joijoi - Journal | Unair
advertisement
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 3, Desember 2007 : Hal. 204 - 212 I S S N . 1 6 9 3 - 2 5 8 7 Jurnal Oftalmologi Indonesia JOI Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 3, Desember 2007 TEKNIK PEMBEDAHAN REKONSTRUKSI 205 JOI TEKNIK PEMBEDAHAN REKONSTRUKSI PASCA EKSISI TUMOR GANAS KELOPAK MATA Harijo Wahjudi, Ida Bagus Gede Wirastana Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran UNAIR/RSU Dr. Soetomo Surabaya ABSTRACT Eyelid and periocular skin lesions are common in patients referred to ophthalmologist. The main goal in the evaluation of these lesions is to differ malignant from benign lesions. In general, the majority of malignant tumors affecting the eyelid and periocular area are slowly enlarging, destructive lesions that distort or frankly destroy eyelid anatomy. It is extremely difficult to make the correct diagnosis of an eyelid lesion without a biopsy. Early diagnosis can significantly reduce morbidity and, indeed, mortality associated with malignant eyelid tumor. However, malignant eyelid tumors are diagnosed early only if a high degree of clinical suspicion is applied when examining all eyelid lesions. Many different treatment modalities have been advocated, by a variety of medical practitioners, for the management of malignant tumors in the periocular region. The management of all malignant eyelid tumors depend on: correct histological diagnosis, assessment of tumor margins, assessment of local and systemic tumor spread. The goal in the surgical management of malignant eyelid tumors are: complete eradication of the tumor with minimal sacrifice of normal adjacent tissues. ditangani berbeda dengan yang mengenai tepi kelopak. Lesi yang mengenai kantus lateral dan medial ditangani dengan teknik khusus. Penting untuk mengindetifikasi jaringan adneksa yang terkena. Dokter harus selalu waspada terhadap kemungkinan penyebaran tumor. Ukuran Ukuran lesi dapat ditentukan dengan beberapa cara. Secara langsung lesi dapat diukur dengan penggaris atau kaliper. Cara lain adalah dengan membandingkan ukuran lesi dengan struktur jaringan mata yang normal. Sebagai contoh, panjang fisura palpebra sekitar 28 mm, dan diameter kornea sekitar 12 mm. Sehingga kornea mewakili sekitar 40% sampai 50% panjang kelopak mata secara horisontal (gambar 1). Sebagai alternatif, kelopak mata dengan defek dibandingkan dengan kelopak yang normal.1 Keywords: malignant tumors, surgical management. Correspondence: Ida Bagus Gede Wirastana, c/o: Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Mata FK. UNAIR/RSU Dr. Soetomo, Jl. Mayjend. Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya 601286. evaluasi dan pengambilan keputusan yang hati-hati untuk mendapatkan hasil terapi yang terbaik. Pilihan terapi bergantung pada beberapa faktor seperti tipe, ukuran dan lokasi dari tumor.1 PENDAHULUAN Evaluasi Pada Penderita Kehilangan jaringan kelopak mata dapat merupakan akibat dari trauma atau setelah eksisi dari suatu tumor. Penanganan pada setiap keadaan ini pada prinsipnya sama. Kelopak mata yang direkonstruksi memerlukan tiga elemen: lapisan terluar kulit, lapisan mukosa di bagian dalam, dan jaringan tulang yang semirigid diantaranya. Kelopak mata seharusnya beraposisi secara baik terhadap bola mata, tanpa entropion atau ektropion. Tujuan utama eksisi pada