sman i kota serang

advertisement
DINAS PENDIDIKAN
SMAN I KOTA SERANG
JI. Jend. A. Yani No.39 TIp. (0254 ) 200468 Fax. (0254 ) 216478
Web: http : www.smansakotaserang.sch.id e-mail :[email protected]
KELENGKAPAN DAFTAR ULANG
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NAMA
: ..........................................................
ASAL SEKOLAH : ..........................................................
NO
URAIAN KELENGKAPAN
1
Surat Hasil Diterima Seleksi PPDB
2
Biodata Siswa
3
Surat Keterangan Kelakuan Baik dari Sekolah
4
Surat Pernyataan Belum Kawin/Tidak
Menikah Selama Pendidikan
5
Surat Pernyataan Orang Tua Siswa
6
Surat Pernyataan Siswa
7
Photo Copy Yang Sudah Dilegalisir
8
a. Ijazah
= 3 Lembar
b. SKHUN
= 2 Lembar
c. Akta Kelahiran
= 1 Lembar
Pas Photo Berwarna
Latar Laki-laki Merah
Latar Perempuan Biru
a. 3 x 4
b. 2 x 3
= 5 Lembar
= 2 Lembar
NO. DAFTAR ULANG : ....................................
NISN
: ....................................
ADA
TIDAK ADA
Serang,
Juli 2016
Panitia PPDB
_____________________
DINAS PENDIDIKAN
SMAN I KOTA SERANG
JI. Jend. A. Yani No.39 TIp. (0254 ) 200468 Fax. (0254 ) 216478
Web: http : www.smansakotaserang.sch.id e-mail :[email protected]
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
CALON PESERTA DIDIK SMA NEGERI 1 KOTA SERANG
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama Lengkap (Orang Tua/Wali)
Pekerjaan
Agama
Alamat
:
:
:
:
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
:
:
:
:
:
:
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Adalah Orang Tua/Wali dari :
Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir
Asal Sekolah
Jenis Kelamin
Agama
Diterima di Kelas
Hubungan keluarga dengan
Calon siswa
: ...........................................................................
MENYATAKAN
Bahwa selaku Orang Tua/Wali dari siswa tersebut bersedia :
1. Membimbing dan mengawasi siswa tersebut agar mentaati dan mematuhi peraturan dan tata tertib
yang berlaku di SMAN 1 Kota Serang.
2. Membimbing dan mengawasi siswa tersebut agar mentaati dan mematuhi pelaksanaan wawasan
wiata mandala SMAN 1 Kota Serang.
3. Menerima sanksi dari pihak sekolah apabila melanggar tata tertib/peraturan yang berlaku. Sanksi
tersebut diantaranya :
a. Membuat dan atau menandatangani surat pernyataan
b. Dikembalikn kepada Orang Tua/Wali Siswa
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Serang,
Juli 2016
Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali Siswa
Materai
Rp.6.000
_____________________
DINAS PENDIDIKAN
SMAN I KOTA SERANG
JI. Jend. A. Yani No.39 TIp. (0254 ) 200468 Fax. (0254 ) 216478
Web: http : www.smansakotaserang.sch.id e-mail :[email protected]
SURAT PERNYATAAN SISWA
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir
Agama
Asal Sekolah
Nama Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu
Alamat Orang Tua
:
:
:
:
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
MENYATAKAN
Selama menjadi siswa SMAN 1 Kota Serang bersedia untuk :
1. Menjaga dan menjunjung tinggi nama baik SMA Negeri 1 Kota Serang baik dalam maupun di luar
sekolah.
2. Mentaati seluruh tata tertib yang berlaku di SMA Negeri 1 Kota Serang.
3. Tidak terlibat dalam penggunaan dan peredaran narkoba.
4. Tidak terlibat dalam perkelahian dan atau tawuran antar sesama pelajar baik dalam maupun luar
sekolah.
5. Berpakaian dan atau berpenampilan rapi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Mengikuti seluruh rangkaian proses kegiatan belajar mengajar sesuai dengan jadwal yang berlaku.
