perpustakaan - Repository - Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta

GAMBARAN KEJADIAN TINGKAT PREEKLAMSI PADA IBU HAMIL
BERDASARKAN GRAVIDA DI RSUD PANEMBAHAN
SENOPATI BANTUL YOGYAKARTA
PADA TAHUN 2013-2014
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya Kebidanan
Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
AN
A YAK
K
A OG
T ANI Y
S
U .Y
P AL A
R
E ER
P
S
S
E
K
I
T
D
N
JE
IMAS SETYANINGRUM
1112033
PROGRAM STUDI KEBIDANAN (D-3)
STIKES JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2015
i
A
T
AR
RP
PE
S
E
K
I
T
.
LA
A
R
DE
N
E
J
S
KA
TA
US
AN
Y
I
AN
Y
Y
G
O
A
K
A
A
T
R
RP
PE
S
E
K
I
T
.
LA
A
R
DE
N
E
J
S
KA
TA
US
AN
Y
I
AN
Y
Y
G
O
A
K
A
A
T
R
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas limpahan rakhmatNya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah yang berjudul:
Gambaran Kejadian Tingkat Preeklamsi Pada Ibu Hamil Berdasarkan Gravida Di
RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Pada Tahun 2013-2014.
Karya Tulis Ilmiah ini telah dapat diselesaikan, atas bimbingan, arahan, dan
bantuan berbagai pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu, dan pada
kesempatan ini penulis dengan rendah hati mengucapkan terimakasih setulustulusnya kepada:
1. Kuswanto Hardjo, dr., M. Kes selaku Ketua Stikes Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta
2. Reni Merta Kusuma, M. Keb, selaku Ketua Program Studi DIII Kebidanan di
Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
3. Imroatul Azizah, M. Keb, selaku dosen pembimbing karya tulis ilmiah yang
telah memberikan arahan, bimbingan dan motivasi pada penulis
4. Sri Handayani, S. Kep., Ns., M. Kes, selaku dosen penguji karya tulis ilmiah
yang telah bersedia meluangkan waktu untuk menguji, mengoreksi, dan
memberikan masukan serta saran terhadap Karya Tulis Ilmiah ini.
5. Kepada Kepala RSUD Panembahan Senopati Bantul, yang telah membantu
dalam terlaksananya Karya Tulis Ilmiah ini.
6. Kedua orang tua yang selalu memberikan dukungan, do’a dan semangat pada
penulis selama penyusunan karya tulis ilmiah.
7. Teman-teman mahasiswa angkatan 2012 Stikes Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta yang telah bersedia membantu dan member nasihat serta
dorongan pada penulis.
Semoga Allah senantia samelimpahkan kebaikan kepada semuanya, sebagai
imbalan atas segala amal kebaikan dan bantuannya. Akhirnya besar harapan
penulis semoga karya tulis ilmiah ini berguna bagi semua.
AN
A YAK
K
A OG
T ANI Y
S
U .Y
P AL A
R
E ER
P
S
E
K
I
T
D
N
JE
S
Yogyakarta, Agustus2015
Penulis
vii
A
T
AR
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL……………………………………………………..
HALAMAN PERSETUJUAN…………………………………………...
HALAMAN PENGESAHAN……………………………………………
HALAMAN PERYATAAN……………..………………………………
HALAMAN MOTTO................................................................................
HALAMAN PERSEMBAHAN...............................................................
KATA PENGANTAR…………………………………………………....
DAFTAR ISI……………………………………………………………..
DAFTAR TABEL………………………………………………………..
DAFTAR GAMBAR…………………………………………………….
DAFTAR LAMPIRAN…………………………………………………..
INTISARI………………………………………………………………..
ABSTRACT………………………………………………………………
BAB 1 PENDAHULUAN
A.
B.
C.
D.
E.
AN
Latar Belakang……………………………………………………
Rumusan Masalah………………………………………………...
Tujuan Penelitian………………………………………………....
Manfaat Penelitian………………………………………………..
Keaslian Penelitian……………………………………………….
i
ii
iii
iv
v
vi
vii
viii
x
xi
xii
xiii
xiv
A YAK
K
A OG
T ANI Y
S
U .Y
P AL A
R
E ER
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Landasan Teori…………………………………………………....
B. Kerangka Teori……………………………………………………
C. Kerangka Konsep Penelitian……………………………………...
D. Pertanyaan Penelitian……………………………………………..
8
40
40
41
Lokasi dan Waktu Penelitian……………………………………..
Populasi…………………………………………………………...
Metode Sampling dan Sampel Penelitian………………………....
Variabel Penelitian………………………………………………..
Devinisi Operasional……………………………………………...
Alat dan Metode Pengumpulan Data……………………………...
Metode Pengolahan dan Analisa Hasil……………………………
Etika Penelitian…………………………………………………...
Pelaksanaan Penelitian……………………………………………
42
42
43
43
44
44
45
45
47
48
P
D
N
JE
S
E
K
I METODE PENELITIAN
BAB
III
ST
A. Jenisdan Rancangan Penelitian…………………………………..
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
viii
A
T
AR
1
4
4
5
6
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Penelitian…………………………………………………... 50
B. Pembahasan……………………………………………………… 54
C. Keterbatasan Penelitian………………………………………….. 58
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan………………………………………………………. 59
B. Saran……………………………………………………………... 59
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
AN
A YAK
K
A OG
T ANI Y
S
U .Y
P AL A
R
E ER
P
S
E
K
I
T
D
N
JE
S
ix
A
T
AR
DAFTAR TABEL
Definisi Operasional……………………………………
Distribusi frekuensi karakteristik responden gambaran
kejadian preeklamsi pada ibu hamil di RSUD
Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta tahun 20132014…………………………………………………….
Distribusi frekuensi karakteristik respon den kejadian
preeklamsi pada ibu hamil pada tahun 2013-2014
berdasarkan gravida di RSUD Panembahan Senopati
Bantul Yogyakarta……………………………………
Distribusi frekuensi karakteristik responden kejadian
preeklamsi pada ibu hamil pada tahun 2013-2014
berdasarkan derajat preeklamsi di RSUD Panembahan
Senopati Bantul Yogyakarta…………………………
Distribusi frekuensi gambaran kejadian preeklamsi
pada ibu hamil derdasarkan gravid dan derajat
preeklamsi di RSUD Panembahan Senopati Bantul
Yogyakarta tahun 2013-2014………………………..
