KARDIO Kasus SESAK NAFAS Seorang wanita, 60 tahun datang ke

KARDIO
Kasus SESAK NAFAS
Seorang wanita, 60 tahun datang ke UGD dengan keluhan sesak nafas
1. Anamnesis
Jangan lupa identitas pasien. Kualitas (memberat/tetap/berkurang), kuantitas (frekuensi, durasi), waktu (sejak kapan
timbul), faktor yang mempengaruhi (memperberat/memperingan), keadaan ketika gejala timbul, gejala penyerta
(batuk, nyeri dada, demam, BAK-BAB, bengkak, sifat sesak (ekspirasi/inspirasi), usaha yang sudah dilakukan untuk
mengatasi gejala, gejala dan tanda sistemik yang menyertai (ex: infeksi); Gejala otonom (mual, muntah, berkeringat);
tingkat kelas fungsional menurut NYHA; Penyakit lain yang diderita; apakah sudah diobati? Respons obatnya?
2. Riwayat Penyakit Dahulu dan Faktor risiko
RPD: apakah pernah dirawat di RS/operasi, riwayat asma/penyakit paru, riwayat sakit tenggorokan, riwayat sakit
jantung, hipertensi, DM, dislipidemia, obesitas, faringitis, iatrogenik
Faktor risiko: hipertensi, DM, alergi, merokok, obesitas, riwayat penyakit serupa di keluarga, sindrom metabolic,
olahraga, menopause
3. Diagnosis diferensial
Kardiovaskular: gagal jantung, penyakit jantung rematik, infark miokard akut, kelainan katup
Pulmo: asma, infeksi saluran nafas, PPOK, pneumotoraks, efusi pleura, fibrosis paru, infark paru, emboli paru, tumor,
edema paru, COR PULMONAL (merupakan penyakit paru, bahkan beberapa orang dari kita masih sering mendebat
cor pulmonal merupakan penyakit jantung; suatu kesalahan yang lazim terjadi)
Hematologi: anemia
Metabolik: DM, hipertiroid, hipertiroid, asidosis metabolik (fatigue akibat hiperventilasi), gagal ginjal akut
Psikogenik: gangguan cemas/panik
4. Pemeriksaan Fisik
PF yang harus dilakukan: keadaan umum/kesadaran, tanda vital, PF jantung, PF paru, PF abdomen, dan PF
ekstremitas. Adapun hasil yang diharapkan:
a. PF jantung: bunyi jantung, batas jantung, JVP, splitting, thrill
b. Tanda vital: perubahan tensi, peningkatan nadi dan napas, nadi melemah
c. PF paru: bunyi napas tambahan, abnormalitas perkusi, kelainan suara napas
d. PF abdomen: ascites, edema, hepatomegali
e. PF ekstremitas: edema, suhu akral, kapiler, detak nadi, keringat
5. Pemeriksaan penunjang
EKG, foto toraks, enzim jantung, BNP (Brain Natriuretic Peptide), darah perifer lengkap, sputum (bila ada),
spirometri, tes exercise, angiografi (bila perlu)
Kasus nyeri dada
Pria 57 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada.
Anamnesis nyeri dada: (dari catatan kuliah DR. dr. Barita s. Sitompul, SpJP(K))
Sama seperti kasus di atas PLUS tanyakan secara spesifik tentang nyeri yang dialami pasien untuk membedakan
angina tipikal/nontipikal/nonkardiak, meliputi: lokalisasi nyeri (tidak berbatas tegas dan TIDAK harus di dada), onset
nyeri (tiba-tiba), sifat nyeri (crushing/tearing pain), penyebab nyeri (tidak jelas)
Riwayat penyakit dahulu: hipertensi, DM, dislipidemia, obesitas
Faktor resiko: rokok, olahraga, aktivitas, diet
Kemungkinan organ penyebab:
a. Kardiovaskular, meliputi MI, perikarditis, miokarditis
b. Paru, meliputi pleuritis
c. GI, meliputi GERD atau ulkus peptik, kolesistitis
d. Muskuloskeletal
PF yang harus dilakukan: sama seperti kasus di atas
Pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan: sama seperti kasus di atas
Curiga: angina pektoris
- Letak
Sering pasien merasakan nyeri dada di daerah sternum atau di bawah sternum (substernal), atau dada sebelah kiri dan
kadang-kadang menjalar ke lengan kiri, dapat menjalar ke punggung, rahang, leher, atau ke lengan kanan. Nyeri dada
juga dapat timbul di tempat lain seperti di daerah epigastrium, leher, rahang, gigi, bahu.
