NEFRITIS LUPUS

NEFRITIS LUPUS
Diagnosis dan penatalaksanaan
Faridin HP
Divisi Reumatologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUH /
RS.Dr.Wahidin Sudirohusodo
Makassar
PENDAHULUAN
1
• LES : Penyakit inflamasi multisistem yg
tidak diketahui etiologinya dengan
manifestasi klinik dan laboratorik beragam.
• Prototipe penyakit otoimun.
• Produksi Ab terhadap komponen inti sel
• Gambaran klinis cukup luas melibatkan
banyak organ dan perjalanan penyakitnya
ditandai dgn remisi dan eksaserbasi
PENDAHULUAN
2
• Walaupun etiologi tidak diketahui, diduga mempunyai
hubungan dengan kelainan genetik, infeksi virus maupun
kelainan hormonal
• Keterlibatan ginjal pada LES telah diketahui sejak ½ abad
lalu, namun gambaran lengkap kelainan ginjal tsb baru
dalam 2 dekade terakhir
• Prevalensi Nefritis lupus (NL) :
- Awal LES : 31-65%
- Lanjut LES : 66%
• 3-6% NL merupakan gejala pertama yang muncul pada LES
• Peningkatan risiko NL dihub dgn : HLA-DR2, HLA-DR3,
HLA-DR8 dan HLA-DQ
PATOGENESIS
1
• Etiologi dan patogenesis LES masih
belum diketahui dengan jelas, tdp banyak
bukti patogenesis bersifat multifaktorial,
mencakup pengaruh :
- faktor genetik
- faktor imunologi
RESPON IMUN
- faktor hormonal
- faktor lingkungan
PATOGENESIS
2
Interaksi faktor genetik, hormonal, imun dan lingkungan
Individu dgn predisposisi
genetik LES
RESPON IMUN
- Sel T hilang toleransi  autoreaktif
- Induksi & ekspansi sel B
SEL T & SEL B
KOMPLEKS IMUN
Neuklosom, histon, kromatin
- Gangguan klirens,
- Ggn up take pd sistim PMN
DEPOSISI DI JARINGAN TERMASUK DI GINJAL
KRITERIA DIAGNOSIS
LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK
MENURUT ACR 1982
Kriteria Diagnosis (ACR 1982)
1. Ruam malar
2. Ruam diskoid
3. Fotosensitifitas
4. Ulserasi di mulut atau nasofaring
5. Artritis
6. Serositis (pleuritis, perikarditis)
7. Kelainan ginjal (proteinuria persisten > 0,5 gr/hr,
silinder)
8. Kelainan neurologik (kejang, atau psikosis)
9. Kelainan hematologik (anemia hemolitik, atau
lekopeni, atau limfopeni, atau trombositopeni)
10. Kelainan imunologik (Sel LE +,atau anti DNA +,
atau anti Sm + atau STS + palsu)
11. ANA (+)
SOAP BRAIN MD
Serositis
Oral Ulcers
Arthritis
Photosensitivity
Blood Disorder
Hemolytic Anemia
Leukopenia
Thrombocytopenia
Renal Disease
ANA Positive
Immunological Disorder
Anti – double stranded DNA antibodies
Anti – Sm antibodies
Antiphospholipid antibodies
Neurological Disease
Psychosis
Seizures
Malar Rash
Discoid Rash
4 DARI 11 KRITERIA
DIAGNOSIS LES DAPAT
DITEGAKKAN
PENATALAKSANAAN
LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK
PENGOBATAN SLE
1. Terapi konservatif
2. Imunosupresan agresif
OBAT-OBATAN YANG SERING DIPAKAI UNTUK
SLE
OBAT-OBATAN
• NSAID
• Glukokortikoid
• Hidrosiklorokuin,
klorokuin
• Azatioprin
• Siklofosfamid
• Metotreksat
YANG DIPANTAU
GI, ginjal, TD, hati
TD, glukosa, lipid, K, infeksi
Makulopati
Hematologik, hati
Hematologik, infeksi, sistitis,
hemoragik, infertilitas
Hematologik, hati, paru-paru
ARTRITIS, ARTRALGIA, MIALGIA
•
•
•
•
•
•
Analgesik sederhana
Obat anti inflamasi non steroid
Anti malaria
Kortikosteroid dosis rendah
Metotreksat, azatioprin
Leflunomid, Anti TNF-
LUPUS KUTANEUS
•
•
•
•
•
•
Hindari paparan sinar matahari
Sunscreen
Glukokortikoid topikal
Anti malaria
Glukokortikoid sistemik
Dapson
Fatigue & keluhan sistemik
- Gejala ikutan
- Efek obat (glukokortikoid, klorokuin,
anti hipertensi dll)
GLUKOKORTIKOID PADA SLE
1. Ruam
a. Topikal (hidrokortison, triamsinolon, betametason)
b. Intralesi (triamsinolon)
2. SLE minor
Prednison < 0,5 mg/kgBB/hari,
dosis tunggal/terbagi
1
