TENTIR II MODUL SARAF JIWA Nichi, Devi, Christopher, Ganda
advertisement
TENTIR II MODUL SARAF JIWA Nichi, Devi, Christopher, Ganda, Icha, Oke, Anissa, Annisa PN, Fitri, Sisca, Aline, Aghis Daftar Isi: Kuliah 5. Klasifikasi gangguan jiwa…………………………………………………………… Kuliah 7. Bakteri, virus, dan jamur penyebab infeksi otak …………………. Kuliah 12. Gangguan sensorik dan nyeri..………………………………………………….. Kuliah 13. Obat otonom…………………………….…………………………………………………. Kuliah 14. Psikofarmakologi...……………………………………………………………………… Kuliah 15. Pemeriksaan psikiatrik…………….………………………………………………… Kuliah 16. Kelumpuhan ekstremitas………………………….……………………………….. Kuliah 17. Tekanan intrakranial dan sindrom herniasi.…………………………. Kuliah 18. Obat lain pada sistem saraf……………………………………………………. Gejala klinis tersebut menimbulkan hendaya (impairment/disability): perilaku, psikologik, atau biologik, dan tidak semata-mata terletak di dalam hubungan antara orang itu dengan masyarakat Yang diartikan sebagai “disability” adalah keterbatasan/kekurangan kemampuan untuk melaksanakan suatu aktivitas tingkat personal (mandi, berpakaian, makan, kebersihan diri, BAB, BAK, dll) PPDGJ-III mengelompokkan diagnosis gangguan jiwa ke dalam 100 kategori diagnosis mulai dari F00 sampai F98, serta F99 berupa Gangguan Jiwa YTT (Yang Tidak Tergolongkan), untuk mengelompokkan “Gangguan jiwa tidak khas”, secara kategori diagnosis didasarkan pada gejala klinis yang timbul. Proses diagnosis gangguan jiwa mengikuti prosedur klinis yang lazim dilakukan dalam praktik kedokteran klinis, yaitu meliputi : Anamnesis: s o Alasan berobat o Riwayat gangguan sekarang o Riwayat gangguan dahulu o Riwayat perkembangan diri o Latar belakang sosial, keluarga, pendidikan, pekerjaan, perkawinan, dll Pemeriksaan: o Fisik diagnostik o Status mentalis o Laboratorium o Radiologik o Evaluasi psikologik, dll Diagnosis: o Aksis I : klinis o Aksis II : kepribadian o Aksis III : kondisi medik o Aksis IV : psikososial o Aksis V : taraf fungsi Terapi o Farmakoterapi o Psikoterapi o Terapi sosial o Terapi okupasional, dll 1 6 14 22 26 31 35 37 40 SELAMAT BELAJAR!!! Jangan lupa baca slide ya! Kuliah 5. KLASIFIKASI GANGGUAN JIWA dr. Irmia, SpKJ Ingat ya, bukan penyakit jiwa tapi gangguan jiwa Tujuan mempelajari klasifikasi gangguan jiwa: -menentukan penatalaksanaan -menyamakan persepsi tentang istilah-istilah kejiwaan Indikator sehat (dalam hal ini sehat jiwa) menurut WHO: -merasa sehat dan bahagia -mampu menghadapi tantangan hidup - menerima orang lain apa adanya -bersikap positif terhadap dirinya sendiri dan orang lain Definisi bahagia/persepsi tentang bahagia setiap orang berbeda-beda Konsep gangguan jiwa: Gejala klinik cukup bermakna berupa sindrom atau pola perilaku dan sindrom atau pola perilaku psikologik Gejala klinis tersebut menimbulkan penderitaan (distress) 1 Tindak lanjut: o Evaluasi terapi o Evaluasi diagnosis, dll Struktur Klasifikasi PPDGJ-III Gangguan mental organik Gangguan organik dan simtomatik Gangguan akibat alkohol dan obat/zat F0 Gangguan Mental Organik termasuk Gangguan Mental Simptomatik F1 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Alkohol dan Zat Psikotif Lainnya Gangguan mental psikotik Skizofrenia gangguan terkait F2 Skizofrenia, Gangguan Skizotipal dan Gangguan Waham Gangguan neurotik dan gangguan kepribadian Gangguan masa kanak, remaja, dan perkemabangan dan yang Gangguan afektif F3 Gangguan Suasana Perasaan (Mood [Afektif]) Gangguan neurotik F4 Gangguan neurotik, Gangguan Somatotrof, dan Gangguan Terkait Stress Gangguan kepribadian perilaku dewasa F5 Sindrom Perilaku yang Berhubungan dengan Gangguan Fisiologis dan Faktor Fisik F6 Gangguan Kepribadian dan Perilaku Masa Dewasa F7 Retardasi Mental F8 Gangguan Perkembangan Psikologis F9 Gangguan Perilaku dan Emosional dengan Onset Biasanya Pada Masa Kanak dan Remaja dan masa Retardasi mental Gangguan masa kanak, remaja, dan perkembangan F00-F03 Demensia F04-F07, F09 Sindrom Amnesik dan Gangguan Mental Organik F10 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol F11, F12, F14 Gangguan mental dan perilaku akibat pengunaan opioida/kanabinoida/kokain F13, F15, F16 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan sedativa atau hipnotika/stimulansia lain/halusinogenika F17, F18, F19 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan tembakau/pelarut yang mudah menguap/zat multipel dan zat psikoaktif lainnya F20, F21. F23 Skizofrenia, gangguan skizotipal, psikotik akut dan sementara F22, F24 Gangguan waham menetap, gangguan waham terinduksi F25 Gangguan Skizoafektif F28, F29 Gangguan Psikoaktif non organik lainnya, atau YTT (yang tidak tergolongkan) F30, F31 Episode manik, gangguan afektif bipolar F 32-F39 Episode depresif, gangguan depresit berulang, gangguan suasana perasaan (mood/afektif) menetap/lainnya/YTT F40, F41 Gangguan anxietas fobik atau lainnya F42 Gangguan obsesif kompulsif F43, F45, F48 reaksi terhadap stres berat dan gangguan penyesuaian, gangguan somatoform, gangguan neurotik lainnya F44 Gangguan disosiatif (konversi) F50-F55, F59 Gangguan makan, Gangguan tidur, disfungsi seksual atau gangguan perilaku lainnya F60-F69 Gangguan kepribadian, gangguan kebiasaan dan impuls, gangguan identitas atau prefensi seksual F70-F79 Retardasi mental F80-F89 Gangguan perkembangan psikologis F90-F98 Gangguan hiperkinetik, gangguan tingkah laku, gangguan emosional atau fungsi sosial khas, gangguan “Tic” atau gangguan perilaku dan emosional lainnya 2 DIAGNOSIS = ANAMNESIS (data subjektif) + PEMERIKSAAN (data objektif) URUTAN HIERARKI BLOK DIAGNOSIS Penyusunan urutan blok-blok diagnosis yang berdasarkan suatu hierarki didasarkan pada tanda dan gejala, dimana suatu gangguan yang terdapat dalam urutan hierarki lebih tinggi, mungkin mempunyai ciri-ciri gangguan yang terletak dalam hierarki lebih rendah, tetapi tidak sebaliknya. Terdapatnya hubungan hierarki ini memungkinkan untuk penyajian diagnosis banding dari berbagai jenis gejala utama. suatu diagnosis atau katergori diagnosis baru dapat dipastikan setelah kemungkinan kepastian diagnosis/diagnosis banding dalam blok di atasnya dapat ditiadakan secara pasti. Urutan hierarki: I: Gangguan mental dan organik dan simtomatik (F00-F09), gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) Ciri khas: etiologi organik/fisik jelas, primer/sekunder II: Skizofrenia, Gg.Skizotipal dan Gg Waham (F20-F29) Ciri khas: gejala psikotik, etiologi organik tidak jelas III: Gangguan Suasana Perasaan (Mood [Afektif]) (F30-F39) Ciri khas: gejala gg.afek (psikotik dan non-psikotik) IV: Gangguan neurotik, Gangguan Somatotrof, dan Gangguan Terkait Stress (F40-F49) Ciri khas: gejala non-psikotik, etiologi non-organik. V: Sindrom Perilaku yang Berhubungan dengan Gangguan Fisiologis dan Faktor Fisik (F50-F59) Ciri khas: gejala disfungsi fisiologis, etiologinon-organik VI: Gg. Kepribadian dan perilaku masa dewasa (F60-69) Ciri khas: gejala perilaku, etiologi non-organik VII: Retardasi mental (F70-F79) Ciri khas: gejala perkembangan IQ, onset masa kanak VIII: Gangguan Perkembangan Psikologis (F80-F89) Ciri khas: gejala perkembangan khusus, onset masa kanak IX: Gangguan Perilaku dan Emosional dengan Onset Biasanya Pada Masa Kanak dan Remaja (F90-F98) Ciri khas: gejala perilaku/emosional, onset masa kanak X: kode Z (Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis. Ciri khas: tidak tergolong gangguan jiwa. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Tujuan dari diagnosis multiaksial : o Mencakup informasi yang komperhensif (gangguan jiwa, kondisi medik umum, masalah psikososial dan lingkungan, taraf fungsi secara global), sehingga dapat membantu dalam perencanaan terapi dan memperkirakann outcome atau prognosis. o Format yang mudah dan sistematik sehingga dapat membantu dalam: Menata dan mengkomunikasikan informasi klinis Menangkap kompleksitas situasi klinis Menggambarkan heterogenitas individual dengan diagnosis klinis yang sama o Memacu penggunaan model bio-psiko-sosial dalam klinis, pendidikan, dan penelitian. Diagnosis multiaksial terdiri dari 5 aksis: Aksis I : -gangguan klinis -fungsi lain yang menjadi fokus perhatian klinis Aksis II : -gangguan kepribadian -retardasi mental Aksis III : kondisi medik umum Aksis IV : masalah psikososial dan lingkungan Aksis V : penilaian fungsi secara global Antara aksis I, II, III tidak selalu harus ada hubungan etiologik atau patogenesis. Hubungan antara aksis I-II-III dan aksis IV dapat timbal balik saling mempengaruhi. GANGGUAN MENTAL ORGANIK Gangguan mental organik = gangguan mental yang berkaitan dengan penyakit/gangguan sistemik atau otak yang dapat didiagnosis sendiri. 3 Termasuk gangguan mental simtomatik, dimana pengaruh terhadap otak merupakan akibat sekunder dari penyakit/gangguan sistemik di luar otak (extracerebral). Gambaran utama: 1. Gangguan fungsi kognitif, misalnya daya ingat, daya pikir, daya belajar. 2. Gangguan sensorium, misalnya gangguan kesadaran dan perhatian. 3. Sindrom dengan manifestasi yang menonjol dalam bidang: -persepsi (halusinasi) -isi pikiran (waham/delusi) -suasana perasaan dan emosi (depresi, gembira, cemas). Blok gangguan mental organik menggunakan 2 kode: -sindrom psikopatologik (misal demensia) -gangguan yang mendasari (misal penyakit alzheimer) GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT PENGGUNAAN ZAT Gangguan yang bervariasi luas dan berbeda keparahannya (dari intoksikasi tanpa komplikasi dan penggunaan yang merugikan sampai gangguan psikotik yang jelas dan demensia, tetapi semua itu diakibatkan oleh karena penggunaan satu atau lebih zat psikoaktif (dengan atau tanpa resep dokter). Sistem kode: -zat yang digunakan = karakter ke 2 dan 3 -keadaan klinis = karakter ke 4 dan 5 Misalnya, F10.03 = gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol, intoksikasi akut dengan delirium. Identifikasi dari zat psikoaktif yang digunakan dapat dilakukan berdasarkan : -data laporan individu -analisis objektif dari spesimen urin, darah, dsb. -bukti lain (adanya sampel obat yang ditemukan pada pasien, tanda dan gejala klinis, atau dari laporan pihak ketiga). selalu dianjurkan untuk mencari bukti yang menguatkan lebih dari satu sumber, yang berkaitan dengan penggunaan zat. analisis objektif memberikan bukti yang paling dapat diandalkan perihal adanya penggunaan akhir-akhir ini atau saat ini, namun data ini mempunyai keterbatasan terhadap penggunaan zat masa lalu atau tingkat penggunaan saat ini. banyak pengguna obat menggunakan lebih dari satu jenis obat, namun bila mungkin diagnosis gangguan harus diklasifikasikan sesuai dengan zat tunggal (kategori dan zat) yang paling penting yang digunakannya (yang menyebabkan gangguan yang nyata), sedangkan kode F19 (gangguan akibat penggunaan obat multipel) hanya digunakan bila pola penggunaan zat psikoaktif benar-benar kacau dan sembarangan atau berbagai obat bercampur baur. penyalahgunaan obat lain selain zat psikoaktif, seperti pencahar atau aspirin, harus diberi kode F55.- (penyalahgunaan zat yang tidak menyebabkan ketergantungan), dengan karakter ke 4 menunjukkan jenis zat tersebut. kasus gangguan mental (terutama delirium pada usia lanjut akibat zat psikoaktif,tetapi tanpa salah satu gangguan dalam blok ini (misalnya, penggunaan yang merugikan atau sindrom ketergantungan) harus dimaksudkan dalam kode F00-F09. Bila keadaan delirium bertumpangtindih dengan suatu gangguan dalam blok ini, maka harus diberik kode F1x.3 atau F1x.4. Tingkat keterlibatan alkohol dapat ditunjukkan dengan menggunakan kode tambahan dari Bab XX ICD-10 : Y 90 (ditetapkan dari kadar alkohol dalam darah) atau Y91 (ditetapkan dengan derajat intoksikasinya. SKIZOFRENIA Suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronik atau “deteriorating”) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisikm dan budaya. Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) atau tumpul (blunted). Kesadaran yang jernih (clearconsciousness) dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walalupun kemunduran kognitif tertentudapat berkembangan kemudian. GANGGUAN SUASANA PERASAAN (AFEKTIF/MOOD) kelainan fundamental dari kelompok gangguan ini adalah perubahan suasana perasaan (mood) atau afek, biasanya ke arah depresi (dengan atau tanpa anxietas yang menyertainya), atau ke arah elasi (suasana perasaan yang meningkat). Perubahan afek ini biasanya disertai dengan suatu perubahan pada keseluruhan tingkat aktivitas, dan kebanyakan gejala 4 lainnya adalah sekunder terhadap perubahan itu, atau mudah dipahami hubungannya dengan perubahan tersebut. blok ini menguraikan gangguan afek pada semua kelompok usia, maka gangguan yang terjadi pada masa kanak dan remaja harus diberi kode. gangguan afektif dibedakan menurut: -episode tunggal atau multipel -tingkat keparahan gejala # mania dengan gejala psikotik mania tanpa gejala psikotik hipomania # depresi ringan, sedang, berat tanpa gejala psikotik berat dengan gejala psikotik -dengan atau tanpa gejala somatik. GANGGUAN NEUROTIK, GANGGUAN SOMATOFORM, DAN GANGGUAN TERKAIT STRESS Gangguan neurotik, gangguan somatoform dan gangguan terkait stres, dikelompokkan menjadi satu dengan alasan bahwa dalam sejarahnya ada hubungan dengan perkembangan konsep neurosis dan berbagai kemungkinan penyebab psikologis (psychological causation) konsep mengenai neurosis secara prinsip tidak lagi digunakan sebagai patokan dalam pengaturan penggolongan, meskipun dalam beberapa hal masih diperhitungkan untuk memudahkan bagi mereka yang terbiasa menggunakan istilah neurotik dalam mengidentifikasi berbagai gangguan tersebut. SINDROM PERILAKU YANG BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN FISIOLOGIS DAN FAKTOR FISIK GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU MASA DEWASA blok ini mencakup berbagai kondisi klinis yang bermakna dalam pola perilaku yang cenderung menetap, dan merupakan ekspresi dari pola hidup yang khas dari seseorang dan cara-cara berhubungan dengan diri sendiri maupun orang lain. beberapa dari kondisi dan pola perilaku tersebut berkembang sejak dini dari masa pertumbuhan dan perkembangan dirinya sebagai hasil interaksi faktor-faktor konstitusi dan pengalaman hidup, sedangkan yang lainnya “didapat” (acquried) pada masa kehidupan selanjutnya. RETARDASI MENTAL adalah suatu keadaan perkembangan jiwa yang terhenti atau tidak lengkap, yang terutama ditandai oleh terjadinya hendaya keterampila selama masa perkembangan, sehingga berpengaruh pada tingkat kecerdasan secara menyeluruh, misalnya kemampuan kognitif, bahasa, motorik, dan sosial. retardasi mental dapat terjadi dengan atau tanpa gangguan jiwa atau gangguan fisik lainnya. hendaya perilaku adaptif selalu ada, tetapi dalam lingkungan hendaya ini mungkin tidak tampak sama sekali pada penyandang retardasi mental ringan. karakter keempat digunakan untuk menentukan luasnya hendaya perilaku, bila hal ini bukan disebabkan oleh suatu gangguan lain yang menyertainya: F7x.0: tidak ada, atau terdapat hendaya perilaku minimal F7x.1: terdapat hendaya perilaku yang bermakna dan memerlukan perhatian atau terapi F7x.8: hendaya perilaku lainnya F7x.9: tanpa penyebutan dari hendaya perilaku bila penyebab retardasi mental diketahui, maka suatu kode tambahan dari ICD-10 harus digunakan (misalnya F72 Retardasi mental berat ditambah E00 sindrom defisiensi yodium kongenital). GANGGUAN PERKEMBANGAN PSIKOLOGIS gangguan-gangguan yang termasuk dalam F80-F90 umumnya mempunyai gambaran sebagai berikut: a) Onset bervariasi selama masa bayi atau kanak-kanak b) Adanya hendaya atau kelambatan perkembangan fungsi-fungsi yang berhubungan erat dengan kematangan biologis dari susunan saraf pusat c) Berlangsung secara (terus menerus tanpa adanya remisi dan kekambuhan yang khas bagi banyak gangguan jiwa poda sebagian besar kasus, fungsi-fungsi yang dipengaruhi termasuk bahasa, keterampulan “visuo-spatial” dan/atau koordinasi motorik. yang khas adalah hendayanya berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia anak (walaupun defisit yang lebih ringan sering menetap sampai masa dewasa). GANGGUAN PERILAKU DAN EMOSIONAL DENGAN ONSET BIASANYA PADA MASA KANAK DAN REMAJA GANGGUAN JIWA YTT : kategori tersisa yang tidak dianjurkan, kecuali tidak ada kode diagnosis lain dari F00-F98 dapat digunakan. 