Pengelolaan Hemodinamik

PRAKTIS
Pengelolaan Hemodinamik
Ery Leksana
SMF/Bagian Anestesi dan Terapi Intensif RSUP dr. Kariadi/Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Semarang, Indonesia
PENDAHULUAN
Keadaan hemodinamik sangat mempengaruhi fungsi penghantaran oksigen dalam
tubuh dan melibatkan fungsi jantung. Pada
kondisi gangguan hemodinamik, diperlukan
pemantauan dan penanganan yang tepat
sesuai kondisi pasien. Oleh sebab itu,
penilaian dan penanganan hemodinamik
merupakan bagian penting pada pasien,
termasuk pasien di ruang rawat intensif
(intensive care unit/ICU).
PEMBAHASAN
1
1. Jantung
Aorta
Vena kava
superior
Katup aorta
Vena
pulmonalis
kanan
Atrium
kanan
Katup
trikuspidalis
Vena kava
interior
Arteri
pulmonalis
Atrium kiri
Vena
pulmonalis
kiri
Sinoatrial node (memacu atrium) ®
atrioParameter
ventricular node ®
bundle of His ®
serabut
Purkinje (menyebarkan impuls ke seluruh
ventrikel).
2,3
2. Penghantaran oksigen
Penanganan hemodinamik bertujuan
memperbaiki penghantaran oksigen (DO2)
dalam tubuh yang dipengaruhi oleh curah
jantung (CO), Hb, dan saturasi oksigen (SaO2).
Apabila penghantaran oksigen mengalami
gangguan akibat CO menurun, diperlukan
penanganan tepat yang berprinsip memperbaiki stroke volume secara berurutan: preload,
kemudian afterload dan terakhir kontraktilitas. Di samping itu, juga perlu dipertimbangkan transfusi darah pada keadaan Hb
rendah dan pemberian oksigen yang cukup.
DO2 = CO x CaO2 x 100
CaO2 = Hb x SaO2/100 x 1,34
(ada yang k = 1,37)
DO2 = CO x Hb x SaO2 x 1,34
Katup
mitral
Ventrikel
kiri
Jantung merupakan salah satu organ vital
yang memiliki dua fungsi utama, yaitu:
- Pompa (pump function), termasuk miokardium, katup dan sistem konduksi.
- Sirkulasi (circulatory function), sebagai
sirkulasi umum bersama pembuluh darah.
Untuk dapat berkontraksi dengan normal,
jantung memerlukan sistem hantaran listrik
yang dapat mengontrol irama dan denyut
jantung. Sistem hantaran jantung dapat
dilihat pada bagan berikut:
CDK 188 / vol. 38 no. 7 / November 2011
2-8 mmHg
RVP (Right Ventricular Pressure)
sistolik 20-30 mmHg
diastolik £
RAP
PAP (Pulmonary Arterial Pressure) sistolik 20-30 mmHg
diastolik 5-15 mmHg
PAOP (Pulmonary Artery Occlusion 2-12 mmHg
Pressure)
CO (Cardiac Output)
5-6 L/min
PCWP (Pulmonary Capillary
Wedge Pressure)
8-12 mmHg
SVR (Systemic Vascular Resistance) 800-1200 dyne.sec/m
PVR (Pulmonary Vascular Resistance) 120-200 dyne.sec/m
5
5
• Central venous catheter
Dapat digunakan untuk menilai CVP
(Central Venous Pressure) dengan nilai
normal: 2-8 mmHg.
• Arterial catheter
Dapat digunakan untuk mengukur tekanan darah, dapat pula untuk mengambil
darah arteri untuk analisis gas darah.
• Pulse oximetry
Dapat digunakan untuk menilai saturasi
oksihemoglobin (SpO2).
• Darah
Dapat digunakan untuk menilai kadar
asam laktat, gula darah, elektrolit, hemoglobin, hematokrit, leukosit, dan koagulasi.
