Adaptasi Fisiologis Sistem Pencernaan Neonatal

ADAPTASI FISIOLOGIS
SISTEM DIGESTIVE
PADA NEONATUS
Ikeu Nurhidayah, M.Kep., Ns.,Sp.Kep.An
Sistem Digestive
Sistem digestive adalah sistem tubuh
yang mempunyai peranan penting dalam:
• Penyediaan nutrien bagi tubuh
• Pengeluaran sisa pencernaan keluar
tubuh
• Pertahanan tubuh dari mikroorganisme
yang masuk melalui makanan
• Nutrien merupakan zat yang sangat dibutuhkan
oleh tubuh untuk pembentukan energi yang
diperlukan oleh setiap jaringan dalam melakukan
aktifitasnya.
• Pada masa intrauterine pemenuhan kebutuhan
tersebut dilakukan melalui placenta
• Begitu lahir  hubungan dengan ibu lewat
plasenta diputus  digantikan oleh sistem
digestive bekerjasama dengan sistem
cardiovaskuler dan sistem respirasi
• Bayi Baru Lahir  harus memulai untuk
memasukkan(menelan) , mencerna dan
mengabsorbsi makanan.
Organ pencernaan neonatus
• Susunan saluran pencernaan terdiri dari : Oris (mulut) - Faring - Esofagus
(kerongkongan) - Usus halus - Usus besar Rektum - Anus
Pembentukan enzim sistem
pencernaan pada neonatus
• Enzim-enzim penting untuk mencerna
karbohidrat, protein, dan lemak sederhana
ada pada minggu ke-36-38 usia gestasi.
• Bayi baru lahir cukup bulan mampu menelan,
mencerna, memetabolisme dan mengabsorbsi
protein dan karbohidrat sederhana serta
mengemulsi lemak (Jensen et al., 2004).
Enzim pencernaan neonatus:
• Amilase pankreas mengalami defisiensi selama 3-6 bulan
pertama setelah lahir, sehingga BBL tidak bisa mencerna
jenis karbohidrat yang kompleks seperti yang terdapat
pada sereal.
• Perkembangan aktifitas laktase berlangsung relatif
lambat dan mencapai tingkat adekuat pada usia gestasi
36 minggu.
• Selain itu BBL juga mengalami defisiensi lipase pankreas.
• Lemak yang ada di dalam ASI lebih bisa dicerna dan lebih
sesuai untuk bayi dari pada lemak yang terdapat pada
susu formula ( Gorrie, et al., 2008).
Cont…
• Usus bayi baru lahir relative tidak matur.
• Sistem otot yang menyusun organ tersebut lebih tipis dan
kurang efisien dibandingkan pada orang dewasa sehingga
gelombang peristaltik tidak dapat diprediksikan.
• Lipatan dan vili dinding usus belum berkembang sempurna.
• Sel epitel yang melapisi usus halus bayi baru lahir tidak
berganti dengan cepat sehingga meningkatkan absorbs yang
paling efektif.
• Awal pemberian makan oral menstimulasi lapisan usus agar
matur dengan meningkatkan pergantian sel yang cepat dan
produk enzim mikrovilus, seperti amylase, tripsin, dan lipase
pancreas.
Adaptasi Fisiologis Sistem
Pencernaan Neonatal
1. Perubahan Hormonal :
 Cortisol
 Cathecolamin
2. Metabolisme energy
3. Perubahan anatomi & fungsi
sistem cerna
Intrauterine
• Filorus dan fundus, gaster, terbentuk usia gestasi
14 minggu.
• Spinkter esofagal terbentuk usia gestasi 28
minggu, usus terbentuk usia 20 minggu, panjang
usus 250-300cm by term, kapasitas gaster
sekitar 30 ml.
• refleks menelan sudah mulai terlihat dari
kegiatan menelan dan menghisap amnion
• Gerakan menghisap aktif tampak pada 26-28
minggu.
• Cairan empedu mulai diproduksi sejak akhir
trimester pertama, diikuti denga seluruh enzimenzim pencernaan lainnya.
