Buku Serkom Endoskopi Edisi 2

PETUNJUK TEKNIS
BAGI DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM ATAU DOKTER
SPESIALIS PENYAKIT DALAM SUBSPESIALIS
GASTROENTEROHEPATOLOGI
UNTUK MENDAPATKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI
ENDOSKOPI GASTROINTESTINAL
KOLEGIUM ILMU PENYAKIT DALAM INDONESIA
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM INDONESIA
2016
SAMBUTAN KETUA UMUM
KOLEGIUM ILMU PENYAKIT DALAM
Assalamu’alaikum warohmatullahi wabarakatu
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT atas keberhasilan tim Kolegium Ilmu Penyakit
Dalam dan Perhimpunan Seminat PEGI dalam menyusun Petunjuk Teknis bagi Dokter Spesialis
Penyakit Dalam dan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis Gastroenterohepatologi untuk
Mendapatkan Sertifikat Kompetensi Bronkoskopi Dasar.
Diharapkan dengan adanya petunjuk teknis ini, para Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan Dokter
Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis Gastroenterohepatologi yang melakukan pelayanan
endoskopi gastrointestinal dapat mulai mengurus sertifikat kompetensinya sehingga pelayanan
yang diberikan kepada pasien menjadi aman dan terlindungi.
Terima kasih saya sampaikan kepada tim penyusun yang telah bekerja keras dalam menerbitkan
buku ini. Semoga pedoman ini bermanfaat.
Wassalamu’alaikum warohmatullahi wabarakatu
Jakarta, Desember 2016
Prof.Dr.dr. Siti Setiati, SpPD, K-Ger, MEpid
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
ii
SAMBUTAN KETUA UMUM
PENGURUS BESAR PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
INDONESIA
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas keberhasilan penyusunan buku
Petunjuk Teknis bagi Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Subspesialis Gastroenterohepatologi untuk mendapatkan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
Gastrointestinal. Sesuai dengan Undang-Undang No.29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
diharuskan kepada setiap dokter yang melakukan pelayanan untuk memiliki sertifikat kompetensi
sehingga pelayanan yang diberikan kepada pasien menjadi aman dan terlindungi.
Kami menyampaikan terima kasih kepada Tim Penyusun Kolegium Ilmu Penyakit Dalam dan
Perhimpunan Endoskopi Gastrointestinal Indonesia (PEGI) yang telah bekerja keras dalam
menyusun buku ini.
Semoga buku ini dapat bermanfaat bagi Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan Dokter Spesialis
Penyakit Dalam Subspesialis Gastroenterohepatologi di seluruh Indonesia.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Jakarta, Desember 2016
Prof. Dr. dr. Idrus Alwi, SpPD, K-KV, FINASIM, FACC, FESC, FAPSIC, FACP
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
iii
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
iv
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
v
DAFTAR ISI
Halaman
Sambutan Ketua Umum Kolegium Ilmu Penyakit Dalam ................................................
ii
Sambutan Ketua Umum Pengurus Besar PAPDI .............................................................
iii
Surat Keputusan Pedoman Penerbitan Sertifikat .............................................................
iv
Daftar isi ..........................................................................................................................
vi
Pendahuluan
Latar Belakang .................................................................................................................
1
Pengertian .......................................................................................................................
1
Maksud dan Tujuan ........................................................................................................
4
Ruang Lingkup .................................................................................................................
4
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi .................................................................
5
Tingkatan Kompetensi ..................................................................................................
7
Badan Penilai Keahlian (BPK)........................................................................................ 10
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Ulang ...................................................... 11
Biaya Administrasi Penerbitan Sertifikat Kompetensi ................................................ 13
Penutup .......................................................................................................................... 14
Lampiran
Formulir Penilaian Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal (Form 02) ............................. 15
Formulir Pengajuan Resertifikasi Kompetensi (Form 03) ................................................. 18
Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental (Form 04) ....................................................... 21
Format surat Keterangan Jumlah & Jenis Tindakan Endoskopi Gastrointestinal ............. 22
Surat Keputusan Biaya .................................................................................................... 23
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
vi
BAB I
PENDAHULUAN
I.
Latar Belakang
Sesuai dengan Undang-undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
diharuskan kepada setiap dokter yang melakukan pelayanan untuk memiliki surat
kompetensi. Maka dari itu Pengurus Besar Perhimpunan Endoskopi Gastrointestinal
Indonesia (PB PEGI) merasa perlu untuk menerbitkan sertifikat kompetensi di bidang
endoskopi gastrointestinal bagi para anggotanya, karena prosedur endoskopi
gastrointestinal termasuk dalam tindakan medis invasif.
