Petunjuk Pelaksanaan Telaah Kohort

PETUNJUK PELAKSANAAN
TELAAH KOHORT
DALAM MANAJEMEN TERPADU
TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
2016
KATA PENGANTAR
Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena-Nya kami dapat menyelesaikan
penyusunan Buku Petunjuk Pelaksanaan Telaah Kohort dalam Manajemen Terpadu
Tuberkulosis Resistan Obat ini. Buku ini merupakan adopsi dari “Handbook Enhanced Cohort
Review” yang disusun oleh American Thoracic Society, yang kemudian diterjemahkan dan
disesuaikan dengan situasi dan kebutuhan Program Pengendalian TB nasional.
Buku ini diharapkan dapat menjadi pedoman pelaksanaan telaah kohort bagi seluruh
petugas kesehatan yang terlibat seperti tim MTPTRO di RS rujukan dan sub rujukan TB
resistan obat (TB RO), yaitu tim ahli klinis, dokter, perawat, petugas laboratorium, petugas
farmasi, dan petugas pencatatan pelaporan, pendamping pasien (misalnya kader, kelompok
pasien), Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan petugas terkait lainnya.
Kami menyadari bahwa buku ini masih memiliki kekurangan. Untuk itu, masukan dari
berbagai pihak kami butuhkan demi kesempurnaan buku ini. Kami harapkan buku ini dapat
bermanfaat dan mempermudah seluruh tim MTPTRO dalam melaksanakan kegiatan telaah
kohort dalam rangka peningkatan kualitas tata laksana pengobatan pasien TB RO.
Akhir kata, kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang berkontribusi dalam
penyusunan buku ini.
Jakarta, September 2016
Direktur PPPML
ii | Telaah Kohort dalam MTPTRO
KATA SAMBUTAN DIRJEN
Upaya pengendalian TB Resistan Obat di Indonesia dalam beberapa tahun terakhir
mengalami kemajuan yang cukup pesat. Hal ini terlihat pada penambahan layanan untuk
pasien TB Resistan Obat yang cukup signifikan, baik berupa RS Rujukan maupun RS Sub
Rujukan. Saat ini, hampir seluruh provinsi di Indonesia telah memiliki minimal satu RS
Rujukan TB Resistan Obat. Bertambahnya layanan rujukan tersebut adalah konsekuensi dari
bertambahnya jumlah pasien TB Resistan Obat di setap provinsi. Hal tersebut menuntut
Program Pengendalian TB untuk memastikan layanan yang tersedia memberikan kualitas
yang baik.
Kualitas pengobatan pasien TB Resistan Obat memerlukan pemantauan terusmenerus serta evaluasi terhadap tata laksananya. Pada tahun 2014, American Thoracic
Society (ATS) mengenalkan proses pemantauan tersebut sebagai Enhanced Cohort Review
(ECR). Proses tersebut tidak hanya digunakan untuk menilai pengobatan setiap pasien
setelah selesai berobat, tetapi juga mampu memberikan gambaran mengenai hasil
sementara pengobatan pasien, sehingga kemungkinan kegagalan pengobatan dapat
diminimalisir.
ECR merupakan proses baru dalam Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan
Obat (MTPTRO), sehingga diperlukan suatu acuan dalam pelaksanaannya. Buku saku ini
direkomendasikan untuk menjadi pegangan seluruh pengelola program TB Resistan Obat
yang terlibat dalam kegiatan ECR, yaitu staf klinis, laboratorium rujukan, instalasi farmasi,
Dinas Kesehatan Kab/kota, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Kementrian Kesehatan, LSM,
dan unsur terkait lainnya.
Akhir kata, kami sampaikan penghargaan dan terima kasih kepada tim penyusun,
narasumber, dan semua pihak yang ikut serta berkontribusi dalam penyusunan buku
panduan ini. Semoga buku ini bermanfaat dalam meningkatkan kualitas pengobatan pasien
TB Resistan Obat di Indonesia.
Jakarta, Oktober 2016
Direktur Jenderal P2P
iii | Telaah Kohort dalam MTPTRO
KATA PENGANTAR
PERHIMPUNAN DOKTER PARU INDONESIA
Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, Buku Petunjuk Pelaksanaan Telaah
Kohort dalam Manajemen Terpadu Tuberkulosis Resistan Obat ini dapat diselesaikan
dengan baik. Buku ini memang harus diterbitkan mengingat proses ekspansi program
MTPTRO yang sedang di galakkan dan juga pentingnya pelaksanaan telaah kohort di RS
rujukan dan sub rujukan TB RO. Dengan penyelenggaraan telaah kohort, dapat membantu
identifikasi dan evaluasi permasalahan yang ada di lapangan sehingga kinerja layanan
MTPTRO dapat ditingkatkan. Keseriusan tim terkait diharapkan dapat meningkatkan kualitas
tata laksana pengobatan pasien TB RO secara khusus dan derajat kesehatan masyarakat
secara umum. Dengan demikian, keberadaan buku petunjuk ini menjadi sangat penting
dalam rangka memfasilitasi seluruh tim MTPTRO di RS rujukan maupun sub rujukan
Indonesia agar tidak mendapatkan masalah di kemudian hari terkait dengan proses telaah
kohort di institusinya.
Saya ucapkan terima kasih yang mendalam kepada tim penyusun yang telah
memberikan peran serta sehingga buku ini bisa diadaptasi dan disesuaikan dengan
kebutuhan Program Pengendalian TB nasional. Hal ini dapat terjadi karena dedikasi dan
komitmen yang kuat dari kita semua. Penghargaan yang setinggi-tingginya pula kepada
American Thoracic Society khususnya kepada Philip Hopewell, Fran duMelle, Pennan Barry,
Lisa True, Lisa Chen, dan Baby M. Djojonegoro atas sumbangsih yang besar dalam membuat
model panduan telaah kohort yang sangat bermanfaat dalam menyokong program
penanggulangan TB RO di Indonesia.
Akhirnya, marilah bersama–sama meningkatkan kinerja kita sehingga buku pedoman
ini menjadi salah satu instrumen untuk menjadikan MTPTRO di Indonesia semakin meningkat
dalam rangka memenuhi harapan kemanusiaan, masyarakat dan bangsa.
Jakarta, Oktober 2016
Ketua Umum PDPI
dr. M. Arifin Nawas, Sp.P(K), FIRS, MARS
iv | Telaah Kohort dalam MTPTRO
TIM PENYUSUN
Pengarah
: dr. H. Mohammad Subuh, MPPM
dr. Wiendra Waworuntu, M.Kes
Penanggung jawab
: dr. Asik, MPPM
Editor
: dr. Endang Budi Hastuti
dr. Endang Lukitosari, MPH
Kontributor
:
dr. Arifin Nawas, SpP(K)
dr. Ayu Pramadiyani
dr. Bey Sonata
Dina Frasasti, SKM
Dr. dr. Erlina Burhan, MSc, SpP(K)
dr. Fathiyah Isbaniah, SpP
Mikyal Faralina, SKM
dr. Ratna Ekasari
dr. Setiawan Jati Laksono
Sulistyo, M.Epid
dr. Yusie Permata, MIH
American Thoracic Society
University of Caliifornia, San Francisco/Curry International Tuberculosis Center
Baby Djojonegoro, MS, MPH
Fran DuMelle, MS
Lisa Chen, M.D.
Lisa True, RN, MS
Pennan Barry, M.D, MPH
Philip Hopewell, M.D.
v | Telaah Kohort dalam MTPTRO
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.................................................................................................................................. ii
KATA SAMBUTAN DIRJEN ..................................................................................................................... iii
KATA PENGANTAR................................................................................................................................. iv
PERHIMPUNAN DOKTER PARU INDONESIA ......................................................................................... iv
TIM PENYUSUN....................................................................................................................................... v
DAFTAR ISI ............................................................................................................................................. vi
DAFTAR SINGKATAN ............................................................................................................................ vii
BAB I........................................................................................................................................................ 1
PENDAHULUAN ...................................................................................................................................... 1
A. Apa Itu Telaah Kohort? .................................................................................................................. 1
B. Managemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (MTPTRO) dan Pengembangan Telaah
Kohort ................................................................................................................................................. 3
C. Komponen Utama Telaah Kohort untuk TB Resistan Obat .......................................................... 4
D. Penggunaan Buku Petunjuk Pelaksanaan Telaah Kohort ............................................................. 5
BAB II....................................................................................................................................................... 6
PERSIAPAN KEGIATAN TELAAH KOHORT .............................................................................................. 6
A. Tujuan Telaah Kohort dari Sisi Program........................................................................................ 6
B. Peran dan Tanggung Jawab ........................................................................................................... 7
C. Jadwal Kegiatan dan Pelaksanaan Telaah Kohort....................................................................... 12
BAB III ................................................................................................................................................... 17
PELAKSANAAN DISKUSI KASUS SULIT .................................................................................................. 17
BAB IV ................................................................................................................................................... 18
PELAKSANAAN TELAAH KOHORT PER KASUS...................................................................................... 18
A. Presentasi Kasus Individual ......................................................................................................... 18
B. Pembahasan Sistematis Hasil Akhir Pengobatan........................................................................ 19
BAB V .................................................................................................................................................... 20
CQI: IDENTIFIKASI MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT .......................................................... 20
BAB VI ................................................................................................................................................... 22
POIN PEMBELAJARAN .......................................................................................................................... 22
BAB VII .................................................................................................................................................. 23
CARA MENYUSUN KEGIATAN .............................................................................................................. 23
Daftar Pustaka ...................................................................................................................................... 24
Lampiran ............................................................................................................................................... 25
vi | Telaah Kohort dalam MTPTRO
DAFTAR SINGKATAN
CQI
LFU
LSM
MDR
MTPTRO
OAT
P2TB
RS
SPO
TAK
TB
TB RO
TB RR
XDR
WHO
Continuous quality improvement
Lost to follow up
Lembaga Swadaya Masyarakat
Multidrug resistance
Managemen terpadu pengendalian TB resistan obat
Obat Anti Tuberkulosis
Program Pengendalian TB
Rumah sakit
Standar Prosedur Operasional
Tim ahli klinis
Tuberkulosis
Tuberkulosis resistan obat
Tuberkulosis resistan rifampisin
Extensive drug resistance
World Health Organization
vii | Telaah Kohort dalam MTPTRO
BAB I
PENDAHULUAN
A. Apa Itu Telaah Kohort?
Telaah kohort atau enhanced cohort review (ECR) adalah proses untuk menentukan hasil
pengobatan pasien tuberkulosis resistan obat dan mekanisme untuk meningkatkan kualitas
berkelanjutan untuk program. Selain itu, telaah kohort juga merupakan proses untuk
meningkatkan kapasitas bagi petugas. Proses telaah kohort didasarkan pada tinjauan
sistematis dari data individu pasien dalam periode kohort tertentu dan merupakan integrasi
dari komponen:
1. Diskusi kasus sulit oleh tim ahli klinis
2. Penilaian capaian klinis dan hasil pengobatan sementara/akhir
3. Identifikasi masalah dan rencana tindak lanjut
Sistem ini mendorong akuntabilitas pada semua level layanan.
