ini harus dilaksanakan di semua tempat layanan terintegrasi dan komprehensif, baik di negara-negara
dengan prevalensi TB yang tinggi maupun rendah.
Lampiran 4 memaparkan tindakan mendasar tentang pengendalian infeksi TB yang direkomendasikan
oleh kelompok kerja TB/HIV dalam Stop TB Partnership.
Intensifikasi penemuan kasus TB
dan testing HIV
Latar belakang
Banyaknya hambatan yang dihadapi para pengguna
napza dalam mengakses layanan kesehatan
umum, HIV dan TB di kalangan pengguna napza
mengakibatkan baru dapat di diagnosa setelah tahap
lanjut.
Isu Kunci
Identifikasi dini infeksi TB dan HIV dapat mengurangi
penularan dan meningkatkan kondisi kesehatan.
Banyak pengguna napza pertama kali mengunjungi
"low-threshold" atau layanan non-kesehatan, kondisi
ini memberi kesempatan untuk meningkatkan
penemuan kasus HIV dan TB, untuk selanjutnya
memeriksa pasangannya dan pelacakan kontak.
Ringkasan temuan
Penemuan kasus TB
Keluhan utama dugaan adanya TB paru adalah batuk
selama lebih dari dua atau tiga minggu, berdahak
dan turunnya berat badan. Penurunan berat badan
yang lebih besar, diare dan penyakit kulit lebih umum
ditemui di kalangan orang dengan HIV positif daripada
di kalangan orang yang negatif HIV (36).
Intensifikasi penemuan kasus dan pengobatan TB di
kalangan orang dengan HIV positif akan menurunkan
kematian dan mencegah penularan (di lingkungan
rumah dan rumah sakit atau klinik) dan memberi
kesempatan untuk menyediakan terapi profilaksis
TB untuk orang dengan HIV positif (35).
Konselor terlatih atau tenaga petugas kesehatan
lainnya bisa memberikan kuesioner singkat tentang
keluhan TB untuk skrining adanya TB aktif. Di Amerika
20
Serikat terbukti bahwa skrining TB pada program
pertukaran jarum suntik bisa dilakukan (39, 40). Akan
tetapi, frekuensi skrining atau metode yang paling
efektif biaya dan murah belum diketahui.
Kemungkinan hasil sputum negative 24-61% lebih
besar pada orang dengan HIV positif yang menderita
TB paru dan 4-40% pada TB ekstra paru, sehingga
harus digunakan metode diagnosa alternatif (41).
Metode diagnosa lain bergantung pada pedoman dan
kebijakan lokal dan meliputi rontgen paru dan kajian
klinis (36, 42). Orang-orang yang berisiko paling tinggi
terkena TB adalah mereka yang telah berhubungan
dekat dengan penderita TB menular. Berubungan
dekat diartikan sebagai berbagi ruang sempit selama
periode yang lama dan/atau berulang-ulang.
Diagnosa TB
Pemeriksaan pertama yang paling efektif biaya dan
murah pada suspek TB adalah pemeriksaan sputum
dengan mikroskop (36) (dan kultur, jika ada). Untuk itu
dibutuhkan paling sedikit dua sampel dahak pada dua
kesempatan berbeda, yang bisa dilakukan di sebagian
besar layanan kesehatan dengan pengendalian infeksi
sederhana.
Testing dan konseling HIV
Hak untuk mengetahui status HIV adalah hal
yang mendasar untuk dapat mengakses layanan
pencegahan, layanan dan pengobatan yang bisa
menyelamatkan nyawa. Testing dan konseling HIV
sekarang sudah tersedia di banyak layanan nonkesehatan. WHO, UNAIDS dan UNODC sedang
mengembangkan pedoman khusus tentang testing
dan konseling HIV untuk pengguna napza dan untuk
di lapas/rutan. Saat ini sudah tersedia pedoman
global tentang testing dan konseling sukarela (43,
44) dan pedoman testing yang diinisiasi oleh tenaga
kesehatan di fasilitas layanan kesehatan (PITC atau
PICT) (45). Kedua pedoman ini tidak khusus untuk
pengguna napza.
PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA
INTERVENSI KUNCI
Rekomendasi 6
Semua layanan yang melayani pengguna napza harus memiliki protokol penemuan kasus untuk
TB dan HIV agar para petugas mengetahui akan keluhan TB dan HIV serta dapat memastikan
bahwa pengguna napza memiliki akses untuk pemeriksaan TB dan testing HIV, diharapkan ini
dapat dilaksanakan di layanan tempat mereka pertama kali
Untuk meningkatkan kesadaran dan pengetahuan petugas dibutuhkan pelatihan yang tepat. Sebagai aspek
utama adalah keberadaan paket layanan kesehatan, sehingga menjadi alasan yang kuat untuk diperiksa.
Dalam rangka penemuan kasus TB, harus dapat menggunakan peralatan dan cara minimal yang bisa
diadaptasi oleh layanan dimana pengguna napza datang, seperti layanan "low-threshold" atau pengobatan
napza bukan sektor kesehatan. Hal ini dapat berupa seperangkat pertanyaan sederhana tentang keluhan
dan gejala-gejala TB.
Pengambilan sedaiaan dahak untuk pemeriksaan TB dan darah untuk testing HIV bisa ditawarkan dengan
aman di banyak tempat layanan non-kesehatan jika petugas terlatih melakukan konseling dan mengikuti
prosedur. Mereka harus memiliki akses ke layanan laboratorium yang aman dan layanan ahli TB atau HIV
agar dapat merujuk bila dibutuhkan. Petugas di semua layanan harus memastikan bahwa skrining TB
ditawarkan kepada orang-orang serumah dan sekitarnya dari seorang penderita TB menular.
Secara khusus, Petugas di semua layanan harus menyadari bahwa prevalensi HIV di kalangan pengguna
napza cenderung tinggi dan harus menawarkan testing HIV secara sukarela pada pengguna napza, terutama
jika mereka pernah menggunakan napza suntik.
Negara-negara harus memperluas akses terhadap testing dan konseling HIV, dan memastikan bahwa:
Orang yang menggunakan napza bisa memberikan persetujuan sukarela untuk melakukan testing HIV;
Orang tersebut menerima informasi pra dan pasca tes konseling yang memadai;
Kerahasiaan hasil tes dan fakta bahwa mereka melakukan tes harus dijamin.
Pengobatan
Latar belakang
TB adalah penyakit yang bisa disembuhkan jika
tersedia obat antimikroba yang sesuai dan diberikan
dengan tepat. Dengan diperkenalkannya terapi
antiretrovial yang sangat aktif, infeksi HIV sedang
dalam proses perubahan dari penyakit yang biasanya
mematikan menjadi infeksi kronis yang bisa
ditangani.
Isu Kunci
Seringkali ada keengganan untuk memulai pengobatan
pada pengguna napza karena kekhawatiran tentang
kepatuhan serta interaksi obat serta dampak negatif yang
terutama dikaitkan dengan hepatitis. Rendahnya tingkat
pengobatan lengkap menjadi sebuah kekhawatiran
karena akan menyebabkan resistensi obat.
Ringkasan temuan
Penggunaan obat-obatan ilegal bisa menutupi atau
mengubah gambaran efek samping dari pengobatan
HIV dan TB. Akan tetapi, penggunaan obat-obatan
ilegal tidak mempengaruhi pemilihan terapi untuk
TB atau HIV.
Pengguna napza harus menjadi prioritas dalam
intervensi pencegahan, perawatan dan pengobatan
karena mereka lebih berisiko secara individu dan
berpotensi memiliki dampak lebih besar dari sudut
pandang kesehatan masyarakat.
Pengobatan TB
Di kalangan orang dengan HIV positif yang berisiko
terkena TB, prioritas utama adalah mengurangi
kesakitan dan kematian akibat TB dengan cara
mencegah dan mengobati TB. Prioritas kedua adalah
untuk menghentikan penularan TB. Terapi TB terdiri
atas fase awal selama dua bulan dengan empat
macam obat berbeda yang diberikan tiap hari di bawah
pengawasan langsung dan fase lanjutan selama empat
sampai enam bulan dengan setidaknya dua macam
obat, di bawah pengawasan langsung (DOTS) (36).
Pilihan antibiotik dianjurkan oleh program TB negara
berdasarkan pada rekomendasi internasional namun
mungkin perlu disesuaikan dengan komorbiditas
secara individual. Paduan obat tidak berbeda antara
orang dengan HIV positif dan orang yang HIV negatif
(kecuali perlunya penggunaan rifampisin dan mencegah
pengobatan yang terputus-putus).
PENDEKATAN TERINTEGRASI
21
Resistensi ganda TB jauh lebih sulit diobati, dan
memerlukan obat suntik. Pengobatan sesuai dengan
pedomanWHO (46) dan bisa berlangsung sampai dua
tahun.
Pengobatan HIV
WHO merekomendasikan standar pendekatan
kesehatan masyarakat untuk rejimen pengobatan
antiretroviral bagi orang yang terinfeksi HIV (47,
48). Layanan pengobatan HIV harus memiliki
rejimen lini-1 dan dalam jumlah terbatas rejimen
lini-2. Menggabungkan antara pengobatan TB dan
antiretroviral dapat menyebabkan masalah interaksi
obat (terutama rifampicin dengan protease inhibitor
dan dengan non-nucleoside reverse transcriptase
inhibitor atau isoniazid dengan nucleoside reverse
transcriptase
inhibitor).
Kemungkinan
terjadi
bertambahnya keluhan dan gejala-gejala TB saat
memulai pengobatan gabungan (sindrom immune
reconstitution) (36).
Pengobatan dengan berbagai macam rejimen
Pada beberapa kasus, pengobatan secara simultan
mungkin diperlukan untuk berbagai kondisi termasuk
TB, HIV, hepatitis B dan hepatitis C, infeksi lain dan
kondisi terkait dengan ketergantungan obat serta
ketergantungan obat itu sendiri (49). Sebagian besar
pengobatan memerlukan waktu yang relatif lama.
Tiap obat yang diresepkan mungkin memiliki efek
samping.
Pada pengguna napza dibutuhkan secara khusus
memilih pengobatan yang paling tepat dan efektif
serta memiliki efek samping paling sedikit.
Dibawah ini adalah temuan khusus terkait dengan
infeksi TB dan/atau HIV pada pengguna napza (50):
Pengguna napza cenderung datang pada tahap
lanjut HIV dan karenanya memiliki penyakit yang
lebih parah.
Pengguna napza cenderung terinfeksi virus
lain, seperti infeksi hepatitis B dan C, risiko
22
hepatotoksik lebih tinggi karena komorbiditas dan
interaksi obat.
Mereka cenderung memiliki infeksi oportunistis,
seperti Candida, herpes simplex dan Pneumocyctis
pneumonia serta TB.
Pengguna
napza
cenderung
memiliki
masalah kesehatan jiwa, seperti depresi dan
ketergantungan alkohol.
Ada potensi interaksi obat antara obat antiTB, antiretrovial, alkohol, methadone dan
buprenorphine, beberapa obat ilegal dan obat
untuk infeksi lain seperti hepatitis C.
Kepatuhan berkurang dengan diberikannya
banyak regimen obat, karena kondisi tuna wisma,
karena berlanjutnya penggunaan obat ilegal dan
kurangnya persiapan untuk mulai pengobatan.
Dengan banyaknya
perempuan muda yang
menggunakan napza, maka
penting untuk
mempertimbangkan
penggunaan
kontrasepsi.
Perempuan dengan HIV positif berhak untuk hamil
namun harus diberikan pilihan untuk menghindari
kehamilan jika mereka menginginkannya. Diagnosa
dini dan pemberian terapi antiretroviral bisa
mengurangi risiko penularan HIV dari ibu ke anak
(51).
Pedoman komprehensif tentang pengelolaan HIV dan
TB dan juga HIV terkait TB pada dewasa dan anakanak telah ada. Termasuk di dalamnya bagian tentang
pengelolaan berbagai kondisi di kalangan pengguna
napza suntik (49, 50, 52, 53), meskipun demikian
belum ada yang khusus untuk TB/HIV di kalangan
pengguna napza (lihat web tentang kebijakan,
pedoman dan petunjuk buku saku).
Meskipun ada tantangan-tantangan ini, namun tidak
ada masalah pengobatan di atas yang benar-benar
kontra indikasi terhadap paduan standar pengobatan
TB/HIV gejala dan pengobatan untuk morbiditas pada
pengguna napza.
PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA
INTERVENSI KUNCI
Rekomendasi 7
Layanan TB dan HIV serta layanan untuk pengguna napza harus memastikan akses ke pengobatan bagi pengguna napza dengan menggunakan pedoman nasional klinis global, regional dan dan
harus bekerja sama untuk memastikan pengawasan pengobatan dan mempermudah pemberian
pengobatan.
Perawatan dan pengobatan TB dan HIV harus dikoordinasikan dengan semua layanan dan jika memungkinkan dalam satu atap, daripada merujuk klien.
Dalam pengobatan TB, khususnya bila dengan pengawasan langsung, harus digabungkan dengan perawatan dan pengobatan HIV (seperti kotrimoksasol), rumatan metadon dan regimen obat lainnya dalam satu
paket yang mudah diakses, agar pengguna napza tidak perlu mengunjungi banyak tempat pada waktu
berbeda-beda.
Pelatihan bagi tenaga kesehatan yang menangani kondisi terkait dengan ketergantungan napza, termasuk
TB/HIV, harus mencakup interaksi obat dan efek samping bila beberapa pengobatan diberikan pada saat
bersamaan.
Perawatan TB/HIV yang harus dipertimbangkan untuk pengguna napza adalah menyesuaikan dengan kebutuhan mereka, paling tidak sama dengan yang diberikan pada orang lain.
Mencegah TB melalui terapi
profilaksis isoniazid
Latar belakang
Terapi profilaksis isoniazid adalah penggunaan obat
anti-TB ini selama enam sampai sembilan bulan
untuk mencegah agar infeksi TB tidak berkembang
menjadi penyakit TB di kalangan orang-orang yang
telah terinfeksi, terutama orang dengan HIV positif.
Isu Kunci
Meskipun terapi profilaksis isoniazid berpotensi besar
mengurangi beban penyakit TB di kalangan orang
dengan HIV positif, namun saat ini dianggap belum
banyak digunakan untuk mencegah TB, terutama di
kalangan pengguna napza.
Ringkasan temuan
Di negara-negara dengan prevalensi TB yang tinggi
(2,4% sampai 7,5%), orang dewasa dengan HIV
positif dapat menderita TB aktif setiap tahunnya. Tes
tuberkulin pada orang dewasa dengan HIV positif
memperlihatkan kenaikan antara 3,4% sampai 10%
per tahun (54). Terapi profilaksis isoniazid efektif
untuk mencegah TB aktif pada orang-dengan HIV
positif yang terinfeksi dan telah terbukti efektif pada
pengguna napza suntik dengan HIV positif dengan
tingkat resistensi isoniazid yang rendah (55-57).
Review secara sistematis (58-60) menunjukkan
bahwa isoniazid efektif mengurangi terjadinya
penyakit TB sampai sekitar 60%. WHO/UNAIDS
merekomendasikan isoniazid untuk orang dengan
HIV positif (54). Kebijakan WHO tentang kegiatan
kolaborasiTB/HIV merekomendasikan pemberian
terapi profilaksis isoniazid sebagai bagian dari paket
perawatan bagi orang dengan HIV positif setelah
dibuktikan tidak menderita TB. Review pustaka/
bacaan mengenai manfaat skrining infeksi laten
Mycobacterium tuberculosis (61) juga menemukan
bahwa pengguna napza suntik sebagai kelompok
dengan paling sedikit dalam penelitian perlu di
skrining dan pengobatan untuk mencegah menjadi
kasus (antara 21 sampai 439) dan kematian (antara
103 sampai 4650).
Isoniazid bisa diberikan sebagai dengan berobat jalan
dengan dosis 5 mg/kg per hari, dengan dosis maksimal
300 mg per hari selama enam sampai sembilan
bulan. Secara perorangan mereka harus diperiksa
tiap bulan dan diberikan obat untuk satu bulan pada
tiap kunjungan. Kepatuhan bisa ditingkatkan dengan
memberikan tambahan obat untuk dua minggu bila ia
tidak dapat datang tepat waktu.
Isoniazid tidak akan efektif pada yang terinfeksi
dengan kuman TB resistan terhadap isoniazid (seperti
pada resistensi ganda TB).
Terapi antiretrovial mengurangi terjadinya kasus
baru TB sampai 80%, sehingga pemberian terapi
antiretroviral bagi pengguna napza dengan HIV
positif juga efektif bagi pencegahan TB aktif, dan
efektifitasnya akan bertambah jika digunakan dengan
isoniazid (62).