Tabel 1
Tabel 2
Tabel 3
Tabel 4
Tabel 5
AN
Hal
44
44
51
52
53
A YAK
K
A OG
T ANI Y
S
U .Y
P AL A
R
E ER
P
S
E
K
I
T
D
N
JE
S
x
A
T
AR
54
DAFTAR GAMBAR
Kerangka Teori………………………………………….
Kerangka Konsep………………………………………..
Gambar 1
Gambar 2
AN
Hal
40
40
A YAK
K
A OG
T ANI Y
S
U .Y
P AL A
R
E ER
P
S
E
K
I
T
D
N
JE
S
xi
A
T
AR
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1.
Lembar Jadwal KTI
Lampiran 2.
Lembar pengambialan data rekam medik
Lampiran 3.
Surat izin studi pendahuluan ka. Bappeda Kabupaten Bantul
Lampiran 4.
Surat izin studi pendahuluan ka. Kantor Kesatuan Bangsa Bantul
Lampiran 5.
Surat izin studi pendahuluan ka. RSUD Panembahan Senopati
Bantul
Lampiran 6.
Surat balasan studi pendahuluan ka. RSUD Panembahan Senopati
AN
Bantul
A
T
Lampiran 7. Surat balasan studi pendahuluan ka. Bappeda Kabupaten BantulR
A
K
A
Y
Lampiran 8. Surat izin penelitian ka. Bappeda Kabupaten Bantul
OG
Y
Lampiran 9. Surat izin penelitian ka. Kantor Kesatuan
NI Bangsa Bantul
A
. YPanembahan Senopati Bantul
Lampiran 10. Surat izin penelitian ka. RSUD
A
L
A
Lampiran 11. Surat balasan
izin penelitian ka. RSUD Panembahan Senopati
ER
D
EN
J
Bantul
S
E
K
I
Lampiran
ST 12. Surat balasan izin penelitian ka. Bappeda Kabupaten Bantul
A
K
A
T
S
U
P
R
E
P
Lampiran 13. Lembar konsul dosen pembimbing
Lampiran 14. Hasil olah data SPSS
xii
GAMBARAN KEJADIAN TINGKAT PREEKLAMSI PADA IBU HAMIL
BERDASARKAN GRAVIDA DI RSUD PANEMBAHAN
SENOPATI BANTUL YOGYAKARTA
PADA TAHUN 2013-2014
Imas Setyaningrum¹ Imroatul Azizah² Sri Handayani³
INTISARI
Latar Belakang : Berdasarkan hasil audit maternal perinatal (AMP)
menyimpulkan bahwa penyebab kematian ibu disebabkan oleh perdarahan sebesar
46%, preeklamsia berat sebesar 23% dan 8% akibat infeksi, keracunan sebanyak
8% dan lainnya 15%. Berdasarkan data AMP preeklamsi merupakan penyebab
kematian ibu nomor dua di Bantul setelah perdarahan. Faktor resiko yang
mempengaruhi preeklamsi diantaranya gravida, terutama pada primigravida
muda, kehamilan kembar dan diabetes mellitus. Kejadian preeklamsi di RSUD
Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta pada tahun 2013-2014 mengalami
kenaikan sebesar 0,1%.
Tujuan: Untuk mengetahui gambaran kejadian tingkat preeklamsi pada ibu hamil
berdasarkan gravida di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta pada
tahun 2013-2014
Metode Penelitian: Penelitian ini menggunakan diskriptif kuantitatif, dengan
rancangan retrospectif. Penelitian ini dilakukan pada tanggal 1 juni- 24 Juni 2015,
dengan metode purposive sampling. Besar sampel 109 ibu preeklamsi yang sesuai
dengan kriteria inklusi dan eksklusi. Analisis data mengguanakan univariabel.
Hasil penelitian: Hasil penelitian menunjukkan bahwa dari 109 responden,
preeklamsi tertinggi pada ibu primigravida sebanyak 58 responden (53,2%)
dengan preeklamsi ringan 14 responden (12,8%) dan preeklamsi berat 44
responden (40,4%), multigravida sebanyak 49 responden (45,0%) dengan
preeklamsi ringan 10 responden (9,2%) dan preeklamsi berat 39 responden
(35,8%) dan grandemultigravida sebanyak 2 responden (1,8%) dengan preeklamsi
berat
Kesimpulan : Mayoritas preeklamsi terjadi pada ibu primigravida dengan
preeklamsi berat 44 responden(40,4%)
AN
A YAK
K
A OG
T ANI Y
S
U .Y
P AL A
R
E ER
P
S
E
K
I
T
D
N
JE
S
Kata Kunci: Preeklamsi, Gravida
¹Mahasiswa Program Studi Kebidanan (D-3) Stikes Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta
²Dosen Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
³Dosen Stikes Yogyakarta
xiii
A
T
AR
THE DESCRIPTION OF PREECLAMPSIA LEVEL IN PREGNANT
MOTHERS BASED ON GRAVID IN PANEMBAHAN SENOPATI
GENERAL HOSPITAL, BANTUL, YOGYAKARTA
YEAR 2013-2014
ABSTRACT
Background : Based on the result of perinatal maternal audit (AMP), it is
concluded that the cause of maternal mortality is hemorrhage as many as 46%,
severe preeclampsia as many as 23%, infection as many as 8%, being poisoned as
many as 8% and others as many as 15%. Data of AMP claims that preeclampsia is
the second lethal cause of maternal mortality in Bantul after hemorrhage. One of
risk factors which influences pre eclampsia is gravid, especially young primary
gravid, twin pregnancy, diabetes mellitus. Preeclampsia case frequency in
Panembahan Senopati General Hospital Bantul Yogyakarta during 2013-2014 has
increased as many as 0,1%.