Berdasarkan Daftar Standar Kompetensi Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan Dokter
Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis yang telah direvisi pada tahun 2014 dan kebijakan
KIPD mengenai template alur penerbitan sertifikat kompetensi tambahan, maka KIPD
dirasa perlu merevisi Pedoman Penerbitan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
Gastrointestinal.
II.
Permasalahan
Tidak semua praktisi endoskopi gastrointestinal memiliki sertifikat pelatihan endoskopi atau
sertifikat kompetensi di bidang endoskopi gastrointestinal yang diperoleh melalui
pendidikan dan/atau pelatihan, dimana pengetahuan yang dimilikinya harus terus menerus
dipertahankan dan ditingkatkan sesuai dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi
itu sendiri.
III.
Pengertian
1. Sertifikat kompetensi adalah surat tanda pengakuan terhadap kemampuan seorang
dokter atau dokter gigi untuk menjalankan praktik kedokteran di seluruh Indonesia
setelah lulus uji kompetensi yang dikeluarkan oleh kolegium terkait
2. Sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal adalah surat tanda pengakuan
terhadap kemampuan seorang dokter spesialis atau dokter spesialis penyakit dalam
konsultan gastroenterohepatologi untuk untuk melakukan tindakan endoskopi
gastrointestinal di seluruh Indonesia setelah lulus uji kompetensi yang dikeluarkan oleh
Kolegium Ilmu Penyakit Dalam
3. Sertifikasi kompetensi endoskopi gastrointestinal ulang adalah penerbitan ulang surat
tanda pengakuan terhadap kemampuan seorang dokter spesialis atau dokter spesialis
penyakit dalam konsultan gastroenterohepatologi untuk untuk melakukan tindakan
endoskopi gastrointestinal di seluruh Indonesia setelah memenuhi persyaratan yang
berlaku
4. Kolegium Kedokteran dan Kolegium Kedokteran Gigi adalah badan yang dibentuk oleh
organisasi profesi untuk masing-masing disiplin ilmu yang bertugas mengampu cabang
disiplin ilmu tersebut
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
1
5. Kolegium Ilmu Penyakit Dalam (KIPD) adalah badan yang dibentuk oleh Organisasi
Profesi Dokter Spesialis Penyakit Dalam (PAPDI) yang bertugas mengampu cabang
disiplin ilmu penyakit dalam
6. Organisasi Profesi Dokter Spesialis Penyakit Dalam (PAPDI) adalah organisasi yang
menaungi para Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang berpraktik di seluruh Indonesia
7. Badan Penilai Kompetensi (BPK) Endoskopi Gastrointestinal adalah badan yang
dibentuk oleh Kolegium Ilmu Penyakit Dalam untuk menilai kelayakan seorang Dokter
Spesialis Penyakit Dalam atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis
Gastroenterohepatologi untuk dapat melakukan pelayanan Endoskopi Gastrointestinal.
8. Dokter Spesialis Penyakit Dalam adalah Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang telah
menyelesaikan pendidikan Spesialis Penyakit Dalam. Baik lulusan pendidikan
kedokteran di dalam maupun di luar negeri, yang kompetensinya ditetapkan oleh
Kolegium Ilmu Penyakit Dalam sesuai dengan peraturan yang berlaku.
9. Dokter Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis Gastroenterohepatologi adalah Dokter
Spesialis Penyakit Dalam Gastroenterohepatologi yang telah menyelesaikan
pendidikan Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis. Baik lulusan pendidikan kedokteran
di dalam maupun di luar negeri, yang kompetensinya ditetapkan oleh Kolegium Ilmu
Penyakit Dalam sesuai dengan peraturan yang berlaku.
10. Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal dibagi atas kompetensi tingkat dasar, tingkat
lanjut 1 dan tingkat lanjut 2.
