kadarlow density lipoprotein sebagai faktor risiko terjadinya

KADARLOW DENSITY LIPOPROTEIN
SEBAGAI FAKTOR RISIKO TERJADINYA
PREEKLAMPSIA : STUDI KASUS KONTROL
dr. A.A.N. Jaya Kusuma, SpOG (K)
BAGIAN / SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
RSUP SANGLAH DENPASAR
2012
RINGKASAN
Preeklampsia sebagai penyulit kehamilan sering ditemukan dan merupakan
satu dari tiga besar yang masih menjadi penyebab utama kematian ibu di dunia, selain
perdarahan dan infeksi. Insiden preeklampsia 5–7% dari seluruh kehamilan.
Preeklampsia menyebabkan 16% kematian maternal dan 45% kematian perinatal baik
secara langsung maupun tidak langsung. Komplikasi pada ibu berupa sindroma
Hemolisis, elevated liver enzym, low pletelet (HELLP), edema paru, gangguan ginjal,
perdarahan, solusio plasenta bahkan kematian ibu. Komplikasi pada bayi dapat
berupa kelahiran premature, gawat janin, berat badan lahir rendah dan intra uterine
fetal death (IUFD).Low density Lipoprotein salah satu dari empat jenis lipoprotein,
LDL yang terutama terdiri atas kolesterol bersirkulasi dalam tubuh dan dibawa ke
sel-sel otot, lemak, dan sel lain-lain.LDL salah satu dari empat jenis lipoprotein,
LDL yang terutama terdiri atas kolesterol bersikulasi dalam tubuh dan dibawa ke selsel otot, lemak, dan sel lain-lain. Profil lemak yang abnormal juga merupakan faktor
risiko terjadinya preeklampsia. Tekanan oksidatif, yang berinteraksi dengan
dislipidemia, dianggap memainkan peranan penting dalam fungsi perubahan endotel
yang kemudian menyebabkan aterosklerosis. Kerangka konsep penelitian iniadalah
bahwa metabolisme kolesterol pada tekanan retikulum endoplasma,konsentrasi
kolesterol hati akan naik dan terkait dengan peningkatan ekspresi enzym yang ada
dalam sintesis kolesterol dan penyerapan kolesterol melalui reseptor LDL.
Peningkatan tersebut menunjukkan bahwa faktor transkripsi SREBP-2 diaktifkan.
1
Ekspresi SREBP-2 akan berkurang dengan kelebihan GRP78, yang akan menurunkan
kadar kolesterol di hati, Penurunan kolesterol hati berkaitan dengan ekspresi reseptor
LDL yang rendah. Hal ini menunjukkan bahwa tekanan retukulum endoplasma
bertugas mengelola SREBP-2 serta konsentrasi kolesterol yang tinggi di hati. Sintesa
trigliserida yang tinggi pada hati yang disebabkan oleh tingkat lipogenik yang
dimediasi insulin seperti makan makanan yang berkarbohidrat tinggi atau kelebihan
lemak dengan mengkonsumsi makanan yang berlemak tinggi. Peningkatan sintesa
trigliserida pada hati akan menyebabkan tekanan retikulum endoplsma. pada
kehamilan terjadi peningkatan VLDL, Kehamilan meningkatkan kebutuhan energi,
yang direfleksikan dengan meningkatnya konsentrasi VLDL selama masa kehamilan.
Diperkirakan bahwa VLDL juga mendorong munculnya tekanan oksidatif.
VLDL akan masuk ke ruangan sub endotel, dimana VLDL tersebut terlindung dari
sirkulasi antioksidan. VLDL juga sensitif terhadap oksidasi dan penggabungan ini
mendorong oksidasi LDL. Selain dampak kerusakan tidak spesifik pada kerusakan
protein dan DNA dan melukai endotelium, oksidasi LDL juga mengaktifkan antigen
permukaan
sel
dan
merekrut
monosit
ke
permukaan
endotel.
Monosit
mengeluarkanradikal bebas untuk kemudian melukai endotelium dan menghasilkan
oksidasi LDL.Aktifitas-aktifitas ini mengakibatkan pembentukan lapisan lemak dan
karakteristik plak ateromatous pada arterosklerosis.Penelitian ini menggunakan
rancangan kasus kontrol. Sampel darah 27 kasus kehamilan dengan preeklampsia dan
27 kontrol hamil normal masing–masing sesuia umur ibu, umur kehamilan dan
paritas, selanjutnya kadar LDL diperiksa denganmenggunakan chloletest LDL
2
.Analisa data dilakukan dengan uji t-indepenndent.Pada penelitian ini dilakukan uji
beda dengan menggunakan uji t-independent untuk variabel umur ibu, umur
kehamilan, paritas dan Kadar LDL. Diperoleh hasil rerata umur ibu kelompok
preeklampsia sebesar 29,196,70, sedangkan
kelompok hamil
normal sebesar
25,674,71 dan tidak berbeda secara statistik (p>0,05). Rerata paritas kelompok
preeklampsia adalah 2,30±1,35 dan kelompok hamil normal adalah 1,78±0,85, dan
rerata umur kehamilan kelompok preeklampsia adalah 38,44±2,00 dan rerata
kelompok hamil normal adalah 39,44±1,40. Berdasarkan hasil analisis dengan uji tindependent didapatkan bahwa karakteristik subjek pada kedua kelompok tidak
berbeda bermakna (p>0,05). Jadi didapatkan dari data tersebut diatas pengaruh dari
variabel pengganggu dapat dikurangi pada kelompok preeklampsia dan hamil normal.
Rerata kadar LDL kelompok preeklampsia sebesar 160,1937,11sedangkan rerata
kadar LDL kelompok hamil normal sebesar 108,3926,50 dan berbeda secara
bermakna (p<0,05). Jadi didapatkan bahwa kadar LDL kelompok preeklampsia
lebih tinggi dibandingkan rerata kadar
LDL kelompok hamil normal.
Untuk
mengetahui hubungan kadar LDL terhadap kejadian preeklampsia dipakai uji ChiSquare, sedangkan nilai rasio odds digunakan nilai perbandingan ad/bc, menunjukkan
bahwa peningkatan kadar LDL dapat meningkatkan risiko terjadinya preeklampsia
sebesar 18 kali (RO = 17.875; IK 95 % = 1,26 – 151,61; p = 0,002).Kesimpulan pada
penelitianini bahwa peningkatan kadar LDL selama kehamilan dapat meningkatkan
risiko terjadinya preeklampsia sebesar 18 kali.
3
ABSTRAK
Latar belakang :
Sampai saat ini etiologi dan patogenesis preeklampsia masih belum diketahui dengan
pasti.Very Low Density Lipoprotein versus Toxicity Preventing Activity salah satu
dari empat hipotesis yang diduga berperan terjadinya preeclampsia.
Tujuan :Untuk mengetahui risiko Preeklampsia pada peningkatan kadar Low density
lipoprotein pada ibu hamil .
Bahan dan cara kerja : Penelitian ini menggunakan rancangan kasus kontrol.
Sampel darah 27 kasus kehamilan dengan preeklampsia dan 27 kontrol hamil normal
masing – masing sesuai umur ibu, umur kehamilan dan paritas, selanjutnya kadar
LDL diperiksa dengan menggunakan chloletest LDL. Analisa data dilakukan dengan
uji t-independent. Untuk mengetahui hubungan kadar LDL terhadap kejadian
preeklampsia dipakai uji Chi-Square
Hasil : Diperoleh hasil yang tidak bermakna (p>0,05) rerata umur ibu kelompok
preeclampsia sebesar 29,196,70, sedangkan kelompok hamil normal sebesar
25,674,71. Rerata paritas kelompok preeklampsia adalah 2,30±1,35 dan kelompok
hamil normal adalah 1,78±0,85, dan rerata umur kehamilan kelompok preeklampsia
adalah 38,44±2,00 dan rerata kelompok hamil normal adalah 39,44±1,40.
Berdasarkan hasil analisis dengan uji t-independent didapatkan bahwa karakteristik
subjek pada kedua kelompok tidak berbeda bermakna (p>0,05). Rerata kadar LDL
kelompok preeklampsia sebesar 160,1937,11 sedangkan rerata kadar LDL
kelompok hamil normal sebesar 108,3926,50 dan berbeda secara bermakna
(p<0,05). Jadi didapatkan bahwa kadar LDL kelompok preeklampsia lebih tinggi
dibandingkan rerata kadar LDL kelompok hamil normal. Untuk mengetahui
hubungan kadar LDL terhadap kejadian preeklampsia dipakai uji Chi-Square,
sedangkan nilai rasio odds digunakan nilai perbandingan ad/bc, menunjukkan bahwa
peningkatan kadar LDL dapat meningkatkan risiko terjadinya preeklampsia sebesar
18 kali (RO = 17,875; IK 95% = 1,26-151,61; p=0,002).
Kesimpulan:Peningkatan kadar LDL selama kehamilan dapat meningkatkan risiko
terjadinya preeklampsia sebesar 18 kali.
Kata Kunci: Preeklampsia, kadar LDL.
4
ABSTRACT
Background :
Until recently the etiologi and pathogenesis of preeclampsia is still not known with
certainly. Very Low Density Lipoprotein versus Toxicity Preventing Activity one of
fourth hypotesis etiologi of preecklampsia.
Objective :to investigate the risk of preeclampsia on pregnant woman with increasing
Low Density Lipoprotein.
Methods :In a case control study, maternal blood sample were collected from 27
cases of preeclamptic pregnancy and 27 normal pregnancy as a control each by
maternal age, gestational age and parity, then concentration of LDL is measured
using choletest LDL. Data were analyzed using t-independent test. Chi-square test is
used to determine relation between LDL concentration and incident of preeclampsia.
Results :the result is not significant (p>0,05), average maternal age on preeclamptic
group is 29,19±6,70, while normal pregnancy group is 25,67±4,71. Average parity on
preeclamptic group is 2,30±1,35 and normal pregnancy group is 1,78±0,85, average
maternal age on preeclamptic group is 38,44±2,00 and normal pregnancy group is
39,44±1,40. Based on analysis using t-independent test we discovered that subject
characteristic on both groups was not differ significantly (p>0,05). Average of LDL
concentration on preeclamptic group is 160,19±37,11, while on normal pregnancy
group is 108,39±26,50, differ significantly (p<0,05). Preeclamptic group were
discovered had a higher LDL concentration compared to normal pregnancy. To
determine correlation between LDL concentration and incidence of preeclampsia we
use Chi-square test and odd ratio value using ad/bc, the result show that elevated
LDL concentration increase the risk of developing preeclampsia as many as 18 folds.
(OR = 17,875; 95% CI = 1,26-151,61; p = 0,002).
Conclusion :Elevated LDL concentration on pregnancy increase the risk of
developing preeclampsia as many as 18 folds
Keywords : Preeclampsia, LDL concentration.