5 Kulaih 7. BAKTERI, VIRUS, DAN JAMUR PENYEBAB INFEKSI OTAK Dr. dr. Mira Sudiro Sebenarnya, sistem saraf pusat diproteksi dengan baik dari invasi patogen. Perlindungan tersebut dalam bentuk tulang tengkorak yang kuat dan suplai darah otak berupa sirkulasi kapiler yang tidak bocor karen memiliki junction interseluler yang ketat. Namun, SSP rentan terkena kerusakan tertentu. Penyakit pada ssp dapay disebabkan : Efek pada membran sel saraf yang abnormal sehingga impuls saraf menjadi abnormal juga Edema jaringan (bisa vasogenik karena banyaknya albumin di ssp atau karena toksin) efek pada pembuluh darah kecil, misalnya jika terjadi perubahan sirkulasi akibat anoksia atau nekrosis Faktor imunopatologis Toksin abses INFEKSI OTAK ENSEFALITIS : infeksi pada parenkim otak --> gejalanya hemiparesis, kejang, gangguan kognitif, agitasi, sakit kepala jika terjadi abses akibat peningkatan tekanan intrakranial. MENINGITIS : Infeksi pada meningen (selaput otak) --> gejala khasnya adalah kaku kuduk dan sakit kepala. Kaku kuduk terjadi karena iritsi meninges sementara sakit kepala karena peningkatan TIK VASKULITIS : infeksi pada pembuluh darah otak. Gejala fokal seperti stroke. GEJALA YANG LAIN yang cukup umum untuk ketiga infeksi adalah : Demam Sakit kepala karena TIK meningkat Gejala neurologik progresif : Gejala fokal : - hemiparesis, kelumpuhan saraf kranial Gangguan kognitif Kejang Faktor risiko infeksi otak Riwayat trauma kepala, imunitas turun (AIDS, obat imunosupresan) Manifestasi infeksi di organ lain diluar sistim saraf. Mis : TB paru, rash pd meningitis meningococ, infeksi telinga Berikut adalah daftar mikroorganisme yang dapat menyebabkan infeksi otak. Semakin banyak + nya, berarti semakin besar kemungkinan atau kecenderungan mikroorganisme tersebut menyebabkan infeksi pada organ tersebut. Ensefalitis Meningitis Vaskulitis TB + (tuberculoma) ++ + Cryptococcus + ++ + Sifilis ++ + ++ Herpes Zoster ++ + + Herpes Simpleks +++ + - Rabies ++ - - Aspergilus ++ (aspergiloma) - - Terkadang infeksi meningoensefalitis. otak terjadi bersama infeksi meninges --> Mikroorganisme dapat sampai ke ssp dengan cara : a. Lewat darah : mikroorganisme ada di darah (bakteremia/ viremia) à masuk ke BBB di otak melalui 1. Transfer pasif melalui vakuola intraselular 2. Dibawa oleh leukosit 3. Bereplikasi di stroma BBB à penetrasi ke SSP Jika Mikroorganisme masuk melalui sawar darah otak-> akan terjadi ensefalitis Jika melewati sawar darah dan CSF -> meningitis 6 b. Melalui penyebaran metastasis dari lokasi yang jauh (co. Dari abses paru, endokarditis infektif, dll) c. Melalui trauma kepala atau operasi di bagian kepala (tidak steril -> infeksi) d. Penyebaran dari situs parameningeal, yiatu sinus paranasal, telinga dan mastoid, atau gigi e. Penyebaran dari saraf itu sendiri, seperti pada polio dan rabies Pada infeksi SSP tertentu ada manifestasi infeksi di organ lain di luar sistem saraf. Kalau dilihat dari perjalanan penyakit bisa akut, kronik, atau subakut. Infeksi ssp Bisa menyebabkan sekret purulen atau serosa. Terkadang meningitis bisa disebabkan karena penyebab aseptik. Tidak ditemukan mikroorganisme penyebab pada pemeriksaan CSF. Hal ini dapat disebabkan : Viral (eg. enteroviruses, HSV, HIV) meningitis Tuberculous meningitis Amebic meningitis Brain abcess Cotiguous sinusitis, otitis Epidural abcess Fungal meningitis Infectious endocarditis Lyme disease Syphilic meningitis Vertebral osteomyelitis Chemical menginitis Cyst-related meningitis Drug-induced meningitis (eg. Ibuprofen, sulfa-trimetoprim) Leptospiral meningitis Neoplastic meningitis Etc Meningitis Viral dapat disebabkan karena replikasi virus pada port d'entree --> menyebabkan viremia --> menyebar secara ascending lewat akson --> menyebabkan infeksi CNS Port d'entree bisa berbeda Infeksi SSp lebih sering disebabkan oleh infeksi bakteri, yaitu karena Meningitis tuberkulosa Meningitis bakterial. Dapat disebabkan berbagai macam bakteri, seperti: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Escherichia coli K1 Streptococcus agalactiae (Group B) Listeria monocytogenes Staphylococcus aureus Invasi bakteri bergantung pada beberapa faktr, yaitu faktor Host : keadaan epitel dan optimalisasi sekret igA. Bakteri : kapsul, protease IgA, adhesins, dan flora normal Jika faktor patogen lebih dominan maka akan terjadi invasi Patofisiologi Meningitis bakteri Glikolisis anaerobik menyebabkan peningkatan protein CSF dan penurunan glukosa CSF serta Peningkatan asam laktat, asidosis--> gejala ensefalopati Otak sebenarnya lebih rentan terhadap kerusakan. Gejala infeksi pada otak lebih disebabkan oleh defek sel saraf--> Edema jaringan dan pembuluh darah, dan terkadang ada faktor imunopatologis Namun ada pula infeksi SSP yang gejalanya tidak langsung disebabkan kerusakan sel saraf, seperti infeksi HIV SSP. HIV tidak menginfeksi secara langsung tapi menginduksi pelepasan sitokin, dan faktor inflamasi lainnya di otak--> gejala. Berbagai agen lain dapat menyebabkan sindrom meningitis : dari bakteri hingga keganasan dan intoksikasi. Meningitis adalah kasus emergensi , sehingga penatalaksanaan yang dilakukan harus secara empiris sebelum hasil lab yang menyebabkannya keluar. Kalau nunggu hasil lab takutnya pasiennnya udah lewat (meninggal). 7 Prinsip pengobatan meningitis --> liat onset, umur penderita, epidemiologi, dan adanya penyakit lain, dll UMUR : pada bayi kecil kurang dari 1 bulan yang sering adalah streptococcus grup B sering ditularkan saat persalinan. Kurang dari 5 tahun, h. Influenzae. Agen penyebab meningitis pada Remaja : N.meningitidis. Usia kebih tua : S.pneumonia Haemophilus Influenza saat ini sudah tersedia vaksin maka semakin menurun Pemeriksaan Fisik Gejala penyerta lain : berhubungan dengan agen penyebabnya Untuk lebih mudah menentukan penatalaksanaan penyebab meningitis, dapat ditangani berdasarkan etiologi tersering. Jika pada: Anak bayi usia 0-1 bulan --> Streptococcus grup B 1 bulan- 5 tahun --> H.influenzae 5 th-29 th --> paling banyak N. Meningitidis, dan kedua terbanyak S.pneumoniae Di atas 29 tahun --> S.pneumonia DIAGNOSIS DAPAT JUGA DIBANTU dengan menenmukan gejala khas etiologi mikroorganisme penyebab infeksi tersebut. Biasanya gejala khas dapat ditemukan di daerah selain di otak. Jika ditemukan : Rash makulopapular --> enterovirus Rash vesikular --> herpesvirus Petechiae-purpura --> meningococcus Bullneck --> mumps Demam bifasik --> enterovirus. MENINGITIS juga dapat dibedakan berdasarkan onset nya menjadi akur, subakut, dan kronik : Meningitis akut Gejala dan tanda muncul dalam 24 jam Bersifat progresif Subakut Gejala dan tanda timbul pada 1-7 hari Disebabkan virus, bakteri, leptospirosis, M.tb, fungi, sol perimeningeal Kronik Gejala dan tanda tetap ada hingga lebih dari 4 minggu Disebabkan fungi, M tb, sifilis, toxoplasma, brucella, nematoda, dll. ENSEFALITIS (Meningo) ensefalitis dapat terjadi pada usia manapun, namun lebih sering terjadi pada anak dan dewasa muda Biasanya disebabkan virus. Seringkali gejalanya ringan atau tidak ada gejala, tapi minoritas gejala klasik seperti ngantuk, gelisah, kelainan kepribadian, koma muncul pada pasien. Karena regenerasi jaringan otak tidak sebaik jaringan lain, ada kemungkinan terjadi swelling (pembengkakan). Regenerasi pada SSP itu sangat buruk. Sehingga kita harus waspada terhadap sequelae seperti instabilitas emosional, disabilitas lokomotor, hilangnya memori, dan intelektual setelah episode ensefalitis. Terdapat Ensefalitis Paska Infeksi, yang dapat disebabkan oleh cacar, rubella, dan setelah vaksinasi pertusis, cacar, dan cacar air. Hal ini dapat disebabkan karena reaksi imunitas. Terdapat pula ensefalitis degeneratif, yang dapat disebabkan cacar (SSPE), Prion, dan Virus JC. Defek pada sistem saraf juga dapat disebabkan karena virus-virus itrauterin., yaitu TORCH. ABSES OTAK Dapat terjadi karena bakteri masuk ke jaringan otak (melalui embolus yang terinfeksi, cerebritis) -> menyebabkan respon inflamasi di otak untuk menahan pertumbuhan bakteri -> membentuk abses yang ditutupi oleh kapsul kolagen dan fibroblas Disebabkan bakteri piogenik 8 TETANUS -disebabkan bakteri Clostridium tetani Merupakan bakteri berflagen gram positif berspora yang anaerob obligat Memiliki strain toksigensik dan non toksigenik bentuknya seperti stik drum, pentolnya adalah sporanya mensekresi toksin TETANOSPASMIN (dosis lethal 130 mikrogram ) dan tetanolisin. Tetanospasmin ini yang menyebabkan gejala tetanus pada penderita Patogenesis Tetanus Terjadi trauma pada jaringan (apapun) di penderita, lalu terkontaminasi bakteri C.tetani Kerusakan jaringan -> potensi redoks turun -> pertumbuhan bakteri dimulai -> tadinya cuma di jaringan nekrotik aja -> melepaskan toksin letal yang menginvasi secara sistemik Periode inkubasi tergantung pada jumlah dosis toksin (jumlah bakteri) dan lokasi luka (makin jauh dari SSP makin lama) -> dari 4-5 hari hingga berminggu-minggu Toksin bekerja dengan berikatan pada reseptor di membran presinaptik neuron motorik -> melalui sistem transport rerograd aksonal -> ke medulla spinalis dan batang otak -> memblokir pelepasan glisin dan asam gammaaminobutirik inhibitori -> spasme otot volunter -> hiperfleksia dan paralisis spastik. MENINGITIS VIRAL Dua jalur - melalui viremia dan akson NEISSERIA MENINGITIDIS Merupakan diplokokokus intraseluar gram negatif Memiliki 13 serogrup, namun yang paling pentingg adalah serogrup A, B,C,dan Y serta W-135 N.meningitidis merupakan flora normal pada orofaringeal 5-15% anak dan dewasa sehat Transmisi melalui udara pernafasan , sehingga highly contagious Kalau orang terpapar dengan patogen, bisa sakit, atau tetap sebaga carrier Portal entry melalui nasofaring. Inkubasi 1-3 hari. Komplikasi terberatnya adalah Bisa terjadi DIC (disseminated intravascular coagulation) yang akibatnya menghabiskan semua faktor yang diperlukan untuk pembekuan darah --> dilanjutkan dengan pendarahan. Ingat bahwa DIC hampir selalu diikuti pendarahan. Diagnosis lab : cairan otak dan darah serta swab nasofaring serta materi pungsi dari petechiae untuk di smear dan kultur. Nasofaring : untuk mencari carrier Kulit -- liat petechiae untuk biakan. Petechiae merupakan lesi spesifik bakteri ini yang dapat membedakannya dari penyebab meningitis lain. Pada pemeriksaan Gram, diplokokkus bisa ditemukan intrasel atau ekstrasel. Kultur menggunakan agar thayer martin. Pencegahan infeksi neisseria meningitidis adalah dengan menggunakan vaksin (ingat vaksin haji). Vaksin ini hanya diberikan pad aindividu berisiko tinggi, seperti pada calon haji. TUBERKULOSIS OTAK Tb di otak dapat menyebabkan meningitis tuberkulosis dan tuberkuloma. Kuman Tb di otak jika dibiarkan dapat menyebabkan abses (ingat mekanisme pembentukan abses di otak --> tuberkuloma, meilopati, dan radikulopati. Gejala utama abses di otak adalah sama dengan gejala SOL --> peningkatan tekanan intrakranial. Walaupun pencegahan TB pada anak berupa vaksin ternyata masih dapay menyebabkan TB paru, namun vaksin sangat mencegah terjadinya meningitis Tb pada anak. JAPANESE B ENCEPHALITIS Secara geografis, terdistribusi di Rusia, Asia, dan Australia. Pola epidemiologiknya dapat berupa sporadik kadang-kadang ada kasus, terdistribusi secara luas di Jepang, Taiwan, Sri Lanka, Indonesia, Singapore, Malaysia, Korea, Filipina, dan Myanmar. Selain itu, pola epidemiologiknya juga dapat berupa regional, ada outbreak pada musim tertentu Mei-September/April-Oktober di tempat yang lebih hangat, mengikuti pola migratori host unggas Thailand, Nepal, India, Sri Lanka. 