Kompetensi endoskopi gastrointestinal tingkat dasar adalah kemampuan terhadap
pengetahuan:
1. Introduksi dan sejarah di bidang endoskopi saluran cerna, etika dan hukum dalam
bidang endoskopi
2. Cost Effective & Cost Benefit Endoskopi Saluran Cerna
3. Persiapan, indikasi dan komplikasi gastroskopi diagnostik
4. Persiapan, indikasi dan komplikasi kolonoskopi diagnostik
5. Teknik pemeliharaan alat endoskopi
6. Teknik dasar gastroskopi I dan II
7. Teknik dasar kolonoskopi I
8. Teknik biopsi pada endoskopi
9. Dasar teknik terapi skleroterapi varises esofagus dan hemoroid
10. Dasar teknik terapi polipektomi per-endoskopik
11. Teori gambaran normal dan patologik saluran cerna atas dan bawah secara
endoskopik
12. Teknik dasar terapi ligasi varises esophagus
13. Obat-obat sedasi pada endoskopi, teori mengenai jenis-jenis terapi perendoskopik lain pada kelainan saluran cerna misal dilatasi esofagus, hemostatik
endoskopik, dan lain-lain
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
2
dan kemampuan melakukan tindakan:
1. Esofagoduodenoskopi diagnostik
2. Kolonoskopi diagnostik
3. Ligasi varises esofagus
Kompetensi endoskopi gastrointestinal tingkat lanjut 1 adalah kemampuan terhadap
pengetahuan tingkat dasar ditambah dengan pengetahuan tentang:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Anatomi dan fisiologi sistem pankreatobilier
Indikasi, kontraindikasi dan komplikasi ERCP
Diagnosis dan tatalaksana komplikasi ERCP
Teknik dasar ERCP
Kolangiografi
Pankreatografi
Indikasi dan teknik pengambilan sampel jaringan
Teknik terapeutik
dan kemampuan tindakan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Sigmoidoskopi
Skleroterapi hemoroid
Dilatasi balloon/pneumatik esophagus
Polipektomi kasus mudah
Ekstraksi benda asing
Skleroterapi varises esophagus
Kompetensi endoskopi gastrointestinal tingkat lanjut 2 adalah mempunyai pengetahuan
tingkat lanjut 1 ditambah dengan kemampuan tindakan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dilatasi pneumatik
Dilatasi Savary esophagus
Polipektomi kasus sedang dan sulit
ERCP diagnostik + terapeutik
Enteroskopi (opsional)
EUS (opsional)
11. Pelayanan endoskopi gastrointestinal adalah semua tindakan endoskopi
gastrointestinal yang dilakukan oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam atau Dokter
Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis Gastroenterohepatologi sesuai dengan
kompetensi pada point 10.
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
3
IV.
Maksud dan Tujuan
1. Melindungi dokter yang bersangkutan untuk memperoleh perlindungan hukum
sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional agar jika ada tuntutan dari pasien, bisa dibuktikan bahwa yang
bersangkutan adalah benar telah memiliki kompetensi dan kewenangan medis untuk
melakukan pelayanan di bidang endoskopi gastrointestinal dan melakukan praktiknya
sesuai dengan standar dan etika profesinya.
2. Melindungi masyarakat dari tindakan yang dokter yang tidak kompeten dalam
melakukan pelayanan endoskopi gastrointestinal.
3. Mendata semua praktisi endoskopi gastrointestinal yang melakukan pelayanan
endoskopi gastrointestinal di Indonesia.
V.
Ruang Lingkup
Semua dokter spesialis penyakit dalam dan dokter spesialis penyakit dalam konsultan
gastroenterohepatologi yang telah mendapatkan pelatihan endoskopi tingkat dasar/lanjut
1/lanjut 2 baik dari dalam maupun dari luar negeri.
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
4
BAB II
TATACARA PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Sertifikat / surat keterangan /
pernyataan selesai pelatihan dari
pusat pendidikan dalam dan atau
luar negeri yang diakui
Formulir penilaian, termasuk data
jumlah dan jenis tindakan yang
telah dilakukan oleh ybs selama
pendidikan, yg disahkan oleh
supervisor pendidikan/Kepala Divisi
dimana ybs melakukan pendidikan
(Form 2)
Sertifikat kompetensi sbg SpPD/KGEH yg masih berlaku
Surat sehat fisik & mental dari
dokter yg punya SIP (Form 4)
Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar, 6 (enam)
bulan terakhir
Rekomendasi Pengurus PPHI-PGIPEGI Cabang atau PB PEGI
Calon membawa
berkas persyaratan
Tidak
Kolegium Ilmu Penyakit
Dalam (KIPD)
Persyaratan
lengkap ?
Tidak
Persyaratan
dilengkapi
Lengkap
Ya
BPK Endoskopi
Gastrointestinal
Tidak
Pemberitahuan kepada
dokter yang
bersangkutan tembusan
PB PEGI
Lulus
Penilaian ?
Ya
KIPD menerbitkan sertifikat
Tingkat Dasar/Tingkat Lanjut
1/Tingkat Lanjut 2 berlaku 5
tahun
Pengiriman sertifikat ke
alamat masing-masing
dokter dengan tembusan
kepada perhimpunan
seminat terkait
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
5
Alur Pemohonan :
a. Dokter yang bersangkutan mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Kompetensi
Endoskopi Gastrointestinal kepada KIPD dengan melampirkan berkas yang dipersyaratkan.
b. KIPD meneliti seluruh berkas persyaratan. Persyaratan yang belum lengkap akan
dikembalikan kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi dan dikirim kembali ke KIPD.
c. Berkas yang lengkap akan diteruskan ke BPK Endoskopi Gastrointestinal untuk dinilai dan
ditetapkan tingkat kompetensinya.
