Visio-DRAFT-Form Perubahan Investasi-POS

FORMULIR PERUBAHAN INVESTASI
REGULAR PREMIUM-UL
Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah Pemegang Polis dengan data sebagai berikut:
Nomor Polis
:
Nama Pemegang Polis :
:
Alamat
No. Telp. HP
Jalan
:
Kelurahan
:
Kota
:
:
Kecamatan :
E-mail
Kantor
-
WAJIB DIISI DAN DILENGKAPI DENGAN MEMBERIKAN TANDA
RT/RW
:
Kode Pos :
Rumah
-
-
PADA KOTAK YANG TERSEDIA
1. Apakah Pemegang Polis memiliki (i) Kewarganegaraan Amerika Serikat ; (ii) Memiliki status Permanent Resident / US Green Card Holder ?
Selain informasi diatas apakah Pemegang Polis memiliki (i) Alamat / domisili di Amerika Serikat ; (ii) Memiliki nomor Telepon / Fax / Telex /
Email Amerika Serikat ; (iii) Rekening Bank pada Bank di Amerika Serikat ?
2. Apakah Perusahaan sebagai Pemegang Polis (i) Didirikan di Amerika Serikat ; (ii) Memiliki Pemegang Saham Berkewarganegaraan Amerika Serikat ;
(iii) Perusahaan Amerika Serikat ?
DIISI DAN DILENGKAPI DENGAN MEMBERIKAN TANDA
/
:
Ya
Tidak
Ya
Tidak
PADA KOTAK YANG TERSEDIA, APABILA TIDAK DIBERI TANDA √ MAKA BERLAKU KEADAAN YANG ADA SEKARANG
1. Setiap transaksi yang lebih dari satu transaksi, maka transaksi ke-2 (dua) dan berikutnya akan diproses pada perhitungan NAV berikutnya setelah transaksi sebelumnya mendapatkan Harga Unit.
2. Transaksi diproses berdasarkan urutan yang tertera di Formulir Perubahan Investasi atau yang dikehendaki oleh Pemegang Polis dengan mencantumkan prioritas yang diinginkan pada kolom transaksi.
3. Jika saat pengajuan transaksi ini bersamaan dengan proses Auto Balancing, Auto Trading dan Auto Re-Entry, maka pengajuan transaksi ini akan diproses setelah transaksi Auto Balancing, Auto Trading
dan Auto Re-Entry mendapatkan Harga Unit dan setelah itu akan diproses mengikuti point 1 dan 2.
4. Setiap 1 (satu) transaksi akan diproses dalam 3 (tiga) hari kerja untuk mendapatkan Harga Unit dan transaksi berikutnya akan diproses pada hari kerja ke-4 (empat) dan begitu seterusnya.
1. TRANSAKSI DENGAN FASILITAS ARMS ( AUTO RISK MANAGEMENT SYSTEM )
B. Auto Balancing:
A. Auto Trading:
Aktifasi
i.
ii.
Non Aktifasi*****
Profit Climbing : +
Cut Loss :
-
Aktifasi* Toleransi : +
Dengan persentase alokasi:***
Jenis Fund
% **
% **
% **
Non Aktifasi
(Wajib diisi % di bawah ini)
Persentase
Generali Equity
%
Generali Fixed Income
%
Generali Money Market
%
C. Auto Re-Entry:
Aktifasi****
Automatic re-Entry :
% **
-
Non Aktifasi*****
D. Bounce Back :
Aktifasi ******
Non Aktifasi
1.A. Jika Anda mengaktifkan Auto Trading, maka pilihan yang dapat dipilih adalah point i dan/atau ii (apabila tidak dipilih,diisi dengan angka 0 (nol))
1.A.i. Jika target tercapai, maka 100% dana investasi tidak akan dialokasikan ke Generali Money Market (Special Account) namun tetap berada pada Jenis Dana Investasi yang Anda pilih untuk perhitungan
Target selanjutnya.