Ventrikel kanan
Jantung terbagi menjadi 4 ruangan, yaitu:
atrium kanan, atrium kiri, ventrikel kanan dan
ventrikel kiri, serta mempunyai 2 jenis katup,
yaitu: katup atrioventrikularis kanan
(tricuspid valve) dan kiri (bicuspid valve/
mitral valve), serta katup semilunaris
(pulmonic valve dan aortic valve).
Nilai normal
RAP (Right Arterial Pressure)
Skema Optimalisasi Penghantaran
Oksigen pada Kondisi Syok
Keterangan:
HR heart rate (frekuensi denyut jantung)
SV stroke volume (volume sekuncup)
MV mechanical ventilation (ventilasi mekanis)
Curah jantung atau Cardiac Output (CO)
merupakan variabel hemodinamik yang
penting dan tersering dinilai pada pasien
ICU. Hingga kini penilaian hemodinamik,
khususnya CO, masih dianggap penting
dalam manajemen pasien-pasien ICU, bahkan disarankan sudah perlu dinilai sejak
pasien belum masuk ICU. CO dipengaruhi
oleh denyut jantung (Heart Rate/HR) dan
volume sekuncup (Stroke Volume/SV).
CO = HR x SV
3. Pemantauan hemodinamik1,2
Beberapa metode yang dapat digunakan
untuk menilai hemodinamik, yaitu:
• Pulmonary artery catheter (Swan-Ganz)
Dapat digunakan untuk menilai beberapa
parameter (lihat tabel di bawah).
Keterangan:
Cardiac output (CO) adalah volume darah
yang dipompa oleh tiap ventrikel per menit.
Heart rate (HR) adalah jumlah denyut
jantung per menit.
537
PRAKTIS
Stroke volume (SV) adalah volume darah
yang dipompa oleh jantung per denyut.
4. Obat untuk mengatasi gangguan
hemodinamik.2,4,5
Stroke volume dipengaruhi oleh: preload,
afterload dan kontraktilitas. Preload adalah
volume darah ventrikel pada akhir fase diastolik (end diastolic volume). Afterload adalah
tekanan dinding ventrikel kiri yang dibutuhkan untuk melawan tahanan terhadap ejeksi
darah dari ventrikel pada saat sistolik. Biasanya dianggap sebagai tahanan terhadap
outflow dan dinyatakan sebagai systemic vascular resistance (SVR). Kontraktilitas sangat
tergantung pada preload dan afterload.
Kerja jantung dipengaruhi oleh sifat:
» Inotropic
: mempengaruhi kontraktilitas miokardium
» Chronotropic: mempengaruhi frekuensi
denyut jantung
» Dromotropic : mempengaruhi kecepatan
hantaran impuls
Preload dapat dinilai dari Central Venous
Pressure(CVP). CVP menunjukkan right
ventricular end diastolic pressure. CVP rendah
menunjukkan volume intravaskuler rendah,
yang berkaitan dengan PAOP (Pulmonary
Artery Occlusion Pressure) rendah dan preload
rendah.
Afterload dapat dinilai dari Systemic Vascular
Resistance (SVR) atau Systemic Vascular
Resistance Index (SVRI) dan Pulmonary
Vascular Resistance (PVR). SVR, SVRI ataupun
PVR yang rendah menandakan adanya
afterload yang rendah. SVR dan SVRI dapat
dihitung dengan rumus sebagai berikut.
SVR =
MAP - CVP
CO
SVRI =
(MAP - CVP)
X 80
CI
CI =
X 80
CO
BSA
Body Surface Area (BSA) =
TB x BB
3600
Keterangan:
SVR : Systemic Vascular Resistance
MAP : Mean Arterial Pressure
CVP : Central Venous Pressure
SVRI : Systemic Vascular Resistance Index
CI
: Cardiac Index
CO : Cardiac Output
BSA : Body Surface Area
TB : Tinggi badan (cm)
BB : Berat badan (kg)
Pada kondisi terjadi gangguan hemodinamik dengan CO menurun, stroke volume
harus diperbaiki/dikoreksi secara berurutan:
preload, kemudian afterload dan terakhir
kontraktilitas jantung.