- Kualitas
Pada angina, nyeri dada biasanya seperti tertekan benda berat, atau seperti di peras atau terasa panas, kadang-kadang
hanya mengeluh perasaan tidak enak di dada karena pasien tidak dapat menjelaskan dengan baik, lebih-lebih jika
pendidik-an pasien kurang.
- Hubungan dengan aktivitas
Nyeri dada pada angina pektoris biasanya timbul pada saat melakukan aktivitas, misalnya sedang berjalan cepat,
tergesa-gesa, atau sedang berjalan mendaki atau naik tangga. Pada kasus yang berat aktivitas ringan seperti mandi atau
menggosok gigi, makan terlalu kenyang, emosi, sudah dapat menimbulkan nyeri dada. Nyeri dada tersebut segera
hilang bila pasien menghentikan aktivitasnya. Serangan angina dapat timbul pada waktu istirahat atau pada waktu
tidur malam.
- Lamanya serangan
Lamanya nyeri dada biasanya berlangsung 1-5 menit, kadang-kadang perasaan tidak enak di dada masih terasa setelah
nyeri hilang. Bila nyeri dada berlangsung lebih dari 20 menit, mungkin pasien mendapat serangan infark miokard akut
dan bukan angina pektoris biasa. Pada angina pektoris dapat timbul keluhan lain seperti sesak napas, perasaan lelah,
kadang-kadang nyeri dada disertai keringat dingin.
DD: Infark Miokardium
Gejala klinis :
 Nyeri dada kiri seperti ditusuk-tusuk atau diiris-iris menjalar ke lengan kiri.
 Nyeri dada serupa dengan angina tetapi lebih intensif dan lama serta tidak sepenuhnya hilang dengan istirahat
ataupun pemberian nitrogliserin
 Dada rasa tertekan seperti ditindih benda berat, leher rasa tercekik.
 Rasa nyeri kadang di daerah epigastrikum dan bisa menjalar ke punggung.
 Rasa nyeri hebat sekali sehingga penderita gelisah, takut, berkeringat dingin dan lemas.
Teori:
Penatalaksanaan pasien gawat darurat yang dicurigai mengalami serangan jantung adalah pemberian nitrat sublingual
hingga GEJALA HILANG; artinya nitrat tetap diberikan sambil terapi lain (reperfusi dll) dilakukan. Hal yang sama
juga berlaku untuk pasien-pasien dengan nyeri epigastrium akut (artinya dengan DD: ACS, gastritis akut, atau
GERD); bila nyeri berkurang setelah pemberian nitrat, kemungkinan besar nyeri disebabkan karena ACS (infark
inferior banyak mengakibatkan keluhan GI) atau GERD (harus dibedakan dengan pemeriksaan penunjang), selamat
anda telah berhasil menyelamatkan satu nyawa lagi!
Definisi untuk diagnosis ACS meliputi nyeri dada khas, perubahan EKG yang khas, dan peningkatan enzim jantung.
Berikut ini akan dijelaskan definisi tersebut.