5
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Diperkirakan di dunia setiap menit perempuan meninggal karena komplikasi
yang terkait dengan kehamilan dan persalinan, dengan kata lain 1400 perempuan
meninggal setiap harinya atau lebih kurang 500.000 perempuan meninggal setiap
tahun karena kehamilan dan persalinan. Salah satu penyebab morbiditas dan
mortalitas ibu dan janin adalah preeklampsia (PE) yang menurut WHO angka
kejadiannya berkisar antara 0.51%-38,4% (Anonimous 2009).Preeklampsia sebagai
penyulit kehamilan sering ditemukan dan merupakan satu dari tiga besar yang masih
menjadi penyebab utama kematian ibu di dunia, selain perdarahan dan infeksi.
Insiden preeklampsia 5–7% dari seluruh kehamilan. Preeklampsia menyebabkan 16%
kematian maternal dan 45% kematian perinatal baik secara langsung maupun tidak
langsung(Cunningham, 2005). Di Amerika dilaporkan angka kejadian preeklampsia
sekitar 5% dari kehamilan dan sekitar 0,5%-2% berkembang menjadi eklampsia,
yang merupakan penyebab kematian nomor 2 setelah penyakit tromboemboli. Angka
kejadian di Indonesia bervariasi antara 2,1%-8.5%. Di RSUP Sanglah Denpasar,
Ardhana (1977) melaporkan kejadian preeklampsia sebesar 1.8%, sedangkan Oka dan
Surya (2002–2003) melaporkan kejadian preeklampsia sebesar 5,83% dan 7552
persalinan dalam kurun waktu tersebut. Angka kematian maternal pada preeklampsia
dan eklampsia sebesar 0,68%. Sedangkan angka kematian perinatal pada
6
preeklampsia dan eklampsia sebesar 11,59% (Jaya Kusuma, 2006 ). Komplikasi pada
ibu berupa sindroma Hemolisis, elevated liver enzym, low pletelet (HELLP), edema
paru, gangguan ginjal, perdarahan, solusio plasenta bahkan kematian ibu. Komplikasi
pada bayi dapat berupa kelahiran premature, gawat janin, berat badan lahir rendah
dan intra uterine fetal death (Davey , 1988, Isler, 1999).
Banyak teori yang menerangkan patofisiologi terjadinya preeklampsia tetapi
tidak satupun yang dianggap benar secara mutlak. Teori–teori tersebut seperti :
kelainan pada vaskularisasi plasenta, teori iskemik, radikal bebas dan disfungsi
endotel, teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin, teori adaptasi
kadiovaskuler, teori defisiensi genetik, teori defisiensi gizi dan teori inflamasi
(Cunningham , 2005, Simanaviciute, 2005). Etiologi preeklampsia sampai sekarang
belum diketahui. Sampai saat ini, terdapat empat hipotesa yang diduga berperan
dalam terjadinya preeklampsia yaitu: 1) iskemia plasenta, 2) very low-density
lipoprotein versus toxicity-preventing activity 3) Maladaptasi imun, dan 4) faktor
genetik. Beberapa sarjana berpendapat bahwa yang memegang peran sentral terhadap
patogenesis terjadinya penyakit ini adalah disfungsi endotel yang menyeluruh
sehingga terjadi gangguan respon pembuluh darah terhadap zat–zat vasokonstriktor.
Disfungsi sel endotel diduga memberikan kontribusi terbesar dalam patogenesis
preeklampsia. Hipertensi dan hipersensitifitas pembuluh darah pada tekanan, aktivasi
netrofil dan pletelet yang terjadi pada preeklampsia berkaitan dengan disfungsi
endotel (Morgan, 1999, Cunningham, 2005). Asam lemak bebas merupakan sumber
energi yang penting untuk jaringan yang berasal dari metabolisme trigliserida dan
7
lipoprotein.Lipoprotein adalah senyawa dengan berat molekul tinggi yang terdiri dari
lemak (kolesterol, trigliserida dan fosfolipid) beserta satu atau lebih protein spesifik
disebut apolipoprotein, dan berfungsi mengangkut lemak dalam darah (Lintang,
2003). Pada penelitian–penelitian yang telah dilakukan disimpulkan bahwa pada
wanita dengan preeklampsia profil lipid lemak akan terganggu oleh karena
metabolisme lemak. Wanita dengan riwayat preeklampsia memiliki perbedaan
signifikan dalam parameter lipid dan peningkatan kerentanan terhadap oksidasi
lipoprotein. Gangguan pada metabolisme lipoprotein dilaporkan menjadi penyebab
hipertensi dan proteinuria pada preeklampsia (Aziz, 2007).
1.2 Rumusan Masalah
Kadar LDL
pada ibu hamil dengan preeklampsia lebih tinggi dari pada ibu
hamil normal.
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan umum:
Untuk mengetahui peningkatan kadar LDL pada ibu hamil sebagai faktor
risiko terjadinya preeklampsia.
1.3.2 Tujuan khusus:
1. Untuk mengetahui rerata kadar LDL pada preeklampsia dan kehamilan
normal.
2. Untuk mengetahui odds ratio terjadinya preeklampsia pada kehamilan dengan
mengetahui peningkatan kadar LDL.
8
1.4 Manfaat penelitian
1.4.1 Manfaat bagi Pengetahuan
Untuk memberikan sumbangan terhadap ilmu pengetahuan tentang peran
LDL sebagai faktor risiko preeklampsia.
1.4.2 Manfaat bagi pelayanan
1. Diharapkan
dapat
digunakan
sebagai
acuan
untuk
pencegahan
dini/pencegahan primer terjadinya preeklampsia pada ibu hamil.
2. Sebagai data dasar penelitian lebih lanjut tentang teori terjadinya
preeklampsia.
9
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Low Density Lipoprotein
Di dalam darah kita ditemukan tiga jenis lipid yaitu kolesterol, trigliserida,
dan fosfolipid. Oleh karena sifat lipid yang tidak larut dalam lemak, maka perlu
dibuat bentuk yang dapat larut. Untuk itu dibutuhkan suatu zat pelarut yaitu suatu
protein yang dikenal dengan nama apolipoprotein atau apoprotein (Adam, 2006).
Low density Lipoprotein (LDL) salah satu dari empat jenis lipoprotein, LDL yang
terutama terdiri atas kolesterol bersirkulasi dalam tubuh dan dibawa ke sel-sel otot,
lemak, dan sel lain-lain. Trigliserida akan diperlukan sama dengan yang terjadi pada
kilomikron dan VLDL. Kolesterol dan fosfolipid akan digunakan untuk membuat
membran sel, hormon-hormon atau ikatan lain, atau disimpan. Reseptor LDL yang
ada dalam hati akan mengeluarkan LDL dari sirkulasi. Pembentukan LDL oleh
reseptor LDL ini penting dalam mengontrol kolesterol darah. Disamping itu dalam
pembuluh darah terdapat sel-sel perusak yang dapat merusak LDL. Melalui jalur
sel-sel perusak (scavenger pathway) ini molekul LDL dioksidasi, sehingga tidak
dapat masuk ke aliran darah. Kolesterol yang banyak terdapat dalam LDL akan
menumpuk dalam sel-sel perusak. Pengatur utama kadar kolesterol darah adalah
hati,
karena sebagian
besar(50–70%)
reseptor
(Almatsier, 2005).
10
LDL
terdapat
dalam
hati
Kira-kira ¾ dari kolesterol total dalam plasma normal manusia mengandung
LDL (Anonimous, 2009).
2.2 Metabolisme Low density Lipoprotein
2.2.1 Jalur metabolisme eksogen
Makanan berlemak yang kita makan terdiri atas trigliserida dan kolesterol.
Selain kolesterol yang berasal dari makanan, dalam usus juga terdapat kolesterol dari
hati yang diekskresi bersama empedu ke usus halus yang berasal dari makanan
maupun yang berasal dari hati disebut lemak eksogen. Trigliserida dan kolesterol
dalam usus halus akan diserap ke dalam enterosit mukosa usus halus. Trigliserida
akan diserap sebagai asam lemak bebas sedang kolesterol sebagai kolesterol. Di
dalam usus halus asam lemak bebas akan diubah lagi menjadi trigliserida. Sedang
kolesterol akan mengalami esterifikasi menjadi kolesterol ester dan keduanya
bersama dengan fosfolipid dan apolipoprotein yang dikenal dengan kilomikron
(Harrison 2000, Adam, 2006). Kilomikron ini akan masuk ke saluran limfe dan
akhirnya melalui duktus torasikus akan masuk ke dalam aliran darah. Trigliserid
dalam kilomikron akan mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase yang
berasal dari endotel menjadi asam lemak bebas free fatty acid (FFA)=non-esterified
fatty acid (NEFA). Asam lemak bebas dapat disimpan sebagai trigliserid kembali di
jaringan lemak (adiposa), tetapi bila terdapat dalam jumlah yang banyak sebagian
akan diambil oleh hati menjadi bahan untuk
11
pembentukan
trigliserida
hati.
Kilomikron
yang
sudah
kehilangan
sebagian besar trigliserid akan menjadi
kilomikron remnant yang mengandung kolesterol ester dan akan dibawa ke hati.
Gambar 2.1 Jalur Metabolisme Eksogen
2.2.2 Jalur metabolisme endogen
Trigliserida dan kolesterol yang disintesis di hati dan disekresi ke dalam
sirkulasi sebagai lipoprotein VLDL. Apolipoprotein yang terkandung dalam VLDL
adalah apolipoprotein B100. Dalam sirkulasi trigliserid di VLDL akan mengalami
hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase (LPL). Dan VLDL berubah menjadi IDL yang
juga akan mengalami hidrolisis dan berubah menjadi LDL. Sebagian dari VLDL,
IDL, dan LDL akan mengangkut kolesterol ester kembali ke hati. LDL adalah
lipoprotein yang paling banyak mengandung kolesterol. Sebagian dari kolesterol di
LDL akan dibawa ke hati dan jaringan steroidogenik lainnya seperti kelenjar adrenal,
testis, dan ovarium yang mempunyai reseptor untuk kolesterol LDL. Sebagian lagi
dari kolesterol LDL akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh reseptor scavengerA (SR-A) di makrofag dan akan menjadi sel busa (foam cell). Makin banyak kadar
12
kolesterol LDL dalam plasma makin banyak yang akan mengalami oksidasi dan
ditangkap oleh makrofag. Jumlah kolesterol yang akan teroksidasi tergantung dari
kadar koesterol yang terkandung di LDL. Beberapa keadaan mempengaruhi tingkat
oksidasi seperti:
1. Meningkatnya jumlah LDL kecil padat (small dense LDL) seperti pada
sindrom metabolik dan diabetes mellitus.
2. Kadar kolesterol HDL, makin tinggi kadar kolesterol HDL akan bersifat
protektif terhadap oksidasi LDL (Harrison 2000, Adam, 2006).