• UG 28 minggu kapasitas biokimia dan fisiologis
untuk digestif & absorpsi sudah ada.
• Enzim-enzim penting untuk mencerna karbohidrat,
protein, dan lemak sederhana (polipeptide: gastrin,
motilin, kolesistokinin, pancreatice polypeptide,
somatostatin) ada pada minggu ke-36-38 usia gestasi
sudah mulai dibentuk untuk mempersiapkan
kelahiran (kehidupan janin ekstrauterin)
• Transport intestinal asam amino (14 minggu), glukosa
(18 minggu), FFA (24 minggu)
• Laktosa sumber karbohidrat predominan
yang terdapat pada ASI/formula. Aktivitas
laktase (merubah lactosa glukosa) terlihat
pada UG 9 minggu, dan UG 24 minggu
mencapai ¼ laktase pd neonatal, peningkatan
dramatis terjadi pada UG 32-34 minggu.
• Disakaridase (amilase, mukosal glukoamilase)
aktif saat UG 27-28 minggu
• Sekresi empedu terjadi pada UG 22 minggu
• Sekresi asam lambung terjadi pada UG 20
minggu
• Proses pencernaan janin belum terjadi secara aktif
(inaktif), kebutukan janin akan nutrisi tidak dipenuhi
dengan sistem pencernaannya tetapi diperoleh dari
plasenta.
• Refleks makan pada janin didalam kandungan sudah
mulai terlihat dari kegiatan menelan amnion dan
menghisap.
• Koordinasi Non nutritive sucking terlihat pada UG 28
minggu, suck-swallow coordination terjadi pada UG
34-36 minggu (Blackburn, 2013).
• Motilitas GI kontraksi random terlihat UG 25-30
minggu, motilitas meningkat UG 30-32 minggu,
motilitas lebih terorganisir > 34 minggu – lahir
(Backburn, 2013; Dimmit & Sibley, 2012).
Cont…
• Mekonium, merupakan isi yang utama terutama
pada saluran pencernaan janin, tampak mulai usia
16 minggu, mekonium tidak dikeluarkan selama janin
berada didalam uterus (tidak terjadi proses defekasi)
karena peristaltik belum aktif kecuali pada fetal
distres.
• Pada janin yang mengalami fetal distres,
terjadi penekanan pada abdomen dan spingter anal
mengalami relaksasi sehingga mekonium yang
tersimpan dalam usus keluar dan bercampur air
ketuban.
• Oksigenasi janin utama tetap berasal dari sirkulasi
maternal-fetal melalui plasenta dan tali pusat.
Ekstrauterine
• Neonatus aterm mampu mencerna dan absorbsi ASI sejak
lahir
• Faktor pertumbuhan spesifik-spesies di air susu penting untuk
mendorong perkembangan pencernaan pasca natal.
• Usus neonatus memiliki kapasitas pencernaan dan penyerapan yang
imatur tetapi terdapat sejumlah mekanisme kompensasi, terutama
untuk bayi yang medapat air susu ibu (Lebenthal & Leung, 2008).
• Spingter cardiac antara esophagus dan lambung pada neonatus masih
immature (Olds, et al., 2010), mengalami relaksasi sehingga dapat
menyebabkan regurgitasi makanan segera setelah diberikan (Gorrie, et
al., 2008).
• Regurgitasi juga dapat terjadi karena kontrol persarafan pada lambung
belum sempurna (Olds, et al., 2008).
• Saat lahir kapasitas lambung BBL sekitar 6 ml/kg BB, atau rata-rata
sekitar 50-60 cc, tetapi segera bertambah sampai sekitar 90 ml selama
beberapa hari pertama kehidupan.
• Lambung akan kosong dalam 3 jam (Olds, et al., 1980) untuk
pemasukan makanan dan kosong sempurna dalam 2 sampai 4 jam.
(Gorrie, et al., 1998).
Ekstrauterine
• Neonatal mungkin mengalami keterlambatan
dalam gastic emptying karena kontraksi persitaltik
masih bersifat random, respon doudenum
trhadap makanan masih imatur, kontraksi
duodenal imatur delayed gastric emptying.