tumor adalah membuang jaringan tumor secara menyeluruh, tanpa memperhatikan masalah rekonstruksi dan keutuhan sistem lakrimal.1 h Tumor pada kelopak mata memerlukan Karakteristik Lesi Tipe Bila lesi adalah tumor jinak, eksisi dapat dilakukan pada tepi lesi. Pada lesi yang ganas, eksisi harus mencakup daerah yang melebihi dari tepi lesi yang tampak untuk menjamin terangkatnya tumor secara menyeluruh.1 Lokasi Lesi yang tidak mengenai kelopak tepi mata 204 1 Gambar 1. Memperkirakan ukuran lesi.1 Pendekatan Pembedahan Kelopak mata seharusnya diinsisi dengan skalpel, misalnya no. 15. Ini memberikan tepi luka yang halus dan bersih tanpa artefak. Dapat dilakukan dua pendekatan untuk penganggatan tumor, eksisi langsung dengan kontrol potong - beku dan teknik mikrografik dari Mohs. Untuk lesi kelopak mata lebih dipilih pendekatan pertama. Dokter juga harus mengingat, bahwa terapi radiasi dan terapi krio dapat merupakan terapi alternatif atau sebagai pelengkap pada penderita tertentu.1 Menurut Richard R. Tenzel, jangan puas dengan hasil operasi yang telah didapat. Selalulah kritis terhadap diri sendiri, selalu berfikir bahwa operasi berikutnya harus lebih baik. Bila berbagai teknik memberikan hasil yang sama, gunakan teknik yang termudah dan tercepat. Tapi bila teknik yang lebih sulit dan lama memberikan hasil yang terbaik, gunakan teknik tersebut.1 REKONSTRUKSI KELOPAK MATA BAWAH Banyak metode yang dapat digunakan untuk defek tertentu kelopak mata. Pilihan prosedur mana yang digunakan ahli bedah tergantung dari umur pasien, karakter kelopak mata, ukuran dan posisi defek, serta pilihan ahli bedah sendiri.1 Menurut Kersten, prioritas pada rekonstruksi kelopak mata adalah : mendapatkan tepi kelopak mata yang stabil, mendapatkan tinggi vertikal kelopak mata yang adekuat, penutupan kelopak mata yang adekuat, permukaan dalam yang halus dan terepitelisasi, kosmetik dan simetri yang maksimum.1 Menurut Kersten, prinsip dasar rekonstruksi kelopak mata adalah: pada graft, pilih salah satu lamela anterior atau posterior, salah satunya harus mengandung pembuluh darah (flap pedikel), maksimalkan tegangan horisontal, minimalkan tegangan vertikal, pertahankan fiksasi dan anatomi kantus, persempit defek sedapat mungkin sebelum mengukur graft, pilih teknik yang yang paling sederhana, jangan membuat suatu defek yang tidak dapat kita tutup, minta bantuan subspesialis bila perlu.1 Defek Yang Tidak Mengenai Tepi Kelopak Mata Bawah Defek kelopak mata atas maupun bawah yang tidak mengenai tepi, dapat diatasi dengan penutupan langsung, bila tidak mengubah bentuk tepi kelopak mata. Bila telah dilakukan undermining tidak memungkinkan penutupan langsung, dapat digunakan teknik flap transposisi atau advancement flap (Gambar 2). Arah penutupan diarahkan ke horisontal untuk mencegah deformitas sekunder, penarikan vertikal dapat menyebabkan retraksi Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 3, Desember 2007 TEKNIK PEMBEDAHAN REKONSTRUKSI kelopak mata atau ektropion. Bila defek terlalu besar untuk ditutup primer, beberapa flap transposisi atau advancement flap dapat dilakukan, atau dilakukan graft kulit seluruh ketebalan (full-thickness skin 1,2 graft). Gambar 2. Jenis flap yang sering digunakan. A, Sliding; B. Advancement; C. Rotasi; D.Transposisi.2 Defek lamela anterior kelopak mata atas, terbaik diatasi dengan teknik graft kulit seluruh