PENDEKATAN TERINTEGRASI
23
Rekomendasi 8
Semua layanan kesehatan harus memastikan akses ke terapi profilaksis isoniazid untuk pengguna
napza dengan HIV positif setelah terbukti tidak menderita TB.
Terapi profilaksis isoniazid harus digunakan pada kondisi berikut ini.
Daerah dengan prevalensi TB di masyarakat lebih besar dari 30% atau pada populasi lain yang mempunyai
risiko tertular TB seperti tenaga kesehatan, orang yang kontak dengan penderita TB, tahanan, pekerja
tambang, atau kelompok lainnya yang berisiko tinggi tertular TB (63).
Untuk mencegah TB di kalangan pengguna napza dengan HIV positif.
Pemeriksaan klinis dan laboratorium untuk menyingkirkan TB aktif harus dilakukan sesuai dengan
kebijakan nasional sebelum diambil keputusan untuk memberikan terapi profilaksis isoniazid.
Penyelesaian terapi profilaksis isoniazid harus dipastikan dengan memberikan dukungan kepatuhan,
termasuk terapi yang diawasi langsung.
Harus diberikan bersama dengan pengobatan lain, seperti rumatan metadon, di tempat-tempat dimana
hal ini dilakukan.
Mencegah HIV
Latar belakang
Pengguna napza mempunyai risiko tinggi tertular HIV
melalui suntikan dan perilaku seksual tidak aman.
Isu Kunci
Infeksi HIV merupakan faktor risiko utama
berkembangnya penyakit TB di kalangan pengguna
napza.
Ringkasan temuan
Pengguna napza yang terinfeksi TB tanpa terinfeksi
HIV memiliki risiko menderita TB sebesar 5-10%
sepanjang hidupnya, sementara mereka yang
terinfeksi HIV memiliki risiko menderita TB sebesar
5-10% tiap tahunnya (18). Oleh karena itu pencegahan
infeksi HIV akan mengurangi kasus baru TB.
24
Berbagi alat suntik dengan cara yang tidak aman
merupakan faktor risiko terbesar tertular HIV.
Mungkin ada beberapa faktor penunjang lainnya,
karena biasanya penggunaan napza suntik dikaitkan
dengan gaya hidup yang berantakan maupun faktor
risiko independen lain bagi TB seperti kemiskinan,
penahanan dan berdesak-desakan.
Seks juga merupakan cara penularan HIV di kalangan
tahanan, pekerja seks yang napza juga pengguna
napza dan pengguna napza yang mungkin menukar
seks untuk napza atau uang (64, 65).
Kegiatan advokasi dan komunikasi dirancang dengan
menyediakan informasi yang bisa diterima bagi
para pembuat keputusan mengenai prinsip-prinsip
pengurangan dampak buruk dan manfaatnya yang
penting serta efektif di semua jenjang.
PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA
Rekomendasi 9
Semua petugas yang bekerja dan berhubungan dengan suspek dan pasien TB, orang yang
terinfeksi HIV dan pengguna napza harus bisa mengkaji faktor risiko terinfeksi dan penularan HIV,
disamping itu dapat memberikan informasi dan layanan pencegahan HIV yang komprehensif pada
klien mereka untuk meminimalkan risiko. Petugas juga harus tahu cara melindungi diri mereka dari
pajanan terhadap HIV dan TB akibat pekerjaan mereka.
Ada banyak pedoman global, regional dan nasional tentang pencegahan HIV. UNAIDS, WHO dan UNODC
(65, 70, 71) merekomendasikan paket pencegahan HIV untuk pengguna napza suntik yang meliputi:
Layanan jarum suntik steril;
Konseling dan testing HIV sukarela;
Layanan perawatan dan pengobatan antiretrovial termasuk profilaksis paska pajanan untuk pasangan
seksual dari pengguna napza;
Mencegah dan mengobati infeksi menular seksual;
Program kondom laki-laki dan perempuan bagi pengguna napza suntik dan pasangan seks nya;
Komunikasi, informasi dan edukasi untuk pengguna napza suntik dan pasangan seksualnya;
Diagnosis hepatitis, pengobatan (hepatitis A, B dan C) dan vaksinasi (hepatitis A dan B);
Pencegahan, diaknosis dan pengobatan TB.
Menciptakan lingkungan aman tanpa stigma dimana pengguna napza bisa mengakses informasi dan
layanan tanpa takut dilecehkan atau intervensi legal.
Mentargetkan layanan kesehatan reproduksi dan pencegahan penularan dari ibu ke anak yang difokuskan
pada kebutuhan pengguna napza perempuan dan pasangan perempuan dari pengguna napza.
PENDEKATAN TERINTEGRASI
25
MENGATASI HAMBATAN
Kondisi kesehatan pengguna napza bisa jadi lebih
buruk dibandingkan masyarakat umum. Program
pengobatan bisa membantu mengatasi kesenjangan
kondisi kesehatan ini jika dikelola dengan baik.
Sebaliknya, pengobatan yang dibawah standar dan
mengabaikan kelompok ini akan mempertahankan
keberadaan sumber infeksi yang dapat menyebabkan
kegagalan strategi pengendalian HIV atau TB serta
mendorong terjadinya resistensi terhadap obat.
Pengguna napza cenderung memiliki akses yang
buruk terhadap layanan kesehatan secara umum dan
memiliki kesempatan lebih sedikit daripada bukan
pengguna napza untuk menerima terapi antiretroviral
jika mereka terinfeksi HIV. Di beberapa tempat,
mungkin ada keengganan bahkan untuk mencatat
adanya pengguna narkoba di Register TB Kabupaten
dan mengobati pengguna napza yang menderitaTB
aktif. Deteksi kasus yang lebih baik dan kepatuhan
pengguna napza bisa dilakukan dan merupakan suatu
kebutuhan bagi program pengendalian TB dan HIV.
Model pemberian layanan
Latar belakang
Layanan kesehatan, terutama layanan TB dan HIV,
kemungkinan akan menghadapi orang-orang yang
merupakan pengguna napza. Serupa dengan itu,
layanan yang menangani pengguna napza dan
sistem peradilan pidana akan menemukan orangorang yang terinfeksi HIV dan/atau TB.
Kebutuhan untuk mendatangi berbagai layanan
menjadi hambatan dalam pengobatan bagi pengguna
napza. Saat ini layanan TB dan HIV dan layanan untuk
pengguna napza di banyak negara dikelola secara
terpisah dan tidak diintegrasikan yang sebenarnya
dapat dilakukan.
Isu Kunci
Kebijakan dan strategi pemberian layanan HIV pada
pengguna napza suntik sudah dibentuk di banyak
negara. Namun hal ini belum berlaku untuk layanan
TB, karena masalah beban ganda TB/HIV di kalangan
pengguna napza masih relatif baru disadari.
Akan tetapi, penelitian dan strategi untuk mengatasi
masalah penggunaan napza selain perilaku penasun
belum ada dengan baik.
Karena saling keterkaitan antara kondisi-kondisi
ini, respon pemberian layanan harus fleksibel dan
terintegrasi. Definisi layanan yang terintegrasi adalah
"suatu proses pengorganisasian dari koordinasi yang
mempunyai tujuan untuk menciptakan layanan yang
26
berkesinambungan serta dirancang untuk memenuhi
kebutuhan pasien berdasarkan pada sudut pandang
pasien secara holistik" (72).
Ringkasan temuan
Banyaknya hambatan layanan sosial dan kesehatan
dalam mengakses layanan pencegahan dan perawatan
bagi pengguna napza menyebabkan keterlambatan
dalam mencari perawatan kesehatan. Keberhasilan
hasil perawatan makin sulit didapat dengan rendahnya
tingkat kepatuhan pada pengobatan yang diberikan.
Minum tiap hari, ketergantungan alkohol dan depresi
adalah faktor-faktor terkait yang bisa menyulitkan
perawatan dan pengobatan. Stigma terhadap
pengguna napza di kalangan tenaga kesehatan,
penegak hukum dan pekerja sosial juga turut
menyebabkan hasil yang buruk (73), seperti paksaan
registrasi bagi pengguna napza dalam program
pengobatan wajib di banyak negara. Perempuan
yang menggunakan napza suntik cenderung lebih
lambat mendatangi fasilitas kesehatan daripada lakilaki pengguna napza suntik (74). Studi di Amerika
Serikat memperlihatkan bahwa pengguna napza
suntik memiliki akses yang lebih rendah dan kurang
optimal ke layanan HIV dan kemungkinan kecil untuk
mendapatkan terapi antiretroviral disbanding dengan
masyarakat lain (74-76).
Bukti untuk integrasi layanan pengobatan TB dan HIV
di lokasi-lokasi yang memiliki prevalensi HIV yang
tinggi didukung oleh kebijakan (6) dan praktek (77).
Manfaat layanan TB/HIV yang terintegrasi, terutama
bagi pengguna napza suntik, sudah dikaji (23).
Studi kegiatan pencegahan HIV yang dilakukan
UNAIDS (78) di tujuh lokasi dengan penghasilan
rendah dan menengah yang telah berhasil menjangkau
pengguna napza suntik secara luas menunjukkan
gambaran umum termasuk:
Penggunaan prinsip pengurangan dampak buruk
untuk mengembangkan program lokal;
Usaha advokasi harus diprioritaskan, memiliki
tenaga dan dana yang memadai;
Peran layanan penegak hukum adalah hal
penting bagi keberhasilan;
Ada perbedaan di tiap lokasi dalam layanan dan
pendekatan untuk mengajak pengguna napza
suntik mengikuti program;
Program bisa direplikasi untuk mengatasi
kebutuhan pengguna napza suntik di daerah,
kota dan provinsi lain;
Kenyamanan akses;
Keterlibatan pengguna napza suntik.
PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA
Tabel 1 memperlihatkan kegiatan TB/HIV yang dianjurkan dan dapat dilaksanakan di setiap pintu masuk layanan
yang mungkin diakses oleh pengguna napza.
Tabel 1. Pemberian pengobatan harus dilakukan di tempat yang paling bisa diakses, tidak ada stigma
dan nyaman bagi pengguna napza serta paling memungkinkan adanya kepatuhan
Layanan kesehatan
umum (lapas/
rutan, rumah sakit,
layanan primer,
layanan infeksi
menular seksual)
Layanan TB
Layanan HIV
Layanan untuk
pengguna napza
Memastikan pemberian pengobatan di tempat yang paling bisa diakses dan nyaman bagi
pengguna napza dan paling memungkinkan adanya kepatuhan
Pencegahan
Informasi dan
konseling napza
Identifikasi bahaya
atau ketergantungan
napza
Identifikasi bahaya
atau ketergantungan
napza
Identifikasi bahaya
atau ketergantungan
napza
Informasi dasar
tentang napza dan
HIV
Informasi dasar
tentang napza dan
HIV
Informasi dasar
tentang napza dan
HIV
Layanan jarum
suntik steril
Layanan jarum
suntik steril
Layanan jarum
suntik steril
Layanan jarum
suntik steril
Kondom laki-laki dan
perempuan
Kondom laki-laki dan
perempuan
Kondom laki-laki dan
perempuan
Kondom laki-laki dan
perempuan
Langkah
pengendalian infeksi
TB
Langkah
pengendalian infeksi
TB
Langkah
pengendalian infeksi
TB
Langkah
pengendalian infeksi
TB
Ventilasi
Ventilasi
Ventilasi
Ventilasi
Memisahkan suspek Memisahkan suspek Memisahkan suspek Memisahkan suspek
TB
TB
TB
TB
Perawatan
Memastikan
akses ke layanan
profilaksis paska
pajanan & layanan
pencegahan
penularan dari ibu ke
bayi sesuai dengan
indikasi
Memastikan
akses ke layanan
profilaksis paska
pajanan & layanan
pencegahan
penularan dari ibu ke
bayi sesuai dengan
indikasi
Memastikan
akses ke layanan
profilaksis paska
pajanan & layanan
pencegahan
penularan dari ibu ke
bayi sesuai dengan
indikasi
Testing dan
konseling HIV
Membuat register
TB
Penemuan kasus TB
Penemuan kasus TB
Memastikan
akses ke layanan
profilaksis paska
pajanan & layanan
pencegahan
penularan dari ibu ke
bayi sesuai dengan
indikasi
Testing dan
konseling HIV
Konfirmasi diaknosis
Konfirmasi diaknosis HIV
Penemuan kasus TB
TB
Konseling dan
testing HIV
Memastikan
akses terhadap
pengobatan HIV dan
TB dan tatalaksana
komorbiditas
Memastikan
pengobatan HIV
dan mengelola
komorbiditas
Memastikan
pengobatan TB
dan mengelola
komorbiditas
Memastikan
akses terhadap
pengobatan HIV dan
TB
PENDEKATAN TERINTEGRASI
27
Layanan kesehatan
umum (lapas/
rutan, rumah sakit,
layanan primer,
layanan infeksi
menular seksual)
Pengobatan
Mendukung
kepatuhan
Layanan TB
Layanan untuk
pengguna napza
Layanan HIV
Inisiasi dan
pengawasan
pengobatan TB
Inisiasi dan
pengawasan
pengobatan HIV
Mengawasi
pengobatan HIV
Pengobatan TB
Mengawasi
pengobatan TB dan
HIV
Inisiasi dan
pengawasan terapi
profilaksis isoniazid
dan terapi profilaksis
co-trimoxazole
Inisiasi dan
pengawasan terapi
profilaksis
co-trimoxazole
Rumatan metadon
Rumatan metadon
Rumatan metadon
Inisiasi dan
pengawasan terapi
rumatan metadon
atau detoksifikasi
Mendukung
kepatuhan
Rekomendasi 10
Semua layanan yang berhubungan dengan pengguna napza harus bekerja sama dengan mitra
lokal untuk memastikan akses universal terhadap pencegahan, pengobatan dan perawatan TB
dan HIV yang komprehensif serta layanan pengobatan napza untuk pengguna napza secara secara
holistic dengan fokus pasien yang akan memaksimalkan akses dan kepatuhan: jika mungkin
dalam layanan satu atap.
Karena stigma adalah hambatan dalam mencari layanan kesehatan dan kepatuhan, maka petugas harus
dapat bersikap non-diskriminatif dan netral terhadap pengguna napza.
Banyak pengguna napza tidak mendatangi layanan TB dan HIV, oleh karena itu skrining awal serta
pengobatan TB dan HIV harus sejauh mungkin diintegrasikan dengan pintu masuk dimana pasien datang
untuk pertama kali.
Jika mungkin, semua layanan harus disediakan di satu tempat daripada menggunakan sistem rujukan.
Saat pengguna napza mendapatkan layanan kesehatan rutin, layanan harus bekerjasama untuk mendukung
kepatuhan melalui pemberian obat dan pengawasan dalam satu atap.
Layanan TB
Layanan TB mungkin merupakan pintu masuk utama bagi orang dengan HIV positif atau pengguna napza.
Program TB harus menerapkan rekomendasi dari kebijakan sementara WHO yang trelevan tentang kegiatan
kolaborasi TB/HIV (35), termasuk hal-hal berikut ini.
Program pengendalian TB harus mengembangkan dan melaksanakan strategi pencegahan HIV yang
komprehensif dengan target penularan seksual, parenteral atau penularan dari ibu ke bayi atau membuat
sistim rujukan dengan program HIV untuk melakukan hal ini.
Tiap orang yang mendatangi klinik TB harus ditapis untuk mengetahui adanya infeksi menular seksual
dengan menggunakan kuesioner sederhana atau pendekatan lain yang direkomendasikan. Mereka yang
memiliki keluhan infeksi menular seksual harus diobati atau dirujuk ke layanan pengobatan yang tepat.
28
PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA
MENGATASI HAMBATAN
Program pengendalian TB harus dilengkapi agar dapat melakukan identifikasi dan tatalaksana penderita
TB yang menggunakan napza dan/atau napza suntik atau harus membuat sistim rujukan dengan
layanan untuk pengguna napza.
Program pengendalian TB harus memastikan pelaksanaan pencegahan penularan dari ibu ke anak
dengan merujuk perempuan hamil dengan HIV positif ke layanan pencegahan penularan dari ibu ke
bayi.
Layanan TB harus menjaga kesinambungan layanan pengguna napza dalam paket layanan pengguna
napza, termasuk pengobatan HIV dan pengobatan napza, seperti rumatan metadon.