Pembahasan kasus pasien TB secara kohort sudah dilakukan selama bertahun-tahun untuk
menilai hasil pengobatan, dan dari pembahasan tersebut dapat menilai keseluruhan kualitas
layanan yang disediakan oleh Program Pengendalian TB (P2TB). Definisi standar hasil
pengobatan telah dibuat oleh World Health Organization (WHO) untuk kasus TB sensitif
maupun TB resistan obat dan digunakan untuk laporan global. Meskipun penilaian
efektifitas secara keseluruhan program pengobatan memberikan informasi yang penting,
tetapi evaluasi tersebut diketahui setelah pasien menyelesaikan pengobatan (setelah 24
bulan) sehingga tidak dapat memberikan informasi secara tepat waktu untuk meningkatkan
hasil pengobatan pasien secara perorangan. Proses telaah kohort bertujuan untuk menilai
status masing-masing pasien selama pengobatan maupun setelah selesai pengobatan,
sehingga intervensi dapat segera dilakukan dan bermanfaat bagi pasien maupun program.
Telaah kohort sangat penting untuk pasien TB terutama pada kasus yang dinilai rumit secara
klinis, seperti kasus TB MDR, dan dapat memberi masukan untuk kemajuan pengembangan
program.
Tujuan utama dari kegiatan telaah kohort
1. Memastikan pasien mendapatkan kualitas layanan terbaik
2. Meningkatkan kualitas data pasien dan memperbaiki hasil pengobatan dengan
menjamin akuntabilitas pada semua pihak yang terlibat dalam tata laksana pengobatan
3. Meningkatkan kemampuan klinis dan program dalam menangani pasien-pasien dengan
masalah yang kompleks
4. Menjawab berbagai kesulitan dari sisi klinis maupun program
5. Mendeteksi permasalahan pada sistem ataupun kesenjangan pada jejaring layanan
1 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
6. Memberikan umpan balik kepada klinisi dan pengelola program mengenai berbagai
kendala yang dihadapi, baik yang bersifat spesifik pada pasien maupun hambatan pada
sistem
7. Membantu mengidentifikasi kebutuhan pelatihan bagi petugas, kekurangan sumber
daya dan operasional, serta hal-hal yang perlu ditingkatkan dalam program
8. Membantu evaluasi regimen pengobatan dan mengidentifikasi jika buku panduan dan
rekomendasi perlu diperbaharui serta bermanfaat ketika terdapat obat atau regimen
baru akan digunakan
9. Membantu program untuk meningkatkan akurasi dan kelengkapan formulir pelaporan
yang diperlukan {(laporan triwulan penemuan kasus, laporan triwulan hasil interim kasus
TB rifampisin resistan (TB RR) dan multidrug resistance (MDR) yang diobati dengan OAT
lini kedua)} dan Laporan hasil akhir pengobatan kasus TB RR, TB MDR, dan TB extensive
drug resistance (XDR)
Keberhasilan pengobatan TB resistan obat membutuhkan dukungan baik dari berbagai
komponen. Komponen tersebut antara lain tim klinis (dokter dan perawat), pendamping
pasien (misalnya kader, kelompok pasien), dukungan sosial dari komunitas, dukungan
laboratorium yang berkualitas, suplai obat yang berkelanjutan, dan pencatatan yang akurat.
Telaah kohort untuk TB resistan obat sangat efektif bila dilaksanakan melalui pertemuan
multi-disiplin yang melibatkan staf klinis, Dinas Kesehatan, Subdit Tuberkulosis Kemenkes RI,
dan unsur terkait lainnya. Model telaah kohort dalam buku ini tidak hanya menjelaskan
proses penilaian singkat terhadap hasil pengobatan pasien seperti yang dilakukan pada
kegiatan kohort yang standar, melainkan juga menyediakan kesempatan untuk pemberian
umpan balik kepada klinisi dan juga pengelola program mengenai tantangan dari
pengobatan, alasan putus berobat, dan hasil akhir pengobatan untuk mengidentifiaksi
kebutuhan pelatihan.
Keberhasilan pelaksanaan telaah kohort memerlukan komitmen yang berkelanjutan dalam
setiap tahapan, termasuk dalam dukungan dana dan keterlibatan dari semua unsur yang
terkait. Pelaksanaannya disesuaikan dengan kebutuhan dan situasi setempat.
Gambar 1. Kombinasi tiga komponen dalam telaah kohort – dasar yang kuat untuk
peningkatan kualitas klinis dan program serta peningkatan kapasitas.
Telaah Kohort
Presentasi /
diskusi kasus
sulit oleh tim
ahli klinis
Tinjauan Kohort
Pembahasan per
pasien untuk
mengetahui hasil
pengobatan
(sementara/akhir)
Identifikasi
masalah &
tindak lanjut
Kombinasi 3 komponen = Peningkatan kualitas berkelanjutan + peningkatan
kapasitas
2 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
B. Managemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (MTPTRO) dan Pengembangan
Telaah Kohort
Implementasi telaah kohort untuk MTPTRO dimulai pada tahun 2013 di Rumah Sakit (RS)
Persahabatan. Telaah kohort sudah terbukti menjadi suatu cara yang penting untuk
peningkatan kualitas berkelanjutan (continous quality improvement/CQI) dan pembangunan
kapasitas. Program TB nasional sudah memiliki rencana untuk menerapkan metode ini di
semua RS rujukan / sub rujukan TB resistan obat di tingkat provinsi. Hingga awal tahun 2016,
RS rujukan TB RO sudah tersedia di hampir seluruh provinsi di Indonesia (32 dari 34
provinsi). Pengembangan telaah kohort akan dilakukan berdasarkan prioritas jumlah kasus
TB RO di RS rujukan TB RO.
Peta di bawah ini menunjukkan lokasi RS rujukan TB RO dan jumlah kasus TB RO dari setiap
RS Rujukan (total kasus dari Januari 2013–Oktober 2015):
Gambar 2. Sebaran pasien berdasarkan RS Rujukan TB RO
Perkembangan Jumlah RS rujukan TB RO dari tahun 2013 sampai dengan tahun 2015 (14 RS
di tahun 2013, 33 RS di tahun 2014, dan 44 RS di 33 propinsi pada tahun 2015. Jumlah kasus
TB RO yang diobati sebanyak 3346 pasien.
3 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
C. Komponen Utama Telaah Kohort untuk TB Resistan Obat
1. Perencanaan Kegiatan
Perencanaan telaah kohort yang baik memerlukan adanya tujuan yang telah disepakati,
identifikasi peran dan tanggung jawab anggota tim, dan jadwal rencana kegiatan. Selain
itu, standar prosedur operasional juga perlu disiapkan.
2. Pelaksanaan Diskusi Kasus Sulit oleh Tim Ahli Klinis
Klinisi layanan rujukan / sub rujukan TB RO meyiapkan dan mempresentasikan kasus
sulit kepada tim ahli klinis (klinisi berpengalaman, ahli radiologi, dan dokter spesialis lain
yang diperlukan). Tujuan kegiatan ini ialah untuk melakukan diskusi dan konsultasi
mengenai tata laksana setiap pasien, sehingga tersedia dukungan tim, bimbingan klinis,
dan dapat mengembangkan kemampuan klinis pada petugas kesehatan di layanan.
3. Pelaksanaan Tinjauan Kohort Per Kasus
Setiap kasus dalam periode kohort pengobatan tertentu dibahas satu demi satu. Definisi
kohort pengobatan adalah kelompok pasien yang memulai pengobatan OAT lini kedua
pada periode waktu yang sama, biasanya dalam satu triwulan (3 bulan). Ringkasan dari
setiap kasus akan dipresentasikan secara singkat oleh dokter atau perawat yang
menangani pasien dengan menggunakan formulir presentasi kohort (lampiran 2).
Tujuannya untuk mengetahui hasil pengobatan sementara pasien pada bulan ke-6 dan
ke-12, dan hasil akhir pengobatan pada bulan ke-24 atau bulan ke-36. Berbagai masalah
yang ditemukan akan didiskusikan dan rencana tindak lanjutnya akan disusun. Peserta
inti telaah kohort yaitu manajer data, yang bertugas untuk memasukkan informasi pada
catatan perjalanan (tracking tool) elektronik pasien, dan pemimpin CQI (continuous
quality improvement atau peningkatan kualitas berkelanjutan) yang bertugas mencatat
masalah dari sisi program maupun klinis yang perlu didiskusikan lebih lanjut di akhir
kegiatan. Pada akhir kegiatan, fasilitator akan menyampaikan kesimpulan dari hasil
pengobatan masing-masing kelompok kohort pasien (hasil sementara bulan ke-6, ke-12
dan hasil akhir pengobatan). Pada sesi umpan balik dapat memberikan masukan
langsung mengenai kinerja petugas yang terlibat dalam kegiatan.
4. Peningkatan Kualitas Berkelanjutan (CQI): Identifikasi Masalah Klinis dan Program
serta Rencana Tindak Lanjut
Melakukan tindak lanjut merupakan bagian yang penting dari telaah kohort. Saat
pelaksanaan telaah kohort, masalah yang ditemukan akan didiskusikan, serta
menentukan strategi pemecahan masalah dan petugas yang bertanggung jawab
melakukan tindak lanjut (melaporkan hasil tindak lanjut pada pertemuan kohort
berikutnya). Pada pelaksanaan telaah kohort di triwulan berikutnya, tim kohort akan
mendiskusikan status dari masalah yang ditemukan dan apa hasil dari tindak lanjut yang
sudah dilakukan, dan bila masalah belum selesai maka ditentukan strategi lain untuk
menyelesaikan permasalahan tersebut.
5. Komponen Pembelajaran
4 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
Telaah kohort dapat menjadi kegiatan pembelajaran berbasis kasus dan membantu
penerapan pelayanan dari praktik terbaik. P2TB dapat memilih topik pembelajaran
spesifik yang akan disampaikan, misalnya bila terdapat perubahan pada pedoman
nasional MTPTRO.
6. Cara Melaksanakan Telaah Kohort
Proses telaah kohort dapat diadaptasi sesuai kondisi dari masing-masing daerah.
D. Penggunaan Buku Petunjuk Pelaksanaan Telaah Kohort
Buku ini adalah panduan untuk petugas yang terlibat dalam kegiatan telaah kohort. Buku ini
diadaptasi dari US Centers for Disease Control and Prevention “Understanding the TB Cohort
Review Process: Instruction Guide” (2006) dan gabungan berbagai pengalaman pelaksanaan
telaah kohort di berbagai tempat.
Buku ini dapat digunakan untuk dipelajari sendiri ataupun sebagai materi pelatihan bagi
petugas yang terlibat dalam kegiatan telaah kohort.
Setelah membaca buku ini, pembaca diharapkan dapat:
 Menjelaskan kegiatan telaah kohort
 Mengetahui tiga komponen utama telaah kohort
 Mendiskusikan peran masing-masing anggota tim dalam kegiatan telaah kohort
 Memahami tentang perencanaan dan persiapan pelaksanaan telaah kohort
5 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
BAB II
PERSIAPAN KEGIATAN TELAAH KOHORT
Perencanaan kegiatan kohort yang baik membutuhkan dukungan dari tim kohort nasional
yang dipimpin oleh P2TB, bekerja sama dengan petugas Dinas Kesehatan
Propinsi/Kabupaten dan tim MTPTRO di masing-masing pusat rujukan TB resistan obat.
