Consent for treatment of Latent TB infection Indonesian

PERSETUJUAN Pengobatan
Infeksi TB Laten
Versi 2 – Mei 2013
Indonesian
Dokter Anda sudah menyarankan agar Anda diobati karena Infeksi Tuberkulosis Laten (LTBI).
Formulir persetujuan berikut ini harap dibaca dan ditandatangani untuk memungkinkan dilakukannya pengobatan pencegah.
• Saya mengerti bahwa saya belum didiagnosa mengidap penyakit Tuberkulosis, tetapi pengobatan ini
sudah disarankan untuk mengurangi kemungkinan akan terkena tuberkulosis aktif atau komplikasinya di
masa depan.
• Tambahan pula, saya mengerti sepenuhnya bahwa saya harus tetap minum obat-obatan ini sampai
disuruh untuk berhenti oleh Dokter atau Suster dari Unit Pengendalian TB Queensland.
• Kendala dan efek sampingan yang lazim dialami berkenaan dengan obat-obatan ini sudah dijelaskan
kepada saya. Saya mengerti bahwa saya seharusnya menghubungi Dokter atau Suster di salah satu
Unit Pengendalian TB Queensland pada jam kerja, dokter setempat, atau rumah sakit umum, seandainya timbul efek sampingan semacam ini.
• Saya mengerti bahwa saya seharusnya menghubungi Unit Pengendalian TB Queensland sebelum
mengadakan perjalanan.
• Saya sadar bahwa Suster dari Unit Pengendalian TB Queensland akan menghubungi / mengunjungi
saya secara berkala dalam rangka memantau kemajuan saya.
• Saya sudah menerima lembar fakta mengenai TB dan vaksinasi BCG dalam bahasa yang saya pahami.
Layanan penerjemahan / bantuan lintas budaya disediakan sesuai dengan permintaan saya.
• Saya sudah diberi kesempatan untuk bertanya tentang pengobatan. Semua pertanyaan yang saya
ajukan sudah dijawab dengan cara yang memadai.
Persetujuan
Saya menyetujui dilakukannya prosedur pengobatan Infeksi Tuberkulosis Laten.
Nama pasien (huruf cetak): _____________________________________________
Nama orangtua / wali (kalau pasien di bawah umur) atau penanggungjawab lain (menurut
Undang-undang Kuasa Hukum 1998 dan/atau Undang-undang Perwalian dan Penanggungjawaban 2000) (huruf cetak):
_____________________________________________________________________
Tandatangan dan Tanggal: _____________________________________________ _
Pernyataan penerjemah
(Diisi kalau disediakan layanan penerjemahan / bantuan lintas budaya)
Saya sudah melakukan penerjemahan lisan formulir persetujuan ini (dan semua informasi lain
yang diberikan kepada pasien oleh petugas klinik) dalam bahasa yang dipahami pasien, yaitu:
_____________________________________(sebutkan bahasa)
Nama penerjemah: ____________________________________________________
Tandatangan dan Tanggal: _____________________________________________ _
CONSENT for Treatment
of Latent TB Infection
Version 2 – May 2013
Your Doctor has recommended that you receive treatment for Latent Tuberculosis Infection (LTBI).
Please read the following consent form, and sign it to enable the preventive medication to proceed.
• I understand I have not been diagnosed as having Tuberculosis disease, but this treatment has been
recommended to reduce my chances of developing active tuberculosis or its complications in the future.
• Further, I fully understand that I must continue to take these medications until instructed to cease by a
Doctor or the Nurse from a Queensland TB Control Unit.
• The common problems and side effects associated with these medications have been explained to me. I
understand that I should contact a Doctor or Nurse at a Queensland TB Control Unit during office hours,
a local doctor or a public hospital after hours should any such side effects occur.
• I understand that I should contact a Queensland TB Control Unit prior to any travel.
• I am aware that a Nurse from a Queensland TB Control Unit will be contacting/visiting me on a regular
basis to monitor my progress.
• I have received fact sheets about LTBI in a language which I understand. An interpreter service /
cultural support person was provided if requested by me.
• I was given the opportunity to ask questions about the medication. Any questions asked have been
answered to my satisfaction.
Consent
I consent to the administration of the treatment regimen for Latent Tuberculosis Infection.
Name of patient (please print):
_____________________________________________
Name of parent / guardian (if a child) or substitute decision maker (under the Powers of
Attorney Act 1998 and or the Guardianship and Administration Act 2000) (please print):
_____________________________________________________________________
Signature and Date: _____________________________________________________
Interpreter’s statement
(To be completed if interpreter service / cultural support person was provided)
I have given a verbal translation of this consent form (and any other information given to the
patient by the clinic) in a language that the patient understands, which is:
_____________________________________(specify language)
Name of interpreter: ____________________________________________________
Signature and Date: ____________________________________________________