studi kasus asuhan keperawatan nyeri akut pada ny. s dengan
advertisement
STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA NY. S DENGAN HIPERTENSI DI RUANG BOUGENVIL RUMAH SAKIT PANTI WALUYO SURAKARTA DISUSUN OLEH : LESTARI AMBARWATI NIM. P.10033 PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2013 i STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA NY. S DENGAN HIPERTENSI DI RUANG BOUGENVIL RUMAH SAKIT PANTI WALUYO SURAKARTA Karya Tulis Ilmiah Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan DISUSUN OLEH : LESTARI AMBARWATI NIM. P.10033 PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2013 i ii iii iv KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena berkat ,rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA NY.SDENGANHIPERTENSI DI RUANG BOUGENVIL RUMAH SAKIT PANTIWALUYOSURAKARTA.” Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat : 1. Setiyawan, S.Kep.,Ns, selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan, sekaligus sebagai dosen pembimbing dan penguji I yang telah membimbing dengan cermat serta memberikan berbagai masukan, inspirasi perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini. 2. Erlina Windyastuti, S.Kep.,Ns, selaku Sekretaris Ketua Program Studi DIII Keperawatan,yang telah memberikan kesempatan untuk dapatmenimba ilmu di STIkes Kusuma Husada Surakarta. 3. Nurul Devi Ardiani, S.Kep.,Ns, selaku dosen penguji II yang telah memberikan saran, kritik, serta masukan-masukan yang bermanfaat bagi penulis dan demi sempurnanya studi kasus ini. v 4. Noor Fitriyani, S.Kep.,Ns, selaku dosen penguji III yang telah memberikan saran dan kritik yang bermanfaat bagi penulis selama ujian berlangsung dan demi sempurnanya penulisan karya tulis ini. 5. Semua dosen Program Studi DIII Keperawatan STIkes Kusuma Husada Surakarta, yang telah memberikan bimbingan baik berupa materi, wawasan serta ilmu yang bermanfaat dengan begitu sabar. 6. Pihak Rumah Sakit Panti Waluyo Surakarta beserta staf keperawatan, khususnya di Ruang Bougenfil yang telah memberikan ijin dan kesempatan bagi penulis untuk pengambilan data guna penyelesaian karya tulis ini. 7. Ayah dan Ibu tercinta, yang selalu menjadi sumber inspirasi dan memberikan dukungan semangat untuk menyelesaikan pendidikan. 8. Mas Jur, mbak Jum dan dek Via yang telah memberi semangat dan dorongan untuk menyelesaikan karya tulis ini. 9. Joko Ribut Sutrisno beserta keluarga yang telah memberi semangat, dorongan dan motivasi untuk menyelesaikan karya tulis ini. 10. Sahabat sahabat saya Ari, Eka, Dian, Nita, Tyas yang telah memberi motivasi, sehingga penulis mampu menyelesaikan karya tulis ilmiah ini. 11. Teman-teman mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIkes Kusuma Husada Surakarta, dan berbagai pihak yang tidak dapat deisebutkan satupersatu, yang telah memberikan dukungan moral dan spiritual. Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu keperawatan dan kesehatan Amin. Surakarta, Juni 2013 Penulis vi DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL..................................................................................... i PERNYATAAN TIDAK PLAGIATISME .................................................. ii LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING ............................................... iii HALAMAN PENGESAHAN ....................................................................... iv KATA PENGANTAR .................................................................................. v DAFTAR ISI ................................................................................................ viii DAFTAR GAMBAR .................................................................................... ix BAB I BAB II PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah ...................................................... 1 B. Tujuan Penulisan ................................................................. 4 C. Manfaat Penulisan ............................................................... 5 LAPORAN KASUS A. Identitas pasien ................................................................... 7 B. Pengkajian ........................................................................... 7 C. Perumusan Masalah Keperawatan ...................................... 10 D. Perencanaan Keperawatan .................................................. 11 E. Implementasi Keperawatan ................................................. 12 F. Evaluasi Keperawatan ......................................................... 13 vii BAB III PEMBAHASAN DAN SIMPULAN A. Pembahasan ......................................................................... 16 B. Simpulan ............................................................................. 28 C. Saran .................................................................................... 31 DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP viii DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 genogram Ny. S ......................................................................... ix 8 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Surat Keterangan Selesai Pengambilan Data Lampiran 2 Format Pendelegasian Pasien Lampiran 3 Log Book Lampiran 4 Lembar Konsultasi Karya Tulis Ilmiah Lampiran 5 Asuhan Keperawatan x BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Menurut WHO dan the International Society of Hypertension(ISH), saat ini terdapat 600 juta penderita hipertensi diseluruh dunia, dan 3 juta diantaranya meninggal setiap tahunnya. Tujuh dari setiap 10 penderita tersebut tidak mendapatkan pengobatan secara adekuat (Rahajeng, 2009). Menurut Syahrini (2012) di Indonesia prevalensi hipertensi berkisar antara 8,6–10%. Saat ini jumlah penderita hipertensi di Indonesia diperkirakan 15 juta orang. Prevalensi pada dewasa 6-15% dan 50% diantara orang dewasa yang menderita hipertensi tidak menyadari sebagai penderita hipertensi sehingga mereka cenderung untuk menjadi hipertensi berat karena tidak menghindari dan tidak mengetahui faktor risikonya, dan 90% merupakan hipertensi esensial. Di Provinsi Jawa Tengah berdasarkan laporan dari rumah sakit dan puskesmas tahun 2006, kasus hipertensi mengalami peningkatan sebesar 