9 Reservoir: Binatang babi, burung, bebek, kuda, sapi, keledai, sapi, domba, kelelawar, mule. Vektor: Nyamuk (Culex, Aedes, Mansonia, Amergeres) Siklus Japanese B Encephalitis Virus Virus beramplifikasi di reservoirreservoir digigit nyamukvirus terbawa dalam nyamuk jika nyamuk menggigit manusia/kuda infeksi oleh JBEV. Selain itu, virus juga dapat mengalami siklus transovarium di dalam nyamuknyamuk menggigit reservoir virus masuk ke dalam reservoir. Patogenesis JBE Gigigtan nyamuk replikasi lokal dilanjutkan dengan replikasi di nodus limfe virus menyebar, menyebabkan viremia virus di pembuluh darah melewati endotel sawar darah-otak masuk sistem saraf pusat. Secara klinis, keparahan JBE dipengaruhi oleh usia, faktor genetik, dan adanya infeksi lain. Spektrum penyakit yang disebabkan oleh JBEV: subklinik, FUO, atau ensefalitis. Manifestasi Klinis JBE Masa inkubasi (dari infeksi hingga muncul gejala): 5-16 hari Fase prodromaldemam tinggi, onset akut, kekakuan otot, sakit kepala (sangat sakit, bisa terlokalisasi di lobus frontalis dan bisa juga generalisata), mual dan muntah 1-14 hari Fase ensefalitis akutpenurunan sensorium (clouding of consciousness, kegembiraan, disorientasi, stupor, koma), konvulsi, otot rigid, wajah seperti topeng, pergerakan abnormal, rigiditas nuchal, demam tinggi, leukositosis Fase lanjut jika baru diobati pada fase ini, maka penyembuhan menjadi lambat. Sequelae: penurunan fungsi mental, instabilitas emosi, paralisis Diagnosis Laboratorium JBE Spesimen: -serum diambil segera pada fase akut dan 2-4 minggu kemudian -CSF diambil pada fase ditransportasikan pada suhu 4°C akut disimpan dan Metode: Tes ELISA untuk mendeteksi IgM anti JBE di cairan serebrospinal Peningkatan antibodi hingga 4 kali pada tes Hemaglutinin Inhibitor (HI) pada keadaan akut dan masa penyembuhan Isolasi virus dari jaringan otak, darah atau CSF (pada fase awal) menggunakan nyamuk atau kultur sel Deteksi antigen di jaringan otak menggunakan tes imunoperoksidase/FA Deteksi genom di jaringan otak, CSF, dan darah melalui metode PCR pada 1-2 hari setelah onset demam Penanganan: Simptomatik-suportif Sebelum terjadi infeksi, dilakukan pencegahan individual berupa imunisasi dan menghindari gigitan nyamuk. Kontrol penyakit dilakukan dalam dua sub bagian, yaitu kontrol vektor (menggunakan insektisida aerial ULV, manajemen irigasi sawah, penggunaan insektisida, penanaman padi yang membutuhkan sedikit air, penggunaan ikan pemakan larva, dan manipulasi lingkungan lainnya, yang dapat mengurangi nyamuk di lingkungan) dan kontrol pemeliharaan babi babi jangan suka masuk ke dalam rumah, ada jarak tertentu antara rumah dan peternakan babi. Imunisasi: 1. Derivat otak tikus yang telah inaktif preparat cairan/liquid dan lyophylised. imunisasi dalam tiga dosis, dosis pertama diberikan pada usia 6 bulan, dosis kedua diberikan 7-14 hari setelah imunisasi pertama, dan dosis ketiga beberapa bulan setelah dosis kedua (sebelum bayi berusia 1 tahun) berikan booster setelah 3 tahun Vaksin dapat menimbulkan reaksi alergi 2. Vaksin derivat sel ginjal hamster primer imunisasi diberikan 2 kali: pada usia 6 bulan dan satu minggu setelah vaksinasi primer booster pada usia 6-10 tahun efek samping sedikit jika dibandingkan vaksin derivat SMB 10 3. Vaksin dari virus hidup yang dilemahkan imunisasi primer pada usia 1 dan 2 tahun, booster pada usia 6 tahun. Efek samping sedikit jika dibandingkan vaksin derivat SMB Indikasi vaksinasi Japanese B Encephalitis Virus: - Anak yang tinggal di area endemik - Ekspatriat yang bekerja di daerah endemik - Kunjungan ke area endemik selama lebih dari 30 hari - Pekerja di laboratorium penelitian RABIES Rabies termasuk virus famili Rhabdoviridae, genus Lyssavirus. Virus berbentuk peluru 70-85 nm x 130-380 nm, enveloped virus dengan nukleokapsid heliks berisi RNA single strand. Reservoir virus ini adalah anjing, kucing, rakun, skunks, serigala, ferrets, karnivora lain, kelelawar, kelinci, berang-berang, hares, woodchucks. sensoris replikasi di ganglion dorsalis virus naik secara cepat di medulla spinalis infeksi medula spinalis, batang otak, serebelum, dan struktur lainnya (destruksi) infeksi desenden melalui sistem saraf ke mata, kelenjar liur, kulit, dan organ lainnya. Oleh karena itu, penyebaran virus rabies retrograd. Masa inkubasi: 1-2 bulan, dapat bervariasi antara 7 hari hingga 6 tahun tergantung lokasi luka, jumlah virus yang masuk, dan jenis virus. Gejala klinik: - Fase prodromal gejala sensoris lokal (parestesia, gatal, rasa terbakar) pada lokasi luka ditemukan pada 1/3 kasus. Gejala ini muncul beberapa jam hingga beberapa hari pengobatan sebaiknya dilakukan pada saat prodromal ini, menggunakan imunisasi pasif. - Fase neurologik akut (sudah sulit jika ingin diobati) o furious rabies: demam, hipereaktif terhadap stimulus, fluktuasi kesadaram spasme inspirasi spontan, disfungsi autonomik, halusinasi dan kejang (jarang). Biasanya pasien meninggal dalam waktu 7 hari. o Paralytic rabies: demam, inkontinensia urin, kelemahan otot. Meninggal dalam waktu 13 hari. - Fase komatosa Penatalaksanaan: Interveron dan immunoglobulin rabies dosis tinggi memperpanjang penyakit. Kesembuhan dari gejala rabies sangat jarang. Pada binatang, rabies menyebabkan ensefalitis yang kemudian menyebar ke organ lain bisa ada di saliva. Masa inkubasinya 14-180 hari. Virus di saliva muncul 3-6 hari sebelum gejala nampak. Ketika hewan menggigit/mencakar manusia inokulasi virus. Transmisi virus secara aerosol juga dapat terjadi, pada gua kelelawar dan laboratorium. Transmisi dari manusia ke manusia sangat jarang terjadi, walaupun memungkinkan secara teoritis. Patogenesis Inokulasi virus di tempat gigitan/cakaranreplikasi virus di otot rangka virion memasuki sistem saraf tepi virus naik ke SSP melalui serat saraf Pencegahan: Imunisasi aktif, terutama pada orang dengan resiko: dokter hewan, pekerja lab, Hindari kontak dengan hwan liar, hewan yang mengalami perubahan tingkah laku Vaksinasi seluruh hewan peliharaan. Profilaksis setelah pajanan: 1. Perawatan luka lokal dibersihkan dengan sabun dan air setidaknya 10 menit, kemudian gunakan povidone iodine (antiseptik virusidal) 11 2. Imunisasi pasif HRIG/Human Rabies ImmunoGlobulins 20 IU.kg efektif jika diberikan dlam waktu 7 hari setelah gigitan 3. Imunisasi aktif ENTEROVIRUS Famili Pikornaviridae, RNA single strand, positive sense. Terdiri atas 4 polipeptida utama dari pembelahan satu poliprotein besar. Proten VP1 dan VP3 merupakan tempat ikatan antibodi yang paling sering, sedangkan VP4 berhubungan dengan RNA viral. Patogenesis Enterovirus masuk melalui hidung/mulut bereplikasi di orofaringviremia primer penyebaran virus di pembuluh darah jaringan target. Virus Echo dan Coxsackie A menyerang kulit; Echo dan Coxsackie A, dan B. Polio dan coxsackie menyerang otak; echo, polio, coxsackie menyerang meninges; dan HAV menyerang hati hepatitis. Tidak ada vaksin untuk enterovirus, kecuali polio. Virus Polio Virus polio masuk melalu saluran cerna masuk ke nodus limf lokal sistem limfatik pembuluh darah virus ke limpa dan hati (pertumbuhan viseral) viremia (ditandai dnegan febrile illness) menembus sawar darah otak meningitis atau ensefalitis dan paralisis. Sebagian virus juga keluar melalui feses. Gejala klinis Masa inkubasi 7-14 hari (3-35 hari). Jenis gejala: 1. Poliomielitis abortif paling sering, dapat sembuh dalam beberapa hari. Gejala: demam, malaise, kantuk berat, sakit kepala, mual, muntah, konstipasi, dan radang tenggorokan. 2. Poliomielitis nonparalitik (meningitis aseptik) gejala yang sama dengan poliomielitis abortif, ditambahkan dengan rasa kaku dan nyeri pada lehr dan punggung. Gejala ini akan bertahan selama 2-10 hari penyembuhan komplit dan cepat 3. Poliomielitis paralitik menyebabkan paralisis flaccid akibat kerusakan neuron motorik bawah, invasi batang otak inkoordinasi, spasme yang sangat nyeri pada otot yang tidak paralisis, penyembuhan maksimal terjadi setelah 6 bulan, dengan sisa paralsisi menetap lebih lama 4. Atrofi otot progresif postpoliomielitis pengurangan massa otot beberapa dekade setelah pasien mengalami poliomielitis paralitik. Diagnosis enterovirus: - Kultur o Poliovirus usapan faring (pada beberapa hari pertama), feses (hingga 30 hari), CNS (jarang positif) o Coxsackievirus, enterovirus, dan echovirus: usapan faring, feses (saat infeksi), CNS (pada kasus meningitis) - Serologi o Poliovirus IgM dan IgG naik hingga lebih dari 4 kali o Coxsackievirus, enterovirus, dan echovirus SULIT karena terlalu banyak serotipe. Vaksin polio: - Vaksin virus hidup (sabin) o Kelebihan: efektif, imunitas seumur hidup, menginduksi sekresi antibodi seperti pada infeksi natural, Imunisasi tidak langsung melalui virus yang dilemahkan yang ada di komunitas, Mudah diberikan karena per-oral, Tidak membutuhkan booster berulang o Kekurangan: dapat terjadi poliomielitis akibat vaksin, penyebaran vaksin tanpa persetujuan, tidak aman bagi pasien imunodefisien - Vaksin virus mati (Salk) o Kelebihan: efektif, bisa diikutsertakan dalam imunisasi rutin DPT, stabil ditransportasikan dan disimpan, tidak ada resiko poliomielits, aman untuk pasien imunodefisiensi o Kekurangan: tidak menginduksi imunitas lokal saluran cerna, membutuhkan booster untuk mempertahankan imunitas, harus melalui injeksi, harus mencapai level imunisasi komunitas yang lebih tinggi. 12 Mikroskopik wet mount atau ditambahkan tinta India menemukan gambaran ragi sperikal dengan kapsul tidak terwarnai. Kultur: Diinhibisi oleh sikloheksimid, koloni tumbuh dalam beberapa hari pada suhu 37°C, identifikasi urease dan laccase Serologi Deteksi antigen kapsular di CSF atau serum HIV DAN SISTEM SARAF PUSAT HIV berasal dari famili retroviridae menginfeksi limfosit CD4+ dan makrofag. Penyakit sistem saraf pusat pada penderita HIV dapat berupa penyakit primer (HIV menyebabkan jejas sinaptodendritik HAND atau HAD; makrofag sitokin Kerusakan otak). Selain itu, dapat pula terjadi penyakit sekunder, yakni disebabkan oleh infeksi oportunis (akibat penuruan CD4+). Infeksi Sistem saraf Pusat oleh Jamur Terjadi pada imunodefisiensi Dapat disebabkan oleh: o Cryptococcus neoformans o Coccidioides immitis o Histoplasma capsulatum o Candida albicans o Aspergillus fumigatus o Blastomyces dermatitidis* o Mucormycosis Aspergillosis serebral Aspergillus fumigatusis adalah spesies yang paling sering menjadi patogen manusia. Aspergillosis serebral jarang ditemukan, tetapi angka kematiannya sangat tiggi. Pada pasien dengan imunosupresi, umumnya tampak sebagai lesi massa otak atau infark serebral, tetapi jarang sebagi meningitis. Diagnosis ditentukan dari PCR cairan serebrospinal dan kultur (jarang positif). Jangan lupa belajar: Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Herpes simplex viruses Cryptococcus neoformans Menyebabkan meningitis kronik curigai adanya HIV Merupakan ragi basidiomiseta dengan kapsul polisakarida besar Ada di feses burung dara Menyebabkan cryptococcosis Dapat menyebabkan lesi di kulit, paru, atau organ lagi Tidak menular dari manusia ke manusia Morfologi dan identifikasi Jika dikultur, menghasilkan koloni keputihan setelah 2-3 hari. Secara mikroskopis, tampak ragi sperikal dengan diameter 5 – 10 µm, dikelilingi oleh kapsul tebal yang tidak terwarnai. Jamur ini dapat tumbuh pada suhu 37°C serta memproduksi laccase (fenol oksida yang menjadi katalis formasi melanin dari substrat katekolamin). Diagnosis Spesimen: CSF Pemeriksaan: 13 Kuliah 12. GANGGUAN SENSORIK DAN NYERI dr. Manfaluthy Hakim,SpS(K) Reseptor adalah organ sensorik khusus yang mampu mencatat perubahan tertentu di dalam organisme dan sekitarnya, serta menghantarkan rangsangan ini sebagai impuls. Menurut fungsinya reseptor dapat dibagi menjadi: 1. Ekteroseptor, yang memberitahu tubuh tentang apa yang terjadi pada lingkungan sekelilingnya 2. Teleseptor, seperti yang terdapat pada mata dan telinga, yang mencatat rangsangan yang berasal dari lingkungan lebih jauh 3. Propioseptor, misal reseptor labirin, yang memberi informasi tentang posisi dan pergerakan kepala pada ruangan, tegangan pada otot dan tendon, posisi sendi, kekuatan otot, dan gerakan serta posisi tubuh lainnya 4. Enteroseptor dan viseroseptor, yang menerima stimulus tentang peristiwa yang berlangsung dalam organisme, terdiri atas osmoreseptor, kemoreseptor, baroreseptor, dan lainnya Reseptor pada kulit dibagi menjadi mekanoseptor (raba, tekanan), termoseptor (dingin, panas), dan nosiseptor (nyeri). Reseptor ini sangat banyak jumlahnya di kulit, terutama di antara epidermis dan jaringan ikat. Dua kelompok besar reseptor kulit: 1. Ujung saraf bebas Terdapat di ruangan antara sel-sel epidermis dan di antara struktur2 dari neural, misal: meniski taktil Merkel. Ujung saraf ini hampir terdapat pada seluruh permukaan tubuh dan menghantarkan impuls nyeri serta suhu akibat cedera sel. Meniski taktil terutama pada ujung jari. 2. Encapsulated organ Cuff rambut berada di tengah dan ditemukan pada kulit yang berambut, berfungsi menghantarkan rangsang raba. Korpuskel raba dari Meisner hanya ditemukan pada kulit tak berambut, seperti pada telapak tangan dan telapak kaki (seperti juga pada bibir, ujung lidah, dan mukosa genital). Daerah ini aktif terhadap raba aktif dan pasif. Korpuskel lamellar Pacini (corpuscula lamellosa) terletak pada lapisan kulit yang lebih dalam, terutama antara kutis dan subkutis, dan menghantarkan sensasi tekanan. Korpuskel Krause (corpuscula bulboidea) dianggap sebagai reseptor dungin, dan korpuskel Ruffini (corpuscula lamelosa) adalah reseptor panas. Kelompok reseptor kedua terdiri atas reseptor-reseptor yang terletak pada jaringan tubuh yang lebih dalam: pada otot, tendon, fasia, dan sendi. Reseptor otot terdiri atas beberapa jenis, yang paling penting adalah gelendong otot yang bereaksi terhadap regangan pasif otot dan bertanggung jawab terhadap refleks regangan. Selain itu terdapat reseptor organ tendon Golgi. Organ tendon golgi merupakan percabangan serat saraf bermielin tebal yang terbungkus oleh serat tendon kolagen. Selain gelendong otot dan organ tendon Golgi masih ada jenis reseptor lain pada daerah ini yang menghantarkan tekanan, nyeri, dan rangsangan lain, mislanya korpuskel lamelar Vater Pacini, korpuskel Golgi-Mazzoni, dan ujung saraf terminal. Pada suatu akson neuron dapat kita temukan selubung Schwann dan mielin yang dikandungnya, setiap 1-2 mm dikelilingi oleh cincin yang disebut nodus ranvier. Nodus ini memainkan peran penting dalam perkembangan efek rangsangan dari reseptor ke medula spinalis atau sebaliknya dengan mengadakan konduksi cepat impuls melalui konduksi saltatori potensial aksi. Sel-sel Schwann dilapisi oleh selapis jaringan ikat, yaitu endoneurium. Jaringan ikat yang melapisi beberapa berkas serat saraf disebut perineurium dan jaringan ikat yang membungkus saraf lebih besar disebut epineurium. Lapisan jaringan ikat ini melindungi saraf dari cedera mekanis dan kontak langsung dengan bahan yang merusak saraf. Jaringan ikat membawa pembuluh darah yang memberi makan serat saraf. SARAF PERIFER Sisten saraf perifer, yaitu serat aferen dan eferen yang menyalurkan sinyal antara SSP (sistem saraf pusat) dan perifer (bagian tubuh lain). Divisi aferen sistem saraf perifer mendeteksi, mengkode, dan menyalurkan sinyal-sinyal perifer ke SSP untuk diolah. Divisi ini merupakan penghubung komunikasi yang membnatu SSP mengenal lingkungan internal dan eksternal. Di sisi lain, SSP mengontrol organ-organ efektor (otot dan kelenjar) dengan menyalurkan sinyal dari SSP ke organ-organ tersebut melalui divisi eferen sistem saraf perifer. Baik proses pada eferen maupun aferen bertujuan mempertahankan homeostasis. Saraf perifer mengandung serat saraf aferen (sensorik) dan eferen (motorik), bermielin dan tak bermielin, somatik dan otonom (vegetatif). Sistem 14 saraf somatik menghubungkan reseptor dengan medula spinalis dan sel motorik kornu anterior dengan otot. Serat otonom juga terdiri atas serat aferen dan eferen dan mempersarafi visera, pembuluh darah, serta kelenjar. Baik serat saraf somatik maupun otonom, aferen dan eferen tidak berjalan pada berkas yang terpisah, tetapi bercampur baur sampai mencapai titik tujuan. Kemudian berpisah lagi karena mempersarafi otot, sendi, dan visera. Serat saraf diklasfikasikan berdasarkan ketebalan selubung mielin dan kecepatan konduksinya. Lihat tabel berikut: Jenis serat Diameter (µ) Kecepatan (m/s) Serat Ia (A,α) ± 17 70-120 Dari ujung anulospiral Serat Ib (A,α) ± 16 70-100 Dari organ tendon golgi Serat II (A, β, γ) ±8 15-40 Dari ujung meniski raba Merkel Serat III (A, δ) ±3 5-15 Nyeri, suhu, tekanan Serat IV atau c ± 0,2-1 0.2-2 Nyeri, suhu, raba kasar Makin tebal selubung mielin, makin cepat