1.A.ii.Jika target tercapai, maka 100% dana investasi akan dialokasikan ke Generali Money Market (Special Account).
*)
Dengan diaktifkannya fasilitas Auto Balancing, maka fasilitas Self Management tidak berlaku.
Auto Balancing akan bekerja saat aktifasi serta Penempatan Alokasi dan Jenis Dana Investasi Polis Anda terdiri dari minimal 2 (dua) Jenis Dana Investasi atau lebih.
**) Persentase sesuai dengan ketentuan pada masing-masing produk.
***) Apabila persentase di Formulir ini berbeda dengan yang tercatat di Generali, maka secara tidak langsung akan dilakukan perubahan penempatan Alokasi dan pengalihan Jenis Dana Investasi sesuai
yang tertera dalam Formulir ini.
Total persentase adalah 100% dan mata uang Fund sama dengan mata uang Polis.
****) Fasilitas ini akan mengembalikan Dana Investasi dari proses saat 1.A.ii ke Penempatan Alokasi Jenis Dana Investasi terakhir.
*****) Semua dana investasi yang ada di Generali Money Market (Special Account) jika ada, akan dialokasikan sesuai Alokasi Jenis Dana Investasi terakhir.
******) Fasilitas ini akan bekerja jika fasilitas Cut Loss dan / Profit Climbing diaktifkan.
E.
PREMI TOP-UP SEKALIGUS*
Sebesar: Rp.
Minimal Premi Top-Up Sekaligus : sesuai ketentuan pada masing-masing produk
*) Seluruh dana Premi Top-Up Sekaligus akan dialokasikan ke dana investasi yang terakhir tercatat di Generali saat Formulir dan kelengkapannya diterima.
Pertanyaan dibawah ini WAJIB diisi
Sumber Dana:
Gaji
Hasil Usaha
Lain-lain, jelaskan:
Hibah
Warisan
Tabungan / Deposito
Pekerjaan / bidang usaha :
Sebutkan nominal penghasilan kotor per Tahun :
Premi Top-Up Sekaligus ini akan dipotong untuk pembayaran Premi tertunggak (jika ada) terlebih dahulu dan sisanya akan diproses Top-Up Sekaligus, kecuali
Polis dalam kondisi Cuti Premi (Premium Holiday) pada produk Regular Premium Unit Link
Catatan: Apabila Polis Anda memiliki fasilitas ARMS dan Anda ingin mengajukan pengalihan dana investasi (switching), maka transaksi yang dapat Anda pilih adalah transaksi
nomor 2 (dua) di Formulir ini (hal.2) dan mengaktifkan kembali ARMS pada transaksi nomor 1 (satu) di Formulir ini (halaman 1)
Nomor Polis
2. TRANSAKSI TANPA FASILITAS ARMS ( SELF MANAGEMENT )
A.
PREMI TOP-UP SEKALIGUS*
Minimal Premi Top-Up Sekaligus : sesuai ketentuan pada masing-masing produk
Sebesar: Rp.
*) Wajib mengisi persentase di bawah ini.
Alokasi Top-Up Sekaligus dengan komposisi sebagai berikut:
Jenis Dana Investasi
Persentase
Generali Equity
%
Generali Fixed Income
%
Generali Money Market
%
Total
100%
Pertanyaan dibawah ini WAJIB diisi
Sumber Dana:
Gaji
Hasil Usaha
Warisan
Hibah
Tabungan / Deposito
Lain-lain, jelaskan:
Pekerjaan / bidang usaha :
Sebutkan nominal penghasilan kotor per Tahun :
Premi Top-Up Sekaligus ini akan dipotong untuk pembayaran Premi tertunggak (jika ada) terlebih dahulu dan sisanya akan diproses Top-Up Sekaligus,
kecuali Polis dalam kondisi Cuti Premi (Premium Holiday) pada produk Regular Premium Unit Link
B.