Ingat tanda-tanda infark di EKG: depresi/elevasi ST di:
- Anterior: V1, V2
- Lateral: I, aVL, V4/5, V6
- Posterior: dengan sadapan khusus (V7-V9) atau kebalikan dari infark anterior
- Inferior: II, III, aVF
Juga ingat klasifikasi angina:
 Tipikal --> nyeri dada/lengan/abdomen/punggung/pundak/leher/pinggang dll seperti
tertusuk/tertekan/tercengkeram dengan batas tidak jelas dan dengan onset tiba-tiba tanpa penyebab yang jelas;
diperingan dengan istirahat dan nitrogliserin
 Atipikal --> nyeri dada dll yang RINGAN/TIDAK ADA, dengan gejala penyerta utama berupa lelah, lemas,
atau sesak napas yang diperingan dengan istirahat dan nitrogliserin
 Nonkardiak --> nyeri dada dll TANPA tanda yang khas seperti dijelaskan di atas
Lalu:
Angina --> Stabil/Tidak Stabil
ACS --> Angina Tidak Stabil --> STEMI/NSTEMI
Cara membedakan Angina Stabil dengan Tidak Stabil: pada Angina Tidak Stabil terdapat perburukan gejala yang
bersifat akut/subakut, sedangkan pada Angina Stabil nyeri bersifat konstan hingga berminggu-minggu.
Cara membedakan STEMI/NSTEMI: pada STEMI gambaran EKG akan menunjukkan elevasi ST, sedangkan pada
NSTEMI (dan Angina Tidak Stabil) akan menunjukkan depresi ST.
Cara membedakan Angina Tidak Stabil dengan NSTEMI: pada NSTEMI telah terjadi infark sehingga meski
memberikan gambaran EKG depresi ST seperti halnya Angina Tidak Stabil, pada NSTEMI akan terlihat peningkatan
enzim jantung berupa:
- Peningkatan 2x lipat dari CK-MB (Creatinine Kinase-Myocardial Base) (normal 0-24)
- Peningkatan Troponin T >0,03
Patofisiologi dari STEMI serta NSTEMI sedikit berbeda, namun untuk menjelaskannya ada baiknya kita mengerti hal
di bawah ini terlebih dahulu:
1. Tanda iskemia --> inversi T atau depresi ST (selain di aVR dan V1 tentu saja); EKG berfungsi mendeteksi
perubahan voltase (dalam hal ini dari 0/resting menjadi positif/negatif), pada iskemia proporsi jaringan normal
di satu daerah volume miokardium tertentu masih lebih tinggi dari jaringan infark sehingga perubahan voltase
yang ditimbulkan tidak cukup signifikan membentuk deviasi naik di EKG
2. Tanda infark --> elevasi ST; pada infark proporsi jaringan sakit sudah lebih banyak dari jaringan normal
sehingga terjadi deviasi naik di EKG yang diakibatkan perubahan voltase yang signifikan dari otot jantung
3. Tanda infark kronik --> gelombang Q patologis; pada infark kronik sudah terbentuk fokus-fokus miokardium
afungsional yang tentu saja tidak memiliki aktivitas listrik yang dapat dideteksi EKG sama sekali. Secara
memutar dapat kita katakan bahwa gelombang EKG hanya dapat mendeteksi aktivitas listrik yang
MENJAUHI fokus-fokus tersebut sehingga terbentuklah gelombang Q yang sangat negatif sebelum
depolarisasi ventrikel
Artinya, dapat disimpulkan bahwa:
- Pada STEMI terjadi infark miokardium dengan KEDALAMAN yang signifikan; terutama bagian miokardium
yang dekat dengan endokardium (relatif paling sedikit menerima suplai koroner) ikut terlibat sehingga EKG
mendeteksi perubahan voltase yang signifikan di daerah tersebut
- Pada NSTEMI terjadi infark miokardium dengan FOKUS yang jumlahnya banyak; artinya infark yang terjadi
bersifat dangkal dan menyebar (spots) sehingga meski pada EKG terdeteksi perubahan voltase, nilai baseline
EKG tidak akan ikut meningkat seperti pada STEMI (secara keseluruhan bagian dalam miokardium tetap
bekerja seperti biasa)
Terakhir, ingat tatalaksana untuk angina secara keseluruhan:
A: Aspirin dan Antiangina
B: Beta-blocker dan Blood Pressure drugs (CCB, dll)
C: Cigarette smoking dan colesterol
D: Diet dan Diabetes
E: Exercise dan Edukasi
Tambahan dari dosennya: kalau ada nyeri dada langsung kasih nitrat sublingual kalau sambil dipantau Rx...untuk
terapinya selain medika-mentosa juga bisa dengan anti oksidan seperti buah dan sayuran..
