Registry Acute Rheumatic Fever and Rheumatic

[Type text]
Registry Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease in
Adolescent
Sri Endah Rahayuningsih
Dipresentasikan pada
PIT V Ilmu Kesehatan Anak
Solo 2013
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
RS Hasan Sadikin/FK Universitas Padjadjaran
Bandung
[Type text]
Abstract
Acute rheumatic fever (ARF) is an illness caused by a reaction to a bacterial
infection with group A streptococcus (GAS). It causes an acute, generalised
inflammatory response and an illness that targets specific parts of the body, including
the heart, joints, brain and skin. Individuals with ARF are often unwell, have
significant joint pain and require hospitalisation. Despite the dramatic nature of the
acute episode, ARF typically leaves no lasting damage to the brain, joints or skin, but
can cause persisting heart damage, termed „rheumatic heart disease‟ (RHD).
Rheumatic heart disease (RHD) is damage to the heart that remains after the
acute ARF episode has resolved. It is caused by an episode or recurrent episodes of
ARF, where the heart has become inflamed; the heart valves remain stretched and/or
scarred, and normal blood flow is interrupted. Recurrences of ARF may cause further
valve damage, leading to steady worsening of RHD. Preventing recurrences of ARF
by using secondary prophylaxis treatment with penicillin is therefore of great
importance
The term adolescence is commonly used to describe the transition stage between
childhood and adulthood. Adolescence is also equated to both the terms “teenage
years” and “puberty.” However adolescence is not exclusive to either of these terms.
Puberty refers to the hormonal changes that occur in early youth; and the period of
adolescence can extend well beyond the teenage years. In fact, there is no one
scientific definition of adolescence or set age boundary. There are key development
changes that nearly all adolescents experience during their transition from childhood
to adulthood
Pendahuluan
Demam Reumatik Dan Penyakit Jantung Reumatik
Salah satu penyakit jantung didapat yang sering didapatkan adalah demam
reumatik dan penyakit jantung reumatik. Data di Bag Ilmu Kesehatan Anak FKUI
RSCM menunjukkan bahwa dalam kurun waktu sepuluh tahun terakhir belum
terdapat penurunan berart:i kasus demam reumatik dan penyakit jantung reumatik.
Diperkirakan prevalensi PJR di Indonesia sebesar 0,3-0,8 anak sekolah 5-15 tahun.5
Demam reumatik merupakan penyebab utama penyakit jantung didapat pada anak
usia 5 tahun sampai dewasa muda di negara berkembang dengan keadaan sosio
ekonomi rendah dan lingkungan buruk.1-4
Untuk mengetahui insidensi infeksi tenggorok oieh kuman Streptococcus beta
hemolyticus grup A dan demam reumatik serta prevalensi penyakti jantung
reumatik, dilakukan survei pada anak sekolah di daerah Kecamatan Senen. Hasil
survei ini menunjukkan bahwa insidensi infeksi tenggorok oleh kuman Streptococcus
[Type text]
beta hemolyticus grup A cenderung menurun, akan tetapi insidensi demam reumatik
dan prevalensi penyakit jantung reumatik tidak akan berubah bila dibandingkan
dengan laporan penelitian sebelumnya. 1-4
Manifestasi klinik
Demarn reumatik merupakan kumpulan sejumlah gejala dan tanda klinik.
Tanda klinis yang paling sering adalah artritis; yang paling serius adalah karditis, dan
yang paling aneh adalah korea; sedangkan yang paling tidak ada hubungannya adalah
nodus sub kutan serta eritema marginatum. Tanda-tanda ini cenderung terjadi
bersama-sama dan dapat dipandang sebagai sindrom (syndrome = berlari bersamasama) artinya tanda ini dapat terjadi pada penderita yang sama, pada saat yang sama
atau dalam urut- urutan yang berdekatan. Namun tanda ini dapat terjadi sendirian,
atau dalam kombinasi yang berbeda-beda pada setiap penderita, walaupun kombinasi
yang paling sering adalah artritis dan karditis. 1-4
Manifestasi klinis mayor demam reumatik
Karditis
Seperti rrianifestasi demam reumatik akut lain, derajat keterlibatan jantung
sangat bervariasi. 8ukti adanya karditis dapat tidak begitu jelas, seperti pada penderita
Korea Sydenham. Pada tanda-tanda insufisiensi katup mitral dapat sangat ringan dan
sementara, sehingga tanda-tanda ini sangat mudah terlewatkan pada auskultasi.
Penderita yang datang dengan manifestasi demam reumatik akut lain harus diperiksa
dengan sangat teliti untuk mengesampingkan karditis. Pemeriksaan dasar, termasuk
pemeriksaan elektrokardiografi dan ekokardiografi harus dilakukan. Penderita tanpa
keterlibatan jantung pada pemeriksaan awal harus dipantau dengan ketat untuk
mendeteksi adanya karditis sarrpai tiga minggu berikutnya. Jika karditis tidak muncul
dalam 2 sampai 3 minggu serangan, biasanya jarang akan muncul untuk selanjutnya.
1-4
Takikardi merupakan salah satu tanda klinis awal miokarditis sedangkan
adanya gagal jantung kongestif degan tanda-tanda desakan venous meningi, muka
sembab, hepatomegali, ronkhi paru, kencing sedikit dan udem dapat dipandang
sebagai bukti adanya karditis. Komponen paling khas dari karditis reumatik adalah
endokarditis yaitu radang pada daun katup mitral dan katup aorta serta khordae katup
mitral. Katup pulmonal dan trikuspid jarang terlibat. Adanya insufisiensi mitral
ditanda oleh adanya bising holosistolik (pansistolik) halus, dengan nada tinggi
diapeks. Bila ada insufisiensi mitral yang berat, biasanya disertai bising stenosis
relatif yaitu mid sampai akhir diastolik nada rendah. Bising ini disebut Carey Coombs
terjadi karena meningkatnya darah yang didorong masuk ke dalam ventrikel kiri
selama pengisiannya, sehingga terjadi turbulensi dan menimbulkan bising. Pada
insufisiensi aorta terdengar bising diastolik awal, dekresendo, nada tinggi dan dimulai
dari komponen aorta suara jantung ke dug. Nadi perifer penderita insufisiensi aorta
[Type text]
seperti melompat-lompat (waterhammer pulse) hal ini terjadi karena tekanan nadi
sangat tinggi, akibat adanya kebocoran katup tersebut. 1-4
Artritis
Merupakan manifestasi mayor yang paling sering tetapi paling tidak spesifik
serta sering menyebabkan kesalahan dalam menegakkan diagnosis demam reumatik.
Gejala artritis adalah nyeri, bengkak, merah dan panas. Nyeri sendi kadang-kadang
sangat parah sehingga gerakan sendi sangat terhambat dan tampak seperti
pseudoparalisis. Artritis berbeda dengan artralgia, karena pada artralgia nyerinya
ringan dan tidak disertai tanda-tanda bengkak maupun merah.
Pada umumnya artritiis, mengenai sendi-sendi besar, seperti lutut pergelangan
kaki, siku dan pergelangan tangan. Sendi-sendi kecil perifer jarang terkena. Yang
khas artritis pada demam reumatik adalah asimetri dan berpindah-pindah. Sebagian
besar penderita, artritis sembuh dalam 1 minggu dan biasanya tidak menetap lebih
lama dari 2 atau 3 minggu. Artritis ini mempunyai respon yang cepat dengan
pemberian salisilat, bahkan pada dosis rendah. 1-4
Korea Sydenham
Penderita dengan korea ini menunjukkan gerakan-gerakan yang tidak
terkoordinasi dan tidak bertujuan serta emosi labil. Manifestasi ini lebih nyata bila
penderita bangun dan dalam keadaan tertekan. Tanpa pengobatan gejala korea ini
menghilang dalam 1 sampai 2 minggu. Pada kasus yang berat meskipun dengan
terapi gejala ini dapat menetap selama 3 sampai 4 minggu dan bahkan ada yang
sampai 2 tahun, walaupun jarang. 1-4
Eritema marginatum
Merupakan ruam yang khas pada demam reumatik, berupa ruam yang tidak
gatal, makular dan tepi eritema yang menjalar dari bagian satu ke bagian lain
mengelilingi kulit yang tampak normal, terjadi pada 5% kasus. Lesi ini berdiameter
2,5 dan paling sering ditemukan pada batang tubuh dan tungkai proksimal, tidak
meiibatkan muka. Pada penderita kulit hitam sukar ditemukan. 1-4
Nodul subkutan
Frekuensinya kurang dari 5%. Nodulus ini biasanya terletak pada permukaan
ekstensor sendi, terutama ruas jari, lutut dan persendian kaki. Kadang-kadang nodulus
ini ditemukan pada kulit kepala dan diatas kolumna vertebralis. Ukuran bervariasi
dari 0,5 sampai dengan 2 cm serta tidak nyeri dan dapat digerakkan secara bebas,
biasanya lebih kecil dari nodulus artritis rheumatoid dan menghilang lebih cepat.
Kulit yang menutupi tidak pucat atau meradang. Nodulus ini kebanyakan hanya
[Type text]
ditemukan pada penderita karditis. 1-4
Manifestasi minor demam reumatik.
Demam
Selalu ada pada serangan poliartritis reumatik, sering ada pada karditis
reumatik murni, namun tidak ada pada korea Sydenham murni. 1-4
Artratgia
Nyeri sendi tanpa disertai tanda-tanda objektif pada sendi. Artralgia biasanya
melibatkan sendi-sendi besar. Kadang-kadang nyerinya sangat berat sehingga tidak
mampu bergerak1-4
.
Pemeriksaan laboratorium
Sekarang belum ada uji laboratorium sendiri maupun bersama dengan uji lain
yang memungkinkan diagnostik spesifik demam reumatik akut. Uji laboratoium yang
berguna dalam diagnosis demam reumatik adalah: (1) bukti adanya infeksi
streptokok; (2) bukti adanya peradangan sistemik (reaktasi fase akut); dan (3) bukti
adanya keterlibatan jantung. 1-4
1. Uji untuk diagnosis infeksi streptokok
Bukti adanya faringitis akibat Streptococcus beta hemolyticus grup A
sebelumnya diperlukan untuk konfirmasi diagnosis demam reumatik akut. Diagnosis
infeksi selama masa akut biasanya dilakukan dengan biakan, tetapi pada 2/3 kasus
biakan menunjukkan hasil yang negatif, sehingga analisis antibodi terhadap antigen
streptokok dalarn serum penderita merupakan metode yang lebih dapat dipercaya
untuk mendapatkan bukti adanya infeksi sebelumnya. Uji yang paling sering
digunakan adalah uji antistreptolisin O (ASTO) dan uji ini secara umum dipakai
untuk uji antibodi streptokok. 1-4
2.
Reaktasi fase akut
Uji yang sering digunakan adalah leukosit darah perifer, laju endap darah
(LED) dan protein C reaktif (CRP). Ketiga uji ini merupakan indikator adanya radang
nonspesifik jaringan. Uji ini abnormal selama fase akut demam reumatik, juga
abnormal pada beberapa infeksi bakteri dan penyakit kolagen. 1-4
3.
a.
Bukti adanya keterlibatan jantung
Gambaran radiologis
[Type text]
Berguna untuk menilai besar jantung. Tetapi gambaran radiologis normal
tidak mengesampingkan adanya karditis. Pemeriksaan radiologis secara seri berguna
untuk menentukan prognosis dan kemungkinan adanya perikarditis. 1-4
b. Gambaran elektrokardiografi
Pemeriksaan EKG awal secara seri berguna dalam mendiagnosis dan tatalaksana
demam reumatik akut walaupun pemeriksaan ini kadang-kadang mungkin normal
kecuali adanya sinus takikardi. Pemanjangan interval PR terjadi 28-40% penderita,
jauh lebih sering daripada penyakit demam yang lain, karenanya berguna pada
diagnosis demam reumatik termasuk kriteria minor.
Peran elektrokardiografi dalam tatalaksana demam reumatik dan penyakit
jantung reumatik cukup besar. Di Sub Bagian Kardiologi Bagian Ilmu Kesehatan
Anak FKUI RSCM, dilakukan penelitian tentang manfaat serta sensitivitas dan
spesifisitas elektrokardiografi dan ekokardiografi. Hasil penelitian tersebut
menunjukkan bahwa untuk menentukan terdapatnya hipertrofi ventrikel kiri
elektrokardiografi ternyata cukup sensitif dan spesifik. Penemuan tersebut berbeda
dengan laporan terdahulu pada pasien dewasa bahwa pemeriksaan elektrokardiografi
walaupun sangat spesifik akan tetapi kurang sensitif untuk menentukan hipertrofi
ventrikel kiri. 1-4
Gambaran ekokardiografi
Pemeriksaan ekokardiografi membantu diagnosis miokarditis dan dengan
pemeriksaan ini dapat dinilai berat ringannya, yaitu dengan menilai tingkat
kontraktilitas miokardium dan mengukur fraksi ejeksi. Terdapatnya regurgitasi dan
derajat regurgitas mitral dan aorta dapat juga dinilai. Dimensi ventrikel dapat diukur
dengan teknik ini. Adanya perikarditis dan kira-kira jumlah cairan dapat ditampakkan
dengan adanya pemeriksaan. 1-4
Remaja dengan Demam Rematik Akut/Penyakit Jantung Rematik
Remaja merupakan suatu periode yang termasuk dalam periode anak. Menurut
undang-undang Perlindungan Anak No.23 tahun 2002 definisi anak adalah seseorang
yang berumur di bawah 18 tahun termasuk bayi dalam kandungan. Ini menunjukkan
bahwa remaja merupakan bagian dari masa anak yang mempunyai ciri khas yaitu
tumbuh dan berkembang. Remaja dalam bahasa Inggris Adolescence berasal dari
bahasa latin adolecere yang berarti tumbuh. Masa remaja merupakan periode
terjadinya pertumbuhan dan perkembangan pesat baik fisik, psikologis maupun
intelektual. Pada masa remaja terdapat ciri yang lebih khusus yaitu terjadi proses awal
kematangan organ reproduksi manusia, maka disebut juga masa pubertas yang berasal
dari kata pubercere berarti menjadi matang.6-9
Pada remaja terjadi perubahan fisik atau biologis masa remaja terdapat lima
perubahan khusus yaitu pertambahan tinggi badan, perkembangan seks sekunder,
berkembangnya organ reproduksi, perubahan komposisi tubuh serta sistem sirkulasi
[Type text]
dan respirasi yang berhubungan dengan kekuatan dan stamina tubuh. Terdapat
perbedaan perubahan fisik antara perempuan dan laki-laki, pertumbuhan remaja
perempuan umumnya pesat pada usia 10-11 tahun. 6-9
Registry Demam Reamtik akut/Penyakit Jantung Rematik
UKK kardiology IDAI telah membuat registry Demam Reamtik
Akut/Penyakit Jantung Rematik. Pada pasien remaja dengan Demam Rematik
Akut/Penyakit Jantung Rematik menggunakan registry ini dengan penekanan pada
usia remaja
Registry Demam Rematik Akut/Penyakit Jantung Rematik
Center ID (No. ☐ ☐ ☐)
☐☐☐-☐☐-☐☐
Inclusion ☐ ☐ - ☐ ☐ - ☐ ☐ ☐ ☐ (dd - mm yyyy)
Name
Sex M/F
DOB ☐ ☐ - ☐ ☐ - ☐ ☐ ☐ ☐ (dd - mm - yyyy)
Address
Overcrowding (>6 person/m2)
☐ Yes
☐ No
Phone No.
Ethnicity _________________
Family income
☐ < IDR 750,000
☐ Rp 750,000 – 3.000.000
☐ IDR 3.000.000 – 9,000,000 ☐ > Rp 9,000,000
Mother/Father education
☐ / ☐ Elementary ☐ / ☐ Senior high school ☐ / ☐ Undergraduate
Postgraduate
Body weight (kg)/height (cm)
☐ ☐ kg/ ☐ ☐ ☐ cm
Family history of RF
☐ No
Initial Presentation
Admission ☐ ☐ - ☐ ☐ - ☐ ☐ ☐ ☐ (dd - mm - yyyy)
Type of episode
☐Primary attack of RF
☐Recurrent RF without RHD
☐Recurrent RF established RHD
☐Chronic valve lesion
☐Rheumatic chorea
☐Indolent carditis (history of heart failure, weight loss, negative ASOT)
Functional class
☐I
Carditis severity
☐ Subclinical
BIrth weight (kg)/length (cm) ☐ ☐ kg/ ☐ ☐ cm
☐ Yes _________________
☐ II
☐ III
☐ Mild
☐/☐
☐ IV
☐ Moderate
☐ Severe
[Type text]
Center ID (No. ☐ ☐ ☐)
☐☐☐-☐☐-☐☐
Carditis manifestation
☐ Valvulitis/Endocarditis
effusion
Murmur
☐ No
Number of valves involved
☐1
Type of valves involved
☐ Mitral
Severity of valvulitis
☐ Mild
ECG abnormality
☐ Yes
Other RF manifestations
☐ Arthritis
Arthralgia
ESR ☐ ☐ ☐ CRP
mm/h
☐☐
Inclusion ☐ ☐ - ☐ ☐ - ☐ ☐ ☐ ☐ (dd - mm yyyy)
☐ Myocarditis
☐ Pericarditis/pericardial
☐ Yes (grade ☐/6)
☐2
☐3
☐4
☐ Aortic
☐ Tricuspid
☐ Moderate
☐ No
☐ Severe
Details ________
☐ Chorea
☐ ASTO ☐ ☐ ☐ mg/dL
☐ Pulmonal
☐ Erythema
WBC ☐ ☐ .☐
^3
☐ Nodule
☐ Fever
☐
ALC ☐ ☐ Hb ☐ ☐ .☐
g/DL
☐☐
Medical management
Steroid ☐ Yes
☐ No
Type _____________ PO/IV
Dose ☐ ☐ mg/kg/day
Date commenced
☐☐-☐☐-☐☐
☐☐
Date stopped
☐ ☐ - ☐ ☐ - ☐ ☐
☐☐
Aspirin ☐ Yes
☐ No
Type _____________ PO/IV
Dose ☐ ☐ mg/kg/day
Date commenced
☐☐-☐☐-☐☐
☐☐
Date stopped
☐ ☐ - ☐ ☐ - ☐ ☐
☐☐
Type _____________ PO/IV
Dose ☐ ☐ mg/kg/day
Date commenced
☐☐-☐☐-☐☐
☐☐
Date stopped
☐ ☐ - ☐ ☐ - ☐ ☐
☐☐
Type _____________ PO/IV
Dose ☐ ☐ mg/kg/day
Date commenced
☐☐-☐☐-☐☐
☐☐
Date stopped
☐ ☐ - ☐ ☐ - ☐ ☐
☐☐
ACE inhibitors ☐ Yes
No
☐ Type _____________ PO/IV
Dose ☐ ☐ mg/kg/day
Date commenced
☐☐-☐☐-☐☐
☐☐
Date stopped
☐ ☐ - ☐ ☐ - ☐ ☐
☐☐
Anticoagulant ☐ Yes
No
☐ Type _____________ PO/IV
Dose ☐ ☐ mg/kg/day
Date commenced
☐☐-☐☐-☐☐
☐☐
Date stopped
☐ ☐ - ☐ ☐ - ☐ ☐
☐☐
Diuretics ☐ Yes
☐ No
[Type text]
Center ID (No. ☐ ☐ ☐)
☐☐☐-☐☐-☐☐
Digoxin ☐ Yes
Type _____________ PO/IV
Dose ☐ ☐ mg/kg/day
Date commenced
☐☐-☐☐-☐☐
☐☐
Date stopped
☐ ☐ - ☐ ☐ - ☐ ☐
☐☐
Type _____________
Dose ☐ ☐ mcg/kg/min
Date commenced
☐☐-☐☐-☐☐
☐☐
Date stopped
☐ ☐ - ☐ ☐ - ☐ ☐
☐☐
Type _____________
Dose ☐ ☐ mcg/kg/min
Date commenced
☐☐-☐☐-☐☐
☐☐
Date stopped
☐ ☐ - ☐ ☐ - ☐ ☐
☐☐
Type _____________
Dose ☐ ☐ mcg/kg/min
Date commenced
☐☐-☐☐-☐☐
☐☐
Date stopped
☐ ☐ - ☐ ☐ - ☐ ☐
☐☐
Type _____________
Dose ☐ ☐ mcg/kg/min
Date commenced
☐☐-☐☐-☐☐
☐☐
Date stopped
☐ ☐ - ☐ ☐ - ☐ ☐
☐☐
Type _____________ IM
Dose ☐. ☐ million IU
Frequency: every ☐ ☐ days
Date commenced
☐☐-☐☐-☐☐
☐☐
Date stopped
☐ ☐ - ☐ ☐ - ☐ ☐
☐☐
Type _____________ PO
Dose ☐ ☐ mg/kg/day
Date commenced
☐☐-☐☐-☐☐
☐☐
Date stopped
☐ ☐ - ☐ ☐ - ☐ ☐
☐☐
Y7
Y
11
☐ No
Intravenous Inotropes
Prophylaxis
Compliance (no of doses/year)
Y
1
Y
2
Y
3
Surgery
☐ Yes
Type of operation
☐ Valve repair
Residual lesion
☐ Yes
Y
4
Y
5
Inclusion ☐ ☐ - ☐ ☐ - ☐ ☐ ☐ ☐ (dd - mm yyyy)
Y
6
☐ No
Y8
Y9
Y
10
Y
12
Y
13
Y
14
Date ☐ ☐ - ☐ ☐ - ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Valve replacement
☐ No
Describe: _____________________
Outcomes
☐ No
Chronic valve lesion
Severity of chronic
lesion
valve
☐ Yes, type ☐ Mitral
☐ Aortic
☐ Tricuspid
☐ Pulmonal)
☐ Mild [ ] ☐ Mild-to-moderate [ ] ☐ Moderate-to-severe [ ] ☐ Severe [ ]
[Type text]
Center ID (No. ☐ ☐ ☐)
☐☐☐-☐☐-☐☐
Inclusion ☐ ☐ - ☐ ☐ - ☐ ☐ ☐ ☐ (dd - mm yyyy)
Recurrences
Date ☐ ☐ - ☐ ☐ - ☐ ☐ ☐ ☐ (next fill in a new blank form)
Survival
☐ Yes
QoL
Total score ☐ ☐ ☐
☐ No (Date of death/last visit ☐ ☐ - ☐ ☐ - ☐ ☐ ☐ ☐ )
☐ Poor
☐ Moderate
☐ Good
Daftar pustaka
1. Andrew G. Moore, M., Rheumatic Heart Disease in Mayo Clinic Cardiology
Concise Textbook, M.M.A.L. Joseph G. Murphy, MD, Editor. 2007, Mayo
clinic scientific press and informa healthcare USA, inc.: Rochester, Minnesota
2. Turi, B.S.R.Z.G., Rheumatic Fever, in Braunwald’s Heart Disease A
Textbook of Cardiovascular Medicine, M.P.L. Eugene Braunwald, MD R
3. Alan Bisno, E.G.B., NK Ganguly, WHO Expert Consultation on Rheumatic
Fever and Rheumatic Heart Disease, in WHO technical report series. 2001,
World Health Organization: Geneva obert O. Bonow, MD, Editor. 2007,
Saunders Elsevier: Philadelphia
4. Flyer DC. Rheumatic fever. Dalam: Keane JF, Lock JE, Flyer DC,
penyunting. Nadas‟ pediatric cardiology. Edisi ke-2. Philadelphia: Elsevier;
2006. hlm. 387−400
5. Madyono B. Epidemiologi penyakit jantung reumatik di Indonesia. J Kardiol
Indones 1995;200: 25-3
6. Soetjiningsih. Pertumbuhan somatik pada remaja. Dalam: Soetjiningsih.
Tumbuh kembang remaja dan permasalahannya. Cetakan pertama. Jakarta:
Sagung Seto, 2004. h.10-6.
7. Pulungan AB. Pertumbuhan dimasa pubertas. Dalam: Pulungan AB, Hendarto
A, Hegar B, Oswari H, penyunting. Nutrition, growth-development. Naskah
lengkap Continuing Profesional Development IDAI Jaya. Jakarta: IDAI
cabang DKI Jakarta, 2006. h.11-26.
8. Pardede N. Masa remaja. Dalam: Narendra MB, Sularyo TS, Soetjiningsih,
Suyitno H, Ranuh IGNG, penyunting. Buku ajar tumbuh kembang anak dan
remaja. Edisi pertama. Jakarta: Sagung Seto, 2002. h. 138-170.
9. Kaplan DW, Love KA. Adolescence. Dalam: Hay WW, Levin MJ,
Sondheimer JM, Deterding RR. Current pediatric diagnosis and treatment.
Edisi ke 18. McGraw-Hill Co, New York, 2007
10. Blake K, Davis V. Adolescent medicine. Dalam: Kliegman RG, Marcdante
KJ, Jenson HB, Behrman RE, penyunting. Nelson essentials of pediatrics.
Edisi ke-5. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2006. h.337-46
[Type text]