Layanan HIV
Layanan HIV harus:
Mempertimbangkan untuk penjangkauan pengguna napza yang mengidap HIV yang mungkin saat ini
tidak menggunakan layanan mereka;
Memiliki perlengkapan untuk identifikasi dan tatalaksana orang dengan HIV positif yang menggunakan
napza dan/atau napza suntik atau harus membuat sistem rujukan dengan layanan pengguna napza ;
Melakukan intensifikasi penemuan kasus TB, terutama di kalangan pengguna napza dengan HIV positif
yang mempunyai risiko tinggi terkena TB;
Penapisan TB bagi semua pengguna napza dengan HIV positif dan mempertimbangkan terapi profilaksis
isoniazid bagi semua yang tidak menderita TB aktif (lihat bagian tentang profilaksis TB dengan terapi
profilaksis isoniazid);
Membuat rencana pengendalian infeksi untuk semua lokasi layanan dalam rangka mengurangi risiko
infeksi TB pada orang dengan HIV positif dan petugas;
Mengupayakan kesinambungan layanan paket layanan pengguna napza, termasuk pengobatan TB dan
pengobatan napza, seperti rumatan metadon.
Layanan bagi pengguna napza dan semua layanan sebagai pintu masuk
Layanan bagi pengguna napza dan semua pintu masuk lainnya harus:
Menyadari faktor risiko HIV dan TB di kalangan pengguna napza dan bagaimana cara menguranginya,
seperti menyediakan akses ke layanan jarum suntik steril dan perilaku batuk yang aman;
Menyadari keluhan HIV dan TB dan bagaimana cara melacaknya;
Menyadari keberadaan layanan kesehatan lokal mereka dan mengupayakan untuk mencapai kesetaraan
akses bagi pengguna napza terhadap layanan kesehatan yang diperlukan;
Membuat rencana pengendalian infeksi untuk semua lokasi layanan dalam rangka mengurangi risiko
infeksi TB di kalangan orang dengan HIV positif dan petugas (Lampiran 4); dan
Secara aktif melakukan sosialisasi cara untuk meningkatkan kepatuhan pada pengobatan HIV atau TB di
kalangan pengguna napza.
Lapas/rutan dan tempat tahanan
lainnya
Latar belakang
Pengguna napza sangat mungkin pernah di lapas/
rutan atau tempat ditahan termasuk mendapat
detoksifikasi dan rehabilitasi wajib karena opiate
dan stimulan jenis amphetamine adalah barang
ilegal di hampir semua negara dan dikaitkan dengan
kriminalitas sehubungan dengan obat ilegal.
Isu Kunci
Lapas/rutan dan tempat tahanan lainnya adalah
tempat dimana penguna napza paling banyak
terpapar dan mempunyai risiko tertinggi pada
koinfeksi TB dan HIV serta memiliki akses sangat
terbatas ke layanan kesehatan maupun sangat
minim dalam politik.
Ringkasan temuan
Tahanan memiliki risiko tinggi tertular infeksi TB dan
HIV dan kemungkinan terkena koinfeksi TB/HIV (22,
79, 80) akibat hal-hal sebagai berikut (22, 32, 80-82).
PENDEKATAN TERINTEGRASI
29
Mereka menerima orang yang kemungkinan
sudah terinfeksi TB dan/atau HIV.
Tahanan cenderung lebih mungkin terinfeksi TB
karena tinggal berdesak-desakan, kurangnya
ventilasi, nutrisi yang buruk dan pengendalian
infeksi yang buruk.
Tahanan kurang memiliki akses ke layanan
kesehatan untuk pencegahan dan pengobatan.
Lapas/rutan adalah lingkungan berisiko tinggi
untuk tertular HIV melalui praktek penyuntikan
dan perilaku seksual tidak aman.
Berbagai hubungan antara tahanan dan masyarakat
umum termasuk tingginya perggantian dan pelepasan
tahanan, jutaan kunjungan keluarga per tahun dan
perpindahan petugas lapas/rutan. Karenanya infeksi
bisa ditularkan ke berbagai arah. Risiko bahwa
pengobatan tidak dilanjutkan karena rujuk masuk,
rujuk keluar antar tempat tahanan. Akan tetapi, lapas/
rutan juga bisa menjadi tempat yang penting untuk
menginisiasi dan memberikan terapi antiretroviral
yang efektif (83).
Resistensi ganda TB mungkin lebih banyak terjadi di
lapas/rutan di beberapa negara, terutama di negaranegara Persemakmuran, dimana tingkat resistensi
ganda TB merupakan salah satu yang tertinggi di
dunia dan lebih tinggi lagi di kalangan tahanan (22).
Beberapa
pedoman
dan
petunjuk
WHO
merekomendasikan untuk mencegah dan mengobati
baik TB (32) maupun HIV (30) di kalangan tahanan.
Rekomendasi 11
Pemeriksaan medis saat masuk dan setelahnya, harus sesuai dengan kesepakatan internasional
mengenai gejala kerahasiaan medis dan sgejalar perawatan yang diterima secara, harus tersedia
untuk semua tahanan. Tahanan harus mendapatkan perawatan yang sama dengan yang diberikan
bagi masyarakat umum, dan perawatan harus terus dilanjutkan jika tahanan dipindahkan ke tempat
penahanan lain.
Tenaga kesehatan harus menyadari adanya risiko HIV dan TB dalam konteks pengguna napza dan masalah
kesehatan jiwa di kalangan tahanan dan harus menawarkan skrining dan layanan kesehatan rutin untuk
mengatasi hal ini.
Pedoman yang sudah ada tentang HIV dan TB di lapas/rutan harus dilaksanakan juga bagi semua pengguna
napza di lapas/rutan, dengan mengingat bahwa pengguna napza cenderung memiliki risiko yang lebih tinggi
daripada tahanan lain.
Pengendalian infeksi adalah hal penting, dan semua tempat penahanan harus memiliki rencana pengendalian
infeksi, termasuk kebijakan untuk ventilasi, skrining dan memisahkan tahanan yang menderita TB
menular.
Layanan kesehatan lapas/rutan harus dipertimbangkan sebagai bagian dari sistem layanan kesehatan
masyarakat.
Harus ada mekanisme untuk memastikan kesetaraan dan kelanjutan layanan jika ada pemindahan dan antar
tempat penahanan maupun sektor layanan kesehatan umum.
Program nasional pengendalian TB dan HIV harus mencakup lokasi lapas/rutan. Secara khusus, pada akses
pengobatan napza dan strategi pencegahan nasional harus diintegrasikan ke dalam sistem kesehatan
lapas/rutan (84).
Layanan lapas/rutan harus diintegrasikan ke dalam struktur kesehatan masyarakat yang lebih luas, dan
tanggung jawab pengelolaan dan penyediaan layanan kesehatan lapas/rutan harus diserahkan pada
kementerian, departemen dan lembaga yang sama dengan yang menyediakan layanan kesehatan
masyarakat umum. Jika hal ini tidak bisa dicapai dalam jangka pendek, maka harus diambil tindakan untuk
secara bermakna meningkatkan kerja sama dan kolaborasi antar layanan kesehatan lapas/rutan.
30
PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA
MENGATASI HAMBATAN
Kepatuhan
Latar Belakang
Pengobatan untuk TB dan HIV sangat efektif, tetapi
para pengguna napza tidak memperoleh sebagian
besar manfaatnya. Hilangnya manfaat ini akibat
gaya hidup dan keengganan para dokter untuk
memulai pengobatan oleh karena prediksi akan
buruknya kepatuhan. Bukti menunjukkan bahwa
intervensi pada kepatuhan pada pengguna napza
dapat menghasilkan penyelesaian pengobatan sebaik
sebagaimana bagi orang lain. Kepatuhan yang buruk
mendorong ke arah berkembangnya resistensi obat.
Kegagalan bukan saja akibat para pengguna napza,
tetapi juga sistem kesehatan dalam memberikan
intervensi kepatuhan yang tepat.
Masalah Kunci
Terdapat persepsi umum bahwa para pengguna
napza tidak patuh berobat, tetapi tidak merupakan
alasan tepat bahwa pengguna napza aktif menolak
akses kepada pengobatan dan perawatan. Untuk itu
program-program harus tersedia untuk mendukung
para pengguna napza. Contohnya, terkadang para
pengguna napza tidak dapat mengikuti program
rehabilitasi kecuali jika mereka dapat membuktikan
bahwa mereka tidak menderita TB. Sebaliknya orangorang yang menderita TB mungkin tidak diijinkan
untuk menggunakan pengobatan pengganti opioid
(seringkali tidak ditawarkan untuk kasus withdrawal)
di rumah sakit TB, karena mengancam kepatuhan
pengobatan (Open Society Institute, New York,
USA, komunikasi personal sebagai tanggapan atas
konsultasi pedoman, Mei 2008).
Ringkasan temuan
Penelusuran pustaka/bacaan telah dilakukan untuk
mengidentifikasikan studi-studi yang menguji
kepatuhan terhadap terapi obat-obatan untuk HIV, TB
dan terapi substitusi opium diantara para pengguna
napza (lihat Lampiran 2 untuk strategi penelusuran).
Pada khususnya para pengguna napza suntik,
memiliki risiko sakit, meninggal dan resistensi
terhadap obat antiretroviral yang lebih tinggi (23, 84),
akses yang rendah kepada layanan kesehatan dan
buruknya kepatuhan terhadap terapi antiretroviral
(85) serta terhadap pengobatan TB (86).
Para pengguna napza yang dirawat oleh petugas
berpengalaman dengan dukungan yang memadai,
dapat mematuhi pengobatan dalam waktu panjang
dan dapat memiliki hasil sebanding dengan mereka
yang tidak menggunakan napza.
Penghalang kepatuhan bervariasi di berbagai situasi,
sehingga layanan harus berkonsultasi dengan
pengguna dan wakil mereka terlebih dahulu untuk
menemukan jalan yang paling efektif dan solusi lokal
terbaik. Bukti menunjukkan efektifitas dari pengingat
kepatuhan, konseling kepatuhan, tatalaksana
yang memungkinkan, pengawasan berobat, terapi
rumatan metadon dan layanan tambahan.
Pengingat kepatuhan biasanya tidak mahal dan
merupakan seperti alat penanda bunyi, alarm,
pengatur waktu dan jam tangan atau blister/bungkus
obat, kotak pil dan kalendar. Media tersebut mungkin
berguna bagi mereka dengan alasan utama "lupa",
tetapi media tersebut hanya memberikan dampak
yang sedikit.
Bukti dikombinasikan untuk efek dan manfaat
konseling kepatuhan yang berkelanjutan. Alasan
utama adalah bahwa intervensi bersifat heterogen,
dari intervensi perilaku kognitif dengan biaya tinggi
yang disampaikan oleh tenaga profesional sampai
dukungan sebaya (87-90).
Dalam tatalaksana yang memungkinkan peserta
dapat diberikan hadiah untuk perilaku mereka yang
positif dan hukuman untuk perilaku mereka yang
negatif. Intervensi semacam itu dapat berupa
kompensasi keuangan secara langsung, memakai
sistem ekonomi seperti voucher, pengobatan (yang
paling umum metadon) dan insentif (seperti token
bus atau barang elektronik). Pengawasan minum obat
secara langsung berbasis masyarakat dengan insentif
uang) untuk terapi profilaksis isoniazid menunjukkan
89% pengobatan lengkap (91). Penggunaan insentif
uang di Amerika Serikat dan Kanada telah secara
bermakna meningkatkan jumlah orang untuk skrining
TB dan kepatuhan terhadap pengobatan TB diantara
para pengguna napza suntik (92, 93), hal ini menjadi
pertanyaan etika (menggunakan pembayaran untuk
pengawasan minum obat) serta kesinambungan
yang terkait dengan pendekatan ini. Biaya biasanya
tinggi dan tidak memungkinkan untuk jangka panjang
(94, 95).
Pengobatan dengan pengawasan: Pelaksanaan
pengobatan dengan pengawasan langsung untuk
terapi profilaksis isoniazid pada para pengguna napza
suntik telah mengakibatkan penurunan insidens
TB laten dalam studi observasional prospektif
(96). Penelitian secara random di Amerika Serikat
menunjukkan bahwa perawatan yang diawasi untuk
terapi profilaksis isoniazid memiliki 80% pengobatan
lengkap (97). Terapi rumatan metadon dengan
sukarela telah menunjukkan penurunan kekambuhan
terhadap penggunaan napza, mengurangi residivis,
meningkatkan kepatuhan terhadap terapi antiretroviral
pada orang dengan HIV positif dan mengurangi
perilaku berisiko untuk penularan HIV (88, 98, 99).
PENDEKATAN TERINTEGRASI
31
Memberikan metadon dengan pengobatan dengan
pengawasan langsung untuk penderita TB laten
”dengan ataupun tanpa konseling” oleh karena
pengobatan lengkap isoniazid yang empat kali lebih
baik (55), dimana pemberian terapi profilaksis isoniazid
untuk infeksi TB dengan pengawasan langsung
di klinik rumatan metadon telah menunjukkan
pendekatan yang efektif biaya untuk mencegah TB
(100, 101).
Layanan-layanan tambahan: faktor-faktor kompleks
seperti kestabilan sosial, pendidikan, situasi rumah
dan status sosial ekonomi dapat mempengaruhi
kepatuhan. Layanan-layanan dapat mencakup
tersedianya layanan primer, layanan-layanan sosial
atau pertemanan umum dan dukungan sosial yang
membantu memberikan kestabilan gaya hidup dan
dapat meningkatkan kepatuhan. Adanya akses ke
berbagai layanan, khususnya bagi para pengguna
napza, telah menunjukkan peningkatan status
kesehatan di Amerika Serikat (57, 102). Dukungan
sosial dikaitkan dengan peningkatan hasil pengobatan
dengan pengawasan langsung TB di Thailand dan
Kota New York (103, 104).
Rekomendasi 12
Harus ada langkah-langkah dukungan kepatuhan secara khusus bagi para pengguna napza untuk
memastikan hasil pengobatan terbaik bagi TB dan HIV serta untuk mengurangi risiko meningkatnya
resistensi obat dan penularan kepada orang lain.
Tipe-tipe Umum Komorbiditas
Latar Belakang
Stigma terhadap para pengguna napza terkadang
kejam dan lingkungan secara kriminal mungkin
mengakibatkan petugas layanan kesehatan untuk
tidak mengobati komorbiditas dengan alasan
untuk tidak memberikan pengobatan yang dapat
menyelamatkan jiwa para pengguna napza.
Pengobatan ini sebenarnya juga akan mencegah
penularan infeksi kepada orang lain.
Masalah Kunci
Terdapat pandangan khusus mengenai infeksi
hepatitis C yang mengakibatkan keengganan untuk
memulai pengobatan bagi para pengguna napza.
Ringkasan temuan
Banyak penelitian telah menunjukkan prevalensi yang
tinggi dari komorbiditas, terutama hepatitis B dan
C diantara para pengguna napza suntik. Prevalensi
hepatitis C diantara para pengguna napza suntik
di banyak negara seperti Brasil, Kanada, Cina dan
Amerika Serikat, mendekati 100% (105-108).
Meskipun baru terdapat sedikit data mengenai
prevalensi koinfeksi HIV dan TB dengan hepatitis
B atau C pada para pengguna napza, hampir dapat
dipastikan mempunyai proporsi yang bermakna,
terutama pada para pengguna napza suntik.
Beberapa penelitian telah mulai dilakukan mengenai
tantangan yang potensial dari komorbiditas.
Contohnya, penelitian hubungan hepatotoksisitas
dengan penggunaan isoniazid pada orang-orang
dengan koinfeksi virus hepatitis C menunjukkan tidak
adanya peningkatan risiko kenaikan transaminase
atau penghentian obat (109).
Baik pengobatan untuk TB maupun antiretroviral
bukan merupakan kontraindikasi bagi pengguna
napza yang menderita hepatitis B atau C (36, 50, 53,
110). Dalam pedoman WHO terdapat rekomendasirekomendasi mengenai modi-kasi pengobatan dan
monitoring bila terdapat infeksi hepatitis akut dan
kronis (50, 110).
Rekomendasi 13
Komorbiditas, termasuk infeksi viral hepatitis (seperti hepatitis B dan C), harus tidak menjadi
kontraindikasi dalam pengobatan HIV atau TB bagi para pengguna napza. Ketergantungan alkohol,
penggunaan napza aktif dan masalah-masalah kesehatan mental tidak boleh dijadikan alasan untuk
menunda pengobatan.
Banyak tipe komorbiditas seperti masalah-masalah kesehatan mental, hepatitis dan penggunaan obat terlarang
berlanjut mungkin memerlukan peningkatan pengawasan layanan kesehatan, dan pedoman klinis global,
regional atau nasional harus menyesuaikan dalam menangani komorbiditas.