Proses perencanaan meliputi:
 Menentukan tujuan kegiatan yang disepakati bersama
 Mengidentifikasi peran masing-masing anggota tim
 Membuat jadwal kegiatan
Standar prosedur operasional (SPO) harus disusun di masing-masing tempat pelaksanaan
kegiatan (dalam hal ini rumah sakit TB resistan obat), untuk memberikan panduan yang
sesuai dengan situasi masing-masing. Terlampir contoh SPO pelaksanaan telaah kohort di RS
Persahabatan Jakarta yang dapat digunakan sebagai panduan untuk menyusun SPO di
tempat lain (Lampiran 1).
A. Tujuan Telaah Kohort dari Sisi Program
Target pengobatan pasien TB resistan obat pada umumnya sudah ditentukan di tingkat
nasional oleh P2TB yang bekerja sama dengan pemangku kebijakan lain. Pusat rujukan TB
RO juga dapat menyusun targetnya sendiri. Disarankan untuk membuat tujuan yang spesifik
sehingga petugas dapat memahami dan mencapai target tersebut.
Target kegiatan telaah kohort dapat menjadi standar perbandingan hasil pengobatan dari
kohort pasien yang pernah dilakukan. Target kohort tersebut dapat menentukan data apa
saja yang perlu dikumpulkan dan dipresentasikan pada sesi pembahasan setiap kasus.
Setelah kegiatan telaah kohort, bila ada suatu aspek dari program yang perlu ditingkatkan,
target kegiatan dapat direvisi atau ditambahkan pada kegiatan kohort berikutnya.
Contoh target program secara spesifik adalah sebagai berikut:
Target hasil pengobatan sementara 6 bulan:
 Persentase pasien yang putus berobat dalam 6 bulan pertama pengobatan <10%
 Persentase pasien dengan hasil pemeriksaan kultur dan apusan dahak tidak diketahui
<15%
 Persentase pasien dengan konversi kultur dalam 6 bulan pertama pengobatan >80%
Target ini dapat menilai hasil pengobatan sementara, hasil pengobatan dan kegiatan
program, seperti skrining HIV.
Untuk kesuksesan kegiatan kohort, semua peserta harus mengetahui target dari kegiatan.
6 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
B. Peran dan Tanggung Jawab
Kegiatan telaah kohort yang baik memerlukan peran aktif petugas kesehatan dalam
menyiapkan dan melaksanakan kegiatan. Kegiatan tersebut meliputi telaah kohort setiap 3
bulan yang dilaksanakan di rumah sakit TB RO dan pelaksanaan rutin telaah kohort singkat
(mini-cohort review) setiap bulan oleh tim MTPTRO di rumah sakit TB RO. Kegiatan telaah
kohort singkat berfungsi untuk menvalidasi data semua kasus yang tercatat secara
elektronik (di TB 03 eTB manager) dan validasi setiap tahapan pengambilan keputusan klinis.
Pada telaah kohort singkat juga dapat dimulai pengisian catatan perjalanan pasien untuk
kegiatan kohort.
1. Koordinator Nasional Telaah Kohort
Koordinator Nasional bertanggung jawab terhadap implementasi telaah kohort di
Indonesia secara menyeluruh. Tanggung jawab Koordinator Nasional ialah:
 Bertindak sebagai ketua tim nasional telaah kohort
 Memastikan bahwa setiap pusat rujukan TB RO memiliki staf terlatih dan sumber
daya untuk melaksanakan telaah kohort per triwulan
 Memberikan arahan kepada koordinator telaah kohort di daerah
 Menghadiri kegiatan telaah kohort di tempat-tempat berbeda secara berkala untuk
menilai implementasi telaah kohort dan mengetahui isu lokal yang terjadi (sesuai
kebutuhan)
 Membantu rumah sakit TB RO untuk merencanakan dan mengatasi masalah pada
pelaksanaan telaah kohort
 Memberikan rekomendasi penggabungan kegiatan telaah kohort pada rumah sakit
TB RO yang memiliki sedikit kasus TB RO
 Mendukung pelaksanaan telaah kohort singkat bulanan di semua fasilitas yang
menangani pasien TB resistan obat
 Mendapatkan laporan kesimpulan telaah kohort dari manajer data semua fasilitas
MTPTRO dan mengkoordinasikan analisis hasil telaah kohort secara nasional dengan
tim monitoring dan evaluasi P2TB
 Mendapatkan daftar masalah dari pemimpin CQI dan mengidentifikasi masalah yang
mempengaruhi pengobatan pasien
Untuk memenuhi semua tanggung jawab ini, koordinator nasional harus memiliki
pengetahuan dan tanggung jawab mengenai manajemen TB RO, memahami sistem data
dan pelaporan, serta mengerti tentang program dan jejaring dengan layanan lain yang
diperlukan untuk keberhasilan layanan MTPTRO.
2. Tim Telaah Kohort Nasional
Tim telaah kohort nasional, yang dipimpin oleh koordinator nasional, akan bertindak
sebagai mentor ahli dan pengajar pelatihan untuk tempat yang baru akan melaksanakan
telaah kohort. Tim ini berbeda dengan Pokja Nasional MTPTRO yang bertugas
memberikan saran kepada P2TB dan Kementerian Kesehatan terkait isu ataupun
7 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
kebijakan MTPTRO. Tim Nasional bertanggung jawab dalam membangun kemampuan
teknis dan membantu ekspansi telaah kohort.
Tim nasional ini akan ditentukan oleh P2TB dan termasuk di dalamnya:
 Supervisor: Koordinator MTPTRO P2TB dan tim ahli klinis (TAK) TB resistan obat dari
RSUP Persahabatan Jakarta
 Ketua: Koordinator telaah kohort nasional
 Anggota: Orang yang terlatih dalam melaksanakan telaah kohort dan memiliki
pengetahuan dan keahlian untuk melatih petugas lain mengenai telaah kohort. Tim
pelatihan terdiri dari 3 orang, diperlukan untuk mengajar dan melakukan supervisi di
tempat yang baru melaksanakan telaah kohort, terdiri dari:
 Fasilitator (TAK TB resistan obat)
 Manajer data
 Pemimpin CQI
Tim nasional juga bertugas menyusun rencana pelatihan telaah kohort nasional, materi
dan kurikulum pelatihan. Rencana pelatihan akan memiliki 3 target umum:
1. Menyusun paket pelatihan untuk tim telaah kohort di rumah sakit TB RO. Tahapan
yang termasuk dalam proses ini ialah:
 Observasi di fasilitas yang berpengalaman melakukan telaah kohort untuk
memahami proses dan manfaat kegiatan. Dua orang dari tempat yang akan
melaksanakan kohort akan melakukan observasi (satu orang dari Dinas
Kesehatan Propinsi dan satu orang TAK).
 Pelatihan 1 hari untuk anggota tim telaah kohort yang baru di RS rujukan TB
RO untuk mempelajari bagaimana melakukan kegiatan kohort. Sesi-sesi pada
telaah kohort akan diperkenalkan (dengan pemutaran video) dan dilakukan
simulasi kegiatan sebagai latihan untuk membangun kemampuan melakukan
telaah kohort.
 Bimbingan pada saat melaksanakan telaah kohort yang pertama (dalam waktu
yang berdekatan dengan pelatihan) oleh tim pelatih. Kunjungan
pembimbingan yang kedua untuk melihat perkembangan harus dilakukan
setelah fasilitas melakukan telaah kohort secara mandiri minimal 1 kali.
2. Sosialisasi mengenai pelatihan telaah kohort kepada seluruh penyedia layanan
dan pemangku kebijakan dan manfaat telaah kohort pada kualitas layanan
MTPTRO. Hal ini dilakukan dengan cara memasukkan topik telaah kohort ke dalam
pelatihan nasional untuk MTPTRO yang sudah ada.
3. Melatih fasilitas yang menangani pasien TB RO untuk melakukan kohort singkat
secara rutin setidaknya setiap bulan untuk memvalidasi data dan membahas
pengambilan keputusan klinis yang pernah dilakukan pada pasien.
 Kegiatan ini juga dapat dimasukkan dalam pelatihan nasional MTPTRO atau
dijadikan bagian dari supervisi rutin oleh tim monitoring dan evaluasi P2TB.
3. Koordinator Telaah Kohort Daerah
Koordinator daerah bertanggung jawab terhadap seluruh koordinasi dan komunikasi
dengan anggota tim (termasuk petugas di kabupaten/kecamatan/fasilitas kesehatan
8 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
satelit). Berikut merupakan yang termasuk tanggung jawab spesifik koordinator kohort
daerah:
Pada tahap persiapan kegiatan:
 Menentukan kelompok kohort pasien yang akan dipresentasikan dan
memberitahukan kepada petugas (perawat pengelola pasien dan manajer data
kohort)
 Mengidentifikasi fasilitas kesehatan satelit yang memiliki pasien dalam kelompok
kohort
 Melakukan koordinasi internal (rumah sakit) dan eksternal (P2TB, Dinas
Kesehatan, mitra, dll) untuk memastikan semua yang terlibat diundang, termasuk
TAK untuk diskusi kasus sulit (mendistribusikan surat undangan resmi)
 Menentukan dan memastikan petugas terkait memiliki peran dalam kohort
(sebagai manajer data, pemimpin CQI)
 Memastikan petugas memiliki formulir presentasi kohort dan siap
mempresentasikan kasus sesuai format
 Memberitahukan rumah sakit mengenai jadwal kegiatan telaah kohort
 Memastikan kesiapan logistik untuk pertemuan
Pada tahap diskusi kasus sulit dan telaah kohort per kasus:
 Menyimak presentasi kasus dan memberikan solusi pada saat tanya jawab
 Memastikan bahwa manajer data dan pemimpin CQI mencatat informasi
 Membantu fasilitator dalam manajemen waktu
Pada tahap tindak lanjut setelah kegiatan:
 Mendapatkan daftar tindak lanjut yang teridentifikasi saat kegiatan kohort dan
mendistribusikannya kepada petugas terkait
 Membahas daftar masalah dan rencana tindak lanjut serta mendistribusikannya
kepada petugas terkait
 Berdiskusi dengan petugas yang terlibat dalam kegiatan kohort mengenai hal-hal
yang sudah berjalan baik dan apa yang masih perlu ditingkatkan
Untuk memenuhi tanggung jawab ini, koordinator kohort daerah harus memahami
proses telaah kohort dan memiliki pengetahuan tentang manajemen TB RO dari sisi
klinis maupun program, arus informasi , dan sumber data.
4. Fasilitator
Fasilitator biasanya adalah seorang ahli klinis dan bertanggung jawab memfasilitasi
diskusi kasus sulit dan pembahasan kohort setiap pasien untuk mengetahui hasil
pengobatan sementara dan hasil akhir pengobatan.
Pada tahap persiapan kegiatan:
 Memeriksa kelengkapan materi, tujuan, dan agenda kegiatan
 Menentukan kasus yang akan dibahas pada diskusi kasus sulit
 Memastikan bahwa petugas terkait diundang dalam kegiatan
9 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
Pada tahap diskusi kasus sulit dan tinjauan kohort per kasus:
 Menyimak semua presentasi kasus
 Mempersiapkan pertanyaan tentang manajemen klinis
 Mengidentifikasi hal-hal tindak lanjut yang penting dan menangguhkan diskusi hal
tersebut pada diskusi kasus tingkat nasional
 Memanfaatkan waktu umpan balik untuk menyampaikan hal-hal penting
mengenai pengendalian TB yang efektif, menekankan pada upaya-upaya yang
positif dan keputusan klinis yang tepat untuk pasien
 Menjaga agar diskusi sesuai tujuan dan tepat waktu
 Melaksanakan kegiatan sesuai agenda atau menyesuaikan seperlunya untuk
diskusi-diskusi yang penting
Pada tahap rangkuman data kohort:
 Mempresentasikan rangkuman hasil setelah presentasi kelompok kohort pasien
selesai
 Membandingkan hasil pengobatan dengan target
 Merangkum poin-poin pembelajaran klinis yang teridentifikasi selama kegiatan
Pada tahap tindak lanjut setelah kegiatan:
 Memastikan bahwa isu-isu manajemen klinis sudah terjawab
 Menindaklanjuti kebutuhan edukasi untuk petugas
Fasilitator harus memiliki keahlian klinis dalam tata laksana TB RO, memahami
komponen-komponen penting dari program, kemampuan fasilitasi yang baik,
kemampuan memberikan umpan balik yang komprehensif, dan memahami proses
kohort, perangkat dan tujuannya agar proses pelaksanaan telaah kohort berjalan efisien.