166,0 per 1000 penduduk dibandingkan tahun 2005 dimana kasus hipertensi sebesar 143,82 per 1000 penduduk (Dinas Kesehatan, 2006). Hipertensi merupakan keadaan ketika tekanan darah sistolik lebih dari 120 mmHg dan tekanaan diastolik lebih dari 80 mmHg (Muttaqin, 2009). Hipertensi secara pragmatis didefinisikan sebagai level tekanan darah dimana di atas level tersebut intervensi terapeutik terbukti menurunkan resiko 1 2 perkembangan penyakit kardiovasikuler (Aaronson, 2007). Menurut Udjianti (2010) hipertensi biasanya tanpa gejala dan sering disebut silent killer, tetapi pada kasus hipertensi berat gejala yang dialami oleh klien antara lain palpitasi, kelelahan, ansietas, keringat berlebihan, tremor otot, nyeri dada, epistaksis, pandangan kabur atau ganda, sulit tidur, dan nyeri kepala (rasa berat di tengkuk). Nyeri merupakan masalah kesehatan yang kompleks, dan merupakan salah satu alasan seseorang datang untuk mencari pertolongan medis. Nyeri dapat mengenai semua orang tanpa memandang jenis kelamin, ras, status, sosial, dan pekerjaan. Nyeri kepala adalah tegangan pada sinus venosus sekitar otak, kerusakan tentorium atau regangan pada dura di basis otak yang dapat menimbulkan rasa nyeri hebat (Guyton, 2007). Pada hipertensi penyebab nyeri kepala adalah terjadi sensitisasi perifer terhadap nosiseptor, sedang yang jenis kronik berlaku sensitisasi sentral. Proses kontraksi otot sefalik secara involunter, berkurangnya supraspinal descending pain inhibitory activity, dan hipersensitivitas supraspinal terhadap stimuli nosiseptif amat berperan terhadap timbulnya nyeri. Semua nilai ambang pressure pain detection, thermal & electrical detection stimuli akan menurun di sefalik maupun ekstrasefalik (Widjaja, 2011). Nyeri akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan dan muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa, awitan yang tiba tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang 3 dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung kurang dari 6 bulan (Nanda, 2010). Berdasarkan hasil pengamatan penulis saat melakukan praktek keperawatan di rumah sakit, sebagian besar adalah pasien dengan hipertensi yang disertai nyeri dan selama pengelolaan di Rumah Sakit Panti Waluyo Surakarta, penulis menjumpai pasien dengan hipertensi dengan keluhan nyeri pada Ny. S didukung oleh data subyektif “Pasien mengatakan nyeri dibagian kepala, skala nyeri 5, nyeri terasa cekot cekot seperti dipukul pukul, nyeri datang hilang timbul nyeri dirasakan 1 sampai 2 menit, dari data objektifnya pasien tampak meringis kesakitan, mengelus elus bagian belakang kepalanya”. Batasan karakteristik nyeri menurut Nanda (2010) yaitu perubahan tekanan darah, perilaku berjaga-jaga atau melindungi daerah yang nyeri, fokus pada diri sendiri, melaporkan nyeri secara verbal, dan perubahan posisi untuk menghindari nyeri. Hasil data tersebut menunjukkan prioritas masalah utama adalah nyeri, sehingga penulis tertarik mengambil masalah utama nyeri, karena nyeri menurut maslow merupakan salah satu kebutuhan fisiologis yang harus segera ditangani, apabila tidak segera ditangani dapat menimbulkan masalah keperawatan lainnya, seperti gannguan pola tidur, gangguan mobilitas fisik, dan masalah perawatan diri (Potter, 2005). Berdasarkan latar belakang tersebut, penulis tertarik melakukan pengelolaan kasus keperawatan dalam bentuk Karya Tulis Ilmiah dengan 4 judul “Asuhan Keperawatan Nyeri Akut Pada Ny. S Dengan Hipertensi Di Ruang Bougenvile Rumah Sakit Panti Waluyo Surakarta”. B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Melaporkan kasus nyeri akut pada Ny. S dengan Hipertensi di ruang Bougenvil Rumah Sakit Panti Waluyo Surakarta. 2. Tujuan Khusus a. Penulis mampu melakukan pengkajian dan analisa data pada Ny. S dengan masalah nyeri akibat Hipertensi diruang Bougenvil Rumah Sakit Panti Waluyo Surakarta. b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny. S dengan masalah nyeri akibat Hipertensi di ruang Bougenvil Rumah Sakit Panti Waluyo Surakarta. c. Penulis mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada Ny. S dengan masalah nyeri akibat Hipertensi di ruang Bougenvil Rumah Sakit Panti Waluyo Surakarta. d. Penulis mampu melakukan implementasi pada Ny. S dengan masalah nyeri akibat Hipertensi di ruang Bougenvil Rumah Sakit Panti Waluyo Surakarta. e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada Ny. S dengan masalah nyeri akibat Hipertensi di ruang Bougenvil Rumah Sakit Panti Waluyo Surakarta. 5 f. Penulis mampu menganalisa kondisi nyeri pada Ny. S dengan Hipertensi di ruang Bougenvil Rumah Sakit Panti Waluyo Surakarta. C. Manfaat Penulisan 1. Bagi Rumah Sakit. Karya tulis ini diharapkan dapat digunakan sebagai acuan dalam melakukan asuhan keperawatan khususnya bagi pasien dengan nyeri padaHipertensi. 2. Bagi Perawat. a. Mampu memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif kepada klien penderita dengan nyeri akibat Hipertensi. b. Melatih berfikir kritis dalam melakukan asuhan keperawatan, khususnya pada pasien dengan nyeri akibat Hipertensi. 3. Bagi Institusi Akademik. Digunakan sebagai informasi bagi institusi pendidikan dalam pengembangan dan peningkatan mutu pendidikan di masa yang akan datang. 4. Bagi Pasien dan Keluarga. Pasien dan keluarga mendapatkan informasi dan pengetahuan tentang cara mengontrol nyeri akibat Hipetensi. 5. Bagi Pembaca. Sebagai sumber informasi bagi pembaca tentang penyakit dan cara perawatan pasien dengan nyeri akibat Hipertensi. BAB II LAPORAN KASUS A. Identitas Pasien Pasien merupakan seorang perempuan berusia 78 tahun dengan inisial Ny. S bertempat tinggal di Nanggulan Wonosari Klaten berpendidikan SD, dengan diagnosa medis Hipertensi, pasien masuk ke rumah sakit tanggal 16 April 2013, selama di rumah sakit yang bertanggung jawab atas Ny. S adalah Ny. A berusia 42 tahun pekerjaan wiraswasta bertempat tinggal di Nanggulan Wonosari Klaten, hubungan dengan pasien adalah anak. B. Pengkajian Pengkajian dilakukan pada tanggal 22 April 2013 jam 11.20 WIB dengan metode pengkajian autoanamnesa dan alloanamnesa. Keluhan utama yang dirasakan pasien adalah nyeri kepala, dengan riwayat kesehatan sekarang sebagai berikut. Ny. S, 2 hari sebelum masuk ke rumah sakit panti waluyo mengeluh pusing, nyeri dibagian belakang kepala dirasakan terus menerus oleh Ny. S. Kemudian keluarga Ny. S membawa ke IGD Rumah sakit Panti Waluyo Surakarta pasien mengatakan nyeri dibagian belakang kepala rasanya cekot-cekot sampai pingsan. Di IGD pasien mendapat terapi Ringer Lactat 20 tetes per menit, injeksi kaltrofen 1 ampul 100 mg. Kemudian selama 5 hari pasien di rawat di ICU , dan pada tanggal 21 April 2013 pasien dipindah di bangsal Bougenvil. 