7. Melaksanakan ibadah dan mengikuti pelajaran agama sesuai dengan keyakinan.
8. Tidak merokok baik dalam maupun di luar sekolah lingkungan sekolah.
9. Tidak melakukan tindakan porno grafi, porno aksi dan sex bebas.
10. Tidak membawa senjata tajam.
11. Tidak melakukan tindakan vandalisme atau corat coret tidak pada tempatnya.
12. Patuh dan hormat terhadap orang tua dan guru.
13. Giat belajar dan selalu menjaga kebersihan.
14. Menerima sanksi dalam bentuk apapun bila melanggar aturan/tata tertib yang berlaku di SMA
Negeri 1 Kota Serang.
Mengetahui,
Orang Tua/Wali
Serang, Juli 2016
Yang Membuat Pernyataan
Materai
6000
_________________________
___________________________
DINAS PENDIDIKAN
SMAN I KOTA SERANG
JI. Jend. A. Yani No.39 TIp. (0254 ) 200468 Fax. (0254 ) 216478
Web: http : www.smansakotaserang.sch.id e-mail :[email protected]
BIODATA PESERTA DIDIK BARU
SMA NEGERI 1 KOTA SERANG
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
KETERANGAN ANAK
Nama Lengkap
Nama Panggilan
NISN
Jenis Kelamin
Tempat/Tgl Lahir
Agama
Kewarganegaraan
Anak KeJumlah Saudara Kandung
Jumlah Saudara Tiri
Jumlah Saudara Angkat
Bahasa Sehari-hari
Berar Badan
Tinggi Badan
Golongan Darah
Bentuk Wajah
Jenis Rambut
Penyakit yang pernah diderita
Alamat Lengkap
20. Bertempat tinggal dengan
B. KETERANGAN ORANG TUA/WALI
21. Nama Ayah Kandung
22. Nama Ibu Kandung
23. Pendidikan Ayah Kandung
24. Pendidikan Ibu Kandung
25. Pekerjaan Ayah Kandung
26. Pekerjaan Ibu Kandung
27. Nama Wali Siswa (jika ada)
28. Pendidikan Wali Siswa
29. Hubungan Wali dengan Siswa
30. Pekerjaan Wali
C. ASAL MULA SISWA
31. Masuk Sekolah ini sebagai
32. Asal Sekolah
33. Tahun dan Nomor STTB
34. Lama Belajar
35. Diterima di kelas
Pas
Photo
3x4
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
: Siswa Baru kelas X / Pindahan dari ...........................................................................
: ....................................................................................................................................
: ....................................................................................................................................
: ....................................................................................................................................
: ....................................................................................................................................
Serang,
Siswa
Juli 2016
_____________________
DINAS PENDIDIKAN
SMAN I KOTA SERANG
JI. Jend. A. Yani No.39 TIp. (0254 ) 200468 Fax. (0254 ) 216478
Web: http : www.smansakotaserang.sch.id e-mail :[email protected]
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
TENTANG PAKAIAN SERAGAM ANAK SEKOLAH (PSAS)
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama Lengkap (Orang Tua/Wali)
Alamat
: ...........................................................................
: ...........................................................................
Adalah Orang Tua/Wali dari :
Nama Lengkap
Kelas
Sekolah
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
Menyatakan setuju (mengizinkan) anak saya tersebut bersekolah/menempuh pendidikan di SMA Negeri 1
Kota Serang dan menggunakan pakaian seragam SMA Negeri 1 Kota Serang yang jenis dan rancangannya
sesuai dengan SK Dirjen Dikdasmen.
Serang,
Juli 2016
Orang Tua/Wali Siswa
_____________________
DINAS PENDIDIKAN
SMAN I KOTA SERANG
JI. Jend. A. Yani No.39 TIp. (0254 ) 200468 Fax. (0254 ) 216478
Web: http : www.smansakotaserang.sch.id e-mail :[email protected]
SURAT PERNYATAAN BELUM KAWIN/TIDAK KAWIN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Nama Orang Tua
Alamat Siswa
Alamat Orang Tua
:
:
:
:
:
:
:
:
:
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Belum menikah
2. Bersedia tidak menikah selama menjadi siswa SMA Negeri 1 Kota Serang
3. Bersedia dikeluarkan dari SMAN Negeri 1 Kota Serang apabila surat pernyataan ini tidak dipenuhi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-banarnya dan tanpa adanya paksaan dari pihak
lain.
Mengetahui,
Orang Tua/Wali
Serang, Juli 2016
Yang Membuat Pernyataan
_____________________
___________________________
Download