Objective : To find out the description of preeclampsia level in pregnant mothers
based on gravid in Panembahan Senopati General Hospital, Bantul, Yogyakarta,
year 2013-2014.
Method : This study applied quantitative descriptive method with retrospective
design. This study was conducted on 1-24 June 2015 with purposive sampling
method. Samples were 109 mothers with preeclampsia who met the inclusion and
exclusion criteria. Data analysis applied single variable analysis.
Result : This study indicated that among 109 respondents, the highest
preeclampsia frequency was in primary gravid mothers as many as 58 respondents
(53,2%) with minor preeclampsia as many as 14 respondents (12,8%), and severe
preeclampsia as many as 44 respondents (40,4%), multi gravid as many as 49
respondents (45,0%) with minor preeclampsia as many as 10 respondents (9,2%)
and severe preeclampsia as many as 39 respondents (35,8%) and
grandemultigravida as many as 2 respondents (1,8%) with severe preeclampsia.
Conclusion : The majority of preeclampsia occurred to primary gravid mothers
with severe preeclampsia as many as 44 respondents (40,4%).
AN
A YAK
K
A OG
T ANI Y
S
U .Y
P AL A
R
E ER
P
S
E
K
I
T
D
N
JE
S
Keyword : Preeclampsia, Gravid.
¹ A student of Diploma III Midwifery Study Program of A.Yani Yogyakarta High
School of Health Science
²A counseling lecturer of Achmad Yani Yogyakarta High School of Health
Science
³A counseling lecturer of Yogyakarta High School of Health Science
xiv
A
T
AR
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Angka kematian ibu (AKI) merupakan salah satu indikator yang umum
digunakan untuk melihat derajat kesehatan perempuan. AKI di Indonesia bila
dibandingkan dengan Negara-negara di Asia Tenggara, Indonesia masih
menduduki peringkat tertinggi bila dibandingkan dengan Brunai Darusalam
13/100.000 kelahiran hidup, Singapura 14/100.000 kelahiran hidup, Thailand
110/100.000 kelahiran hidup, Vietnam 150/100.000 kelahiran hidup, Filipina
AN
230/100.000 kelahiran hidup dan Indonesia 359/100.000 kelahiran hidup (Profil
Berdasarkan hasi survai demografi dan kesehatan indonesia (SDKI) AKI
T ANI Y
S
U .Y
menurun secara bertahap dari 390 (1991) menjadi 334 (1997) menurun menjadi
P AL A
R
E ER
307 (2003) dan 228 (2007), namun pada tahun 2012 mengalami kenaikan sebesar
P
359 per 100.000 kelahiran hidup. Berdasarkan angka tersebut masih jauh lebih
ND
E
tinggi bila dibandingkan
dengan target millenium development goal (MDGs)
SJ
E
IK tahun 2015 yaitu menurunkan AKI 102/100.000 kelahiran hidup
Indonesia
T
S
(SDKI, 2012).
Di Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY) AKI dalam empat tahun terakhir
mengalami peningkatan dan penurunan. AKI pada tahun 2011 tertinggi di
kabupaten Gunung Kidul sebesar 161/100.000 kelahiran hidup dibandingkan
dengan kabupaten Sleman 122,6/100.000 kelahiran hidup; Bantul 111,2/100.000
kelahiran hidup; Kulon Progo 105,2/100.000 kelahiran hidup; dan Kota
Yogyakarta 56/100.000 kelahiran hidup. AKI dilaporkan pada tahun 2012 dengan
1
A
T
AR
A YAK
K
A OG
Kesehatan Indonesia, 2012).
2
jumlah tertinggi di kabupaten Gunung Kidul 107/100.000 kelahiran hidup;
Sleman 87/100.000 kelahiran hidup; Kulon Progo 52,6/100.000 kelahiran hidup;
Bantul 52,2/100.000 kelahiran hidup dan Kota Yogyakarta 40/100.000 kelahiran
hidup. AKI pada tahun 2013 di kabupaten Gunung Kidul mengalami peningkatan
sebesar 199,28/100.000 kelahiran hidup; Kulon Progo 131,53/100.000 kelahiran
hidup; Kota Yogyakarta 101/100.000 kelahiran hidup; Bantul 96,83/100.000
kelahiran hidup; dan Sleman 63,27/100.000 kelahiran hidup (Dinkes DIY, 2014).
Hasil audit maternal perinatal (AMP) menyimpulkan bahwa penyebab
kematian ibu disebabkan oleh perdarahan sebesar 46% (6 kasus), preeklamsia
AN
berat sebesar 23% (3 kasus) dan 8% akibat infeksi (1 kasus), keracunan sebanyak
A YAK
K
A OG
8% (1 kasus) dan lainnya 15% (2 kasus). Berdasarkan data AMP preeklamsi
T ANI Y
S
U .Y
merupakan penyebab kematian ibu nomor dua di Bantul setelah perdarahan
P AL A
R
E ER
(Dinkes Bantul, 2014).
Kematian ibu berdasarkan obsetri langsung, di sebabkan oleh perdarahan
P
D
N
JE
24,0%, retensio plasenta 22,0%, sepsis 20,8% dan eklamsia 16,0%. Perdarahan,
S
E
K
I
T
A
T
AR
infeksi, preeklamsi dan eklamsia merupakan masalah penyebab kematian
S
perinatal dan maternal. Kejadian preeklamsi merupakan kejadian yang sangat
sering dijumpai di masyarakat, namun preeklamsi masih dianggap hal yang biasa
di masyarakat (Manuaba, 2007).
Faktor risiko yang mempengaruhi preeklamsi diantaranya gravida,
terutama primigravida muda pada usia kurang dari 20 tahun, distensi rahim
berlebihan, hidramnion, kehamilan kembar, mola hidatidosa, penyakit yang
3
menyertai hamil, diabetes mellitus, kegemukan, jumlah usia lebih dari 35 tahun,
preeklamsi berkisar 3 sampai 5% dari kehamilan yang dirawat (Manuaba, 2007).
Bahaya pada ibu dengan kasus preeklamsi berdasarkan gravida diantaranya
gagal ginjal, perdarahan otak, edema paru dan ablatio retina (Dewi, 2011).