6 7 Pada pengkajian tanggal 22 April 2013 keluhan utama yang dirakan pasien yaitu kepala pusing, rasanya cekot cekot, nyeri dibagian belakang kepala skala nyeri 5, nyeri di rasakan ketika beraktivitas waktunya hilang timbul durasi sekitar 1 sampai menit. Pasien juga mengatakan badan lemas, aktifitas pasien dibantu total oleh keluarganya dan tekanan darahnya tinggi. Pasien tampak meringis kesakitan, nyeri juga di rasakan pada kaki kiri pasien dengan skala 3. Riwayat penyakit dahulu pasien mengatakan setahun yang lalu pernah masuk kerumah sakit dengan riwayat penyakit yang sama. Pasien juga mengatakan pernah mengalami jatuh dan fraktur di bagian kaki kiri sekitar 10 tahun yang lalu, pasien mengatakan frakturnya di gip selama 3 bulan. Riwayat penyakit keluarga, pasien merupakan anak ke 4 dari 6 saudara dimana ayah dan hampir semua saudaranya memiliki riwayat hipertensi. Ht X Ht Ht Ht Ht Ht Ht Gambar 2.1 Genogram Ny. S n Ny. S 8 : Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Ny. S Ht : Riwayat Hipertensi Pola aktifitas pasien sebelum sakit pasien mengatakan makan atau minum di bantu oleh keluarganya, toileting, berpakaian, juga di bantu oleh keluarganya sedangkan mobilisasi dari tempat tidur, berpindah, dan berambulasi dengan menggunakan alat bantu. Selama sakit semua aktifitas pasien dibantu keluarganya maupun perawat dari makan, minum, toileting, berpakaian, mobilisasi dari tempat tidur, berpindah dan berambulasi. Pola kognitif perceptual sebelum sakit pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu penglihatan maupun pendengaran, selama sakit pasien mengatakan badan terasa lemas, kepala pusing cekot-cekot. Karakteristik nyeri yang dirasakan adalah sebagai berikut, provocate faktor pencetusnya aktifitas klien, quality kualitas nyeri rasanya cekot-cekot, region daerah yang terasa nyeri adalah di daerah belakang kepala, severe/skala nyeri 5, time waktu nyeri hilang timbul 1 - 2 menit. Hasil pemeriksaan tanda tanda vital sebagai berikut, tekanan darah pasien 200/100 mmHg, frekuensi pernafasan 22 kali per menit, frekuensi nadi 80 kali per menit, suhu 36,8°c. Pemeriksaan ekstremitas bawah terdapat adanya odema pada kaki kiri dan kekuatan ototnya yaitu kaki kanan 2 kaki 9 kiri 2. Hasil pemeriksan CT Scan pada tanggal 22 April 2013 hasil yang didapatkan yaitu tak tampak midline shift, sistem ventrikel lebar. Tampak lesi slight hipodens di frontal bilateral pons cerebullum dan CPA tak tampak kelainan cortical sula dan gyri baik, tulang-tulang calvaria dan soft tissue ekstra kranial baik. Kesannya yaitu susp ischemic atau focal edema didaerah frontal bilateral dengan gambaran atrophy cerebral. Hasil pemeriksaan rongten tanggal 23 April 2013 didapatkan hasil yaitu adanya gambaran acetabulum kiri sups deformitas os femur kiri (fraktur lama). Terapi yang diperoleh pasien selama di bangsal antara lain infus Ringer Lactat 20 tetes per menit, kaltrofen 100 mg per 24 jam, cataflam 50 mg per 8 jam, dansera 3x1 tablet per 8 jam, kalnex 250 mg per 12 jam, digoxin 0,25 mg per 8 jam. C. Perumusan Masalah Keperawatan Setelah dilakukan analisa terhadap data pengkajian diperoleh data subjektif antara lain pasien mengatakan kepala terasa pusing, cekot-cekot, skala 5, nyeri datang hilang timbul durasi sekitar 1-2 menit, nyeri datang bila beraktifitas. Data objektif yang di peroleh pasien tampak meringis kesakitan. Hasil CT Scan menunjukkan adanya susp ischemic/ focal edema di daerah frontal bilateral dengan gambaran atrophy cerebral. Pemeriksaan tekanan darah 200/100 mmHg, frekuensi nadi 80 kali per menit, frekuensi pernafasan 22 kali per menit. Berdasarkan analisa data menunjukkan bahwa nyeri akut merupakan prioritas masalah utama, sehingga dapat ditegakkan diagnosa keperawatan sesuai batasan karakteristik batasan karakteristik nyeri menurut Nanda (2010) yaitu perubahan tekanan darah, perilaku berjaga-jaga atau 10 melindungi daerah yang nyeri, fokus pada diri sendiri, melaporkan nyeri secara verbal, dan perubahan posisi untuk menghindari nyeri. Diagnosa keperawatanya yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (atrophy cerebral) atau peningkatan tekanan darah. D. Perencanaan Keperawatan Perencanaan dari masalah keperawatan pada tanggal 22 April 2013 penulis menyusun suatu intervensi sebagai tindak lanjut pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny. S dengan diagnosa nyeri akut berhubungan dengan atrophy cerebral dengan tujuan dan kriteria hasil yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria hasil, skala nyeri berkurang 1 (0-10), tanda tanda vital dalam rentang normal yaitu tekanan darah 130/80 mmHg, frekuensi pernafasan 16-24 kali per menit, nadi 60-100 kali per menit. Intervensi yang dilakukan yaitu mengobservasi Tanda Tanda Vital (TTV) dengan mengkaji tanda tanda vital. Kaji nyeri yang komprehensif dengan rasionalisasi untuk mengetahui karakteristik dan skala nyeri, instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika pengurangan nyeri tidak dapat dicapai dengan rasionalisasi perawat dapat memberikan implementasi yang tepat kepada pasien, ajarkan penggunaan teknik non farmakologi misal relaksasi yaitu nafas dalam dengan rasionalisasi merupakan tindakan pengurangan nyeri. Berikan posisi yang nyaman (supine head 30°) dengan rasionalisasi untuk membantu pasien dalam mengurangi nyeri yang dirasakan. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat 11 analgetik dengan rasionalisasi diperlukan untuk menghilangkan nyeri yang hebat. E. Implementasi Tindakan keperawatan dilakukan untuk mengatasi masalah keperawatan utama berdasarkan rencana tindakan tersebut maka dilakukan tindakan keperawatan pada tanggal 22 April 2013 sebagai tindak lanjut pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny.S. Diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (atrophy cerebral) dilakukan implementasi yaitu pengkajian pada pasien kelolaan, jam 11.45 mengkaji karakteristik nyeri pasien, pasien mengatakan nyeri dirasakan ketika beraktifitas rasanya cekot cekot di bagian belakang kepala, skala nyeri 5, nyeri datang hilang timbul tetapi sering, pasien juga tampak meringis kesakitan dan takut bergerak. Jam 12.00 mengukur vital sign didapatkan hasil yaitu tekanan darah 200/100 mmHg, frekuensi nadi 80 kali per menit, suhu 36,8°C, frekuensi pernafasan 20 kali per menit. Jam 12.10 memberi atau mengatur posisi pasien yang nyaman dengan supine (head 30°), pasien mengatakan posisi nyaman, pasien tampak nyaman dengan posisi supine head 30°, tempat tidur tampak bersih. Selasa, 23 April 2013 penulis mengkaji ulang karakteristik nyeri pasien. Saat dikaji pasien mengatakan masih nyeri bila beraktifitas, rasanya cekot cekot, terasa dibagian belakang kepala, skala nyeri berkurang menjadi 4, waktu nyeri tidak tentu, nyeri datang hilang timbul tetapi sering. Pasien tampak meringis kesakitan. Jam 08.00 mengobservasi vital sign, hasil yang 12 didapat yaitu tekanan darah 190/90 mmHg, frekuensi nadi 80 kali per menit, frekuensi pernafasan 20 kali per menit suhu 36,9°C. Jam 10.20 penulis menganjurkan pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam jika nyeri datang. Pasien mengatakan bisa melakukan teknik relaksasi nafas dalam, pasien tampak mendemonstrasikan relaksasi nafas dalam yang telah diajarkan. Jam 12.00 memberikan injeksi kaltrofen sesuai advis dokter, diberikan injeksi kaltrofen iv lewat selang infus 1 ampul (100 mg), pasien mengatakan mau, diberikan injeksi kaltrofen 1 ampul 100 mg, iv lewat selang infus, tidak ada tanda-tanda alergi. Rabu, 24 April 2013 penulis mengobservasi tanda tanda vital pasien, didapatkan hasil tekanan darah 160/80 mmHg, frekuensi nadi 78 kali per menit, suhu 36,9°C, frekuensi pernafasan 21 kali per menit. Jam 09.00 mengkaji karakteristik nyeri pasien, pasien mengatakan nyeri berkurang, nyeri dirasakan ketika bergerak, rasanya masih cekot cekot, nyeri terasa dibelakang kepala, skala nyeri berkurang menjadi 3 waktu tidak tentu, pasien sudah tidak meringis kesakitan, pasien tampak lebih rileks. F. Evaluasi Tahap akhir pengkajian ini adalah evaluasi keperawatan. Evaluasi dilakukan dengan metode evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses dilakukan berdasarkan respon pasien dan keberhasilan tindakan keperawatan yang dilaksanakan. Hasil dari evaluasi respon diuraikan pada sub sebelumnya yaitu implementasi, untuk evaluasi hasil dilakukan sesuai dengan tujuan dari masing-masing intervensi pada diagnosa keperawatan yang muncul. 13 Diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (atrophy cerebral). Pada tanggal 22 April 2013 dilakukan evaluasi keperawatan dengan evaluasi subjektif yaitu pasien mengatakan nyeri, dirasakan ketika beraktifitas, rasanya cekot-cekot, nyeri dibagian belakang kepala, skala nyeri 5, nyeri datang hilang timbul selama 1 sampai 2 menit, data objektifnya pasien tampak meringis kesakitan dengan tindakan keperawatan teknik relaksasi (nafas dalam), pemeriksaan vital sign, tekanan darah 200/100 mmHg, nadi 80 kali per menit, frekuensi respirasi 20 kali per menit dan suhu 36,8°C. Maka dapat disimpulkan masalah nyeri akut belum teratasi dan intervensi dilanjutkan yaitu kaji nyeri yang komprehensif, instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika pengurangan nyeri tidak dapat dicapai, anjurkan teknik relaksasi nafas dalam, pantau tanda tanda vital, kolaborasi dengan pemberian analgetik. Evaluasi hari ke dua dilakukan pada tanggal 23 April 2013 jam 14.00, didapatkan hasil evaluasi secara subjektif pasien mengatakan masih terasa nyeri bila beraktifitas, rasanya cekot cekot di bagian belakng kepala, skala nyeri berkurang menjadi 4 nyeri datang hilang timbul, nyeri dirasakan 1 sampai 2 menit. Secara objektifnya pasien tampak meringis kesakitan, hasil pemeriksaan vital sign didapatkan tekanan darah 190/80 mmHg, suhu 36,9°C, frekuensi respirasi 20 kali per menit, frekuensi nadi 60 kali per menit. Hasil analisa masalah nyeri belum teratasi intervensi dilanjutkan yaitu kaji nyeri yang komprehensif, instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada 14 perawat jika pengurangan nyeri tidak dapat dicapai, ajarkan teknik nonfarmakologi misal relaksasi yaitu nafas dalam, pantau tanda tanda vital. Evaluasi hari ketiga tanggal 24 April 2013 jam 14.00 dengan evaluasi subjektifnya pasien mengatakan nyeri berkurang, nyeri dirasakan ketika bergerak rasanya masih cekot-cekot, dibagian belakang kepala, skala nyeri berkurang menjadi 3, nyeri lama nyeri 1 sampai 2 menit. Secara objektifnya pasien sudah tak tampak meringis kesakitan, hasil pemeriksaan vital sign didapatkan hasil yaitu tekanan darah 160/80 mmHg, frekuensi nadi 78 kali per menit, suhu 36,9°C, frekuensi pernafasan 21 kali per menit. Analisa yang didapatkan masalah nyeri akut belum teratasi dan intervensi dilanjutkan yaitu kaji nyeri yang komprehensif, instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika pengurangan nyeri tidak dapat dicapai, anjurkan teknik non farmakologi misal relaksasi yaitu nafas dalam, pantau tanda tanda vital. BAB III PEMBAHASAN DAN SIMPULAN A. Pembahasan Bab ini merupakan pembahasan kasus yang diambil dari BAB II, yaitu membahas mengenai analisa nyeri akut berdasarkan teori dan kesenjangan-kesenjangan yang terjadi pada studi kasus asuhan keperawatan nyeri akut pada Ny. S dengan masalah nyeri akibat Hipertensi diruang Bougenvil Rumah Sakit Panti Waluyo Surakarta. Pembahasan yang penulis lakukan meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi. 1. Pengkajian Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu peningkatan abnormal tekanan darah dalam pembuluh darah arteri secara terus menerus lebih dari suatu periode. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencentusnya antara lain faktor keturunan, jenis kelamin dan usia (laki laki yang berumur 35-50 tahun dan wanita pasca menopouse beresiko tinggi mengalami hipertensi), diet (mengkonsumsi tinggi garam dan lemak secara langsung berhubungan dengan perkembangan hipertensi), berat badan, gaya hidup (merokok dan mengkonsumsi alkohol dapat meningkatkan tekanan darah bila gaya hidup menetap). Hipertensi biasanya tanpa gejala dan sering disebut silent killer (Widharto, 2007). 