Gambar 2.2 Jalur Metabolisme Endogen
2.2.3 Jalur reverse cholesterol transport
HDL dilepaskan sebagai partikel kecil miskin kolesterol yang mengandung
apolipoprotein (apo) A,C, dan E disebut HDL nascent. HDL nascent berasal dari usus
halus dan hati, mempunyai bentuk gepeng dan mengandung apolipoprotein A1. HDL
nancentakan mendekati makrofag untuk mengambil kolesterol yang tersimpan di
13
makrofag. Setelah mengambil kolesterol dari makrofag, HDL nascent berubah
menjadi HDL dewasa yang berbentuk bulat. Agar dapat diambil oleh HDL nascent,
kolesterol (kolesterol bebas) dibagian dalam dari makrofag harus dibawa ke
permukaan membran sel makrofag oleh suatu transporter yang disebut adenosine
triphosphate binding cassettetransporter 1 atau disingkat ABC-1 (Harrison 2000,
Adam, 2006). Setelah mengambil kolesterol bebas dari sel makrofag, kolesterol bebas
akan diesterifikasi menjadi kolesterol ester oleh enzim lecithin cholesterolacy
transferase (LCAT). Selanjutnya sebagian kolesterol ester yang dibawa oleh HDL
akan mengambil dua jalur. Jalur pertama ialah ke hati dan ditangkap oleh scavenger
reseptor class type 1 dikenal dengan SR-B1. Jalur kedua adalah kolesterol ester
dalam HDL akan ditukar dengan trigliserid dari VLDL dan IDL dengan bantuan
cholesterol estertransfer protein (CETP). Dengan demikian fungsi HDL sebagai
“penyerap” kolesterol dari makrofag mempunyai dua jalur yaitu langsung ke hati dan
jalur tidak langsung melalui VLDL dan IDL untuk membawa kolesterol kembali ke
hati.
Gambar 2.3 Jalur Reverse Cholesterol Transport
14
Pada gambar 2.4 dapat dilihat keseluruhan jalur metabolisme yang berasal dari
eksogen, endogen, dan jalur reverse cholesterol transport.
Gambar 2.4 Jalur Metabolisme Lipoprotein
Tabel 2.1
Komposisi Lipoprotein
Trigliserida
Kolesterol
Fosfolipida
Protein
%
%
%
%
1. Kilomikron
80 - 90
2-7
3-6
1-2
2. VLDL
55 - 65
10 - 15
15 - 20
5 - 10
3. LDL
10
45
22
25
4. HDL
5
20
30
45 - 50
Lipoprotein
Sumber: Prinsip dasar Ilmu Gizi (2005)
15
2.3 Peran Endoplasmic Reticulum Stress, metebolisme Lipid dan Low
Density Lipoprotein sebagai faktor risiko preeklampsia
Preeklampsia merupakan penyakit dengan karakteristik disfungsi sel umum
yang terkait dengan beberapa faktor : asam lemak, lipoprotein, lipid peroksidase,
TNF ά, produk fibronektin yang rusak dan fragmen mikrovilus dari sel
sinsintiotrofoblast. Semua faktor ini merupakan hasil respon inflamasi intravaskuler
yang
dijumpai
dalam
kehamilan
dan
mengalami
peningkatan
pada
preeklampsia/eklampsia (Wang et al, 1998). Disfungsi sel endotel memainkan
peranan penting dalam patogenesis preeklampsia. Penyebab dari disfungsi endotel
adalah multifaktorial. Akibat disfungsi endotel adalah berkurangnya perfusi darah di
plasenta, hal ini merupakan faktor penting pada preeklampsia (Cunningham et al,
2001).Pada penelitian–penelitian yang telah dilakukan dilaporkan bahwa pada wanita
dengan preeklampsia profil lipid/lemak akan terganggu oleh karena metabolisme
asam lemak. Wanita dengan riwayat preeklampsia memiliki perbedaan signifikan
dalam parameter lipid dan peninggkatan kerentanan terhadap oksidasi lipoprotein.
Gangguan pada metabolisme lipoprotein dilaporkan menjadi penyebab hipertensi
dan proteinuria (Aziz, 2007).
Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan
peningkatan maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang
paling utama adalah kenaikan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, kenaikan kadar
trigliserida serta penurunan kadar HDL (Anwar, 2004).Sebagai kompensasi untuk
peningkatan energi selama kehamilan, asam lemak non esterifikasi akan dimobilisasi.
16
Pada wanita hamil dengan kadar albumin yang rendah, pengangkutan kelebihan asam
lemak non esterifikasi dari jaringan lemak ke dalam hepar akan menurunkan aktivitas
antitoksik albumin sampai pada titik dimana VLDL terekpresikan. Jadi kadar VLDL
melebihi TxPA maka efek toksik dari VLDL
akan muncul (Lintang, 2003).Sel
adalah satuan kehidupan yang paling mendasar yang merupakan pondasi bagi semua
makluk hidup. Sebuah sel terdiri dari tiga bagian utama : membran sel yang
membungkus sel, nukleus (inti) yang menyimpan bahan-bahan genetik sel dan
sitoplasma yang tersusun menjadi banyak organela (retikulum endoplasma, kompleks
golgi, lisosom, mitokondria, peroksisom). Membran-membran sel terutama
mengandung lipid dan protein. Dinding membranosa retikulum endoplasma
mengandung enzym-enzym yang penting untuk sintesa hampir semua lipid yang
dibutuhkan untuk membentuk membran baru. Lipid yang baru disintesis ini masuk ke
lumen retikulum endoplasma bersama protein (Wijarnako, 2000, Sherwood,
2001).Retikulum endoplasma merupakan kompartemen sitoplasma sebagai organela
multifungsi yang mengendalikan proses seluler penting termasuk homeostasis,
sintesis protein, lipid serta penyalurannya dan apoptosis (Sun et al, 2008).Salah satu
karakteristik dari Unfold Protein Respon (UPR) adalah induksi protein akibat tekanan
retikulum endoplasma yang disebut sebagai protein yang diatur glukosa (Glucose
Regulatedprotein 78/GRP78) juga dikenal sebagai Binding imunoglobulin protein
(BiP). GRP78 adalah pengatur utama dari transduser tekanan retikulum endoplasma
karena aktivasi mereka pada tekanan retikulum endoplasma tergantung pada
pembebasan mereka dari GRP78. Untuk bertahan hidup di bawah tekanan retikulum
17
endoplasmaUPR menghentikan translasi protein umum sementara secara selektif
mengaktifkan ekspresi protein pendamping seperti GPR78. Induksi GRP78 dalam
kondisi patologis merupakan mekanisme perlindungan utama seluler untuk sel agar
dapat bertahan hidup terhadap tekanan retikulum endoplasma dan bisa berimplikasi
pada pelestarian organ. Secara bersama-sama, induksi GRP78 dapat berfungsi sebagai
indikator umum dimana retiukulum endoplasma terus mengalami tekanan dan
UPR
sedang dipacu (Reddy et.al, 2003,
Lee, 2004, Redman, 2008). Tekanan
retikulum endoplasma terjadi ketika ada ketidakseimbangan antara permintaan
seluler akan fungsi dan kapasitas retikulum endoplasma. Hal ini dideteksi oleh
GRP78(BiP), yang berada pada reseptor di lumen membran . Protein yang gagal
melipat bersaing mengikat GRP78, yang melepaskan reseptor sebagai alarm yang
mengaktifkan respon protein tidak lipat. Hal ini melibatkan jalur sinyal retikulum
endoplasma ke inti yang mengaktifkan kembali aktifitas seluler secara normal.
Bantuan lebih diperlukan dengan meningkatkan produksi pendamping untuk
mengatasi kemacetan protein yang gagal melipat (Reddy et.al, 2003, Lee , 2004,
Redman, 2008).
Lipogenesis sangat tergantung pada kondisi makanan untuk aktifitas dan
dapat dirangsang dengan makan karbohidrat yang tinggi dan dihambat oleh keadaan
puasa. Sterol Regulatory Element Binding Protein-1c (SREBP-1c) merupakan
anggota keluarga SREBP faktror transkripsi, dan respon elemen karbohidrat pengikat
protein (ChREBP) muncul sebagai faktor transkripsi yang terlibat dalam transkripsi
18
insulin dan glukosa pada ekspresi gen lipogenik di hati. Aktivasi SERBP-1c oleh
insulin selama konsumsi karbohidrat melibatkan 2 mekanisme:
1. Aktivasi transkripsi SREBP-1c
2. Peningkatan pembelahan proteolitik bentuk prekusor SREBP-1c yang terdapat
dalam membran retikulum endoplasma.
Dalam membran retikulum endoplasma, protein SREBP tidak aktif bergabung dengan
dua protein penting yang ambil bagian dalam pengontrolan proses pembelahan:
1. Protein yang mengaktifkan pembelahan SREBP (SCAP).
2. Insulin - induction gen (Insig)
Di satu sisi, SCAP berinteraksi dengan prekusor SREBP yang baru disintesa dan di
sisi lain dengan insulin induksi gen, yang berfungsi sebagai protein penyimpan
kompleks SCAP/SREBP ke retikulum endoplasma. Kegagalan insulin menekan
glukoneogenesis saat lipogenesis masih diaktifkan bisa mencerminkan sensitivitas
yang berbeda jalur tersebut terhadap insulin (Serge et al, 2009). Peran UPR secara
dinamis menyesuaikan kapasitas protein lipat dengan kebutuhan sel. Dengan
demikian setiap peristiwa yang dapat menganggu kapasitas lipat retikulum
endoplasma, seperti beban protein lipat, keseimbangan
kalsium
atau potensi
glikosilasi akan menstimulasi UPR. UPR ini dimediasi oleh 3 protein tranduser yang
merupakan membran yang tidak terpisahkan dari retikulum endoplasma : Inositolrequiring l (IRE l) membutuhkan aktivitas kinase dengan aktifitas endonuklease,
aktifitas faktor trankripsi 6 (ATF6), suatu faktor transkripsi seperti SREBP–1c dan
SREBP–2, diaktifkan oleh pembelahan proteolitik dalam badan golgi, dan protein
19
kinase RNA–like ER kinase (PERK) (Serge et al, 2009). UPR yang disebabkan oleh
gangguan homeostasis dapat mengaktifkan SREBP-1c dan menginduksi gen
lipogenik. Dengan menginduksi pembelahan SREB-1c, bisa menjadi penjelasan
alternatif untuk sintesis lipid yang sedang berlangsung. Pada suatu hasil penelitian
dilaporkan bahwa tekanan pada retikulum endoplasma terjadi pembelahan SREBP-1c
yang diinduksi oleh jalur insulin independen, dan pengurangan tekanan retikulum
endoplasma oleh pendamping molekuler akan memperlambat lipogenesis dengan
menghambat pembelahan proteolitik SREBP-1c dan kemudian memperbaiki steatosis
dan sensitivitas insulin. Kami juga memperlihatkan bahwa pembelahan SREBP
insulin induced dihambat oleh kelebihan protein pendamping yang diatur oleh
GRP78, dengan demikian SREB -1c kompleks mampu mengikat
GRP78 (Serge
et al, 2009). Peran penting GRP78 dalam mengatur pembelahan SREBP-1c yang
diinduksi insulin atau tekanan pada retikulum endoplasma. GRP78 yang berlebihan
akan sangat mengurangi pembelahan SREBP1-c yang tidak seiring dengan
peningkatan ekspresi protein insulin induced. SREBP dapat dianggap sebagai bagian
respon UPR dimana keduanya merupakan protein antar jaringan retikulum
endoplasma yang diaktifkan oleh berbagai tekanan pada retikulum endoplasma
dengan cara yang sama dengan ATF6. Aktifasi ini dilakukan sebagaimana dilakukan
untuk PERK, IRE 1 dan ATF6. SREBP mengeluarkan pesan ke inti sel yang dapat
dianggap sangat penting untuk pertumbuhan jaringan
retikulum endoplasma dan
juga untuk fungsi kapasitas retikulum endoplasma (Serge et al, 2009).