32
PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA
LINK WEB KEPADA KEBIJAKAN,
PEDOMAN DAN PETUNJUK
Judul
Link web
WHO: The Stop TB Strategy
http://www.who.int/tb/strategi/stop_tb/strategy/en/
index.html
WHO: Treatment of tuberculosis: guidelines for
national programmes
http://www.who.int/tb/publications/cds_
tb_2003_313/en
WHO: Interim policy on collaborative TB/HIV
activities
http://www.who.int/hiv/pub/tb/tbhiv/en
WHO: A guide to monitoring and evaluation for
collaborative TB/HIV activities: field test version
http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/tb_hiv/en
WHO: Management of collaborative TB/HIV
activities: training for managers at the national and
subnational levels
http://www.who.int/tb/publications/who_htm_
tb_2005_359/en/index.html
WHO: Guidelines for the prevention of tuberculosis
in health care facilities in resourcelimited settings
http://www.who.int/tb/publications/who_tb_99_269/
en/index.html
WHO and United States Centers for Disease
Control and Prevention: Tuberculosis infection
control in the era of expanding HIV care and
treatment. Addendum to WHO Guidelines for the
prevention of tuberculosis in health care facilities
in resource-limited settings
http://www.who.int/tb/publications/who_tb_99_269/
en/index.html
TB/HIV Working Group of the Global Partnership
to Stop TB and UNAIDS/WHO Working Group on
Global HIV/AIDS/STI Surveillance: Guidelines for
HIV surveillance among tuberculosis patients
http://www.who.int/hiv/pub/tb/guidelines/en/index.
html
WHO and the International Committee of the Red
Cross: Tuberculosis control in prisons: a manual for
programme managerslapas/rutan
http://www.whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_CDS_
TB_2000.281.pdf
WHO Health in Prisons Project (WHO Regional
Office for Europe)
WHO Regional Office for Europe: Status paper on
prisons and tuberculosisLapas/rutanlapas/rutan
http://www.euro.who.int/prisons
http://www.who.int/hiv/topics/idu/prisons/en/index.
html
WHO: HIV and prisons web site lapas/rutan
http://www.who.int/hiv/topics/idu/prisons/en/index.
html
WHO: Tuberculosis care with TB-HIV co-management
http://www.who.int/hiv/capacity/TBHIV/en/index.
html
WHO: Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis
http://www.who.int/tb/publications/2006/who_h
tm_tb_2006_361/en/index.html
WHO guidance on the management of substance
abusenapza
http://www.who.int/substance_abuse/en/index.html
WHO: Policy and programming guide for HIV/AIDS
prevention and care among injecting drug users
http://www.who.int/hiv/pub/idu/iduguide/en
WHO: Antiretroviral therapy for HIV infection in
adults and adolescents in resource limited settings:
towards universal access. Recommendations for a
public health approach
http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/adult/en/
index.html
PENDEKATAN TERINTEGRASI
33
Judul
Link web
WHO: Antiretroviral therapy of HIV infection in
infants and children: towards universal access.
Recommendations for a public health approach
http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/art/en
WHO and UNAIDS: Guidelines for providerinitiated
HIV testing and counselling in health facilities
http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/pitc2007/en/
index.html
WHO: Evidence for Action Series on HIV/AIDS and
injecting drug use - five policy briefs and seven
technical papers
http://www.who.int/hiv/pub/idu/idupolicybrief/en/
index.html
WHO web page on HIV prevention, treatment and
care for injecting drug use and prisonslapas/rutan
http://www.who.int/hiv/topics/idu/en/index.html
WHO: Scaling-up HIV testing and counselling
services: a toolkit for programme managers
http://www.who.int/hiv/topics/vct/toolkit/en
Eramova I, Matic S, Munz M, eds. (WHO Regional
Office for Europe): HIV/AIDS treatment and care:
clinical protocols for the WHO European Region 13
protocols, including Management of tuberculosis
and HIV coinfection, HIV/AIDS treatment and
care for injecting drug users and Management of
hepatitis C and HIV coinfection
http://www.euro.who.int/InformationSources/
Publications/Catalogue/20071121_1
UNAIDS: Practical guidelines for intensifying HIV
prevention: towards universal access
http://data.unaids.org/pub/Manual/2007/20070306_
Prevention_Guidelines_Towards_Universal_Access_en.pdf
Preventing HIV infection among injecting drug
users in high-risk countries an assessment of the
evidence
oleh Komite Institute of Medicine (A.S) mengenai
Pencegahan Infeksi HIV diantara Para Pengguna
Obat-batan Suntik di Negara-negara Berisiko Tinggi;
National Academies Press (A.S)
34
PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA
DAFTAR RUJUKAN
1.
2.
International Statistical Classification of
Diseases and Related Health Problems. Tenth
revision. Geneva, World Health Organization,
2005 (http://www.who.int/classifications/icd/
en, accessed 27 June 2008).
2007 AIDS epidemic update. Geneva,
UNAIDS/WHO, 2007 (http://www.unaids.org/
en/KnowledgeCentre/HIVData/EpiUpdate/
EpiUpdArchive/2007, accessed 27 June 2008).
3.
Tyndall MW et al. Intensive injection cocaine
use as a primary risk factor in the Vancouver
HIV-1 epidemic. AIDS, 2003, 32:522–526.
4.
EverybodyŸs business: strengthening health
systems to improve outcomes. WHOŸs
framework for action. Geneva, World
Health Organization, 2007 (www.who.int/
healthsystems/strategy/ everybodys_business.
pdf, accessed 27 June 2008).
5.
The Stop TB Strategy. Geneva, World Health
Organization, 2006 (http://www.who.int/tb/
strategy/stop_tb_strategy/en/index.html,
accessed 27 June 2008).
6.
Interim policy on collaborative TB/HIV activities.
Geneva, World Health Organization, 2004 (http:/
/www.who.int/hiv/pub/tb/tbhiv/en, accessed
27 June 2008).
7.
International sgejalards for tuberculosis care
(ISTC). The Hague: Tuberculosis Coalition for
Technical Assistance, 2006 (http://www.who.
int/tb/publications/2006/istc/en/index.html,
accessed 27 June 2008).
8.
9.
10.
11.
12.
The PatientsÊ Charter for Tuberculosis Care.
Saint Denis, France, World Care Council, 2006
(http://www.who.int/tb/publications/2006/ istc/
en/index.html, accessed 27 June 2008).
About IHRA [web site]. London, International
Harm Reduction Association, 2008 (http://
www.ihra.net/AboutIHRA, accessed 27 June
2008).
World drug report, 2007. Vienna, United Nations
Office on Drugs and Crime, 2007 (http://www.
unodc.org/unodc/en/data-and-analysis/WDR2007.html, accessed 27 June 2008).
Aceijas C et al. Global overview of injecting
drug use and HIV infection among injecting
drug users. AIDS, 2004, 18:2295–2303.
Towards universal access by 2010: how WHO
is working with countries to scale-up HIV
prevention, treatment, care and support. Geneva,
World Health Organization, 2006 (http://www.
who.int/hiv/pub/advocacy/universalaccess/en/
index.html, accessed 27 June 2008).
13.
Mathers B et al. The global epidemiology of
injecting drug use and HIV among people who
inject drugs: a systematic review. [submitted
for publication]. Lancet, 2008.
14.
Aceijas C et al. Antiretroviral treatment
for injecting drug users in developing and
transitional countries 1 year before the end
of the ‘Treating 3 million by 2005. Making
it happen. The WHO strategy’ (‘3 by 5’).‰
Addiction, 2006, 101:1246–1253.
15.
Ladnaya NN. The national HIV and AIDS
epidemic and HIV surveillance in the Russian
Federation. ‘Mapping the AIDS Pandemic’
meeting, 30 June 2007, Moscow, Russian
Federation.
16.
A joint assessment of HIV/AIDS prevention,
treatment and care in China. Beijing, State
Council AIDS Working Committee Office and
United Nations Theme Group on AIDS in China,
2007.
17.
Global tuberculosis control: surveillance,
planning, financing - WHO report 2008. Geneva,
World Health Organization, 2008 (http://www.
who.int/tb/publications/global_report/2008/
download_centre/en/index.html, accessed 27
June 2008).
18.
Selwyn PA et al. A prospective study of the risk
of tuberculosis among intravenous drug users
with human immunodeficiency virus infection.
New England Journal of Medicine, 1989,
320:545–550.
19.
Reichman LB, Felton CP, Edsall JR. Drug
dependence, a possible new risk factor for
tuberculosis disease. Archives of Internal
Medicine, 1979, 139:337–339.
20.
Portu JJ et al. Tuberculin skin testing in
intravenous drug users: differences between
HIVseropositive and HIV-seronegative subjects.
Addiction Biology, 2002, 7:235–241.
21.
Malotte CK, Rhodes F, Mais KE. Tuberculosis
screening and compliance with return for skin
test reading among active drug users. American
Journal of Public Health, 1998, 88:792–796.
22.
Status paper on prisons and tuberculosis.
Copenhagen, WHO Regional Office for
Europe, 2007(http://www.euro.who.int/prisons/
publications/20050610_1, accessed 27 June
2008).
PENDEKATAN TERINTEGRASI
35
23.
Sylla L et al. Integration and co-location of
HIV/ AIDS, tuberculosis and drug treatment
services. International Journal of Drug Policy,
2007, 18:306–312.
33.
Ruddy M et al. Rates of drug resistance and
risk factor analysis in civilian and prison patients
with tuberculosis in Samara Region, Russia.
Thorax, 2005, 60:130–135.
24.
Kourbatova EV et al. Risk factors for mortality
among adult patients with newly diagnosed
tuberculosis in Samara, Russia. International
Journal of Tuberculosis and Lung Disease,
2006: 10:1224–1230.
34.
A guide to monitoring and evaluation for
collaborative TB/HIV activities: field test
version. Geneva, World Health Organization,
2004 (http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/
tb_hiv/en, accessed 27 June 2008).
25.
Tansuphasawadikul S et al. Clinical presentation
of hospitalized adult patients with HIV infection
and AIDS in Bangkok, Thailand. Journal of
Acquired Immune Deficiency Syndromes and
Human Retrovirology, 1999, 21:326–332.
35.
Interim policy on TB/HIV collaborative activities.
Geneva, World Health Organization, 2004 (http:/
/www.who.int/hiv/pub/tb/tbhiv/en,accessed 27
June 2008).
36.
TB/HIV: a clinical manual. 2nd ed. Geneva, World
Health Organization, 2004 (http://www.who.
int/tb/publications/who_htm_tb_2004_329/en/
index.html, accessed 27 June 2008).
37.
What is TB? How is it spread? (web site).
Geneva, World Health Organization, 2008 (http:
//www.who.int/features/qa/08/en/index.html,
accessed 27 June 2008).
38.
WHO and United States Centers for Disease
Control and Prevention. Tuberculosis infection
control in the era of expanding HIV care and
treatment. Addendum to WHO Guidelines for
the prevention of tuberculosis in health care
facilities in resource-limited settings. Geneva,
World Health Organization, 1999 (http://www.
who.int/tb/publications/who_tb_99_269/en/
index.html, accessed 27 June 2008).
39.
Brassard P et al. Yield of tuberculin screening
among injection drug users. International
Journal of Tuberculosis and Lung Disease,
2004, 8:988–993.
40.
Evidence for Action Series (E4A) (web site).
Geneva, World Health Organization, 2008 (http://
www.who.int/hiv/pub/advocacy/idupolicybrief/
en, accessed 27 June 2008).
Rubinstien EM, Madden GM, Lyons RW. Active
tuberculosis in HIV-infected injecting drug users
from a low-rate tuberculosis area. Journal of
Acquired Immune Deficiency Syndromes and
Human Retrovirology, 1996, 11:448–454.
41.
Sharma M. HIV, TB and IDU in the prisons
of South East Asia: a situation assessment.
International Harm Reduction Association 19th
Annual Conference, Barcelona, Spain, 11–15
May 2008.
Getahun H et al. Diagnosis of smear-negative
pulmonary tuberculosis in people with HIV
infection or AIDS in resource-constrained
settings: informing urgent policy changes.
Lancet, 369:2042–2049.
42.
Improving the diagnosis and treatment of
smear-negative pulmonary and extrapulmonary
tuberculosis among adults and adolescents:
recommendations for HIV-prevalent and
resource-constrained settings. Geneva, World
Health Organization, 2007 (http://www.who. int/
tb/publications/2006/tbhiv_recommendations.
pdf, accessed 27 June 2008).
26.
27.
Jones JL, Fleming PL, Ward JW. Tuberculosis
among AIDS patients in the United States,
1993. Journal of Acquired Immune Deficiency
Syndromes and Human Retrovirology, 1996,
12:293-297.
Nissapatorn V et al. Extrapulmonary tuberculosis
in Peninsular Malaysia: retrospective study of
195 cases. Southeast Asian Journal of Tropical
Medicine and Public Health, 2004, 35:39–45.
28.
Morozova I et al. Impact of the growing HIV-1
epidemic on multidrug-resistant tuberculosis
control in Latvia. International Journal of
Tuberculosis and Lung Disease, 2003, 7:903–
906.
29.
WHO/IUATLD Global Project on Antituberculosis
Drug Resistance Surveillance. Anti-tuberculosis
drug resistance in the world. Fourth global
report. Geneva, World Health Organization,
2008 (http://www.who.int/tb/features_archive/
drsreport_launch_26feb08/en/index.html,
accessed 27 June 2008).
30.
31.
32.
36
WHO and the International Committee of the
Red Cross. Tuberculosis control in prisons: a
manual for programme managers. Geneva,
World Health Organization, 2000 (http://
whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_CDS_
TB_2000.281.pdf, accessed 27 June 2008).
PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA
43.
44.
45.
HIV testing and counselling: the gateway to
treatment, care and support. Geneva, World
Health Organization, 2003 (http://www.
who. int/3by5/publications/briefs/hiv_testing_
counselling/en/index.html, accessed 27 June
2008).
Scaling-up HIV testing and counselling services:
a toolkit for programme managers. Geneva,
World Health Organization, 2005 (http://www.
who.int/hiv/topics/vct/toolkit/en, accessed 27
June 2008).
WHO and UNAIDS. Guidance on providerinitiated HIV testing and counselling in
health care facilities. Geneva, World Health
Organization,
2007
(http://www.who.int/
hiv/pub/guidelines/pitc2007/en/index.html,
accessed 27 June 2008).
46.
Guidelines for the programmatic management
of drug-resistant tuberculosis. Geneva, World
Health Organization, 2006 (http://www.who.int
/tb/publications/2006/who_htm_tb_2006_361/
en/index.html, accessed 27 June 2008).
47.
Antiretroviral therapy for HIV infection in adults
and adolescents: recommendations for a public
health approach. 2006 revision. Geneva, World
Health Organization, 2006 (http://www.who.
int/hiv/pub/guidelines/adult/en/index.html,
accessed 27 June 2008).
48.
49.
50.
51.
Antiretroviral therapy of HIV infection in
infants and children: towards universal access.
Recommendations for a public health approach.
Geneva, World Health Organization, 2007
(http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/art/en,
accessed 27 June 2008).
WHO, UNAIDS and UNODC. Policy brief:
antiretroviral therapy and injecting drug users.
Geneva, World Health Organization, 2005 (http:
//www.who.int/hiv/pub/prev_care/arvidu.pdf,
accessed 27 June 2008).
Eramova I, Matic S, Munz M, eds. HIV/AIDS
treatment and care: clinical protocols for
the WHO European Region. Copenhagen,
Regional Office for Europe, 2007 (http://www.
euro.who.int /InformationSources/Publications/
Catalogue/20071121_1, accessed 27 June
2008).
Antiretroviral drugs for treating pregnant
women and preventing HIV infection in infants:
guidelines on care, treatment and support for
women living with HIV/AIDS and their children
in resource-constrained settings. Geneva,
World Health Organization, 2006 (http://www.
who.int/hiv/pub/mtct/guidelines/en,accessed
27 June 2008).
52.
Tuberculosis care with TB-HIV co-management.
Geneva, World Health Organization, 2007
(http://www.who.int/hiv/capacity/TBHIV/en/
index.html, accessed 27 June 2008).
53.
Scaling up antiretroviral therapy in resource
limited settings: treatment guidelines for a
public health approach. Geneva, World Health
Organization, 2003 (http://www.who.int/3by5/
publications/documents/arvguidelines/en,
accessed 27 June 2008).
54.
