Lilik Kurniawan, S.Ked

Author :
Lilik Kurniawan, S.Ked
Faculty of Medicine – University of Riau
Pekanbaru, Riau
2009
© Files of DrsMed – FK UNRI (http://www.Files-of-DrsMed.tk
0
KARSINOMA REKTUM
ANATOMI REKTUM
Secara anatomi rektum terbentang dari vertebre sakrum ke-3 sampai garis
anorektal. Secara fungsional dan endoskopik, rektum dibagi menjadi bagian
ampula dan sfingter. Bagian sfingter disebut juga annulus hemoroidalis,
dikelilingi oleh muskulus levator ani dan fasia coli dari fasia supra-ani. Bagian
ampula terbentang dari sakrum ke-3 ke difragma pelvis pada insersi muskulus
levator ani. Panjang rrektum berkisa 10-15 cm, dengan keliling 15 cm pada rectosigmoid junction dan 35 cm pada bagian ampula yang terluas. Pada orang dewasa
dinding rektum mempunyai 4 lapisan : mukosa, submukosa, muskularis (sirkuler
dan longitudinal), dan lapisan serosa.
Gambar 1. Anatomi Anus dan Rektum.
Perdarahan arteri daerah anorektum berasal dari arteri hemoroidalis
superior, media, dan inferior. Arteri hemoroidalis superior yang merupakan
kelanjutan dari a. mesenterika inferior, arteri ini bercabang 2 kiri dan kanan.
Arteri hemoroidalis merupakan cabang a. iliaka interna, arteri hemoroidalis
inferior cabang dari a. pudenda interna. Vena hemoroidalis superior berasal dari
1
plexus hemoroidalis internus dan berjalan ke arah kranial ke dalam v. mesenterika
inferior dan seterusnya melalui v. lienalis menuju v. porta. Vena ini tidak berkatup
sehingga tekanan alam rongga perut menentukan tekanan di dalamnya. Karsinoma
rektum dapat menyebar sebagai embolus vena ke dalam hati. Vena hemoroidalis
inferior mengalirkan darah ke v. pudenda interna, v. iliaka interna dan sistem vena
kava.
Pembuluh limfe daerah anorektum membentuk pleksus halus yang
mengalirkan isinya menuju kelenjar limfe inguinal yang selanjutnya mengalir ke
kelenjar limfe iliaka. Infeksi dan tumor ganas pada daerah anorektal dapat
mengakibatkan limfadenopati inguinal. Pembuluh rekrum di atas garis anorektum
berjalan seiring dengan v. hemoroidalis seuperior dan melanjut ke kelenjar limfe
mesenterika inferior dan aorta.
Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik. Serabut
simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior yang berasal dari lumbal 2, 3,
dan 4,s erabut ini mengatur fungsi emisi air mani dan ejakulasi. Serabut
parasimpatis berasal dari sakral 2, 3, dan 4, serabut ini mengatur fungsi ereksi
penis, klitoris dengan mengatur aliran darah ke dalam jaringan.
ETIOLOGI dan EPIDEMIOLOGI
Price dan Wilson (1994) mengemukakan bahwa etiologi karsinoma rektum
sama seperti kanker lainnya yang masih belum diketahui penyebabnya. Faktor
predisposisi munculnya karsinoma rektum adalah poliposis familial, defisiensi
Imunologi, kolitis ulseratifa, granulomartosis dan Kolitis. Faktor predisposisi
penting lainnya yang mungkin berkaitan adalah kebiasaan makan. Masyarakat
yang dietnya rendah selulosa tapi tinggi protein hewani dan lemak, memiliki
insiden yang cukup tinggi.
Burkitt (1971) yang dikutip oleh Price dan Wilson mengemukakan bahwa
diet rendah serat, tinggi karbohidrat refined, mengakibatkan perubahan pada flora
feces dan perubahan degradasi garam-garam empedu atau hasil pemecahan
protein dan lemak, dimana sebagian dari zat-zat ini bersifat karsinogenik. Diet
rendah serat juga menyebabkan pemekatan zat yang berpotensi karsinogenik
dalam feses yang bervolume lebih kecil. Selain itu, masa transisi feses meningkat.
2
Akibatnya kontak zat yang berpotensi karsinogenik dengan mukosa usus
bertambah lama. Colitis.