Dalam menilai berkas, jika dirasakan perlu, BPK dapat meminta berkas lain yang
mendukung penilaian kepada KIPD. KIPD akan meneruskan permintaan tersebut kepada
yang bersangkutan untuk dilengkapi.
d. Berdasarkan hasil penilaian dari BPK, KIPD menerbitkan sertifikat kompetensi Endoskopi
Gastrointestinal dengan masa berlaku 5 (lima) tahun.
e. Setelah yang bersangkutan membayar biaya penilaian ke KIPD, sertifikat kompetensi asli
dan 5 lembar fotokopi yang dilegalisir oleh KIPD dikirim ke dokter yang bersangkutan,
dengan tembusan kepada PB PEGI.
Persyaratan :
a. Formulir penilaian kompetensi endoskopi gastrointestinal (Form 2).
b. Sertifikat kompetensi sebagai dokter spesialis penyakit dalam atau dokter spesialis penyakit
dalam konsultan yang masih berlaku
c. Sertifikat pelatihan endoskopi gastrointestinal (di dalam dan atau di luar negeri yang sah
diakui oleh pusat pelatihan endoskopi gastrointestinal dalam negeri)
d. Surat keterangan jumlah dan jenis tindakan endoskopi yang telah dilakukan yang
bersangkutan, yg disahkan oleh Komite Medik/Peer Group rumah sakit dimana yang
bersangkutan melakukan pelayanan tersebut.
e. Jika yang bersangkutan melakukan pelayanan Endoskopi GI di beberapa rumah sakit, maka
surat keterangan dari RS tersebut juga harus disertakan.
f. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang telah memiliki SIP (form 4)
g. Rekomendasi dari PEGI Cabang atau jika diperlukan rekomendasi dari PB PEGI.
h. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar
i. Berkas lain yang mendukung.
j. Biaya pengajuan sertifikat kompetensi endoskopi baru.
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
6
BAB III
TINGKATAN KOMPETENSI ENDOSKOPI GASTROINTESTINAL
Berdasarkan kemampuan dalam melakukan pelayanan endoskopi gastrointestinal, sertifikat
kompetensi endoskopi gastrointestinal yang akan diberikan kepada Dokter Spesialis Penyakit
Dala atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis Gastroenterohepatologi dibagi menjadi
3 (tiga) tingkatan, yaitu:
1. Sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal tingkat dasar
2. Sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal tingkat lanjut 1
3. Sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal tingkat lanjut 2
Kriteria masing-masing tingkatan adalah sebagai berikut:
I.
Tingkat Dasar
Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal tingkat dasar, minimal telah memiliki
pengetahuan dan keterampilan sebagai berikut:
a. Pengetahuan tindakan
1. Introduksi & sejarah di bidang endoskopi saluran cerna, etika dan 7neum dalam
bidang endoskopi
2. Cost effective dan cost benefit endoskopi saluran cerna
3. Persiapan, indikasi dan komplikasi gastroskopi 7neumatic7
4. Persiapan, indikasi dan komplikasi kolonoskopi 7neumatic7
5. Teknik pemeliharaan alat endoskopi
6. Teknik dasar gastroskopi I dan II
7. Teknik dasar kolonoskopi I
8. Teknik 7neuma pada endoskopi
9. Dasar teknik terapi skleroterapi varises esophagus & hemoroid
10. Dasar teknik terapi polipektomi per-endoskopi
11. Teori gambaran normal dan patologik saluran cerna atas dan bawah secara
endoskopik
12. Teknik dasar terapi 7neuma varises esophagus
13. Obat-obat sedasi pada endoskopi, teori mengenai jenis-jenis terapi terapi perendoskopik lain pada kelainan saluran cerna 7neuma dilatasi esophagus,
7neumatic7 endoskopik, dan lain-lain.
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
7
b. Kemampuan tindakan
Kompetensi endoskopi gastrointestinal tingkat dasar (basic), minimal telah
melakukan tindakan sebagai berikut:
No
II.
