Biodata Calon Mentor #AksiKita (Put Your Photo Here) Nama Lengkap (Nama Panggilan) : Tanggal Lahir (usia) : Asal Lembaga (Sekolah/Universitas) : Alamat : Email / ID twitter / ID Facebook : Nomor handphone : Hobi : Kriteria Mentor AksiKita : - Usia 20-30 tahun - Aktif dan punya inisiatif tinggi - Senang berinteraksi dengan anak muda - Berpengalaman dalam membuat aksi sosial - Berpengalaman menjadi mentor/fasilitator - Berempati sosial tinggi - Mampu meluangkan waktu - Mampu menjembatani komunikasi dengan mentor senior Tentang Saya Ceritakan apa hal yang paling membuat kamu bersemangat (passion). Ceritakan bagaimana perasaanmu saat menjalani kegiatan yang penuh semangat itu. Apa saja kemampuan yang kamu punya? (tangible/hard skill and intangible/soft skill) Siapa tokoh yang menjadi inspirasimu? Mengapa? Apa yang paling menarik dari kegiatan pendampingan (mentoring)? Bagaimana hal tersebut menarik bagi kamu? Apa hal yang paling menantang selama menjadi mentor? Saya dan Masalah Sosial Masalah sosial apa yang paling mengganggu yang kamu sering temukan sehari-hari? Jelaskan lebih detail lagi tentang masalah sosial tersebut: a. terjadi di sektor apa? b. terjadi di mana? c. apa masalah konkretnya? d. apa yang menyebabkan masalah itu terjadi? Apa pendapat kamu tentang korupsi? Apa pendapat kamu tentang gerakan anti korupsi? Bagaimana posisi anak muda dalam gerakan anti korupsi? Pengalaman Saya dalam Menjalankan Aksi Sosial Apa masalah sosial yang kamu berusaha selesaikan dengan aksimu? Mengapa? Ceritakan dengan singkat tentang aksi sosial yang pernah kamu buat. a. Apa bentuk kegiatanmu? b. Ceritakan bagaimana kamu mengelola kelompok kerjamu untuk mencapai tujuan. c. Dampak apa yang sudah berhasil dirasakan masyarakat dari kegiatan sosialmu? d. Apakah aksi sosialmu sudah menjadi solusi atas masalah sosial yang kamu berusaha selesaikan? e. Pengalaman apa yang paling menantang selama menjalankan aksi sosialmu? Ceritakan visimu tentang anak muda sebagai agen perubahan sosial. PERNYATAAN KESANGGUPAN Dengan ini saya, (...................................), menyatakan sanggup menjadi mentor bagi calon pembaharu muda. Saya akan melakukan pendampingan dengan penuh tanggung jawab untuk mendorong anak muda dampingan saya agar melakukan aksi sosialnya agar bisa memberi dampak nyata bagi masyarakat. Kesanggupan saya ini untuk mendukung Indonesia yang bersih dari korupsi. Untuk kelancaran tugas ini, dengan komitmen penuh saya bersedia: 2 - mengikuti pelatihan mentoring yang diadakan oleh Suara Pemuda Anti Korupsi (SPEAK!) selama satu hari, dengan komitmen penuh. - mengikuti arahan yang disampaikan panitia TI Indonesia dan Ashoka Indonesia - mencari, mencatat, dan bantu menganalisa segala data dan informasi yang berkaitan dengan usah sosial yang sedang dijalankan oleh dampingan saya dengan jujur ........................... ,......... (.................................) “Be the change you want to see in the world.” Mahatma Gandhi