GLUKOKORTIKOID PADA SLE
3. SLE major
Prednison 1 mg/kgBB/hari
atau didahului
Bolus metilprednisolon 1 gr/hari
(15 mg/kgBB/hari) selama 3 hari
berturut-turut
2
SIKLOFOSFAMID PADA SLE
1
1. Oral
Dosis : 1-3 mg/kgBB/hari setiap hari
Cairan 2-3 L/hari
Monitoring : DPL
(4-6 minggu)
Urinalisis (4-6 minggu)
Sitologi urin (hematuria)
SIKLOFOSFAMID PADA SLE
2
2. Intravena
Dosis : 0,5-1 gr/m2 dalam 150 ml
NaCl 0,9% selama 60 mnt
1 x/bulan
Cairan 2-3 liter/24 jam stl drip
Monitoring: DPL
(10-14 hr stl drip)
Urinalisis (4-6 minggu)
Sitologi urin (hematuria)
INDIKASI SIKLOFOSFAMID PADA SLE
- Steroid sparing agent
- Kontra indikasi steroid dosis tinggi
- Kambuh
- Glomerulonefritis difus awal
- Trombositopenia, resisten steroid
- GFR turun, Kreatinin naik, tanpa
faktor ekstrarenal lainnya
- SLE pada SSP
AZATIOPRIN & SIKLOSPORIN-A
AZATIOPRIN PADA SLE
- 1-3 mg/kgBB/hari
- 6-12 bulan
SIKLOSPORIN-A PADA SLE
- 3-6 mg/kgBB/hari dalam 2 dosis
- Tanpa manifestasi renal, nefropati
membranosa
- Monitoring : Tekanan darah
Kreatinin darah
Evaluasi penderita SLE
Evaluasi rutin minimal 3 bulan sekali  SLEDAI
* Anamnesis, pemeriksaan fisik, TD
* DPL, Cr, Kol/TG, UL, C3/C4, Anti dsDNA
-Terapi hipertensi
* Hindari -blocker
* ACE-inhibitor
-Hindari merokok, obesitas, dislipidemia
-Obati infeksi secara adekuat (ISK, ISPA)
-Evaluasi gigi, mata secara berkala
-Risiko keganasan ?
MANIFESTASI KLINIS NL
1
• Ditemukan 50 – 60% kelainan ginjal pd LES
• Tidak jarang manifestasi klinis pertama dan
satu2nya yang ditemukan mengikuti
perkembangan penyakitnya
• Bervariasi, mulai dari kelainan urinalisis tanpa
keluhan dan ditemukan pada pemeriksaan rutin
dalam keadaan SN
• Gambaran klinik kerusakan glomerulus dihub
dgn letak terbentuknya deposit kompleks imun
MANIFESTASI KLINIS NL
2
Glomerulopati / nefropati asimptomatik.
asimptomatik Kelainan
urinalisis proteinuri, hematuri mikroskopis, sedimen uri
(silinder erit / leuko)
Sindroma nefrotik akut , sulit dibedakan dengan GN
pasca infeksi streptokok
Sindroma Rapidly progressive glomerulonephritis =
RPGN,
RPGN sulit dibedakan dgn sind nefritik akut, gej :
- onset cepat
- penurunan LFG progresif  GGT
- hipertensi sistemik
- proteinuri 1-3 gr perhari
MANIFESTASI KLINIS NL
3
Sindroma glomerulus progresif dan kronis
- proteinuri 1-3 gr/hr dgn kelainan sedimen aktif
- penurunan LFG progresif > lambat RPGN
sehingga GG tahunan
Sindroma nefrotik
- paling sering ditemukan 45 – 63% pasien NL
Hipertensi,
Hipertensi pada 15 – 50%
Penurunan fungsi ginjal sampai 30%, pada 40 –
80% pasien
DIAGNOSIS NL
3
Ditemukan 4 dari 11 kriteria ACR, ditambah
dengan :
- proteinuri > 1 gram/24 jam, dengan atau
hematuri (> 8 erit/LPB)
- penurunan fungsi ginjal sampai 30%
- peningkatan anti dsDNA
Diagnosis pasti : biopsi ginjal dan
berdasarkan klasifikasi morfologi WHO
WHO CLASSIFICATION OF LN
WHO CLASS
HISTOLOGI
I
Normal
II
Mesangial proliferatve
III
Focal proliferative (<50%)
IV
Diffuse proliferative (>50%)
V
Membranous
VI
Sclerosing nephropathy
PENATALAKSANAAN NL
• Menginduksi terjadinya remisi dari
nefritisnya
• Mencegah terjadinya kobaran penyakit
(flare up)
• Memperbaiki fungsi ginjal (protein uri,
LFG), mempertahankan fungsi ginjal
PENGOBATAN NL
1
• Sebaiknya diberikan setelah ada biopsi
• Pemberian obat didasarkan atas hasil PA
• NL klas I tidak ada pengobatan khusus,
hanya ditujukan gejala ekstra renal
• NL klas IIa, proteinuri < 1 gr/hr  (-)
Recommended therapy for lupus nephritis
Disease severity
Induction therapy
Maintenance therapy
Proliferative nephritis
Mild
•High-dose corticosteroids (i.e 0.5 – 1
•Low-dose corticosteroids (i.e. prednisolone