1. Kardiak
2. Respiratory
3. Gastrointestinal
4. Referred Pain
Angina stabil
Angina prinzmetal
Pericarditis/myocarditis
Pneumothorax simple
Pneumothorax dengan pleurisy
Refluks esofagitis
Spasme esofageal (bisaanya menjadi diagnosa eksklusi
karena gejalanya sangat mirip dengan nyeri dada iskemik)
Gastritis/ penyakit ulkus peptikum
Biliary disease
Abses subphrenic/inflamasi
Catatan tambahan
 Hal yang perlu diperhatikan pada gangguan jantung adalah adanya sesak nafas, nyeri dada, berdebar-debar,
sinkop, dan kelainan irama.
 Riwayat keluarga yang perlu ditanyakan terkait gangguan jantung adalah DM, hipertensi, coronary arteri
disease, sudden cardiac death, tiroid, dan kanker.
 Gangguan pada jantung secara garis besar dapat dibagi dalam 3 kelompok penyebab : aliran darah, aliran
listrik, dan otot & katup.
 Sesak dapat disebabkan oleh jantung, paru, supratentorial (tidak ada gangguan fisiologis, seperti stress).
 Karakteristik sesak nafas pada gangguan jantung adalah adanya ortopnea (karena venous return meningkat),
dispnea d’effort, dan paroxysmal nocturnal dispnea.
 Sesak akibat jantung dapat terjadi pada gagal jantung kongestif, yang diawali dengan adanya gagal jantung
kiri  terjadi edema paru karena penumpukan cairan  gagal jantung kanan  tekanan di atrium kanan
meningkat  JVP meningkat, kongestif hepatopati, dan edema tungkai.
 Ronkhi yang ditemukan pada gagal jantung kongestif merupakan ronkhi basah halus (rales) karena tekanan
hidrostatik kapiler meningkat yang menyebabkan terjadinya transudasi sehingga pengembangan dan
penguncupan alveolus terganggu dengan adanya penumpukan cairan.
 Sedangkan pada pneumoni, terjadi penumpukan eksudat akibat inflamasi sehingga yang terdengar adalah
ronkhi basah kasar.

Pada anamnesis jangan lupa menanyakan identitas dengan lengkap karena beberapa informasi penting bisa
didapatkan, seperti tentang pekerjaan. Misalnya seseorang dengan gangguan jantung yang bekerja di pabrik
mesiu merasakan nyeri dada jika berada di rumah, namun di tempat kerjanya tidak terjadi nyeri dada. Hal ini
disebabkan mesiu mengandung nitrat yang merupakan obat dari penyakitnya.
 Dalam edukasi jangan lupa menyertakan perbaikan diet. Orang dengan gagal jantung sangat penting
memperhatikan asupan garam, kolesterol, dan antioksidan.
 Jika pasien datang dengan nyeri dada yang mengancam nyawa, lakukan anamnesis secara singkat untuk
menegakkan diagnosis. Cukup Tanya karakteristik, lokalisasi, dan penjalaran. Misalnya pada angina pektoris
karakteristiknya seperti ditimpa beban berat, lokalisasi daerah luas (tidak pain-point), penjalaran sampai ke
lengan kiri. Setelah diketahui, dapat diberikan nitrogliserin untuk penanganan.
 Hati-hati membedakan nyeri dada akibat angina dengan nyeri dada akibat gangguan GI tract seperti
esophageal reflux karena bisa sama-sama mengalami nyeri dada dan terkadang angina dapat bermanifestasi
sebagai sakit perut (tapi tidak reda dengan antasid).