ketebalan, dari kelopak mata atas kontralateral. Dapat juga digunakan kulit dari preaurikular atau retroaurikular, tetapi karena lebih tebal, dapat mengganggu pergerakan kelopak mata atas. Kelopak mata bawah terbaik dengan kulit dari preaurikular atau retroaurikular (Gambar 2). Dapat pula digunakan kulit dari fossa supraclavicularis atau dari lengan atas bagian dalam. Hindari penggunaan graft split-thickness.1, 2 206 JOI dengan kelopak mata yang lentur, walaupun defek mencapai 50%, dapat dijahit secara langsung. Pengambilan jaringan harus berbentuk pentagonal (gambar 3). Tepi-tepi defek ditarik dan didekatkan bersamaan untuk melihat apakah defek dapat ditutup dan dijahit secara langsung. Bila tidak ada tarikan yang berlebihan pada kelopak mata, maka defek dapat dijahit secara langsung. Tepi kelopak mata kemudian didekatkan dengan jahitan benang sutera 5-0 pada grey line, dan dengan sutera 6-0 pada tepi silia dan muara kelenjar Meibom (gambar 4 B). Jahitan kemudian diikat dan benang dipotong panjang. Tarsus kemudian dijahit dengan benang yang dapat diserap ukuran 5-0, misalnya dari bahan polyglactin (vicryl). Jahitan yang sama dilakukan pada jaringan retraktor dalam, untuk memberikan kekuatan tambahan.3, 4 Akhirnya kulit dapat ditutup dengan jahitan terputus dengan vicryl 6-0 atau sutera 6-0. Benang pada tepi kelopak diikatkan pada jahitan kulit, agar tidak melukai kornea (gambar 4). Jahitan kulit pada umumnya diangkat pada hari kelima sampai ketujuh, sedang jahitan tepi kelopak pada hari kesepuluh sampai empatbelas.3, 4 Defek Yang Mengenai Tepi Kelopak Mata Bawah Defek Kecil Defek kelopak mata sebesar 33% atau kurang, dapat dijahit secara langsung.1 Pasien usia lanjut TEKNIK PEMBEDAHAN REKONSTRUKSI dapat dilakukan kantotomi lateral untuk memberikan mobilisasi tambahan pada penutupan defek. Kantotomi lateral dilakukan dengan menggunting kantus lateral secara horisontal menuju tepi orbita (gambar 5 A). Bila kantotomi tidak cukup, dapat dilakukan kantolisis inferior. Kantolisis dilakukan dengan menjepit tepi kelopak mata bagian lateral, menariknya ke medial agar tendon terpapar. Tendon dipotong dengan gunting (gambar 5 B). Bila diperlukan dapat dilakukan relaksasi tambahan dengan insisi retraktor kelopak mata bawah dan septum orbita. Kemudian tepi kelopak mata dijahit seperti dijelaskan diatas dan kantus lateral dijahit dengan sutera atau dengan bahan yang dapat diserap.3, 4 Defek Sedang Kantotomi dan Kantolisis Defek sedang meliputi sampai 50% kelopak mata. Teknik yang umumnya digunakan adalah kantotomi, kantolisis, dan flap semisirkular. Bila defek kelopak mata tidak dapat ditutup langsung, atau timbul tegangan yang berlebihan pada kelopak, 207 JOI Agar lebih kuat, kelopak mata bawah dapat diikatkan pada periosteum tepi orbita. Tegangan pada kelopak mata bawah harus cukup untuk mencegah kekendoran dan ektropion. Jaringan lateral dari kantus dijahit dengan jahitan terputus dengan benang sutra atau nilon 6-0. Bila ada deformitas (dog-ear), dilakukan eksisi. Semua jahitan diangkat pada hari keempat sampai ketujuh, kecuali pada tepi kelopak pada hari ke sepuluh sampai ke empat belas.3, 4 Gambar 6. Flap Semisirkular dari Tenzel.5 Gambar 5. Gambar skematis kantotomi dan kantolisis.1 Gambar 4. Penutupan langsung kelopak mata pada defek kecil.1 Gambar 3. Gambar graft kulit seluruh ketebalan (fullthickness skin graft).3 Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 3, Desember 2007 Flap Semisirkular Bila defek meliputi 33% sampai 75%, serta tarsus masih ada pada kedua tepi defek kelopak mata, dapat dilakukan flap semisirkular (Tenzel's flap). Flap ini dimulai dengan membuat insisi semisirkular, berawal dari kantus lateral kemudian melengkung ke atas dan temporal Lihat gambar 6. Diameter dari flap harus sekitar dua kali besar defek yang akan ditutup, biasanya seikitar 20 mm. Menurut Tyers, ukurannya 22 mm arah vertikal, 18 mm horisontal. Flap di-undermine secara luas sedalam fascia temporalis (tepat dibawah musculus orbicularis oculi). Kemudian dilakukan lateral kantotomi dan kantolisis inferior. Defek kelopak mata kemudian dijahit seperti dijelaskan diatas. Sudut pada kantus lateral dijahit dengan benang vicryl 5-0 secara matras vertikal, dari kelopak mata atas ke bawah, dengan salah satu tepinya melewati tepi kantus lateral asal dari kelopak mata atas.3, 4 Defek Besar Bila eksisi tumor telah diantisipasi menghasilkan defek yang besar, eksisi lebih baik berbentuk persegi panjang dibanding berbentuk pentagonal. Defek besar ini biasanya memerlukan rekonstruksi gabungan pada lapisan-lapisannya. Lamela posterior harus dibuat cukup adekuat, dan lamela anterior yang mencakup kulit dan otot juga harus diganti. Kedua lamela dapat direkonstruksi dari jaringan terdekat, dengan suatu flap tarsokonjungtival atau flap mukokutaneus pipi, atau dari tempat yang jauh, berupa graft bebas. Hanya satu lamela yang dapat dilakukan graft bebas, sedang lamela yang lain harus dengan flap pedikel yang mengandung pembuluh darah untuk mencegah nekrosis. 3, 4 Flap Pedikel Tarsokonjungtiva Kelopak Mata Atas (Hughes Flap) Flap dari Hughes ini merupakan teknik yang baik untuk merekonstruksi defek kelopak mata yang relatif dangkal, yang mencakup sampai 100% kelopak mata. Teknik ini merupakan suatu flap geser, menggunakan tarsus dan konjungtiva kelopak mata Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 3, Desember 2007 TEKNIK PEMBEDAHAN REKONSTRUKSI 3, 4 atas dari mata yang sakit. Teknik bedahnya adalah, mula-mula diukur defek yang akan diperbaiki, dengan mendekatkan tepi-tepi defek, diukur defek yang tidak dapat menutup (gambar 7A). Kemudian dibuat benang penarik dengan menjahit kelopak mata atas melalui grey line dengan benang sutera 4-0. Kelopak kemudian dibalik dengan bantalan retraktor Desmarres. Insisi horisontal dibuat 3 mm diatas tepi kelopak mata atas, sepanjang defek kelopak mata bawah (gambar 7B). Insisi diperdalam sampai ruang pretarsal dengan gunting Westcott bertepi tumpul, kemudian insisi vertikal dibuat pada masing-masing tepi insisi horizontal menuju ke atas sampai tepi tarsus dan konjungtiva. Secara tumpul, tarsus dan konjungtiva dipisahkan dari musculus Müller dan aponeurosis levator sampai ke daerah forniks (gambar 7C).3, 6 Tepi-tepi defek pada kelopak mata bawah dipisahkan sedalam 1-2 mm pada grey line membentuk suatu groove. Flap kelopak atas kemudian ditarik ke bawah, dijahitkan pada tepi defek (groove) dengan jahitan matras horisontal (gambar 7D) menggunakan benang sutera 4-0. Tepi bawah tarsus kemudian dijahitkan pada konjungtiva resipien dengan benang vicryl 6-0. Permukaan anterior flap dapat ditutup dengan kulit, baik dari flap mukokutaneus perluasan dari pipi maupun dari graft kulit seluruh ketebalan. Flap ini