konduksi serat saraf Radiks posterior hnaya mengandung serat saraf aferen. Semua impuls yang berasal dari reseptor di kulit, otot, sendi, dan organ dalam, harus melalui radiks posterior untuk memasuki medula spinalis. Serat aferen ini adalah cabang dari sel-sel ganglion spinalis pseudounipolar. Serat saraf yang berasal dari gelendong neuromuskular mempunyai selubung mielin paling tebal dan mengisi bagian medial dari radiks. Bagian tengah radiks diisi oleh serat yang berasal dari reseptor berkapsul dan serat yang meneruskan rangsang lainnya, seperti rabaan, getaran, tekanan, dan diskriminasi. Serat yang paling lateral adalah serat yang hampir tak bermielin dan membawa impuls nyeri serta suhu. Zona pintu gerbang radiks posterior juga disebut daerah RedlichObersteiner (kehilangan selubung mielinnya), sehingga transisi dari serat saraf perifer ke sentral menjadi agak tiba-tiba. Sel Schwann yang merupakan ciri khas dari saraf perifer menghilang, digantikan oleh oligodendrosit. Hilangnya mielin secara fisiologis pada daerah transisional, membuat serat saraf menjadi rentan terhadap penyakit, mislanya tabes dorsalis. Neuron dari Sistem Saraf Pusat Serat aferen neuron pseudounipolar dari ganglion spinalis membentuk arkus refleks monosinaptik sederhana dengan serat eferen yang sangat spesifik dalam kornu anterior medula spinalis. Neuron menghasilkan dan menghantarkan potensial aksi. Sebuah neuron dapat memindahkan eksitasi ke neuron lain melalui sinaps. Pada saat eksitasi mencapai sinaps (presinaptik), bahan transmitter (asetilkolin) dilepaskan ke dalam ruangan tersebut dan meningkatkan/menghambat (GABA) unsur post sinaptik neuron lain. Sel saraf tunggal menerima impuls tidak hanya dari satu atau dua neuron, tetapi dari banyak bahkan ribuan neuron. Sejumlah besar bouton terminaux (ujung akhir sinaptik) melekat pada bagian luar badan sel, akson, dan dendrit dari sebuah neuron, Beberapa mempunyai efek stimulasi, lainnya berefek menghambat. Propriosepsi Impuls yang berasal dari gelendong otot dan organ tendon dikirim oleh serat konduksi tercepat yang plaing kaya mielin, yaitu serat Ia. Impuls lain yang berasal dari reseptor di fasia, sendi, dan jaringan ikat yang lebih dalam, berjalan dalam serat yang kurang bermielin. 15 Hanya sebagian kecil impuls proprioseptif mencapai korteks serebral dan kemudian memasuki kesadaran. Sebagian besar berjalan dalam sirkuit uman balik atau sistem servo dan tidak mencapai tingkat kesadaran. Mekanisme servo perifer Dalam proses ini, serat aferen dan eferen membentuk sebuah arkus, yang berjalan dari gelendong otot ke motoneuron kornu anterior dan dari sini kembali ke otot rangka. Ini disebut arkus refleks monosinaptik sederhana, terdiri dari 2 neuron (aferen dan eferen) yang bergabung melalui sinaps. Refleks proprioseptif monosinaptik Ada refleks2 proprioseptif yang paling penting pada tubuh kita, yaitu refleks patela, refleks tendon Achilles, refleks triseps, dan refleks biseps. Ketukan ringan pada tendon otot, misalnya pada tendon otot kuadriseps menyebabkan gelendong otot pun segera bereaksi. Dengan dikirimnya impuls ke motoneuron kornu anterior, perangsangan neuron ini segera menyebabkan kontraksi singkat. Arkus refleks melibatkan sedikit segmen medula spinalis, sehingga merupakan nilai diagnostik yang nyata dalam menentukan lokasi lesi. Contoh: refleks biseps (C5 dan C6), refleks triseps (C6 dan C7), refleks patela (L2, L3, L4), dan refleks tendon Achilles (L5, S1, S2). Regangan otot yang sangat singkat terjadi pada refleks ini. Mekanisme servo berfungsi mempertahankan panjang otot. Jadi, setiap otot berada di bawah kendali 2 sistem: panjangnya dikendalikan oleh gelendong otot dan tegangannya dikendalikan oleh organ tendon Golgi. Yang disebut refleks monosinaptik sebenarnya tidak monosinaptik. Refleks tersebut merupakan komponen polisinaptik. Untuk terjadinya gerakan refleks dari anggota tubuh, harus ada kontraksi dari otot penggerak utama (agonis) dan secara bersamaan relaksasi otot yang berlawanan (antagonis), misal pada refleks biseps, maka bisps akan berkontraksi sedangkan triseps relaksasi. Jika kaki seseorang menyentuh kompor yang panas dengan jarinya, dengan cepat tangan akan menraik diri dari kompor tersebut, bahkan sebelum terasa nyeri. Dalam keadaan ini, maka reseptornya adalah nosiseptor (reseptor nyeru). Potensial aksinya naik ke substansia gelatinosa medula spinalis, di mana serat aferen bersinaps dengan sejumlah sel saraf interkalasi dari sistem neuron intrinsik medula spinalis. Sistem neuron intrinsik meliputi sel traktus, sel internunsial, sel asosiasi, dan sel radiks. Contoh refleks lain, yaitu jika kita berjalan di atas batu yang tajam dan runcing akan menyebabkan rasa sakit, yang segera menimbulkan urutan gerakan terprogram. Kaki yang tangkas diangkat fleksi, dan berat badan dipindahkan ke tungkai lain. Perpindahan segera akan menyebabkan jatuh jika otot-otot tubuh, bahu, leher, dan lengan, tidak segera mengkompensasi ketidakseimbangan dan memastikan posisi tegak dari tubuh. Peristiwa ini membutuhkan sirkuit yang rumit dari medula spinalis yang berhubungan dengan daerah pusat otak dan serebelum. Seluruh urutan ini terjadi dalam waktu 1 detik dan tidak terjadi sampai terasa adanya nyeri. Jaras-jaras ANATOMI FUNGSIONAL Jaras-jaras somatosensorik menghubungkan kulit dan struktur2 yang lebih dalam dengan korteks serebri. Lintasan ini mencakup 3 neuron (1st order, 2nd order, 3rd order) dan 2 sinaps yang terjadi di sentral. Dalam sistem somatosensorik, neuron 1st order menghantarkan impuls dari reseptor kulit dan propioseptor ke medula spinalis atau batang otak di mana mereka membentuk sinaps dengan neuron 2nd order. Neuron 2nd order menghantarkan impuls dari medula spinalis/batang otak ke talamus (biasanya saraf menyebrang kontralateral). Dan neuron 3rd order membawa impuls dari talamus ke korteks sensorik primer di girus post sentral. Badan sel neuron sensorik primer (1st order) dari saraf spinal adalah ganglion radiks dorsalis. Lokasi dari sinaps primer sentralis tergantung dari jenis sensasi, namun biasanya terletak: * di collumna gricea posterior medula spinalis atau * di ekstensi ke atas dari collumna ini yang masuk ke batang otak. Adapun sinaps kedua antara 2nd order dan 3rd order terletak di bagian anterior dari nukleus anterolateral talamus, dan dari sini menyebar (sensory radiation) ke korteks serebri. Di dalam medula spinalis, serabut2 untuk raba halus, tekanan dan sensasi postural berjalan asendens dalam columna alba posterior ke dalam medula di mana akan terjadi sinaps di nukleus grasilis dan kuneatus. Dari nukleus2 tersebut, serabut2 yang menyeberang garis tengah berjalan asendens dalam lemniskus medialis ke talamus. 16 Serabut2 lain untuk raba halus, nyeri, dan suhu bersinaps di neuron2 di kornu dorsalis medula spinalis terutama di substansia gelatinosa. Serabut2 dari neuron2 ini lalu menyeberangi garis tengah dan berjalan asendens di bag. anterolateral medula spinalis. Serabut2 untuk raba halus akan berjalan ke atas dalam traktus spinotalamikus anterior, sedangkan untuk nyeri dan suhu akan berjalan dalam traktus spinotalamikus lateralis. Serabut2 dari sistem anterolateral ini berjalan melewati thalamic relay nuclei dan juga ke non-specific thalamic projection nuclei & ke formasio retikularis mesensefalik. Serabut2 dari sistem lemniskal & anterolateral akan bergabung di batang otak dengan serabut2 yang mengurus sensasi dari kepala. Di kepala sensasi nyeri sefalik dan suhu tergantung dari nukleus spinalis dari n. trigeminus (V), Adapun raba halus, tekanan dan sensasi postural terutama berjalan di nukleus sensorik dan mesensefalik dari saraf ini. Medula spinalis dan persarafan perifer Pada orang dewasa, medula spinalis lebih pendek daripada kolumna spinalis. Medula spinalis kira-kira berakhir pada tingkat diskus vertebralis antara L1-L2. Di bawah lumbal 2, spasium subarakhnoid yang seperti kantong hanya mengandung radiks posterior dan anterior yang membentuk kauda ekuina. Antara C4 dan T1 dan juga antara L2 dan S3, diameter medula spinalis membesar. Hal ini karena radiks dari ½ bagian servikalis naik ke pleksus brakialis, mempersarafi ekstremitas atas, dan yang dari regio lumbosakral membentuk pleksus lumbosakral mempersarafi ekstremitas bawah. Pembentukan pleksus-pleksus ini menyebabkan serat-serat yang keluar dari tiap pasang radiks bercabang menjadi saraf-saraf perifer yang berbeda. Dengan kata lain setiap saraf perifer terbentuk dari serat beberapa radiks yang berdekatan. Ke arah perifer dari saraf, serat aferen berasal dari satu radiks dorsalis yang bersatu dan menyuplai suatu daerah tertentu dari kulit disebut dermatom. 17 Gambar di samping menunjukkan semua dermatom tubuh, dilihat dari depan dan belakang. Karena dermatom berhubungan dengan berbagai segmen radiks medula spinalis, maka mereka mempunyai nilai diagnostik yang besar dalam menentkan tingkat ketinggian kerusakan medula spinalis REKAMAN KULIAH ++ Ada yang disebut somatosensorik dan ada special sensorik. Spesial sensorik pada tubuh manusia meliputi alat indra (penglihatan, pendengaran, dll) sistem somatosensorik berasal dari lapisan ektodermal, sebagaimana kulit, mukosa, dan sebagian alat pencernaan Untuk sistem somatosensorik ada 2 komponen utama periferal dan sentral Komponen perifer dimulai dari kulit, saraf, termasuk reseptornya Komponen sentral terdiri atas medula spinalis dan otak Reseptor otak sebagai lini masuk utama stimulus dari perifer masuk Stimulus mengubah membran resting potensial dan selanjutnya terjadi depolarisasi dan repolarisasi dari medula spinalis sampai atas Reseptor di bawah kulit ekteroseptor yang di dalam alat tubuh ada viseroreseptor (pencernaan), osmoreseptor di dinding pembuluh darah, jika osmolaritas meningkat dan terjadi hemokonsentrasi maka rangsang akan dikirim ke otak terjadi kekurangan cairan dan disampaikan ke otak berupa persepsi haus Baroreseptor tekanan darah terletak di sinus karotikus dan arkus aorta melalui sistem simpatik dan parasimpatik akan melakukan kompensasi terhadap kenaikan tekanan darah Reseptor di kulit/ekteroseptor ada 2 jenis saraf yang ada free nerve ending (menerima stimulus, ex: nyeri atau suhu). Yang kedua encapsulated menerima rangsang berupa raba halus, getaran, diskriminasi Secara umum jenis stimulus memilki jenis saraf tersendiri Otak akan mempersepsikan impuls yang ada di memori kita. Orang di gunung gak kenal wangi parfum. Orang yang hidupnya selalu mencium bau enak sulit mengidentifikasi bau kotoran kambing. Resptor yang ada di kulit bentuk2 beragam sesuai fungsi, ex: korpuskel Pacini diduga untuk tekanan dan getaran, Rufini panas, Krause dingin, resptor nyeri dan suhu, reseptor raba halus/sentuhan Reseptor kulit memilki fungsinya masing-masing, Jika dalam 1 waktu terdapat 2 stimmulus berbeda, maka kedua resptor akan bekerja sama sensasi berbeda Di otot terdapat reseptor proprioseptif menentukan posisi/sikap tubuh (tegak) Jika melihat histologi sistem saraf bundel saraf yang besar terdiri atas serabut, serabut terdiri dari serat2 saraf yang lebih kecil Saraf motorik atau saraf sensorik dibungkus oleh endoneurium (membungkus serat saraf dengan fungsi yang sama) Saraf tepi ada yang kelompok motorik, sensorik atau mix (sen+mot+otonom), contoh persarafan yang mix N. ulnaris, medianus, radialis Pada jenis saraf kranial, maka sensorik murni pada saraf olfaktorius (I), optikus (2), dan vestibulokoklear (8) Saraf motorik murni meliputi saraf okulomotor (III), troklear (IV), abdusen (VI), hipoglosus (XII) Gabungan saraf motorik dan sensorik pada saraf trigeminus (V), fasial (VII), glosofaringeus (IX), vagus (X), aksesorius (XI) Semua saraf perifer akan masuk berkumpul menjadi pleksus rami dorsalis akan menyalurkan sesuai dermatom Radix posterior wilayah sensorik/aferen; radix anterior wilayah motorik/eferen Setiap ruas dalam medula spinalis adalah segmentasi/dermatom bagian tubuh kita, sebagai cek poin. Ex: umbilikus ada di T10, papila mamae T4, gluteus (S1-S5), L1 di atas inguinal Pelajari distribusi, Mana yang radialis, medianus, ulnaris ?? pada bagian Dorsal telapak tangan motoriknya N. medianus, sensorik N. radialis Dermatom saraf perifer pleksus radix medula spinalis (lihat gambar) N.ulnaris N.radialis N.medianus N.ulnaris 18 Gangguan pada sistem somatosensorik bisa terjadi pada dermaton, yaitu pada n.medianus carpal Tunel Gangguan n.radialis tennis halow Gangguan pada saraf tepi biasanya hanya berupa gangguan segmental, misal pada n. radialis Gangguan pada pleksus gangguan ketiga saraf (N.radialis, ulnaris, medianus) Seorang pasien tidak dapat merasakan raba halus gangguan dermatom Untuk raba halus, pain, suhu punya jalur sendiri2. Sampai di kornu posterior menyatu INGAT! Nama 2 saraf merujuk dari mana ke mana: ex: traktus spinotalamikus anterior (dari spinal berakhir di talamus ada di bagian anterior). Kaya naik angkot gitu… Traktus spinotalamikus anterior terima impuls ekteroseptif Traktus spinotalamikus lateral untuk suhu dan nyeri Kuman TBC sering menginfeksi korpus vertebra karena banyak veskularisasi dengan (terutama pada daerahT6-T 9). Selain itu struktur tulang yang berbentuk spons menjadi tempat hidup ideal Tumor banyak mengenai daerah anterior Begitu sampai atas semua serabut aferen yang berupa traktus masuk ke kapsula interna talamus berakhir di area sensorik primer serebrum Perhatikan homunculus….muka area paling luas (Semakin kompleks karena berfungsi untuk prngaturan mimik) Serebelum turut membantu korteks motorik melakukan gerakan2 yang perlu koordinasi Proses yang di sentral dari talamus ke korteks sensorik primer Sentral yaitu pada bagian korteks terjadi gejala di seluruh tubuh secara kontralateral Polio merupakan penyakit yang menyerang moyor neuron Sedikit tambahan Kuliah Nyeri A. Nyeri Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengana kerusakan jaringan. Pada bidang reumatologi, nyeri terbanyak disebabkan oleh inflamasi, yaitu suatu reaksi jaringan lokal terhadap jejas (injury) yang disebabkan oleh mikroorganisme, patogen, toksin, benda asing, trauma atau keganasan. - - Nyeri ada 2 macam berdasarkan awitan dan lama terjadinya, yaitu: a. Nyeri akut: berlangsung hanya sementara, biasanya intensitasnya tajam, lebih terlokalisir, dirasakan selama kelaina patologik ada di jaringan, berkurang dengan menurunnya stimulus nosiseptor dan bisa sembuh dengan sendirinya. b. Nyeri kronik: proses patologiknya berlangsung lama dan umumnya menetap setelah terjadi penyembuhan penyakit atau trauma, intensitasnya lebih tumpul tetapi sensasinya terus-menerus. Berdasarkan etiologinya, nyeri ada 4 jenis, yaitu:3 a. Nyeri nosiseptif Nyeri yang timbul akibat stimulasi reseptor nyeri perifer terjadi selama proses inflamasi, injury, atau kerusakan jaringan. Pada penyakit sistemik, nyeri nosiseptif biasanya muncul sebagai nyeri muskuloskeletal regional. b. Nyeri neuropatik Nyeri ini disebabkan injury, baik pada susunan saraf pusat maupun susunan saraf tepi, misalnya pada carpal tunnel syndrome pada reumatoid artritis. c. Nyeri psikogenik Nyeri ini terjadi akibat gangguan psikologi. Contohnya gangguan somatoform, somatisasi, dan histeri d. Nyeri kronik dengan berbagai macam etiologi Etiologinya sangat rumit dan sulit dijelaskan. Seringkali jejas jaringan sudah tidak ditemukan lagi. Contohnya fibromyalgia dan myofascial pain syndrome. Reseptor Nyeri dan Rangsangannya - - Nosiseptor atau reseptor nyeri peka terhadap kerusakan jaringan, misalnya akibat tusukan, terbakar, atau adanya distorsi jaringan. Rangsangan yang berlebihan terhadap semua resptor juga dirasakan sebagai nyeri. 