538
Hemodinamik juga diatur oleh dua reseptor
utama yaitu reseptor dopamin dan reseptor
adrenergik. Reseptor dopamin terutama
terdapat pada ginjal, mesenterium, arteri
koroner dan cerebral vascular beds. Sedangkan reseptor adrenergik dalam tubuh dapat
dibagi menjadi:
- Alfa 1 : terdapat pada otot polos pembuluh darah arteriol dan venula, menyebabkan vasokontriksi arteriol
dan venula.
- Alfa 2 : terdapat pada saraf terminalis
presinaptik, sebagai feed back
inhibition of cathecolamine release,
sehingga menyebabkan vasodilatasi arteriol dan venula serta
depresi simpatis.
- Beta 1: terdapat pada SA node, AV node
dan miokardium.
Menyebabkan peningkatan kontraktilitas miokardium, denyut jantung, konduksi dan curah jantung.
- Beta 2: terdapat pada otot polos pembuluh darah arteriol dan venula,
otot polos bronkus dan paru.
Menyebabkan relaksasi arteriol
dan venula (vasodilatasi) serta
bronkodilatasi.
Obat-obat yang digunakan dalam penanganan hemodinamik dapat mempengaruhi
hal-hal seperti kontraktilitas jantung, frekuensi denyut jantung, kecepatan hantaran
impuls, reseptor dopamine dan reseptor
adrenergik.
A. OBAT INOTROPIK
Ada 2 golongan:
1. Cathecolamine, yaitu Dopamine, Dobutamine, Epinephrine dan Norepinephrine
2. Non-Cathecolamine, yaitu Digitalis,
Milrinone dan Calcium Chloride
Dopamine
Dopamine sering digunakan untuk mengatasi curah jantung yang rendah. Pada dosis
kecil (1-3 µg/kg/menit), dopamine menstimulasi reseptor dopaminergik dan menyebabkan vasodilatasi. Pada dosis sedang (3-10
µg/kg/menit), dopamine menstimulasi
reseptor beta-1, menyebabkan peningkatan kontraktilitas miokardium, frekuensi
denyut jantung, dan konduksi. Pada dosis
besar (10-15 µg/kg/menit), dopamine menstimulasi reseptor alfa. Stimulasi reseptor alfa
1 menyebabkan vasokontriksi arteriol dan
venula sehingga SVR (tekanan darah sistemik) dan PVR (tekanan arteri paru) meningkat. Stimulasi reseptor alfa 2 menyebabkan
vasodilatasi arteriol dan venula serta depresi
simpatis sehingga terjadi penurunan SVR,
PVR, dan frekuensi denyut jantung.
Indikasi: penurunan curah jantung, penurunan tekanan darah (tekanan darah sistolik
<100 mmHg), peningkatan SVR.
Dosis umum: 2-15 µg/kg/menit.
Dobutamine
Dobutamine adalah drug of choice untuk mengatasi gagal jantung sistolik berat dan
merupakan obat kerja singkat yang efektif
untuk mengatasi sindrom curah jantung
rendah pasca-operasi. Dobutamine menstimulasi reseptor beta tanpa mempengaruhi
reseptor alfa. Stimulasi reseptor beta-1
menyebabkan peningkatan kontraktilitas
miokardium dan frekuensi denyut jantung.
Stimulasi reseptor beta-2 menyebabkan
vasodilatasi arteriol dan venula serta dilatasi
bronkus sehingga terjadi penurunan SVR
dan PVR serta bronkodilatasi.
Dobutamine merupakan good first choice
untuk mengatasi curah jantung yang rendah
derajat ringan hingga sedang pada dewasa,
karena meningkatkan curah jantung tanpa
meningkatkan konsumsi oksigen, sehingga
dapat membantu aliran darah miokardium.
