madrasah aliyah negeri (man) yogyakarta iii

MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) YOGYAKARTA III
NSM : 13113404040003 Terakreditasi A
Jl Magelang Km 4 Telpon (o274)513613 Mlati, Sleman , Yogyakarta
E-mail : [email protected], Website: www.mayoga.sch.id
No.Pendaftaran
: A ...................
BLANGKO DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU
KELAS X MAN YOGYAKARTA III TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Foto
ukuran 3 x 4 cm
DATA SISWA
1. N a m a
: ………………………………………….
2. Tempat / tanggal lahir
: ………………………………………….
3. No Telepon
: ..........................................................
4. Jenis Kelamin
: ………………………………………….
5. Asal Sekolah/Madrasah
: ………………………………………….
DENAH ALAMAT
RUMAH / TEMPAT TINGGAL
Catatan :
Sleman, ………..……… 2015
Hormat Saya
( Tanda tangan )
(………..…………….............)
MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) YOGYAKARTA III
NSM : 13113404040003 Terakreditasi A
Jl Magelang Km 4 Telpon (o274)513613 Mlati, Sleman , Yogyakarta
E-mail : [email protected], Website: www.mayoga.sch.id
*Diisi lengkap dengan huruf cetak.
IDENTITAS PESERTA DIDIK BARU MAN YOGYAKARTA III
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
1. Nama Peserta Didik (lengkap)
:
2. NISN
:
3. Nomor Induk
:
4. Tempat dan Tanggal Lahir
:
5. Jenis Kelamin
:
6. Agama
:
7. Anak ke
:
8. Status dalam keluarga
:
9. Alamat siswa
:
Telepon/HP
10. Diterima di sekolah ini
Pas Foto
3x4
( diisi oleh Petugas)
Dari :
:
:
a. Di kelas
:
b. Pada tanggal
:
c. Semester
:
11. Sekolah Asal
:
a. Nama Sekolah
:
b. Alamat
:
12. Surat Tanda Lulus SMP/MTs
a. Tahun
:
b. Nomor
:
13. Nama Orang Tua
a. Ayah
:
b. Ibu
:
14. Alamat Orang Tua
:
Telepon
Ayah :
/
14. Pekerjaan Orang Tua
15. Penghasilan per bulan
Ibu :
:
/
/
16. Pendidikan Akhir Orang Tua
16. Nama Wali
:
17. Alamat Wali
:
Telepon / HP
:
18. Pekerjaan Wali
:
19. Pendidikan Wali
:
*Diisi lengkap dengan huruf cetak
Sleman, ….. …………… 2015
Tanda Tangan
( ………………………… )
MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) YOGYAKARTA III
NSM : 13113404040003 Terakreditasi A
Jl Magelang Km 4 Telpon (o274)513613 Mlati, Sleman , Yogyakarta
E-mail : [email protected], Website: www.mayoga.sch.id
SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK
MAN YOGYAKARTA III
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama
: ………………………………………..…….
2. Tempat tanggal lahir
: ………………………………………..…….
3. Jenis kelamin
: ………………………………………..…….
4. Agama
: ………………………………………..…….
5. Nomor pendaftaran
: ………………………………………..…….
6. Nama Orang tua/Wali
: ………………………………………………
Pekerjaan orang tua/Wali
: ………………………………………………
Alamat orang tua
: ………………………………………………
Telpon
: …………….................................…….…..
Agama orang tua
: ………………………….……………………
dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :
MENYATAKAN
bahwa selama menjadi siswa, saya :
1. Menyatakan akan mematuhi dan melaksanakan Tata Tertib yang berlaku.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan Madrasah.
3. Tidak melibatkan diri dalam penyalahgunaan NARKOBA / NAPZA (Narkotika, Alkohol,
Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya).
4. Jika dalam proses evaluasi dengan hasil tinggal kelas saya bersedia pindah sekolah.
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh madrasah saya sanggup
menerima sanksi :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan ke orang tua/ wali saya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh
kesadaran dan tanggungjawab.
Sleman, ………………………………….
Mengetahui/ menyetujui
Orang tua/wali
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6000,-
………………………………….
(Nama lengkap)
………………………………
( Nama lengkap)
MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) YOGYAKARTA III
NSM : 13113404040003 Terakreditasi A
Jl Magelang Km 4 Telpon (o274)513613 Mlati, Sleman , Yogyakarta
E-mail : [email protected], Website: www.mayoga.sch.id
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
PESERTA DIDIK MAN YOGYAKARTA III
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama
: ……………………………………….
2. Pekerjaan
: ……………………………………….
3. Alamat
: ……………………………………….
……………………………………….
4. Orang tua/wali dari siswa
: ……………………………………….
5. Kelas
: ……………………………………….
MENYATAKAN
bahwa untuk dapat memenuhi persyaratan tata tertib Madrasah sedemikian rupa pakaian
seragam memenuhi syarat :
1. menutup aurat
2. memenuhi syarat kesehatan
3. kesederhanaan
4. keseragaman warna
5. keseragaman bahan
6. keseragaman bentuk
7. ketepatan dan keserasian penempatan badge /atribut
dengan ini saya : menyerahkan pengadaan pakaian seragam dan jas almamater
kepada Modiste Serasi Dengan Menganti biaya sebesar :
a. Rp. 1.200.000,-- (Putra)*
b. Rp. 1.270.000,-- (Putri)*
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan sesungguhnya, tanpa
tekanan dan paksaan dari siapapun.
Sleman, ………………………2015
Yang membuat pernyataan,
………………………………….
(Nama lengkap)
*) Coret yang tidak perlu
MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) YOGYAKARTA III
NSM : 13113404040003 Terakreditasi A
Jl Magelang Km 4 Telpon (o274)513613 Mlati, Sleman , Yogyakarta
E-mail : [email protected], Website: www.mayoga.sch.id
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA DAN PERWALIAN
PESERTA DIDIK MADRASAH ALIYAH NEGERI YOGYKARTA III
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama
: ……………………………………….
2. Pekerjaan
: ……………………………………….
3. Alamat
: ……………………………………….
……………………………………….
4. Orang tua dari siswa
: ……………………………………….
Karena tempat tinggal saya jauh di luar kota / pulau maka saya menyerahkan perwalian anak
saya kepada :
1. Nama
: ……………………………………….
2. Pekerjaan
: ……………………………………….
3. Alamat
: ……………………………………….
……………………………………….
4. Status dalam keluarga
: ……………………………………….
( Kakek, Nenek, Paman, Kakak kandung, dll )
Selanjutnya saya memberikan wewenang sepenuhnya kepadanya sebagai WALI bagi anak
saya selama sekolah di MAN Yogyakarta III untuk :
1. Membimbing dan mengawasi anak saya dalam mentaati dan mematuhi tata tertib
Madrasah selama belajar di MAN YOGYAKARTA III.
2. Sewaktu-waktu saya siap dan bersedia datang ke Madrasah untuk memberikan
keterangan jika diperlukan.
3. Tidak berkeberatan jika siswa tersebut di atas menerima sanksi antara lain :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada saya Orang Tua/Wali.
4. Tidak mewakilkan perwalian ini kepada pihak lain dalam segala hal yang menyangkut
kepentingan anak saya di Madrasah.
Demikian pernyataan perwalian ini saya buat
sebagimana mestinya.
sesungguhnya agar dapat dipergunakan
Sleman, ………………………………….
Yang membuat pernyataan,
Wali yang disetujui
Orang tua
Materai
Rp. 6000,-
………………………………….
(Nama lengkap)
………………………………
( Nama lengkap)