 Jika bingung menentukan penyebab antara angina dan GERD dapat tetap diberikan nitrat sublingual dan lihat
perbaikannya. Jika tidak membaik berarti gangguan yang timbul adalah pada GI tract. (namun hati-hati
pemberian obat pada orang dengan hipotensi)
 Angina pektoris juga dapat bermanifestasi sebagi nyeri abdomen
 Chest pain dalam keadaan tidur = unstable angina.
 Chest pain disertai batuk dan bertambah sakit jika nafas panjang = perikarditis.
 Keadaan nyeri dada yang sudah kronik dapat menjadi akut kembali  worsening/acute on chronic heart
failure.
 Pada gangguan jantung hati-hati memberikan obat asma karena bisa takikardi.
 Pasien dengan nyeri dada jangan lupa ditanyakan mengenai reflux, postprandial, dan bladder.
 Contoh trombolitik untuk nyeri dada akibat adanya trombus, yaitu aspirin, klopidogrel
 Pemeriksaan troponi akan menunjukkan hasil positif setelah nyeri dada berlangsung lebih dari 30 menit.
 Dari keluhan berdebar-debar/palpitasi yang pelu ditanyakan: cepat/lambat, teratur/tidak teratur, extra heart
beat/drop beat, onset. (ingat! Orang dengan takikardi belum tentu berdaebar-debar)
Kondisi sinkop dapat disebabkan oleh hipoperfusi global di otak, obstruksi karena stenosis mitral/aorta, refluxmediated/vasovagal sinkop (misal: orang lihat darah jadi mual dan pingsan)
Pemicu Nyeri Dada
Seorang laki-laki 57 tahun datang ke UGD dengan keluhan nyeri dada
Anamnesis:
Identitas: Nama, usia, jenis kelamin, alamat, status, asal daerah, pendidikan, pekerjaan.
Keluhan Utama:
Nyeri dada sejak kapan?
Bagaimana nyeri dadanya?
Waktu terjadinya (pagi, siang, malam)?
Pemicu timbulnya nyeri (istirahat/beraktivitas)?
Hilang tidak dengan istirahat?
Durasi/lama terjadinya?
Sifat nyeri menjalar/tidak (terlokalisasi)?
Lokasi mulainya nyeri?
Sifat nyeri? (tertekan, menusuk, meniban)
Ada sesak napas? Bagaimana sesak napasnya? Apakah menyertai nyeri dada?
Apakah mengkonsumsi rokok, kopi, alkohol, teh, obat-obatan, jamu, narkoba?
Pola makannya? Garam, minyak, lemak, junkfood?
Riwayat Penyakit Sekarang:
Terakhir kali terkena serangan?
Apa upaya yang dilakukan untuk menghilangkan gejala?
Sudah pernah mengkonsumsi obat-obatan?
Sudah pernah ke dokter sebelumnya?
Serangan semakin memberat dibandingkan dahulu?
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pernah dirawat di RS?
Ada penyakit lainnya (DM, Hipertensi, kolesterol, aterosklerosis, obesitas)? Ada kelainan bawaan?
Riwayat Penyakit Keluarga:
Ada yang mati mendadak di keluarga?
Apa ada yang menderita penyakit serupa?
Keluarga ada penyakit: DM, Hipertensi, kolesterol, aterosklerosis, obesitas
Faktor Risiko (Framingham: DM, Hipertensi, obese, lingkar pinggang >80/90, profil lipid kolesterol total, HDL,
LDL, TG; Umur: >45 th laki2, dan 55 tahun wanita):
Pekerjaan? Emosi/Stress?
Merokok? Obesitas? DM, Hipertensi, kolesterol, aterosklerosis? BMI > 25 (Obese I dan II)
Dislipidemia
Mikroalbuminuria, GFR < 60ml/menit?