5. Manajer Data Kohort
Manajer data kohort bertanggung jawab memperbarui dan memvalidasi data pasien
yang diperlukan dalam telaah kohort, bekerja sama dengan petugas terkait (seperti
perawat, petugas laboratorium dan koordinator kohort daerah), dan memasukkan
informasi ke catatan perjalanan pasien saat kegiatan kohort. Data yang dibahas dapat
berupa kombinasi dari data elektronik (dari eTB manager) dan informasi dari rekam
medis pasien.
Pada tahap persiapan kegiatan:
 Mendapatkan daftar kasus yang akan dibahas
 Bekerja sama dengan perawat TB RO untuk memastikan kelengkapan dan
ketepatan data yang dimasukkan dan menjamin bahwa dokumen pendukung (TB
01, TB 05, dan hasil pemeriksaan penunjang lainnya) tersedia pada rekam medis
pasien
 Memasukkan informasi yang sesuai pada catatan perjalanan pasien
 Menyusun rangkuman tindak lanjut kasus individual dari kegiatan kohort
sebelumnya
10 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
Pada tahap telaah kohort setiap kasus:
 Memasukkan informasi pasien pada catatan perjalanan pasien (tracking tools)
selama presenter membahas kasus. Catat berbagai isu untuk tindak lanjut,
termasuk data yang tidak lengkap.
 Melakukan kalkulasi hasil pengobatan di akhir kegiatan
Pada tahap tindak lanjut setelah kegiatan:
 Bekerja dengan penanggung jawab/koordinator kohort daerah untuk menjamin
masalah setiap pasien terselesaikan
Pengalaman dalam pengelolaan data dan pencatatan, kemampuan mengikuti diskusi TB
RO secara rinci, dan kemampuan memasukkan data ke dalam catatan pasien merupakan
hal yang diperlukan pada posisi ini.
6. Pemimpin CQI
Pemimpin CQI bertanggung jawab untuk mencatat masalah dari sisi program dan klinis
selama kegiatan telaah kohort. Tanggung jawab spesifiknya ialah sebagai berikut:
Pada tahap persiapan kegiatan:
 Bekerja sama dengan tim untuk menentukan status rekomendasi dan tindak
lanjut dari daftar masalah kohort sebelumnya
 Bekerja sama dengan koordinator kohort daerah untuk memastikan dokumen
terkait dari pertemuan kohort sebelumnya sudah didistribusikan
 Mendorong petugas terkait agar dapat melakukan tindak lanjut
Pada tahap diskusi kasus sulit dan telaah kohort setiap kasus:
 Melakukan klarifikasi masalah klinis maupun program yang potensial selama
kegiatan
 Mencatat permasalahan klinis maupun program secara ringkas
 Memanfaatkan sesi pembelajaran untuk memberikan contoh penyelesaian
masalah program yang efektif
Pada tahap tindak lanjut setelah kegiatan:
 Meninjau ulang daftar masalah dan tindak lanjut
 Mendistribusikan daftar masalah kepada petugas yang terlibat untuk melakukan
tindak lanjut, serta mengidentifikasi intervensi tambahan yang diperlukan dan
menyampaikannya kepada tim kohort pada pertemuan berikutnya
 Mengelola arsip daftar masalah dan rencana tindak lanjut yang sudah
terselesaikan dan melaporkannya kepada tim kohort
Pemimpin CQI harus memiliki pengetahuan tentang manajemen klinis TB resistan obat,
aspek program dan jejaring DOTS rumah sakit, pembiayaan, dan manajemen data serta
kemampuan untuk merangkum masalah-masalah yang rumit.
11 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
7. Penyaji Kasus
Penyaji kasus atau presenter untuk telaah kohort adalah klinisi yang mengobati atau
petugas lain yang mengetahui riwayat pengobatan pasien, seperti perawat TB RO.
Pada tahap persiapan kegiatan:
 Untuk diskusi kasus sulit: menyiapkan ringkasan dari kasus sulit, menampilkan
masalah utama untuk meminta masukan TAK, identifikasi bila dibutuhkan
masukan dari dokter spesialis selain TAK, dan membawa hasil penunjang lain yang
diperlukan
 Untuk telaah kohort setiap kasus: menyiapkan presentasi singkat menggunakan
format presentasi kohort (Lampiran 2)
Pada tahap diskusi kasus sulit:
 Presentasikan kasus secara singkat dan jelas
 Menyiapkan pertanyaan bagi panelis
Pada tahap telaah kohort untuk kasus individual:
 Presentasikan kasus secara singkat dan jelas (perhatikan alokasi waktu per kasus ±
3 menit)
 Bila ada masalah klinis yang perlu diskusi mendalam, buat catatan untuk diskusi
tingkat nasional
 Melakukan konfirmasi kepada perawat klinis dan petugas pendukung pengobatan
mengenai status pasien dan memastikan bahwa proses pengobatan berlangsung
tanpa masalah
Pada tahap tindak lanjut setelah kegiatan:
 Menindaklanjuti data yang tidak lengkap atau rekomendasi yang disusun pada
saat kegiatan
 Memperbarui catatan pengobatan sesuai kebutuhan (TB01 dan eTB manager)
 Mencatat hasil rekomendasi di formulir presentasi kohort pasien
C. Jadwal Kegiatan dan Pelaksanaan Telaah Kohort
Mempersiapkan telaah kohort akan memerlukan waktu. P2TB dapat menyusun jadwal
untuk kegiatan utama dan kerangka waktu dapat disesuaikan dengan isu spesifik di daerah.
1. Persiapan Pertemuan
Organisasi kegiatan secara keseluruhan merupakan tanggung jawab koordinator kohort
daerah bersama anggota tim MTPTRO daerah, data manajer, dan pemimpin CQI.
Perlengkapan yang diperlukan antara lain laptop, proyektor, sambungan internet (untuk
menampilkan TB03 eTB manager), papan tulis/lembar balik dan spidol untuk diskusi,
serta jadwal kegiatan yang sudah dicetak untuk peserta.
Satu bulan sebelum pertemuan:
12 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
 Peran koordinator kohort daerah
o Menyusun agenda kegiatan: mengkonfirmasi kelompok kohort pasien dan
merencanakan agenda berdasarkan jumlah kasus. Sebagai contoh, untuk 3
kelompok kohort (hasil pengobatan 6 bulan, 12 bulan, dan 24/36 bulan) dengan
masing-masing 30 pasien, perlu dilakukan kalkulasi sebagai berikut: Beri waktu 5
menit untuk setiap kasus (3 menit presentasi + 2 menit diskusi)  5 menit per
kasus x 90 kasus = 400 menit, atau sekitar 6 jam 40 menit diperlukan untuk
membahas semua kasus dari 3 kelompok kohort. Biasanya, waktu setengah hari
cukup untuk diskusi kasus sulit dan sesi peningkatan kualitas berkelanjutan untuk
mengidentifikasi masalah dan menyusun rencana tindak lanjut
o Memberitahukan kepada klinisi mengenai pasien-pasien yang perlu disiapkan
untuk telaah kohort
o Mengundang peserta yang ditentukan daerah, termasuk petugas terkait dari
kabupaten, kecamatan, dan faskes satelit, Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten,
layanan yang terkait TB RO (laboratorium, farmasi/manajemen logistik, Dinas
Sosial), organisasi dukungan masyarakat (LSM), dan mitra
o Mempersiapkan ruang pertemuan (bila perlu menyewa ruang rapat) dan
konsumsi
 Peran manajer data
o Memeriksa kelengkapan data yang akan dibahas dari TB03 eTB manager
 Peran fasilitator
o Menginformasikan kepada RS rujukan/sub rujukan untuk menentukan dan
menyiapkan kasus pasien sulit untuk diskusi
 Peran koordinator kohort daerah
o Menentukan dan mengundang TAK dan dokter spesialis untuk menghadiri diskusi
kasus sulit
Dua minggu sebelum pertemuan:
 Peran manajer data
o Memperbarui data klinis (termasuk hasil kultur sputum) di TB03 eTB manager
untuk semua pasien kohort. Pertimbangkan untuk mengisi data yang sudah
tersedia ke dalam catatan perjalanan pasien
 Pemimpin CQI
o Meninjau daftar masalah dan rencana tindak lanjut dari pertemuan kohort
sebelumnya dan memperbarui tindakan yang sudah dilakukan
Satu minggu sebelum pertemuan:
 Peran koordinator kohort daerah
o Melakukan konfirmasi siapa saja yang akan hadir dalam pertemuan
o Memfinalisasi agenda pertemuan kohort dan mendistribusikannya kepada
peserta (melalui e-mail)
o Memastikan semua perlengkapan yang diperlukan tersedia
 Peran fasilitator dan koordinator kohort daerah
o Mengidentifikasi pasien kasus sulit yang memerlukan waktu lebih untuk diskusi
dan dijadwalkan dengan tepat (bila pasien ini tidak didiskusikan pada sesi diskusi
kasus sulit)
13 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
Satu hari sebelum pertemuan:
 Peran Koordinator kohort daerah
o Mengatur ruang pertemuan (menyiapkan proyektor, tempat duduk, lembar balik,
dll)
2. Pelaksanaan Pertemuan
Hari
Agenda
Pertama - Pembukaan
- Diskusi dan melihat perkembangan rencana tindak lanjut (RTL) dari
pertemuan kohort sebelumnya
- Diskusi kasus sulit (3–5 kasus)
- Telaah kohort per kelompok pasien (bulan ke-6)
Kedua
- Telaah kohort per kelompok pasien (bulan ke-12)
- Telaah kohort per kelompok pasien (bulan ke-24 atau 36)
- Diskusi daftar masalah, penentuan RTL, dan penanggung jawab
- Membandingkan RTL kohort saat ini dengan kohort sebelumnya
- Kesimpulan (ringkasan hasil pengobatan dibandingkan dengan target)
- Penutupan
 Diskusi kasus sulit (biasanya setengah hari): Fasilitator memperkenalkan presenter
dan membantu jalannya diskusi kasus. Waktu presentasi akan bervariasi tergantung
kompleksitas kasus
 Telaah kohort per kasus (tergantung jumlah pasien yang akan dibahas, rencanakan 12 hari): Fasilitator mengatur waktu dan memperkenalkan presenter kasus yang akan
menyampaikan setiap kasus. Presentasi kasus harus singkat (sekitar 3 menit atau
kurang) dan didasarkan pada data di TB03 dan formulir presentasi kohort. Setelah
pembahasan dan diskusi, presenter akan melengkapi dan menuliskan rekomendasi
pada bagian bawah formulir presentasi kohort sehingga dapat disampaikan kepada
seluruh tim MTPTRO yang menangani pasien. Pada telaah pengobatan 12 bulan,
perkiraan tanggal selesai pengobatan akan ditentukan berdasarkan respons pasien
terhadap pengobatan
 Catatan perjalanan pasien ditampilkan bersebelahan dengan register elektronik (TB03
eTB manager) selama pertemuan, manajer data dibantu oleh seseorang yang
memverifikasi data di eTB manager dari laptop (tidak ditampilkan di layar). Di akhir
pertemuan, manajer data akan melakukan perhitungan hasil pengobatan pada
analisis hasil yang terdapat pada catatan perjalanan pasien
 Fasilitator dan manajer data akan menyimpulkan data kohort dan menghitung apakah
target tercapai
 Untuk laporan tahunan kohort: Fasilitator akan mempresentasikan hasil
agregat/keseluruhan pada tahun yang dibahas. Data harus dianalisis untuk
menentukan apakah hasil pengobatan mencapai target
 CQI: Identifikasi masalah program dan rencana tindak lanjut (umumnya setengah
hari):
14 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
o Pemimpin CQI akan mencatat daftar masalah program yang muncul saat kegiatan
sebagai bahan diskusi pada akhir kegiatan. Masalah yang ditemui harus
dipisahkan menurut kategori (mis. kendala untuk P2TB, fasilitas TB RO,
laboratorium, atau sistem manajemen obat)
o Fasilitator dan pemimpin CQI akan memfasilitasi sesi diskusi akhir untuk
menjawab permasalahan dengan peserta dari berbagai disiplin, termasuk
menyusun RTL dan tim/orang yang bertanggung jawab menindaklanjuti RTL
o Semua masalah/rencana tindak lanjut akan diperbarui dan kembali disampaikan
pada pertemuan kohort selanjutnya.