Indikasi: penurunan curah jantung, penurunan tekanan darah, dan peningkatan SVR.
Kontraindikasi: gagal jantung karena disfungsi diastolik dan kardiomiopati hipertrofik.
Dosis: 2 - 20 µg/kg/menit.
Epinephrine
Pada dosis kecil (<0,02 µg/kg/menit),
epinephrine menstimulasi reseptor beta-1
pada jantung dan beta-2 pada otot polos
pembuluh darah otot rangka (vasodilatasi).
Indeks jantung dan frekuensi denyut jantung meningkat, tetapi resistensi sistemik
sering menurun. Pada dosis kecil, darah
CDK 188 / vol. 38 no. 7 / November 2011
PRAKTIS
dapat didorong jauh dari ginjal dan mesenterium. Pada dosis besar, epinephrine menstimulasi reseptor beta-1 dan alfa. Stimulasi
reseptor beta-1 menyebabkan peningkatan
kontraktilitas miokardium, frekuensi denyut
jantung, indeks jantung, dan konsumsi oksigen miokardium. Stimulasi reseptor alfa menyebabkan vasokonstriksi arteriol dan venula sehingga meningkatkan SVR dan PVR.
Indikasi: penurunan curah jantung, penurunan tekanan darah, dan penurunan SVR.
Dosis umum: 0,01 - 0,20 µg/kg/menit. Untuk
mengatasi bronkospasme pada dewasa: 0,25
- 0,50 µg/menit.
Norepinephrine
Norepinephrine menstimulasi reseptor beta1 dan alfa. Stimulasi reseptor beta-1 menyebabkan peningkatan kontraktilitas miokardium dan frekuensi denyut jantung. Stimulasi reseptor alfa menyebabkan vasokonstriksi arteriol dan venula sehingga meningkatkan SVR, PVR, dan aliran darah jantung
(karena coronary vascular beds mempunyai
sedikit reseptor alfa).
Indikasi: penurunan curah jantung yang berat, penurunan tekanan darah, dan penurunan SVR.
Dosis umum: 0,01 - 0,10 µg/kg/menit.
Dosis awal: 0,05 µg/kg/menit.
Digitalis
Digitalis bekerja memperlambat SA node dan
menghambat AV node serta mempunyai efek
inotropik ringan dan vasodilatasi perifer.
Digitalis sering digunakan untuk mengatasi
gagal jantung kongestif dan aritmia atrium
(fibrilasi atrium/atrial flutter). Banyak digunakan pada bayi, sebagai early treating low
output state. Digitalis berinteraksi dengan
amiodarone, verapamil, quinidine, calcium
chloride, diuretic, ibuprofen, dan succinylcholine.
Dosis umum: 0,5 mg; kemudian 0,25 mg i.v
setiap 4 - 6 jam.
Milrinone
Milrinone merupakan obat inotropik dan
vasodilator yang efektif dengan menghambat phosphodiesterase intraseluler. Milrinone
menyebabkan peningkatan kontraksi miokardium dan vasodilatasi arteriol dan venula
sehingga terjadi penurunan SVR dan PVR.
Indikasi: penurunan curah jantung, peningkatan tekanan darah, dan peningkatan SVR.
Dosis: 0,375 - 0, 75 µg/kg/menit.
CDK 188 / vol. 38 no. 7 / November 2011
Calcium Chloride
Efek calcium chloride meningkatkan kontraktilitas miokardium dan resistensi vaskuler
perifer. Calcium chloride lebih efektif pada
anak dan pasien muda.
Indikasi: kelainan EKG yang nyata, hipokalsemia.
Dosis: 0,2 mL/ kg.
B. OBAT LAIN
Nitroglycerin
Sering digunakan untuk menurunkan
afterload pada keadaan curah jantung
rendah yang akut. Dosis kecil menyebabkan
relaksasi venous capacitance vessel, menyebabkan pooling darah di vena perifer
sehingga venous return turun, akibatnya
volume ventrikel menurun dan menyebabkan preload turun.