dapat ditarik ke atas dengan pemisahan secara tumpul kulit dan otot ke bawah sampai tepi orbita inferior, dan kulit kelopak dan pipi diinsisi secara vertikal serta di-undermine. Dibuat eksisi segitiga pengendor pada sisi medial dan lateral. Flap ini ditarik ke atas dan dijahit sejajar dengan tepi kelopak mata bawah, membentuk tepi kelopak mata yang baru. Bila kulit penderita relatif kencang dan tidak elastis, flap tersebut diatas dapat menyebabkan ektropion, sehingga dapat dilakukan graft kulit seluruh ketebalan dari kelopak mata atas kontralateral atau retroaurikular (gambar 7E).3, 4 Bila prosedur telah usai, mata dibebat selama 5 hari. Jahitan kulit dapat diangkat setelah hari kelima, sedang jahitan matras 4-0 dapat diangkat setelah hari kesepuluh sampai ke empatbelas. Flap dapat dibuka setelah 6 sampai 8 minggu, dengan memasukkan salah satu ujung tumpul gunting Westcott tepat di atas tepi kelopak mata bawah yang 208 JOI baru, kemudian flap digunting. Perdarahan dirawat. Kemudian kelopak mata atas dibalik, sisa flap dipotong. Konjungtiva dapat dikuret untuk membersihkan dari sisa-sisa jaringan yang mengalami keratinisasi.3, 4 Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 3, Desember 2007 TEKNIK PEMBEDAHAN REKONSTRUKSI medial. Kantus medial dapat direkonstruksi dengan menjahit dengan vicryl 5-0 dari kulit flap ke periosteum tepi orbita medial. Kemudian tepi atas flap dijahit dengan kondromukosa atau graft yang lain dengan benang catgut 5-0 secara jelujur untuk membentuk tepi kelopak mata bawah. Kantus lateral dibentuk dengan menjahitkan dermis dari flap ke periosteum tepi orbita lateral bagian atas, untuk mencegah kontraksi kelopak bawah bagian lateral. Kulit kemudian dapat dijahit dengan benang nilon 60.Dilakukan tarsorafi untuk memberi tarikan tambahan ke atas. Jahitan dapat diangkat sekitar satu minggu.3, 4 Gambar 7. Gambar flap dari Hughes.3 Komplikasi dari teknik Hughes adalah retraksi kelopak mata bawah, ektropion kelopak mata bawah, kemerahan pada tepi kelopak mata, dan retraksi kelopak mata atas. Komplikasi ini dapat dihindari bila prinsip-prinsip dasar seperti yang disebut diatas selalu diikuti.3 Flap Rotasi Pipi Mustarde Teknik ini dapat digunakan pada defek kelopak mata bawah luas yang melebihi 75%. Diperlukan flap rotasi mukokutaneus dari pipi. Flap ini memerlukan mukosa yang cukup untuk lamela posterior, yang dapat diperoleh dari mukosa septum nasi atau mukosa bibir, dan pengganti tarsus yang dapat diperoleh dari kartilago septum nasi, concha auricularis, serta fascia lata, duramater atau sklera yang diawetkan.3, 4 Teknik bedahnya adalah, dibuat eksisi yang dalam berbentuk segitiga terbalik di bawah defek, dengan ujung bawah pada sulcus nasolabialis (gambar 8). Sisi dari segitiga yang dekat hidung dibuat relatif tegak. Flap semisirkular mulai dari kantus lateral, meluas ke atas dan menuju sekitar telinga sampai lobulus. Flap kemudian di-undermine secara luas sedalam subkutan, sampai 1 cm dibawah ujung segitiga (gambar 8). Setelah rekonstruksi lamela posterior dengan kondromukosa hidung atau graft yang lain, flap dirotasikan ke Gambar 8. Flap Rotasi Pipi Mustarde.5 Sumber lamela posterior dapat pula diperoleh dari teknik Hughes. Hemostasis dapat didapat dengan kauter dan penyuntikan xylocain yang mengandung epinefrin. Komplikasi yang sering menyertai adalah paralisis nervus facialis, nekrosis