20
Gambar 2.5 Model illustrating how an initial ER stress linked to a high
triglyceride synthesis rate in the liver could induce SREBP – 1c
cleavage and insulin resistance and initiate a vicious circle leading
to steatosis and dyslipidemia.
Metabolisme kolesterol pada tekanan retikulum endoplasma, konsentrasi
kolesterol hati akan naik dan terkait dengan peningkatan ekspresi enzym yang ada
dalam sintesis kolesterol dan penyerapan kolesterol melalui reseptor LDL.
Peningkatan tersebut menunjukkan bahwa faktor transkripsi SREBP-2 diaktifkan.
Ekspresi SREBP-2 akan berkurang dengan kelebihan GRP78, yang akan menurunkan
kadar kolesterol di hati, Penurunan kolesterol hati berkaitan dengan ekspresi reseptor
LDL yang rendah. Hal ini menunjukkan bahwa tekanan retukulum endoplasma
bertugas mengelola SREBP-2 serta konsentrasi kolesterol yang tinggi di hati. Sintesa
trigliserida yang tinggi pada hati yang disebabkan oleh tingkat lipogenik yang
dimediasi insulin seperti makan makanan yang berkarbohidrat tinggi atau kelebihan
21
lemak dengan mengkonsumsi makanan yang berlemak tinggi. Peningkatan sintesa
trigliserida pada hati akan menyebabkan tekanan retikulum endoplsma (Serge et al,
2009). Roberts danGammil(2005), menyatakan : perubahan metabolisme menyolok
menjadi ciri khas preeklampsia meliputi dislipidemia dengan peningkatan
triglyserida, asam lemak bebas, LDL kolesterol, dan pengurangan HDL kolesterol,
dengan peningkatan prevalensi VLDL, resistensi insulin dan asam urat (James, 2005).
Wang(1998) menemukan terjadinya peningkatan lipoprotein pada wanita hamil
dengan PE dan meningkat sejalan dengan beratnya penyakit.Dengan tingginya
konsentrasi lipoprotein pada plasma wanita hamil dengan PE dapat menginduksi
pengendapan kolesterol pada pembuluh
terbentuknya
darah
yang
cidera,
mengakibatkan
plak di pembuluh darah plasenta, dan ini memperparah iskemia
plasenta. Insufisiensi uteroplasenta mengakibatkan inadekuatnya sirkulasi darah pada
plasenta (Cunningham, 2006). Pada preeklampsia asam lemak bebas meningkat
sebelum timbul gejala klinis, sehingga rasio asam lemak bebas/albumin jadi lebih
tinggi dengan peningkatan aktifitas lipolitik yang mengakibatkan percepatan
pengambilan asam lemak bebas pada sel endotel, yang selanjutnya diesterifikasi
menjadi trigliserida. Penderita Preeklampsia memiliki TxPA lebih rendah. Rasio
TxPA/VLDL rendah mengakibatkan sitotoksitas dan penumpukan trigliserida pada
sel endotel (Lintang, 2003). Low
density
Lipoprotein
sebagai faktor risiko
terjadinya preeklampsia dapat dijelaskan sebagai berikut: Jika endotel mengalami
gangguan oleh berbagai hal seperti gangguan hemodinamik, stress oksidatif maupun
paparan dengan sitokin inflamasi dan hiperkolesterolemia, maka fungsi pengatur
22
menjadi abnormal dan disebut disfungsi endotel(Pepine, 1996, Holvet, 1997). Pada
patogenesis preeklampsia, lesi karakteristik plasenta adalah deposit fibrin, akut
atherosis dan trombosis dan lesi – lesi ini sama bentuknya dengan lesi yang di
temukan pada aterosclerosis. Hal ini meninbulkan spekulasi adanya kesamaan
patofisiologi preeklampsia dengan aterosclerosis. Profil lemak yang abnormal juga
merupakan
faktor
risiko
terjadinya
preeklampsia (Cunningham et. al, 2001).
Beberapa faktor: asam lemak, lipoprotein, lipid peroksidase, TNF ά, produk
fibronektin dan fragmen mikrovilus dari sel sinsintiotrofoblast, semua faktor ini
merupakan hasil respon inflamasi intravaskuler yang dijumpai dalam kehamilan
dan mengalami peningkatan pada preeklampsia/eklampsia (Mori et. al. 2003, Sun et.
al. 2008). Predisposisi dislipidemia untuk aterosklerosis terjadi pada kehamilan
preeklampsia. Penting sekali bahwa VLDL merupakan anomali lipoprotein yang
sangat berperan terjadinya aterosklerosis, juga mengalami peningkatan pada wanita
dengan preeklampsia. Pemikiran terbaru telah mempunyai banyak kesamaan antara
preeklampsia dan aterosklerosis yang menunjukkan bahwa perubahan patofisiologi
yang penting dalam aterosklerosis mungkin dapat berperan dalam preeklampsia.
Tekanan oksidatif, yang berinteraksi dengan dislipidemia, dianggap memainkan
peranan penting dalam fungsi perubahan endotel yang kemudian menyebabkan
aterosklerosis (Roberts et. al. 2003).
Pada kehamilan terjadi peningkatan VLDL. Pada wanita dengan konsentrasi
albumin yang rendah, menyebabkan pemindahan FFA dari jaringan lemak ke hati
cenderung menurunkan konsetrasi TxPA yang akhirnya meningkatkan konsentrasi
23
VLDL dan menyebabkan kerusakan sel endotel. Proses kerusakan
endotel
menyebabkan vasokonstrisi dan kehilangan cairan serta protein intravascular. Pada
ginjal proses ini menyebabkan peningkatan plasma protein melalui membran basalis
glomerulus yang akan menyebabkan proteinuria. Kehamilan meningkatkan
kebutuhan energi, yang direfleksikan dengan meningkatnya konsentrasi VLDL
selama masa kehamilan. Pada wanita dengan konsentrasi albumin yang rendah, beban
transport FFA yang berlebih dari jaringan lemak ke hati, cenderung menurunkan
konsentrasi aktifitas TxPA ke suatu titik dimana toksisitas VLDL diekspresikan, yang
menyebabkan kerusakan sel endotel. Pada penderita preeklampsia kadar FFA
bersikulasi telah meningkat 20% pada kehamilan 15–20 minggu sebelum timbul
gejala klinis, serum dari penderita PE memiliki rasio FFA, yang selanjutnya
diesterifikasi menjadi trigliserida. Ada faktor sinsitiotrofoblast yang sitotoksik
terhadap sel endotel yang terdapat pada plasenta PE, mengakibatkan iskemia dan
sudah dijumpai pada trimester pertama. Pada iskemia plasenta, terdapat
ketidakseimbangan antara VLDL/TxPA dan selanjutnya timbul kerusakan sel endotel,
yang terjadi pada trimester pertama, sehingga dijumpai penumpukan (akumulasi)
FFA dan trigliserida sel endotel dimana berlangsung lebih dini dan merupakan
gambaran yang sangat relevan pada PE.
Pada wanita dengan riwayat preeklampsia memiliki perbedaan signifikan.
dalam parameter lipid dan peningkatan (Lintang, 2003).Diperkirakan bahwa VLDL
juga mendorong munculnya tekanan oksidatif. VLDL akan masuk ke ruangan sub
endotel, dimana VLDL tersebut terlindung dari sirkulasi antioksidan. VLDL juga
24
sensitif terhadap oksidasi dan penggabungan ini mendorong oksidasi LDL. Selain
dampak kerusakan tidak spesifik pada kerusakan protein dan DNA dan melukai
endotelium, oksidasi LDL juga mengaktifkan antigen permukaan sel dan merekrut
monosit ke permukaan endotel. Monosit
mengeluarkan
radikal bebas untuk
kemudian melukai endotelium dan menghasilkan oksidasi LDL. Aktifitas-aktifitas ini
mengakibatkan pembentukan lapisan lemak dan karakteristik plak ateromatous pada
arterosklerosis (Roberts et. al. 2003).
Gambar 2.6 Proses terjadinya aterosklerosis
Pembentukan lapisan lemak dan plak ateromatous pada arterosklerosis terbagi dalam
beberapa tahap:
1. Lesi dini (Lesi awal dan garis lemak)
2. Lesi intermediate/praateromatosa
3. Plak fibrosa/ateroma
4. Lesi komplikata
1. Lesi dini (Lesi awal dan garis lemak)
25
Bersifat fokal, kecil dan non obstruktif, terdiri dari deposit lipid pada
makrofag intima (sel busa makrofag) dan menunjukkan perubahan pertama yang
ditemukan berkembang secara perlahan ke dalam lesi disertai dengan penyakit
klinis. Garis lemak berwarna kekuningan atau keputihan pada permukaan intima.
Lipid terutama berupa kolesterol dan terutama pada intraseluler. Lesi iniberkembang
menjadi lesi lanjut sangat tergantung pada
kekuatan
hemodinamika dan kadar
lipoprotein plasma.
2. Lesi intermediate/praateromatosa
Lesi berlanjut
menjadi
lipid
ekstraseluler
dan
debris dalam matriks
sehingga kumpulan lipid terbentuk antara lapisan sel otot polos intima. Pada stadium
ini inti lipid tunggal tidak terjadi, kematian sel tidak tampak dan kristal kolesterol
jarang ditemukan.