Sekitar 135.000 kasus baru kanker kolorektal terjadi di Amerika Serikat
setiap tahunnya, dan menyebabkan angka kematian sekitar 55.000. Sepertiga
kasus ini terjadi di kolon dan 2/3 di rektum. Adenokarsinoma merupakan jenis
terbanyak (98%), jenis lainnya yaitu karsinoid (0,1%), limfoma (1,3%), dan
sarkoma (0,3%).
Insiden karsinoma kolon dan rektum di Indonesia cukup tinggi demikian
juga angka kematiannya. Insiden pada pria sebanding dengan wanita, dan lebih
banyak pada orang muda. Sekitar 75 % ditemukan di rektosigmoid. Di negara
barat, perbandingan insiden pria : wanita = 3 : 1 dan kurang dari 50 % ditemukan
di rektosigmoid dan merupakan penyakit orang usia lanjut. Pemeriksaan cocok
dubur merupakan penentu karsinoma rectum.
PATOFISIOLOGI
Mukosa rektum yang normal sel-sel epitelnya beregenerasi setiap 6 hari.
Pada adenoma terjadi perubahan genetik yang mengganggu proses diferensiasi
dan maturasi sel-sel tersebut, yang dimulai dengan inaktivasi gen adenomatous
polyposis coli (APC) yang menyebabkan replikasi yang tidak terkontrol. Dengan
peningkatan jumlah sel tersebut menyebabkan terjadi mutasi yang mengaktivasi
K-ras onkogen dan mutasi gen p53, hal ini akan mencegah apoptosis dan
memperpanjang hidup sel.
FAKTOR RESIKO
Etiologi dari kanker rektum belum diketahui, tetapi beberapa faktor resiko
dapat menyebabkan terjadinya kanker rektum. Beberapa resiko yang dapat
berperan dalam terjadinya karsinoma rekti antara lain :
-
Faktor genetik seperti familial adenomatous polyposis (FAP), hereditary
nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC).
-
Riwayat keluarga yang menderita kanker kolorektal.
-
Riwayat polip rektum, kanker ovarium, endometriosis, dan kanker payudara.
-
Umur di atas 40 tahun.
3
-
Inflamatory bowel disease seperti penyakit crohn, kolitis ulseratifa.
-
Diet tinggi lemak rendah serat.
KLASIFIKASI
a. Modifikasi klasifikasi Dukes (Modified Astler-Coller Staging System)
Tabel 1. Klasifikasi karsinoma rektum menurut Dukes
Klasifikasi
Lokasi Tumor
Dukes
Dukes A
Dukes B-1
Terbatas pada mukosa dinding rektum
Tumor menginfiltrasi terbatas sampai lapisan muskularis
propria.
Dukes B-2
Tumor sudah menembus sampai lapisan terluar (serosa) tapi
belum mengenai organ yang berdekatan.
Dukes B-3
Tumor sudah mengenai organ yang berdekatan.
Dukes C-1
Dukes C-2
Dukes C-3
Tumor kategori Dukes B-1 + pembesaran KGB regional.
Tumor kategori Dukes B-2 + pembesaran KGB regional.
Tumor kategori Dukes B-3 + pembesaran KGB regional.
Dukes D
Bila sudah terdapat metastase jauh.
2. Klasifikasi berdasarkan sistem Tumor- Node-Metastase (TNM).
Tabel 2. Klasifikasi karsinoma rektum menurut system TMN
Stage
I
II
III
IV
T
N
M
Tis
T1
T2
T3
T4
Any T
Any T
N0
N0
N0
N0
N0
N1
N2,
N3
Any
N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
Any T
M1
4
Dukes Stage
A
B
C
D
DIAGNOSIS
a. Anamnesa
Gejala yang dapat ditemukan antara lain :
•
Perdarahan perektal merupakan gejala yang paling sering terjadi (60%)
pasien.
•
Perubahan pola defekasi seperti perubahan bentuk feses, tenesnus, rasa
tidak puas setelah BAB.
•
Occult bleeding (tes darah samar) positif pada 26% kasus.
•
Nyeri abdomen, sidapatkan sekitar 20% kasus.
•
Malaise (9% kasus).
b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mencari kemungkinan metastase seperti
pembesaran KGB atau hepatomegali. Dari pemeriksaan colok dubur dapat
diketahui : 1,7
•
Adanya tumor rektum
•
Lokasi dan jarak dari anus
•
Posisi tumor, melingkar / menyumbat lumen
•
Perlengketan dgn jar.sekitar
•
Dapat dilakukan biopsi cubit
c. Pemeriksaan penunjang
•
Pemeriksaan CEA (carcinoembrionic antigen).
•
Fungsi hati dan ginjal.