Pola makan? Lingkungan keluarga?
Aktivitas sehari-hari dan diluar pekerjaan?
Asuransi?
Lamanya tidur?
Ada kesulitan/permasalahan keluarga/kerjaan?
Hasil lab/EKG/dll?
Apa kemungkinan yang menyebabkan keluhan tersebut:
Stable Angina Pectoris persepsi tidak enak dada/lengan (bukan nyeri), biasanya diinduksi aktivitas fisik berat dan
emosi. Dapat hilang dnegan istirahat 5-10 menit atau diberi nitrogliserin sublingual.
Unstable Angina Pectoris 1 dari 3 hal berikut: nyeri dada muncul saat istirahat/aktivitas yang ringan, biasanya
durasi > 10 menit, memiliki crescendo pattern (lebih berat dari serangan sebelumnya). EKG normal, cardiac
biomarker normal.
* STEMI gambaran EKG ada ST elevasi, serangan >30 menit, suhu bisa meningkat sampai 38 C, nyeri bisa seperti
tertusuk pisau/tertiban benda berat, seperti diperas, seperti terbakar, lokasi di retrosternal. Nyeri menjalar ke lengan
kiri sampai ujung jari. Biasanya nyeri diawali dari regio epigastrium dan dapat hilang sendiri tiba-tiba. Gambaran
umum: keringat dingin, pucat, Levine sign (tangan seperti memeras dada)
* NSTEMI gambaran EKG tidak ada ST elevasi, tetapi cardiac biomarker terdapat kelainan. Dan mengalami
unstable angina juga.
IMA: SGOT meningkat setelah 8-12 jam dan mencapai puncak setelah 36-48 jam dan kembali normal setelah 2-4
hari. CKMB meningkat 6 jam setelah serangan, puncaknya setelah 24 jam, normal setelah 48 jam. Untuk melihat
nekrosis (jarak serangan lama) yang bagus adalah troponin. LDH meningkat setelah 24 jam, puncak setelah 48-72 jam.
Menjadi normal setelah 7-10 hari. Troponin meningkatnya selama beberapa jam sampai dengan 14 hari akan normal.
(Cardiac Biomarker dilihat di Halaman 11 buku mas nur). Pada IMA, sering ditemukan nyeri perut, mual-muntahm
dan sesak napas.
Pemeriksaan fisik apa yang harus dilakukan dan yang ditemukan ada sesuai dnegan keluhan dan kemungkinan
penyebab keluhan tersebut
Keadaan umum: kesadaran (biasanya compos mentis), tampak sakit (ringan/sedang/berat), penampilan:
(gelisah/tidak)?
Tanda Vital: HR, RR, Suhu, tekanan darah
BB dan TB
Inspeksi: warna kulit (infark miokard biasanya pucat), bentuk dada, habitus, iktus cordis
Palpasi: palpasi iktus kordis (heaving ventrikel kiri, difus, lifting ventrikel kanan, satu tempat, thrill, tapping)
Perkusi: batas jantung kanan, kiri, pinggang jantung
Auskultasi: Bunyi jantung 1 dan 2 normal? Ada bunyi tambahan gallop S3/S4? Ada murmur? Bunyi jantung
maksimum/punctum maximum? Irama dan frekuensi? Dibandingkan dengan arteri karotis untuk sistolik. Angina
ada murmur sistolik dan S4
Pemeriksaan penunjang:
EKG:
Angina: EKG ada Depresi segmen ST, gelombang P negatif.
STEMI: ST elevasi
NSTEMI: tidak ada ST elevasi
IMA biasanya dengan gelombang Q/non-gelombang Q.
Cardiac Biomarker: CKMB, Troponin I dan T, LDH, SGOT
Radiologi: Ecocardiografi, radioisotop. Terdapat kardiomegali.
DD: GERD, Diseksi Aorta, Kompresi Saraf terutama C8
NB: Masukkan aspek empati, komunikasi efektif, psikologi, dan spiritual.