Gambar 2.7 Patogenesis infark pada pembuluh darah (1)
26
Gambar 2.8 Patogenesis infark pada pembuluh darah (2)
3. Plak fibrosa/ateroma
Dengan cara membentuk inti lipid merupakan tanda khas dari lesi lanjut plak
fibrosa atau ateroma. Plak fibrosa merupakan area penebalan intima yang jelas dan
meninggi. Secara khas plak fibrosa keras, meninggi dan berbentuk kubah, dengan
permukaan opak berkilauan yang `menonjol ke dalam lumen. Hal ini mengandung
inti sentral dari lipid ekstraseluler (dengan kristal kolesterol) dan debris sel nekrotik
(bubur) yang ditutup dengan lapisan fibromuskuler atau topik yang mengandung
sejumlah besar sel otot polos, makrofag
dan kolagen. Dengan demikian, plak
menjadi lebih tebal dari intima normal. Lipid seperti garis lemak
terutama
berupa esterkolesterol, asam lemak yang diesterifikasi, menunjukkan
distribusi
ekstraselulernya yang besar. Sehingga komposisi plak ester kolesterol berbeda dari
garis–garis lemak tetapi menyerupai lipoprotein plasma
27
Gambar 2. 9 Patogenesis infark pada pembuluh darah (3)
4. Lesi komplikata
Merupakan plak fibrosa berkalsifikasi yang mengandung berbagai derajat
nekrosis, trombisis, dan ulserasi. Hal ini merupakan lesi yang sering disertai gejala.
Dengan meningkatnya nekrosis dan akumulasi bubur, dinding arteri secara progresif
melemah, dan dapat terjadi ruptur intima, menyebabkan aneurisma dan perdarahan.
Emboli arteri dapat terbentuk jika fragmen plak terlepas ke dalam lumen. Stenosis
28
dan fungsi organ yang terganggu akibat oklusi bertahap ketik plak menebal dan
membentuk trombus (Harrison, 2000).
Gambar 2.10 Patogenesis infark pada pembuluh darah (4)
Gambar 2.11 Patogenesis infark pada pembuluh darah (5)
29
Secara keseluruhan setelah terjadi disfungsi endotel di dalam tubuh penderita
preeklampsia jika prosesnya berlanjut dapat terjadi disfungsi dan kegagalan organ
seperti:
1. Pada ginjal: hiperuricemia, proteinuria,dan gagal ginjal.
2. Penyempitan pembuluh darah sistemik ditandai dengan hipertensi.
3. Perubahan permeabilitas pembuluh darah ditandai dengan oedema paru dan
edema menyeluruh.
4. Pada darah dapat terjadi trombositoenia dan koagulopathi. Pada hepar dapat
terjadi pendarahan dan gangguan fungsi hati.
5. Pada susunan syaraf pusat dan mata dapat menyebabkan kejang, kebutaan,
pelepasan retina, dan pendarahan.
6. Pada
plasenta
dapat
menyebabkan
gangguan
janin,hipoksiajanin, dan solusio plasenta (Roeshadi, 2006).
30
pertumbuhan
BAB III
KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN
3.1 Kerangka Berpikir
Tekanan retikulum endoplasma terjadi ketika ada ketidakseimbangan antara
permintaan seluler akan fungsi dan kapasitas retikulum endoplasma. Hal ini dideteksi
oleh GRP78 (BiP), yang berada pada reseptor di lumen membran. Protein yang gagal
melipat bersaing mengikat GRP78, yang melepaskan reseptor sebagai alarm yang
mengaktifkan respon protein tidak lipat. Hal ini melibatkan jalur sinyal
retikulum endoplasma ke inti yang mengaktifkan kembali aktifitas seluler secara
normal. Bantuan lebih diperlukan dengan meningkatkan
produksi pendamping
untuk mengatasi kemacetan protein yang gagal melipat. Unfold Protein Respon
(UPR) yang disebabkan oleh gangguan homeostasis dapat mengatifkan SREBP1c dan menginduksi gen lipogenik. Dengan menginduksi pembelahan SREB-1c,
bisa menjadi penjelasan alternatif untuk sintesis lipid yang sedang berlangsung.
Metabolisme
kolesterol
pada
tekanan
retikulum endoplasma,
konsentrasi
kolesterol hati akan naik dan terkait dengan peningkatan ekspresi enzym yang ada
dalam síntesis
kolesterol dan
penyerapan kolesterol melalui reseptor LDL.
Peningkatan tersebut menunjukkan bahwa faktor transkripsi SREBP-2 diaktifkan.
Ekspresi SREBP-2
menurunkan
akan berkurang
dengan
kelebihanGRP78, yang akan
kadar kolesterol di hati, Penurunan kolesterol
hati berkaitan
dengan ekspresi reseptor LDL yang rendah. Hal ini menunjukkan bahwa tekanan
31
retukulum endoplasma bertugas mengelola SREBP-2 serta konsentrasi kolesterol
yang tinggi di hati. Sintesa trigliserida yang tinggi pada hati yang disebabkan oleh
tingkat lipogenik yang
dimediasi
insulin
seperti makan makanan
yang
berkarbohidrat tinggi atau kelebihan lemak dengan mengkonsumsi makanan yang
berlemak tinggi. Peningkatan sintesa trigliserida pada hati akan menyebabkan
tekanan retikulum endoplsma.
3.2 Konsep Penelitian
Endo.reticulum stress
GRP 78 / BIP
SREBP-1C/2
VLDL
Hidrolisis
Enzym LPL
IDL
LDL
Preeklampsia
-
Umur
Umur kehamilan
Paritas
-
Paritas
Gambar 3.1 Kerangka Konsep Penelitian
32
3.3 Hipotesis Penelitian
Berdasarkan kerangka konsep di atas maka dapat dirumuskan hipotesis
sebagai berikut: Risiko kejadian preeklampsia pada kadar LDL tinggi lebih besar
disbanding dengan kehamilan normal.
33
BAB IV
METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian
Rancangan penelitian yang dilakukan adalah kasus kontrol tidak berpasangan.
LDL ≥ 100 mg/dl
Kasus
Preeklampsia (+)
LDL < 100 mg/dl
LDL ≥ 100 mg/dl
Kontrol
Preeklampsia (-)
LDL < 100 mg/dl
Gambar 4.1 Rancangan Penelitian
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian
4.2.1 Tempat Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan di ruangan bersalin IRD Kebidanan dan Penyakit
Kandungan RSUP Sanglah Denpasar.
4.2.2 Waktu Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan bulan Juli 2010 sampai dengan Juni 2011.
34
4.3 Populasi Penelitian
Ibu hamil yang melahirkan di kamar bersalin IRD Kebidanan dan Kandungan
RSUP Sanglah Denpasar periode bulan Juli 2010 sampai dengan bulan Juni 2011.
4.4 Sampel Penelitian
4.4.1 Kriteria subyek penelitian
Kasus:
Ibu hamil bersalin dengan preeklampsia berdasarkan kriteria Nation High
Blood
Pressure Education Program Working Group Report on High Blood
Pressure in Pregnancy di kamar bersalin IRD Kebidanan dan Kandungan
RSUP Sanglah Denpasar bulan Juli 2010 sampai dengan Juni 2011.
Kontrol:
Ibu hamil bersalin tanpa preeklampsia dikamar bersalin IRD Kebidanan dan
Kandungan RSUP Sanglah Denpasar bulan Juli 2010 sampai dengan Juni
2011.
4.4.1.1 Kriteria Inklusi:
1. Ibu Hamil yang bersalin di kamar bersalin IRD RSUP Sanglah Denpasar baik
pervaginam maupun perabdominal.
2. Bersedia ikut penelitian.
4.4.1.2 Kriteria Eksklusi
1. Ibu hamil dengan Diabetes Melitus.
2. Ibu hamil dengan kelainan ginjal.
35
3. Ibu hamil dengan kelainan jantung.
4. Ibu hamil dengan hipertensi kronis.
5. Kehamilan kembar.
6. Kematian janin dalam rahim.
4.4.2 Besar sampel penelitian
Perhitungan besarnya sampel dengan menggunakan rumus (Colton, 1974).
2 (Zα + Zβ)² S2
N1 = N2 =
(X1 – X2)²
Keterangan:
1.
2.
3.
4.
α = 5%, sehinggaZά =1.64
β = 10% maka Zß =1.28
Selisih minimal yang dianggap bermakna (X1–X2) =20
Standar Deviasi =25 (SD gabungan)
N1 = N2
= 2(Zά+Zβ)2S2
(X1 – X2)2
= 2 ( 1,64 + 1,28 ) 2 25 2
20 2
= 26,645 (dibulatkan menjadi 27)
Berdasarkan hasil perhitungan berdasarkan rumus di atas didapatkan jumlah
sampel minimal adalah 27 orang masing–masing kelompok
36
(kelompok
kehamilan
normal
sebanyak 27 orang, kehamilan dengan preeklampsia
sebanyak 27 orang). Pengambilan sampel dengan cara consecutive sampling.
4.5 Variabel Penelitian
Variabel bebas
: Kadar LDL.
Variabel tergantung
: preeklampsia
Variabel terkontrol
: umur, umur kehamilan, dan paritas.
4.6 Definisi Operasional Variabel
1. Kehamilan normal normotensif adalahselama perawatan antenatalatau
semenjak hamil tekanan darah tidak lebih dari 130/80 mmHg, tidak ada
albuminuria dan tidak ada komplikasi penyakit sistemik.
2. Preeklampsia adalah komplikasi kehamilan dengan kriteria minimal untuk
preeklampsia ringan tekanan darah≥140/90 mmHg disertai proteinuria
(pemeriksaan kualitatif ≥+1) setelah umur kehamilan 20 minggu.
3. Umur ibu adalah umur ibu hamil yang dihitung dari tanggal lahir atau
tercantum dalam kartu tanda penduduk.
4. Umur kehamilan adalah umur kehamilan yang dihitung hari pertama haid
terakhir (HPHT) atau berdasarkan hasil pemeriksaan USG yang dilakukan
sebelum umur kehamilan 20 minggu.
5. Paritas adalah jumlah anak lahir hidup yang dialami oleh ibu hamil
sebelum kehamilan sekarang.
37
6. Cara persalinan adalah cara melahirkan bayi apakah melalui pervaginam atau
dengan seksio sesarea di RSUP Sanglah.
7. Hipertensi kronis
adalah bila diketahui
ibu hamil menderita hipertensi
sebelum umur kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang menetap setelah 12
minggu pasca persalinan.
8. Diabetes melitus adalah ibu hamil dengan gejala–gejalaklasik diabetes melitus
(poliuria, polidipsi dan polifagi) disertai kadar gula darah acak ≥200 mg /dl.
9. Kehamilan kembar adalah ibu hamil dengan jumlah janin lebih dari satu yang
ditentukan secara klinis dan dibuktikan dari gambaran USG atau setelah
persalinan.
10. Penyakit ginjal adalah ibu hamil dengan peningkatan BUN dan atau
serumkreatinin.
11. Penyakit jantung adalah ibuhamil dengan kelainan jantung baik kongenital
atau didapat.
12. Kematian janin dalam rahim adalah kematian janin dalam uterus dengan
berat badan 500 gram atau lebih, usia kehamilan telah mencapai 20 mingg
atau lebih.