PERUBAHAN PENEMPATAN ALOKASI JENIS DANA INVESTASI ( PREMIUM REDIRECTION )*
Jenis Dana Investasi
Persentase**
Generali Equity
%
Generali Fixed Income
%%
%
Generali Money Market
Total
100%
*) Definisi: Perubahan Penempatan Alokasi Jenis Dana Investasi terakhir yang dipilih Pemegang Polis untuk pembayaran Premi Selanjutnya.
**) Kelipatan 1 % dengan total 100 %, Tidak diperbolehkan beda mata uang Polis dan Fund
C.
PENGALIHAN DANA INVESTASI ( SWITCHING ) *
Jenis Dana Investasi
Komposisi Awal
Persentase**
Komposisi Akhir
Persentase**
Generali Equity
%
Generali Equity
%
Generali Fixed Income
%
Generali Fixed Income
%
Generali Money Market
%
Generali Money Market
%
Total
100%
Total
100%
*) - Definisi: Pengalihan sebagian dana atau seluruh dana investasi dari satu Jenis Dana Investasi lain ke Jenis Dana Investasi lainnya sekaligus dengan Perubahan Penempatan Alokasi Jenis Dana
Investasi terakhir yang dipilih Pemegang Polis untuk pembayaran Premi Selanjutnya.
- Semua dana investasi yang ada di Generali Money Market (Special Account) jika ada, akan dialokasikan sesuai komposisi Alokasi Jenis Dana Investasi terakhir yang Anda pilih di atas.
- Minimal dana yang diperbolehkan untuk melakukan transaksi pengalihan dana (switching) sesuai dengan ketentuan pada masing-masing produk.
**) Total adalah 100%, tidak diperbolehkan beda mata uang Polis dan Fund.
Penting !!!
Dengan dipilihnya transaksi no.2 (dua) ini, maka semua fasilitas ARMS yang Anda miliki sebelumnya menjadi tidak berlaku, jika ingin
menggunakan kembali fasilitas ARMS tersebut, maka Anda harus mengisi pilihan pada transaksi no. 1 (satu) di Formulir ini (hal.1)
Nomor Polis
3. PENARIKAN DANA SEBAGIAN ( PARTIAL WITHDRAWAL )*
Penarikan dengan pembagian secara prorata pada masing-masing Jenis Dana Investasi (pilih salah satu, dalam UNIT atau RUPIAH)
Total:
UNIT *
RUPIAH *
*) - Minimal penarikan dana investasi : sesuai dengan ketentuan masing – masing produk
- Minimal yang disisakan : sesuai dengan ketentuan masing-masing produk
- Wajib mengisi no. 5 (lima) mengenai data rekening
4. PENEBUSAN POLIS ( SURRENDER ) *
Penebusan Polis (diisi bila Anda ingin membatalkan Polis dengan menyerahkan Buku Polis Asli ke PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia)
Alasan melakukan penebusan polis:
*) Wajib mengisi no. 5 (lima) mengenai data rekening
5. PEMBAYARAN PENARIKAN DANA SEBAGIAN atau PENEBUSAN POLIS
Mohon pembayaran dapat ditransfer ke rekening sebagai berikut:
Nama Bank
:
Nomor Rekening
:
Cabang/Unit :
Kota :
Mata Uang Rekening:
Rupiah
Nama Pemilik Rekening* :
US Dollar
( Sesuai nama di data Bank )
*)Dana hanya dapat ditujukan ke rekening bank a.n Pemegang Polis/ Tertanggung/ Yang Ditunjuk. Mohon untuk menyertakan copy halaman depan buku rekening.
SYARAT DAN KETENTUAN
1.
Transaksi-transaksi tersebut di atas hanya dapat diproses bila:
a. Polis dalam keadaan aktif (inforce), kecuali untuk transaksi Penebusan Polis.
b. Kartu Identitas Pemegang Polis yang masih berlaku.
c. Premi untuk Top-Up Sekaligus harus sudah diterima di rekening PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia.
d. Formulir asli ini dan/atau berkas lainnya yang dipersyaratkan telah diisi secara benar dan lengkap.