Preeklamsia juga memberi pengaruh buruk pada kesehatan janin yang dikandung
diantaranya
intrauterine
growth
restriction
(IUGR)
dan
prematuritas
(Prawiroharjo, 2009).
Program pemerintah untuk menurunkan faktor risiko dengan dilakukan
kegiatan memberikan upaya promotif, preventif, dan rehabilitative. Promosi pada
AN
ibu-ibu hamil, yaitu dengan mengenali bahaya dan mengambil keputusan,
A YAK
K
A OG
mencapai fasilitas layanan kesehehatan, dan mendapat pelayanan kesehatan, dan
T ANI Y
S
U .Y
mendapat pelayanan adekuat di rumah sakit. Program pemerintah antara lain
P AL A
R
E ER
penempatan bidan desa, pemberdayaan keluarga dan masyarakat dengan
menggunakan buku kesehatan ibu dan anak (buku KIA), dan ANC minimal empat
P
D
N
JE
kali. Selain itu juga cegah (4T) terlalu muda untuk hamil, terlalu tua untuk hamil,
S
E
K
I
T
A
T
AR
terlalu sering untuk hamil, dan terlalu banyak untuk melahirkan. (Dinkes DIY,
S
2014)
Berdasarkan hasil studi pendahuluan pada tanggal 12 Februari 2015
diperoleh data bahwa dalam kurun waktu tiga tahun terahir kejadian preeklamsi
terbanyak di Panembahan Senopati Bantul dengan total 281 ibu hamil preeklamsi,
bila dibandingkan dengan RSUD Wates dengan jumlah 269 ibu hamil preeklamsi,
RSUD Wonosari 267 ibu hamil preeklamsi dan RSUD Sleman angka kejadian
preeklamsi dan hipertensi sebesar 78 ibu hamil preeklamsi. Jumlah ibu hamil
4
normal di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta pada tahun 2012-2014
sebanyak 6603 responden.
Berdasarkan latar belakang masalah diatas, sehingga perlu melakukan
penelitian dengan judul “Gambaran Kejadian tingkat Preeklamsi Pada Ibu Hamil
Berdasarkan Gravida di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta pada
tahun 2013-2014”.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang tersebut maka dirumuskan masalah
penelitian adalah sebagai berikut : “Seberapa besar kejadian tingkat preeklamsi
pada ibu hamil berdasarkan gravida?”.
AN
A YAK
K
A OG
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
T ANI Y
S
U .Y
Untuk mengetahui gambaran kejadian preeklamsi pada ibu hamil berdasarkan
P AL A
R
E ER
gravida di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta pada tahun 2013-
P
2014 .
S
S
E
K
I
T
D
N
JE
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui gambaran kejadian tingkat preeklamsi pada ibu hamil
primigravida.
b. Untuk mengetahui gambaran kejadian tingkat preeklamsi pada ibu hamil
multigravida.
c. Untuk mengetahui gambaran kejadian tingkat preeklamsi pada ibu hamil
grandemultigravida
A
T
AR
5
D. Manfaat
1.
Manfaat Teoritis
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah sumber pustaka dan informasi
bagi ilmu pengetahuan khususnya ilmu kebidanan tentang kejadian preeklmasi
pada ibu hamil berdasarkan gravida di RSUD Panembahan Senopati Bantul
Yogyakarta.
2.
Manfaat Praktis
a. Bagi pengguna perpustakaan STIKES Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
Penelitian ini diharapkan dapat menjadi tambahan sarana pembelajaran dan
AN
pengetahuan, khususnya bagi mahasiswa program DIII Kebidanan tentang
A YAK
K
A OG
ibu hamil di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta.
T ANI Y
S
U .Y
b. Bagi tenaga kesehatan di RSUD Panembahan Senopati.
P AL A
R
E ER
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan kepada tenaga
P
kesehatan yaitu dokter obgyn, bidan dan perawat di RSUD Panembahan
ND
E
Senopati Bantul
S J Yogyakarta dan dapat menambah Informasi dan Edukasi
E
K sehingga meningkatkan mutu pelayan kesehatan tersebut yang
TI(KIE)
S
berkaitan dengan preeklamsi pada ibu hamil.
c. Bagi peneliti selanjutnya.
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah wawasan bagi peneliti
selanjutnya terutama penelitian yang berkaitan dengan preeklamsi pada ibu
hamil berdasarkan gravida.
A
T
AR
gambaran kejadian preeklamsi pada ibu hamil berdasarkan gravida pada
6
E. Keaslian Penelitian
1. Windaryani (2008) melakukan penelitian berjudul “Hubungan Antara
Primigravida/Multigravida Dengan Angka Kejadian Preeklamsia/ Eklamsia
Di RSKDIA Siti Fatimah” penelitian ini menggunakan jenis penelitian Survey
Analitik dengan pendekatan Cross Sectional, dengan besar sampel 120 ibu
hamil,
penentuan
besar
sampel
menggunakan
purposive
sampling.
Pengumpulan data menggunakan data sekunder yang diambil dari rekam
medik. Hasil uji statistik diperoleh nilai p=0,0023 dan nilai rasio privalensi
(RP=0,7) berarti ada hubungan antara primigravida dengan angka kejadian
AN
preeklamsi/eklamsia dan pembahasan dapat disimpulkan bahwa ada hubungan
A
RT
antara primigravida dibanding multigravida dengan angka kejadian
A
AK
Y
preeklamsia/eklamsia di RSKDIA Siti Fatimah Makasar. Kejadian
OG preeklamsi
Y
NI 32 responden (64%) dan
lebih banyak pada primigravida dengan jumlah
A
.Y
A
multigravida 20 responden (36%).
L Persamaan penelitian ini yaitu meneliti
A
R pengambilan sampel. Perbedaan pada jenis
Eteknik
tentang preeklamsi dan
D
EN
J
penelitian,Srancangan, populasi, waktu dan lokasi penelitian.