• Peristaltik menjadi lebih terorganisir, duodenal
responses & gastric emtying time improves
sejalan dg meningkatnya gestasional age, regural
enteral feeding (10 hari) memiliki efek maturasi
positif terhadap duodenal respon (Blackburn,
2013; Dimmit & Sibley, 2012).
Ekstrauterine
• BBL mempunyai usus yang lebih panjang dalam
ukurannya terhadap besar bayi dan jika
dibandingkan dengan orang dewasa.Keadaan ini
menyebabkan area permukaan untuk absorbsi
lebih luas (Gorrie, et al., 1998).
• Bising usus pada keadaan normal dapat didengar
pada 4 kuadran abdomen dalam jam pertama
setelah lahir akibat bayi menelan udara saat
menangis dan system saraf simpatis merangsang
peristaltic (Simpson & Creehan, 2001).
Ekstrauterine
• Saat lahir saluran cerna steril.
• Sekali bayi terpapar dengan lingkungan luar dan
cairan mulai masuk, bakteri masuk ke saluran cerna.
• Flora normal usus akan terbentuk dalam beberapa
hari pertama kehidupan (Gorrie, et al., 1998)
sehingga meskipun saluran cerna steril saat lahir,
pada kebanyakan bayi bakteri dapat dikultur dalam
5 jam setelah lahir.
• Bakteri ini penting untuk pencernaan dan untuk
sintesa vitamin K (Olds, et al., 1980).
Refleks Makan
• Sejak lahir, seorang bayi normal dapat menghisap
dari puting payudara, menyalurkan air susu ke bagian
belakang mulut dan menelannya selama 5-10 menit
sambil bernafas normal.
• Terdapat program reflek dan perilaku bawaan, yang
menjadi semakin jelas dalam sekitar satu jam setelah
persalinan, termasuk kemampuan bergerak dari
perut ibu ke payudara, aktifitas tangan terkoordinasi,
gerakan mencari puting payudara, melekat ke
payudara, dan menghisap sebelum bayi tidur.
Cont…
• Sentuhan pada langit-langit memicu reflek menghisap.
• Neonatus memperlihatkan kerja rahang ritmik, yang
memicu tekanan negatif dan kerja peristaltik lidah dan
rahang memeras air susu dari payudara dan
memindahkannya kekerongkongan yang kemudian
memicu reflek menelan.
• Koordinasi Non nutritive sucking terlihat pada UG 28
minggu, suck-swallow coordination terjadi pada UG 3436 minggu (Blackburn, 2013).
• Pada neonatus normal, refleks menyusu ini kuat saat
lahir dan sudah tampak pada bayi premature sejak usia
sekitar 32 minggu (sekitar 1200g).
• Bayi yang sangat prematur dan mereka yang
beresiko sakit atau berat lahirnya sangat
rendah memperlihatkan penurunan yang
mencolok atau tidak adanya refleks
menghisap.
• Bayi lain dapat mengalami masalah makan:
bayi dengan kongenital labio-palatoskizis, bayi
dengan sedasi atau analgesia obstetrik, bayi
yang stres berat saat persalinan.
Cont…
• Reflek menghisap dan menelan dibantu oleh
konfigurasi morfologis mulut neonatus yang
khusus, langit-langit lunaknya secara
proporsional lebih panjang.
• Neonatus juga memiliki refleks ekstrusi
sebagai respon terhadap adanya bahan padat
atau setengah padat didalam mulutnya.
• Refleks ini hilang pada usia 4-6 bulan dan
diganti oleh suatu pola gerakan menggigit
ritmik yang bersamaan dengan tumbuhnya
gigi pertama pada usia 7-9 bulan.
Defekasi pada neonatal:
• Feses pertama yang dieksresi oleh bayi disebut mekonium,
berwarna gelap, hitam kehijauan, kental, konsistensinya seperti
aspal, lembut, tidak berbau, dan lengket.