dari flap, ektropion, entropion, epifora, kelopak mata bawah yang menggantung, dan jaringan parut yang berlebihan.3, 7 REKONSTRUKSI KELOPAK MATA ATAS Untuk defek kecil, penutupan konjungtiva dapat dilakukan rotasi atau perluasan (advanced lining). Untuk defek yang lebih besar, dapat digantikan dengan graft mukosa pipi (bucal) atau konjungtiva kontralateral. Untuk memberikan dukungan kekuatan pada kelopak mata atas, biasanya dibutuhkan lebar tarsus 4 mm. Bila tidak mencapai 4 mm, tarsus dapat diganti dengan tarsus kelopak mata bawah, graft bebas dari mata jiran, graft bebas dari kartilago, graft polytetraflouroethylene, atau dari graft sklera yang diawetkan.9 Ptosis biasanya dapat dihindari atau dikoreksi bila fungsi levator dipertahankan. Lagoftalmus kelopak mata atas biasanya karena perlekatan 209 JOI septum orbita dengan tarsus. Pengukuran defek yang benar dan seksama mengurangi risiko kelebihan atau kekurangan panjang horisontal 9 setelah rekonstruksi. Graft kulit pada kelopak mata atas seharusnya dibebat dengan tekanan yang sedang selama 4 sampai 6 hari, untuk mencegah buckling atau hematoma subgraft. Graft dengan ketebalan penuh lebih disukai dibanding ketebalan parsial, untuk 9 kecocokan jaringan dan warna yang optimal. Defek Yang Tidak Mengenai Tepi Kelopak Mata Atas Defek kulit atau defek setengah ketebalan pada kelopak mata atas lebih signifikan bila mengenai daerah sepertiga nasal, karena kulit daerah nasal tidak memiliki kelebihan kulit untuk dilakukan perluasan secara vertikal, seperti pada daerah sentral dan lateral. Defek kulit yang kecil dapat ditutup secara langsung. Penutupan harus secara horizontal, yang meninggalkan jaringan parut yang vertikal, untuk menghindari kontraktur vertikal dari luka, lagoftalmus sekunder dan retraksi kelopak mata (gambar 9).5,9 Bila penutupan horisontal tidak memungkinkan, graft kulit ketebalan penuh dapat digunakan untuk mencegah lagoftalmus. Graft kulit ketebalan penuh dapat diperoleh dari bagian lateral dari mata yang sama. Graft dapat pula diperoleh dari mata kontralateral atau kulit belakang telinga. Bila Gambar 9. Defek setengah ketebalan kelopak mata atas.7 Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 3, Desember 2007 TEKNIK PEMBEDAHAN REKONSTRUKSI menutup defek, septum orbita harus dihindari untuk menghindari perdarahan kompartemen tertutup menuju orbita, dan terjahit dengan jaringan superfisial. Aponeurosis levator diperbaiki secara primer bila laserasi tampak dengan jelas. Bila tidak, perbaikan dapat ditunda 2 sampai 3 bulan untuk menentukan posisi kelopak yang akurat.3, 7 Defek Yang Mengenai Tepi Kelopak Mata Atas Defek Kecil Seperti pada kelopak mata bawah, defek 33% atau kurang dapat diperbaiki dengan penutupan langsung. Pada penderita dengan kulit yang sangat kendor, penutupan langsung dapat dilakukan walau defek mencapai 50% kelopak mata. Teknik rekonstruksinya adalah, pertama tepi kelopak didekatkan dengan jahitan sementara. Kemudian tarsus didekatkan dan dijahit dengan aposisi yang seksama dengan benang vicryl 5-0 setengah ketebalan tarsus dari anterior. Setelah menjahit tarsus, tepi kelopak mata dijahit dengan benang sutera 6-0 pada tepi silia dan grey line. Benang dipotong panjang dan diikatkan pada jahitan kulit luar agar tidak menggores kornea. Kulit dan muskulus orbicularis dijahit dengan benang sutera 6-0 atau 70 (gambar 