mg/kg/day prednisolone 4-6 weeks, gradual <0,125 mg/kg on alternate days) alone or
tapering to 0,125 mg/kg every other day
with AZA (1-2 mg/kg/day)
within 3 months) alone in combination with •Consider further gradual tapering at the
AZA (1-2 mg/kg/day)
end of each year of remission
•If no remission within 3 months, treat as
moderately severe
Moderate
Severe
•MMF (2g/day)(or AZA) with
corticosteroids as above. If no remission
after first 6 months, advance to next
therapy
•Pulse CY alone or in combination with
pulse corticosteroids for first 6 month (total
7 pulses)
•In white patients, low dose IVCY (6
fortnightly pulses at fixed dose of 500 mg
each) might also be considered
•Background corticosteroids 0,5mg/kg/day
for 4 weeks then taper
•Monthly pulses of CY in combination with
pulse corticosteroids for 6-12 months
•If no response, consider MMF (2-3g/day)
or rituximab
•If in remission after first 6-12 months, MMF
may be tapered to 1,5g/day for 6-12 months
and then to 1 g/day
•Consider further tapering at the end of
each year in remission, or
•AZA, or
•Quarterly pulses of CY
•Quarterly pulses of CY for at least 1 year
beyond remission, or
•AZA, or
•MMF
Tabel 2. Recommended therapy for lupus nephritis
Disease severity
Induction therapy
Membranous nephropathy
Mild
•High-dose corticosteroids alone or in
combination with AZA
Moderate –
Severe
•Bimonthly pulse CY (6 pulses) alone or in
combination with MP
•Ciclosporine A (3-5mg/kg/day) alone or
with AZA
•High-dose corticosteroids with MMF
Maintenance therapy
•Low-dose corticosteroids alone or with
AZA
•Low-dose corticosteroids alone or with
AZA, or
•AZA
PENILAIAN REMISI
• Tentukan SLEDAI sebelum dan sesudah
pengobatan
• Pada penatalaksanaan NL, jangan lupa
pemeriksaan :
- Sedimen uri (silinder erit / leukosit)
- Proteinuri 24 jam (< 1 gr/hr)
- LFG ada perbaikan
SEPINTAS MENGENAI MMF
• Digunakan pada transplantasi organ utk
mencegah terjadinya rejeksi, > superior
dibandingkan dgn Azatioprin
• Digunakan pada penyakit2 autoimun
• Briggs, pertama kali melaporkan
penurunan proteinuri setelah  MMF
1
SEPINTAS MENGENAI MMF
2
• Gambitz, mengamati pada 10 pasien
DPLN, setelah 6 bulan terapi MMF :
- penurunan skor SLEDAI
- penurunan titer anti dsDNA
- perbaikan proteinuri dan fungsi ginjal
RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL (RCT)
• Chan, et al (2005): 65 pasien NL, Chinese, MMF
2 gr/hr  6 bln, 1,5 gr/hr  6 bln, dan 1 gr/hr 
1 thn, atau Cyc – Aza. Lama th/ MMF 12 bln 
20 pasien, > 24 bln  12 pasien. Remisi > 90%
pada kedua group, kejadian infeksi < MMF,
ESRF 4 pasien pada Cyc vs 0 pada MMF
• Ginzler, et al (2003): 140 pasien NL, AfroAmerica, MMF vs IVCY, Remisi complete MMF
vs IVCY (p<0,05), remisi partial > baik pada
MMF, 3 pasien meninggal karena LES berat
pada kelompok IVCY.
TUGAS DOKTER UMUM DALAM DIAGNOSIS
DAN PENATALAKSANAAN SLE (1)
Dokter umum
TERSANGKA SLE
RUJUKAN
Spesialis Perawatan Lupus
Penegakan Diagnosis
Menilai Aktivitas/Keparahan
Buat Rencana Terapi
Sering Memantau Aktivitas Penyakit
ACRFP
TUGAS DOKTER UMUM DALAM DIAGNOSIS
DAN PENATALAKSANAAN SLE (2)
Sering memantau aktivitas penyakit
Penyakit Ringan
Dokter Umum
RUJUK
- memantau penyakit ringan
& toksisitas
RUJUK
Aktivitas Penyakit
Meningkat atau
ada Komplikasi
PENATALAKSANAAN
Penyakit Sedang/Berat
PENATALAKSANAAN
Penyakit Refrakter/Serius
Sekasar-kasarnya nasehat lebih baik
daripada Sesantun – santunnnya
informasi sesat
YA ALLAH limpahkan kemuliaan dihadapanMU dan
MakhlukMU, baik di dunia maupun di akhirat kepada mereka
yang telah menyampaikan ilmu yang bermanfaat