Gangguan Pencernaan

NO SPAJ
PT ASURANSI JIWA BRINGIN JIWA SEJAHTERA
Gedung Graha Irama, lantai 7, Jl. H.R. Rasuna Said Blok X – 1 Kav. 1 – 2 Jakarta 12950
Call Centre. 500 807, Fax (021) 51400806, email: [email protected]
PERTANYAAN TAMBAHAN UNTUK GANGGUAN PENCERNAAN
(Diisi oleh Calon Tertanggung)
PEMBERITAHUAN
* Bila kolom penjelasan tidak cukup, mohon memberikan penjelasan pada kertas lain
Nama Calon Tertanggung :
Tgl lahir :
A. IDENTITAS
Tanggal
-
Bulan
Tahun
1. Jelaskan gangguan pencernaan yang pernah diderita (kembung, gastritis, tukak usus/tukak lambung, radang usus besar/usus 12 jari, maag, dll)
_____________________________________________________________________________________________________________________
2. a. Sejak kapan menderita gangguan pencernaan tersebut?
b. Frekuensi timbulnya keluhan?
Tgl
Bln
Thn
Kali per Bulan/Tahun
Tgl
Bln
Thn
3. Mohon sebutkan nama dan alamat dokter yang rutin dikunjungi serta tanggal konsultasi dalam 12 bulan terakhir.
Nama Dokter: _______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Alamat:
_______________________________________________________________________________________________________
Tanggal:
c. Kapan terakhir mengalami gangguan pencernaan tersebut?
4. Mohon sebutkan tanggal dan hasil dari pemeriksaan yang dilakukan sehubungan dengan gangguan pencernaan dalam 12 bulan terakhir.
Tanggal
Gastrocopy/Endoscopy/Colonscopy
Pemeriksaan dengan Barium
Tes Darah (seperti penanda kanker)
USG
Lainnya, ______________________
Tidak dilakukan pemeriksaan
Mohon lampirkan foto copy hasil pemeriksaan tersebut bila ada
Keterangan
5. Mohon sebutkan jenis perawatan yang diberikan dokter.
Obat
Pembedahan
Lainnya, ______________________
Tidak dilakukan pengobatan
Tanggal
6. Apakah saat ini masih dalam perawatan/pengobatan?
Ya, mohon jelaskan tanggal perawatan/ pengobatan yang akan datang
Tidak, mohon jelaskan tanggal terakhir perawatan/pengobatan
Keterangan
Tgl
Bln
Tgl
Thn
-
Bln
Thn
PERNYATAAN CALON TERTANGGUNG
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua pernyataan dan jawaban di atas adalah benar, lengkap dan sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Saya menyetujui bahwa apabila pernyataan dan jawaban di atas tidak benar, maka Penanggung berhak untuk
membatalkan kontrak asuransi jiwa ini sejak awal, dan tidak wajib mengembalikan Premi, membayar klaim manfaat asuransi
serta ganti rugi apapun. Seluruh informasi yang saya berikan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis.
Tertanggung
(____________________________)
Nama Jelas
Tempat
Tanggal
:
: ____ /____ /_______
Halaman 1 dari 1
BJS/UND-006/I/0913