POLIFARMASI

IDENTIFIKASI DAN MANAJEMEN
INTERAKSI OBAT
SUHARJONO
DEP FARMASI KLINIS /
KETUA PROGRAM S2
FARMASI KLINIK
FAKULTAS FARMAS UNAIR
WORKSHOP DRUG INTERACTION, SURABAYA 28-29 JANUARI 2017
Email :
[email protected]
HP.08121733877
Fb Suharjono Pharmacist
1
POLIFARMASI
•
•
•
•
Obat yang diberikan > 1
Multi diseases
Dokter yang meresepkan > 1
Px / keluarga menggunakan obat lain
juga
• Campuran beberapa obat dalam satu
sediaan
1
Akibat polifarmasi
• Merugikan
• Menguntungkan
• Sering bermakna klinik
MEKANISME INTERAKSI
• Farmasetika
(Pengendapan, basah, OTT)
• Farmakokinetika (ADME)
• Farmakodinamika
• Metabolisme :
• Induksi : butuh waktu 2-3 minggu
• Inhibisi : butuh waktu bbp hari
• (McCarthy dan Kockler, 2009)
2
IDENTIFIKASI INTERAKSI OBAT
• Sifat fisika kimia obat
(basa, asam, higroskopis, kelarutan,
warna berubah)
• Reaksi kimia (terbentuk kompleks,
khelat)
• Pengaruh pH saluran cerna, saluran
kemih
• Mengetahui sifat farmakokinetika
(ADME) / farmakodinamika obat
• (obat inhibitor dan induser)
SIFAT FISIKA KIMIA OBAT
• Terutama untuk obat tidak
tercampurkan (OTT) sebelum obat
• Diberikan pada Px
• Contoh : IV Admixures, Obat menjadi
lembab dalam puyer, system emulsinya
pecah dll
3
REAKSI KIMIA
• Terbentuk kompleks / khelat yang sulit
diabsorpsi :
Tetrasiklin / Fluorokuinolon dengan obat
Mengandung Fe, Al, Mg, Ca,
Antasida, Atapulgit, Sukralfat
PENGARUH pH SALURAN CERNA
• Obat golongan H2 bloker,
PPI, Antasida
merubah pH lambung
sehingga dapat
mempengaruhi disolusi obat
lainnya
4
Farmakokinetika
• Absorpsi : Pengosongan lambung lebih cepat
oleh obat prokinetik atau lebih lambat oleh
obat antikholinergik
• Distribusi : Obat yang ikatan protein tinggi
dan rentang terapi sempit dapat didesak
ikatan proteinnya sehingga kadar obat bebas
jadi melonjak
• Metabolisme : Jalur enzim yang digunakan
sama, sehingga terjadi kompetisi, induksi
ataupun inhibisi (CYP450)
• Ekskresi : Golongan Penisilin + Probenesid,
kadar dalam saluran kemih >>
Farmakodinamika
• Kerja obat bisa bersifat :
• Aditif (sedative / hipnotika +
alcohol)
• Sinergis (kombinasi tetap OAT,
ARV, Antibiotik dll)
• Antagonis (beta bloker dengan
beta agonis inhalasi)
5
INTERAKSI OBAT JALUR
METABOLISME
•
•
•
•
•
Sebagian besar obat bersifat lipofil
Jalur metabolisme obat :
Fase – 1 : Oksidasi, reduksi, hidrolisis
Melibatkan CYP450
Fase - 2 : Konjugasi dengan
glukuronat, sulfat, merkapturat, asetat
• Yang menjadi penentu adalah
kesamaan isoform/ isoenzim CYP450
CYP450
• Tersebar di seluruh jaringan di bagian
endoplasmic reticulum halus (Smooth
Endoplasmic Reticulum)
• Hati (Liver), major
• Extra hepatic (GIT, otak, ginjal dll)
6
7
MIKROSOM LIVER (CYP450>>>)
• Terdapat macam-macam isoform
CYP450
• Satu obat bisa dimetabolisme oleh
berbagai jenis isoform CYP450
• Sifat fisika kimia obat ada hubungan
dengan struktur molekul isoform
CYP450 (Lewis, 1999)
IKATAN CYP450
• Paling kuat dengan gas karbon
monoksida (CO) -> Panjang gelombang
450 nm
• Atom Fe (besi) dalam cincin porfirin
CYP450 juga bisa membentuk
kompleks dengan obat-obat yang punya
• Inti imidazole (Simetidin, Levofloksasin,
Ketokonazol derivate, antibiotic
makrolida, Antiretrovial) sehingga bila
terbentuk kompleks , CYP450 bebas <<
