LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul Penelitian

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Judul Penelitian
:Pengetahuan dan sikap Ibu terhadap penerimaan medis operatif
wanita sebagai pilihan kontrasepsi
Peneliti
:Desi Anggraini
Dengan menandatangani lembaran ini saya memberikan persetujuan untuk
mengisi kuesioner yang diberikan peneliti. Saya mengerti bahwa penelitian ini bertujuan
untuk mengetahui bagaimana pengetahuan Ibu tentang pengetahuan dan sikap Ibu
terhadap penerimaan medis operatif wanita sebagai pilihan kontrasepsi di Dusun II Desa
Bangun Rejo Kecamatan Tanjung Morawa Tahun 2011. Saya mengerti bahwa penelitian
ini tidak mengandung resiko yang berarti dan saya telah diberitahukan bahwa jawaban
kuesioner ini tidak akan diberitahukan kepada siapa pun. Saya telah mendapatkan
penjelasan mengenai penelitian ini dan diberi kesempatan untuk bertanya. Saya secara
sukarela berperan serta dalam penelitian ini.
Tanda Tangan,Responden
Medan, Januari 2011 Peneliti
(Responden)
( DESI ANGGRAINI)
Universitas Sumatera Utara
KUESIONER PENELITIAN
Penelitian pengetahuan dan sikap Ibu tentang medis operatif wanita
sebagai pilihan kontrasepsi di Dusun II Desa Bangun Rejo
Kecamatan Tanjung Morawa Tahun 2011
Kode responden
Isi sesuai dengan identitas Ibu
Umur
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Jumlah Anak
: 25-30 Tahun
36-40 Tahun
: 31-35 Tahun
> 40 Tahun
: SD
SLTA
: SLTP
Diploma SI
: Tidak bekerja
Pegawai Swasta
: Pedagang
PNS
:1
3
:2
Sumber Informasi
Petugas Kesehatan
; Lingkungan
>4
Media Elektronik
:Media Massa
Universitas Sumatera Utara
PERTANYAAN FORMAT A
Pengetahuan Ibu tentang medis operatif wanita
Petunjuk pengisian :
Bacalah pertanyaan berikut dengan baik kemudian pilih salah satu jawaban yang
tersedia dengan memberikan tanda silang (X) pada jawaban yang menurut anda
benar.
1. Apa yang dimaksud dengan Keluarga Berencana?
A. Menentukan jumlah anak dalam keluarga dan mengontrol waktu saat kelahiran
dalam hubungan dengan suami istri.
B. Memperoleh anak yang banyak.
C. Keluarga besar, keluarga sejahtera.
2. Tujuan program Keluarga Berencana adalah
A. Menaikkan angka kelahiran.
B. Menaikkan angka kematian ibu dan anak.
C. Menurunkan angka kematian ibu, bayi dan anak dalam rangka membangun
keluarga kecil berkualitas.
3. kontrasepsi mantap atau operasi tutup pada wanita disebut dengan
A. AKDR.
B. Tubektomi.
Universitas Sumatera Utara
C. Vasektomi.
4. Operasi tutup dapat dilakukan pada saat
A. Kehamilan.
B. Yang belum mempunyai anak.
C. Pasca keguguran dan pasca persalinan.
5. Karena sifat dari operasi tutup ini permanen (tetap), kontrasepsi ini hanya cocok
untuk pasangan
A. Yang sukarela atas dasar permintaan.
B. Yang masih menginginkan anak lagi.
C. Yang belum punya anak.
6. Keuntungan dari operasi tutup adalah
A. Permanen, tidak mempengaruhi proses menyusui, dan tidak mengganggu pada saat
senggama.
B. Tidak permanen, mempengaruhi proses menyusui, dan mengganggu saat
senggama.