• Pengeluaran mekonium, suatu campuran mukus, sel epitel, asam
lemak, dan pigmen empedu (yang menyebabkan warna khas hitam
kehijauan). Mekonium berasal dari:
 Sel-sel mukosa dinding saluran cerna yang mengalami deskuamasi
dan rontok
 Cairan/enzim yang disekresi sepanjang saluran cerna,mulai dari
saliva sampai enzim-enzim pencernaan
 Cairan amnion yang diminum janin, yang kadang juga mengandung
lanugo dan sel-sel dari kulit janin atau membran amnion yang
rontok.
Cont…
• Feses mekonium pertama biasanya keluar dalam 24
jam pertama setelah lahir.
• Jika tidak keluar dalam 36-48 jam, bayi harus
diperiksa patensi anus, bising usus dan distensi
abdomen dan dicurigai kemungkinan obstruksi
(Gorrie, et al., 1998 & Simpson & Creehan, 2001).
• Tipe kedua feses yang dikeluarkan oleh bayi disebut
feses transisional, bewarna coklat kehijauan dan
konsistensinya lebih lepas dari pada feses mekonium.
• Feses ini merupakan kombinasi dari mekonium dan
feses susu. Keadaan feses selanjutnya sesuai tipe
makanan yang didapat oleh bayi (Gorrie,et a., 1980).
Cont…
• Kolon pada bayi baru lahir kurang efisien
menyimpan cairan dari pada kolon orang
dewasa sehingga bayi baru lahir cenderung
mengalami komplikasi kehilangan cairan.
• Kondisi ini membuat penyakit diare
kemungkinan besar menjadi serius pada bayi
muda.
Perbedaan karakteristik sistem pencernaan intrauterine dan
ekstrauterina
ASPEK
INTRA UTERIN
EKSTRA UTERIN
Sistem Gastrointestinal Relatif Inaktif Aktif (ada makanan yang masuk
(tidak ada makanan yang diterima melalui organ gastrointestinal)
melalui organ gastrointestinal)
REfleks
Reflek
Menelan
makan
Sudah
cairan
ada,
amnion
bayi Ada dan semakin baik, Bayi sudah
dan mampu
memperlihatkan gerakan menghisap
mencerna
mengeliminasi
ASI
atau
dan
susu
formula
Refleks
Defekasi
peristaltik
dan Pada bagian bawah abdomen refleks Pada
bagian
bawah
peristaltik tidak aktif sehingga tidak abdomen peristaltik sudak aktif,
terjadi
pengeluaran
mekonium. sehingga
bayi
mengeluarkan
Kecuali pada fetal distres (air ketuban feses. Tidak adanya feses dalam
bercampur mekonium)
48 jam pertama mengidikasikan
obstruksi isi usus
 Cortisol
 Merupakan hormon regulator untuk
maturasi akhir dan adaptasi neonatal
thd kelahiran
 Kadar cortisol janin s.d usia kehamilan
30 mg rendah (5–10ug/ml) dan secara
progresif ↑ 20ug/ml pd kehamilan 36
mg dan menjadi 45ug/ml menjelang
kelahiran aterm
 Cortisol ↑ lebih cepat saat kelahiran dan
puncaknya mencapai 200ug/ml pada
bbrp jam setelah kelahiran
 Fungsi cortisol :
 Maturasi paru – anatomy dan
surfactant
 Membersihkan cairan dari paru
 Meningkatkan densitas β receptor
 Control energy metabolism
 Maturasi fungsi usus
 Maturasi thyroid axis
 Regulasi pengeluaran catecholamine
 Cathecolamine
 Berperan terutama untuk ↑ BP saat
kelahiran
 Adaptasi thd metabolisme energi yg
menyediakan substrat metabolisme
setelah lahir – glucosa dan asam lemak
 Bayi preterm mensekresi catecholamine
>>> o.k sistem organ < responsive
 Bayi dg Cesarean section mensekresi
catecholamine <<<
Glucose management
• Sistem organ, terutama otak, sangat tergantung pada
glukosa sebagai sumber energi utama.
• Neonatal memiliki rasio brain-to body weight >>>
dari dewasa, sehingga kebutuhan glukosa meningkat.
• Konsumsi glukosa serebral sekitar 90%.