13. Low density lipoprotei meningkat bila kadar LDL serum ≥100 mg/dl diperiksa
dengan menggunakan Cholestest LDL.
14. Low density lipoprotein normal bila kadar LDL serum < 100 mg/dl diperiksa
dengan menggunakan Cholestest LDL.
4.7 Prosedur Pengambilan Sampel
38
Ibu hamil yang memenuhi kriteria sebagai sampel penelitian akan diberikan
penjelasan (informed consent) tentang penelitian. Apabila setuju ikut dalam penelitian
mereka diminta menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian
yang telah disediakan. Pemeriksaan kadar LDL menggunakan Cholestest, dilakukan
pengambilan darah vena kubiti sebanyak 5 cc dan dimasukan kedalam tabung yang
telah disediakan dan dibawa ke Laboratoriun RSUP Sanglah dan selanjutnya
diperiksa sebagai berikut:
4.7.1 Persiapan:
1. Reagent 1: siap pakai
2. Reagent 2: siap pakai
4.7.2 Prosedur:
Cholestest digunakan untuk mengukur konsentrasi serum kolesterol LDL.
Reagent dapat digunakan dalam analysis otomatis. Contoh berikut digunakan pada
analyser hitachi 747 (7250). Ikuti intruksi instrument khusus ketika melakukan test
ini.
37 0 C
Sampel : 3.0 μL + Reagent 1 : 300 μL
+ Reagent 2 : 100 μL
5 menit
37 0 C
Measurement
5 menit
39
Standard
: Cholestest N calibrator
Reagent blank : saline
perhitungan konsentrasi LDL
4.8 Alur Penelitian
Ibu hamil inpartu > 20 mgg
yang datang bersalin di IRD
RSUP Sanglah
Penapisan kasus dan control :
Anamnesa. Pemeriksaan fisik
umum, pemeriksaan obstetric,
pemeriksaan Laboratorium
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
SAMPEL PENELITIAN
KASUS
Preeklampsia ( + )
KONTROL
Preeklampsia ( - )
LDL
LDL
< 100 mg
≥ 100 mg
≥ 100 mg
\
ANALISIS DATA
Gambar 4.2 Alur Penelitian
40
< 100 mg
Ibu hamil yang memenuhi kriteria inklusi dan setuju ikut dalam penelitian
dijadikan sampel penelitian, lalu diminta untuk menandatangani formulir informed
consent yang telah disediakan. Selanjutnya semua sampel penelitian tersebut dikelola
sesuai dengan Pedoman Terapi Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi FK UNUD/RSUP
Sanglah Denpasar.
Langkah–langkah yang dilakukan pada penelitian ini adalah:
1. Anamnesis meliputi nama, umur, paritas, hari pertama haid terakhir, berat
badansebelum hamil, penambahan berat badan selama kehamilan dan riwayat
sebelumnya.
2. Pemeriksaan fisik yang meliputi kesadaran, berat badan dan tinggi badan,
tekanan darah.
3. Pemeriksaan tekanan darah : penderita berbaring santai minimal 5 menit
sebelum pengukuran dimulai. Tekanan darah diukur pada bagian tengah
lengan kiri dengan menggunakan tensimeter air raksa.
4. Tekanan darah sistolik ditentukan dengan teknik Korotkof 1 (saat pertama
terdengar detak nadi) dan tekanan diastolik dengan teknik Korotkof V
(hilangnya detak nadi).
5. Pemeriksaan darah lengkap, urine, gula darah acak, AST, ALT, BUN, serum
creatinin dan LDH sesuai prosedur tetap.
6. Pemeriksaan kadar Low density lipoprotein dengan Cholestest LDL.
7. Pasien yang didiagnosis sebagai preeklampsia diberi terapi sesuai protap.
41
4.9 Teknik Analisa Data
Data yang telah dikumpulkan diolah dengan menggunakan program komputer
Statistical Product and Service Solution (SPSS) for Windows versi 16.0. Uji Statistik
dilakukan dengan t independent test dengan tingkat kemaknaan α = 0,05. Untuk
mengetahui hubungan antara peningkatan kadar LDL dengan terjadinya preeklampsia
pada kehamilan, dilakukan perhitungan odds ratio.
RO = ad/bc
Keterangan:
RO > 1 = faktor risiko
RO = 1 = netral
RO < 1 = faktor pencegah
Tabel 4.1
Perhitungan odds ratio
Kelompok
Kadar LDL
Kasus
Kontrol
≥ 100 mg/dl
a
b
< 100 mg/dl
c
d
Untuk mengetahui hubungan kadar LDL terhadap kejadian preeklampsia dipakai uji
Chi-Squqre.
42
BAB V
HASIL PENELITIAN
Studi kasus kontrol pada 54 orang pasien terdiri atas 27 orang sampel hamil
dengan preklampsia, dipakai sebagai kelompok kasus dan 27 sampel hamil normal
sebagai kontrol.
5.1 Rerata Umur Ibu, Umur Kehamilan, Paritas dan Kadar LDL pada
Kelompok Preeklampsia dan Hamil Normal
Pada studi kasus kontrol ini dilakukan uji beda dengan menggunakan uji tindependent untuk variabel umur ibu, umur kehamilan, paritas dan kadar LDL. Hasil
analisis di sajikan pada Tabel 5.1 berikut.
Table 5.1
Rerata Umur Ibu, Umur Kehamilan, Paritas dan Kadar LDL pada Kelompok
Preeklampsia dan Hamil Normal
Variabel
Umur Ibu (th)
Paritas
Umur Kehamilan (mgg)
Kadar LDL
Preeklampsia
(n=27)
Rerata
SD
29,19
6,70
2,30
1.35
38,44
2,00
160,19
37,11
Hamil Normal
(n=27)
rerata
SD
25,67
4,71
1.78
0,85
39,44
1,40
108,39
26,50
P
0,060
0,098
0,078
0,001
Pada kelompok preeklampsia primigravida adalah 11 (40,74%) orang dan
multigravida adalah 16 (59,26%), sedangkan pada kelompok hamil normal
primigravida adalah 12 (44,44%) dan pada hamil normal adalah 15 (55,56%). Dengan
uji chi-square tidak terdapat perbedaan paritas antara kedua kelompok.
43
5.2 Hubungan Kadar LDL dengan Preeklampsia
Untuk mengetahui hubungan kadar
LDL terhadap kejadian preeklampsia
dipakai uji Chi-Square, sedangkan nilai rasio odds digunakan nilai perbandingan
ad/bc, yang dapat dilihat pada Tabel 5.2.
Tabel 5.2
Kadar LDL Pada Hamil dengan Preeklampsia dan Hamil Normal
Kelompok
Preeklampsia Hamil Normal
(Kasus)
(Kontrol)
LDL ≥ 100
LDL < 100
26
16
1
11
RO
IK 95%
p
17,875
1,26-151,61
0,002
Tabel 5.2 menunjukkan bahwa peningkatan kadar LDL dapat meningkatkan
risiko terjadinya preeklampsia sebesar 18 kali (RO = 17,875; IK 95% = 1,26-151,61;
p=0,002).
44
BAB VI
PEMBAHASAN
6.1 Karakteristik Subjek
Studi kasus kontrol pada 54 orang pasien terdiri atas 27 orang sampel hamil
dengan preeklampsia, dipakai sebagai kelompok kasus dan 27 sampel hamil normal
sebagai kontrol. Berdasarkan hasil analisis didapatkan bahwa rerata umur ibu
kelompok preeklampsia sebesar 29,196,70, sedangkan kelompok hamil normal
sebesar 25,674,71 dan tidak berbeda secara statistik (p>0,05).
Rerata paritas
kelompok preeklampsia adalah 2,30±1,35 dan kelompok hamil normal adalah
1,78±0,85, dan rerata umur kehamilan kelompok preeklampsia adalah 38,44±2,00
dan rerata kelompok hamil normal adalah 39,44±1,40. Berdasarkan hasil analisis
dengan uji t-independent didapatkan bahwa karakteristik subjek pada kedua
kelompok tidak berbeda bermakna (p>0,05). Jadi didapatkan dari data tersebut diatas
pengaruh dari variabel pengganggu dapat dikurangi pada kelompok pereeklampsia
dan hamil normal.Pada penelitian ini umur pada kedua kelompok tidak berbeda, ini
berarti bahwa pada saat hamil terjadinya preeklampsia tidak dipengaruhi oleh umur,
demikian juga umur kehamilan dan paritas bukan merupakan faktor risiko terjadinya
preeklampsia.
45
6.2 Hubungan Kadar LDL dengan Preeklampsia
Berdasarkan hasil analisis dengan uji t-independent didapatkan bahwa rerata
kadar LDL kelompok preeklampsia sebesar 160,1937,11 sedangkan rerata kadar
LDL kelompok hamil normal sebesar 108,3926,50 dan berbeda secara bermakna
(p<0,05). Jadi didapatkan bahwa kadar LDL kelompok preeklampsia lebih tinggi
dibandingkan rerata kadar LDL kelompok hamil normal. Di samping uji perbedaan
kadar LDL antara kedua kelompok juga dianalisis berdasarkan tabel silang 2 x 2 yaitu
dengan uji Chi-Square (X2) dan didapatkan bahwa pada kelompok preeklampsia
dengan kadar LDL ≥ 100 adalah 26 oang dan terdapat 1 orang yang kadar LDLnya <
100, sedangkan pada kelompok hamil normal kadar LDL ≥ 100 adalah 16 orang dan
terdapat 11 orang yang kadar LDLnya < 100. Berdasarkan hasil analisis dengan uji
Chi-Square (X2) didapatkan bahwa nilai Odd Ratio = 17,875 (IK 95% = 1,26-151,61)
dan nilai p 0,002. Hal ini berarti peningkatan kadar LDL dapat meningkatkan risiko
terjadinya preeklampsia sebesar 18 kali.
Penelitian yang sama telah dilakukan Rubina A, et al (2007) dengan 32
sampel,16 ibu
hamil normal (usia rata-rata 25,56±3,68) 16 ibu hamil dengan
preeklampsia (usia rata-rata 24±4,25) dilakukan pemeriksaan profil lipid serum (total
lipid, kolesterol, trigliserida, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol). Didapatkan hasil:
konsentrasi trigliserida serum meningkat secara signifikan (232,18±106,41) vs
113,12±21,3, P < 001) sedangkan konsentrasi kolesterol HDL serum menurun
secara signifikan (39,75±11,99 vs 51,18±06,09, P < 0,01) pada kelompok ibu hamil
46
preeklampsia dibandingkan dengan ibu hamil normal. Pada penelitian ini
disimpulkan: metabolisme lipid memainkan peran penting dalam patofisiologi
preeklampsia. Samson C. et.al, melakukan penelitian lipoprotein (a) dan hubungan
dengan histopatologi plasenta pada kehamilan preeklampsia dengan kehamilan
normotensif. Hasil penelitian didapatkan perbedaan bermakna nilai lipoprotein (a)
antara kelompok kehamilan preeklampsia (22,70±5,966) dan kehamilan normotensif
(9,20±5,248). Hasil diuji dengan uji t-test independent dengan p = 0,0001 (p < 0,05),
secara statistik hasil ini menunjukkan bahwa nilai lipopretein (a) antara kelompok
kehamilan preeklampsia dan kehamilan normotensif ada perbedaan bermakna, nilai
lipoprotein (a) pada kehamilan preeklampsia lebih tinggi dibanding pada kehamilan
normotensif. Pada penelitian hubungan gambaran mikroskopis plasenta dengan nilai
lipoprotein (a), hasil uji t independent test menunjukkan ada perbedaan rerata
lipoprotein (a) pada gambaran mikroskopis plasenta yaitu fibrosis stroma (p=0,032),
atherosis (p=0,041), infark (p=0,038) dan trombosis (p=0,04).
