RIWAYAT MEDIS INDIVIDUAL

302 Orchard Road #10-02A  Singapore 238862
Whatsap: (+65) 9488 6501  Email: [email protected]
www.HIYH.info
RIWAYAT MEDIS INDIVIDUAL
Nama Pasien _________________________________________________ TTL _________________ Tanggal __________________
Formulir berikut ialah untuk diisi dan dikirim ke kontak email di atas sebelum anda melakukan konsultasi. Ketika kuesioner kami terima,
anda akan kami hubungi melalui email untuk menjadwalkan konsultasi pertama anda. Mohon isi dengan lengkap kuesioner riwayat
medis ini. Jika anda memiliki hasil tes atau yang lainya, silahkan lampirkan kopiannya bersamaan dengan informasi-informasi
bersangkutan yang tidak ada di formulir ini.Semua informasi anda akan dirahasiakan. Mohon centang semua kondisi yang sedang atau
pernah anda alami. Untuk memberi penanganan yang tepat, kami membutuhkan riwayat medis anda secara lengkap.
K = Kadang-Kadang
K SR SL
Otot / Sendi
   Arthritis
   Bursitis
   Gangguan pada kaki
   Hernia
   Sakit pada punggung
bagian bawah
   Lumbago
   Sakit, pegal pada bagian
leher
   Sakit di antara dua bahu
Umum
   Alergi
   Meriang
   Kejang
   Pusing
   Pingsan
   Letih
   Demam
   Sakit kepala
   Kurang tidur
   Berat badan turun
   Gelisah, depresi
   Neuralgia
   Mati rasa
   Berkeringat
   Gemetaran
Kardiovaskular
   Pengerasan arteri
   Tekanan darah tinggi
   Tekanan darah rendah
   Rasa sakit pada jantung
   Sirkulasi yang buruk
   Detak jantung cepat
   Detak jantung lambat
   Pembengkakan
pergelangan kaki
Genitourinaria
   Ngompol
   Terdapat darah pada urin
   Sering buang air kecil
   Kurangnya kontrol pada
ginjal
   Infeksi ginjal
   Sakit saat buang air kecil
   Gangguan prostat
   Nanah pada urin
SR = Sering
K SR SL
Mata, Telinga, Hidung dan
Tenggorokan
   Asma
   Pilek
   Mata juling
   Tuli
   Kerusakan gigi
   Sakit pada telinga
   Muncul cairan telinga
   Bising pada telinga
   Pembesaran kelenjar
   Pembesaran kelenjar
tiroid
   Sakit mata
   Pengelihatan kabur
   Rabun dekat
   Gangguan gusi
   Alergi serbuk bunga
   Tenggorokan serak
   Hidung tersumbat
   Rabun jauh
   Mimisan
   Infeksi sinus
   Sakit tenggorokan
   Tonsillitis
Gastrointestinal
   Bersendawa atau
buang angin
   Kolitis
   Masalah usus besar
   Konstipasi
   Diare
   Pencernaan terhambat
   Abdomen bengkak
   Lapar berlebih
   Gangguan kantong
empedu
   Hemorrhoids
   Cacing pada usus
   Sakit kuning
   Gangguan hati
   Mual
   Sakit di atas perut
   Nafsu makan buruk
   Muntah
   Muntah darah
SL = Selalu
K SR SL
Kulit
   Bisul
   Mudah memar
   Kering
   Merah-merah atau alergi
   Gatal
   Bentol (ruam)
   Varises vena
Sakit atau mati rasa pada
   Bahu
   Lengan
   Siku
   Tangan
   Pinggul
   Kaki
   Lutut
   Telapak kaki
   Sakit pada tulang ekor
   Postur tubuh yang buruk
   Sciatica
   Lengkungan pada
tulang belakang
   Sendi yang bengkak
Respirasi
   Sakit pada dada
   Batuk kronis
   Sulit bernapas
   Mengeluarkan darah
   Mengeluarkan dahak
   Wheezing (mengi)
Khusus wanita
   Payudara terasa penuh
   Kram / sakit punggung
   Menstruasi mengalir
secara berlebihan
   Rasa panas (hot flashes)
   Menstruasi tidak teratur
   Benjolan pada payudara
   Menopause
   Rasa sakit saat haid
   Keluarnya cairan vagina
Centang semua
kondisi yang sedang
atau pernah anda
alami:






