15 16 Penyebab nyeri kepala pada hipertensi yaitu terjadi pada kasus hipertensi berat gejala yang dialami oleh penderita hiprtensi antara lain palpitasi, kelelahan, ansietas, keringat berlebihan, tremor otot, nyeri dada, epistaksis, pandangan kabur atau ganda, sulit tidur, dan gejala paling umum adalah nyeri kepala (rasa berat di tengkuk) (Udjianti, 2010). Pengkajian keperawatan merupakan salah satu komponen dari proses keperawatan yaitu suatu usaha yang dilakukan oleh perawat dalam menggali permasalahan dari pasien meliputi usaha pengumpulan data tentang status kesehatan seorang pasien secara sistematis, menyeluruh, akurat, singkat dan berkesinambungan ( Muttaqin, 2009). Pengkajian yang dilakukan oleh penulis sesuai dengan format pengkajian keperawatan medikal bedah. Pengkajian dilakukan dengan komprehensif pada Ny.S dengan hipertensi pada tanggal 22 April 2013 dengan metode autoanamnesa dan alloanamnesa. Keluhan utama yang didapatkan saat pengkajian terhadap Ny. S pada tanggal 22 April 2013 yaitu mengeluh nyeri bila beraktifitas rasanya cekot-cekot dibelakang kepala, skala nyeri 5 (0-10), nyeri dirasakan 1-2 menit nyeri datang hilang timbul. Nyeri yang dialami pasien berdasarkan teori disebabakan oleh karena adanya sensitisasi yang terdapat di nosiseptor maningeal dan neuron trigeminial sentral (Widjaja, 2011). Pada hipertensi sendiri nyeri kepala disebabkan oleh proses kontraksi otot sefalik secara involunter, 17 berkurangnya supraspinal descending pain inhibitory activity, dan hipersensitivitas supraspinal terhadap stimuli nosiseptif amat berperan terhadap timbulnya nyeri. Semua nilai ambang pressure pain detection, thermal & electrical detection stimuli akan menurun di sefalik maupun ekstrasefalik (Widjaja, 2011), berdasarkan data pengkajian pada pasien, pasien mengeluh nyeri dibagian belakang kepala. Skala nyeri pada Ny. S berdasarkan penentuan skala nyeri VAS (visual analog scale) skala berupa garis lurus yang panjangnya 10 cm, dengan penggambaran verbal pada masing-masing ujungnya yang terdiri dari angka 0 sampai 10. Angka 0 menggambarkan tidak adanya nyeri, 1-3 menggambarkan nyeri ringan, 4 - 6 menggambarkan nyeri sedang, 7 - 9 menggambarkan nyeri berat yang masih bisa terkontrol dan 10 menggambarkan nyeri yang sangat berat serta tidak bisa dikontrol (Iqbal, 2005). Skala nyeri Ny. S 5 termasuk dalam skala yang sedang karena pasien masih bisa mengontrol nyerinya dan masih bisa berkomunikasi dengan baik Ny. S hanya meringis kesakitan dan mengeluh nyeri. Batasan karakteristik nyeri yang dirasakan pasien memiliki ciri khas tersendiri terkait dengan penyakit yang dialami, yaitu hipertensi adalah penyakit yang dapat mengakibatkan transudasi, mikoinfark dan oedema otak, petekhie, hemorhages, fibrinoid dari arteriole. Hal ini disebabkan oleh aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 18 mmHg – 160 mmHg, sedangkan pada penderita hipertensi baru dengan MAP diantara 60 – 120 mmHg. Pada keadaan hiper kapnia, autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg, sehingga perubahan yang sedikit saja dari tekanan darah menyebabkan asidosis otak akan mempercepat timbulnya oedema otak (Majid, 2004). Nilai ambang pressure pain detection, thermal & electrical detection stimuli akan menurun di sefalik maupun ekstrasefalik sehingga menyebabkan nyeri pada kepala (Widjaja, 2011). Hipertensi sering dimanifestasikan sebagai nyeri pada kepala, kelelahan, ansietas, keringat berlebihan, tremor otot, nyeri dada, epistaksis, pandangan kabur atau ganda, sulit tidur. Nyeri kepala pada pasien hipertensi tentu menimbulkan perasaan yang tidak nyaman dan hal ini dapat berpengaruh pada aktifitasnya, bersifat tajam dan berlangsung lebih dari dari 5 menit (Tarwoto, 2011). Karakteristik tersebut tidak semuanya muncul pada Ny. S. Hal ini disebabkan oleh karena masingmasing orang memiliki respon yang berbeda terhadap nyeri sebab nyeri merupakan suatu hal yang bersifat subjektif (Potter, 2005). Dapat dimungkinkan sebagai alasan yaitu karena Ny. S sudah 1 minggu di lakukan perawatan di bangsal Bougenvil, sehingga nyeri berkurang dengan seiring pengobatan yang diterima. Ny. S dalam keluarganya memiliki riwayat keturunan hipertensi yaitu diturunkan oleh ayahnya. Menurut Widharto (2007) hipertensi termasuk penyakit keturunan, apabila orang tua mempunyai riwayat 19 hipertensi maka garis keturunan berikutnya mempunyai riwayat menderita hipertensi. Pola aktifitas pasien sebelum sakit pasien mengatakan makan atau minum di bantu oleh keluarganya, toileting, berpakaian, juga di bantu oleh keluarganya sedangkan mobilisasi dari tempat tidur, berpindah, dan berambulasi dengan menggunakan alat bantu. Selama sakit semua aktifitas pasien dibantu keluarganya maupun perawat dari makan, minum, toileting, berpakaian, mobilisasi dari tempat tidur, berpindah dan berambulasi. Menurut Tarwoto (2011) nyeri kepala pada pasien tentu menimbulkan perasaan yang tidak nyaman dan hal ini dapat berpengaruh pada aktifitasnya, tidak terpenuhi kebutuhan dasarnya, bahkan dapat berdampak pada kebutuhan psikologis seperti; menarik diri, menghindari percakapan, dan menghindari kontak dari orang lain. Pola kognitif perceptual sebelum sakit pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu penglihatan maupun pendengaran, selama sakit pasien mengatakan badan terasa lemas, kepala pusing cekot-cekot. Karakteristik nyeri yang dirasakan adalah sebagai berikut, provocate/faktor pencetusnya ialah karena aktifitas, quality/kualitas nyeri rasanya cekot-cekot, region/daerah yang terasa nyeri adalah di daerah belakang kepala, severe/skala nyeri 5, time/waktu hilang timbul, 1 - 2 menit. Menurut Nanda (2010) nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan dan muncul akibat kerusakan 20 jaringan aktual atau potensial digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa. Pengkajian pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien sedang. Kesadaran composmentis dengan nilai glasglow coma scale (GCS) 15, eye 4, verbal 5, motoric 6. Hasil pemeriksaan tanda tanda vital sebagai