Dosis besar menyebabkan relaksasi arteri
dan arteriol, sehingga menurunkan SVR
(yang berarti mengurangi afterload dan
menurunkan tekanan darah sistemik) serta
meningkatkan aliran arteri koroner.
Indikasi: penurunan curah jantung menurun,
peningkatan tekanan darah (SBP >110
mmHg ), peningkatan SVR.
Dosis: 1-10 µg/kg/menit.
Dosis awal: 0,1 µg/kg/menit.
Nitroprusside
Relatif lebih efektif dari nitroglycerin untuk
meningkatkan curah jantung, karena merupakan vasodilator arteri yang poten.
Pemakaian lebih dari 48 jam dapat menyebabkan toksisitas sianida, terutama pada
disfungsi ginjal.
Dosis : 0,5 - 0,8 µg/kg/menit.
Dextrose - Insulin - Kalium.
Digunakan untuk memperbaiki curah jantung, menurunkan kebutuhan inotropik dan
IABP (intraaortic ballon pump).
Indikasi :
• Fraksi ejeksi < 40 %
• Cardiopulmonary bypass time > 120 menit
• Double inotropic
• Dengan intraaortic ballon pump.
Dosis:
Non-DM : Dextrose 40 % = 100 mL
Insulin
= 6,4 unit
Kalium
= 6,4 meq
Kecepatan = 0,5 - 1 mL/kg/jam
DM
Kalium
Kecepatan
= 40 meq
= 30 mL/jam
Captopril
Termasuk golongan ACE inhibitor, bekerja
dengan cara menurunkan preload dan afterload.
Indikasi : gagal jantung kongestif dan
hipertensi.
Dosis: loading dose = 12,5 - 25 mg per oral
dua kali sehari.
pemeliharaan = 25 - 150 mg per oral
dua kali sehari.
Clonidine
Berefek sentral (alpha 2 adrenergic agonist
feedback inhibition of cathecolamine release),
menyebabkan dilatasi arteriol dan venula
serta depresi simpatis, sehingga terjadi
penurunan SVR, PVR, dan HR.
Indikasi: hipertensi.
Dosis: 0,1 - 1,2 mg per oral dua kali sehari.
Amiodarone
Bekerja mendepresi SA node dan memblokade reseptor alfa dan beta.
Indikasi : fibrilasi atrium, takikardia supraventrikuler, takikardia ventrikuler.
Dosis : 5 mg/kg IV setiap 4 jam.
Hydralazine
Menyebabkan relaksasi otot polos vaskuler
(arteri > vena)
Indikasi : hipertensi (tidak menurunkan aliran
darah uterus).
Dosis : 2,5 - 20 mg IV setiap 4 jam.
Nimodipine
Merupakan calcium antagonist, untuk profilaksis dan terapi defisit neurologi iskemik
akibat serebrovasospasme setelah perdarahan subarakhnoid akibat aneurisma dan
trauma.
Indikasi: sebagai anti-vasokonstriksi dan
anti-iskemia serebral.
Dosis : Infus IV: 15 µg/kg/jam, selama 2 jam
dan dapat ditingkatkan.
Tablet: setelah pemberian infus
nimodipine selama 5 - 14 hari, 6 x 60
mg.
Arginine Vasopressin (AVP)
Merupakan hormon fisiologis neurohipofisis
dan mempunyai efek vasopresor pada syok
vasodilatasi.
: Dextrose 5 % = 500 mL
Insulin
= 60 unit
539
PRAKTIS
Mekanisme farmakologi:
1. Menstimulasi pembentukan nitric oxide
pada jaringan jantung, menyebabkan
efek inotropik negatif pada miokardium.
AVP melemahkan endotoksin dan
interleukin-1 beta yang menstimulasi
pembentukan nitric oxide, sehingga dapat memulihkan inotropik negatif dari
mediator depresan jantung.