•
Trasnrectal ultrasonography (TRUS)
•
Magnetic Resonane Imaging (MRI)
•
Pemeriksaan FOBT (fecal occult bleeding test)
•
Kolonoskopi.
•
CT Scan abdomen
•
Doule contras barium enema.
5
PENATALAKSANAAN
1. Pembedahan 1
Pembedahan merupakan terapi utama untuk kanker rektum. Beberapa metode
yang dipakai antara lain :
a. Transanal excision
Metoda ini digunakan untuk lesi yang superfisial pada pasein dengan
derajat I atau II.
b. Low anterior resection (LAR)
Metoda ini digunakan untuk lesi yang terletak di tengah atau
1
/3 atas
rektum.
c. Coloanal anastomosis
d. Abdominal perineal resection (APR)
2. Kemoterapi dan Radioterapi
Kemoterapi dan radioterapi biasa dilakukan pada pasien dengan stadium
Dukes C untuk menurunkan tingkat rekurensi, meningkatkan tingkat
keberhasilan operasi, dan memelihara keutuhan sfingter anus. Radioterapi
preoperatif dapat menurunkan angka rekurensi setelah pembedahan dari 27%
menjadi 11%, dan meningkatkan angka keberhasilan jangka panjang dari 48%
menjadi
58%.
Konsensus
The
US
National
Institutes
of
Health
merekomendasikan kemoradioterapi preoperatif untuk semua stadium II dan
III.
Berikut adalah tabel tentang rekomendasi kemoterapi dan radioterai pada
pasien kanker rektum setelah dilakukan pembedahan.
Tabel 3. Rekomendasi kemoradiasi pada karsinoma rectum setelah reseksi radikal
Stage
Rekomendasi terapi
Stage I
Tanpa terapi adjuvant
Stage II or III
Kemoradiasi neoadjuvan selama 5 minggu
- Lesi
menengah
kecil/ - Kemoterapi dasar 5-FU denga XRT (180 cGy 5 hari/
minggu)
- Istirahat selama 6 minggu
6
- Eksisi mesorektal total
- Istirahat 4 minggu
- Lanjutkan kemoterapi dasar 5-FU selama 8 minggu
- Lesi luas
- Kemoterapi pre dan postoperasi
- Eksisi mesorektal total
Stage IV
- LAR atau APR paliasi/ pencegahan untuk sumbatan
atau perdarahan
- Kemoterapi adjuvant
- 5 FU + lekovorin ± irinotecan atau oxaliplatin dengan
XRT individual
PROGNOSIS
Angka 5 tahun keberhasilan hidup untuk pasien kanker kolorektal adalah
sebagai berikut :
o Stage I - 72%
o Stage II - 54%
o Stage III - 39%
o Stage IV - 7%
Limapuluh persen pasien biasanya terjadi rekurensi, baik lokal maupun
ditempat yang lain, atau keduanya. Rekurensi lokal lebih sering terjadi pada
kanker rektum daripada kanker kolon. Angka rekurensi berkisar 5-30%, terjadi 2
tahun setelah pembedahan. Faktor yang mempengaruhi rekurensi antara lain
stadium tumor primer, lokasi tumor primer.
7
DAFTAR PUSTAKA
1. Cirincione
E,
Cagir
B.
2005.
Rectal
Cancer.
www.emedicine.com/med/topic1994 [Diakses 26 Mei 2009].
2. Noll,
Carlton
M.
2009.
Anatomy
Anus
And
Rectum.
www.hemorrhoid.net/anatomy_anus_and_rectum [Diakses 29 Mei 2009].
3. Webmaster. Gastrointestinal anatomy.
Disitasi dari
: http://hopkins-
gi.org/Upload/200710261440_19739_000 Pada tanggal : 10 November 2009.
Perbaharuan terakhir : Januari 2009.
4. Sjamsuhidajat, Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC, 2004.
666-667.
5. National
Cancer
Institute.
2008.
Rectal
Cancer
Treatment.
www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/rectal/healthprofessional.
[Diakses 29 Mei 2009].
6. Greenfield LJ et al. Essentials of Surgery: Scientific Principles and Practice
2nd edition. Lippincott Williams & Wilkins Publishers : 1997. Chapter 46.
7. Tjandra et al. Practice parameters for the management of rectal cancer
(revised). Disease of The Colon And Rectum. 2005 Mar;48(3):411-23.
8. Lawes D, Boulus PB. 2002. Advance In Management Rectal Cancer.
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi.htm [Diakses 25 Mei
2009].
8