10). Jahitan pada kulit diangkat pada hari ke lima sampai ke tujuh, sedang pada tepi hari ke tujuh sampai ke sepuluh.1, 3, 7 Defek Sedang 210 JOI Reseksi Baji (Wedge Resection) Reseksi baji dengan penutupan langsung berguna pada reseksi tumor tepi kelopak mata, atau koloboma. Kebanyakan lesi dapat dieksisi dengan melakukan insisi pada lid crease secara horisontal TEKNIK PEMBEDAHAN REKONSTRUKSI 211 JOI tarsus kelopak mata atas dilekatkan pada musculus orbicularis dan jaringan kulit. Jaringan kulit bagian luar dapat ditutup dengan graft kulit ketebalan penuh atau perluasan semisirkular (gambar 14 D-E).5,9 dan insisi persegi ketebalan penuh dan en bloc dari tepi kelopak menuju lid crease, pada tepi superior tarsus (gambar 11 B-C). Eksisi pentagonal diatas lid crease harus dihindari karena menimbulkan jaringan parut vertikal melalui lid crease (gambar 11 D-E). Pada defek yang melebihi 25% sampai 30% dapat dilakukan kantotomi dan kantolisis superior dengan memotong ramus superior kantus lateralis (gambar 12).3, 7 Flap Semisirkular Gambar 13. Flap semisirkular kelopak mata atas.7 Gambar 11. Insisi en-bloc dan relaksasi lid crease.7 Gambar 12. Kantotomi dan kantolisis kelopak mata Gambar 10. Penutupan langsung kelopak mata atas.7 Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 3, Desember 2007 Flap semisirkular lateral terbalik dapat dikombinasikan dengan teknik penutupan langsung, pada defek dua pertiga tepi kelopak mata atas. Teknik ini dikerjakan, pertama dengan menandai permukaan kulit suatu setengah lingkaran terbaik, mulai pada kantus lateral dan dilanjutkan ke lateral sepanjang 3 cm. Kulit dan muskulus orbicularis diundermine dibawah seluruh flap, dan ramus superior tendon kantus lateral dipotong (gambar 13). Kemudian aspek lateral kelopak mata dapat ditarik ke medial untuk menutupi defek.3, 7 Permukaan posterior flap dapat ditutup dengan flap perluasan tarsokonjungtiva dari kelopak mata bawah (gambar 13 B-C). Dibuat insisi vertikal seluruh ketebalan kelopak mata bawah, dan flap perluasan tarsokonjungtiva disiapkan dengan eksisi jaringan kulit dan tepi kelopak mata bawah yang dijadikan flap. Tarsus dan konjungtiva kemudian dapat ditarik ke atas, menuju aspek lateral flap kelopak mata atas. Defek kelopak mata bawah dijahit secara primer, anterior dari flap tarsokonjungtiva. Flap tarsokonjungtiva lateral dapat dilepas setelah 4 sampai 6 minggu.3, 7 Defek Besar Flap Tarsokonjungtiva Geser (Sliding Tarsoconjunctival Flap) Perluasan horisontal dari flap tarsokonjungtiva kelopak mata atas bermanfaat untuk defek yang mencapai dua pertiga kelopal mata atas (gambar 14 A). Kelopak yang masih ada diiris secara horisontal 4 mm dari tepi kelopak dan dipisahkan (gambar 14 B). Tarsus bagian atas kemudian digeser ke lateral bersama muskulus levator dan Müller yang melekat bersamanya. Flap dijahit ke tepi pada tendon kantus medial atau lateral dan pada tepi bawah sisa tarsus kelopak atas (gambar 14 C). Bagian bawah sisa Gambar 14. Flap Tarsokonjungtiva Geser.7 Rekonstruksi Cutler-Beard Rekonstruksi cutler-beard bermanfaat pada defek tepi kelopak mata atas yang mencapai 100%. Pertama dibuat tanda berbentuk U terbalik pada kelopak mata bawah, dimulai dari bawah tarsus. Dibuat insisi kelopak mata bawah dengan ketebalan penuh horisontal dibawah tarsus, kemudian ke arah bawah, inferior dari batas forniks inferior. Konjungtiva