Formulir Kandidat Program AMT - Mercedes

Formulir Kandidat Program
Training Academy
Isilah dengan jelas dan benar, gunakan huruf BALOK
Data Pribadi
Nama
Tempat Lahir
Alamat
Jenis kelamin : Pria/Wanita *)
Tanggal Lahir :
E-mail
Agama
Status
Bahasa Asing
No. HP :
1. Yatim
1.
2. Piatu
3. Yatim Piatu
Lisan : Cukup / Baik *)
Lisan : Cukup / Baik *)
2.
4. Tidak Ketiganya *)
Tertulis : Cukup / Baik *)
Tertulis : Cukup / Baik *)
Pendidikan Formal
No
1
2
3
4
Tingkat
Nama Institusi
Tahun
Masuk
Lulus
Jurusan
Ijazah
Masuk Lulus
SD
SMP
SMA/SMK
Perguruan Tinggi
Kursus / Pelatihan / Prakerin / Praktek Kerja Lapangan
No
Nama Kursus / Pelatihan PKL
Nama Lembaga
Periode
Bln. Thn
Bln. Thn
Sertifikat
Ada
Tidak ada
1
2
Kegiatan Organisasi (Bidang seni, budaya, sosial atau kemasyarakatan)
Periode
No
Nama Organisasi / Kegiatan
Bergabung
Keluar
1
2
Jabatan
Data Keluarga
No
Anggota Keluarga
1
2
3
4
Ayah
Ibu
Sdr. Kandung 1
Sdr. Kandung 2
Nama
Lahir
Tempat Tanggal
Siapa yang dihubungi, bila ada hal penting / darurat mengenai anda?
No
Nama
Alamat
1
Halaman 1 / 2
Pekerjaan
No. HP
Hobi dan Prestasi
Hobi
Prestasi
Referensi (Sebutkan 1 orang –diluar keluarga anda- yang dapat memberikan referensi tentang anda!)
Nama
Telpon :
Pekerjaan
Hubungan :
Kode Pos :
Alamat
*) Pilih salah satu
Dengan ini, Saya menyatakan dan meyetujui bahwa :
1. Data yang saya berikan dalam formulir ini adalah benar. Jika di kemudian hari terdapat data yang tidak
benar, saya siap menerima sanksi yang berlaku.
2. Apabila diterima sebagai peserta pelatihan program AMT, saya sanggup untuk menyelesaikan program
tersebut selama 3 (tiga) tahun.
3. Apabila diterima sebagai peserta pelatihan program AMT, saya sanggup untuk bekerja di jaringan
distribusi Mercedes-Benz, selama minimal 3 (tiga) tahun dengan ikatan kontrak dengan Authorized
Dealer yang bersangkutan.
4. Apabila diterima sebagai peserta pelatihan program AMT, saya bersedia menaati segala peraturan yang
berlaku selama mengikuti program AMT.
5. Pernyataan dan persetujuan ini saya tanda tangani dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
_____________________, ___/ ___/ ___
Mengetahui,
Orang tua / Wali
Kandidat Peserta Pelatihan
_____________________________
_______________________
Halaman 2 / 2