1 Ada 3 kategpri reseptor nyeri, yaitu:1 Nosiseptor mekanis: berespon terhadap kerusakan mekanik, seperti tusukan, benturan, atau cubitan Nosiseptor termal: berespon terhadap suhu yang berlebihan terutama panas 19 - - Nosiseptor polimodal: berespon terhadap semua jenis rangsangan yang merusak, terutama iritasi zat kimia yang dikeluarkan oleh jaringan yang cedera. Tidak ada nosiseptor yang memiliki struktur khusus, semuanya adalah ujung saraf telanjang Sifat Nonadaptasi dari Reseptor Rasa Sakit Reseptor nyeri dapat beradaptasi secara keseluruhan atau tidak beradaptasi sama sekali. Sewaktu stimulus berjalan terus-menerus, nilai ambang eksitasi serat nyeri akan semakin berkurang secara progresif, sehingga meningkatkan sensitivitas nyeri dan disebut hiperalgesia.2 - - Kecepatan Kerusakan Jaringan sebagai Penyebab Rasa Sakit Suhu kritis tubuh 450 C di mana seseorang mulai merasa nyeri akibat kerusakan jaringan. Intensitas nyeri akibat kerusakan jaringan yang cepat disebabkan oleh infeksi bakteri, iskemia jaringan, kontusio jaringan atau oleh penyebab lain Pengaruh Stimulus Kimia Bahan kimia seperti bradikinin, prostaglandin, histamin, serotonin, ion kalium, asetilkolin, substansi P dan enzim proteolitik dapat merangsang ujung saraf nyeri dan juga menurunkan nilai ambang reseptor nyeri mekanosensitif dan termosensitif. - - Meskipun semua ujung saraf nyeri adalah ujung saraf bebas, Penjalaran sinyal nyeri ke SSP dipakai 2 jaras terpisah, yaitu jaras nyeri tajam akut dan jaras nyeri lambat kronik. Serat Nyeri Perifer Sinyal nyeri tajam akut dihantarkan melalui saraf perifer menuju medula spinalis oleh serat-serat kecil tipe Aδ pada kecepatan antara 6-30 m/s. Adapun sinyal nyeri lambat kronik dijalarkan oleh serat saraf tipe C dengan kecepatan penjalaran antara 0,5-2 m/s. Rasa sakit yang hebat dan datangnya mendadak akan menimbulkan sensasi sakit yang sifatnya “rangkap”. Pengolahan Sinyal Nyeri dalam Medulla Spinalis Ada 2 sistem yang dipakai mengolah sinyal nyeri sebelum disampaikan ke otak: 1. Pengolahan sinyal nyeri cepat Serat Aδ 2 titik dalam radiks dorsal (lamina I dan V) serat saraf dalam komisura anterior jaras sensorik anterolateral divisi lateral otak 2. Pengolahan sinyal lambat Serat tipe C lamina II dan III dari radiks dorsal (substantia gelatinosa) neuron dengan akson panjang yang sebagian besar akan bersatu dengan tipe serat cepat menuju komisura anterior jaras sensorik anterolateral divisi lateral otak Dalam jaras anterolateral divisi lateral, serat cepat berdiameter 3-5 Iskemia Jaringan Terhentinya aliran darah ke jaringan menyebabkan terkumpulnya sejumlah asam laktat dalam jaringan, hasil dari metabolisme anaerobik. Spasme Otot Spasme otot adalah kontraksi otot yang timbul mendadak dan involunter. Spasme menyebabkan nyeri melalui beberapa mekanisme, yaitu: 1. Menimbulkan iskemia karena tertekannya pembuluh darah. 2. Meningkatnya kecepatan metabolisme otot. Jaras Rangkap Dua untuk Penjalaran Sinyal Nyeri ke SSP 20 mikron dan serat lambat berdiameter antara 1-3 mikron. - Tempat Berakhir Sinyal Nyeri dalam Batang Otak dan Talamus 1. Jaras Nyeri Cepat Akut dalam Batang Otak dan Talamus Serat nyeri ini akan berakhir dalam formasio retikularis dari medula oblongata, pons, dan mesensefalon. Dari daerah ini, sinyal akan menuju ke talamus, hipotalamus, dan daerah lainnya dalam diensefalon dan serebrum. Sebagian kecil serat nyeri tipe cepat akut akan langsung menuju ke talamus dan berakhir di kompleks ventrobasal dan kelompok nuklei talamus. Sinyal ini kemudian diteruskan ke daerah lain talamus dan juga ke korteks somatosensorik. Di korteks akan dilakukan lokalisasi nyeri. 2. Jaras Nyeri Lambat Kronik dalam Batang Otak dan Talamus Serat nyeri ini berakhir di formasio retikularis batang otak. Kemudian sinyalnya akan dipancarkan ke atas menuju nuklei intralaminar talamus. Sistem aktivasi retikuler ini mempunyai efek yang sangat poten mengaktifkan seluruh sistem saraf - Fungsi Formasio Retikularis, Talamus, dan Korteks Serebri Formasio retikularis, talamus, dan pusat-pusat yang lebih rendah lainnya dapat menimbulkan persepsi sakit yang disadari. Korteks berperan dalam menginterpretasikan kualitas sakit - Otak memiliki sistem analgesik yang terapasang tetap SSP juga mengandung suatu sistem neuron yang menekan nyeri. Sistem ini bergantung pada keberadaan reseptor opiat. Di dalam tobuh kita terdapat suatu zat yang secara normal berikatan dengan reseptor opiat disebut opiat endogen (zat mirip morfin), yaitu endorfin, enkefalin, dan dinorfin.1 Opiat endogen ini berfungsi sebagi neurotransmiter analgesik. Zat-zat ini dikeluarkan oleh jalur analgesik desendens dan berikatan dengan reseptor opiat diujung prasinaps aferen. Pengikatan ini akan menekan pengeluaran substansi P sehingga terjadi penghambatan terhadap penyaluran sinyal nyeri. 1 NYERI Suatu pengalaman sensorik dan berhubungan dengan emosional dan pengalaman seseorang Nyeri ada 2 fisiologis dan patologis Nyeri saat tertusuk jarim fisiologis Adanya kerusakan jaringan menimbulkan nyeri. Nyeri itu sifatnya subyektif Kasus: seorang petani yang terbiasa berjalan di atas batu hilang rasa sakit/nyerinya Pada penilaian nyeri lihat intensitas dan polanya Nyeri merupakan bagian dari proses belajar (ini mneyakitkan atau tidak) dan ada memori terkait persepsi sakit tsb Berdasarkan waktu, maka nyeri dibagi menjadi nyeri akut dan kronik, batasan waktu 2 minggu, tapi ada yang bilang 1 bulan Patofisiologi nyeri: nosiseptif dan neuropatik Nosiseptif pain akibat kerusakan jaringan Neuropatik : nyeri timbul karena gangguan/kelainan pada saraf, ex: Carpal tunel syndrome, trigeminal neuralgia (rusak saraf kranial V) Neuropatik nyerinya spontan, disertai burning sensation Nyeri nosiseptif, ex: kerusakan sendi Trauma impuls sensorik saraf sensorik medula spinalis talamus (pusat sensasi nyeri) Jika kita pegang tulang pipi sekali tidak sakit, berulang kali (selama 2 hari ??) terasa sakit karena ada akumulasi stimulus (nilai ambang berubah makin turun dan mudah terangsang) Nyeri timbul: pada jaringan yang rusak timbul banyak cabang saraf baru persepsi nyeri meningkat Macam2 gangguan nyeri allodynia, hiperalgetik baal/hiperpalsia Allodynia adalah salah persepsi sesuatu yang tidak nyeri dianggap sebagai nyeri WARNING !!! teman2 diharapkan tetap membaca slide kuliah karena tentir ini diambil dari textbook DAN REKAMAN Tambahan dari Rekaman kuliah… 21 Kuliah 13. OBAT OTONOM dr. Dewi Sevina R, M.Kes. 4 jenis: Kolinergik Antikolinergik Adrenergik Adrenolitik KOLINERGIK 2 jenis reseptor: Muskarinikterdapat pada kelenjar dan otot polos Subtipe: o M1SSP, ganglion presinaptik o M2reseptor presinaptik, sel efektor miokardium o M3kelenjar saliva dan otot polos, misalnya otot detrusor o M4 & M5SSP? Diblok oleh pyrenzepine Nikotinikganglion dan otot skeletal Agen Kolinergikada 3ACh dan kolin ester, alkaloid, Acetylcholine Esterase Inhibitor (AchEI) Asetilkolin dan derivatnya Mengikat reseptor muskarinik dan nikotinik Ach tidak berfungsi sebagai obat karena: Mempengaruhi semua jenis reseptor kolinergik Tidak dapat mencapai organ target karena segera diinaktivasi oleh AchE Bentuk ester yang lebih stabil: Metakolin Kurang dipengaruhi oleh AchE Lebih berpengaruh pada sistem kardiovaskular dibanding traktus urinarius dan gastrointestinal Tidak memiliki efek pada reseptor nikotinikmuskarinik Karbakol Efek nikotiniknya lebih besar daripada Ach Betanekol Tidak memiliki efek pada reseptor nikotinikmuskarinik Alkaloid Muskarin Berasal dari jamur Amanita muscaria Tidak digunakan sebagai obat, tapi digunakan untuk eksperimen Arekolin Berasal dari pinang (Areca cathecu) Digunakan sebagai kedokteran hewan sebagai antihelmintik Pilokarpin Berasal dari Pilocarpus jaborandi Digunakan untuk pengobatan glaukoma AChEI Bekerja dengan menghambat AchE AChEI reversibel: neostigmine, fisostigmine, piridostigmine, rifastigmine, donepezil, galantamine AChEI ireversibel: gas perangtabun, sarin, soman; Diisopropilfluorophosphate (DFP) Efek farmakologis esterkolin dan alkaloid berbeda-beda pada berbagai sistem organ. (lihat table di slide) INDIKASI AGEN KOLINERGIK PADA PENYAKIT NEUROPSIKIATRIK: Pada otot polos ususmeningkatkan motilitas usus (hati-hati pada obstruksi usus karena dapat menyebabkan perforasi usus) Digunakan setelah operasibetanekol, neostigmin. Pada traktus urinariusmengosongkan kantung kemih betanekol Kontraksi otot detrusor Relaksasi trigone dan sfingter eksternum pada pasien setelah stroke Xerostomia Peningkatan sekresi salivadigunakan setelah terapi radiasi dan pada sindrom Sjogren’s (penyakit autoimun yang menyebabkan semua kelenjar mukosa mongering) untuk mempermudah penelanan dan hidrasi pada mulut. Pilihan obat yang digunakan yakni pilokarpin dan cevimeline Neuromuskular Untuk miastenia gravis: Piridostigmine, setiap 6 jampilihan obat 22 Neostigminesetiap 4 jam Edrophoniumdigunakan hanya untuk diagnosis penyakit (kalau gejala membaik setelah obat diberikan, berarti orang tersebut menderita miastenia gravis Bila terjadi perangsangan muskarinik berlebihandiatasi dengan atropine Pada paralisis karena overdosis tubokurarin AChEI lebih efektif daripada agonis nikotinik Sistem Saraf Pusat AChEI dikembangkan untuk terapi penyakit Alzheimer’s Obat: rivastigmine, donepezil, galantamine Hanya efektif pada stadium awal penyakit, tetapi tidak efektif pada kasus berat di mana neuron kolinergik sudah hancur PERINGATAN DAN KONTRAINDIKASI AGEN KOLINEGIK Kontraindikasi: Asmameningkatkan sekresi mucus, bronkokonstriksi Hipertiroidisme dapat menyebabkan fibrilasi atrium Insufisiensi koronermenurunkan sirkulasi koroner Ulkus peptikummeningkatkan sekresi asam lambung Efek samping lain: Kegagalan akomodasi untuk penglihatan jarak jauh (parasimpatis menyebabkan kontraksi otot siliaris untuk penglihatan jarak dekat) Spasme abdominal Hipertonisitas otot kantung kemih Hipersalivasi UNTUK INTOKSIKASI MUSKARINIK/KOLINERGIK (pestisida organofosfat) Pilihan penyelamat nyawa: atropine intravena 2 mgdiberikan berulang untuk mempertahankan pulsasi 90-100/menit Gejala intoksikasi dapat tetap ada selama 2-3 minggu pada intoksikasi berat sampai enzim baru tersintesis. MASALAH NONNEUROPSIKIATRIK KOLINERGIK Jamur yang lebih toksik: (penyebab 80% fatalitas keracunan jamur) Amanita phaloides Lepiota Galerina Gejala klinis terjadi hanya setelah 24 jamCedera Hepatik dan Renal: Dapat mengakibatkan kematian dalam 4-7 hari Terapi suportifhepatoprotektor silimarin Simtomatologi sebelum terapi Hanya ketika efek muskarinik berlebihandiberikan atropinse Acetylcholine esterase inhibitors (AChEI) menyebabkan ACh berlebihan Berbeda dengan agen muskarinik, AChEI menimbulkan aksi nikotinik Inhibitor reversibleneostigmine, piridostigmine, edrofonium, rivastigmine, donepezil, galantamine Inhibitor ireversibel(digunakan sebagai gas perang, pestisida) diisopropil-fluorofosfat, sarin, soman, mipafox Untuk mencegah aksi gas perang (inhibitor AChE ireversibel), digunakan piridostigmin (inhibitor yang reversible) sebelum paparan gas perang sehingga ikatan gas perang terhadap AChE berkurang. Beberapa AChE akan dipertahankanyang terikat terhadap piridostigmin. Intoksikasi Kolinergik dan Jamur (micetisme) Amanita muscaria: isi muskarin lebih sedikit sehingga tidak mengakibatkan intoksikasi muskarin Muskarin lebih banyak pada golongan inocybe dan clitocybe, gejala intoksikasi muncul dalam 30-60 menit: hipersalivasi, lakrimasi, nausea, muntah, kolik, diare, sakit kepala, penglihatan yang kabur, bronkospasme, bradikardia, hipotensi, syok. Terdapat pada spesies Amanita lainnya: mucinol, ibotenic acid, derivate isoxasole: Menstimulasi reseptor asam aminoeksitatorik dan inhibitorik Gejala: iritabilitas, ataksia, gelisah, halusinasi, delirium, sedasi Atropin memperberat gejala SSP Efek farmakodinamik: kelebihan Achefek muskarinik dan efek nikotinik (paralisis) Intoksikasi kronikcedera neurologic tertunda Sindrom Persion gulf war: Gangguan kognitif Ataksia Konfusio, inkontinenesia Mioneuropati 23 Adenopati 5 mg Indikasi Nonneuropsikiatrik Agen Kolinergik Pada Matamenimbulkan miosis: Untuk efek cepat selama operasi/glaucoma akut digunakan asetilkolin Untuk glaucoma kronik (open angle glaucoma)pilokarpin paling baik ditoleransi Obat alternative untuk glaucoma: Alfa-agonis Beta-bloker Diuretic acetazolamide (merk Diamox) Analog prostaglandin Pada keracunan antimuskarinik hanya pada intoksikasi berat dengan hiperpireksia dan takikardia supraventrikulardigunakan obat physostigmine yang dapat menembus sawar darah otak ANTIKOLINERGIK Antimuskarinik Antinikotinik o Ganglion bloker: mekamilamin, trimetafan o Obat pemblok neuromuscular: tubocurarine, atracurium Antimuskarinik Merupakan antikolinergik yang hanya menghalangi reseptor muskarinik pada: Kelenjar saliva dan mucusmenyebabkan kekeringan Matauntuk pengaturan akomodasi dan tekanan intraocular Jantungtakikardia Ganglia terutama pada traktus gastrointestinal SSPdelirium Prototype antimuskarinik: atropine, alkaloid belladonna, juga pada Datura stramonium (kecubung) Efek farmakodinamik atropine bergantung pada dosis 0.5 mg 1 mg 2 mg Bradikardia ringan, inhibisi salivasi, berkeringat Mulut kering, rasa haus, takikardia setelah bradikarda, dan midriasis Takikardia, palpitasi, kegagalan akomodasi >10 mg=5 mg Gejala semakin berat, sulit berbicara, menelan, sakit kepala, kulit yang kering-hangat, kesulitan mikturisi dan penurunan peristalsis Takikardia berat, lemah, midriasis maksimal. Kulit: kemerahan, panas dan kering, ataksia, gelisah, halusinasi, koma Atropine memblok semua reseptor muskarinik, blockade tersebut bersifat kompetitif dan dapat diatasi dengan agen kolinergikpilihannya yakni physostigmine. Farmakokinetik: Atropine adalah senyawa ammonium tersier yang: Diabsorpsi dari traktus gastrointestinal Menembus sawar darah otak Metabolismenya pada manusia tidak diketahui (kelinci memiliki enzin untuk menginaktivasi atroipin yang membuatnya resisten terhadap alkaloid Diekskresi melalui ginjal Indikasi: Sebagai midriatikum pada funduskopi, digunakan secara topikal