Satu minggu setelah pertemuan:
 Koordinator kohort daerah atau petugas MTPTRO yang ditentukan membagikan
daftar tindak lanjut kepada anggota tim terkait
 Petugas klinis layanan rujukan TB RO yang mempresentasikan kasus harus
memperbarui kartu pengobatan / rekam medis pasien sesuai rekomendasi kegitan
kohort. Tim MTPTRO memberitahukan petugas di faskes satelit untuk memperbarui
informasi pada salinan kartu pengobatan pasien yang ada di faskes satelit
 Pemimpin CQI melakukan analisa daftar masalah dan memastikan tindak lanjut
dilakukan oleh penanggung jawab
 Koordinator kohort atau tim MTPTRO dapat mengadakan pertemuan tindak lanjut
sesuai kebutuhan untuk menyusun intervensi dan menjawab masalah yang
ditemukan.
15 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
D. Kalender Perencanaan
P2TB dan tim provinsi perlu menyusun kalender perencanaan untuk memudahkan dalam
mengidentifikasi kelompok kohort dan jadwal kegiatan.
Tabel jadwal kegiatan telaah kohort
Kelompok kohort1
Telaah 6 bulan2
Telaah 12 bulan3
Telaah akhir pengobatan4
24 bulan
36 bulan6
Q1 2013
N = ____
Jan 2014
Jul 2014
Jul 2015
Jul 2016
Q2 2013
N = ____
Apr 2014
Okt 2014
Okt 2015
Okt 2016
Q3 2013
N = ____
Jul 2014
Jan 2015
Jan 2016
Jan 2017
Q4 2013
N = ____
Okt 2014
Apr 2015
Apr 2016
Apr 2017
Q1 2014
N = ____
Jan 2015
Jul 2015
Jul 2016
Jul 2017
Q2 2014
N = ____
Apr 2015
Okt 2015/
Okt 2016
Okt 2017
Q3 2014
N = ____
Jul 2015
Jan 2016
Jan 2017
Jan 2018
Q4 2014
N = ____
Okt 2015
Apr 2016
Apr 2017
Apr 2018
Q1 2015
N = ____
Jan 2016
Jul 2016
Jul 2017
Jul 2018
Q2 2015
Apr 2016
Okt 2016
Okt 2017
Jul 2018
Telaah pengobatan
tahunan5
24 bln
36 bln
April
2016
April
2017
April
2017
April
2018
April
2018
April
2019
*Keterangan: masukkan jumlah pasien per kohort pada kolom paling kiri (N)
1
Kelompok kohort: Pasien yang memulai pengobatan TB RO pada masing-masing triwulan.
Telaah 6 bulan: Dijadwalkan 9 bulan setelah hari terakhir kohort.
3 Telaah 12 bulan: Dijadwalkan 15 bulan setelah hari terakhir kohort.
4 Telaah akhir pengobatan: Dijadwalkan 24 dan 36 bulan setelah hari terakhir kohort (dilihat per kasus).
5
Telaah pengobatan tahunan: Gabungan hasil pengobatan untuk keseluruhan 4 triwulan dalam satu tahun, pada telaah 24
dan 36 bulan.
6
Telaah 36 bulan: Pembahasan kasus-kasus yang tidak memiliki hasil akhir pengobatan pada telaah 24 bulan.
2
16 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
BAB III
PELAKSANAAN DISKUSI KASUS SULIT
Pelaksanaan diskusi kasus sulit merupakan bagian dari pengembangan kapasitas pada telaah kasus.
Kegiatan ini biasanya dilakukan setengah hari di awal kegiatan. Tujuannya ialah untuk mendiskusikan
kasus-kasus sulit dengan para ahli klinis yang berpengalaman dalam pengobatan TB RO seperti
spesialis pulmonologi, radiologi, dan anak untuk memberikan rekomendasi klinis dan
mengembangkan kemampuan klinisi dalam pengobatan TB RO. Dokter spesialis yang diundang akan
bergantung pada kasus yang dipresentasikan dan keahlian yang diperlukan.
Koordinator kohort daerah harus berkoordinasi dengan tim klinis layanan rujukan TB RO untuk
menentukan 3-5 kasus yang dipresentasikan dalam sesi ini. Klinisi yang mempresentasikan harus
membawa hasil pemeriksaan penunjang dan rekam medis. Kasus yang dipresentasikan harus lebih
rinci (daripada kasus yang dibahas pada telaah kohort per pasien) untuk mendapatkan evaluasi yang
tepat dari masalah yang didiskusikan. Sesi ini akan dipimpin oleh fasilitator. Rekomendasi
pengobatan harus dicatat di dalam rekam medis pasien dan kartu pengobatan TB RO.
Contoh kasus sulit antara lain:
 Gagal pengobatan
 TB XDR atau pre XDR
 Reaksi efek samping berat yang membutuhkan perubahan paduan pengobatan
 Pengobatan dalam kehamilan
 Gangguan jiwa berat selama pengobatan
 TB RO / XDR pada anak
17 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
BAB IV
PELAKSANAAN TELAAH KOHORT PER KASUS
Pelaksanaan telaah kohort per pasien merupakan bagian yang memakan waktu paling
banyak pada kegiatan kohort dan juga yang terpenting untuk menjamin bahwa kualitas
pelayanan yang baik tercapai secara konsisten. Saat memulai kegiatan telaah kasus, penting
untuk melatih petugas di semua tingkatan mengenai proses dan manfaat kegiatan. Format
presentasi kasus dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan.
Penting untuk diingat bahwa proses ini tidak hanya berfungsi untuk validasi data pasien
pada register elektronik, tetapi juga untuk memastikan ulang tahapan pencapaian klinis dan
riwayat pengobatan masing-masing pasien (misalnya penentuan konversi kultur, hasil
sementara, hasil akhir pengobatan, dst).
Terdapat dua komponen pada telaah kohort per kasus:
1. Presentasi kasus individual
 Materi yang diperlukan: Formulir presentasi kohort (Lampiran 2)
2. Pembahasan hasil pengobatan
 Catatan perjalanan pasien (Lampiran 3)
A. Presentasi Kasus Individual
Kasus individual pasien dipresentasikan oleh klinisi yang mengobati (dokter atau perawat)
atau staf klinis lain yang mengetahui riwayat pasien. Presentasi harus singkat dan berisi
informasi yang cukup untuk menilai hasil pengobatan sementara dan hasil akhir
pengobatan, manajemen klinis efek samping, dan kendala lain yang mempengaruhi
keberhasilan pengobatan. Gunakan formulir presentasi kohort agar informasi dapat direkam
dan disimpulkan dengan cara yang sama (Lampiran 2), dan sesuai dengan catatan perjalanan
pasien dan TB03 eTB manager.
Perlu diingat, koordinator kohort harus memberitahukan presenter berapa alokasi waktu
yang disediakan untuk presentasi per kasus (misalnya 3 menit per kasus, tergantung jumlah
pasien kohort). Selama telaah kohort, fasilitator harus memastikan ketepatan waktu
sehingga semua pasien dapat dibahas sesuai waktu yang dialokasikan.
Peserta yang hadir dalam kegiatan kohort sebaiknya adalah TAK, perawat, manajemen dan
supervisor dari RS rujukan/sub rujukan TB RO, petugas fasyankes satelit, petugas
laboratorium, farmasi, LSM, P2TB, dan mitra. Petugas dapat memberikan informasi
tambahan mengenai pasien bila diperlukan. Kehadiran petugas laboratorium sangat
membantu untuk menjelaskan hasil, terutama bila terdapat ketidaksesuaian pada hasil
resistansi obat.
18 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
B. Pembahasan Sistematis Hasil Akhir Pengobatan
Selama presentasi per kasus, peserta kohort internsif akan membahas informasi klinis dan
menentukan hasil pengobatan sementara pasien (bulan ke-6 dan ke-12) atau hasil akhir
pengobatan (bulan ke-24 dan atau ke-36).
Target kegiatan menentukan apa saja data yang akan dicatat dalam catatan perjalanan
pasien. Sebagai contoh, bila ingin mengetahui persentase pasien yang mendapatkan
pemeriksaan uji kepekaan obat setelah tes cepat molekuler, maka hal tersebut perlu dicatat.
Pada akhir kegiatan, manajer data akan:
 Menghitung jumlah total per kategori (contohnya jumlah pasien dengan kultur negatif
pada bulan ke-6, jumlah pasien dengan HIV positif, dll)
 Menghitung persentase untuk masing-masing target kegiatan (dapat dihitung
otomatis di lembar analisis data pada catatan perjalanan pasien)
Fasilitator mempresentasikan rangkuman data kepada peserta untuk mengetahui kemajuan
capaian dari kegiatan telaah kohort.
19 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
BAB V
CQI: IDENTIFIKASI MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Selama diskusi kasus sulit dan telaah kohort per kasus, masalah klinis maupun program bisa
ditemukan. Pemimpin CQI bertugas mencatat masalah dan harus memahami isu-isu klinis,
program, jejaring layanan, dan pendanaan agar dapat merangkum masalah secara efektif
dan memimpin diskusi untuk menentukan pemecahan masalah (Lampiran 4).
Contoh masalah program yang dapat mempengaruhi layanan dan hasil pengobatan pasien
ialah:
 Angka lost to follow up (LFU) yang tinggi
 Keterbatasan obat lini kedua dan obat-obat pendukung
 Keterbatasan uji diagnosis dan keterlambatan hasil tes
 Kegagalan mengidentifikasi dan mengatasi efek samping
 Ketiadaan insentif seperti makanan tambahan
 Waktu tunggu yang lama di layanan
 Lama pelaporan hasil laboratorium
Identifikasi dan analisis masalah program per triwulan akan membantu dalam
pengembangan MTPTRO dan dapat mengetahui masalah yang tidak diharapkan. Selain itu,
dapat juga memberikan peringatan dini kepada pengelola program di tingkat nasional,
propinsi, dan kabupaten/kota.