8
Cytochrome P450 = CYP450
LEWIS, 2002
9
Obat – Obat bila diberikan
• Bersifat inhibitor terhadap metabolisme obat
lain : yang akan merubah parameter
farmakokinetik : t1/2, AUC, Cl, Cmax
meningkat
• Bersifat induser karena akan meningkatkan
ekspresi CYP450 sehingga menjadi
meningkat jumlah CYP450, metabolisme obat
lebih cepat yang akan merubah t1/2, AUC, Cl,
Cmax menurun (Rifampisin, Fenitoin,
Fenobarbital, Karbamzepin, Rokok)
10
PERBEDAAN INDUKSI - INHIBISI
INDUKSI :
JUMLAH CYP450 AKTIF MENINGKAT KRN
ADA BIOSINTESIS
METABOLISME OBAT LBH CEPAT
T1/2 TURUN, AUC TURUN, CLEARANCE NAIK
DOA MENURUN
TETAPAN ABSORPSI TETAP, C MAX TURUN
INHIBISI
JUMLAH CYP450 AKTIF MENURUN KRN TER
BENTUK KOMPLEKS CYP450-OBAT YG TDK
AKTIF
METABOLISME OBAT LEBIH LAMBAT
T1/2 MENINGKAT, AUC NAIK, CLEARANCE
TURUN
TETAPAN ABSORPSI TETAP, C MAX NAIK
11
KEKUATAN OBAT INHIBITOR
DAN INDUSER CYP450
Karalliede et al 2016
POLIFARMASI HARUS HATI-HATI
• Px Geriatri, Pediatri, Hamil
• Px gangguan fungsi hati, ginjal, jantung
12
BEBERAPA CONTOH INTERAKSI OBAT
• Warfarin – NSAID, Sulfonilureableeding
• Klopidogrel – Omeprazol, efek
antiplatelet berkurang  restenosis
• Rifampisin – Hormon estrogen pilKB
turun kadarnya
• Fenitoin – efek obat sedative menurun
• Itrakonazol – Siklosporin – ESO
siklosporin lebih nefrotoksik
MANAJEMEN INTERAKSI OBAT
• Cek kemungkinan ada tambahan obat
• Identifikasi obat yang potent berinteraksi dari
golongan inhibitor atau induser
• Cek Berapa besar dosis, lama penggunaan,
rute pemakaian
• Hati – hati untuk pasien geriatri, anak anak,
ibu hamil, gangguan liver, ginjal, jantung
• Cek Obat punya rentang terapi sempit
• Cek obat OTC, complementary, alcohol, rokok
yang mungkin juga digunakan Px
• (McCarthy dan Kockler, 2009)
13
Makna Klinik Interaksi Obat
• Ada cara menilai Makna Klinik Interaksi
obat dengan Drug Interaction
Probability Scale (DIPS) berdasar
Naranjo score :
• - Highly probable > 8
• - Probable 5-8
• - Possible 2-4
• - Doubtful <2
• (McCarthy dan Kockler, 2009)
STUDI INTERAKSI OBAT
• Dipelajari perubahan
Farmakokinetika obat
• Secara Invivo
Dua Atau 3 Obat Diteliti
Perubahan Parameter
Farmakokinetikanya Pada Hewan Coba,
Manusia Sehat atau Penderita
Menggunakan Data Darah, Urin
14
LANJUTAN
• Secara In-vitro Menggunakan
Mikrosom, Hepatosit, Sitosol
Sehingga akan tahu Isoform CYP
450 yang sama
Sekarang banyak menggunakan li
ver donor manusia
Mengamati Efek Farmakodinamik
• Pemeriksaan Fisik- Laboratorik:
• Tekanan darah, denyut nadi, respiration
rate, bleeding, kaku otot, efek
mengantuk
• gula darah, serum kreatinin, SGOT,
SGPT, INR, hiperkalemia / hipokalemia,
irama jantung
• Dlsbnya
15
REFERENSI UNTUK INTERAKSI OBAT
•
•
•
•
•
•
•
BUKU STANDAR :
Stockley Drug Interaction
Evaluation Drug Ingteraction
Drug Interaction Facts
Drug Information Handbook
AHFS
Martindale
JURNAL JURNAL DAN WEBSITE
•
•
•
•
•
•
•
•
Farmakokinetik
Farmakologi
Klinik
Pubmed
Pubmed Central
Highwire
Springer
Science Direct Dll
16
SOFTWARE
• Uptodate
• Clinical Key
• Micromedex
• Medscape (Checker –
Harus Hati-hati)
• MIMS
REFERENSI OBAT STANDARD
17
Peran Farmasi Klinik
• Mengidentifikasi interaksi obat
• Mencegah interaksi obat
• Menyelesaikan masalah interaksi obat
18