dipisahkan dengan jaringan kelopak bawah, ditarik ke atas menuju defek kelopak atas bersama dengan pembuluh darah dari lapisan otot retraktor inferior (gambar 15 A-B).3, 7, 8 Setelah konjungtiva kelopak bawah dijahitkan pada konjungtiva forniks kelopak atas dengan benang vicryl 7-0, dukungan tarsus superior dapat diganti dengan sklera yang diawetkan, kartilago autogen,atau bahan sintetis polytetraflouroethylene, anterior dari flap konjungtiva (gambar 15 C). Kemudian flap kulit dan otot dari kelopak bawah ditarik ke atas menutupi graft tarsus yang telah dibuat (gambar 15 D). Flap dari kelopak bawah dibuat Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 3, Desember 2007 212 JOI TEKNIK PEMBEDAHAN REKONSTRUKSI penambahan graft jaringan mukosa pada tepi kelopak mata atas untuk mencegah iritasi dari kulit, folikel rambut atau jaringan parut. Komplikasi umumnya berupa kerusakan kornea karena benang yang melukai kornea.3, 7 DAFTAR PUSTAKA Gambar 15. Gambar skematis rekonstruksi Cutler- Gambar 16. Rekonstruksi Cutler-Beard.5 melalui bagian posterior dari sisa tepi kelopak bawah membentuk jembatan. Kulit kelopak mata bawah kemudian dijahit. Lihat juga gambar 15. 5,9,10 Flap jembatan ini dibiarkan selama delapan minggu sebelum dipisahkan. Flap dipisahkan dengan cara insisi seluruh ketebalan flap pada tepi kelopak mata bawah. Tepi kelopak mata atas dijahit antara kulit dan konjungtiva. Tepi bawah pada jembatan kelopak mata bawah disambung kembali dengan menjahitkan dengan kulit dan konjungtiva kelopak bawah (gambar 14 E-F; dan 15).3, 7, 8 Umumnya diperlukan prosedur tambahan setelah dilakukan rekonstruksi cutler-beard, antara lain koreksi ektropion kelopak mata bawah dan 1. Kersten RC, Codere F, Dailey RA, et al, 2005. Basic and Clinical Science Course, 2005-2006. Section 7, Orbit, Eyelid, and Lacrimal System. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, pp 134-189. 2. Cahill KV, Carrol RP, 1993. Principle Techniques and Instrument. In: (Stewart WB, ed.) Ophthalmology Monographs, Surgery of the Eyelid, Orbit, and Lacrimal System, vol. 1. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, pp 2-25. 3. Leatherbarrow B., 2002. Oculoplastic Surgery. London Martin Dunitz Ltd., pp 99-154. 4. Wesley RE, Klippenstein KA, Gallo AS, et al, 2001. Full-thickness Eyelid Reconstruction. In: (Chen W.P., ed.). Oculoplastic Surgery The Essentials. New York: Thieme Medical Publishsers, pp 255-261. 5. Tyers AG, Collin JRO, 2001. Colour Atlas of Ophthalmic Plastic Surgery,2ndedition. Oxford : Buttlerworth Heineman, pp 5-150. 6. Smith BC, Nesi FA, 1981. Practical Techniques in Ophthalmic Plastic Surgery. London: The C.V. Mosby Company, pp 53-96. 7. Nunery WR, 1994. Reconstruction of the Upper Eyelid. In: (Stewart WB, ed.) Ophthalmology Monographs, Surgery of the Eyelid, Orbit, and Lacrimal System, vol. 3. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, pp 84-99. 8. Lisman RD, Arthurs B, 1988. Composite Advancement Flap (Cutler-Beard Procedure). In: (Levine MR, ed) Manual of Oculoplastic Surgery. Melbourne: Churchill Livingstone. pp 161-168. 9. Bertucci GM, 2001. Periocular Skin Lesions and Common Eyelid Tumors. In: (Chen W.P., ed.) Oculoplastic Surgery The Essentials. New York: Thieme Medical Publishers, pp 255-261. 10. Chuang TY, 2006. Keratoachanthoma. http://emedicine.com/ DERM/topic206.htm. (Accessed on May 20, 2006).