E
K
I
2.ST
Rahmawati (2010) melakukan penelitian berjudul “Analisis frekuensi
A
K
A
T
S
U
P
R
E
P
antenatal care kejadian preeklamsi pada ibu bersalin di RSUD Wates Kulon
Progo tahun 2004”. Metode penelitian menggunakan rancangan Case Control
Study. Penelitian dilaksanakan pada bulan Januari sampai Desember 2004
jumlah sampel dalam penelitian 32 orang kasus preeklamsi dan 64 ibu bersalin
normal untuk kontrol. Analisa data dengan menggunakan Uji Statistik ChiSquare. Penelitian ini menunjukkan hasil bahwa: terdapat perbedaan yang
bermakna antara ANC <4 kali dengan ANC ≥4 kali terhadap kejadian
7
preeklamsi yaitu Adjusted Odds Ratio 2, 684 dan tingkat kemaknaan p=0,035.
Persamaan penelitian ini yaitu meneliti tentang preeklamsi. Perbedaan pada
jenis penelitian, populasi, waktu dan lokasi penelitian.
3. Isworo (2011) melakukan penelitian berjudul “Hubungan antara kecemasan
dengan kejadian preeklamsi di Kabupaten Banyumas Jawa Tengah”.
Pengambilan sampel accidental sampling, yaitu ibu hamil yang didiagnosis
preeklmasia, sampel 276 ibu hamil (138 kasus dan 138 kontrol). Faktor risiko
kecemasan diukur menggunakan kuesioner T-MAS. Estimasi besar faktor
risiko dengan odds ratio, uji stratifikasi dan analisis multivariat untuk
AN
mengontrol confounders. Hasil 42,8% mengalami kecemasan pada ibu hamil
A YAK
K
A OG
preeklamsi. Kecemasan berhubungan dengan preeklamsia, riwayat hipertensi
T ANI Y
S
U .Y
adalah perancu, riwayat preeklamsi, hipertensi, keturunan memberikan efek
P AL A
R
E ER
modifikasi. Persamaaan penelitian ini yaitu meneliti tentang preeklamsi.
Perbedaan pada jenis penelitian, rancangan, sampel, waktu dan lokasi
P
penelitian.
S
S
E
K
I
T
D
N
JE
A
T
AR
BAB IV
PEMBAHASAN
A. Hasil Penelitian
1. Gambaran Umum Lokasi penelitian
Penelitian ini dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah panembahan
Senopati Bantul Yogyakarta yang merupakan rumah sakit rujukan di daerah
Bantul dan sekitarnya juga sebagai aset pemerintah kabupaten Bantul. RSUD
Panembahan Senopati Bantul berlokasi di jalan Dr. Wahidin Sudiro Husodo,
No 14 Bantul (55714) dengan luas lahan keseluruhan 38.514m2 dan luas tanah
bangunan 14.761m2.
AN
A YAK
K
A OG
Januari 2007 tentang peningkatan kelas RSUD Panembahan Senopati Bantul
T ANI Y
S
U .Y
Yogyakarta dari tipe C menjadi kelas B Non Pendidik. Visi RSUD
P AL A
R
E ER
Panembahan Senopati Bantul yaitu “Terwujudnya rumah sakit yang unggul
P
dan menjadi pilihan utama masyarakat Bantul dan sekitarnya”, dengan moto
D
N
JE
“Kepuasan anda adalah kebahagiaan kami”. Berdasarkan dikeluarkan kepmen
S
S
E
K
I
T
nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang pedoman Audit Medis di Rumah
Sakit yang tujuan utamanya adalah tercapainya pelayanan medis prima di
Rumah Sakit yang jauh dari medical error dan memberikan keselamatan bagi
pasien, untuk dapat menggaplikasiakan keterampilan dalam melaksanakan
keselamatan pasien sesuai dengan standar rumah sakit serta mampu
membangun kesadaran terhadap keselamatan pasien dan terlaksananya
implementasi keselamatan pasien, RSUD Panembahan Senopati Bantul
mengadakan pelatian penanggulanggan penderita gawat darurat, basic trauma
50
A
T
AR
Sesuai dengan SK Menkes No. 142/Menkes/SK/I/2007 tanggal 27
51
life support, pelatiahan manajemen keselamatan pasien, seminar pelaksanaan
kedaruratan medis di fasilitas kesehatan primer, pelatian komunikasi efektif,
pelatian patient safety, selain tenaga kesehatan RSUD Panembahan Senopati
Bantul juga mengadakan pelatiah tenaga penunjang medis dan non medis yang
bertujuan untuk meningkatkan kapasitas penyedia Sumber Daya Manusia
dapat berjalan secara optimal dan professional, seperti tentang materi tentang
pencatatan dan pelaporan, distribusi obat, protap pengolahan dan penyajian
makanan pada pasien khusus (DM, Hipertensi, dan lain-lain), protap
pengolahan limbah rumah sakit.
AN
RSUD Panembahan Senopati Bantul memiliki 15 unit klinik rawat
A YAK
K
A OG
jalan, 11 ruang rawat inap, 12 unit instalasi pendukung, selain itu sumberdaya
T ANI Y
S
U .Y
manusia yang sangat lengkap memberikan pelayanan bermutu dan terjangkau.
P AL A
R
E ER
meliputi pelayanan Gawat Darurat 24 jam, pelayanan instansi farmasi 24 jam,
pelayanan laboraturium klinik 24 jam, pelayanan informasi. administrasi,
P
D
N
JE
pelayanan ambulance, mobil jenazah, pelayanan bedah sentral. Fasilitas rawat
S
E
K
I
T
A
T
AR
jalan terdapat terdapat poli penyakit dalam, poli penyakit anak, poli tumbuh
S kembang, poli penyakit bedah, poli bedah ortopedi, poli bedah onkologi, poli
kebidanan dan penyakit kandungan, poli penyakit mata, poli penyakit hidung
dan tenggorokan (THT), poli penyakit syaraf, poli penyakit kulit dan kelamin,
poli jiwa, poli ginjal dan hipertensi, rehabitasi medik, elektromedik, poli
umum, poli kosmetik medik, laboratorium, radiologi, anastesi.