Untuk sesi penutupan, umumnya diperlukan setengah hari, tim harus membahas masalahmasalah yang teridentifikasi. Diskusi ini perlu dijadwalkan ketika supervisor dan manajemen
dari P2TB hadir sehingga masalah tersebut dapat dipahami hingga tingkat kabupaten / kota.
Saat diskusi, tim akan menentukan rencana tindak lanjut (RTL) dan penanggung jawab dari
RTL. Daftar masalah dan rencana tindak lanjut akan kembali dibahas pada pertemuan
kohort berikutnya untuk memberikan masukan dan menyampaikan perkembangan terkini.
Beberapa masalah sulit kemungkinan tidak dapat diselesaikan selama beberapa triwulan;
namun, tim kohort harus tetap mendokumentasikannya sebagai dasar untuk perubahan
kebijakan ataupun penambahan sumber daya. Masalah yang sudah diselesaikan dapat
diarsipkan.
A. Tugas Lanjutan Setelah Telaah Kohort
Proses telaah kohort tidak berakhir sampai pada presentasi kasus dan rangkuman hasil
pengobatan saja. Setiap peserta kohort wajib mengambil inti pelajaran dari kegiatan dan
mengaplikasikannya untuk meningkatkan kualitas layanan MTPTRO.
Centers for Disease Control and Prevention. Understanding the TB Cohort Review Process: Instruction Guide. 2006.
20 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
Masing-masing anggota tim kohort dan peserta pertemuan perlu melakukan tugas lanjutan:
 Staf klinis akan menindaklanjuti rekomendasi dan saran dari kegiatan kohort
 Fasilitator akan menjawab masalah klinis yang dicatat dan kebutuhan peningkatan
kapasitas petugas terkait
 Manajer data akan memberikan data hasil pengobatan pada pengelola program dan
memberikan daftar tindak lanjut kepada staf klinis terkait
 Pemimpin CQI akan meninjau daftar masalah dan mendistribusikannya
 Koordinator kohort daerah akan bertemu secepatnya dengan petugas untuk
mendiskusikan apa yang sudah berjalan baik dan apa yang perlu diperbaiki pada
pertemuan berikutnya
 Koordinator kohort nasional akan mengumpulkan laporan rangkuman kegiatan dan
menyelesaikan masalah-masalah di tingkat nasional
21 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
BAB VI
POIN PEMBELAJARAN
Komponen pokok setiap telaah kohort adalah untuk mengedukasi petugas melalui
pembelajaran berbasis kasus dan mengidentifikasi kebutuhan pelatihan serta contoh dari
penerapan praktik terbaik di layanan MTPTRO. TAK memberikan kontribusi penting pada
proses pembelajaran, akan tetapi pelajaran akan lebih dipahami melalui diskusi kasus antar
peserta kohort. Sesi pembelajaran dapat dilakukan saat pembahasan kasus atau pada sesi
khusus dimana para TAK ataupun ahli eksternal (misalnya konsultan, TAK dari layanan lain)
diundang untuk memberikan presentasi singkat atau pelatihan singkat. Untuk mendorong
partisipasi peserta, 1-2 peserta dapat diminta untuk menyimpulkan poin pembelajaran
penting pada akhir telaah kohort.
Berikut adalah contoh topik pembelajaran yang berhubungan dengan pengobatan TB RO:
 Memahami hasil uji molekular dan mengapa bisa terjadi ketidaksesuaian dengan
hasil uji kepekaan obat fenotipik
 Masalah tata kelola tambahan pada pasien TB RO dengan diabetes
 Obat-obatan baru untuk pengobatan TB RO
 Strategi untuk mengatasi ketidakpatuhan minum obat
22 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
BAB VII
CARA MENYUSUN KEGIATAN
Pengobatan TB resistan obat yang tepat merupakan hal penting yang menentukan
kesembuhan pasien, mencegah terjadinya resistansi obat tambahan, dan mencegah
penularan infeksi TB RO di masyarakat. Layanan yang berkualitas membutuhkan sumber
daya yang memadai dan perlu dilakukan evaluasi untuk menjamin sumber daya yang
tersedia digunakan secara efektif.
Implementasi kohort merupakan suatu cara untuk menentukan secara sistematis apakah
sumber daya yang tersedia digunakan secara efektif dan pasien mendapatkan manfaat dari
pengobatan yang diberikan. Sebagaimana program mengembangkan pengobatan TB RO,
telaah kohort penting dilaksanakan untuk mendukung pengembangan pengobatan tersebut.
Kolom catatan perjalanan pasien dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan. Hal ini bermanfaat
apabila terdapat perbedaan kebutuhan dari sisi klinis dan program. Perhitungan otomatis
dan analisis data tambahan yang tercatat pada catatan perjalanan pasien dapat dimasukkan
pada lembar kerja Excel.
Ketika layanan MTPTRO sudah baik dan kualitas pelayanan di RS rujukan / sub rujukan
meningkat, kebutuhan akan proses kohort dapat disingkat. Walaupun model kohort per
triwulan sangat baik untuk digunakan sebagai alat peningkatan kualitas berkelanjutan (CQI)
dan kapasitas selama tahap pengembangan program MTPTRO, namun membutuhkan
banyak sumber daya. Manajemen kasus dan diskusi klinis yang baik dapat menjawab
kebutuhan peningkatan kapasitas. Dalam perkembangannya, fasilitas pengobatan TB RO
dapat meningkatkan kemampuan pengumpulan dan pembahasan data kohort sebagai
latihan rutin CQI (setidaknya setiap bulan). Secara bertahap, telaah kohort lokal akan
mencukupi sebagai cara evaluasi untuk peningkatan kualitas berkelanjutan, ditambahkan
dengan sistem elektronik yang saat ini tersedia (eTB manager).
23 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
Daftar Pustaka
Centers for Disease Control and Prevention. 2006. Understanding the TB Cohort Review Process:
Instruction Guide. http://www.cdc.gov/tb/publications/guidestoolkits/cohort/cohort.pdf. 19
Juli, 2015.
Permenkes No. 13 Tahun 2013 tentang Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resisten
Obat.
World Health Organization. 2014. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic
management
of
drug-resistant
tuberculosis.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/130918/1/ 9789241548809_eng.pdf. 19 Juli, 2015.
Munsiff SS, et al. Ensuring accountability: The contribution of the cohort review method to TB control
in New York City. Int Journal of TB and Lung Diseases. Oct.2006; 10(10): 1133-9.
WHO. Monitor and evaluate MDR TB case detection and treatment. Module G. Management of Drug
Resistant Tuberculosis Training for Health facility staff. Draft training module. Geneva 2009.
24 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
Lampiran
1. Contoh SPO pelaksanaan telaah kohort di RS Persahabatan Jakarta
2. Formulir presentasi kohort
3. Catatan perjalanan pasien
4. Formulir daftar masalah dan rencana tindak lanjut
25 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
Lampiran 1: Contoh Standar Prosedur Operasional
Telaah Kohort TB Resistan Obat: Standar Prosedur Operasional
Rumah Sakit (RS) Persahabatan
Gambaran Umum
Pembahasan kohort berbasis waktu pasien TB telah digunakan selama bertahun-tahun
untuk mengukur hasil dari pengobatan dan menilai kualitas keseluruhan perawatan, seperti
yang telah ditetapkan oleh program pengendalian TB. Definisi standar dari hasil akhir
pengobatan TB telah ditetapkan oleh WHO untuk kasus-kasus TB resisten obat (TB RO) dan
TB sensitif obat yang digunakan secara global untuk pelaporan hasil akhir pengobatan.
Namun, ketika penilaian hasil akhir menjadi ukuran penting dari efektivitas program
pengobatan secara keseluruhan, penilaian tersebut tidak tersedia tepat untuk meningkatkan
hasil akhir pengobatan pasien. Dengan demikian, proses telaah kohort yang menilai status
pengobatan pasien secara individu selama durasi pengobatan serta hasil akhir pengobatan,
berpotensi memberi data yang bermanfaat untuk pasien secara individu pada waktu yang
tepat. Kegiatan ini sangat penting bagi pasien-pasien TB yang secara klinis dan program
cukup rumit, yaitu seperti kasus TB resistan obat.
Di banyak negara, program pengobatan untuk TB RO dimulai dengan penekanan utama
pada peningkatan untuk mengakomodasi sejumlah besar pasien yang diperkirakan ada
tetapi tidak mendapatkan pengobatan. Namun, seringkali program tidak siap untuk
menghadapi tantangan klinis dan program pada pengobatan TB RO. Pembahasan kohort
dimana pasien dinilai selama dan pada akhir pengobatan memungkinkan identifikasi
masalah pasien dan hambatan program yang dapat menurunkan kualitas perawatan dan
menyebabkan hasil yang kurang optimal. Harus diingat bahwa untuk pasien dengan TB RO,
pengobatan yang tepat dan efektif adalah harapan terakhir yang terbaik bagi mereka.
Kegagalan pengobatan atau default dapat juga menyebabkan peningkatan transmisi dan
timbulnya TB XDR, suatu situasi yang jauh lebih sulit.
Deskripsi dan Tujuan
Telaah kohort dalam manajemen terpadu TB resistan obat merupakan proses sistematis
untuk memonitor dan mengevaluasi kondisi pasien TB resistan obat selama masa
pengobatan dan hasil akhir pengobatan. Kelompok kohort pengobatan didefinisikan sebagai
kelompok pasien yang memulai pengobatan pada satu periode tertentu, umumnya dalam
periode 3 bulan. Pasien memulai pengobatan dan kemudian terbukti bukan TB RO dapat
keluarkan dari kelompok kohort.
Tujuan utama dari telaah kohort adalah untuk memastikan bahwa pelayanan yang diberikan
berkualitas baik. Pembahasan sistematis setiap kasus TB RO diketahui dapat meningkatkan
kualitas informasi mengenai pasien, dan memperbaiki sebagian hasil pengobatan dengan
memastikan akuntabilitas di semua level program pengobatan.1 Telaah kohort sudah
dianjurkan dan didukung oleh WHO.
26 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
Telaah kohort dilakukan pada pertemuan yang melibatkan staf multidisiplin dari rumah
sakit, Dinas Kesehatan, dan Subdit. Kegiatan telaah kohort yang dijelaskan di sini lebih dari
sekedar pembahasan sederhana dari data yang dibahas dan akan memberikan hasil umpan
balik untuk dokter yang mengobati (tim klinis) dan staf program mengenai tantangan
pengobatan, alasan pasien mangkir dari pengobatan, dan hasil pengobatan untuk
mengidentifikasi kondisi klinis pasien dan intervensi untuk program. Kajian ini juga akan
mengidentifikasi kebutuhan untuk pelatihan staf, kebutuhan operasional dan pendidikan,
kekuatan program dan area yang perlu ditingkatkan. Meninjau dan menganalisis data hasil
akhir pengobatan juga dapat membantu dalam evaluasi regimen pengobatan dan
mengidentifikasi perlunya pembaharuan pada pedoman yang ada dan rekomendasi lainnya.