Kemampuan Tindakan
Bentuk dan jumlah tindakan
Observasi
Kerja Mandiri
1
Esofagoduodenoskopi diagnostik
20
50
2
Kolonoskopi diagnostik
10
30
3
Ligasi varises esofagus
10
4
Hemostatik endoskopi dengan adrenalin
dan mekanika/thermal
5
5
Biopsi
20
6
Mengikuti prosedur pemeriksaan lainnya
seperti polipektomi, ERCP, dan lain-lain
-
Tingkat Lanjut 1
Kompetensi endoskopi gastrointestinal tingkat lanjut 1 (intermediate), minimal telah
memiliki pengetahuan dan keterampilan sebagai berikut:
a. Pengetahuan tindakan
1. Anatomi dan fisiologi sistem pankreatobillier
2. Indikasi, kontraindikasi dan komplikasi ERCP
3. Diagnosis dan tatalaksana komplikasi ERCP
4. Teknik dasar ERCP
5. Kolangiografi
6. Pankreatografi
7. Indikasi dan teknik pengambilan sampel jaringan
8. Teknik terapeutik
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
8
b. Kemampuan tindakan
No
1
Esofagoduodenoskopi diagnostik
2
3
4
5
6
7
Kolonoskopi diagnostik
Sigmoidoskopi
Ligasi varises esofagus
Skleroterapi hemoroid
Dilatasi balloon/ pneumatik esofagus
Hemostatik endoskopi dengan adrenalin +
mekanikal/thermal
Biopsi
Polipektomi kasus mudah
Ekstraksi benda asing
Skeloroterapi varises esofagus
8
9
10
11
III.
Jenis Tindakan
Jumlah
50 white light
50 chromo-endoscopy/NBI
75
20
20
10
5
10
50
10
5
10
Tingkat Lanjut 2
Kompetensi endoskopi gastrointestinal tingkat lanjut 2 (advance), minimal telah
melakukan tindakan:
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Jenis Tindakan
Esophagoduodenoskopi diagnostik
Kolonoskopi diagnostik
Sigmoidoskopi
Ligasi varises esofagus
Skleroterapi hemoroid
Dilatasi pneumatik
Dilatasi savary esofagus
Hemostatik endoskopi dengan adrenalin dan
mekanikal/thermal
Biopsi
Polipektomi kasus mudah, sedang, sampai sulit
Ekstraksi benda asing
ERCP diagnostik + terapeutik
Enteroskopi (opsional)
EUS (opsional)
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
Jumlah
250
100
35
50
20
5
5
20
100
25
15
20
10
10
9
BAB IV
BADAN PENILAI KOMPETENSI (BPK)
ENDOSKOPI GASTROINTESTINAL
Badan Penilai Kompetensi (BPK) Endoskopi Gastrointestinal terdiri dari 11 (sebelas) orang yang
berasal dari peer group gastroenterohepatologi yang ditugaskan oleh Kolegium Ilmu Penyakit
Dalam (KIPD) untuk menilai pengajuan Sertifikat Kompetensi dan Sertifikat Kompetensi
Endoskopi Gastrointestinal Ulang. Adapun nama anggota peer group yang ditugaskan menjadi
BPK Endoskopi Gastrointestinal ditetapkan dalam Surat Keputusan KIPD tersendiri.
Dalam menilai pengajuan sertifikat kompetensi ataupun sertifikat kompetensi ulang endoskopi
gastrointestinal ditunjuk 3 (tiga) orang penilai dari BPK Endoskopi Gastrointestinal tersebut.
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
10
BAB V
TATACARA PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI ULANG
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Formulir penilaian kompetensi ulang,
termasuk pernyataan pribadi ttg data
jumlah dan jenis tindakan endoskopi
gastrointestinal yang telah dilakukan
ybs selama 5 tahun terakhir (Form 3)
Surat keterangan tentang jml dan
jenis tindakan slm 5 tahun terakhir
dari Komite Medik/Peer Group setiap
rumah sakit dimana ybs melakukan
pelayanan tersebut
Sertifikat kompetensi endoskopi
gastrointestinal yang masih berlaku
Sertifikat kompetensi sbg SpPD/SpPD,
K-GEH yg masih berlaku
Surat sehat fisik & mental dari dokter
yg punya SIP (Form 4)
Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar
Bukti transfer biaya resertifikasi
kompetensi ulang
Rekomendasi Pengurus PPHI-PGI-PEGI
cabang atau PB PEGI
Calon membawa
berkas persyaratan
Tidak
Kolegium Ilmu Penyakit
Dalam (KIPD)
Persyaratan
lengkap ?
Tidak
Persyaratan
dilengkapi
Lengkap
Ya
BPK Endoskopi
Gastrointestinal
Tidak
Pemberitahuan kepada
dokter yang
bersangkutan
tembusan PB PEGI
Lulus
Penilaian ?