Pelayanan kesehatan di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta
Tenaga di RSUD Panembahan Senopati dengan jumlah 449 orang. Jenis
52
tenaga kesehatan kebidanan 32 orang dengan latar belakang pendidikan DIV
kebidanan 4 orang, DIII 19 orang dan D1 6 orang.
Penelitian ini dilaksanakan di instalasi rekam medis, yang terletak di
lantai dua RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta. Instalasi rekam
medik berguna untuk mempermudah mencari data pasien rawat jalan maupun
rawat inap karena semua rekam medik tertata rapi dalam satu ruangan, selain
itu semua rekam medik dijaga kerahasiaannya karena hanya petugas rekam
medik yang dapat masuk dan mencari rekam medik untuk keperluan rumah
sakit maupun penelitian.
AN
2. Karakteristik Subyek Penelitian
A
T
AR
A YAK
K
A OG
Karakteristik responden pada penelitian ini dikelompokkan berdasarkan
T ANI Y
S
U .Y
gravida dan tingkat preeklamsi.
P AL A
R
E ER
Tabel 4.1 Distribusi frekuensi karakteristik responden gambaran kejadian
preeklamsi pada ibu hamil di RSUD Panembahan Senopati Bantul
Yogyakarta tahun 2013-2014
P
D
EN
Ibu J
Hamil
ES
Tahun 2014
F
%
F
Ibu hamil normal
1644
41,8
2183
2. Ibu hamil preeklamsi
53
1,3
56
1697
43,1
2239
TIK
S
Tahun 2013
1.
Total
%
Total
F
%
55,5 3827
97,2
1,4
109
2,8
56,9 3936
100
Sumber: Data Sekunder tahun 2015
Berdasarkan tabel 4.1 Kejadian preeklamsi pada ibu hamil di RSUD
Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta pada tahun 2013-2014, dapat dilihat
bahwa kejadian preeklamsi sebanyak 109 responden (2,8%). Kejadian
preeklamsi di RSUD Panembahan Senopati Bantul mengalami peningkatan
53
yaitu dari tahun 2013 sebanyak 53 orang (1,3%) pada tahun 2014 menjadi 56
responden (1,4 %)
Tabel 4.2 Distribusi frekuensi karakteristik responden kejadian preeklamsi
pada ibu hamil pada tahun 2013-2014 berdasarkan gravida di
RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta
Tahun 2013
Tahun 2014
Total
Gravida
F
%
F
%
F
%
1.
Primigravida
27
24,8
31
28,4
58
53,2
2.
Multigravida
25
22,9
24
22,0
49
45,0
3.
Grandemultigravida
1
0,9
1
0,9
2
1,8
53
48,6
56
51,4
Total
Sumber: Data Sekunder tahun 2015
AN
109
100
A YAK
K
A OG
Berdasarkan tabel 4.2 Kejadian preeklamsi pada ibu hamil pada tahun 2013-
T ANI Y
S
U .Y
2014 berdasarkan gravida
di RSUD Panembahan Senopati Bantul
P AL A
R
E ER
Yogyakarta, paling banyak pada ibu primigravida sebanyak 58 reponden
P
(53,2%). Karakteristik primigravida mengalami kenaikan dari tahun 2013
D
N
JE
sebesar 27 responden (24,8%) pada tahun 2014 menjadi 31 responden
S
E
K
I
T
(28,4%).
S Tabel 4.3
Distribusi frekuensi karakteristik responden kejadian preeklamsi
pada ibu hamil pada tahun 2013-2014 berdasarkan tingkat
preeklamsi di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta
Tahun 2013
Tahun 2014
Total
Derajat Preeklamsi
F
%
F
%
F
%
8
7,3
16
14,7
24
22,0
2. Preeklamsi Berat
45
41,3
40
36,7
85
78,0
Total
53
48,6
56
51,4
109
100
1.
Preeklamsi Ringan
A
T
AR
54
Sumber: Data Sekunder tahun 2015
Berdasarkan tabel 4.3 Kejadian preeklamsi pada ibu hamil pada tahun 20132014 berdasarkan tingkat preeklamsi di RSUD Panembahan Senopati Bantul
Yogyakarta, kejadian preeklamsi paling banyak yaitu preeklamsi berat sebesar
85 responden (78,0%). Kejadian preeklamsi berat mengalami penurunan dari
tahun 2013 sebanyak 45 responden (41,3%) pada tahun 2013 menjadi 40
responden (36,7%).
3. Analisa Hasil Penelitian
Kejadian preeklamsi pada ibu hamil berdasarkan gravida di RSUD
AN
Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta pada tahun 2013-2014.
A
T
AR
A YAK
K
A OG
Tabel 4.4 Distribusi frekuensi gambaran kejadian preeklamsi pada ibu hamil
derdasarkan gravida dan tingkat preeklamsi di RSUD Panembahan
Senopati Bantul Yogyakarta tahun 2013-2014
T ANI Y
S
U .Y
RP
Gravida
A
L
A
Primigravi
da
PEJENDER
Tingkat
Preeklamsi
S
S
E
K
I
T
1. Preeklamsi
Ringan
2. Preeklamsi
Berat
Total
Multigravi
da
Grandemulti
gravida
Total
F
%
F
%
F
%
F
%
14
12,8
10
9,2
0
0
24
22,0
44
40,4
39
35,8
2
1.8
85
78,0
58
53,2
49
45,0
2
1,8
109
100
Sumber: Data Sekunder 2015
Berdasarkan tabel 4.4 Kejadian preeklamsi pada ibu hamil pada tahun 20132014 berdasarkan gravida dan tingkat preeklamsi di RSUD Panembahan
Senopati Bantul Yogyakarta, dapat dilihat bahwa kejadian preeklamsi yang
paling banyak pada ibu primigravida dengan preeklamsi berat sebesar 44
55
responden (40,4%) dan ibu grandemultigravida tidak ada yang mengalami
preeklamsi ringan.