WHO and UNAIDS. Preventive therapy
against TB in people living with HIV. Weekly
Epidemiological Record, 1999, 74:385–400.
55.
Batki SL et al. A controlled trial of methadone
treatment combined with directly observed
isoniazid for tuberculosis prevention in injection
drug users. Drug and Alcohol Dependence,
2002, 66:283–293.
56.
Graham NM et al. Effect of isoniazid
chemoprophylaxis on HIV-related mycobacterial
disease. Archives of Internal Medicine, 1996,
156:889–894.
57.
Scholten JN et al. Effectiveness of isoniazid
treatment for latent tuberculosis infection
among human immunodeficiency virus (HIV)infected and HIV-uninfected injection drug
users in methadone programs. Clinical and
Infectious Diseases, 2003, 37:1686–1692.
58.
Woldehanna S, Volmink J. Treatment of latent
tuberculosis infection in HIV infected persons.
Cochrane Database of Systematic Reviews,
2004, (1):CD000171.
59.
Wilkinson D, Squire SB, Garner P. Effect
of preventive treatment for tuberculosis in
adults infected with HIV: systematic review of
randomised placebo controlled trials. British
Medical Journal, 1998, 317:625–629.
60.
Bucher HC et al. Isoniazid prophylaxis for
tuberculosis in HIV infection: a meta-analysis
of randomized controlled trials. AIDS, 1999,
13:501–507.
61.
Rose DN. Benefits of screening for latent
Mycobacterium tuberculosis infection. Archives
of Internal Medicine, 2000, 160:1513–1521.
PENDEKATAN TERINTEGRASI
37
62.
Golub JE et al. The impact of antiretroviral
therapy and isoniazid preventive therapy on
tuber-HIV-infected patients in Rio de Janeiro,
Brazil. AIDS, 2007, 21:1441–1448.
72.
Mur-Veeman I et al. Development of integrated
care in England and the Netherlands: managing
across public–private boundaries. Health Policy,
2003, 65:227–241.
63.
WHO and UNAIDS. Policy statement on
preventive therapy against tuberculosis in
people living with HIV: report of a meeting held
in Geneva 18–20 February 1998. Geneva, World
Health Organization, 1998 (http://www.who.int/
tb/publications/1998/en/index2.html,accessed
27 June 2008).
73.
Nyamathi A et al. Tuberculosis knowledge,
perceived risk and risk behaviors among
homeless adults: effect of ethnicity and injection
drug use. Journal of Community Health, 2004,
29:483–497.
74.
Kohli R et al. Mortality in an urban cohort of
HIV-infected and at-risk drug users in the era of
highly active antiretroviral therapy. Clinical and
Infectious Diseases, 2005, 41:864–872.
75.
Wood E et al. Adherence and plasma HIV RNA
responses to highly active antiretroviral therapy
among HIV-1 infected injection drug users.
Canadian Medical Association Journal, 2003,
169:656–661.
76.
Wood E et al. Rates of antiretroviral resistance
among HIV-infected patients with and without
a history of injection drug use. AIDS, 2005,
19:1189–1195.
77.
Coetzee D et al. Integrating tuberculosis and
HIV care in the primary care setting in South
Africa. Tropical Medicine and International
Health, 2004, 9:A11–A5.
78.
Burrows D. High coverage sites: HIV
prevention among injecting drug users in
transitional and developing countries - case
studies. Geneva, UNAIDS, 2006 (UNAIDS
Best Practice Collection; http://www.unaids.
org/en/PolicyAndPractice/KeyPopulations/
InjectDrugUsers, accessed 27 June 2008).
79.
Drobniewski FA et al. Tuberculosis, HIV
seroprevalence and intravenous drug abuse in
prisoners. European Respiratory Journal, 2005,
26:298–304.
80.
Martin V et al. Mycobacterium tuberculosis and
human immunodeficiency virus cofiinfection in
intravenous drug users on admission to prison.
International Journal of Tuberculosis and Lung
Disease, 2000, 4:41–46.
81.
Niveau G. Prevention of infectious disease
transmission in correctional settings: a review.
Public Health, 2006, 120:33–41.
82.
Springer SA et al. Antiretroviral treatment
regimen outcomes among HIV-infected
prisoners. HIV Clinical Trials, 2007, 8:205–212.
64.
65.
66.
Injecting drug use [web site]. Vienna, United
Nations Office for Drugs and Crime, 2008
(http://www.unodc.org/unodc/en/hiv-aids/
injecting-drug-use.html, accessed 27 June
2008).
Policy and programming guide for HIV/AIDS
prevention and care among injecting drug
users. Geneva, World Health Organization,
2005 (http://www.who.int/hiv/pub/idu/iduguide/
en, accessed 27 June 2008).
Policy brief: provision of sterile injecting
equipment to reduce HIV transmission. Geneva,
World Health Organization, 2004 (http://www.
who.int/hiv/pub/advocacy/idupolicybrief/en,
accessed 27 June 2008).
67.
Policy brief: reduction of HIV transmission
through drug-dependence treatment. Geneva,
World Health Organization, 2004 (http://www.
who.int/hiv/pub/advocacy/idupolicybrief/en,
accessed 27 June 2008).
68.
Policy brief: reduction of HIV transmission in
prisons. Geneva, World Health Organization,
2004 (http://www.who.int/hiv/pub/advocacy/
idupolicybrief/en, accessed 27 June 2008).
69.
70.
71.
38
Policy brief: reduction of HIV transmission
through outreach. Geneva, World Health
Organization, 2004 (http://www.who.int/hiv/
pub/advocacy/idupolicybrief/en, accessed 27
June 2008).
Donoghoe MC et al. Setting targets for universal
access to HIV prevention, treatment and care for
injecting drug users (IDUs): towards consensus
and improved guidance. International Journal
of Drug Policy, 2008. 19(Suppl 1):S5–S14.
Practical guidelines for intensifying HIV
prevention:
towards
universal
access.
Geneva, UNAIDS, 2007 (http://data.unaids.
org/pub/Manual /2007/20070306_Prevention_
Guidelines_Towards_Universal_Access_
en.pdf, accessed 27 June 2008).
PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA
83.
UNODC, WHO and UNAIDS. Prevention, care,
treatment and support in prison settings: a
framework for an effective national response.
Vienna, United Nations Office on Drugs and
Crime, 2006 (http://www.unodc.org/unodc/en/
hiv-aids/publications.html, accessed 27 June
2008).
84.
Lert F, Kazatchkine MD. Antiretroviral HIV
treatment and care for injecting drug users: an
evidence-based overview. International Journal
of Drug Policy, 2007, 18:255–261.
85.
Altice FL et al. Developing a directly
administered antiretroviral therapy intervention
for HIVinfected drug users: implications for
program replication. Clinical and Infectious
Diseases, 2004, 38(Suppl 5):S376–S387.
86.
Wobeser WL, Yuan L, Naus M. Outcome of
pulmonary tuberculosis treatment in the tertiary
care setting - Toronto 1992/3. Tuberculosis
Treatment Completion Study Group. Canadian
Medical Association Journal, 1999:789–794.
93.
-tzGerald JM et al. Use of incentives to increase
compliance for TB screening in a population of
intravenous drug users. Vancouver Injection
Drug Use Study Group. International Journal of
Tuberculosis and Lung Disease, 1999, 3:153–
155.
94.
Sorensen JL et al. Voucher reinforcement
improves medication adherence in HIV-positive
methadone patients: a randomized trial. Drug
and Alcohol Dependence, 2007, 88:54–63.
95.
Chaisson RE et al. A randomized, controlled
trial of interventions to improve adherence
to isoniazid therapy to prevent tuberculosis
in injection drug users. American Journal of
Medicine, 2001, 110:610–615.
96.
Graham NM et al. Effect of isoniazid
chemoprophylaxis on HIV-related mycobacterial
disease. Archives of Internal Medicine, 1996,
156:889–894.
97.
Chaisson RE et al. A randomized, controlled
trial of interventions to improve adherence
to isoniazid therapy to prevent tuberculosis
in injection drug users. American Journal of
Medicine, 2001, 110:610–615.
98.
Palepu A et al. Antiretroviral adherence and
HIV treatment outcomes among HIV/HCV
coinfected injection drug users: the role of
methadone maintenance therapy. Drug and
Alcohol Dependence, 2006, 84:188–194.
Palepu A et al. Uptake and adherence to highly
active antiretroviral therapy among HIV-infected
people with alcohol and other substance use
problems: the impact of substance abuse
treatment. Addiction, 2004, 99:361–368.
87.
Broadhead RS et al. Increasing drug usersÊ
adherence to HIV treatment: results of a
peerdriven intervention feasibility study. Social
Science and Medicine, 2002, 55:235–246.
88.
Knobel H et al. [Adherence to highly active
antiretroviral therapy: impact of individualized
assessment.] Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Clínica, 1999, 17:78–81.
89.
Lucas GM et al. Directly administered
antiretroviral therapy in an urban methadone
maintenance
clinic:
a
nonrandomized
comparative study. Clinical and Infectious
Diseases, 2004, 38:S409–S413.
99.
90.
Purcell DW et al. Results from a randomized
controlled trial of a peer-mentoring intervention
to reduce HIV transmission and increase access
to care and adherence to HIV medications
among HIV-seropositive injection drug users.
Journal of Acquired Immune Deficiency
Syndromes and Human Retrovirology, 2007,
46:S35–S47.
100. Snyder DC et al. Tuberculosis prevention in
methadone maintenance clinics. Effectiveness
and cost-effectiveness. American Journal of
Respiratory and Critical Care Medicine, 1999,
160:178–185.
91.
92.
Lorvick J et al. Incentives and accessibility:
a pilot study to promote adherence to TB
prophylaxis in a high-risk community. Journal
of Urban Health, 1999, 76:461–467.
Perlman DC et al. Impact of monetary incentives
on adherence to referral for screening chest
X-rays after syringe exchange-based tuberculin
skin testing. Journal of Urban Health, 2003,
80:428–437.
101. Perlman DC et al. Cost-effectiveness
of tuberculosis screening and observed
preventive therapy for active drug injectors at
a syringeexchange program. Journal of Urban
Health, 2001, 78:550–567.
102. O'Connor PG et al. Human immunodeficiency
virus infection in intravenous drug users: a
model for primary care. American Journal of
Medicine, 1992, 93:382–386.
PENDEKATAN TERINTEGRASI
39
103. Lertmaharit S et al. Factors associated with
compliance among tuberculosis patients in
Thailand. Journal of the Medical Association of
Thailand, 2005, 88:149–156.
104. Davidson H et al. Patient satisfaction with
care at directly observed therapy programs for
tuberculosis in New York City. American Journal
of Public Health, 1999, 89:1567–1570.
105. Hallinan R et al. Hepatitis C virus prevalence
and outcomes among injecting drug users
on opioid replacement therapy. Journal of
Gastroenterology and Hepatology, 2005,
20:1082–1086.
106. Oliveira ML et al. Prevalence and risk factors for
HBV, HCV and HDV infections among injecting
drug users from Rio de Janeiro, Brazil. Brazilian
Journal of Medical and Biological Research,
1999, 32:1107–1114.
107. Zhang C et al. High prevalence of HIV-1 and
hepatitis C virus coinfection among injection
drug users in the southeastern region of Yunnan,
China. Journal of Acquired Immune De-ciency
Syndromes and Human Retrovirology, 2002,
29:191–196.
108. Wood E et al. Prevalence and correlates of
hepatitis C infection among users of North
America´s first medically supervised safer
injection facility. Public Health, 2005, 119:1111–
1115.
109. Sadaphal P et al. Isoniazid preventive therapy,
hepatitis C virus infection, and hepatotoxicity
among injection drug users infected with
Mycobacterium tuberculosis. Clinical and
Infectious Diseases, 2001, 33:1687–1691.
110. Treatment of tuberculosis: guidelines for
national programmes. 3rd ed. Geneva, World
Health Organization, 2003 (http://www.who.int
/tb/publications/cds_tb_2003_313/en, accessed
27 June 2008).
40
PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA
LAMPIRAN 1
DEFINISI PENGGUNAAN NAPZA
MENURUT KLASIFIKASI
INTERNASIONAL MENGENAI
PENYAKIT REVISI KE-10
F.11 Penggunaan berbahaya Pola penggunaan
obat psikoaktif yang membahayakan kesehatan.
Kerusakan dapat bersifat (seperti hepatitis yang
disebabkan oleh penyuntikan obat psikoaktif
sendiri) atau mental (seperti episode-episode
depresif karena konsumsi alkohol berat).
F.12 Sindrom ketergantungan adalah kumpulan
perilaku, kognitif dan fenomena psikologis yang
berkembang setelah penggunaan napza berulang
dan biasanya termasuk keinginan yang kuat untuk
menggunakannya, sulit untuk mengendalikannya,
keharusan untuk menggunakannya walaupun
berbahaya, prioritas lebih tinggi untuk penggunaan
napza dibandingkan kegiatan dan kewajiban lainnya,
peningkatan toleransi dan terkadang keluhan fisik
berupa penarikan diri (withdrawal state) .
Sindrom ketergantungan dapat muncul untuk obat
psikoaktif tertentu (seperti tembakau, alkohol atau
diazepam), untuk jenis napza (seperti opium) atau
untuk sejumlah obat psikoaktif yang berbeda secara
farmakologi.
Kedua hal tersebut diatas memiliki sub-kelompok,
yang mencakup :
Kelainan mental dan perilaku karena penggunaan
opium
Kelainan mental dan perilaku karena penggunaan
kokain
Kelainan mental dan perilaku karena penggunaan
halusinogen
Kelainan mental dan perilaku karena penggunaan
berbagai macam napza dan penggunaan obat
psikoaktif lainnya
Kategori ini harus digunakan bila dua atau lebih obat
psikoaktif digunakan, tetapi tidak mungkin untuk
mengakses napza mana yang paling berpengaruh
terhadap kelainan. Kategori ini juga harus digunakan
saat jenis pasti beberapa atau bahkan semua obat
psikoaktif yang digunakan tidak pasti atau tidak
diketahui, karena banyak pengguna berbagai macam
napza itu sendiri seringkali tidak mengetahui secara
rinci apa yang mereka pakai.
Temasuk: penyalahgunaan obat-obatan NOS [jika
tidak disebutkan]
Alkoholisme khronis
Dipsomania
Kecanduan obat
PENDEKATAN TERINTEGRASI
41
LAMPIRAN 2
METODE
Kelompok Pengarah
WHO membentuk Kelompok Pengarah pada 2005
dan mengembangkannya pada 2007 untuk mengikut
sertakan wakil dari semua departemen terkait.
WHO juga mengikut sertakan wakil dari organisasiorganisasi mitra didalam Perserikatan Bangsabangsa: UNAIDS dan UNODC.
Ruang Lingkup
Kelompok Pengarah menghasilkan dokumen
diskusi awal mengenai penggunaan napza suntik
dan TB/HIV, meninjau kembali semua abstrak yang
teridentifikasi dalam penelusuran pustaka/bacaan
awal (sebagaimana disebutkan di bawah) dan
memilih artikel-artikel yang dianggap paling berkaitan.
Dokumen ini dikirimkan kepada Kelompok Rujukan
yang mencakup anggota kelompok kerja TB/HIV
dari Stop TB Partnership, staf WHO dan para ahli
dalam bidang penggunaan napza, tuberkulosis dan
HIV untuk mendapat masukan. Kelompok Pengarah
mengidentifikasikan anggotanya melalui jejaring
yang ada.
Penelusuran
pustaka/bacaan
awal
dilakukan
menggunakan PubMed dengan kata kunci-kata kunci
berikut: ‘”tuberkulosis ATAU TB DAN pengguna
napza suntik ATAU IDUs”, „HIV ATAU HIV/AIDS
ATAU AIDS DAN pengguna napza suntik ATAU
IDUs”, „tuberkulosis ATAU TB DAN HIV ATAU
HIV/AIDS ATAU HIV DAN pengguna napza suntik
ATAU IDUs‰. Ruang lingkup utama penelusuran dan
klasi-kasi lebih jauh semua pustaka/bacaan yang
ditemukan adalah membuat ringkasan dengan tematema berikut untuk memperkuat secara garis besar
draf dokumen yang telah dibuat dan disetujui melalui
serangkaian konsultasi dengan tim dari Departemen
Stop TB maupun HIV/AIDS di WHO. Tema-tema
tersebut adalah:
(1) epidemiologi HIV/AIDS, TB dan TB/HIV pada
pengguna napza suntik:
epidemi HIV pada pengguna napza suntik
epidemi TB pada pengguna napza suntik
epidemi TB/HIV pada pengguna napza suntik
faktor-faktor risiko terkait untuk HIV, TB dan
TB/HIV pada pengguna napza suntik
(2) patogenesis dan gambaran klinis TB/HIV pada
pengguna napza suntik: pola utama dan khusus
(3) Fakta mengenai keberadaan layanan khusus
(pencegahan, pengobatan dan perawatan) :
pengguna napza suntik
TB
HIV
TB/HIV;
42
(4) perhatian khusus dibidang:
resistensi ganda terhadap obat anti-TB pada
pengguna napza suntik
terapi profilaksis TB pada pengguna napza
suntik
hepatitis C dan B dan TB pada pengguna napza
suntik
tempat berkumpul dan berdesakan, TB, dan
HIV pada pengguna napza suntik
kepatuhan terhadap pengobatan TB dan HIV
pada pengguna napza suntik
Berdasarkan umpan balik dari Kelompok Rujukan,
keanggotaan Kelompok Pengarah diperluas
dengan ruang lingkup yang diperluas. Kelompok
Pengarah kemudian mereview abstrak, memilih
dan mendapatkan artikel lengkap penelitian yang
dianggap paling berkaitan.