Hasil pengobatan sementara di enam dan dua belas bulan pengobatan adalah prediktor
awal yang baik dari keberhasilan pengobatan.2 Karena pengobatan TB RO memerlukan
waktu yang lama, tidak mudah menunggu sampai akhir masa pengobatan untuk menilai
hasil pengobatan. Data sementara dapat membantu mendeteksi penyebab pasien mangkir
pada fase awal atau mengidentifikasi waktu yang tepat untuk proses desentralisasi pasien.
Melengkapi formulir pembahasan hasil enam dan dua belas bulan akan membantu Program
TB Nasional mengkompilasi data yang diperlukan untuk mengukur apakah target program
telah dipenuhi.
Objektif
Untuk telaah kohort, tujuan kegiatan menjadi standar perbandingan hasil pengobatan dari
berbagai kohort pasien. Tujuan-tujuan tersebut juga menentukan data apa yang perlu
dikumpulkan dan dipresentasikan pada sesi ulasan kasus individual. Setelah kegiatan telaah
kohort, bila ada suatu aspek dari program yang perlu ditingkatkan, tujuan-tujuan kegiatan
dapat direvisi atau ditambahkan pada kegiatan telaah kohort berikutnya.
Pembahasan 6 bulan pengobatan:
 Persentase pasien default pada 6 bulan pertama pengobatan:< 10%
 Persentase pasien yang tidak ada hasil pemeriksaan biakan dan BTA: <15%
 Persentase pasien dengan hasil konversi biakan pada 6 bulan pertama pengobatan :
>80%
Pembahasan 12 bulan pengobatan:
 Persentase pasien default pada bulan pengobatan ke-7 hingga 12:< 10%
 Persentase pasien yang tidak ada hasil pemeriksaan biakan dan BTA (pada bulan ke12): <15% (berdasarkan subtotal dari pasien yang masih hidup pada bulan ke-7)
Pembahasan akhir pengobatan:
 Persentase pasien dengan hasil akhir pengobatan sembuh atau pengobatan lengkap:
>70%
 Presentase pasien sembuh dari jumlah angka keberhasilan pengobatan: >80%
 Persentase pasien default pada akhir pengobatan: <10%
27 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
Proses:
Peserta
 Tim Ahli Klinis TB RO (TAK)
 Penanggung jawab TB RO dari Subdit TB
 Manajer data
 Pekerja sosial RS Rujukan MTPTRO
 Staf laboratorium
 Dinas Kesehatan Kota / Kabupaten
 Staf teknis (technical officer) TB dan MTPTRO
 Perawat MTPTRO
 Petugas farmasi (jika diperlukan)
 Staf klinis dari satelit MTPTRO (jika diperlukan)
Peran
 Koordinator kohort lokal – bertanggung jawab untuk berkoordinasi dan
berkomunikasi dengan semua anggota tim.
 Fasilitator – bertanggung jawab untuk memfasilitasi diskusi panel tim ahli untuk
membahas permasalahan kasus dan tinjauan kohort per pasien untuk memastikan
status pengobatan dan hasil pengobatan.
 Manajer data – bertanggung jawab untuk memperbaharui dan memvalidasi data
yang akan dibahas pada telaah kohort dan berkoordinasi dengan staf terkait dan
memasukan data pasien ke catatan perjalanan pasien saat pelaksanaan telaah
kohort.
 Pemimpin CQI – bertanggung jawab untuk mendokumentasikan permasalahan, baik
dari segi program dan klinis pasien, saat kegiatan kohort.
 Presenter kasus – bertanggung jawab untuk mempersiapkan presentasi kasus
dengan menggunakan formulir standar presentasi kohort.
Frekuensi Pertemuan
Pertemuan kohort dilakukan per triwulan (Januari, April, Juli and Oktober). Setiap
pertemuan akan dibahas sesuai interval pengobatan:
 Pembahasan 6 bulan pengobatan: dijadwalkan 9 bulan sesudah hari terakhir kohort
 Pembahasan 12 bulan pengobatan: dijadwalkan 15 bulan sesudah hari terakhir
kohort
 Pembahasan hasil akhir pengobatan: dijadwalkan 24 dan 36 bulan sesudah hari
terakhir kohort (per kasus). Untuk pembasahan 36 bulan, hanya dibahas untuk kasus
yang belum ada hasil akhir pengobatan di bulan ke-24.
Manfaat
Proses telaah kohort hendaknya dipandang sebagai kegiatan yang fleksibel, memungkinkan
untuk dimodifikasi sesuai kebutuhan program. Manfaat potensial dari kegiataan telaah
kohort meliputi:
1. Umpan balik untuk penyedia layanan mengenai data individu pasien, dapat merubah
keputusan klinis dan mengoptimalkan pengobatan.
28 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
2. Program TB RO sekarang memiliki tantangan yang sangat signifikan dengan angka
default yang tinggi. Proses kohort akan memungkinkan pemahaman yang lebih baik
mengenai penyebab tingginya angka default dan memungkinkan identifikasi untuk
intervensi secara cepat.
3. Validasi data kohort pada eTB Manager.
4. Peningkatan komunikasi dan pengembangan berkelanjutan jejaring penyedia
layanan TB RO (klinisi, Dinas Kesehatan Kota / Kabupaten, staf teknis berbasis
masyarakat).
5. Memperkuat dan meningkatkan hubungan antar layanan klinis, laboratorium,
manajemen rantai pasokan (obat), kelompok penyedia, dan Subdit.
Persiapan Pertemuan
Satu bulan sebelum pertemuan
 Koordinator kohort mengkonfirmasi data kohort dan pasien-pasien yang akan
dibahas
 Koordinator kohort memberitahukan kepada klinisi mengenai pasien yang akan
dipresentasikan dan mengidentifikasi satelit yang memiliki pasien yang akan dibahas
pada kegiatan telaah kohort. Lihat juga SOP Tim Ahli Klinis untuk daftar undangan.
 Setiap ahli klinis harus meninjau dan mempersiapkan satu set lengkap data untuk
semua pasien yang akan dibahas dalam kohort termasuk informasi dari satelit.
Dua minggu sebelum pertemuan
 Manajer data kohort memperbarui data klinis (termasuk hasil kultur sputum) pada
eTB manager (TB 03) untuk semua pasien yang akan dibahas
Satu minggu sebelum pertemuan
 Koordinator kohort memastikan peserta yang akan hadir pada pertemuan, jika
penyedia layanan / TAK tidak dapat hadir, technical officer mencari informasi terkini
mengenai status pasien (seperti status pengobatan, masalah).
 Koordinator kohort menentukan apakah ada pasien kasus sulit yang akan
membutuhkan waktu tambahan untuk didiskusikan dan dijadwalkan sesuai waktu
yang dibutuhkan. Menentukan perkiraan jumlah waktu yang tersedia untuk setiap
presentasi kasus.
Satu hari sebelum pertemuan
 Koordinator kohort mengatur ruang untuk pertemuan (mempersiapkan proyektor,
logistik)
Pelaksanaan Pertemuan


Setiap kasus akan dipresentasikan oleh penyedia layanan TB RO / TAK. (Catatan:
untuk kohort dengan jumlah pasien yang banyak, pertimbangkan untuk menyajikan
setengah jumlah kasus dan kasus sulit, untuk menyingkat waktu)
Presentasi kasus harus singkat (<3 menit) dan berdasarkan informasi di TB03. Setelah
membahas pasien-pasien pada fase lanjutan, TAK akan melengkapi bagian penilaian
di bagian bawah formulir presentasi kasus. Pada pembahasan 12 bulan, perkiraan
29 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
tanggal habis pengobatan akan ditentukan berdasarkan respons pasien terhadap
pengobatan
 Formulir TB 03 dapat ditampilkan selama pertemuan. Pada akhir pertemuan,
fasilitator akan menyajikan tabel ringkasan kohort: hasil pengobatan sementara 6
bulan dan 12 bulan pasien TB RO terkonfirmasi, merangkum data kohort dan
menghitung apakah tujuan kohort tercapai.
 Untuk laporan tahunan program: fasilitator mempresentasikan hasil agregat untuk
tahun yang sedang dibahas. Data harus ditinjau untuk menentukan apakah objektif
tercapai.
 Kendali mutu program – Pembahasan tantangan program / tindak lanjut:
- Pemimpin CQI akan mencatat masalah-masalah program yang muncul selama
diskusi untuk memandu sesi diskusi akhir. Tantangan-tantangan ini dapat
dikelompokkan berdasarkan kategori (mis. masalah terkait program, fasilitas,
laboratorium, atau sistem manajemen rantai pasokan obat).
- Pemimpin CQI akan memfasilitasi sesi diskusi akhir untuk membahas tantangan
bersama peserta multidisiplin, menyimpulkan rencana tindak lanjut dan
menentukan penanggung jawab masing-masing.
- Semua tantangan / rencana tindak lanjut akan diperbarui dan kembali dibahas pada
pertemuan per triwulan. Masalah yang sudah selesai harus dihapus dari daftar aktif
dan diarsipkan.
Setelah Pertemuan
1. TAK harus memperbarui formulir pengobatan pasien sesuai rekomendasi dari saat
telaah kohort. Koordinator kohort dan/atau petugas Dinas Kesehatan
memberitahukan petugas kesehatan satelit untuk memperbarui salinan kartu
pengobatan pasien di satelit.
2. Rencana tindak lanjut untuk setiap pasien dan tantangan program harus
dilaksanakan oleh penanggung jawab dan akan kembali dibahas pada pertemuan
telaah kohort berikutnya, dalam diskusi yang dipimpin oleh pemimpin CQI.
30 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
Lampiran 2: Formulir Presentasi kohort
Lampiran 2: Formulir Presentasi Kohort
Triwulan: …… Tahun: .........
TB 03 MDR Reg. No.:
...............................
Tipe Pasien: P/EP (Organ yang terkena ...................................)
Nama Satelit MDR:
Tanggal desentralisasi:
Telaah Kohort Dalam MTPTRO
DATA PASIEN
Nama:
Kelamin: L/P
Ko-morbid: ............................................................
HIV Status: ............
ARV: ................
Kriteria Suspek: ............... No. Reg. Suspek: .....................
Riwayat pengobatan TB :
Pembahasan Bulan ke-6
Tanggal dilakukan review : ..................
Bakteriologis / Sensitivitas
Tanggal pemeriksaan : ..................
Mikroskopis: .......
GeneXpert: MTB Neg / Pos
Rif: Res / Sensitif
Tes Cepat yang lain:
Hasil: ........... ....................Tanggal: ............
Hasil Uji kepekaan
Tanggal Hasil Pemeriksaan Uji Kepekaan:
Tanggal Pemeriksaan Uji
..........................................
Kepekaan: ........
-> Resisten:
-> Sensitif:
Tanggal pemeriksaan Uji
-> Resisten:
-> Sensitif:
Perubahan Rejimen
Tanggal: ................
Rejimen saat ini: ...............
Alasan perubahan rejimen:
Tanggal Hasil Pemeriksaan Uji Kepekaan:
Baseline kultur/BTA
Bulan
Tanggal
BTA
Kultur
Terapi
Tanggal Mulai Terapi:
Rejimen: ...............................................................
Perubahan Rejimen
Tanggal: ................
Rejimen saat ini: ...............
Alasan perubahan rejimen:
Tanggal
1
BTA
3
Hasil Follow up BTA dan Kultur
4
5
Kultur
6
Kesimpulan
Bulan konversi.................
Durasi Fase intensif: ......................................