B. Pembahasan
Selama periode tahun 2013-2014 kejadian preeklamsi di Rumah Sakit
Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta yang diperoleh dari
penelitian ini adalah sebesar 2,8% lebih rendah dan lebih rendah dari penelitian
yang dilakukan oleh Siti Nur Janah (2007-209) di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta sebanyak 3,9% dan lebih rendah dari penelitian
AN
Danni (1995) di RSUP Dokter Sarjito mendapatkan kasus preeklamsi pada tahun
A
T
AR
A YAK
K
A OG
1991 sebesar 8,77% tahun 1992 sebesar 7,30%. Menurut William dkk (2012)
rangkaian peristiwa yang menyebabakan sindrom preeklamsi ditandai dengan
T ANI Y
S
U .Y
sejumlah kelainan yang menimbulkan kerusakan endotel pembuluh darah dan
P AL A
R
E ER
selanjutnya, vasospasme, transudasi plasma, serta komplikasi iskemik dan
P
trobotik. Banyak faktor penyebab rendahnaya kejadian preeklamsi di RSUD
ND
E
Panembahan Senopati
S J bantul Yogyakarta antara lain jumlah responden, tahun
E
IK kesadaran masyarakat akan pentinggnya kesehatan, bantuan
penelitian,
T
S
pemerintah untuk kesehatan seperti program jamkesmas, jamkesda dan BPJS.
Berdasarkan hasil yang didapat di RSUD Panembahan Senopati Bantul
Yogyakarta pada tahun 2013-2014 kejadian preeklamsi pada ibu hamil yang
mengalami preeklamsi dari 109 responden yang mengalami preeklamsi pada
primigravida sebanyak 58 responden (53,2%) Hasil penelitian ini sesuai dengan
faktor penyebab preeklamsia. Pada primigravida frekuensi preeklamsi lebih tinggi
dibanding dengan multigravida terutama primigravida muda ( Prawirohardjo,
56
2007) Pada umumnya preeklamsi diperkirakan sebagai penyakit pada kehamilan
pertama. Pada perempuan hamil normal, respon imun tidak menolak adanya “hasil
konsepsi” yang sifatnya asing. Hal ini disebabkan adanya human leukocyte
antigen protein G (HLA-G), yang berperan penting dalam modulasi respon imun,
sehingga ibu tidak menolak konsepsi (plasenta). Adanya HLA-G akan
mempermudah invasi sel trofoblas kedalam jaringan desidua ibu. Berkurangnya
HLA-G di desidua daerah plasenta, menghambat invasi trofoblas kedalam
desidua. Invasi trovoblas sangat penting agar jaringan desidua menjadi lunak, dan
gembur sehingga memudahkan terjadinya dilatasi arteri spiralis. HLA-G juga
AN
merangsang produksi sitikon, sehingga memudahkan terjadinya reaksi inflamasi.
A YAK
K
A OG
Kemungkinan terjadi Immune-Maladaptation pada preeklamsia. Primigravida
T ANI Y
S
U .Y
memiliki resiko yang lebih besar karena pada primigravida mekanisme
P AL A
R
E ER
imunologik dalam pembentukan blocking antibody terhadap antigen plasenta oleh
HLA-G (Human Leokocyte Antigen G) belum sempurna di banding dengan
P
multigravida.
S
E
K
I
T
A
T
AR
D
N
JE
Pada ibu hamil kejadian preeklamsi sekitar 85% pada kehamilan pertama
S
(Manuaba, 2010) pada ibu primigravida dikarenakan mengalami setres dalam
menghadapi persalinan. Stres emosi yang terjadi pada primigravida menyebabkan
peningkatan pelepasan corticotropic releasing hormon (CRH) oleh hipotalamus
yang kemudian menyebabkan peningkatan kortisol. Efek kortisol adalah
mempersiapkan tubuh untuk berespon terhadap semua stressor dengan
meningkatkan respon simpatik, termasuk respon yang ditunjukan untuk curah
jantung dan mempertahankan tekanan darah. Pada ibu hamil dengan preeklamsi/
57
eklamsi tidak terjadi penurunan sensitifitas terhadap vasopeptida- vasopeptida
tersebut, sehingga peningkatan volume darah langsung meningkatkan curah
jantung dari tekanan darah. Hasil penelitian ini sejalam dengan penelitian yang
dilakukan oleh Isworo tentang hubungan antara kecemasan dengan kejadian
preeklamsi di Kabupaten Banyumas Jawa Tengah diketahui bahwa dari 138
responden yang mengalami preeklamsi pada primigravida 56 responden (40,6%)
Hasil penelitian yang dilakukan di RSUD Panembahan Senopati Bantul
Yogyakarta pada tahun 2013-2014 kejadian preeklamsi pada multigravida
sebanyak 49 responden (45,0%) dan grandemultigravida 2 responden (1,8%).
AN
Berdasarkan kelompok gravida kejadian preeklamsi lebih didominasi pada
A YAK
K
A OG
primigravida, hal ini disebabkan dari data seluruh responden ibu hamil
T ANI Y
S
U .Y
kebanyakan memiliki satu anak dan jarang ibu hamil dengan kehamilan lebih dari
P AL A
R
E ER
lima. Kejadian preeklamsi juga terjadi pada multigravida dan grandemultigravida
hal ini dikarenakan persalinan yang berulang ulang-ulang akan mempunyai
P
D
N
JE
banyak faktor risiko terhadap kehamilannya ( Sarwono 2010) kehamilan yang
S
E
K
I
T
A
T
AR
berulang-ulang rahim mengalami elastisitas yang berkurang sehingga penempelan
S
plasenta lebih erat dan terjadi vasokontriksi pada pembuluh darah plasenta yang
mengakibatkan terjadinya odema dan peningkatan tekanan darah sehingga terjadi
preeklamsia. Kejadian preeklamsi pada ibu grandemultigravida meningkat,
apabila diikuti dengan kondisi obstetrik yang jelek, seperti gestasi multijanin,
molahidatidosa, penyakit ginjal, diabetes mellitus, riwayat preeklamsi, dan umur
lebih dari 35 akan menyebabkan faktor risiko preeklamsi lebih tinggi. Hal ini juga
sejalan dengan penelitian Windaryani yang melakukan penelitian hubungan antara
58
primigravida/ multigravida dengan angka kejadian preeklamsi/eklamsi di
RSKDIA Siti Fatimah menunjukkan bahwa kejadian preeklamsi lebih banyak
pada primigravida dengan jumlah 32 responden (64%) dan multigravida 20
responden (36%).