Pertanyaan dihadapi :
Apa yang diperlukan untuk meningkatkan kepatuhan
berobat dan suksesnya hasil pengobatan TB/terapi
profilaksis isoniazid/terapi antiretroviral dengan
HAART pada
pengguna napza suntik Catatan:
kita mengetahui hal-hal yang mencakup insentif,
pengobatan dengan pengawasan secara langsung,
kolokasi layanan dan digabungkan dengan terapi
substitusi.)
Dikirim : Selasa 23 Oktober 2007 08:09:35
("Isoniazid" (Mesh) ATAU "Isonikotinik" (Semua
Bidang) ATAU "Isonex" (Semua Bidang) ATAU
"Phthivazide" (Semua Bidang) ATAU (("isoniazid"
{TIAB} BUKAN Medline (SB)) ATAU "isoniazid"
(Istilah Mesh)) ATAU "Tubazide" (Semua Bidang)
DAN "Tuberkulosis/pencegahan dan pengendalian"
(Mesh) ATAU ("Pengobatan Tuberkulosis/ diet"
(Mesh) ATAU "Pengobatan Tuberkulosis dengan
obat anti tuberculosis" ATAU "Tuberkulosis/
radioterapi" (Mesh) ATAU "Tuberkulosis/rehabilitasi"
(Mesh)) ATAU "Tuberkulosis/terapi" (Mesh)) DAN
("Penyalahgunaan Napza, Intravena" (Mesh) ATAU
"Penyalahgunaan Napza Intravena" (Semua Bidang)
ATAU "Penyalahgunaan Obat Parenteral" (Semua
Bidang) ATAU "Penyalahgunaan Obat Intravena"
(Semua Bidang) ATAU "Pengguna Obat-obatan IV"
(Semua Bidang) ATAU "pengguna heroin" (Semua
Bidang)) DAN "manusia" (Istilah Mesh)
Ditemukan 96 rujukan.
Bukti apakah yang memperlihatkan bahwa terapi
profilaksis isoniazid telah mengurangi insidens
penyakit TB pada pengguna napza suntik (intravena)
secara keseluruhan dan pada sub-kelompok (HIV
positif yang anergi, tuberkulin positif dan tuberkulin
negatif)?
PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA
Dikirim: Selasa 23 Oktober 2007 07:59:24
("Penyalahgunaan
Napza,
Intravena"
(Mesh)
ATAU "Penyalahgunaan NapzaIntravena" ATAU
"Penyalahgunaan
Obat
Parenteral"
ATAU
"Penyalahgunaan Obat Intravena" ATAU "Pengguna
Obat-obatan IV" ATAU "pengguna heroin") DAN
((Ketidaksehatan‰ (Mesh) DAN "tuberkulosis‰
(Mesh)) ATAU "Tuberkulosis/epidemiologi" (Mesh))
DAN ("Isoniazid" {Mesh} ATAU "Acid Hydrazide
Isonicotinic‰ ATAU "Isonex" ATAU "Phthivazide‰
ATAU "Ftivazide" ATAU "Tubazide")
Ditemukan 17 rujukan.
Bukti lebih lanjut ditemukan kemudian sebagaimana
berikut:
1. penelusuran pustaka/bacaan abu-abu dan website
terkait;
2. pendapat keahlian dari
anggota Kelompok
Pengarah WHO yang telah bekerja di bidang ini;
3. bukti dari kantor WHO regional dan negara;
4. Frederick Altice melakukan penelusuran pustaka/
bacaan mengenai kepatuhan dan pengguna obat
pada Maret 2008:
a. PubMed, Google Scolar, PsychInfo, OVID,
dan data dasar Scopus dicari;
b. studi-studi mengenai kepatuhan terhadap
pengobatan HIV, TB dan ketergantungan
napza diantara para pengguna napza;
c. penelusuran istilah meliputi, dalam berbagai
permutasi: pengguna napza, kepatuhan,
pemenuhan, penggunaan napza, pengguna
napza, penggunaan obat-obatan, pengguna
obat-obatan, penggunaan obat-obatan ilegal,
penggunaan napza suntik, pengguna napza
suntik, HIV, tuberkulosis, ketergantungan
opium, penggunaan opium;
d. penelusuran ini dilengkapi oleh tinjauan artikelartikel tambahan terkait yang ditemukan
dari dokumen-dokumen resmi dan site-site
pemerintah yang diperoleh selama waktu
penelusuran.
a. kriteria inklusi mencakup sebagai berikut yang
diuraikan dalam kerangka PICOT ( populasi,
intervensi, perbandingan, hasil dan kerangka
studi): 1) suatu populasi dalam penelitian
global yang hanya terdiri atas pengguna
napza yang memenuhi definisi penggunaan
berbahaya dari bahan ilegal dalam Klasifikasi
Internasional Mengenai Penyakit Revisi ke 10;
2) intervensi yang didefinisikan oleh beberapa
program atau strategi yang bertujuan untuk
mendapatkan kepatuhan pengobatan HIV,
TB atau ketergantungan napza; 3) kelompok
kelompok control yang terdiri dari populasi
pengguna napza yang diobati tidak sama atau
tidak ada intervensi sama sekali (penelitian
eksperimental
randomisasi
terkontrol,
penelitian eksperimental tanpa randomisasi
terkontrol dan penelitian kohort secara
blongitudinal); 4) hasil yang diharapkan,
setidaknya salah satu tujuan kepatuhan atau
hasil biologis yang berhubungan; dan 5) periode
waktu yang ditetapkan, setidaknya tiga bulan
sejak awal intervensi. Sebagai tambahan,
penelitian harus memiliki setidaknya 20
subyek dalam intervensi lengan dan harus
dipublikasikan dalam Bahasa Inggris pada
jurnal yang telah melalui peer-review.
Setelah revisi lebih lanjut yang memasukan umpan
balik dari Kelompok Rujukan dan pemutahiran
dari pustaka/bacaan yang dipublikasi, Kelompok
Pengarah menghasilkan konsep rekomendasirekomendasi.
Kelompok Pedoman
Kelompok Pedoman mencakup para anggota
Kelompok Pengarah dan ahli eksternal. Kelompok
Pengarah memilih para ahli atas saran-saran spesialis
TB, HIV dan penggunaan napza kantor-kantor
regional WHO, UNODC dan UNAIDS serta rekanrekan dari organisasi-organisasi lain. Dalam pemilihan
juga dipertimbangkan waki regional, kesetaraan
gender, keseimbangan keahlian (petugas layanan,
penelitian dan pengembangan kebijakan), jenis
keahlian (penyalahgunaan napza, HIV dan TB) dan
perwakilan pemangku kepentingan yang potensial
serta masyarakat madani.
Kelompok Pedoman bertemu pada November
2007 di Copenhagen, Denmark.
Pengembangan rekomendasi-rekomendasi
Kelompok Pedoman mempertimbangkan bukti
yang didapat dan dibuat ringkasan pada pertemuan
November 2007 dimana konsep rekomendasi
ditampilkan dan didiskusikan. Rekomendasirekomendasi secara eksplisit dihubungkan dengan
fakta untuk setiap bagian, dengan didukung oleh
rujukan.
Kelompok Pedoman mengkaji konsep rekomendasi
dan memberikan saran tentang:
apakah rekomendasi ini menyatakan tentang
kebutuhan kebijakan;
pertanyaan tambahan apa yang harus diangkat;
rekomendasi penting dan/atau kontroversial
mana yang akan mendapat manfaat dan analisa
lebih lanjut.
Satu kesenjangan di identifikasi sehubungan dengan
fakta, dan Kelompok Pedoman meminta penelusuran
PENDEKATAN TERINTEGRASI
43
pustaka/bacaan lebih lanjut mengenai kepatuhan
(sebagaimana diuraikan di atas). Kelompok Pedoman
kemudian menyetujui rekomendasi dukungan
kepatuhan melalui komunikasi elektronik.
Peer review
Konsep pedoman diselesaikan sesuai dengan
sudut pandang dan saran Kelompok Pedoman,
dimana kemudian disetujui. Pedoman selanjutnya
disirkulasikan untuk tinjauan kepada Kelompok
Rujukan.
Konsultasi Pemangku Kepentingan
Konsep pedoman akhir disirkulasikan melalui surat
elektronik (email) kepada perorangan dan organisasi
dengan daftar berikut:
WHO HIV Help Desk;
Staf UNAIDS dan jejaring perorangan;
anggota kelompok kerja TB/HIV dari Kemitraan
STOP TB;
daftar surat-menyurat UNODC;
jejaring pribadi Departemen Penyalahgunaan
Napza WHO
jejaring pribadi pengurangan dampak buruk
didalam Departemen HIV/AIDS WHO; dan
manajer program pengendalian TB nasional di
semua negara.
Mungkin lebih dari 500 perorangan dan organisasi
yang telah dikirimkan, meskipun diharapkan proses
secara berjenjang, tidak mungkin untuk mengatakan
berapa banyak yang telah menerima. Proporsi
terbesar adalah sektor masyarakat madani.
Tanggapan-tanggapan yang diterima lebih dari 30;
Lampiran 5 memberikan ringkasannya.
Kelompok Pengarah menyetujui pedoman akhir pada
Juni 2008, dimana kemudian didistribusikan sebagai
publikasi gabungan UNODC, WHO dan UNAIDS.
44
PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA
LAMPIRAN 3
PERTANYAAN-PERTANYAAN
PENELITIAN YANG DIIDENTIFIKASI
UNTUK MEMPERKUAT BUKTI DALAM
PEMUKTAHIRAN PEDOMAN INI
terhadap pengobatan serta dampak layanan
kepada kelompok masyarakat lain; dan
stigma sebagai hambatan pelayanan dan metode
untuk menguranginya.
Kelompok Pedoman juga menghasilkan beberapa
pertanyaan untuk penelitian lebih lanjut.
Menyadari kebutuhan untuk mendapatkan bukti
baru dibidang ini, Konsultasi Ahli mengenai Prioritas
Penelitian TB/HIV dengan situasi sumber daya terbatas
pada 14-15 Februari 20051 mengidentifikasikan
TB/HIV pada pengguna napza suntik sebagai area
khusus untuk penelitian operasional dan mengajukan
prioritas-prioritas penelitian berikut:
layanan TB/HIV dalam konteks program
pengurangan dampak buruk, termasuk terapi
substitusi;
pemberian terapi profilaksis isoniazid bagi para
pengguna napza suntik pada keadaan resistensi
tinggi isoniazid primer dan prevalens tinggi dari
hepatitis B dan C;
pemberian terapi antiretroviral bagi para pengguna
napza suntik dengan HIV positif terkoinfeksi
dengan TB;
mengajukan stigma terkait dalam konteks para
pengguna napza suntik yang terkoinfeksi dengan
TB/HIV;
layanan kesehatan dan pengobatan TB/HIV bagi
para pengguna napza suntik di lapas/rutan
interaksi yang kompleks antara obat anti-TB,
obat untuk pengobatan HIV dan obat-obatan
ilegal serta pengganti, khususnya dalam
konteks koinfeksi hepatitis B dan C, termasuk
kebutuhan untuk mendapatkan keahlian dalam
mengidentifikasikan dan tatalaksana reaksi obat
untuk mengoptimalkan pengobatan di populasi
target;
tidak ada data mengenai terapi antiretroviral yang
diberikan pada para pengguna napza suntik yang
terinfeksi TB atau pada pengguna napza suntik
dengan TB aktif yang juga HIV positif, dan buktibukti perlu dikembangkan mengenai penggunaan
terapi antiretroviral yang aman pada pengguna
napza suntik dengan HIV positif yang juga
terinfeksi TB, khususnya bagi mereka dengan
koinfeksi hepatitis B atau C;
pemberian terapi profilaksis isoniazid pda keadaan
dimana resistensi isoniazid primer I >10%
pemberian terapi profilaksis isoniazid diantara
pengguna napza suntik yang terkoinfeksi dengan
hepatitis B dan/atau C;
penggunaan insentif untuk meningkatkan
kepatuhan terhadap skrining TB dan kepatuhan
Epidemiologi
Bagaimana risiko relatif TB diantara:
para pengguna napza non-suntik:
obat adiktif, kokain dan perokok opium?
semua problematik pengguna?
orang dengan HIV positif dan mereka yang HIVnegatif?
Apakah penyebab:
Tuna Wisma? Kemiskinan? Masalah-masalah
kesehatan mental?
Apakah karakteristik khusus dari negara-negara yang
berbeda?
India, Pakistan, Nepal; negara-begara besar Asia
lainnya dengan prevalens tinggi TB/HIV dan juga
meningkatnya penggunaan napza suntik?
Apakah dampak TB pada pengguna napza dalam
populasi umum?
Menetapkan jumlah denominator untuk pengguna
napza suntik:
populasi dasar pengguna napza;
angka dasar pengguna napza suntik; dan
tingkat TB dan HIV dalam populasi dan pada
pengguna napza.
Resistensi ganda obat anti-TB
Berapakah tingkat resistensi ganda obat anti-TB
dan resistensi ekstensif obat anti-TB (resisten
terhadap isoniazid dan rifampicin ditambah
fluoroquinilone dan setidaknya satu dari tiga obat
suntik lini kedua (capreomycin, kanamycin dan
amikacin)) secara relatif diantara pengguna napza
terhadap populasi ?
Apakah pengguna napza memiliki tingkat
kepatuhan yang lebih rendah dalam keadaan
tingkat resistensi ganda obat anti-TB yang
tinggi?
Apakah ada hubungan antara penggunaan napza
dan resistensi ganda obat anti-TB?
Berapakah proporsi resistensi ganda obat anti-TB
populasi masyarakat umum di luar dan pengguna
napza di dalam lapas/rutan?
1 TB/HIV research priorities in resource-limited settings: report of an
expert consultation, 14–15 February 2005. Geneva, World Health
Organization, 2005 (http://www.who.int/hiv/pub/tb/tb_hiv/en,
accessed 27 June 2008)
PENDEKATAN TERINTEGRASI
45
Pelayanan
Apakah bukti untuk model pelayanan kesehatan?
Apakah penghalang atau masalah khusus bagi
pengguna napza perempuan?
Dalam sistem pelayanan yang berbeda?
Dalam keadaan yang berbeda seperti dalam
sistem peradilan kriminal?
Apakah cara terbaik untuk menangani para pengguna
napza yang dibebaskan dari lapas/rutan dan mungkin
menghilang serta membaur dalam masyarakat?
Kepatuhan
Apakah yang efektif dan metode berbiaya-efektif
untuk mempromosikan kepatuhan?
Bukti saat ini berasal dari negara-negara
berpendapatan tinggi/maju; apa yang telah
berhasil di negara-negara lain?
Penularan TB
Apa yang terjadi pada paparan berulang yang
terus menerus pada tempat berkumpul dan
berdesakan?
Apakah risikonya dan jalan keluar yang efektif:
Dalam seting layanan kesehatan?
Dalam layanan untuk para pengguna napza?
Apakah efek aditif dari HIV, TB dan penggunaan
napza dalam seting lapas/rutan?
Berapa besar frekwensi reinfeksi pada paparan
berulang?
Adakah strain khusus TB yang menyebabkan
superinfeksi?
Apakah cara yang paling efektif untuk melindungi
petugas kesehatan dan petugas lain di layanan
kesehatan serta seting peradilan kriminal?
46
Data lama dan bukti yang ada dari penelitian TB
awal:
Apakah jawaban yang berguna dapat ditemukan
di sini?
Apakah intervensi advokasi yang paling efektif?