Ya
KIPD menerbitkan sertifikat
Tingkat Dasar/Tingkat
Lanjut 1/Tingkat Lanjut 2
berlaku 5 tahun
Pengiriman sertifikat ke
alamat masing-masing
dokter dengan tembusan
kepada perhimpunan
seminat terkait
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
11
Alur Permohonan
a. Dokter yang bersangkutan mengajukan permohonan penerbitan sertifikat kompetensi
Endoskopi Gastrointestinal ulang kepada KIPD dengan melampirkan berkas yang
dipersyaratkan.
b. Permohonan sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal ulang diajukan selambatlambatnya 6 (enam) bulan sebelum habis masa berlaku sertifikat kompetensi yang lama.
c. KIPD meneliti seluruh berkas persyaratan. Persyaratan yang belum lengkap akan
dikembalikan kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi dan dikirim kembali ke KIPD
d. Berkas yang lengkap akan diteruskan ke BPK Endoskopi Gastrointestinal untuk dinilai dan
ditetapkan tingkat kompetensinya.
e. Dalam menilai berkas, jika dirasakan perlu, BPK dapat meminta berkas lain yang
mendukung penilaian kepada KIPD. KIPD akan meneruskan permintaan tersebut kepada
yang bersangkutan untuk dilengkapi.
f. Berdasarkan hasil penilaian dari BPK, KIPD menerbitkan sertifikat kompetensi Endoskopi
Gastrointestinal dengan masa berlaku 5 (lima) tahun.
g. Setelah yang bersangkutan membayar biaya penilaian ke KIPD, sertifikat kompetensi asli
dan 5 lembar fotokopi yang dilegalisir oleh KIPD dikirim ke dokter yang bersangkutan,
dengan tembusan kepada PB PEGI.
Persyaratan
1. Formulir penilaian kompetensi ulang, termasuk pernyataan pribadi tentang data jumlah dan
jenis tindakan endoskopi gastrointestinal yang telah dilakukan ybs selama 5 tahun terakhir
(Form 3).
2. Surat keterangan tentang jml dan jenis tindakan selama 5 tahun terakhir dari Komite
Medik/Peer Group setiap rumah sakit dimana yang bersangkutan melakukan pelayanan
tersebut.
3. Sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal yang masih berlaku.
4. Sertifikat kompetensi sbg SpPD/SpPD, K-GEH yang masih berlaku.
5. Surat sehat fisik & mental dari dokter yang mempunyai SIP (Form 4).
6. Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar.
7. Rekomendasi dari PEGI Cabang atau jika diperlukan rekomendasi dari PB PEGI.
8. Bukti transfer biaya resertifikasi kompetensi ulang.
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
12
BAB V
BIAYA ADMINISTRASI PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI
Dalam rangka penyelenggaraan proses penerbitan sertifikat kompetensi endoskopi
gastrointestinal ataupun sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal ulang diperlukan biaya
untuk kegiatan pelaksanaan penerbitan tersebut. Oleh karena itu, dalam Surat Keputusan KIPD
tersendiri ditetapkan besaran biaya yang dikenakan dalam rangka penerbitan sertifikat
kompetensi endoskopi gastrointestinal dan sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal ulang.
Besarnya biaya yang ditetapkan tersebut dihitung berdasarkan unit cost proses penerbitan
sertifikat.
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
13
BAB VI
PENUTUP
Pedoman ini digunakan sebagai dasar pembinaan terhadap dokter spesialis penyakit dalam dan
dokter spesialis penyakit dalam subspesialis gastroenterohepatologi yang melakukan pelayanan
endoskopi gastrointestinal dalam rangka penerbitan sertifikat kompetensi endoskopi
gastrointestinal.
Pedoman tatacara penerbitan sertifikat kompetensi endoskopi gastrointestinal ini dapat diubah/
ditambahkan bila diperlukan atau kalau masih terdapat kekurangjelasan, dengan menerbitkan
Surat Keputusan / Surat Edaran dari Kolegium Ilmu Penyakit Dalam.
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
14
Lampiran 1
FORMULIR PENILAIAN KOMPETENSI
ENDOSKOPI GASTROINTESTINAL
Pasfoto berwarna
terbaru
4 x 6 cm
Form 02
I.
INFORMASI PERSONAL
Nama di sertifikat
Tempat/tanggal lahir
Agama
Alamat kantor
:
:
:
:
No. telepon / Fax
Alamat rumah
:
:
No. telepon / Fax
Handphone
Email
:
:
:
Riwayat Pendidikan (mulai dari dokter umum)
1.
Dokter umum
2.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam
3.
Dokter Spesialis Konsultan
Lulus (tgl/Bln/Thn)
Tempat Pendidikan
Nama Instansi
Jabatan
Riwayat Pekerjaan (sejak sebagai SpPD)
Tahun
(xxxx s/d xxxx)
Tempat Praktek dimana Sejawat melakukan tindakan endoskopi gastrointestinal
Nama Instansi
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
Alamat
15
II.