• Saat janin: glukosa ditransfer kontinue dari sirkulasi
maternal melalui plasenta, sehingga tidak diperlukan
adanya produksi glukosa in utero.
Glucose homeostesis
Produksi glukosa
- Glukosa yang tidak digunakan langsung untuk energi
akan dirubah menjadi glikogen (glikogenesis: glukosa
glikogen), dan disimpan di hepar, jantung, otot.
- Selama puasa, glikogen adan dirubah menjadi glukosa
(glikogenolisis: glikogen glukosa).
- Kemampuan neonatal untuk glikogenolisis bervariasi
tergantung pada fetal growth dan maturity.
- Sumber lain glukosa adalah glukoneogenesis: produksi
glukosa dan glikogen di hepar yang berasal dari nonglucose precursor (laktat, piruvat, gliserol/fat, asam
amino (Kahlan & Devaskar, 2011)
Metabolisma glukosa
• Glukosa dimetabolisme sebagai sumber energi, disimpan sbg
glikogen, dikonversi melalui glukoneogenic prekursor.
• Di otak, oxidized glucose menyediakan 99% cerebral energy, yang
difasilitasi oleh enzim:
- Glukosa ditransport melewati blood-brain barrier, masuk ke sel otak
melalui glucose transporter protein.
- Di sitoplasma: glukosapiruvatoxidized asetil-KoA masuk ke
mitokondriasiklus asam sitrat produk akhir: CO2, H2O, energi
(ATP)
- Jika neonatus mengalami hipoglikemia, subtrat lain sepert keton,
laktat, AA  piruvat siklus asam sitrat ATP.
Regulasi hormonal untuk homeostasis
glukosa
1.
2.
3.
insulin: disekresi oleh sel beta pankreas sbg respon terhadap
peningkatan glukosa plasma. Insulinmeningkatkan
pembentukan glikogen, menekan pengeluaran glukosa hepar,
meningkatkan uptake glukosa sel menurunkan glukosa plasma.
Insulin tidak mengontrol masuknya energi ke otak atau liver.
Glukagon: disekresi oleh sel beta pankeras ketika terjadi
penurunan glukosa plasma. Glukagon meningkatkan glikogenolisis
& glukoneogenesis. Disebut juga sebagai counterregulatory
hormon (opposite to insulin) bersama dengan katekolamin,
kortisol, growth hormon.
Seluruh hormon ini berperan untuk menjaga homeostasis glukosa
(euglycemia)
Fetal glucose homeostasis
1. Glukosa masuk ke fetus melalui difusi terfasilitasi via
plasenta, pada onsentrasi 70-80% dari konsentrasi
glukosa maternal (Kalhan & Devaskar, 2011).
2. Penyimpanan glikogen untuk energi postnatal dimulai
saat gestasi awal dan akumulasi glikogen tertinggi
terjadi saat trimester ketiga.
3. Fetal insulin terdeteksi pada usia gestasi 8-11 minggu,
namun respin terhadap glucose load belum sempurna
bahkan saat lahir
4. Fetus mampu untuk melakukan glukoneogenic activity,
menggunakan subtrat seperti laktat (jika dibutuhkan
untuk memnuhi kebutuhan metabolisme in utero)
Neonatal Glucose homeostasis
1. Setelah tali pusat diputus: glukosa darah neonatal turun,
mencapai titik nadir pada 1-2 jam pasca lahir.
2. Pada 1 jam pertama: otak bayi memetabolisme laktat,
sehingga meskipun kadar glukosa rendah namun otak tidak
kekurangan glukosa.
3. Bayi secara gradual memobilisasi glukosa untuk memenuhi
kebutuhan energi dgn mensekresi glukagon dan katekolamin
dan mensupresi insulin. Sehingga bahkan jika term-neonatal
tidak diberikan makanan segera setelah lahir, level glukosa
darah akan meningkat pada 3-4 jam pertama.
4. Glikogen hepar akan menurun jika bayi tdk diberi ASI, dan
glukoneogenesis & lipolisis akan menjadi sumber energi
untuk memelihara glukosa darah.
Sekian
&
semoga bermanfaat