C. Keterbatasan Penelitian
Penelitian ini mempunyai beberapa keterbatasan dan hambatan, namun masih
dalam batas toleransi, seperti:
1. Penelitian ini menggunakan data sekunder, tanpa disertai wawancara langsung
AN
dengan responden sehingga aspek yang bisa diungkapkan hanya yang
A YAK
K
A OG
tercantum dalam rekam medis, tidak dapat menggungkap faktor risiko yang
T ANI Y
S
U .Y
mempengaruhi preeklamsi pada ibu hamil lebih dalam lagi, seperti riwayat
P AL A
R
E ER
kehamilan ganda, riwayat preeklamsi keluarga, riwayat DM
2. Ada beberapa data yang didapatkan dari catatan rekam medik pasien kurang
P
D
N
JE
lengkap dan tidak jelas penulisannya.
S
S
E
K
I
T
A
T
AR
59
BAB V
KESIMPILAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Berdasarkan penelitian yang dilakukan pada tahun 2013-2014 di RSUD
Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta, dapat diperoleh kesimpulan sebagai
berikut:
1.
Kejadian preeklamsi pada ibu hamil dari 109 responden yang mengalami
preeklamsi pada primigravida sebanyak 58 responden (53,2%) dengan
preeklamsi ringan 14 responden (12,8%) dan preeklamsi berat 44 responden
AN
(40,4%)
2.
A YAK
K
A OG
Kejadian preeklamsi pada ibu hamil dari 109 responden yang mengalami
T ANI Y
S
U .Y
preeklamsi pada multigravida sebanyak 49 responden (45,0%) dengan 10
P AL A
R
E ER
responden (9,2%) preeklamsi ringan dan preeklamsi berat 39 (35,8%)
3.
Kejadian preeklamsi pada ibu hamil dari 109 responden yang mengalami
P
D
N
JE
preeklamsi pada grandemultigravida
S
E
K
I
T
dua responden (1,8%) dengan
preeklamsi berat
S
B. Saran
1. Bagi peneliti selanjutnya
Diharapkan bagi peneliti selanjutnya dapat mengembangkan penelitian ini
dengan mengenali faktor lain yang berhubungan dengan kejadian
preeklamsi pada ibu hamil sehingga hasilnya dapat dijadikan masukan
dalam upaya penurunan preeklamsi
59
A
T
AR
60
2. Bagi Mahasiswa
Diharapkan dapat menambah wawasan dan pengetahuan tentang kejadian
preeklamsi kepada mahasiswa, sehingga diharapkan mahasiswa dapat
mengembangkan ilmu kejadian preeklamsi.
3. Bagi institusi pelayanan kesehatan
Tenaga kesehatan diharapkan dapat membangkitkan motivasi ibu hamil
dengan memberikan pendidikan kesehatan yang relevan untuk pencegahan
preeklamsi berat berupa bagaimana menjaga kesehatan dengan diet yang
ditentukan, kecukupan istirahat, keteraturan minum obat yang diberikan
AN
dan bagaimana menepati jadwal pemeriksaan ANC selanjutnya.
A YAK
K
A OG
T ANI Y
S
U .Y
P AL A
R
E ER
P
S
S
E
K
I
T
D
N
JE
A
T
AR
DAFTAR PUSTAKA
Nugraheny, E. (2010) Asuhan Kebidanan Patologi. Yogyakarta: Pustaka Rihama
Kenneth J. L. (2009) Obstetri Williams. Jakarta: EGC
Mitayani (2009) Asuhan Keperawatan Maternal. Jakarta:Salemba Medika
Cunningham, F.G. (2005) Obstetri Williams. Jakarta: EGC
Kementerian Kesehatan RI. (2013) Profil Kesehatan RI 2012. Jakarta:
Kementerian Kesehatan RI
Dinas Kesehatan DIY. (2014). Profil Kesehatan DIY. Yogyakarta: Dinas
Kesehatan
Dinas Kesehatan Bantul. (2014). Profil Kesehatan Bantul. Yogyakarta: Dinas
Kesehatan
AN
RSUD Wates (2015) Data Preeklamsi. Yogyakarta: RSUD Wates
T ANI Y
S
U .Y
RSUD Panembahan Senopati Bantul (2015) Data Preeklamsi. Yogyakarta: RSUD
Panembahan Senopati Bantul
P AL A
R
E ER
Nugroho, T. (2012) Patologis Kebidanan. Yogyakarta: Sadewa
P
D
N
JE
Manuaba, Dkk. (2007) Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta:EGC
S (2010) Ilmu
E
K
I Jakarta: Arcana
TBidan.
A
T
AR
A YAK
K
A OG
RSUD Sleman (2015) Data Preeklamsi. Yogyakarta: RSUD Sleman
Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB untuk
S
Prawiroharjo (2009) Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.
Varney, H. Dkk (2006) Buku Asuhan Kebidanan. Jakarta: EGC
Hani (2011) Asuhan Kebidanan Pada Kehamilan Fisiologis. Jakarta: Salemba
Medika
Notoatmodjo, S. (2010) Metodelogi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta
Ida Bagus Gde Manuaba (2007) Kuliah Obstetri.Jakarta: EGC
Sulistyawati, A. (2009) Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan. Jakarta:
Salemba Medika
Atallah, Dkk (2006) calcium Suplemen during pregnancy for preventing
hypertensive disord ers and related problem cochane database of systematic
review, Issue 3. Art No:CD001059
Robinson, J. (2004) Toenails and selenium: preventing preeklamsia. British Jornal
of Midwifery 12(6):366
Wylie, L (2010) Manajemen Kebidanan. Jakarta: EGC
Benson, R. C. (2008) Buku Saku Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: EGC
AN
A YAK
K
A OG
T ANI Y
S
U .Y
P AL A
R
E ER
P
S
S
E
K
I
T
D
N
JE
A
T
AR