Oya D. et. al,(2011) melakukan penelitian hubungan antara konsentrasi lipid
plasma pada awal kehamilan dan risiko terkena preeklampsia. Penelitian studi kohort
prospektif dimana sampel darah ibu diambil pada kehamilan 10-20 minggu sebanyak
30 wanita yang mengalami preeklampsia dan 320 normotensif sebagai kontrol. Hasil:
ibu hamil preeklampsia memiliki konsentrasi yang lebih tinggi dari plasma puasa,
kolesterol total dan trigliserida dibandingkan pada kelompok normotensif.
Kesimpulan dari penelitian ini: dislipidemia pada kehamilan dini terutama
hipergliseridemia berhubungan dengan peningkatan risiko preeklampsia.
47
Daniel A. et. al, (2004) melakukan penelitian konsentrasi lipid plasma pada
awal kehamilan dan risiko preeklampsia. Metode penelitian dengan studi kohort
prospektif. Sampel dengan 57 dengan kehamilan preeklampsia dan 510 kehamilan
normal normotensif sebagai kontrol dengan umur kehamilan 13 minggu. Hasil
penelitian kehamilan dengan preeklampsia kadar LDL, trigliserida., dan LDL/HDL :
10,4%, 13,6% dan 15,5% lebih tinggi dari kehamilan normal normotensif (p < 0,05).
Untuk pengukuran kadar trigliserida terjadi peninggkatan 4,14 kali lipat pada
kehamilan dengan preeklampsia dibanding kehamilan normotensif. Kesimpulan:
dislipidemia pada kehamilan dini berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya
preeklampsia dan sangat penting dalam pencegahan maupun penanganan secara dini
terhadap terjadinya dislipidemia.
Kibria G. et. al. (2010) meneliti profil lipid serum pada preeklampsia dan
eklampsia studi kasus kontrol dengan subyek penelitian sebanyak 100 sampel terbagi
menjadi 40 sampel ibu hamil normotensf (rata-rata usia 24,90±4,04) dan 60 sampel
ibu hamil preeklampsia dan eklampsia (rata-rata usia 24,17±4,90). Rentang usia 1545 tahun, usia kehamilan 24 minggu. Hasi penelitian: pada ibu hamil dengan
preeklampsia dan eklampsia didapatkan kenaikan yang signifikan kadar trigliserida
(225,6±28,93 vs 165,6±17,22) dan didapatkan penurunan kadar HDL (41,8±8,79 vs
55,7±7,11), sementara kadar LDL terjadi peningkatan (133,4±11,75 vs 115,2±10,72)
dibandingkan dengan ibu hamil normal. Kesimpulan: metabolisme lemak memainkan
peranan penting dalam patofisiologi preeklampsia/eklampsia.
48
Thura J.(2007), melakukan penelitian terhadap wanita hamil dengan
preeklampsia. Tujuan penelitian: profil lipid digunakan sebagai test skrining untuk
memprediksi awal terjadinya preeklampsia dan untuk mengetahui hubungan profil
lipid dengan tingkat keparahan preeklampsia. Sampel dengan 80 ibu hamil dibagi
dalam tiga kelompok: kelompok A: ibu hamil dengan preeklampsia berat pada
trimester tiga, kelompok B: ibu hamil dengan preeklampsia ringan-sedang pada
trimester tiga, kelompok C: ibu hamil normal dengan normotensif pada trimester tiga
sebagai kontrol dengan
studi kasus kontrol. Semua profil lipid dalam darah
diperiksa: kolesterol, trigliserida, HDL kolesterol serum, kadar kolesterol LDL dan
VLDL. Hasil penelitian: ada perbedaan signifikan kadar kolesterol VLDL dan
trigliserida pada ibu hamil dengan preeklampsia berat dibandingkan dengan ibu hamil
normal normotensif sebagai kontrol, pada kasus ibu hamil dengan preeklampsia
ringan tidak ada perbedaan signifikan dengan ibu hamil normal normotensif.
Azita T.et.al,(2012) melakukan penelitian peran dislipidemia dengan
kelebihan berat badan ibu hamil dengan preeklampsia dan ibu hamil normotensif.
Tujuan penelitian ini: mengetahui peran hypertrigiserida dalam hubungan dengan
indeks massa tubuh (BMI) sebelum hamil tinggi dan risiko preeklampsia, studi kasus
kontrol dengan 42 sampel ibu hamil dengan preeklampsia dan 42 sampel ibu hamil
normotensif sebagai kontrol, kedua kelompok sebanding dalam usia, usia kehamilan
dan indeks massa tubuh (BMI). Darah sampel diambil pada saat diagnosis
preeklampsia dan setelah 14 jam puasa untuk memeriksa konsentrasi plasma lipid.
Test laboratorium fotometrik ensymatik yang digunakan untuk menentukan profil
49
lipid. Data dianalisis dengan uji t independent test, Chi square dan anova satu arah
dan pasca HOC Tukey HSD tingkat kemaknaan α = 0,05. Hasil penelitian : pada ibu
hamil dengan preeklampsia kadar kolesterol total dan trigliserida serum meningkat
secara signifikan dan HDL kolesterol plasma menurun dibandingkan dengan kontrol
(p < 0.05), Rata-rata trigliserida : 375,16 vs 202,85, p < 0,01, rata-rata kolesterol
245,64 vs 214,32, p < 0,04, rata-rata HDL 40,80 vs 48,95, p < 0,03). Kesimpulan
dari penelitian ini: dislipidemia terutama hipertrigliseridemia sangat berkorelasi
dengan tinggi BMI sebelum hamil pada ibu hamil preeklampsia dan mendukung
peran dislipidemia pada BMI terkait preeklampsia.
6.3 Kelemahan Penelitian
Kelemahan dari penelitian ini adalah penggunaan metode kasus kontrol
karena hanya mengamati kadar Low Density Lipoprotein secara sesaat saja tanpa
mengetahui kadar Low Density Lipoprotein sebelumnya.
50
BAB VII
SIMPULAN DAN SARAN
7.1 Simpulan
Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan di atas diperoleh ada perbedaan
kadar Low Density Lipoprotein
pada kehamilan preeklampsia dan kehamilan
normal. Rerata kadar LDL kelompok preekampsia sebesar 160,19 ± 37,11,
rerata kadar LDL kelompok hamil normal sebesar 108,39±26,50 dan berbeda
secara berrmakna (p< 0.05). Pada penelitian ini dengan kadar LDL tinggi dapat
meningkatnya risiko terjadinya preeklampsia sebesar 18 kali.
7.2 Saran
-
Penelitian
lanjutan
masih
diperlukan dengan
memaanfatkan hasil
penelitian ini dalam upaya pencegahan terjadinya preeklampsia.
-
Sebagai saran dalam penelitian
ini
kepada
wanita
hamil
untuk
melakukan pemeriksaan profil lipid baik pada awal, pertengahan maupun
pada akhir kehamilan agar timbulnya gejala dan tanda preeklampsia
dapat di tangani sedini mungkin.
51
DAFTAR PUSTAKA
Adam J. M. F. 2006. Dislipidemia,
Jakarta. Hal. 1926 – 1932.
Ilmu penyakit dalam, Jilid III, edisi IV,
Almatsier S. Prinsip dasar ilmu gizi : Lipda, PT Gramedia Pustaka Utama,
Jakarta, 2005, hal. 51 – 74.
Anonimous, 2009, Gambaran karakteristik ibu hamil dengan preeklampsia di
RSU, Addy s Blog, Accesed : Agustus 23, 2009.1571
Aziz R, Mahboob T. Pre-eklampsia dan profil lipid, Pakistan Journal of
Medical Sciences, Pak J Med Sci Oktober – Desember 2007 ( Bagian – 1 ) Vol 23,
No 5 ; 751 – 754.
Cunningham FG, Grant NF, et. all. Hipertensive
Disorders in Pregnancy.
st
Wiliam Obstetrics. 21 edition.Connecticut : Appleton and lange 2001 : 256 – 609
Cunningham FG, Grant NF, et al. Lipid Metabolism. Wiliam Obstetrics. 21 nd
edition. Cetakan I : 2006, hal: 190 – 191.
Cunningham FG, Grant NF, et al. Hipertensive Disorders in Pregnancy. Wiliam
Obstetrics. 22 nd edition.Mc Graw Hill.New York. 2005 : 567 – 618.
Davey DA, Mac Gillivray I.The Classification and Definition of The Hypertensive
Disorders of Pregnancy, Am J Obstet Gynecol 1988 : 158 : 892 – 898.
Harrison. 2000. Prinsip – prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Vol. 5(13): 1245 – 2289.
Holvoet P. Collen D. Thrombisis and Atherosclerosis. Curr Opin Lipiodol 1997;
8 320 – 328.
Isler CM, Rinehart BK. Terrone DA, Martin RW, Magann EF, Martin JN.
Maternal Mortality with HELPP ( Hemolysis, Elevated Liver Enzym, and
Low Platelets ) Syndrome, Am J Obstet Gynecol 1999; 181 : 924 – 928.
ames M. R., S. Gammill,
Preeklampsia : Recent Insigts,
2005, Journal of the American Heart Association, page 1243 – 1249.
Hipertension
Jayakusuma A.A.N; Manajemen Risiko pada preeklampsia upaya menurunkan
kejadian Preeklampsia dengan pendekatan berbasis risiko. Pendidikan Kedokteran
52
Berkelanjutan Obstetri dan Gynekologi FK UNUD-RSUP Sanglah Denpasar, 2006,
hal 49-66
LeeAmy S; at all, The Chaperone and Signaling Regulator / BiP as a monitor
at Endoplasmic Reticulum Stress, Departement of Biochemistry and Moleculer
and USCI Norris Comprehensive Cancer Center Keck School of Medicine,
University Of Southern California Los Angeles USA, 20 October 2004
Lintang S.L. Gambaran fraksi protein
darah pada
normotensi Digitized by USU digital liberary. 2003.
preeklampsia dan hamil
Morgan T, Ward K. New insight into the geneti of preeclampsia, Seminars in
Perinatologv , Current and evolving concepts in preeclampsia, WB Saunders Co,
1999. Vol. 23, no. 1, pp. 14 – 21
Mori M, Mori A, Saburi Y, Et all. Level of
lipoprotein
in
normal and
compromised Pregnancy. J. Perinat. Med 31 ( 2003 ) : 23 – 28.