Durasi aksi pada mata:dapat diantagonis dengan tetes mata pilokarpin Atropine Homatropin Tropicamide 7-10 hari 3-7 hari 6 jam Pada system saraf pusat, trihexyphenidyl (antikolinergik yang beraksi sentral yang berefek antimuskarinik lebih kecil daripada atropin) dipakai untuk mengatasi efek samping ekstrapiramidal antipsikotik dan juga digunakan untuk mengobati penyakit Parkinson’s Efek samping obat antimuskarinik Kekeringan pada mulut Bloating (retensi cairan) Kesulitan urinasi Peningkatan tekanan intraokular Disorientasi pada orang lanjut usia karena gangguan memori 24 Kontraindikasi: Glaucoma Benign prostate hypertrophy (BPH) Demensia Gangguan konduksi jantung Ganglionik Bloker (antinikotinik) Obat: trimetaphan (merk Arfonat) Terkadang digunakan untuk mengontrol hipertensi pada hypertensive emergency, dissecting aortic aneurysm Dosis harus dititrasi, diberi melalui intravena Efek samping: hipotensi ortostatik Neuromuscular blocking agent (antinikotinik) Obat: o Agen nondepolarizing: atracurium, tubocurarine, vecuronium o Agen depolarizing (pertama-tama menstimulasi, tetapi kemudian diikuti dengan blockade): suksinilkolin Penggunaan: o Relaksasi otot saat pembedahan o Intubasi trakeal o Control ventilasi o Untuk melemahkan manifestasi kejang Masalah nonneuropsikiatrik antikolinergik Pada traktus respiratorius Atropine tidak memiliki efek bronkodilasi Ipatropium bromide berguna dalam bronchitis kronik dan COPD, tetapi memiliki bioavailabilitas oral yang buruk Sebagai nebulizer dalam bronchitis kronik Sebagai premedikasi anestetikuntuk mengurangi produksi mucus respiratorik selama anestesi umum untuk mencegah blockade traktus respiratorius. Pada traktus gastrointestinalmengurangi motilitas usus, tetapi tidak efektif dalam mengurangi produksi asam lambung Pada traktus urinarius Meningkat kapasitas kantung kemih dengan merelaksasi otot detrusor dan meningkatkan kontraksi sfingter uretra Digunakan dalam pengobatan hyperactive bladder tolterodine, oxybutinine, antimuskarinik bloker reseptor M3 Oximes, AChE reaktivator, misalnya Pralidoxime dan diasetilmonoxyl bukan merupakan obat penyelamat nyawahanya beraksi secara perifer pada otot skelet dan tidak memiliki efek antimuskarinik sentral seperti atropine dalam mengatasi depresi respirasi sentral ADRENERGIK Obat yang beraksi pada reseptor alfa-2: klonidin Obat yang menstimulasi pelepasan norepinefrin, epinefrin, dopamin atau memblok transporter memperbanyak neurotransmitter pada sinapsamfetamin, efedrin, kokain Amfetamin memiliki efek meningkatkan mooddasar drug abuse: Meningkatkan perhatian terhadap tugas yang repetitif Mengakselerasi dan desinkronisasiEEG Digunakan untuk mengobati narkolepsi Misuse (penggunaan tidak sesuai dengan indikasi) untuk menekan nafsu makan untuk menurunkan berat badan. Modafinil: Derivate Amfetamin baru yang digunakan dalam narkolepsi Dinyatakan memiliki keburukan yang lebih sedikit o Efek insomnia, perubahan mood berlebihan dan potensi abuse yang lebih sedikit dibandingkan amfetamin Adrenergic pada ADHD: Sindrom perilaku yang belum didefinisikan jelas dan terlalu banyak dijadikan diagnosis yang terdiri dari rentang perhatian yang pendek, perilaku fisis hiperkinetik dan masalah belajar. Obat yang paling berguna pada kondisi ini adalah metilfenidat dosis rendah (Ritalin-SR) dan terkadang klonidin. Modafinil dapat juga digunakan. Klonidin: Adalah agonis alfa-2, terutama digunakan sebagai agen antihipertensif lini kedua. Untuk mengatasi diare pada neuropati karena kemampuannya meningkatkan absorpsi air dan garam dari usus Untuk mengurangi sakawselama putus narkotik atau alcohol dan dapat memfasilitasi pemberhentian rokok. 25 Sindrom Horner: lesi unilateral yang disebabkan oleh interupsi saraf simpatis untuk wajah yang ditandai dengan vasodilatasi, ptosis, miosis, dan hilangnya fungsi berkeringat pada sisi yang terserang. Efek samping/toksisitas Adrenergik Stimulasi jantung Peningkatan tekanan darah, takikardia yang menyebabkan gagal jantung, infark miokard akut, dan stroke Stimulasi SSp, jarang terjadi setelah overdosis katekolamin o Kokain: kejang, aritmia, dan perdarahan serebral o Amfetamin: gelisah, insomnia, tremor Pada overdosis akut dapat diatasi dengan bloker reseptor ADRENOLITIK Beta bloker Efektif untuk tremor esensial: Dosis harian propranolol dimulai dari 60 mg efektif, juga responsive terhadap bloker selektif beta-1 seperti metoprolol Sebaiknya tidak digunakan untuk gagal jantung, asma, dan hipoglikemia. Alfa bloker (Tidak ada indikasi pada penyakit neuropsikiatrik) Reserpin mendeplesi dopamine serebral dengan mencegah penyimpanan intraneuronal. Berguna dalam meringankan korea pada penyakit Huntington’s. dimulai dengan 0.25 mg dititrasi sampai mencapai dosis optimal hingga adverse effect timbul Adverse effect reserpine meliputi sedasi, diare (respon terhadap atropine), kongesti nasal, dan depresi mental. Kuliah 14. Psikofarmakologi dr. Dewi Sevina Rosdiana, M.Kes. Psikofarmaka (obat untuk terapi gangguan jiwa)ini dikalsifikasikan menjadi empat golongan obat, yakni : 1. Antipsikosis 2. Antidepresan 3. Antiansietas dan obat untuk insomnia 4. Obat untuk penyakit bipolar 1. Antipsikosis (AP) sinonimnya adalah obat antiskizoprenia, neuroleptik, serta sedatif (transquilizer) mayor. Kelompok obat ini merupakan obat yang digunakan dalam terapi skizoprenia, serta beberapa penyakit psikosis lainnya. Klasifikasi antipsikosis tipikal (obat lama): hambat reseptor D2 > D1, contoh obatnya : chlorpromazine, fluphenazine, haloperidol, thioridazine antipsikosis atipikal (obat baru): menghambat selektif reseptor D4 dan 5 HT2 contohnya : clozapine,olanzapine,risperidone, quetiapine, aripriprazol Mekanisme Kerja pada gangguan jiwa (skizoprenia) terjadi peningkatan aktivitas dopaminergik sehingga mekanisme kerja obat AP ini adalah dengan memblok reseptor postsinaps D2 pada sistem saraf pusat, terutama pada jalur mesolimbik/mesokortikal yang perlu diingat, clozapin- yang termasuk AP atipikal. Clozapin ini memblok reseptor D2 lebih lemah dari obat lain, tetapi masih bersifat poten, karena aktivitasnya lebih pada reseptor D4 dan 5HT2 (untuk serotonin). Karena itu, efek ekstrapiramidal clozapin ini lebih kecil. Walaupun obat AP ini mengikat reseptor dengan segera, tetapi respons klinik baru terlihat setelah beberapa minggu. Farmakokinetik Absropsi dan Bioavailabilitas Absorpsi : Chlorpromazine : variasi antarindividualnya sangat tinggi bioavailabilitasnya : o chlorpromazine: 25% o thioridazine 35% 26 nah, kedua obat ini mengalami metabolisme lintas pertama o haloperidol 65% Hubungan antara konsentrasi plasma dengan efek klinis penggunaan obat AP ini juga sangat bervariasi, sehingga diperlukan penyesuaian dosis untuk masingmasing individu. Waktu paruh AP itu panjang (15-30 jam) sehingga AP dapat diberikan 1-2 kali/hari. Ini bagus untuk meningkatkan kepatuhan pasien minum obat, karena tidak terlalu sering. Distribusi : Hampir semua obat AP itu bersifat sangat lipofilik dan berikatan dengan protein(92-99%). Jadi harus hati-hati adanya interaksi dengan obat yang mengeser ikatan AP dengan protein. Obat-obat ini memiliki volume distribusi yang tinggi karena terjebak dalam kompartemen lipid, dan berikatan dengan reseptor. Metabolisme dan eksresi : Kebanyakan obat AP dimetabolisme dengan sempurna. Kebanyakan meatbolit dari parent drug yang dimetabolisme itu tidak aktif, kecuali mesoridazine (metabolit utama dari thioridazine) yang lebih poten dari parent drugnya sendiri (thioridazine). Obat AP ini hampir semua dimetabolisme menjadi senyawa yang bersifat polar dan akan dieksresi di urin dalam bentuk metabolit inaktif. Efek Farmakologis Obat AP - respons yang lambat terhadap stimulus eksternal : - apatis - inisiatif berkurang - sedikit memperlihatkan emosi - tampak mengantuk, namun mudah bangun dan merespon pertanyaan - menghambat tindakan agresif - mengurangsi halusinasi dan delusi (waham) * Clozapine: D4= α1>5-HT2A>D2=D1 * Olanzapine: 5-HT2A>H1> D4>D2 > α1 >D1 * Aripiprazole: D2= 5-HT2A>D4> α1=H1>>D1 * Quetiapine : H1> α1>M1,3>D2>5-HT2A Hampir semua obat AP atipikal aktivitasnya lebih ke menghambat reseptor 5HT2 (reseptor serotonin) dibanding dengan reseptor D2. Akibatnya, penggunaan AP atipikal mengurangi efek ekstrapiramidal. Karena potensi ekstrapiramidal itu berkaitan dengan kuatnya penghambatan D2. Efek Psikologis obat AP Kalau obatnya diberikan ke pasien yang tidak psikosis, efeknya : mengantuk, gelisah, penurunan kemammpuan psikomotor dan pada tes psikometrik. Tapi, kalau diberikan pada pasien psikotik, akan mengurangi psikosis dan meningkatkan performance pasien Efek obat AP pada EEG (electroencephalographic effects) Oabt AP dapat menghasilkan perubahan pola pada frekuensi EEG, yaitu dengan memperlambat dan meningkatkan sinkronisasi-nya. Perlambatan (hipersinkroni) yang terjadi kadang fokal atau unilateral, yang dapat menyebabkan kesalahan pada interpretasi diagnostic. Beberapa AP menurunkan ambang rangsang kejang, namun, obat ini tetap dapat diberikan pada orang epilepsy asal diperhatikan dosisnya. Namun, efek farmakologis itu hanya terjadi pada 70% pasien, sisanya resisten Ada beberapa obat AP yang memiliki aktivitas anti muntah karena memblok reseptor D3 Efek Obat AP pada reseptor Chlorpromazine: α1=5-HT2A>D2>D1 * Haloperidol: D2> α1>5-HT2A>D1>H1 Haloperidol obat yang efek ekstrapiramidalnya paling besar Adverse Drug Effect (ADE) A. Gangguan motorik, ada 2 jenis : 1. Distonia akut dan Gejala mirip Parkinson (Parkinson-like symptoms) akibat reaksi ekstrapiramidal (karena penghambatan reseptor D2 nigrostriatal)..gejalanya : tremor, kekakuan (terutama pada otot leher), akathisia (kegelisahan yang tidak terkontrol). Terapinya dengan obat anti kolinergik, seperti trihexyphenidyl, beperiden, diphenhydramine 27 * kan, gejala tersebut terjadi karena reseptor dopamine diblok, berarti bisa pakai Levodopa and dopaminergic agonist dong, tapi tidak pernah digunakan, kenapa? levodopa dan agonis dopaminergik dapat menimbulkan komplikasi seperti pusing, halusinasi, delusi, serta reaksi psikiatri lainya, tapi lebih sering terjadi dan lebih parah pada agonis reseptor dopamine daripada levodopa. Nah, kalau dikasi ke orang yang skizoprenia, bisa makin parah kan? makanya tidak pernah diberikan :D 2. Tardive dyskinesia - merupakan gerakan involunter yang terjadi pada wajah dan anggota gerak, yang timbul dalam beberapa bulan/tahun setelah terapi. terapi yang dilakukan biasanya tidak berhasil ADE yang ekstrapiramidal itu lebih jarang terjadi pada obat AP atipikal, contohnya clozapine : yang merupakan anti muskarinik yang selektif memblok D pada region mesolimbik dibanding nigrostriatal B. Cardiovascular Adverse Effect - Chlorpromazine, thioridazine: menyebabkan hipotensi ortostatik, tekanan arteri rata-rata menurun, resistensi perifer serta stroke volume menurun. Selain itu, juga menyebabakan peningkatan denyut jantung, serta pemanjangan interval QT - sertindole, withdrawn from the market, karena menyebabkan pemanjangan interval QT, QTc, serta berpotensi menimbulkan aritmia yang berbahaya - ziprazidone warning about the risk ---karena dapat menyebabkan pemanjangan interval QTc C. Endocrine Adverse Drug Effect Pada wanita amenore- galaktore, meningkatkan libido dan menyebabkan hasil postif palsu pada tes kehamilan Pada pria menyebabkan penurunan libiso dan ginekomastia Salah satu sebabnya adalah adanya hiperprolaktinemia yang terjadi akibat efek penghambatan dopaminergik dan peningkatan konversi androgen menjadi estrogen di perifer. Efek ini lebih besar pada obat AP tipikal. D. Adverse Drug Effect lainnya antimuscarinic adverse effects : ! - Alzheimer (memory impairment) ---hati-hati pada orang tua - prostate hypertrophy - glaucoma, orthostatic hypotension : berkaitan dengan efek bloking gelombang alfa --menyebabkan mudah jatuh dan farktur pada orang tua penambahan berat : efek ini lebih besar pada oabt AP atipikal agranulocytosis : pada penggunaan clozapine, jadi perlu dimonitor Toleransi obat orang Indonesia lebih rendah dari ras kaukasian, diperkirakan ini akibat metabolisme yang agak lambat. Jadi, terapi harus dimulai dnegan dosis rendah Anti Depresan 1. Klasifikasi Obat Anti Depresan A. Generasi Pertama : Anti Depresan Trisiklik Disebut demikian karena struktur kimianya khas, yang mengandung tiga cincin pada intinya. Prototipe TCA adalah Imipramine dan amitriptyline yang merupakan penghambat uptake serotonin dan norepinefrin. contoh lain antidepresan Trsiklik adalah Clomipramine B. Generasi kedua - Beberapa obat generasi kedua memiliki struktur kimia yang mirip trisiklik amoxapine dan maprotiline - beberapa lainnya, seperti trazodone dan bupropion, memiliki struktur kimia yang berbeda C.Generasi ketiga : venlafaxine, mirtazapine, nefazodone, dan duloxetine. D. Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) - memiliki selektivitas tinggi untuk transporter serotonin - contohnya : Fluoxetine, Sertraline, Fluvoxamine, Citalopram - memliki efek samping yang lebih sedikit dibanding dengan golongan trisiklik. 