DIlakukan: Ya/Tidak Tanggal:................... Jumlah yang dievaluasi: ............................
Penjelasan ...........................................................................................................
Catatan Klinis
Foto thorax awal:
Kemajuan Klinis / Respon Pengobatan (Statis / Peningkatan / Penurunan)
Bulan
1
2
3
4
5
BB
Tanggal foto thorax:
Perubahan foto thorax (bila ada):
Tanggal:
Efek samping
Interupsi terapi (lebih dari 1 minggu): YA/Tidak
Durasi: ..................
Alasan: .............................................................
Kesimpulan pada bulan ke-6 (lingkari dan isi):
1. Dalam pengobatan
2. Meninggal (Tanggal ............. Penyebab kematian: ...................................................................................................................)
3. Loss to follow up (Tanggal .........................., Alasan: ...........................................................................................)
4. Pindah / desentralisasi (Tanggal................ Ke .....................................................)
Catatan permasalahan (sosioekonomi, kepatuhan, pemeriksaan lab rutin):
Kontak Investigasi
Rencana:
Rekomendasi TAK:
31 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
6
32 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
Hasil Akhir Pengobatan
Tanggal review: ...........................
Durasi fase intensif: …… bulan;
Durasi fase lanjutan : …..... bulan
Total durasi terapi: …… bulan
> 3 kultur negatif pada fase lanjutan: Ya / Tidak
Hasil akhir pengobatan pada 24 / 36 bulan (lingkari):
1. Sembuh
2. Pengobatan lengkap
3. Gagal
4. Meninggal ( Tangal ………………………….. Penyebab kematian : ....................…………………….)
5. Loss to follow up ( Tanggal ..............…………………….)
6. Tidak dievaluasi
Rekomendasi TAK:
Evaluasi Lanjutan Setelah Pasien Sembuh atau Pengobatan Lengkap
Hasil Follow up BTA dan Kultur
Ke-6
Ke-12
Ke-18
Bulan
Ke-24
Tanggal
BTA
Kultur
Gejala klinis: ada / tidak ada gejala
Jika ada, jelaskan: ...............................................................................
Rencana:
Rekomendasi TAK:
33 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
Rencana:
Tanggal review: ..............................
Jika kultur (+), hasil uji kepekaan Lini-1 dan 2 :
Lampiran 3: Catatan Perjalanan Pasien
Patient Tracking Tool (Expanded)
Informasi Umum Pasien
Hasil sementara (6 bul
No. Px
Pemberian
TB
Jenis
Kriteria
Tgl Mulai
Pola
Regimen
MDR Nama Umur Kelamin HIV ART Suspek Pengobatan Resistansi
XDR
Komorbid
01
02
03
aa
bb
cc
04
dd
05
ee
06
07
08
1
Lain2
Konversi
Hasil
Kultur
pengobatan Resistansi
Bulan ke- (bln ke-6)
didapat
33
64
36
M
M
M
Neg
Neg
Neg
45
M
Neg
MDR
MDR
MDR
Xpert RR
only
28
M
Neg
Pre-XDR Y: not XDR
CX neg
49
M
Pos
Y
Pre-XDR
CX neg
34
F
Pos
Y
27
F
Neg
66
51
40
32
F
F
F
F
UNK
Neg
Neg
Neg
44
48
M
M
3
Efek
samping
CX neg
CX neg
CX neg
CX unknown
ff
Presumpt
ive MDR
Rif poly/
mono
resistant
gg
hh
09
ii
10
11
12
jj
kk
ll
13
mm
14
nn
34 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
5
Y: XDR
CX neg
Not
evaluated
MDR
MDR
Not RR
Not RR
Lost to F/U
Died
MDR
MDR
CX neg
Headache,
Vomiting
Hasil sementara (6 bulan)
Tanggal Tempat
dirujuk Rujukan
Hasil pengobatan 12 bulan
Ket
Tindak lanjut
Hasil
yang
pengobatan Resistansi
diperlukan
(bln ke-12)
didapat
Efek
samping
CX neg
CX neg
CX neg
CX neg
Ket
Hasil
Tindak
pengobata
lanjut yang n (bln kediperlukan
24)
Cured
Cured
Cured
Dizziness,
Dizziness
Cured
CX neg
Rx
Complete
CX neg
Rx
Complete
CX neg
Rx
Complete
Lost to F/U
Died
Lost to
F/U
Lost to
F/U
Died
CX neg
Rx
Complete
CX unknown
35 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
Tanggal Tempat
dirujuk Rujukan
Hasil akhir pengobatan (24/36 bulan)
Ket
Tindak
lanjut yang
diperlukan Lain-lain
Definisi dan tata cara pengisian catatan perjalanan pasien (tracking tools)
36 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
1 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
Komorbid: Drop-down menu: jika pasien memiliki penyakit komorbid
- Diabetes
- Peny Liver
- Peny Ginjal
- IMT≤20
- Peny Kejiwaan
- Lainnya
Lain-lain: Tambahkan faktor pasien lainnya, misal petugas kesehatan ingin melacak dan yang dapat
mempengaruhi hasil pengobatan ( ex . Lokasi pengobatan khusus , dll ). --> dalam etb kosongkan saja
Hasil pengobatan sementara bulan ke-6 : hasil pengobatan pada 6 bulan sementara pada triwulan yang
ditinjau kohortnya
Hasil pengobatan sementara ke-6: Drop-down menu: misal data yang akan di review tw 1 2014, maka hasil
pemeriksaan data pasien tw tersebut diisi sesuai dengan kultur yang keluar setelah pasien 6 bulan pengobatan (1
bulan=30 hari atau lebih)
- Kulur Neg: jika kultur bulan ke-6 negatif
- Kultur Pos: jika kultur bulan ke-6 pos
- Kultur Tdk diketahui: jika tidak ada hasil kultur pada bulan ke-6
- Meninggal: Jika diketahui pasien meninggal sebelum atau saat 6 bulan pengobatan
- Lost to F/U: jika diketahui pasien mangkir sebelum atau saat 6 bulan pengobatan
- Tdk dievaluasi: jika tidak ada hasil yang dapat ditentukan, dalam hal ini termasuk jika pasien dipindah
Resistan didapat:
- Ya: jika di tengah pengobatan ada perubahan hasil resistansi dari DST (hasil DST selain diagnosis dan riwayat
pengobatan)
- Tdk: jika tidak ada perubahan resistansi dari hasil DST selama durasi pengobatan
Efek samping: diisi sesuai dengan data efek samping obat dalam informasi tambahan pasien, dengan drop down
menu nya:
- Mual
- Muntah
- Radang Perut
- Diare
- Hepatitis
- Anthralgia
- Sakit Kepala
- Elektrolit Abnormal
- Dizziness
- nefrotoksisitas
- Ototoxici
- Peripheral neurop
- Depresi
- Peny Kejiwaan
- Optik neuritis
- Hipotiroid
Tanggal dirujuk: tanggal pasien dirujuk ke puskesmas atau dipindahkan ke faskes lainnya
37 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
38 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
Tempat rujukan: tempat pasien dirujuk atau dipindahkan, dengan drop down menu:
A37- Puskesmas
- RS Sub Rujukan
- RS Rujukan Lain
- Lainnya
Komentar: diisi dengan komentar yang akan diisi saat kohort oleh data manager atau yang melakukan
kohort (dikosongkan saja)
Tindak lanjut yang dibutuhkan: diisi dengan drop down pilihan (dan diisi saat kohort oleh yang
melakukan kohort review)
- Untuk dilakukan
- sudah dilakukan
Hasil akhir pengobatan bulan ke-24/36: hasil akhir pengobatan pasien bulan ke-24/36 pada tw yang
ditinjau kohortnya
Sembuh: status pengobatan bulan ke-24/36 yaitu dinyatakan sembuh (3 kali berturut-turut kultur
negatif di fase lanjutan)
Lama pngobatan pasien dinyatakan sembuh yaitu: tahap awal ditambah tahap lanjutan
- Tahap awal, lama pengobatannya adalah: a + 4 bulan --> a = bulan pertama tercapai konversi biakan
(hasil kultur diketahui negatif selama dua kali berturut-turut). Lama tahap awal minimal 6 bulan. Bila hasil
biakan bulan ke-8 pasien tidak konversi maka pengobatan dinyatakan gagal.
- Tahap lanjutan, lama pengobatan tahap lanjutan adalah total lama pengobatan dikurangi dengan
lama pengobatan tahap awal, dimana total lama pengobatan adalah: a + 18 bulan , a = bulan pertama
Pengobatan Lengkap: status pengobatan bulan ke-24/36 yaitu dinyatakan pengobatan lengkap
(tetapi tidak memenuhi kriteria sembuh atau gagal)
Gagal: jika pasien memenuhi salah satu dari hal-hal berikut:
- status pengobatan bulan ke-24/36 pasien dinyartakan gagal
- Jika hasil kultur tetap positif s.d bulan ke-8
- Jika hasil kultur pada tahap lanjutan terdapat 2 kali hasil kultur positif
- Jika ada hasil DST lagi selama pengobatan dengan hasil resistansi tambahan pada obat golongan
FQN atau obat suntik lini kedua
Meninggal: pasien meninggal selama pengobatan karena alasan apapun
Lost to follow-up: jika pasien diketahui statusnya lost to F/U atau pasien tidak minum obat selama 2
bulan atau lebih sebelum pengobatan selesai
Tidak dievaluasi: jika tidak ada hasil yang dapat ditentukan, dalam hal ini termasuk jika pasien
dipindah pada bulan ke-12 pengobatan
Masih pengobatan: pasien pada saat dikohort bulan ke-24nya masih menjalani pengobatan
Keterangan: catatan mengenai permasalahan selama pasien menjalani pengobatan (misal: efek samping
serius, penyebab kematian, tindak lanjut yang diperlukan setelah 24/36 pengobatan
Tindak lanjut yang dibutuhkan: diisi dengan drop down pilihan (dan diisi saat kohort oleh yang
melakukan kohort review)
- Untuk dilakukan
- sudah dilakukan
39 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
40 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
41 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
42 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
43 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
Lampiran 4: Formulir Daftar Masalah dan Rencana Tindak Lanjut
Masalah Manajemen Klinis
Tanggal
Masalah
Intervensi / Tindak Lanjut
Penanggung
Jawab
Status
Followup
Masalah
Intervensi / Tindak Lanjut
Penanggung
Jawab
Status
Followup
Masalah
Intervensi / Tindak Lanjut
Penanggung
Jawab
Status
Followup
Masalah
Intervensi / Tindak Lanjut
Penanggung
Jawab
Status
Followup
Masalah
Intervensi / Tindak Lanjut
Penanggung
Jawab
Status
Followup
Penanggung
Jawab
Status
Followup
Laboratorium
Tanggal
Manajemen Data
Tanggal
Farmasi
Tanggal
Puskesmas Satelit
Tanggal
Dinas Kesehatan (Propinsi / Kota / Kabupaten)
Tanggal
Masalah
RS Subrujukan atau Fasilitas Lain
44 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
Intervensi / Tindak Lanjut
Tanggal
Masalah
Intervensi / Tindak Lanjut
Penanggung
Jawab
Status
Followup
Penanggung
Jawab
Status
Followup
Pemangku Kebijakan, Kelompok Pasien, Lain-lain
Tanggal
Masalah
45 | Telaah Kohort dalam MTPTRO
Intervensi / Tindak Lanjut