REKAPITULASI JENIS & JUMLAH PELAYANAN ENDOSKOPI GASTROINTESTINAL YANG TELAH DIPELAJARI
DAN DILAKUKAN SELAMA INI
Checklist
(v)
No
Kemampuan Pengetahuan
1
Introduksi dan sejarah di bidang endoskopi saluran cerna, etika dan hukum dalam
bidang endoskopi
Cost effective & cost benefit endoskopi saluran cerna
Persiapan, indikasi komplikasi gastroskopi diagnostik
Persiapan, indikasi komplikasi kolonoskopi diagnostik
Teknik pemeliharaan alat endoskopi
Teknik dasar gastroskopi I
Teknik dasar kolonoskopi I
Teknik dasar gastroskopi II
Teknik biopsi pada endoskopi
Dasar teknik terapi skleroterapi varises esophagus dan hemoroid
Dasar teknik terapi polipektomi per-endoskopik
Teori gambaran normal dan patologik saluran cerna atas dan bawah secara
endoskopik
Teknik dasar terapi ligase varises esophagus
Obat-obat sedasi pada endoskopi, teori mengenai jenis-jenis terapi perendoskopik lain pada kelainan saluran cerna missal dilatasi esophagus,
hemostatik endoskopik, dan lain-lain
Anatomi dan fisiologi sistem prankreatobilier
Indikasi, kontraindikasi dan komplikasi ERCP
Diagnosis dan tatalaksana komplikasi ERCP
Teknik dasar ERCP
Kolangiografi
Pankreatografi
Indikasi dan teknik pengambilan sampel jaringan
Indikasi terapeutik
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Jumlah
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Kemampuan Tindakan
Observasi
Kerja
Mandiri
Esofagoduodenoskopi diagnostik
Kolonoskopi diagnostik
Ligasi varises esophagus
Hemostatik endoskopi dengan adrenalin dan mekanikal/thermal
Biopsi
Mengikuti prosedur pemeriksaan lainnya seperti polipektomi,
ERCP dan lain-lain
Sigmoidoskopi
Skleroterapi hemoroid
Dilatasi balloon/ pneumatik esophagus
Polipektomi kasus mudah
Ekstraksi benda asing
Skleroterapi varises esophagus
Dilatasi pneumatik
Dilatasi savary esophagus
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
16
Jumlah
No
15
16
17
18
Kemampuan Tindakan
Observasi
Kerja
Mandiri
Polipektomi kasus sedang dan sulit
ERCP diagnostik dan terapeutik
Enteroskopi (opsional)
EUS (opsional)
Data di atas saya isi dengan sejujur-jujurnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
_________ , ____________ 20
Supervisor Pelatihan,
000
( ___________________________ )
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
Peserta Pelatihan,
Materai
Rp 6.000,-
( ___________________________ )
17
Lampiran 2
FORMULIR PENILAIAN KOMPETENSI
PENGAJUAN RESERTIFIKASI KOMPETENSI
ENDOSKOPI GASTROINTESTINAL
Pasfoto berwarna
terbaru
4 x 6 cm
Form 02
III.
INFORMASI PERSONAL
Nama di sertifikat
Tempat/tanggal lahir
Agama
Alamat kantor
:
:
:
:
No. telepon / Fax
Alamat rumah
:
:
No. telepon / Fax
Handphone
Email
:
:
:
Riwayat Pendidikan (mulai dari dokter umum)
Lulus (tgl/Bln/Thn)
Tempat Pendidikan
Nama Instansi
Jabatan
1. Dokter umum
2. Dokter Spesialis Penyakit Dalam
3. Dokter Spesialis Konsultan
Riwayat Pekerjaan (sejak sebagai SpPD)
Tahun
(xxxx s/d xxxx)
Tempat Praktek dimana Sejawat melakukan tindakan endoskopi gastrointestinal
Nama Instansi
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
Alamat
18
IV.