4. Monoamine Oxidase (MAO) Inhibitors -contohnya : Phenelzine, Tranylcypromine, moclobemide 2. Mekanisme Kerja A. Anti Depresan Trisiklik - memblok transporter amin - memblok reuptake Norepinefrin, serotonin, serta sedikit dopamine - bila kadar katekolamin tinggi mania -bila kadar katekolamin rendah depresi 28 Proses penghambatan transporter ini terjadi dengan cepat, namun efek klinisnya baru timbul setelah beberapa waktu, sebab terjadinya hal ini belum diketahui B. Generasi Kedua Anti depresan yang hanya menimbulkan sedikit efek smaping pada SSP: * desimipramine: metabolit dari imipramine * nortriptyline: metabolit dari triptyline Anti depresan yang hanya sedikit menimbulkan efek samping SSP, tapi lebih menyebabkan efek sedative : trazodone and bupropion Amoxapine yang merupakan metabolit dari loxapin masih memiliki efek antipsikotik dari parent drugnya Maprotyline,memiliki struktur seperti desimipramine merupakan penghambat reuptake norpeinefrin yang poten. Obat ini kurang menyebabkan sedasi, efek antimuskarinik serta efek samping pada SSP B. Generasi Ketiga Venlafaxine: merupakan penghambat transporter serotonin yang poten, tapi hanya menghambat lemah pada transporter norepinefrin pada dosis rendah mirip SSRI (karena ia lebih selektif ke serotonin, efek ke norepinefrin lemah ) pada dosis tinggi (>225 mg/dl) menyebabkan peningkatan heart rate dan tekanan darah ringan hingga sedang Nefazodone: seperti trazodone (generasi 2), hanya efek sedasinya kurang merupakan inhibitor poten CYP 3A4 Duloxetine—hampir sama dengan SSRI, obat ini tidak memberi efek sedative dan efek autonom Mirtazapine O Bekerja cepat O Tidak lebih efektif dari antidepresan yang lain O Dapat menyebabkan peningkatan berat badan O Efek sedasi tinggi karena adanya efek antihistaminegrik yang kuat EFEK SAMPING o efek samping : gangguan pada control autonom o o o o efek seperti atropine mulut kering, mata kabur, konstipasi, retensi urin hipotensi ortostatik akibat efek norepinefrin sentral efek pada SSP : sedasi, kejang, sulit berkonsentrasi efek pada KV : pemanjangan interval Q-T, pada penggunaan dosis tinggi meningkatkan risiko suddent cardiac arrest Interaksi obat Intraksi dengan obat yang afinitas pada proteinnya tinggi (aspirin, phenylbutazone ) anti depresan tergeser dari ikatan dnegan protein kadar obat bebas meningkat O Interaksi dengan penghambat cyp 2d6 (fluvoxamine, paroxetine) O kadar anti depresan yang farmakokinetiknya melibatkan cyp 2d6 (nortriptyline, desipramin) itu kadarnya akan meningkat O Antidepresan trisiklik dengan alkohol akan menyebabkan derpresi sistem pernapasan yang parah O Anti depresan trisiklik dengan obat antihipertensi yang menghambat neuron adrenergik (seperti guanadrel) akan menyebabkan penurunan tekanan darah C. SSRI (SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITOR) Fluoksetin Fluvoksamin Paroksetin Sertralin Mekanisme kerja: > selektif menghambat reuptake serotonin Tidak mempengaruhi sistem kolinergik, adrenergik histaminergik ef. Samping lebih sedikit Indikasi: Depresi mayor Gangguan cemas Serangan panik Gangguan obsesif-kompulsif Farmakokinetik: Absorbsi baik T1/2 panjang : dosis cukup 1x/hari Respon klinik: setelah 2 – 4 minggu th/ O 29 Efek samping: - << dari antidepresan trisiklik : efek terhadap kv dan muskarinik - toksisitas akut : kurang berbahaya dibanding dengan trisiklik -umum: nausea, anoreksia, insomnia, kehilangan libido, gagal orgasme Untuk yang disfungsi seksual (delayed ejacualtion dan gagal orgasme), efek terbesar pada penggunaan paroxetine. Dari tinggi samapi paling rendah : paroxetine>fluoxetine, sertraline> flufoxamine -kombinasi dg maoi serotonin syndrome : gejalanya tremor, kejang, hipertermia, kolaps kvs Paroxetine memiliki afinitas paling tinggi terhadap reseptor serotonin secara tidak langsung menurunkan transmisi dopaminergik efek extrapiramidal seperti distonia, akatisia MAOI Moklobamid selektif maoi (type a), bersifat reversibel Interaksi <<, efek samping pada ssp << dibanding maoi generasi sebelumnya seperti pargiline, tranylcypromine Ef. Samping utama: -hipotensi postural -efek seperti penggunaan atropin -bb meningkat -stimulasi ssp O overdosis akut kejang hyperpyrexia hipotensi ANTIANSIETAS DAN HIPNOTIK BENZODIAZEPIN: CONTOH OBAT : klordiazepoksid, oksazepam, diazepam, lorazepam , dll MEKANISME KERJA: O Memfasilitasi kerja gaba, bukan melalui pengikatan pada reseptor Akibatnya terjadi hiperpolarisasi, dan pembukaan kanal ion cl O Obat ini aman karena aksi reseptor itu sendiri bergantung pada gaba endogen EFEK FARMAKOLOGIK O Reduksi ansietas dan agresivitas - - - - O Sedasi dan induksi tidur O Reduksi tonus otot dan koordinasi O Antikonvulsan EFEK SAMPING: O Overdosis akut Tidak terlalu berbahaya, jarang yang samapi meninggal Terjadi pada penggunaan maoi dengan anti depresan lain, terutama alkohol, atau digunakan pada penderita copd O Efek samping yang sering Mengantuk Bingung, pusing Terjadi gangguan koordinasi Amnesia Terutama pada obat kerja panjang menyebabkan gangguan pada pekerjaan dan kemampuan mengemudi PENGGUNAAN KRONIK BENZODIAZEPIN Tolerasi : kurang dari barbiturat Ketergantungan terlihat dengan gejala : O Peningkatan gejala kecemasan O Tremor O Pusing Gejala putus obat : onsetnya lebih lambat dari barbiturat O Pada penggunaan triazolam (salah satu obat benzodiazepin kerja pendek), gejala putus obat ini terjadi dalam beberapa jam. O Gejalanya : insomnia dini hari, kecemasan pada siang hari Adiksi : bukan masalah utama INDIKASI: O Hipnotik: lorazepam, temazepam kerja pendek bukan untuk penggunaan kronik karena dapat menyebabkan toleransi O Ansiolitik: Keadaan panik akut, seperti pada gangguan panik, agorafobia Pilihan obat alprazolam, diazepam (alternatif) 30 O O relaksan otot pada spasme otot: diazepam Indikasi lain: Alprazolam: untuk mengatasi cemas pada gangguan depresi mayor • • Kuliah 15. PEMERIKSAAN PSIKIATRIK dr. Natalia W, SpKJ Pemeriksaan psikiatrik itu terdiri atas wawancara psikiatrik dan pemeriksaan status mental. • riwayat psikiatrik merupakan dokumentasi kehidupan pasien, yang membuat seorang psikiater dapat mengerti siapa pasien, darimana pasien berasal,serta bagaimana keinginan (kemana pasien ingin pergi) di masa depan. Riwayat ini merupakan kisah hidup yang diceritakan pasien pada psikiater dengan kalimat pasien dari sudut pandangnya (misalnya, kalau pasien cerita dia meyakini bahwa ia adalah beras..ya ditulis seperti persepi pasien, jangan dari interpretasi psikiater) • Sering kali, riwayat ini juga meliputi informasi mengenai pasien yang didapatkan dari sumber selain pasien, misalnya dari orang tua, suami/isteri, atau dari anggota keluarga yang lain. • Mendapatkan riwayat yang komprehensif ini merupakan hal penting dalam penegakan diagnosis dan merencanakan suatu tatalaksana yang spesifik dan efektif. • Riwayat dalam psikiatri berbeda dengan riwayat pada ilmu kedokteran yang lain. Selain bertujuan untuk mengumpulkan data yang konkrit dan akurat berkaitan dengan kronologis timbulnya gejala dan riwayat medis pasien, seorang dokter juga berusaha untuk mendapatkan gambaran mengenai kepribadian pasien, meliputi kekuatan dan kelemahannya. • Riwayat psikiatrik juga memberikan gambaran mengenai hubungan orang terdekat pasien dan seluruh orang yang penting dalam hidupnya. Biasanya, suatu gambaran komprehensif dapat diperoleh dari perkembangan pasien mulai dari awal pebentukannya sampai ia ada di dunia • Teknik yang paling penting dalam mendapatkan riwayat psikiatrik adalah dengan membiarkan pasien untuk menceritakan kisahnya dalam katakatanya sendiri, dengan begitu akan bagian cerita yang mereka anggap paling penting Pada saat pasien bercerita, seorang pewawancara yang terlatih akan mampu mengenali saat dimana mereka dapat memberikan suatu pertanyaan yang relevan mengenai apa yang terdapat dalam outline riwayat dan pemeriksaan mental. Struktur riwayat dan pemerikssaan status mental tidak bermaksud menjadi suatu yang rencana kaku untuk mewawancara pasien, itu hanyalah sebauh panduan dalam mengatur riwayat pasien menjadi sebuah tulisan. Outline Riwayat Psikiatrik • mendapatkan data (termasuk data epidemiologi, seperti umur, jenis kelamin) • keluhan utama • Riwayat Penyakit sekarang – awitan/onset (kapan timbulnya) – Faktor yang memicu • Penyakit terdahulu – Psikiatrik – Medis – Riwayat konsumsi alcohol dan obat-obatan • Riwayat Keluarga • Riwayat Personal (anamnesis) – Prenatal dan perinatal • kehamilannya full-term atau prematur • Partusnya per vaginam atau caesar • Obat-obatan yang dikonsumsi ibunya pada saat hamil • Komplikasi kelahiran • malformasi kongenital – Masa awal kanak-kanak (dari lahir sampai umur 3 tahun) • Hubungan antara ibu-bayi • Masalah dengan makan dan tidur • Significant milestone (misalnya apakah merangkak, duduk tepat waktu, dll) • berdiri/berjalan • Kata pertama, kalimat dua kata • Kemampuan untuk mengatur BAB dan BAK • Perawat lain (baby sitter, nenek, dll) 31 Perilaku yang tidak biasa (misalnya memukul-mukul kepala) Masa kanak-kanak pertengahan (usia 3-11) • Pengalaman pada masa prasekolah dan masa sekolah • Pembedaan dari pemberi perhatian • ikatan pertemanan/kehidupan bermainnya • metode pengajaran kedisiplinan yang didapatkan • riwayat penyakit, pembedahan, atau trauma Masa kanak-kanak lanjut (puber sampai dewasa muda (remaja lanjut)) • remaja • onset pubertas • pencapaian akademis • aktivitas berorganisasi (ikut klub or misalnya) • Bidang ketertarikan • Pengalaman romantis dan pengalaman seksual yang dialami • Pengalaman kerja • penggunaan obat, alcohol • gejala yang dialami (perubahan mood, ketidakteraturan makan, tidur, pertengkaran dan argumentasi) • dewasa muda • Hubungan jarak jauh yang berarti • keputusan akademik dan karir • pengalaman militer • riwayat pekerjaan • pengalaman menjadi tahanan • aktivitas yang digemari Dewasa • Riwayat pekerjaan • Riwayat pernikahan dan hubungan • Riwayat militer • Riwayat pendidikan • Agama • Aktivitas sosial • Situasi kehidupan pasien saat ini • – – – • Riwayat hukum – Riwayat kehidupan seksual – Fantasi dan impian – Nilai-nilai yang diyakini Outline pemeriksaan status mental • Penampilan (berpakaian normal, atau yang aneh-aneh,tapi yang aneh belum tentu ada gangguan misalnya dukun, penampilannya memang eksentrik, namun tidak diduga memiliki gangguan karena sesuai dengan nilai adat tertentu) • perilaku yang ditunjukkan • Attitude • Bicara • Mood dan afek • Pikiran – bentuk – isi –waham, dll • Persepsi • Sensorium - cognition – kewaspadaan – orientasi (orang, tempat, waktu) – konsentrasi – memori (tiba-tiba, sekarang, waktu lama) – kalkulasi – pengetahuan – Kemampuan berpikir abstrakAbstract reasoning • Insight –pemahaman keadaan diri • Judgment Menghadapi pasien keadaan khusus pasien psikotik Memiliki kekurangan dalam kemampuan menilai realita sehingga dalam mengevaluasi pasien dengan gejala psikosis harus lebih terfokus dan terstruktur Pertanyaan terbuka dan rentang waktu diam yang lama berisiko untuk membuat interview menjadi tidak berjalan baik Pertanyaan-pertanyaan singkat lebih mudah diikuti 32 - Pertanyaan yang membutuhkan jawaban yang abstrak atau asumsi berupa hipotesis kemungkinan tidak dapat dijawab Gangguan pikir - gangguan pikiran dapat mengganggu komunikasi efektif - Dokter/psikiater harus mengenali gangguan piker pada pasien dan meminimalkan efek gangguan tersebut pada interview - jika tidak berhasil, dapat diberikan pertanyaan –pertanyaan yag hanya memebutuhkan respon yang singkat - Untuk pasien yang mengalami blocking pemikiran, dokter harus mengulang pertanyaan untuk mengingatkan kembali apa yang pasien telah katakan Halusinasi - Halusinasi merupakan persepsi sensorik yang salah - Untuk pasien dengan haluasinasi, seluruh fenomena dalam halusinasinya harus dieksplorasi - Misal: ketika dia bilang ia mendengar suara kecoa, jangan mikir pakai persepsi kita(kecoa kan nggak bisa bicara) tapi eksplorasi dari sudut pandang dia, tanya kecoanya bicara apa, pakai bahasa apa, dan informasi lain mengenai halusinasinya pasien harus diminta untuk menggambarkan mispersepsi sensoriknya sebanyak mungkin. Untuk halusinasi auditorik, informasi ini meliputi isi halusinasi, volume, kejelasan suara, serta situasinya. Untuk halusinasi visual, perlu diperoleh data mengenai isi halusinasi, intensitasnya, situasi saat halusinasi terjadi, serta respon pasien Evaluator harus membedakan mana yang halusinasi sebenarnya, dan mana ilusi, halusinasi hipnagogic dan hypnopompik Juga perlu ditanyakan bagaimana pandangan pasien mengenai itu, misalnya bertanya apa yang menyebabkan timbulnya suara pada pasien Delusi delusi itu bersifat menetap, merupakan suatu keyakinan yang slah dan tidak berasal dari kultur tertentu Biasanya, pasien delusi datang ke psikiater oleh karena dorongan dari keluarga atau temannya pemeriksa dapat menanyakan mengenai delusinya namun jangan menunjukkan rasa percaya ataupun tidak percaya. Pasien yang curiga Beberapa orang, biasanya yang memiliki kepribadian paranoid, memiliki kecurigaan yang kronik, dalam bahwa orang lain menginginkan mereka terluka Walaupun kecurigaan ini tidak menjadi suatu waham, mereka dapat salah menginterpretasi suatu kejadian yang mentral menjadi suatu fakta adanya konspirasi melawan mereka Mereka kritis dan kadang mereka meyalahkan orang lain atas segala sesuatu hal buruk yang terjadi di hidup mereka Mereka sangat sulit mempercayai, dan dapat bertanya atas apa yang dikatakan dan dilakukan dokter. Pemeriksa harus menjaga rasa hormat, namun bersikap formal dan sedikit menjaga jarak dengan pasien. Sebab, ekspresi kehangatan dapat meningkatkan kecurigaan mereka Dokter harus menjelaskan detail dari setiap keputusan dan prosedur yang direncanakan Pasien depresi dan berpotensi bunuh diri Pasien yang depresi berat dapat mengalami kesulitan berkonsentrasi, berpikir jernih, serta berbicara spontan Psikiater yang mengevaluasi pasien depresi harus lebih mengarahkan dan lebih kuat daripada biasanya Walaupun pasien depresi tidak boleh terlalu ditekan, keadaan hening yang lama jarang berguna, dan pemeriksa perlu untuk mengulang pertanyaan lebih dari sekali Pasien yang terus mengeluh mengenai begitu tidak berharganya dan betapa berdosanya mereka, perlu dipotong dan diarahkan kembali Setiap pasien perlu ditanyakan mengenai ide/pemikiran untuk bunuh diri, terlebih pada pasien depresi Penilaian yang menyeluruh pada kemungkinan bunuh diri meliputi niat, rencana, arti serta pemahaman konsekuensi, juga riwayat usaha bunuh diri dan riwayat keluarga yang bunuh diri Pemeriksa harus merasa nyaman menanyakan pertanyaan yang sederhana, lugas, serta tidak menjatuhkan Pertanyaan tentang bunuh diri tidak meningkatkan risiko Pertanyaan yang spesifik dan mendetail penting untuk pencegahan - 33 Pasien Agitasi dan berpotensi berlaku kasar Beberapa langkah dapat dilakukan untuk mengurangi agitasi, seperti melakukan interview pada lingkungan yang tenang Ruang yang cukup perlu disediakan untuk kenyamanan pasien dan pemeriksa, tanpa adanya penghalang fisik untuk meninggalkan ruang pemeriksaan baik untuk pasien maupun pemeriksa Selama interview, psikiater harus menghindari melakukan gerakangerakan yang dapat disalahartikan sebagai ancaman, seperti berdiri di depan apsien, menatap tajam pasien, menyentuh pasien Psikiater juga harus bertanya apakah pasien membawa senajata dan meminta pasien untuk meninggalkan senjatanya disuatu ruangan atau pada penjaga Jangan meminya pasien untuk memberikan senjatanya pada pemeriksa Apabila agitasi pasien berlanjut dan meningkat, interview harus diakhiri Pasien seduktif Dapat termanifestasi dari pakain, perilaku, ataupun isi pembicaraan pasien Sex bukanlah merupakan satu-satunya hal yang dapat digoda Pasien dapat menawarkan keuntungan, menjadikan pemeriksa teman bintang film, atau akan mendedikasikan novel terbarunya pada pemeriksa - Pemeriksa harus memperjelas bahwa segala yang ditawarkan pasien tidak akan diterima, dan tetap menjalin hubungan baik serta jangan menjatuhkan kepercayaan diri pasien (misalnya ada pasien wanita yang menawarkan diri menjadi kekasih doketr pria, dokternya harus dengan tegas bilang kalau ia kurang nyaman dengan perilaku wanita itu, tapi dengan cara yang baik namun tegas, jangan bilang “ saya tidak suka sama ibu karena ibu jelek atau karena ibu menyebalkan”) Pasien Obsesif Pasien obasesif adalah orang yang sesuai dengan aturan, dan sangat memperhatikan detail. - dalam menghadapi pasien obasesif, dokter harus melibatkan mereka dalam pengobatan dan perawatannya dokter juga harus menjelaskan apa yang terjadi dan apa yang direncanakan, yang membuat pasien dapat