C. Tidak efektif dan tidak permanent
7. Yang menjadi kerugian dari operasi tutup itu adalah
A. Repot karena harus meminum pil KB.
Universitas Sumatera Utara
B. Melibatkan prosedur pembedahan.
C. Tidak melibatkan prosedur pembedahan /operasi.
8. Efek samping dilakukannya tindakan operasi tutup adalah
A. Rasa sakit pada tempat irisan.
B. Diare.
C. Masuk angin.
9. Operasi tutup yang dapat dilakukan dengan alasan kebidanan adalah
A. Ibu dengan banyak anak dan tidak ingin punya anak lagi.
B. Ibu yang belum punya anak.
C. Wanita yang belum menikah
10. Indikasi dari operasi tutup berdasarkan beban sosio ekonomi yang sekarang ini
terasa bertambah lama bertambah berat termasuk jenis indikasi
A. Indikasi medis umum.
B. Indikasi ginekologi.
C. Indikasi sosio ekonomi.
11. Yang merupakan indikasi medis dari operasi tutup yaitu
A. Hamil (sudah terdeteksi atau dicurigai).
B. Umur ibu > 30 tahun.
Universitas Sumatera Utara
C. Gangguan fisik seperti penyakit jantung, ginjal, dan sebagainya.
12. Usia ibu yang dapat menjalani operasi tutup yaitu
A. < 20 tahun.
B. 20-24 tahun
C. > 25 tahun.
13. Adapun manfaat operasi tutup bagi akseptor KB yaitu
A. Sangat efektif.
B. Tidak mengganggu senggama.
C. Berkurangnya resiko kanker ovarium pada perempuan.
14. Operasi tutup dianggap gagal apabila ibu tersebut
A. Hamil.
B. Tidak hamil.
C. Melahirkan.
15. Proses operasi tutup biasanya dilakukan melalui pelayanan
A. Suntikan.
B. Pembedahan/operasi.
C. Minum pil KB.
Universitas Sumatera Utara
Pernyataan Format B
Sikap Ibu terhadap medis operatif wanita
Petunjuk Pengisian :
Beri tanda checklis (√ ) pada kolom jawaban yang ada disamping pernyataan .
S
: Setuju
KS
: Kurang Setuju
TS
: Tidak Setuju
Setiap orang dapat memiliki jawaban yang berbeda, jadi jawablah sesuai dengan
pendapat Ibu
No
Pernyataan
S
1
saya tidak perlu khawatir bila menggunakan operasi tutup
KS
TS
karena kontrasepsi ini tidak bergantung pada faktor
senggama.
2
Bila saya menggunakan operasi tutup saya tidak perlu
berulang kali melakukan tindakan operasi karena
kontrasepsi ini bersifat jangka panjang.
3
Operasi tutup tidak mempengaruhi produksi ASI bagi
yang menyusui.
4
Saya tidak akan menyesal dikemudian hari Bila saya
menggunakan operasi tutup karena kontrasepsi ini tidak
mempunyai efek samping.
5
Pada saat waktu ibu merasa sudah memiliki cukup anak
apakah ibu akan memilih operasi tutup sebagai pilihan
kontrasepsi.
Universitas Sumatera Utara
6
Menurut ibu pemakaian operasi tutup adalah pilihan bagi
pasangan yang ingin mempunyai anak lagi.
7
Saya merasa kurang percaya diri bila harus menggunakan
operasi tutup sebagai alat kontrasepsi.
8
Bagi saya tidak ada perbedaan antara operasi tutup
dengan kontrasepsi yang lain yang penting aman
digunakan.
9
Dengan memakai operasi tutup ibu pasti terlindungi dari
penyakit menular seksual.
10
Opeasi tutup memerlukan biaya yang cukup mahal.
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
NAMA
: DESI ANGGRAINI
Tempat / Tanggal Lahir
: Tanjung Morawa / 29 Desember 1988
Agama
: Islam
Alamat
Morawa
: Dusun II Desa Bangun Rejo Kecamatan Tanjung
Riwayat Pendidikan
1994-2000
: SD Swasta Pembangunan Tanjung Morawa
2000-2003
: SMP Bersubsidi Tanjung Morawa
2003-2006
: SMU Nur Azizi Tanjung Morawa
2006-2009
: Akademi Kebidanan Dr. RUSDI Medan
2010-2011
: D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU
Universitas Sumatera Utara