Apa anda sedang hamil?
Ya Tidak
Jika ya, hamil berapa bulan? ____
Berapa anak yang anda miliki? ____
Deskripsikan pemasalahan anda, jika skoliosis, jelaskan tingkatan dan tipe lengkungan:
Sudah berapa lama kondisi anda seperti ini?
Apakah kondisinya semakin parah?  Ya  Tidak
Hal ini mengganggu (centang kotak yang sesuai):  Pekerjaan  Waktu tidur  Yang lainnya (rincikanlah)
Alkoholisme
Anemia
Apendisitis
Arteriosklerosis
Kanker
Cacar air
Kolera
Cold sores
Diabetes
Diptheria
Eksim
Edema
Emfisema
Epilepsi
Herpes simpleks
Gondok
Asam urat
Penyakit jantung
Herpes
Influenza
Lumbago
Malaria
Campak
Keguguran
Sklerosis ganda
Gondong
Pacu jantung
Pleuritis
Pneumonia
Polio
Demam rematik
Skarlatina
Stroke
Tuberkulosis
Demam tifoid
Koreng / borok
Penyakit kelamin
Batuk rejan
302 Orchard Road #10-02A  Singapore 238862
Whatsap: (+65) 9488 6501  Email: [email protected]
www.HIYH.info
Menurut anda, apa yang menjadi penyebab awal?
Apa anda sedang dalam penanganan dokter?  Ya  Tidak
Jika ya, dengan alasan apa?
Apa anda pernah dirawat di rumah sakit selama 5 tahun terakhir?  Ya  Tidak Jika ya, apa untuk operasi besar?  Ya  Tidak
untuk perawatan cedera serius?  Ya  Tidak
Apa anda pernah mengalami kelainan mental atau jiwa?  Ya  Tidak
Indikasikan obat yang sedang anda konsumsi:  Pil KB
Jika ya, kapan?
 Obat penenang
 Analgesik
 Yang lain (sebutkan)
Apa anda menggunakan:  hak tambahan di area tumit?  sepatu dengan sol tebal?  bantalan kaki dalam sepatu?  area
penyokong?  hak negatif (alas sepatu dimana posisi tumit menjadi lebih rendah dari jari kaki)?  sepatu hak tebal dan rata?
Bagaimana anda melakukan aktivitas sehari-hari?  berdiri  duduk  berjalan  lainnya (sebutkan)
Apa anda pernah:
- mengalami patah tulang?
- dirawat di rumah sakit?
- keseleo?
- menggunakan tongkat atau alat bantu lain?
- tersambar petir?
- diopname selain karena operasi?
Ya






Apa anda:
- mengkonsumsi mineral, herbal / vitamin?

- merasa anda butuh mineral, herbal / vitamin? 
- memiliki alergi pada obat tertentu?

Kapan terakhir kali anda melakukan:
- x-ray tulang belakang?
- pemeriksaan tulang belakang?
- pemeriksaan fisik?
Tidak






Jika ya, jelaskan dengan singkat.
KEBIASAAN Nihil Ringan Sdg Berat



Tidak pernah



0-6 bulan



6 -18 bulan



>18 bulan



Alkohol
Kopi
Rokok
Obat-Obatan
Olahraga
Tidur
Nafsu Makan
Minuman Soda
Makanan Asin
Air
Gula
Pemanis
Buatan
















































Mohon tuliskan perawatan-perawatan medis atau operasi lainnya yang pernah anda jalani selama 10 tahun terakhir.
RIWAYAT MEDIS KELUARGA: Informasi mengenai anggota keluarga, adik, kakak, orangtua dan kakek nenek anda akan
memberikan gambaran yang lebih jelas pada kami tentang kondisi kesehatan anda.
HUBUNGAN
MASALAH KESEHATAN YANG SEDANG DAN PERNAH DIALAMI
RIWAYAT MEDIS PASIEN: Informasi mengenai riwayat anda dalam menghadapi skoliosis. Muatlah informasi tentang kapan skoliosis
anda pertama kali terdiagnosa, bagaimana perkembangannya, gejala-gejala yang berhubungan maupun yang tidak berhubungan
dengannya, kapan dan tipe perawatan seperti apa yang anda terima, dan segala informasi lainnya yang belum didiskusikan di atas
yang ingin anda sampaikan pada Dr. Kevin Lau.
302 Orchard Road #10-02A  Singapore 238862
Whatsap: (+65) 9488 6501  Email: [email protected]
www.HIYH.info
Gambarkanlah skoliosis anda jika memungkinkan.
Mohon tandai bagian-bagian yang terasa sakit pada model di bawah ini.
KUNCI
Mati Rasa
Kesemutan
Tegang
Sakit