Kelengkapan berkas transaksi tersebut di atas yang diterima PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia sampai dengan pukul 12.00 WIB akan memperoleh Harga Unit pada satu hari kerja berikutnya.
2.
Biaya administrasi bank atau transfer ditanggung oleh Pemegang Polis.
Dana Penarikan atau Penebusan Polis hanya dapat ditujukan ke rekening bank a.n Pemegang Polis/ Tertanggung/ Yang Ditunjuk yang tertera di Polis. Khusus untuk Pemegang Polis non-perorangan, dana
Penarikan atau Penebusan Polis hanya dapat ditujukan ke rekening Pemegang
5. Polis.
3.
4.
Dana Penebusan Polis akan dibayarkan setelah dokumen asli dan Polis asli sudah diterima oleh PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia. Keterlambatan penyerahan dokumen tersebut yang menyebabkan
keterlambatan pembayaran dana, maka PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia hanya akan membayarkan sejumlah dana sesuai ketentuan pada point. 1 di atas tanpa memberikan selisih Harga Unit atau
bunga apapun.
5.
PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia tidak bertanggung jawab apabila nasabah memberikan informasi yang salah, sehingga mengakibatkan keterlambatan pentransferan dana atau kesalahan transfer ke
nomor rekening lain karena data yang diberikan oleh nasabah tidak benar.
6.
7.
Pengajuan yang telah diterima oleh PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia tidak dapat dibatalkan atau ditarik kembali.
Apabila formulir yang diterima oleh Penanggung dalam bentuk salinan (scan email/fax) untuk semua proses di atas,(kecuali pengajuan Penebusan Polis,formulir dan buku Polis Asli dikirim ke
Penanggung) maka:
a. Formulir dalam bentuk salinan (scan email/fax) tersebut berkekuatan hukum yang sama dengan aslinya.
b. Pemegang Polis menjamin dan membebaskan PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia termasuk Pemegang saham, Komisaris, Direksi dan para karyawannya dari segala tuntutan dan/atau gugatan yang
mungkin timbul dari siapapun juga, termasuk Saya/Kami sehubungan dengan pengajuan transaksi tersebut di atas.
PERNYATAAN DAN KUASA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :
1. Saya mengerti dan menyetujui semua syarat dan ketentuan tersebut di atas.
2. Saya mengerti dan menyetujui akan dikenakan biaya-biaya (jika ada) pada saat pengajuan transaksi di atas sesuai dengan Ketentuan yang berlaku di Penanggung.
3. Saya dengan ini memberikan kuasa kepada Penanggung untuk memotong Pajak yang menjadi kewajiban Saya dan menyetorkan ke Kas Negara.
4. Memahami, menerima dan menyetujui bahwa nilai persentase pada fasilitas yang saya pilih adalah acuan untuk menerbitkan perintah transaksi pada fasilitas tersebut.
5. Saya setuju, semua bentuk pemberitahuan dan surat menyurat akan dikirimkan melalui email sesuai dengan data yang tercatat pada PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia.
6. Menjamin dan membebaskan PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia termasuk Pemegang saham, Komisaris, Direksi dan para karyawannya dari segala tuntutan dan/atau gugatan yang mungkin timbul dari
siapapun juga, termasuk Saya/Kami sehubungan dengan pengajuan transaksi tersebut di atas.
Ditandatangani di
,
/
Tgl
…………………………………………………………….
Tanda tangan dan nama lengkap Pemegang Polis
/
Bln
2 0
Thn
…………………………………………………………….
Tanda tangan dan nama lengkap Tertanggung
……………………………………………………………….
Tanda tangan dan nama lengkap Agen/Tenaga Pemasar
Kolom catatan ini diisi oleh PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia
Catatan:
Diproses oleh:
Diperiksa oleh:
Paraf/nama/tanggal
Paraf/nama/tanggal