Pepine CJ, Drexter H, Dzau V J. Endothelial Cell in Cardiovasculer Health
and Disease, Florida : University of Florida, 1996.
Reddy R.K. et all; Endoplasmic Reticulum Chaperone protein GRP78 Protects
Cells From Apoptosis induced by Topoisomerase inhibitor, the journal biological,
vol 278, No 23, issue of june 6 page 20915 – 20924, 2003.
Redman C. W.G. The Endoplasmic Reticulum Stress at
Placental
Impoverish, The Nuffield Departement of Obstetrics and Gynaecology John
Radcliffe Hospital, University of Oxford, Oxford United Kingdom, June 25, 2008.
Roberts J.M.et all;
Nutrient in
Nutritional Sciences, 2003
Preeclampsia,
American
Society
for
Roeshadi R. H. Upaya menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu pada
penderita Preeklampsia dan eklampsia. Universitas Sumatra utara. Medan. 2006.
Sanson C. et.all. Gambaran Lipoprotein dan hubungan dengan histopatologi
plasenta Pada penderita preeklampsia dibandingkan dengan kehamilan normotensif.
Scann AM and Flees GM. Lipoprotein heterogenesis and biological relevance. J
ClinInncont. 1990 : 55 : 1709 – 1715
Serge L. et all. GRP78
Expression Inhibits Insulin and
ER Stress
Induced SERBP-1c Activationand Reduces Hepatic Steatosis in Mice, Research
Article, page 1201 – 1215.
53
Sherwood L. Human Physiology : From Cells to System, second edition, pag 15-50,
2001.
Simanaviciute D. The use of Uterine Artery Doppler in Pregnancy Induced
Hipertensive disorder. Department of Obstetri and Gynaecology. Lithuania. 2005.
Smith R.A., Kenny L.C. : Review Current Thoughts on the
Pathogenesis
of Preeklampsia, Royal College of Obstetricians and Gynaecologits, 2006.
Sun F.C. et all. Localization of GRP78
to Mitochondria under the Unfolded
Protein Respon, Institute of Molekuler and Celluler Biology National Tsing Hua
University Hsin Chu Taiwan, 2008.
Wang J Mimuro S, Lahoud R, Trudinger B, Wang XL.
Elevated Levels of
lipoprotein In women with preeclampsia. , Am J Obstet Gynecol 1998 : 178 :
146 – 9.
Widjanarko B. Metabolisme Lemak. Informasi reproduksi,
situs informasi
singkat Pengantar
kuliah system
reproduksi
bagi mahasiswa fakultas
kedokteran. February 04, 2010. No 5 1256 S – 1261 s. Mey 2000.
Young A.W., et all. Placental Endoplasmic Reticulum Stress and Oxydative
Stress in The Pathophysiology of Unexplained Intrauterina Growth Restriction and
Early Oncet Preeklampsia,
Departemen
Obstetricus
and
Gynaecology
University of Cambrige, Publish as : Placenta 2009 March, page 43 – 48.
54
Data Karakteristik Subjek dan Kadar LDL
KADAR LOW DENSITY LIPOPROTEIN( LDL ) PADA IBU HAMIL NORMAL.
NO
NO RM
Nama
Umur
Paritas
( tahun )
Umur
Kadar
Kehamilan
LDL
(mgg)
( mg/dl)
1
1190682
Wiwik Sugiarti
26
3
37 - 38
149
2
1440666
Dwi Yanti
34
2
40 - 41
76
3
1441142
Suriastini Wyn
29
2
38 - 39
78
4
1265696
Heni Antari
26
1
41 - 42
113
5
1441070
F. Jaya
17
1
40 - 41
135
6
1439354
Muliati Kmg
25
1
39 - 40
80
7
1442587
Suarmini Wyn
25
1
38 - 39
122
8
1442629
Partina Kdk
24
3
37 - 38
95
9
1428524
Sulistio Ari
23
2
37 - 38
88
10
1443042
Armini Wyn
30
1
40 - 41
77
11
1360115
Jasmini Ni Kt
22
1
39 – 40
134
12
1443701
Sandat Ni Kt.
33
4
39
85
13
1434782
Sukerti Ni Wyn
29
2
40
91
14
1443899
Suartini Wyn
25
2
37 - 38
126
15
1443749
Arianti Ni Kdk
15
1
39 - 40
127
16
1443985
Darmianti Kmg
24
1
39 - 40
120
17
969584
Mariana Daru
29
3
42
80
18
1088233
E. Ruswati
30
1
37 - 38
138
19
1176278
Udiyani Wyn
25
2
38 - 39
148
20
1444641
Seniati Wyn
33
3
38 - 39
119
21
1152927
Novita Sari
23
2
38 - 39
49,6
22
1444827
Sumiasih Luh
27
2
38 - 39
133
23
1445496
Sofiyah
31
2
37 - 38
88
24
1401159
L.Nova Tamiya
19
1
37
116
25
1445654
Eka D. Yanti
21
2
38
115
26
1446007
Darmianti Wyn
23
1
41 - 42
141
27
1446374
Rai P. Wyn
25
1
40
103
55
KADAR LOW DENSITY LIPOPROTEIN ( LDL ) PADA IBU HAMIL DENGAN
PREEKLAMPSIA
NO
NO RM
Nama
Umur
Paritas
( tahun
)
Umur
Kadar
Kehamilan
LDL
(mgg)
( mg/dl)
1
1444750
Herlin
24
1
39 - 40
105
2
1453313
Yani Ni Kdk
19
1
38 - 39
154
3
1454325
Ida Susanti
42
5
37 - 38
158
4
1445758
Marlini Ni Pt
28
1
37 - 38
193
5
1446357
Rina Sunariyah
24
1
39 - 40
187
6
1326271
Samiasih Ni Kt
33
4
39 - 40
188
7
1448495
K. Lestari Luh
34
4
39 - 40
158
8
1435975
Medi Kero
35
1
38 - 39
173
9
1453246
Tia Adela
27
1
37 - 38
111
10
1445055
Anggi Bili
24
4
39 - 40
102
11
1455939
Sani
30
3
40
134
12
1270684
L.A.Dewi Ni Pt
20
2
38 - 39
154
13
1456054
Elvi Rosida
29
2
40 - 41
192
14
1458067
Ismawati
37
4
38 - 39
124
15
1458432
Sekar Ni Luh
22
3
36
164
16
1444546
Karmini Wyn
30
1
39 - 40
174
17
1460148
Latri Ni Made
35
4
34 - 35
276
18
1459573
Yasmin
22
1
34 - 35
147
19
1459929
Karnasih Wyn
39
4
36 - 37
106
20
1442047
Artini Wyn
41
4
38 - 39
204
21
1442521
S.Lina Warsih
31
1
39 - 40
201
22
1445487
Rosina
24
1
34 - 35
173
23
1150807
Pujiari Nym
32
2
39 - 40
143
24
1448200
S.F Masrudin
25
2
33
155
25
1447155
Arwati Luh
37
2
38 - 39
150
26
1441260
Sulistiari
22
2
38 - 39
149
27
1454988
Rai Y.Sari Kt
22
1
38 - 39
150
56
Uji t-independent karakteristik Subjek dan Kadar LDL
Group Statistics
Kelompok
Umur (tahun)
N
Mean
Std.
Deviation
Std. Error
Mean
Hamil Normal
27
25.67
4.707
.906
Hamil dengan Preeklampsia
27
29.19
6.697
1.289
Hamil Normal
27
1.78
.847
.163
Hamil dengan Preeklampsia
27
2.30
1.353
.260
Umur
Kehamilan
(minggu)
Hamil Normal
27
39.44
1.396
.269
Hamil dengan Preeklampsia
27
38.44
2.006
.386
Kadar LDL
(mg/dl)
Hamil Normal
27
108.39
26.498
5.099
Hamil dengan Preeklampsia
27
160.19
37.112
7.142
Paritas
57
Independent Samples Test
Levene's
Test for
Equality of
Variances
t-test for Equality of Means
95%
Confidence
Interval of the
Difference
F
Umur
(tahun)
Equal variances
assumed
Sig.
Equal variances
assumed
Equal variances
assumed
Kadar
LDL
(mg/dl)
Equal variances
assumed
Equal variances not
assumed
Equal variances not
assumed
52
.060 -3.519
1.575 -6.680 -.357
-2.234 46.64
.060 -3.519
1.575
-6.68
-.349
52
.098 -.519
.307
-1.14
.098
-1.687 43.66
.099 -.519
.307
-1.13
.101
52
.078 1.000
.470
.056 1.944
2.126 46.39
.079 1.000
.470
.053 1.947
.000 -51.79
8.776
-69.4 -34.18
51.793
8.776
69.447 34.138
11.32
.071 -1.687
2
Equal variances not
assumed
Umur
Kehamil
an
(minggu)
df
5.669 .121 -2.234
Equal variances not
assumed
Paritas
t
2.043 .159
Std.
Sig.
Mean Error
(2Differ Differe
tailed) ence
nce Lower Upper
2.126
.530 .470 -5.902
52
-5.902
47.04
1
58
.000
Uji Chi-Square Kadar LDL antara kelompok Kasus dan kelompok Kontrol
Kat_LDL * Kelompok Crosstabulation
Kelompok
Hamil dengan
Preeklampsia
Kat_LDL
>= 100 mg/dl
Count
Expected Count
% within Kelompok
< 100 mg/dl
% within Kelompok
Total
16
42
21.0
21.0
42.0
96.3%
59.3%
77.8%
1
11
12
6.0
6.0
12.0
3.7%
40.7%
22.2%
27
27
54
27.0
27.0
54.0
100.0%
100.0%
100.0%
Count
Expected Count
% within Kelompok
Total
26
Count
Expected Count
Hamil Normal
Chi-Square Tests
Value
Pearson Chi-Square
Continuity Correction
Likelihood Ratio
Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2sided)
sided)
df
10.714a
1
.001
8.679
1
.003
12.155
1
.000
b
Fisher's Exact Test
Linear-by-Linear
Association
Exact Sig. (1sided)
.002
10.516
N of Valid Casesb
1
.001
54
a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6.00.
b. Computed only for a 2x2 table
59
.001
Risk Estimate
95% Confidence Interval
Value
Odds Ratio for Kat_LDL (>= 100 mg/dl /
< 100 mg/dl)
For cohort Kelompok = Hamil dengan
Preeklampsia
For cohort Kelompok = Hamil Normal
N of Valid Cases
Lower
17.875
2.104
151.889
7.429
1.121
49.244
.416
.273
.634
54
60
Upper