Apakah kebijakan dan praktek terbaik untuk lapas/
rutan?
Berapa proporsi pengguna napza sejak saat
masuk ke lapas/rutan dan saat dibebaskan
atau saat dipindahkan masih tetap dalam
pengobatanlapas/rutan?
Apakah alternatif terbaik yang dilakukan bagi
para tahanan yang merupakan pengguna napza
dengan TB/HIV?
Berapa proporsi yang ditindaklanjuti pengobatan
lengkap serta bagaimana hasil pengobatannya?
(diagnosis TB dapat dikumpulkan dengan cukup
bisa dipercaya - apakah terjadi kurang pelayanan
di lapas/rutan?)
Apakah cara pembebasan terbaik dari lapas/rutan
- bagaimana cara terbaik agar dapat diintegrasikan
dengan program TB/HIV dan layanan bagi para
pengguna napza?
Kesempatan baik untuk mendapat pengobatan di
lapas/rutan, tetapi bagaimana kelanjutannya bisa
dipastikan?
Apakah yang dilakukan saat ini jika tahanan sakit
parah - adakah insentif lapas/rutan tahanan untuk
dibebaskan bila dipantau melalui angka kematian
kematian?
PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA
LAMPIRAN 4
KEGIATAN PENGENDALIAN INFEKSI
Kegiatan esensial untuk Pengendalian Infeksi TB
Secara Efektif tanpa stigma*
Penularan TB merupakan faktor risiko di fasilitas layanan kesehatan dan masyarakat, terutama
dalam keadaan sumber daya yang terbatas dimana penularan difasilitasi oleh langkah-langkah
pengendalian infeksi TB yang tidak memadai. Dampak epidemi human immunodeficiency virus
(HIV), meningkatnya resistensi ganda obat anti-TB (MDR), dan munculnya resistensi ekstensif
obat anti-TB (XDR) telah meningkatkan perhatian mengenai penularan TB serta meningkatkan
pentingnya untuk focus pada pengendalian infeksi TB. Berikut 10 tindakan penting yang dapat
dilakukan dengan segera untuk mencegah penularan TB di fasilitas layanan kesehatan dan
dalam masyarakat.
1. Menyertakan Pasien dan Masyarakat dalam
Kampanye Advokasi
Masyarakat harus mempunyai pengetahuan
dengan baik mengenai infeksi, pencegahan dan
pengendalian TB. Pasien harus mengerti bahwa
mereka harus mengetahui status TB mereka,
kemungkinan memenuhi syarat untuk Terapi Profilaksis
Isoniazid (TPI) dan memiliki hak untuk diagnosa
dan pengobatan TB sedini mungkin. Mereka harus
mengetahui bahwa TB dapat ditularkan melalui
batuk dan diharapkan bahwa pada mereka di
layanan kesehatan dan layanan masyarakat meminta
untuk menutup mulut mereka saat batuk. Mereka
terkadang harus memahami bahwa para petugas
kesehatan harus mengenakan pelindung pernafasan
pribadi atau bahwa mereka dapat diminta untuk
mengenakan masker untuk melindungi orang lain.
Keamanan tanpa stigma harus merupakan tujuan ·
diminta untuk mengenakan masker atau membuang
sputum (dahak) di luar, atau di ruang dengan ventilasi
yang baik harus bukan merupakan stigmatisasi tetapi
merupakan bagian dari klinik yang lebih aman bagi
siapapun. Keamanan pasien dan petugas kesehatan
dapat mencakup mendapatkan pelayanan kesehatan
langsung di dalam masyarakat untuk menghindari
dirawat di rumah sakit. Kampanye komunikasi,
informasi dan edukasi (KIE) harus mencakup tematema seperti „Masyarakat Kita Aman dari TB‰ atau
„Fasilitas-fasilitas kesehatan kita menghentikan TB.‰
2. Mengembangkan sebuah Rencana Pengendalian
Infeksi
Semua fasilitas harus memiliki rencana Pengendalian
Infeksi dan seseorang atau tim fasilitator yang
bertanggung jawab untuk Komunikasi dan Informasi.
Dalam perencanaan juga mencakup identifikasi
area-area risiko tinggi untuk penularan TB dan
memberikan informasi-informasi mengenai situasi
TB dan HIV kepada petugas kesehatan dan pasien.
Termasuk dalam perencanaan adalah memberikan
rekomendasi-rekomendasi pengendalian infeksi
secara khusus untuk fasilitas termasuk laboratorium
yang harus memiliki prosedur sesuai keamanan
gejala khusus.
3. Memastikan Pengumpulan Sputum (Dahak) yang
Aman
Pengumpulan dan pengelolaan sputum merupakan
bagian penting dalam diagnosa TB. Pengumpulan
sputum dapat berbahaya bagi para tenaga
kesehatan dan pasien lain · Tenaga kesehatan
harus menjelaskan kepada pasien bahwa keamanan
tanpa stigma merupakan tujuan pengendalian infeksi
TB yang baik dan bahwa sputum dikumpulkan di luar
ruangan (jika memungkinkan) atau jika diperlukan
dalam ruang yang dirancang khusus dengan
ventilasi yang cukup.
4. Mempromosikan Etika Batuk dan Kebersihan
Batuk
Setiap fasilitas harus memiliki sebuah poster
mengenai pengendalian infeksi TB dan etika batuk
yang setidaknya di ruang tunggu pasien rawat jalan,
tempat pendaftaran, dan raungan umum. Pasien
harus diinstruksikan menutupi mulut dan hidung
mereka saat batuk, dengan tangan, bahan seperti
sapu tangan, kain bersih, tisu atau masker kertas.
Semua staf bertanggungjawab untuk keamanan
dan harus bekerja bersama untuk membantu pasien
mematuhi hal ini.
5. Triase suspek TB untuk mempercepat pemisahan
Semua pasien harus diskrining saat datang, apakah
ada karena batuk kronis (yaitu >2-3 minggu),
demam, turunnya berat badan, berkeringat di malam
hari, batuk darah, atau kontak dengan penderita
TB. Petugas kesehatan harus menjelaskan kepada
semua pengunjung klinik bahwa keamanan tanpa
stigma merupakan tujuan dan skrining merupakan
bagian pelayanan mutu. Pasien harus memahami
bahwa mereka harus mengetahui status HIV mereka,
mungkin memenuhi syarat untuk terapi profilaksis
isoniazide dan memiliki hak untuk layanan diagnosa
dan perawatan TB sedini mungkin. Seseorang yang
diduga menderita TB harus secepatnya ditemukan
untuk diagnosa dini dan layanan perawatan atau
harus diminta menunggu dekat jendela terbuka atau
di area yang nyaman, terpisah dari ruang tunggu
umum (di luar jika memungkinkan).
PENDEKATAN TERINTEGRASI
47
Kapanpun memungkinkan, model pengobatan
berbasis masyarakat harus dianjurkan. Saat
terdapat seting pasien rawat inap, suspek TB harus
ditempatkan di ruangan atau area yang terpisah dari
ruangan umum. Pasien yang diketahui atau diduga
resistensi terhadap obat anti-TB harus dipisahkan
dari pasien ruangan umum dan suspek TB lainnya.
6. Memastikan Diagnosa Dini dan Memulai
Pengobatan
Pasien yang diduga menderita TB harus didahulukan
untuk semua layanan dan harus menjalani evaluasi
secara tepat untuk TB. Pengumpulan sputum harus
dilakukan jauh dari orang lain. Spesimen sputum
dikirimkan ke laboratorium jaminan mutu untuk
pemeriksaan sputum BTA dan biakan (ketika
memungkinkan). Waktu yang dibutuhkan untuk hasil
sputum BTA (basil tahan asam) harus tidak lebih dari
24 jam. Sistem pelacakan pasien memastikan bahwa
suspek TB yang BTA negatif menerima prosedur
tambahan (seperti sinar-x dada dan rujukan) atau
pengobatan secepat mungkin. Pengobatan DOTS
untuk TB dimulai dengan segera saat diagnosa
TB dibuat, dan sebuah rencana untuk memastikan
kepatuhan pengobatan dikembangkan. Semua
orang dengan HIV positif yang bukan merupakan
suspek TB harus memenuhi syarat untuk memulai
terapi profilaksis isoniazide.
7. Memperbaiki Ventilasi Udara Ruangan
Ruang tunggu pasien harus terbuka dengan ventilasi
atau aliran udara yang baik. Jendela dan pintu
harus tetap terbuka jika memungkinkan untuk
memaksimalkan ventilasi silang. Menempatkan kipas
angin sederhana dengan tepat dapat membantu
ventilasi. Bila memungkinkan, ruang terbuka diberi
atap untuk melindungi pasien dari matahari dan hujan
direkomendasikan. Pasien harus tidak menunggu
layanan di lorong yang sempit, dengan ventilasi
buruk. Rumah sakit dimana pasien yang resistensi
terhadap obat anti-TB menerima layanan harus
menyediakan bangsal atau ruang pasien terpisah,
lebih disukai dengan ventilasi yang baik. Bangunan
baru dan renovasi harus mempertimbangkan
pengendalian infeksi TB sebagai kesatuan pada
rencana bangunan.
8. Melindungi Tenaga Kesehatan
Tenaga kesehatan harus mengetahui keluhan-keluhan
TB dan diberikan penilaian kesehatan termasuk
skrining untuk TB dan HIV, setidaknya sekali setiap
tahun. Semua tenaga kesehatan dianjurkan untuk
mengetahui status HIV mereka dan mereka yang
terinfeksi HIV harus diberikan kesempatan untuk
meminimalkan terpapar terhadap seseorang yang
menderita TB, seperti menawarkan pertukaran
tugas. Tenaga kesehatan yang terinfeksi HIV harus
diskrining untuk terapi profilaksis isoniazid sebagai
bagian perawatan dan pengobatan HIV. Tenaga
kesehatan yang bekerja dalam seting risiko tinggi
penularan TB (seperti ruang bronchoskopi) harus
diperlengkapi dengan pelindung pernafasan
perorangan yang tepat.
9. Pembangunan Kapasitas
Pelatihan mengenai praktek-praktek pengendalian
infeksi TB harus disertakan kedalam pelatihan
pengendalian infeksi yang lebih luas di rumah
sakit dan fasilitas-fasilitas (seperti mencuci tangan,
pelatihan pernafasan lain dan pengendalian infeksi
yang ditularkan melalui darah). Dimana tidak ada
pelatihan tersebut yang diselenggarakan, pelatihan
mengenai praktek-praktek pengendalian infeksi TB
tularan udara harus dikembangkan. Praktek-praktek
pengendalian infeksi mengharuskan pendekatan
sistem yang luas, dan para tenaga layanan kesehatan
di semua tingkat harus menerima pelatihan dan
dilibatkan dalam meningkatkan keamanan mereka
sendiri dan pasien.
10. Memantau pelaksanaan pengendalian infeksi
Pengawasan pelaksanaan pengendalian infeksi
harus merupakan bagian setiap kunjungan supervisi.
Ini harus mencakup perjalanan keliling fasilitas
untuk memeriksa apakah pengendalian infeksi
telah dilaksanakan dan bahwa semua kebutuhan
penting untuk pengendalian infeksi tersedia. Yang
terakhir, fasilitas-fasilitas harus memiliki rencana
pengendalian infeksi. Dimana memungkinkan,
pemantauan kasus-kasus TB tahunan diantara
para petugas kesehatan dapat juga memberikan
informasi yang berguna mengenai penularan
TB di fasilitas-fasilitas. Pengawasan penyakit TB
diantara petugas kesehatan merupakan perangkat
lain evaluasi. Langkah-langkah on-site tambahan
termasuk pemeriksaan catatan medis sampel pasien
TB yang dilihat pada interval waktu pendaftaran
sampai suspek TB, suspek TB sampai permintaan
sputum untuk pemeriksaan BTA, waktu dari
permintaan sputum sampai pengumpulan sputum,
pengumpulan sputum sampai pelaporan hasil,
mengawali pengobatan TB dan wawancara pasien
untuk mendiskusikan pemahaman pengendalian
infeksi, keamanan dan stigma.
*Sepuluh tindakan penting ini didasarkan pada kebijakan WHO terakhir dan diterbitkan untuk membantu fasilitas-fasilitas
melaksanakan intervensi pengendalian infeksi sambil menunggu revisi kebijakan WHO mengenai pengendalian infeksi TB
yang akan tersedia pada akhir 2008. Lihat http://www.who.int/tb/en/ ; http://www.who.int/topics/hiv_aids/en/ atau
dan http://www.stoptb.org/wg/tb_hiv/tbics.asp untuk informasi lebih lanjut.
Dikembangkan oleh Sub-kelompok Pengendalian Infeksi TB dari Kelompok Kerja TB/HIV Global
bekerja sama dengan Departemen STOP TB dan HIV/AIDS di WHO
48
PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA
LAMPIRAN 5
KONSULTASI PEMANGKU KEPENTINGAN
Dua anggota Kelompok Pengarah meninjau tanggapan
dari konsultasi. Teks pedoman disesuaikan sesuai
dengan saran-saran untuk klarifikasi dibuat, dan
Kelompok Pengarah menyetujui pedoman akhir pada
Juni 2008. Tidak ada rekomendasi yang diubah. Setiap
responden dihubungi untuk menjelaskan bahwa
saran akan berguna untuk proses pelaksanaan dan
akan juga digunakan dalam tinjauan pedoman pada
2012 sebagaimana yang disarankan oleh Komite
Peninjau Pedoman WHO.
Komentar Umum
Pedoman menyebutkan masalah penting dan sangat dibutuhkan. Pedoman masih membutuhkan beberapa
perbaikan baik dalam isi maupun bahasa.
Pedoman yang berguna dan menyeluruh. Pedoman mengenai aspek-aspek lingkungan di lapas/rutan dapat
diperkuat. Penekanan pada kesehatan di lapas/rutan sebagai bagian dari kesehatan masyarakat, mutu dan
kelanjutan perawatan pasien TB/HIV setelah bebas dari lapas/rutan. Surat status mengenai lapas/rutan dan
TB dari Proyek Kesehatan dan Lapas/rutan WHO harus digunakan dan disebutkan sebagai sumber.
Ini merupakan dokumen kebijakan yang sesuai di waktu yang tepat untuk mengisi kesenjangan dalam
perawatan bagi para pengguna napza suntik.
Pedoman yang berguna untuk mengorganisasikan kegiatan-kegiatan dalam mengurangi akibat terkait TB
dan HIV diantara para pengguna napza.
Menarik, terstruktur dengan baik, dokumen bermutu baik. Masalah peradilan kriminal dan lapas/rutan bekerja
dengan baik dalam teks.
Ini merupakan hasil penelitian yang baik dan menangkap area-area yang menyinggung pengguna napza dan
TB/HIV.
1. Memberikan hal bermakna bagi lapas/rutan tahanan dengan TB dan HIV serta pengguna napza,
disarankan bahwa topik dibawa ke bagian muka dalam teks dari halaman terakhir dan bahwa lapas/
rutan diprofilkan dalam bab epidemiologi.
2. Sebagai langkah diagnosa utama untuk pasien TB-positif dengan HIV adalah testing, disarankan juga
memasukkan dalam pedoman diagnosa HIV maupun TB, dengan testing HIV dengan jelas diprofilkan
untuk HIV.
1. Universitas menyambut kesempatan untuk menanggapi konsultasi gabungan WHO, UNODC dan
UNAIDS mengenai konsep pedoman kebijakan untuk layanan kolaborasi TB dan HIV bagi pengguna
napza suntik.
2. Kami secara luas mendukung dokumen ini tetapi merasa bahwa dokumen ini mungkin lebih relevan
untuk negara-negara lain.
Alasan untuk tidak memasukkan obat-obatan tertentu adalah karena tidak terdokumentasikan atau ada
alasan yang tepat. Pada akhirnya tembakau akan perlu dimasukkan, sebagaimana pula obat-obatan lain
yang membawa kepada ketergantungan. Jika tidak terdapat bukti bahwa ketergantungan pada obat-obatan
tertentu tidak memiliki hubungan dengan HIV/TB (seperti obat yang diasap, jika itu adalah kasusnya), maka
akan kemudian menjadi pembenaran untuk dikeluarkan.
Terlihat bahwa pedoman sangat ingin untuk mengetengahkan pengguna napza suntik, sehingga akan lebih
jelas untuk hanya mencakupkan mereka, daripada menjadikannya inklusif tetapi dengan bukti yang tidak
mencukupi untuk mengeluarkan obat-obatan tertentu dan cara penggunaannya.