REKAPITULASI JENIS & JUMLAH PELAYANAN ENDOSKOPI GASTROINTESTINAL YANG TELAH DIPELAJARI
DAN DILAKUKAN SELAMA 5 TAHUN TERAKHIR
No
Kemampuan Pengetahuan
1
15
16
17
18
19
20
21
22
Introduksi dan sejarah di bidang endoskopi saluran cerna, etika dan hukum dalam
bidang endoskopi
Cost effective & cost benefit endoskopi saluran cerna
Persiapan, indikasi komplikasi gastroskopi diagnostik
Persiapan, indikasi komplikasi kolonoskopi diagnostik
Teknik pemeliharaan alat endoskopi
Teknik dasar gastroskopi I
Teknik dasar kolonoskopi I
Teknik dasar gastroskopi II
Teknik biopsi pada endoskopi
Dasar teknik terapi skleroterapi varises esophagus dan hemoroid
Dasar teknik terapi polipektomi per-endoskopik
Teori gambaran normal dan patologik saluran cerna atas dan bawah secara
endoskopik
Teknik dasar terapi ligase varises esophagus
Obat-obat sedasi pada endoskopi, teori mengenai jenis-jenis terapi perendoskopik lain pada kelainan saluran cerna missal dilatasi esophagus,
hemostatik endoskopik, dan lain-lain
Anatomi dan fisiologi sistem prankreatobilier
Indikasi, kontraindikasi dan komplikasi ERCP
Diagnosis dan tatalaksana komplikasi ERCP
Teknik dasar ERCP
Kolangiografi
Pankreatografi
Indikasi dan teknik pengambilan sampel jaringan
Indikasi terapeutik
No
Kemampuan Tindakan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Esofagoduodenoskopi diagnostik
Kolonoskopi diagnostik
Ligasi varises esophagus
Hemostatik endoskopi dengan adrenalin dan mekanikal/thermal
Biopsi
Mengikuti prosedur pemeriksaan lainnya seperti polipektomi, ERCP dan lain-lain
Sigmoidoskopi
Skleroterapi hemoroid
Dilatasi balloon/ pneumatik esophagus
Polipektomi kasus mudah
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
Checklist
(v)
Jumlah
19
No
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Kemampuan Tindakan
Jumlah
Ekstraksi benda asing
Skleroterapi varises esophagus
Dilatasi pneumatik
Dilatasi savary esophagus
Polipektomi kasus sedang dan sulit
ERCP diagnostik dan terapeutik
Enteroskopi (opsional)
EUS (opsional)
Lain-lain
Data di atas saya isi dengan sejujur-jujurnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
_________ , ____________ 20
000Materai
Rp 6.000,-
( ___________________________ )
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
20
Lampiran 3
Form 4
SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL
(untuk persyaratan Sertifikat Kompetensi Endoskopi Gastrointestinal)
Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (Jika
Ada), maka dengan ini :
Nama (Pemohon)
: ________________________________________________
Kompetensi
: Dokter Spesialis Penyakit Dalam/ Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Subspesialis Gastroenterohepatologi*
Dinyatakan bahwa :
1. Sehat secara fisik dan mental untuk melaksanakan praktik kedokteran, khususnya untuk
pelayanan Endoskopi Gastrointestinal.
2. Kondisi kesehatan fisik dan mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan
dan memerlukan pengobatan / perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang
setelah selesai pengobatan / perawatan.
3. Kondisi kesehatan fisik dan mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik
kedokteran, khususnya untuk pelayanan Endoskopi Gastrointestinal.
...................................., ..............................................
Nama Jelas : _______________________________
SIP No. : __________________________________
*coret salah satu
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
21
Lampiran 4
Format Surat Keterangan Jumlah & Jenis Tindakan Endoskopi Gastrointestinal
KOP SURAT RS
SURAT KETERANGAN
NO.
Yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama
:
Jabatan
:
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
:
Mulai bekerja sejak
:
adalah benar bekerja di rumah sakit ...... sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam/Dokter
Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis Gastroenterohepatologi. Yang bersangkutan sejak
(tgl/bln/thn) sampai dengan (tgl/bln/thn) telah melakukan tindakan sebagai berikut :
No
Kemampuan Tindakan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Esofagoduodenoskopi diagnostik
Kolonoskopi diagnostik
Ligasi varises esophagus
Hemostatik endoskopi dengan adrenalin dan mekanikal/thermal
Biopsi
Mengikuti prosedur pemeriksaan lainnya seperti polipektomi, ERCP dan lain-lain
Sigmoidoskopi
Skleroterapi hemoroid
Dilatasi balloon/ pneumatik esophagus
Polipektomi kasus mudah
Ekstraksi benda asing
Skleroterapi varises esophagus
Dilatasi pneumatik
Dilatasi savary esophagus
Polipektomi kasus sedang dan sulit
ERCP diagnostik dan terapeutik
Enteroskopi (opsional)
EUS (opsional)
Lain-lain
Jumlah
Surat keterangan ini dibuat dalam rangka resertifikasi Kompetensi Tindakan Endoskopi
Gastrointestinal yang bersangkutan.
..................................., .......................................
_____________Nama_____________
Jabatan
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
22
Lampiran 5
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
23
Juknis Pengajuan Sertifikat Kompetensi Endoskopi
24