berikut, tekanan darah pasien 200/100 mmHg, frekuensi nadi 80 kali per menit, suhu 36,8 c, frekuensi pernafasan 22 kali per menit. Teori menyatakan pasien hipertensi akan mengalami peningkatan yang abnormal pada tekanan darah dalam pembuluh darah arteri secara terus menerus lebih dari suatu periode. Menurut WHO batasan tekanan darah yang masih dianggap normal adalah 140/90 mmHg, sedangkan tekanan darah lebih dari 160/95 mmHg dinyatakann dalam hipertensi (Udjianti, 2010). Pemeriksaan ekstremitas bawah terdapat adanya edema pada kaki kiri. Menurut Rilantono (2004) kenaikan tekanan darah yang cepat kadang kadang dapat menyebabkan gagal jantung kiri, filtrasi glomelurus dapat berkurang meningkatkan retensi air dan garam dan terjadi oliguria dan anuria, sehingga menyebabkan odema. Kekuatan ototnya yaitu kaki kanan 2 kaki kiri 2 kemungkinan disebabkan oleh riwayat cidera pada kaki pasien dengan di dukung dengan pemeriksaan rongten tanggal 23 april 2013 didapatkan hasil yaitu adanya gambaran acetabulum kiri sups deformitas os femur kiri (fraktur lama). 21 Pada tanggal 22 April 2013 pasien mendapatkan terapi cairan parenteral Ringer Lactat 20 tetes per menit untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang Karena cairan kristaloid Ringer Lactat kandungannya sama dengan komposisi tubuh, kaltrofen 1 ampul 100 mg per 24 jam indikasi untuk kasus nyeri dan inflamasi, cataflam 50 mg 3x1 tablet indikasi pengobatan jangka pendek nyeri dan inflamasi, dansera 3x1 tablet indikasi untuk suplemen makanan, kalnex 250 mg 2x1 tablet indikasi fibrinolosis dan epitaksis local, prostatektomi, konisasi serviks, edema angioneurotik, perdarahan abnormal setelah operasi, digoxin 0,25 mg 3x1 tablet indikasi payah jantung penderita usia lanjut dengan atau tanpa payah ginjal, payah jantung akut, payah jantung pada anak (ISO, 2010). 2. Perumusan Masalah Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis tentang respon individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan yang actual dan potensial, atau proses kehidupan, ini merupakan pernyataan yang menggambarkan respon aktual dan potensial pasien terhadap masalah kesehatan yang boleh dan mampu ditangani oleh perawat (Potter, 2005). Perumusan masalah keperawatan yang diambil penulis adalah nyeri akut yang telah disesuaikan dengan diagnosa keperawatan NANDA. Penulis memprioritaskan masalah nyeri akut dengan alasan mengacu pada data pengkajian yaitu data subjektif antara lain pasien 22 mengatakan kepala terasa pusing, cekot-cekot, skala 5, nyeri datang hilang timbul durasi sekitar 1-2 menit, nyeri datang bila beraktifitas, adanya peningkatan tekanan darah 200/100 mmHg, dan hasil CT Scan yang menunjukkan susp ischemic atau focal edema didaerah frontal bilateral dengan gambaran atrophy cerebral. Batasan karakteristik nyeri akut sensdiri menurut Nanda (2010) yaitu perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi jantung, perubahan frekuensi pernafasan, perubahan selera makan, perilaku berjaga-jaga atau perilaku melindungi daerah yang nyeri, dilatasi pupil, fokus pada diri sendiri, indikasi nyeri yang dapat diamati, perubahan posisi untuk menghindari nyeri, gangguan tidur, melaporkan nyeri secara verbal. Berdasarkan data subjektif dan data objektif pada pengkajian serta batasan karakteristik nyeri menurut Nanda, sehingga penulis memprioritaskan masalah utama yaitu nyeri akut. Menurut Potter (2005) prioritas masalah bergantung pada urgensi dari masalah, sifat dari pengobatan yang diberikan dan interaksi diantara diagnosis keperawatan. Faktor yang berhubungan dengan masalah nyeri akut pada Ny. S yaitu atrophy cerebral. Berdasarkan pada pemeriksaan CT Scan menunjukkan adanya susp ischemic atau focal edema didaerah frontal bilateral dengan gambaran atrophy cerebral. Sehingga untuk kasus pada Ny.S penulis merumuskan nyeri akut berhubungan dengan atrophy cerebral, karena mengacu dengan batasan karakteristik dari pasien itu sendiri yaitu, proses inflamasi (Nanda, 2010). 23 3. Intervensi Perencanaan merupakan langkah ketiga dalam proses keperawatan, adalah salah satu kategori perilaku keperawatan. Pada langkah in, perawat menetapkan tujuan dan hasil yang diharapkan bagi pasien dan merencanakan intervensi keperawatan (Potter, 2005). Intervensi atau rencana yang akan dilakukan oleh penulis disesuaikan dengan kondisi pasien dan fasilitas yang ada, sehingga rencana tindakan dapat dilaksanakan dengan SMART, Spesifik, Measurable, Acceptance, Rasional dan Timing. Pembahasan dari intervensi yang meliputi tujuan, kriteria hasil dan tindakan yaitu pada diagnosa nyeri akut berhubungan dengan atrofy cerebral. Pada kasus Ny. S penulis melakukan rencana tindakan selama 3x24 jam menurut Patricia A. Potter (2006) nyeri tidak dapat diatasi dalam waktu singkat dan perlu penanganan terlebih dahulu karena nyeri berhubungan dengan kebutuhan fisiologis, rasa nyaman, dan harus dipenuhi. Dengan kriteria hasil pasien skala nyeri berkurang 1 (0-10), tanda tanda vital dalam rentang normal yaitu suhu 36°c, tekanan darah 130/80 mmHg, frekuensi pernafasan 1624 kali per menit, nadi 60-100 kali (Wilkinson, 2006). Rencana keperawatan yaitu observasi Tanda Tanda Vital (TTV) dengan mengobervasi tanda tanda vital stabil, berdasarkan teori nyeri dapat menjadi suatu stressor bagi pasien (Schell & Puntillo, 2006). Stres dapat merangsang sistem saraf simpatis (respon adrenegik) yang berupa peningkatan konstriksi vaskuler sehingga tekanan darah meningkat 24 (Udjianti, 2010). Kaji nyeri yang komprehensif, keperawatan nyeri akut yaitu mengkaji kualitas dan kuantitas nyeri (P,Q,R,S,T) yaitu dengan mengkaji P (Provoking Incident) untuk menentukan faktor atau peristiwa yang mencetuskan keluhan nyeri, Q (Quality of Pain) pengkajian sifat keluhan (karakter), seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan pasien, R(Region, radiation, refered) pengkajian untuk menentukan area atau lokasi keluhan nyeri, apakah nyeri menyebar dan apakah nyeri menjalar ke area yang lain, S (Severity, Scale) pengkajian seberapa jauh nyeri yang dirasakan pasien, T (Time) berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada siang hari atau pada malam hari (Saputra, 2013). Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika pengurangan nyeri tidak dapat dicapai dengan rasionalisasi perawat dapat memberikan implementasi yang tepat kepada pasien, ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi relaksasi yaitu nafas dalam, relaksasi merupakan tindakan keperawatan untuk mengurangi nyeri dengan cara merelaksasikan ketegangan otot. Pada penderita hipertensi tehnik relaksasi merupakan tindakan relaksasi otot rangka yang dipercaya dapat menurunkan nyeri dengan merelaksasikan ketegangan otot yang mendukung rasa nyeri (Zees, 2012). Berikan posisi yang nyaman supine head 30° teori mengukapkan pasien dengan tekanan darah tinggi akan merasa lebih nyaman dengan posisi tersebut (supine head 30°) dibandingkan dengan posisi terlentang, kerena menyesuaikan dengan 25 prinsip gravitasi, dada akan terasa lebih longgar sebab tidak tertekan oleh isi rongga perut (James et al, 2008). Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik, Terapi nyeri pada hipertensi tidak hanya difokuskan untuk menghilangkan gejala tetapi juga untuk mengatasi penderitaan dan ketidakmampuan/disability yang diakibatkan oleh nyeri tersebut. Pemberian analgesik secara teratur disarankan lebih untuk mencegah munculnya nyeri daripada meredakan nyeri yang telah terjadi (Saputra, 2013). Memberikan injeksi kaltrofen sesuai advis dokter, diberikan injeksi kaltroven iv levat selang infus 1 ampul 100 mg indikasi untuk kasus nyeri dan inflamasi golongan analgesik (ISO, 2010). 4. Implementasi Tindakan keperawatan yang dilakukan penulis secara umum merupakan implementasi dari rencana keperawatan yang telah disusun, namun ada beberapa perbedaan tindakan yang dilakukan disetiap harinya, misalnya tindakan keperawatan pada hari pertama tidak sepenuhnya sesuai dengan rencana tindakan yang telah ditentukan. Implementasi merupakan kemampuan dari proses keperawatan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi adalah bersinambungan dan interaktif dengan komponen lain dari proses keperawatan (Potter, 2005). Tindakan tersebut adalah mengobservasi karakteristik nyeri (P,Q,R,S,T) dan tanda- 26 tanda vital, berikan posisi yang nyaman supine head 30°, ajarkan teknik nonfarmakologi yaitu relaksasi nafas dalam, dan kolaborasi pemberian analgesik. Intervensi dilakukan sama dengan implementasi untuk mengatasi masalah nyeri akut, karena nyeri akut akan menimbulkan reaksi fisik dan perilaku dan apabila tidak dihentikan pada tahap yang tepat dan cukup dini akan menyebabkan sindrom nyeri (Potter, 2005). Faktor pendukung implementasi di dapatkan dari hasil pengkajian pasien yang kooperatif dan keluarga ikut bekerja sama. 5. Evaluasi Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan dan diarahkan untuk menentukan respon pasien terhadap intervensi keperawatan dan sebatas mana tujuan-tujuan sudah dicapai Evaluasi perawat menentukan apakah hasil yang mencerminkan pencapaian tujuan sudah terlaksana, apakah intervensi mengubah posisi, pemberian analgesik tepat waktu dan tepat guna, dan penggunaan relaksasi apakah secara berhasil mengurangi nyeri pasien (Potter, 2005). Pada evaluasi hari pertama pengelolaan penulis belum mampu mengatasi masalah nyeri hal ini disebabkan karena penyembuhan memerlukan waktu karena keterbatasan waktu penulis tidak dapat mengobservasi pasien dalam 24 jam sehingga intervensi keperawatan dilanjutkan, evaluasi hari kedua pasien masih mengeluh nyeri meskipun skala nyeri berkurang, menurut Potter (2005) masing-masing orang 27 memiliki respon yang berbeda terhadap nyeri sebab nyeri merupakan suatu hal yang bersifat subjektif, hal ini menandakan masalah nyeri teratasi sebagian karena belum sesuai dengan kriteria hasil yang ditetapkan oleh penulis, sehingga intervensi perlu dilanjutkan. Hari ketiga evaluasi penulis tidak mampu mengatasi masalah gangguan rasa nyeri akut secara sempurna atau skala nyeri 1 (0-10) karena hal ini belum sesuai dengan kriteria hasil yang diharapkan penulis karena pasien masih .mengeluh nyeri bila beraktifitas meskipun skala nyeri berkurang, menurut Potter (2005) hasil yang diharapkan adalah pernyataan tentang perilaku atau respon progresif, tahap demi tahap yang harus diselesaikan pasien untuk mencapai tujuan perawatan yang diberikan dan ketika hasil tercapai tidak ada lagi faktor-faktor yang berhubungan dengan diagnosa keperawatan. B. Simpulan dan Saran 1. Kesimpulan Kesimpulan yang dapat diambil dari studi kasus ini, antara lain : a. Pengkajian terhadap masalah nyeri akut pada Ny. S telah dilakukan secara komprehensif dan diperoleh hasil, yaitu terdapat keluhan utama dari data subyektifnya yaitu pasien mengeluh nyeri kepala, skla nyeri 5, nyeri dirasakan ketika beraktifitas, waktunya 1 sampai 2 menit, nyeri terasa cekot cekot. Dari data obyektifnya pasien tampak meringis kesakitan, hasil pemeriksaan tanda tanda vital didapatkan hasil yaitu tekanan darah 200/100 mmHg, frekuensi pernafasan 22 28 kali per menit, frekuensi nadi 80 kali per menit, suhu 36,8°c. Pemeriksaan CT Scan didapatkan hasil yaitu tak tampak midline shift, sistem ventrikel lebar. Tampak lesi slight hipodens di frontal bilateral pons cerebullum dan CPA tak tampak kelainan cortical sula dan gyri baik, tulang-tulang calvaria dan soft tissue ekstra kranial baik. Kesannya yaitu susp ischemic atau focal edema didaerah frontal bilateral dengan gambaran atrophy cerebral. b. Hasil perumusan masalah keperawatan utama maka penulis menegakkan diagnosa keperawatan yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis (atrophy cerebral). c. Tujuan rencana keperawatan adalah setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah nyeri akut dapat berkurang dengan kriteria hasil pasien mengatakan nyeri berkurang atau hilang, skala nyeri 1(0-10), pasien tidak meringis kesakitan, pasien, pemeriksaan tanda-tanda vital dalam batas normal130/80 mmHg, frekuensi pernafasan 16-24 kali per menit, nadi 60-100 kali. Rencana keperawatan yaitu observasi Tanda Tanda Vital (TTV), kaji nyeri yang komprehensif, instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika pengurangan nyeri tidak dapat dicapai dengan ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi misal relaksasi yaitu nafas dalam. Berikan posisi yang nyaman (supine head 30°), kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik. 