Disamping itu, penggunaan napza menjadi tercampur dengan kelainan penggunaan obat-obatan, dimana
saya percaya melebihi ruang lingkup pedoman ini. Hal ini perlu lebih diperjelas dan istilah harus digunakan
kapanpun memungkinkan. Penggunaan obat-obatan juga bukan merupakan kategori diagnosa dan dapat
membawa pada kesalahpahaman lain dalam hal kelompok target dari pedoman ini.
Ini bukan hanya masalah ruang lingkup; terdapat konsep tertentu yang perlu diperjelas dalam versi ini.
„Penggunaan obat-obatan‰ tidak dapat digunakan untuk menunjuk penggunaan dalam sebuah ketergantungan
atau cara yang berbahaya saja, karena kata tersebut tidak sesuai dengan semua yang telah diucapkan WHO
lebih dari 50 tahun. Sebenarnya, penggunaan obat dalam arti sebenarnya bukan merupakan masalah dalam
kerangka WHO, sehingga kita tidak dapat menggunakan istilah yang sama untuk memaksudkan sama persis
konsumsi ekstrim sebagai hal kebalikannya...
PENDEKATAN TERINTEGRASI
49
Pedoman akan berguna untuk tujuan populasi. Tetapi, jika kami mempertimbangkan kondisi lapas/rutan,
saya pikir sangat penting untuk membuat kerjasama yang yang lebih baik diantara layanan kesehatan dalam lapas/rutan dan layanan kesehatan dalam masyarakat, dan itu harus dilakukan di tingkat nasional sebagaimana sesuai dengan undang-undang. Pedoman dapat berguna juga pada tingkat regional. Rencana untuk
membentuk tim yang akan mengedukasi anggota staf lapas/rutan mengenai pencegahan HIV dan TB akan
sangat berguna dan juga dapat diatur pada tingkat regional.
Menurut saya, sungguh beruntung bahwa sebuah dokumen seperti ini akan ada.
Memberikan beberapa contoh akan sangat baik. Juga, publikasi akan lebih mudah untuk dibaca jika nantinya
terdapat judul lain dibandingkan „Rekomendasi 1 sampai x‰ tetapi dengan judul berita yang lebih khusus.
Juga akan baik jika masyarakat atau badan yang biasanya bertanggungjawab untuk sebuah wilayah
(seperti perencanaan kesehatan dalam lapas/rutan: kementerian kesehatan, kementerian kehakiman) dapat
disebutkan, dalam rangka setidaknya menyebutkan siapa yang harus berperan. Jika tidak, dokumen akan
menjadi sedikit tidak jelas.
Apakah terdapat alasan untuk mengabaikan pencegahan hepatitis B dan C? Apakah terdapat pedoman lain
mengenai virus hepatitis B dan C?
(Saya pikir WHO akan merupakan institusi yang mampu menghadirkan pendekatan yang terintegrasi,
menyeluruh.) Jika terdapat dokumen lain mengenai hepatitis, link harus diberikan.
Terlalu umum, dengan sebagian besar rekomendasi telah ada di banyak negara. Tidak ada yang baru atau
khusus yang dapat membuat pedoman ini digunakan oleh negara-negara. Sulit untuk melihat hal khusus
atau apa yang berbeda dari apa yang Anda ajukan bagi pengguna napza suntik dibanding pengguna napza
lainnya.
Terima kasih telah melibatkan kami untuk umpan balik mengenai pedoman kebijakan yang penting dan
sangat berguna ini. Jauh lebih baik dibandingkan versi sebelumnya. Masih terdapat beberapa area yang
belum secara mencukupi disebutkan.
Menarik, volume yang sesuai, cakupan yang baik.
Terima kasih atas kesempatan untuk memberikan umpan balik terhadap "Pedoman Kebijakan untuk layanan
Kolaborasi TB dan HIV bagi para pengguna napza suntik dan lainnya".
The National Drug Research Institute (NDRI) mengakui kebutuhan pedoman kebijakan seperti yang
diajukan dalam mengurangi kesakitan dan kematian terkait dengan infeksi ganda HIV dan TB diantara pengguna
napza suntik dan lainnya. Kami lebih lanjut menyetujui bahwa tanggapan yang terkoordinasi diperlukan untuk
menanggapi kebutuhan pengguna napza suntik untuk memberikan akses kepada pencegahan, pengobatan
dan layanan perawatan sama dengan apa yang tersedia bagi masyarakat umum.
Australia beruntung karena memiliki satu tingkat notifikasi TB terendah di dunia (4,4 kasus per 100.000
populasi) sebagaimana juga prevalens HIV yang rendah diantara negara-negara dengan pengguna napza
suntik (<2%). Australia juga beruntung karena memiliki skema surveilens TB yang dikembangkan dengan
baik untuk memantau kasus-kasus TB baru dan kambuh termasuk identifikasi kasus-kasus resistensi obat.
Saat terdapat tingkat infeksi TB yang lebih tinggi diantara para penduduk asli Australia, sebagian besar
terdiagnosa diantara mereka yang berusia 50 tahun atau lebih tua dan terkait dengan kondisi hidup yang
miskin, sangat padat dan bergizi buruk dibanding penggunaan napza suntik.
Kami menghargai WHO, UNODC dan UNAIDS dalam membuat pedoman ini dan menyetujui prinsip
terhadap rekomendasi-rekomendasi yang termuat didalamnya. Tetapi, situasi di Australia dengan tingkat
infeksi TB yang rendah dan tingkat HIV yang rendah diantara pengguna napza, tidak layak bagi NDRI untuk
berkomentar lebih jauh.
Laporan ini kami sambut dan rekomendasi-rekomendasinya bijaksana, pragmatis dan didasarkan pada
bukti. Saya ingin melihat rekomendasi pada pendahuluan mengenai ketersediaan jarum dan alat suntik yang
tersebar luas dalam seting tahanan.
50
PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA
Saya ingin mengucapkan terima kasih untuk pekerjaan kolosal yang telah Anda lakukan. Ini merupakan
pedoman yang berguna, terutama bagi negara-negara dengan pendapatan rendah dan kurangnya programprogram pencegahan (seperti Albania). Saya menantikan untuk dapat berhubungan segera. Konsep pedoman
merupakan dokumen strategis, dan dokumen tersebut akan sangat berguna bagi para penyedia layanan
kesehatan dan masyarakat yang terlibat dalam program-program pencegahan HIV/TB, dengan fokus utama
pada pengguna napza suntik.
Karena saya menemukan bahwa konsep Anda sangat berkaitan dengan pekerjaan saya di Vietnam, dimana
sebagian besar HIV (dan selanjutnya sebagian besar kasus-kasus TB/HIV) terjadi pada pengguna napza
suntik, saya membaca kesemua dokumen dengan sangat hati-hati dan mencatat ulasan saya dengan cara
pelacak perubahan.
Pengalaman saya sebelumnya terkait dengan pengguna napza suntik terutama sekali sebagai dokter
di departemen penyakit menular di Italia. Selama pelayanan saya di rumah sakit, saya juga merupakan
konsultan untuk penyakit-penyakit menular di lapas/rutan negara bagian setempat, menangani sebagian
besar para pengguna napza suntik remaja yang ditangkap karena perdagangan napza dan sebagian besar
menderita hepatitis B dan C, hanya sediki yang menderita HIV.
Pengalaman saya dengan TB kembali pada tahun 1995. Saya bekerja 4 tahun di Etopia dalam sebuah proyek
TB Italia dimana mencakup sekitar 4 juta orang.
Saya bergabung dengan WHO sebagai Petugas Medis/Tuberkulosis pada tahun 2002 dan bekerja 2 tahun di
Afganistan, kemudian 28 bulan di Uganda dan sekarang, sejak Januari 2007 di Vietnam.
Terima kasih atas inisiatif Anda yang menarik dan untuk melibatkan orang-orang di garis depan dalam usaha
Anda.
Ini merupakan makalah yang relevan. Saya menemukan dokumen ini sangat membantu, khususnya berkenaan dengan integrasi horisontal layanan kesehatan.
Ditulis dengan baik, mudah dibaca, kumpulan informasi dan rekomendasi.
Sangat potensial sebagai dokumen yang sangat berguna, permulaan yang sangat baik dan bahkan merupakan sebuah area dimana membutuhkan perhatian lebih lanjut; tetapi, tujuan perlu lebih diperjelas, dengan
lebih fokus pada target audiens. Sangat sulit untuk mengembangkan sebuah dokumen yang berguna bagi
para manajer dan demikian juga pengguna napza. Judul "temuan" menyesatkan. Apakah temuan tersebut
berdasarkan opini ahli, akal sehat atau bukti yang merujuk pada kajian pustaka/bacaan? Ini tidak jelas dan harus disebutkan dalam bagian "Metode". Di sisi lain, beberapa rekomendasi terlalu umum dan dapat diterapkan
pada kelompok risiko TB dan HIV lainnya. Sayangnya, dokumen tidak memberikan pengalaman-pengalaman
praktis negara-negara; tetapi, dokumen ini memberikan ringkasan yang baik mengenai apa yang tidak diketahui dalam bidang pencegahan dan pengendalian TB/HIV diantara para pengguna napza dan pengguna
napza suntik. Jelas lebih mudah untuk berkomentar daripada berkontribusi; tetapi dokumen ini sudah pasti
membutuhkan kerja lebih lanjut sampai dapat disebut sebagai pedoman.
Saya pikir pedoman ini penting untuk pengelolaan TB/HIV di negara-negara dengan beban tinggi dari para
pengguna napza suntik.
Ini merupakan dokumen yang cukup memerlukan usaha untuk dilalui dan secara teknis saya tidak memiliki
pengetahuan tentang TB. Tetapi, dari perspektif yang lebih umum, saya memiliki komentar-komentar berikut
mengenai dokumen:
1. Diklaim ditulis dari pendekatan holistik atau individu-terpusat, tetapi hal ini akan sangat perlu untuk
ditunjukkan karena tidak jelas mengapa disebut demikian - jika memang demikian. Sudah pasti bukan
dari perspektif pengguna napza.
2. Target audiens yang dinyatakan sangat luas dimana mencakup kesemuanya, mulai dari para pembuat
keputusan sampai para pengguna napza! Mungkin lebih baik untuk menetapkan prioritas diantara
berbagai kelompok yang diklaim sebagai target, karena hal tersebut akan memenuhi beberapa
kebutuhan jauh lebih baik dibandingkan yang lainnya. Contohnya, sangat jelas bahwa para pengguna
napza memerlukan sesuatu yang singkat, tepat, tegas dan lebih bersahabat mengenai link penggunaan
obat-obatan-TB/HIV.
PENDEKATAN TERINTEGRASI
51
3. Berpikir bahwa perlu sedikit pemotongan dan lainnya dipertahankan. Masalah penggunaan napza
terkadangkali digunakan, kemudian penyalahgunaan napza. Secara pribadi, saya pikir bahwa dalam
perihal ini konsistensi dibutuhkan.
4. Implikasi dokumen adalah bahwa isu kunci nyata adalah para tenaga layanan kesehatan, terutama
dokter yang bekerja dalam kaitannya dengan HIV dan TB dimana memerlukan pelatihan dan pedoman
mengenai bagaimana bekerja secara positif dan secara konstruktif dengan para pengguna napza yang
kacau balau, khususnya para pengguna napza suntik. Ini dapat dibuat jauh lebih jelas dengan proposal
yang lebih nyata.
5. Pertanyaan besar - apakah ini akan diterjemahkan? Kedalam bahasa apa? Jika tidak, maka bagian target
audiens utama akan hilang.
6. Pertanyaan yang lebih besar - dokumen memberikan beberapa ide-ide konstruktif yang sangat positif,
tetapi bagaimana Anda melaksanakan ini dalam sistem pelayanan kesehatan yang kekurangan sumber
daya seperti di Afganistan, atau tentu saja di sebagian besar negara berkembang? Saya selalu merasa
tipe dokumen ini tidak selalu mengetahui masalah-masalah praktis sehari-hari yang dihadapi dalam
situasi tersebut. Beberapa penunjuk untuk jenis yang berbeda/sistem layanan kesehatan yang tidak
terdanai mungkin berguna.
7. Terdapat beberapa kesalahan pengetikan, memerlukan pengeditan, seperti hal.16: implantation
seharusnya „implementation‰ (pelaksanaan).
52
PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA
Nama dan afiliasi yang memberikan komentar
Odorina Tello Anchuela
Directora del Centro Nacional de Epidemiología
Institute of Health "Carlos III"
Madrid
Spain
Maureen Baker
Honorary Secretary of Council
Royal College of General Practitioners
United Kingdom
Arian Boci
Executive Director
Stop AIDS Association
Tirana
Albania
Dave Burrows
Director
AIDS Projects Management Group
Sydney
Australia
Pedro Cahn
Fundacion Huesped
Buenos Aires
Argentina
and
President
International AIDS Society
Geneva
Switzerland
Saulius Caplinskas
Director, Lithuanian AIDS Centre
Ministry of Health
Vilnius
Lithuania
Susan Carruthers
Research Fellow
National Drug Research Institute
Curtin University of Technology
Australia
Knud Christensen
Chief Physician
Copenhagen Prisons
Copenhagen
Denmark
Masoud Dara
KNCV Tuberculosis Foundation
The Netherlands
Lois Eldred
Project Director, CREATE
Assistant Professor, Johns Hopkins School of
Medicine
Baltimore, Maryland
United States of America
Andrew Fraser, Director of Health and Care,
Scottish Prison Service and WHO Health in Prisons
Project Collaborating Centre
Scotland
United Kingdom
Malcolm Goodwin
Laboratory Manager
Department of Diagnostic Virology
Imperial College Healthcare NHS Trust
London
United Kingdom
Nii Nortey Hanson-Nortey
TB/HIV Focal Person
National TB Control Programme
Accra
Ghana
Stephen Heller-Murphy, Addiction Policy
Development Manager, Scottish Prison Service
Headquarters
Edinburgh
Scotland
United Kingdom
David Macdonald
International Drugs and Development Advisor (re
Afghanistan)
Scotland
United Kingdom
Giampaolo Mezzabotta
Medical Officer, Stop TB/Leprosy Elimination
WHO Country Office for Viet Nam
Hanoi
Viet Nam
Dragan Milkov
Senior Consultant in General Practice
Head of correctional and medical staff
Directorate for Enforcement of Penalties
Ministry of Justice
Serbia
PENDEKATAN TERINTEGRASI
53
Maristela G. Monteiro
Senior Advisor on Alcohol and Substance Abuse
Pan American Health Organization
Washington, DC
United States of America
Mohammad Naim
Project Coordinator - Drug Demand Reduction
UNODC Country Office for Afghanistan
Kabul
Afghanistan
Policy department, policy development unit
Ministry of Justice
National Agency of Correctional Institutions
The Netherlands
Doris Radun
Department for Infectious Disease Epidemiology,
HIV/AIDS and STI
Robert Koch Institute
Berlin
Germany
Rauni Ruohonen
Chief Physician
-LHA (-nnish Lung Health Association)
Member of the Prison Health Expert Group of the
Northern Dimension Partnership in Public Health
and Social Wellbeing
Finland
Mukta Sharma
Technical Officer, Harm Reduction
HIV/AIDS Unit
WHO Regional Office for South-East Asia
New Delhi, India
Ivan Solovic
National Institute for TB, Lung Diseases and
Thoracic Surgery
Vysne Hagy
Slovakia
Joseph K. Sitienei
Division of Leprosy, TB and Lung Disease
Ministry of Health
Nairobi
Kenya
54
Payam Tabarsi
Mycobacteriology Research Center
National Research Institute of Tuberculosis and
Lung Disease
Tehran
Islamic Republic of Iran
Zaza Tsereteli
International Technical Advisor
Expert Group on Prison Health
Northern Dimension Partnership in Public Health
and Social Well-being
Tallinn
Estonia
Liisa Uusitalo
Project coordinator, Health Education and
Peer Support Project for Drug Users in Prison
2005–2008
Probation Foundation
Helsinki
Finland
Together with the Criminal Sanctions Agency,
Health Services Unit, Ministry of Justice, Sirpa
Hakamäki
Joost van der Meer
Executive Director
AIDS Foundation East-West (AFEW)
Amsterdam
The Netherlands
Daniel Wolfe, International Harm Reduction
Development Program
Matt Curtis, International Harm Reduction
Development Program
Cynthia Eyakuze, Public Health Watch
Emily Bell, Public Health Watch
Erin Howe, Public Health Watch
Open Society Institute
New York, NY
United States of America
PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA
CATATAN
PENDEKATAN TERINTEGRASI
55
CATATAN
56
PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA