BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Konstipasi Fungsional

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi Konstipasi Fungsional
Konstipasi adalah ketidakmampuan melakukan evakuasi tinja secara sempurna,
yaitu berkurangnya frekuensi buang air besar dari biasanya yaitu kurang dari tiga
kali dalam seminggu dan konsistensi tinja yang lebi keras.3,4
dibedakan menjadi dua jenis
Konstipasi dapat
yaitu konstipasi fungsional dan konstipasi organik.
Konstipasi fungsional dikenal sebagai konstipasi idiopatik atau adanya tahanan
feses, dimana konstipasi fungsional ini umumnya terkait dengan perubahan
kebiasaan diet, kurangnya
mengkonsumsi makanan yang mengandung serat,
kurangnya asupan cairan, kurang olah raga, gangguan perilaku atau gangguan
psikologis dan adanya rasa takut atau malu ke toilet umum. 3,11
Menurut kriteria ROME III, konstipasi fungsional pada anak adalah harus
memenuhi dua atau lebih dari kriteria berikut yang terjadi pada anak minimal berusia
4 tahun yang tidak memenuhi kriteria yang cukup untuk irritabel bowel syndrome,
dialami minimal satu kali dalam seminggu setidaknya 2 bulan sebelum diagnosis
ditegakkan, yaitu:12
a. Buang air besar dua kali seminggu atau kurang
b. Mengalami setidaknya satu kali inkontinensia feses per minggu
c. Riwayat retensi feses
d. Riwayat nyeri saat buang air besar atau feses yang keras
e. Terdapat massa feses yang besar di rektum
Universitas Sumatera Utara
f. Riwayat diameter feses yang besar sehingga dapat menyumbat toilet.
Konstipasi fungsional dikatakan akut jika berlangsung sampai empat minggu dan
dikatakan kronis jika berlangsung lebih dari empat minggu.1
Pada orang dewasa normal, buang air besar terjadi antara tiga kali perhari
sampai tiga kali perminggu. Frekuensi buang air besar pada anak bervariasi menurut
usia. Untuk bayi yang minum ASI pada awalnya akan lebih sering buang air besar
jika dibandingkan bayi yang minum susu formula. Saat usia mendekati 4 bulan,
apapun jenis susu yang dikonsumsinya rata-rata frekuensi buang air besar berkisar
dua kali sehari. Frekuensi buang air besar normal pada bayi dan anak dapat dilihat
pada tabel 2.1.1.1,4,13
Tabel 2.1.1.Frekuensi buang air besar (BAB) normal pada bayi dan anak1,4,13
Umur
Rerata BAB/minggu
Rerata BAB/hari
0-3 bulan : ASI
5-40
2.9
0-3 bulan : Formula
5-28
2.0
6-12 bulan
5-28
1.8
1-3 tahun
4-21
1.4
>3
3-14
1.0
tahun
Walaupun sebagian besar konstipasi pada anak adalah konstipasi fungsional,
kita harus mempertimbangkan kemungkinan adanya suatu kelainan organik jika
menemukan gejala seperti yang tercantum pada
tabel 2.1.2.13
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2.1.2 Tanda dan gejala kelainan organik penyebab terjadinya konstipasi pada
bayi dan anak.13
Tanda dan gejala yang perlu diwaspadai
kemungkinan diagnosis
Keluarnya mekonium lebih dari 48 jam setelah lahir,
kesulitan buang air besar sejak lahir, gagal tumbuh,
penyakit
diare bercampur darah, muntah berwarna hijau, spinkter
Hirschprung
anus sempit, rektum tidak terisi feses pada colok dubur
dengan terabanya massa feses di perut.
Perut distensi, muntah berwarna hijau, ileus
Pseudo-obstruksi
Menurunnya reflek anggota gerak bawah, berkurangnya
Gangguan tulang
tonus otot, hilangnya reflek anus
belakang
Tampak lemah, tidak tahan udara dingin, bradikardi,
Hipotiroidsm
gangguan tumbuh
Posisi dan bentuk anus yang abnormal pada
pemeriksaan fisik
Malformasi
anorektal kongenital
____________________________________________________________
2.2. Prevalensi Konstipasi Fungsional
Prevalensi konstipasi pada anak bervariasi dari 0.7% sampai 29.6 %. Konstipasi
terjadi pada anak usia empat sampai 17 tahun, 18% adalah konstipasi fungsional
dan 4.6% adalah konstipasi akut.14,15 Pada anak usia empat sampai 11 tahun 5%
nya mengalami konstipasi kronik lebih dari 6 bulan, sedangkan untuk anak usia di
bawah empat tahun prevalensi kejadian konstipasi sebesar 16%.15
Universitas Sumatera Utara
Hampir sebagian besar (90% sampai 95%) konstipasi pada anak di atas usia
1 tahun merupakan konstipasi fungsional, hanya 5% sampai 10% yang mempunyai
penyebab organik atau kelainan patologi.2,3
2.3 Etiologi Konstipasi Fungsional
Kurangnya asupan serat (dietary
fiber) sebagai kerangka feses (stool bulking),
kurang minum dan meningkatnya kehilangan cairan merupakan faktor penyebab
terjadinya konstipasi fungsional.1
Jika anak sering menahan buang air besar, maka rektum pada akhirnya akan
meregang dan menahan massa feses sehingga lama kelamaan akan menyebabkan
konsistensi feses menjadi keras. Hal ini menyebabkan ukuran feses menjadi lebih
besar dan keras menyebabkan timbulnya fisura ani yang terasa nyeri. Konstipasi
fungsional paling sering dimulai dari adanya rasa nyeri saat buang air besar,
biasanya
disertai fisura ani, sehingga anak akan menahan buang air besar.
Keadaan tersebut seperti lingkaran setan, semakin anak menahan keinginannya
untuk buang air besar maka feses yang tertahan di kolon akan terus mengalami
reabsorbsi air dan elektrolit dan membentuk feses yang besar dan keras sehingga
menjadi lebih sulit dikeluarkan melalui kanal anus, menimbulkan rasa nyeri dan
kemudian retensi feses selanjutnya.1,4
Penyebab konstipasi fungsional yang paling sering pada anak terlihat pada
tabel 2.3.1 berikut :
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2.3.1 Penyebab konstipasi pada anak1,2,4
Penyebab
Fungsional
95%
Sekunder karena lesi anal
fisura ani, stenosis anal, anus letak anterior
lesi medulla spinalis, palsi serebral,
penyakit
hirschprung
Endokrin/metabolic
hipotiroid, asidosis tubulus renal, diabetes insipidus,
Hiperkalsemia
Obat-obatan
antikonvulsan, antipsikotik, kodein, anti diare,
antasida
Diet
pola makan kurang serat
Infeksi virus dengan ileus
2.4 Gejala klinis Konstipasi Fungsional
Beberapa gejala klinis konstipasi fungsional dapat ditentukan oleh dua atau lebih
gejala kriteria diagnostik Rome III paling sedikit 12 minggu, boleh tidak berurutan
selama satu tahun.12-17
Konstipasi
fungsional
adalah berkurangnya frekuensi buang air besar
menjadi kurang dari tiga kali dalam seminggu. Bila konstipasi fungsional menjadi
kronik, frekuensi buang air besar bukan menjadi indikator yang terpercaya untuk
konstipasi pada anak. Upaya menahan feses sering disalahtafsirkan sebagai upaya
mengejan untuk buang air besar. Berbagai posisi tubuh, menyilangkan kedua kaki,
menarik kaki kanan dan kiri bergantian ke depan dan belakang (seperti berdansa)
merupakan manuver menahan feses dan kadangkala perilaku tersebut menyerupai
kejang.4
Universitas Sumatera Utara
2.5. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik yang harus dilakukan adalah menilai tonus sphingter ani dan
ada tidaknya lesi stenosis, obstruksi, atau hemoroid. Pemeriksaan rektal pada
konstipasi fungsional dapat ditemukan berupa massa tinja yang besar di bawah
sphingter ani. Temuan konsisten yang harus diperhatikan dalam menegakkan
konstipasi fungsional seperti pada Tabel 2.5.13
Tabel 2.5. Temuan konsisten pada konstipasi fungsional.13
Temuan konsisten pada konstipasi fungsional
Riwayat
Pasase feses paling sedikit 48 jam setelah kelahiran
Tinja keras, tinja besar
Enkopresis (gerakan usus yang tidak disengaja)
Nyeri dan tidak nyaman saat defekasi, pemutusan tinja
Darah pada tinja, fisura periannal
Penurunan nafsu makan
Diet rendah serat atau cairan, dan tinggi produk susu yang dikonsumsi
Menghindari dari toilet
Pemeriksaan fisik
Distensi ringan pada abdomen ; palpasi dijumpai massa feses pada kuadran
Kiri bawah
Anus normal
; tonus sphingter anus normal
Rektum penuh dengan tinja
; rektum distensi
Ditemukan kedutan anus dan reflek kremaster
Universitas Sumatera Utara
2.6. Diagnosis Konstipasi Fungsional
Diagnosis konstipasi fungsional ditegakkan jika telah memenuhi kriteria Rome III
serta setelah disingkirkannya kemungkinan kelainan organik sebagai penyebab
terjadinya konstipasi pada anak.1,12-17
2.7. Pemeriksaan Penunjang Konstipasi Fungsional
Konfirmasi pencitraan tidak perlu dilakukan jika pada pemeriksaan rektal dijumpai
tahanan tinja. Jika pemeriksaan rektal tidak mungkin dilakukan atau terlalu traumatis
bagi anak, pemeriksaan foto polos abdomen dapat dilakukan untuk menunjukkan
suatu impaksi tinja yang prediksinya lebih tepat dari pada pemeriksaan rektal.
Barium enema tidak berguna jika dijumpai tinja pada rektum. Pada anak-anak yang
jarang buang air besar dan tidak dijumpai adanya tanda-tanda sembelit maka waktu
transit kolon dapat dinilai dengan dijumpai marker radioopak.13
2.8. Faktor-faktor yang mempengaruhi konstipasi fungsional
2.8.1. Diet serat
Asupan serat harus ditingkatkan secara bertahap di masa kanak-kanak, karena diet
serat penting bagi kesehatan anak-anak terutama dalam hal menormalkan buang air
besar, selain itu serat juga berperan penting untuk mengurangi resiko terjadinya
penyakit kanker, resiko penyakit kardiovaskular dan diabetes mellitus pada saat
dewasa. Menurut American Academy of Pediatric Committee on Nutrition, diet serat
yang direkomendasikan pada anak-anak sekitar 0.5 gr/kgbb, sedangkan menurut
American Health Foundation untuk anak di atas usia 2 tahun minimal diberi diet
serat dengan formula usia + 5 gr/hari dan maksimal usia + 10 gr/hari.18,19
Universitas Sumatera Utara
2.8.2. Jumlah cairan
Dari penelitian ditemukan peningkatan asupan jumlah cairan tidak diperlukan karena
tidak membantu menyembuhkan konstipasi, tetapi banyak laporan dari penderita
konstipasi
dimana
untuk
menyembuhkan
konstipasi
yaitu
dengan
cara
mengkonsumsi banyak cairan seperti air putih dan jus untuk mencegah dehidrasi.
Penambahan cairan pada kolon dan masa tinja membuat pergerakan usus menjadi
lebih lembut dan mudah di lalui. Oleh karena itu penderita yang mengalami
konstipasi sebaiknya mengkonsumsi banyak cairan setiap hari yaitu sekitar delapan
gelas setiap hari.15,16
2.8.3. Aktifitas anak
Kurangnya mobilisasi atau aktifitas dapat mempengaruhi terjadinya konstipasi.
Tetapi saat ini masih belum diketahui bagaimana proses ini terjadi, sebagai contoh
konstipasi sering terjadi setelah kecelakaan dan sakit, dimana penderita hanya
berbaring di tempat tidur dan kurang melakukan aktifitas.15
2.8.4. Obat yang di minum
Konstipasi fungsional dapat disebabkan oleh efek samping obat. Pada umumnya
obat-obatan yang menyebabkan konstipasi adalah obat-obat dari golongan
antikolinergik,
analgetik,
golongan
neurally
actings
agents
seperti
opioid,
antihipertensi, senyawa yang mengandung kation seperti suplemen zat besi dan
preparat kalsium.20
2.9. Probiotik
Probiotik adalah istilah yang digunakan untuk bakteri yang mempunyai efek
menguntungkan bagi
makhluk hidup yang lain.21 Istilah probiotik diperkenalkan
pertama kali dalam literatur ilmiah oleh Stillwell dan lilly pada tahun 1965. Menurut
FAO (Food and Agriculture Organization) / WHO (World Health Organization) pada
Universitas Sumatera Utara
tahun 2001, probiotik adalah mikroorganisme hidup yang jika berada dalam jumlah
yang cukup akan dapat meningkatkan kesehatan dan daya tahan tubuh. Mereka
sering menyebut probiotik sebagai “bakteri yang bersahabat” atau “bakteri yang
baik” dan dapat digunakan sebagai pengobatan alternatif.20,21
Mikroorganisme yang digolongkan sebagai probiotik adalah yang mampu
memproduksi asam laktat misalnya golongan Lactobacillus dan Bifidobacterium.
Dikatakan probiotik itu efektif jika memenuhi syarat sebagai berikut :22
1. Mempunyai pengaruh yang sangat baik bagi pejamu
2. Bersifat tidak patogen dan tidak beracun
3. Mengandung banyak sel-sel hidup yang aktif
4. Mampu bertahan hidup didalam usus dan melaksanakan proses metabolisme
5. Tetap aktif selama dalam penyimpanan dan saat digunakan
6. Mempunyai perangkat sensor yang baik
7. Mampu diisolasi dari jenis yang sama pada pejamu
Manfaat mengkonsumsi probiotik bagi kesehatan adalah :21, 22
1. Mengurangi gejala malabsorbsi laktosa
2. Meningkatkan resistensi secara alami terhadap penyakit infeksi saluran cerna
3. Menekan pertumbuhan sel kanker
4. Menurunkan kadar kolesterol dalam darah
5. Bermanfaat bagi saluran cerna
6. Menstimulasi peningkatan imunitas saluran cerna
Ada beberapa jenis bakteri probiotik, diantaranya : Lactobacillus species
(Lacidophilus, reuteri, L plantarum, L casei, L salivarius, L bulgaricus, L fermentum, L
gasseri, L jhonsonii, L lactis, L paracasei), Bifidobacterium species (B bifidum, B infantis,
B lactis, B longum, B breve, B adolescentis), Saccharomyces species (S boulardii),
Universitas Sumatera Utara
Streptococcus
species
(S
thermophilus,
S
salivarius
subsp
thermophilus),
Propionibacterium freudenreichii, Enterococcus, Escherichia coli). Lactobacilli dan
Bifidobacteria ditemukan dalam makanan seperti yogurt, keju, buttermilk, atau kultur lain
dari produksi pabrik susu adalah probiotik yang terbanyak dihasilkan.20
Bakteri yang hidup sebagai mikroflora normal dalam usus yang mempunyai sifat
yang menguntungkan bagi tubuh dan beberapa dari mereka muncul saat dibutuhkan
untuk memelihara kesehatan tubuh pejamu.21
2.9.1 Pengaruh Probiotik Pada Pengobatan Konstipasi Fungsional
Ada beberapa alasan kenapa probiotik dapat digunakan untuk penatalaksanaan
konstipasi. Pertama, adanya beberapa data yang menunjukkan perbedaan mikrobiota
usus pada orang sehat dan orang yang menderita konstipasi. Terjadinya peningkatan
jumlah clostridia dan bifidobacteria, dengan spesies yang berbeda dari clostridia dan
enterobacteriaceae yang sering kali telah diisolasi. Kedua, sebuah studi menunjukkan
bahwa B. lactis DN-173010 dapat mempengaruhi waktu transit di kolon pada orang
sehat dan pada orang yang menderita konstipasi. Probiotik dapat menurunkan pH dalam
kolon. Hal ini menyebabkan bakteri dapat menghasilkan asam lemak rantai pendek
(butyric acid, propionic acid, dan lactic acid). Rendahnya pH meningkatkan peristaltik di
dalam kolon dan kemudian dapat menurunkan waktu transit di kolon.10
Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Anna Chmielewska dkk pada bulan
Mei tahun 2009
menunjukkan bahwa pemakaian probiotik jenis L.casei rhamnosus
menunjukkan efek yang bermakna dalam penatalaksanaan konstipasi pada anak.10
2.10 Agar-agar
Agar-agar adalah makanan kaya serat yang berasal dari rumput laut didalamnya
mengandung senyawa hidrokoloid yang memiliki keseimbangan yang baik antara sifat
hydropilic dan synerisis. Rumput laut sebagai bahan dasar agar-agar memiliki serat
Universitas Sumatera Utara
yang mudah dicerna serta protein, mineral, vitamin, antioksidan dengan kadar kalori
yang rendah. Didalam rumput laut terkandung vitamin yang sangat dibutuhkan untuk
kesehatan seperti vitamin A, B1, B2, B3, B12, C, D, E serta asam amino esensial.
Selain itu, rumput laut memiliki aktifitas biologik yang berperan sebagai anti oksidan, anti
virus, anti alergi,anti inflamasi, anti kanker, anti koagulasi dan lain-lain.23
Rumput laut ditemukan di daerah pesisir pantai yang dapat diklasifikasikan menjadi
tiga, yaitu: Brown algae (Phaeophyta), Green algae (Chlorophyta) dan Red algae
(Rhodophyta). Manfaat rumput laut bagi manusia pertama kali ditemukan di Cina dan
Jepang, dimana kedua negara tersebut adalah petani, pengusaha dan konsumen
rumput laut terbesar di dunia.24 Di beberapa negara seperti Malaysia, Indonesia,
Singapura, Thailand dan Korea, rumput laut digunakan sebagai bahan dasar salad, jelly,
sup, makanan ringan dan lain-lain.23,24
Agar-agar berperan sebagai antioksidan yang memberikan efek positif untuk
menjaga kesehatan tubuh dan mencegah kerusakan sel-sel didalam tubuh akibat radikal
bebas. Didalam jaringan, sel memiliki sistem pertahanan anti oksidan sendiri, dalam
bentuk berbagai jenis enzim untuk mengusir radikal bebas. Dalam sistem enzimatik, O 2
akan berubah menjadi H 2 O 2 oleh superoxide dismutase (SOD), kemudian catalase
(CAT) akan mereduksi H 2 O 2 menjadi air dan oksigen molekular.
Glutathione
Peroxidase (GPX) berperan sebagai katalisator dalam proses reduksi H 2 O 2 menjadi air
dan organik peroksidase menjadi alkohol pada saat proses reduksi glutathione (GSH)
sedang berlangsung .Proses ini dapat mengurangi hidrogen peroksida, lipid dan
fosfolipid hidroperoksida, sehingga dapat meredam radikal bebas dan oksigen reaktif,
mengurangi hidroperoksida dalam jalur siklooksigenase.25..
Radikal bebas adalah molekul atau fragmen molekuler yang mengandung satu atau
lebih elektron yang tidak berpasangan pada lingkar terluar atomnya atau ditemukannya
Universitas Sumatera Utara
orbit yang bebas. Radikal bebas tersebut dapat berupa reactive oxygen spesies (ROS)
dan reactive nitrogen species (RNS), reactive oxygen nitrogen spesies (RONS),
berperan dalam patogenesis dari beberapa penyakit saluran cerna, termasuk penyakit
refluks gastroesofageal (GERD), gastritis dan idiopatik inflammatory bowel disease
(IBD).26,27
2.10.1 Pengaruh Agar-agar pada Pengobatan Konstipasi fungsional
Agar-agar adalah makanan yang berbahan dasar rumput laut mengandung banyak
serat. Setelah agar-agar mencapai saluran cerna, makanan tersebut tidak menyerap air
lagi karena sudah tercapainya keseimbangan ketika dalam suhu kamar ( dalam
pembuatannya agar-agar dilarutkan dalam air panas kemudian didinginkan dalam suhu
kamar). Dalam perjalanannya di saluran cerna, agar-agar dapat menyerap lemak jenuh
yang kemudian terbuang bersama ampas makanan.28
Serat makanan didalam saluran cerna akan memperpanjang waktu pengosongan
lambung sehingga menyebabkan makanan untuk tetap tinggal di perut lebih lama dari
biasanya. Dalam usus kecil, serat mempunyai efek yang bervariasi dalam hal lama
waktu yang dibutuhkan pada saat makanan melewati usus, dimana penyerapan nutrisi
terjadi di usus kecil, absorbsi yang tertunda akan menurunkan waktu transit
gastrointestinal sehingga dapat mempengaruhi waktu transit di kolon. Di dalam usus
besar, serat terbukti dapat melunakkan tinja dan memperpendek waktu transit tinja di
usus besar.29-31
Dari beberapa penelitian terbukti bahwa serat sangat efektif dan dapat dijadikan
sebagai pengobatan non farmakologi
konstipasi fungsional pada anak.32,33 Sebuah
penelitian yang dilakukan oleh Gemma dkk di Spanyol pada tahun 2006 membuktikan
manfaat dari mengkonsumsi serat tinggi dalam pengobatan konstipasi fungsional kronik
pada anak.11
Universitas Sumatera Utara
Berdasarkan peraturan menteri kesehatan republik Indonesia nomor 75 tahun 2013
tentang angka kecukupan gizi yang dianjurkan bagi bangsa Indonesia, kebutuhan serat
berdasarkan usia dan jenis kelamin telah ditetapkan sebagai berikut : untuk usia 7-9
tahun: 26 gram/hari, laki-laki (usia 10-12 tahun: 30 gram/hari, usia 13-15 tahun: 35
gram/hari , usia 16-18 tahun: 37 gram/hari),
perempuan ( usia 10-12 tahun : 28
gram/hari, usia 13-15 tahun : 30 gram/hari, usia 16—18 tahun : 30 gram/hari).34
Pada konstipasi terjadinya perubahan pada permeabilitas usus yang dapat
menyebabkan
terjadinya
stress
ketidakseimbangan homeostasis
oksidatif.
Stress
oksidatif
terjadi
akibat
antara pro oksidan dengan anti oksidan sehingga
terjadi kelebihan ROS dan atau penurunan kadar antioksidan.26,35
Pada tipe slow transit constipation (STC) terjadi gangguan motilitas total di kolon.
Dalam sebuah studi histologi, kolon dengan STC akan mengalami perubahan tidak
hanya dalam struktur sistem saraf enterik, seperti adrenergik dan saraf kolinergik, tetapi
juga isi dan reseptor neurotransmitter. Beberapa penulis melaporkan penurunan aktivitas
saraf kolinergik dan peningkatan nonadrenergik noncholinergik (NANC) pada aktivitas
saraf inhibitor memegang peranan penting dalam dismotilitas kolon dengan STC.36
Anak-anak dengan konstipasi kronis mengalami penyerapan usus yang berulang
karena
adanya
gangguan
ketidakseimbangan
transit
di kolon
yang memanjang
menyebabkan
pada flora usus. Akibatnya kadar antioksidan didalam tubuh
(superperoksida dismutase (SOD), catalase (CAT), vitamin C dan vitamin E) menurun
secara significant pada konstipasi. Radikal bebas dan ROS yang berlebihan serta
penurunan kadar vitamin E akan menyebabkan peningkatan lipoperoksida pada anak
dengan konstipasi kronik.37 Rumput laut sebagai bahan dasar agar-agar terbukti
mengandung banyak anti oksidan yang bermanfaat bagi kesehatan.26
Universitas Sumatera Utara
2.11. Kerangka konseptual
Diet Serat
Jumlah Cairan
Frekuensi
BAB
Konstipasi
Fungsional
Agar-agar dan
probiotik
Aktifitas Anak
Konsistensi
Tinja
Obat Yang
Diminum
Keterangan : Yang diamati dalam penelitian
Universitas Sumatera Utara