2. AVP meningkatkan kalsium intraseluler
pada sel miokardium dengan cara menstimulasi reseptor vasopressin V1, dan
menimbulkan respons inotropik positif.
3. AVP meningkatkan agonist stimulated
cAMP formation pada sel-sel otot polos
aorta dengan Calcium-Calmodulindependent mechanism. Pada kardiomiosit
menunjukkan aksi inotropik dari norepinephrine dan milrinone.
4. Vasodilatasi koroner selektif dan meningkatkan aliran darah miokardium akibat
stimulasi reseptor vasopressin V1 dan V2
Dosis: infus : 0,0012 ± 0,0008 U/kg/menit.
: 0,0004 - 0,002 U/kg/menit.
: 4 - 6 unit/ jam.
Indikasi: resistensi katekolamin, bila norepinephrine 0,2 g/kg/menit dalam 2 jam gagal
mempertahankan MAP >60 mmHg.
Inhaled Nitric Oxide
Nitric oxide (NO) adalah vasodilator pulmonal
selektif yang bekerja langsung pada otot
polos vaskuler paru, dan menyebabkan
vasodilatasi tanpa efek sistemik.
Digunakan sebagai terapi rescue pada krisis
hipertensi pulmonal, pasca-bedah jantung
540
kongenital, dan sindrom gagal napas pada
dewasa.
Krisis hipertensi pulmonal mempunyai
karakteristik resistensi paru meningkat
secara akut, merupakan awal dari gagal
ventrikel kanan dan buruknya curah jantung.
Dapat diperberat dengan adanya Down
syndrome (terjadi hipoplasia paru)
Anak dengan aliran darah paru yang tinggi,
tekanan darah paru yang tinggi, atau
k e d u a ny a , m e n g a l a m i e n d o t h e l i u m
dependent vasodilatation pada sirkulasi
pulmonal yang dapat dieksaserbasi oleh
cardiopulmonary bypass.
Tujuan terapi : menurunkan resistensi
vaskuler paru (PVR) dan mempercepat
ekstubasi tuba endotrakeal.
Dosis : 10 part per million (ppm).
REFERENSI
1. University of Virginia, School of Medicine. Basic
cardiovascular physiology. Available from:
http://www.healthsystem.virginia.edu/
internet.anesthesiology-elective/cardiac/
basicphys.cfm
2. Basic hemodynamic monitoring. Fundamental
Critical Care Support. 3rd ed. Society of Critical
Care Medicine;2007.
3. Oxygen Delivery. Learn hemodynamics.
Available from: http://www.learnhemo
dynamics.com/hemo.oxygen.htm
4. Vicki R. Hemodynamic pharmacology of
intravenous vassopressors. Critical Care Nurse.
Available from: http://ccn.aacnjournal.
org/content/23/4/79.full
5. Gonzales ER, Kannewurf BS, Hess ML. Inotropic
therapy and the critical ill patient. In: Ayres SM,
Greenvik A, Holbrook PR, Shoemaker WC, eds.
Textbook of Critical Care. 4th ed. Philadelphia,
London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo:WB
Saunders Co;2000:1123-29.
Sildenafil
Merupakan obat vasodilator sistemik.
Dapat digunakan sebagai obat alternatif
untuk menurunkan PVR pada keadaan krisis
hipertensi pulmonal.
Dosis : - Krisis hipertensi paru: 0,3 mg/kg/
dosis, maksimal 2-3 mg/kg/dosis.
- Gangguan ereksi : 25-100 mg.
KESIMPULAN
Penghantaran oksigen harus mengakomodasi perubahan untuk mempertahankan
homeostasis seluler.
Untuk memperbaiki gangguan curah
jantung (CO), stroke volume harus diperbaiki/
dikoreksi secara berurutan: preload, kemudian afterload dan terakhir kontraktilitas.
CDK 188 / vol. 38 no. 7 / November 2011