29 d. Tindakan keperawatan yang dilakukan merupakan implementasi dari rencana keperawatan yang telah disusun, yaitu mengkaji ulang karakteristik nyeri pasien, memantau tanda-tanda vital, memberikan lingkungan yang tenang dan nyaman, mengatur posisi pasien (head up 30º), mengajarkan dan membantu pasien melakukan teknik relaksasi, melaksanakan program terapi sesuai advis dokter. e. Evaluasi terhadap keberhasilan tindakan telah dilakukan per hari dengan hasil evaluasi akhir, yaitu secara subjektif, mengatakan kepala masih terasa nyeri, skala nyeri berkurang menjadi 3, nyeri terasa bila pasien bergerak lama nyeri 1 sampai 2 menit. Secara objektifnya pasien sudah tak tampak meringis kesakitan, hasil pemeriksaan vital sign didapatkan hasil yaitu tekanan darah 160/80 mmHg, frekuensi nadi 78 kali per menit, suhu 36,9°C, frekuensi pernafasan 21 kali per menit, didapatkan hasil evaluasi keadaan pasien dengan kriteria hasil belum tercapai, maka nyeri akut berhubungan dengan atrofy cerebral pada Ny. S belum teratasi. f. Analisa yang didapatkan masalah nyeri akut belum teratasi dan intervensi dilanjutkan yaitu kaji nyeri yang komprehensif, instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika pengurangan nyeri tidak dapat dicapai, ajarkan teknik nonfarmakologi misal relaksasi yaitu nafas dalam, pantau tanda tanda vital. Analisa terhadap kondisi nyeri Ny. S, yaitu nyeri yang dialami Ny. S merupakan nyeri dibagian belakang kepala dengan 30 skala nyeri 5 menggambarkan nyeri ringan yang masih bisa terkontrol. 2. Saran Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan hipertensi, penulis akan memberikan usulan dan masukan yang positif khususnya dibidang kesehatan antara lain : a. Bagi instansi pelayanan kesehatan (Rumah Sakit) Diharapkan rumah sakit dapat memberikan pelayanan kesehatan dan mempertahankan hubungan kerjasama baik antara tim kesehatan maupun pasien sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan yang optimal pada umumnya dan pasien hipertensi khususnya. Rumah sakit mampu menyediakan fasilitas serta sarana dan prasarana yang dapat mendukung kesembuhan pasien. b. Bagi profesi perawat Hendaknya para perawat memiliki tanggung jawab dan keterampilan yang baik dalam memberikan asuhan keperawatan serta mampu menjalin kerja sama dengan tim kesehatan lain maupun keluarga pasien, sebab peran perawat, tim kesehatan lain, dan keluarga sangatlah besar dalam membantu kesembuhan pasien serta memenuhi kebutuhan dasarnya. c. Bagi institusi pendidikan Hendaknya institusi mampu meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang lebih berkualitas sehingga dapat menghasilkan 31 perawat yang profesional, terampil, inovatif dan bermutu dalam memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif berdasarkan ilmu dan kode etik keperawatan. d. Bagi masyarakat Dapat meningkatkan kualitas kesehatan khusunya pada penderita hipertensi, baik individu, keluarga, dan masyarakat, dengan makan makanan yang rendah kandungan natrium. DAFTAR PUSTAKA Aaronson , Philip. 2007. At a Glance Sistem Kardiovasikuler. Penerjamah dr. Juwalita Surapsari. Penerbit Erlangga. Jakarta. Dinas Kesehatan. 2006. Profil Kesehatan Profinsi Jawa Tengah Tahun 2006. http://Litbang.depkes.go.id/rikesdas%20launching%kabadan.pdf. Di Akses Pada Tanggal 30 April 2013. Guyton, Arthur. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta. ISO Indonesia. 2010. Informasi Spesialite Obat. PT.ISFI. Jakarta. Iqbal, Muhammad Kiki, Aldy S. 2005. Perbandingan Nilai Visual Analog Scale Dengan Skala Verbal Derajat Nyeri Kepala Pada Penderita Nyeri Kepala Primer di RSUP H. Adam Malik Medan. http://repository.usu.ac.id/bitsteram/123456789/1712/chapter%2011.pdf. Di Akses Pada Tanggal 29 April 2013. James, Joyce, Colin Baker, & Hellen Swan, (2008). Principles of Science for Nursing, Penerjemah dr. Indah Retno Widhayanti, Erlangga, Jakarta.Majid Abdul. 2004. Krisis Hipertensi Aspek Klinis dan Pengobatan. http://repository.usu.ac.id/bitsteram/123456789/17170/chapter%2004.pd f. Di Akses Pada Tanggal 30 April 2013. Muttaqin, Arif. 2009. Asuhan Keperawatan Kardiovaskuler. Salemba Medika. Jakarta. Klien Gangguan Sistem Nanda. 2010. Nursing Diagnosis: Definition And Clasification 2009-2012. Penerjemah Made Sumarwati, S.Kp, Mn, Ns dkk. EGC. Jakarta. Potter, Patricia. 2006. Buku Ajar Fundamenta: Konsep, Proses, dan Praktik Vol. 1. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta. Potter & Perry. 2006. Buku Ajar Fundamenta: Konsep, Proses, dan Praktik Vol. 1, Edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta. Rahajeng, Ekowati. 2009. Prevalensi Hipertensi danDeterminannya di Indonesia. http://repository.usu.ac.id/bitsteram/123456789/17124/chapter%2011.pd f. Di Akses Pada Tanggal 29 April 2013. Rilantono, Liliy Ismudiyati, Faizal Baras, Santoso. 2004. Buku Ajar Kardiologi. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. Saputra, Lyndon. 2013. Pengantar Kebutuhsn Dasar Manusia. Binarupa Aksara Publiser. Jakarta. Schell, Hilldy M. & Kathleen A. Puntillo, (2006), Critical Nursing Secrets, 2nd Ed, Mosby–Elsevier, St. Louis-Missouri. Syahrini, Erlyna. Henry Setyawan. Ari Udiyono. 2012. Faktor Faktor Resiko Hipertensi Primer di Pukesmas Tlogosari Kulon Kota Semarang. http://ejournals1.undip.ac.id/index.php/jkm. Di Akses Pada Tanggal 30 April 2013. Tarwoto. 2011. Pengaruh Latihan Slow Deep Breating Terhadap Intensitas Nyeri Kepala.http://fk.uwks.ac.id/archieve/jurnal/vol1.no2.Juli2009/penilaian nyeri %20NYERI%20%20PRIMER.pdf. Di Akses Pada Tanggal 20 Mei 2013. Udjianti, Wajan Juni. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Salemba Medika. Jakarta. Widjaja, Jimmy Hadi. 2011. Mekanisme Terjadinya Nyeri Kepala Primer. http://fk.uwks.ac.id/archieve/jurnal/vol1.no2.Juli2011/MEKANISME%20 TERJADINYA%20NYERI%20KEPALA%20PRIMER.pdf. Di Akses Pada Tanggal 13 Mei 2013. Widharto. 2007. Bahaya Hipertensi. Sunda Kelapa. Jakarta. Wilkinson, J.M, 2006, Buku Saku Diagnosa Keperawatan (Dengan Intervensi NIC Dan Kriteria Hasil NOC), EGC, Jakarta. Zees, Rini Fahrini. 2012. Pengaruh Teknik Relaksai Terhadap Respon Adaptif Nyeri. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/15596/1/mkndes2005-%20%281%29.pdf. Di Akses Pada Tanggal 20 Mei 2013.