menentukan keputusannya sendiri Pasien dengan latar belakang dan kultur berbeda Perbedaan ras, kebangsaan, agama, dan perbedaan kultural lain antara pasien dengan pewawancara dapat mengganggu komunikasi dan membuat suatu kesalahpahaman juga merupakan suatu hal yang sulit untuk seorang pemeriksa baru yang datang ke suatu adat tertentu untuk mengevaluasi gejala yang sifatnya relatif Kosa kata yang digunakan untuk menggambarkan tekanan emosional itu bervariasi darai suatu budaya dengan yang lain Pasien yang tidak bekerja sama Ada beberapa bentuk, seperi gagal menepati janji bertemu, menolak untuk berbicara atau untuk mengikuti sesi interview dengan serius, kegagalan untuk membayar pelayanan Penyebabnya meliputi manifestasi dari keadaan patologis pasien, kemarahan pada dokter, perasaan ditekan pada sebuah evaluasi untuk memenuhi keinginan seseorang, atau manifestasi dari suatu perubahan Evaluasi pada kasus emerjensi berbeda dengan non-emerjesi. Pada kasus emerjensi, evaluasi harus dilakukan meskipun pasien tidak kooperatif dan melawan Pasien yang telah diterapi, dan memberikan hasil bermakna, kemudian menjadi tidak kooperatif memberikan sinyal pada pemerisa bahwa ada sesuatu yang perlu dieksplorasi lebih lanjut Aspek Klinis Wawancara psikiatrik Panjang sesi Konsultasi awal selama 30 menit- 1jam, tergantung situasi konsultasi dengan pasien yang psikotik atau yang sakit secara medis singkat saja karena pasien biasanya merasakan interview merupakan itu penuh tekanan 34 Interview awal untuk mengevaluasi farmakoterapi atau psikoterapi biasanya lebih lama tempat duduk dan susunan ruangan penyusunan kursi pada ruang psikiater dapat mempengaruhi interview kursi harus sama tinggi, sehingga tidak ada yang harus melihat lebih rendah ke yang lain Kebanyakan psikiater lebih menyukai tidak ada benda lain antara dokter dengan pasien. Apabila ruangan memiliki banyak kursi, psikiater menentukan mana kursinya, kemudian mempersilahkan pasien untuk memilih kursi mana yang akan membuatnya merasa paling nyaman psikiater tidak hanya memberikan pertanyaan selama melakukan interview, tetapi lebih dari itu, psikiater juga menyediakan umpan balik serta informasi, memberikan harapan, dukungan, serta merespon apa yang dikatakan pasien Mengakhiri interview - Pada akhir evaluasi, psikiater harus member pandangan serta sarannya kepada pasien, meski pada pertemuan pertama - pasien yang datang ke psikiater untuk pertama kali biasanya khawatir, takut, mereka berpikir apakah mereka gila, apakah masalahnya akan dimengerti, apakah mereka akan dihakimi, san yang paling penting apakah mereka akan dibantu, inilah yang ingin didapatkan pasien setelah mereka mendatangi psikiater - - - Kuliah 16. KELUMPUHAN EKSTREMITAS Dr. Yetti Ramli, SpS(K) Catatan penting yang dihighlight dosen: Oklusi a.cerebri anterior --> stroke iskemia --> paraplegia (lumpuh kaki; bisa juga karena lesi di bawah T1) Kuadriplegia = lesi di atas T1 Saraf kortikospinal berakhir di L1-2 --> pungsi di bawah segmen ini! EMG: periksa sistem saraf tepi, SSEP: periksa UMN di C1-T12. Untuk sistem saraf pusat harus menggunakan EEG/BAEP dsb. Myasthenia Gravis --> ACh berfluktuasi sehingga terjadi kelemahan otot yang juga berfluktuasi (makin sore makin lemah) Diplopia: gangguan nIII (lihat dekat), nIV (lihat ketinggian/kedalaman), atau nVI (lihat jauh). Gangguan visus (mata kabur) disebabkan karena gangguan nII Guillain-Barre Syndrome: paralisis yang simetrik dan makin meningkat seiring peningkatan aktivitas Kelainan di otot tidak ada gangguan sensorik; lain halnya bila pleksus yang terkena. Baru masuk ke isi slidenya... Pengaturan motorik di otak: girus presentral. Di depan girus presentral: daerah korteks premotor. Homunculus: lihat posisi daerah tubuh yang diatur oleh area-area di girus presentral. Stroke, karena biasa menimbulkan lesi infark di daerah atas korteks, akan menimbulkan kelumpuhan kaki-tangan. Penyebab lesi umum: - Cornu anterior: polio, ALS, atrofi otot spinal, sindrom KugelbergWelander, sindrom Werdnig-Hoffman - Radiks: GBS, hernia nukleus pulposus - Pleksus: trauma - Saraf perifer: neuropati, trauma - Neuromuscular junction: Myasthenia Gravis - Otot: miopati, miositis, Duchenne MD Bisa timbul karena vaskular, infeksi, tumor, trauma, ataupun genetik 35 Sistem motor: UMN yang badan selnya ada di korteks serebri/tempat lain di sistem saraf pusat, LMN yang badan selnya ada di kornu anterior medula spinalis, neuromuscular junction (motor end plate), dan otot itu sendiri. Pola kelumpuhan motorik: 1. UMN Tonus meningkat, reflek fisiologis meningkat, refleks piramidal (termasuk yang patologis) positif 2. LMN Tonus menurun-atrofi, reflek turun/hilang semua, fasikulasi 3. Otot Tonus menurun-atrofi, reflek turun/hilang semua 4. Neuromuscular junction Rasa lelah, tonus normal-sedikit menurun, reflek normal 5. Kelemahan fungsional Tonus normal, reflek normal, kekuatan otot sedikit terganggu Ingat: bedakan antara spastik (mempertahankan kelembaman, contohnya pada fenomena clasp-knife) dan rigiditas (kekakuan, contohnya pada fenomena cogwheel). Pengukuran kekuatan otot: 0 No muscle contraction is detected 1 A trace contraction is noted in the muscle by palpating the muscle while the patient attempts to contract it. 2 The patient is able to actively move the muscle when gravity is eliminated. 3 The patient may move the muscle against gravity but not against resistance from the examiner. 4 The patient may move the muscle group against some resistance from the examiner. 5 The patient moves the muscle group and overcomes the resistance of the examiner. This is normal muscle strength. Tes yang dilakukan untuk melihat kekuatan otot ekstremitas: dapat dibaca di slide, lihat juga segmen dermatomnya. 36 Membedakan kelumpuhan UMN dan LMN: Feature Central Paresis Proprioceptive Increased reflexes Exteroceptive Decreased reflexes Babinsky sign Present Muscle atrophy Absent (or mild atrophy of disuse) Muscle tone Increased (i.e.,spasticity; not yet present in acute phase) Peripheral paresis Decreased Decreased Absent Present Decreased Membedakan kelumpuhan terjadi akibat lesi di mana: hafalkan tabel dari slide, dan analisa juga mengapa dapat terjadi kelainan sensori di beberapa tempat lesi pula. Perlu diingat, claw hand merupakan akibat dari lesi di nervus ulnaris, preacher’s hand merupakan akibat dari lesi di nervus mediana, dan hand drop merupakan akibat dari lesi di nervus radialis. Penyakit yang berkaitan: dapat dibaca di slide, yang penting paham betul mengenai mekanisme terjadinya. Gait disturbance: lebih cepat mengerti kalau lihat gambar. Kuliah 17. TEKANAN INTRAKRANIAL dan SINDROM HERNIASI dr. Mursyid Bustami, SpS(K) Otak itu merupakan organ yang kecil namun tingkat metabolisme nya tinggi sekali Jika dibandingkan dengan berat badan seluruh tubu, berat otak mewakili 2%. Namun substrat metabolismenya 15% cardiac output. 20% semua konsumsi oksigen 25% konsumsi glukosa Hal yang penting bagi fungsi otak yang normal :Kita harus mempertahankan serebral blood flow yang berasal dari jantung untuk membawa glukosa yang merupakan substrat utama untuk metabolisme otak. Intinya: otak tidak bisa bekerja kalau tidak ada glukosa dan oksigen. Sementara otak tidak menympan cadangan glikogen,oksigen atau protein.Jika otak kekurangan oksigen selama 2-3 menit --> otak mulai tidak berfungsi. Hipoglikemia --> kerusakan otak yang lebih berbahaya daripada hiperglikemia Aliran darah ke otak normal berkisar di atas 50 cc/ 100 gr jaringan otak per menit. Namun alirah darah ke otak atau Cerebral Blood Flow (CBF) tidak dibahas di klinis praktis. Secara teoretis :Cerebral Blood Flow adalah Cerebral Perfusion Pressure dibagi Cerebral vascular resistance. Otak sebenarnya punya mekanisme kompensasi untuk menjaga aliran darah ke otak tetap normal, namun dalam keadaan patologis mekanisme itu terganggu CDO2 (deliveryo2 srebral)= aliran darah ke otak x Konsentrasi CO2 Untuk menjamin delivery oksigen yang baik harus dijaga cerebral blod flow yang baik Pokok Bahasan Utama pada kuliah ini adalah TIK atau Intracranial Pressure. TIK merupakan nilai yang penting diperhatikan pada otak. Karena kenaikan TIK bisa mengakibatkan konsekuensi yang fatal. Pada setting klinis, TIK pasien harus diusahakan selalu di atas 70 mmHg. Namun bagaimana mengukur TIK? Caranya harus dimasukkan probe di dalam rongga tengkorak bi bagian epidural atau intraventrikel. Prosedur ini sangat mahal sehingga tidak banyak dilakukan di Indonesia. Dengan demikian, satusatunya cara mengetahui apakah ada peningkatan TIK di indonesia adalah dengan MENGETAHUI GEJALA PENINGKATAN TIK. Terdapat beberapa autoregulasi untuk mengatur alirah darah ke otak. Pengaturan tersebut dalam bentuk vasokonstriksi atau vasodilatasi aliran darah ke otak. 37 AUTOREGULASI OTAK Vasodilatasi terjadi karena : PCO2 naik, pH turun, produk metabolisme naik, dan CVP turun. PO2 yang rendah juga dapat menyebabkan vasodilatasi, namun hanya jika nilainya di bawah 50 mmHg (sudah rendah sekali). Vasokonstriksi terjadi karena : PCO2 turun, pH naik, produk metabolisme berkurang dan CVP naik. PO2 juga berpengaruh. PCO2, pH, produk metabolik dan PO2 termasuk komponen kemoregulasi, sementara CVP termasuk komponen autoregulasi Peningkatan PCO2 secara otomatis akan menyebabkan suasana asam. Cerebral Blood Flow (CBF) CBF yang normal harus dijaga di atas 50 ml/100 g/menit. Jika CBF di bawah 18 ml/100 g/menit akan terjadi irreversible reduce function co. Infarction. Kerusakan tidak dapat dikembalikan menjadi normal. Jika sejak awal penurunan CBF sudah dilakukan pemintasan aliran darah, maka daerah infark dapat dibatasi. Defisit penumbra (area di sekitar zona infark yang masih punya aliran darah pas-pasan) dapat dikembalikan lagi CBF nya menjadi normal. Dengan menjaga CBF, TIK juga akan dihambat agar tidak meningkat. TEKANAN INTRAKRANIAL (TIK) Pada rongga kepala orang dewasa, fontanella sudah tertutup, tidak ada kompensasi pelebaran sutura jika terjadi peningkatan TIK seperti yang terjadi pada anak-anak. TIK normal orang dewasa adalah di bawah 15 mmHg. Walaupun ada pula sumber yang mengatakan di bawah 20 mmHg. Jadi, kesepakatannya adalah TIK di atas 20 mmHg. Pada nilai TIK ini, belum tentu sudah terdapat gejala peningkatan TIK. Pada rongga kepala yang normal, komposisi nya adalah 80% jaringan otal, 10% CSF, 10% darah. Total volume di dalam rongga kepala adalah 1500 cc. Berdasarkan hukum Monroe Kellie, Jika ada salah satu komponen rongga kepala yang meningkat, maka komponen lainnya akan mengkompensasi dengan menurunkan volumenya Contohnya, Jika terjadi edema otak --> volume otak meningkat --> komposisi menjadi 86% jaringan otak, 7% CSF dan 7% darah. Dengan mekanisme komposisi ini, TIK dapat dijaga tetap normal. Jika edema tidak ditangani dan semakin memberat, mekanisme kompensasi akan gagal. Komposisi menjadi 90% jaringan otak , 6% dan 4% sisanya adalah CSF dan darah. Namun dengan pembagian komposisi ini TIK tidak mungkin turun lagi. Peningkatan TIK akan menyebabkan terjadinya iskemia, karena darah yang mengalir ke otak semakin sedikit. Jika TIK terus meningkat, akan terjadi kompresi jaringan otak, dan otak akan mencari daerah yang tahanannya lemah --> herniasi. Pada mekanisme kompensasi, komponen yang pertama kali menurun adalah CSF. Hal ini dilakukan dengan cara Shunting ke Medulla spinalis Peningkatan absorpsi CSF di villi arachnoidales Produksi CSF menurun Shunting CSF menuju darah vena ke luar otak. Pada anak kecil peningkatan CSF masih dapat dikompensasi karena fontanella terbuka. Tapi suatu saat akan terjadi kegagalan kompensasi juga. Kepala bayi akan semakin besar, namun suatu saat tekanan akan terlalu tinggi. PATOFISIOLOGI PENINGKATAN TIK - TIK naik dapat disebabkan oleh edema, perdarahan, dan kelebihan CSF. Misalnya terjadi stroke, perdarahan intraserebral, parenkim, epidural dll-> jumlah darah meningkat -->terjadi hiperemia karena vasodilatasi -> aliran darah otak naik --> peningkatan TIK. Edema juga dapat menyebabkan peningkatan TIK. Terdapat dua jenis edema, yaitu edema vasogenik dan edema sitotoksik Edema vasogenik disebabkan karena kerusakan BBB --> hiperemia. Kerusakan ini dapat terjadi karena peningkatan volume CES karena tumor otak, abses, infark. 38 Edema sitotoksik bisa terjadi karena rusaknya neuron atau karena iskemia. Sehingga natrium masuk ke dalam sel --> merusak mitokondria. Edema sitotoksik dapat terjadi karena asfiksia, hipoksia, intoksikasi air, meningitis, ensefalitis. Edema adalah masalah yang sangat besar dan harus bisa ditangani dan jarang sekali membutuhkan operasi. Kalau obat nggak mempan baru pakai operasi. terkadang tulang kepala dibiarkan terbuka sampai TIK turun. EDEMA VASOGENIK Pada keadaan normal sebenarnya ada BBB yang berfungsi menjaga zat-zat kecil tidak masuk ke otak. BBB ini dibatasi oleh Tight junction. Pada keadaan tertentu ada yang bisa masuk BBB. Obat bisa masuk dalam keadaan tertentu. Jika ada tumor atau perdarahan---> tight junction terbuka --> sehingga plasma masuk ke astrosit --> udema di daerah sekitar pembuluh darah--> edema vasogenik. Jika terjadi edema vasogenik, dapat diberikan steroid. Terkadang, edema yang terjadi di otak bisa bersifat vasogenik bersamaan dengan sitotoksik. Awalnya terjadi edema vasogenik --> lama-kelamaan menjadi sitotoksik Hal-hal lain yang dapat menyebabkan peningkatan TIK Subdural hematoma : ventrikel bisa mengecil. Jumlahnya bisa lebih banyak karena darahnya vena dan bisa lama. Epidural hematoma : sangat cepat sekali menyebabkan peningkatan TIK karena darah berasal dari arteri. Astrositoma juga menyebabkan jaringan otak --> volume jaringan otak naik Meningioma : tumor jinak selaput otak --> diambil prognosisnya baik.Kecuali kalau sudah ada kerusakan menekan yang hebat. Kelebihan csf --> pelebaran ventrikel.dapat Disebabkan malformasi kongenital --> hidrosefalus pada bayi. Communicatiing hydrocephalus adalah hidrosefalus yang tidak terjadi karena penyumbatan --> karena overproduksiatau absorpsi yang defektif Terkadang terjadi pelebaran ventrikel dengan normal pressure : ventrikel nya besar , tapi TIK normal. Mungkin karena otaknya udah atrofi (tua) Kalau terjadi tumor di batang otak atau di pons terjadi edema : aquaductus silvii --> obstructive hidrosefalus EDEMA SITOTOKSIK TERJADI kerusakan pompa Na K sehingga vortex2 terbuka --> Na masuk berlebihan ke dalam sel -->Na menarik cairan --> sel bengkak. Edema sitotoksik tidak dapat diatasi dengan steroid EDEMA INTERSTISIAL Terjadi karena CSF yang berlebihan karena perubahan tekanan hidrostatik --> masuk ke dalam sel. CSF diproduksi di ventrikel 3 dan lateralis. Jika ada tumor di subarachnoid maka bisa terjadi gangguan penyerapan CSF GEJALA Peningkatan TIK penurunan kesadaran Hemiparesis dan hemiplegia karena kompresi jaras korteks co kortikospinalis Perubahan visus : kalau penekanan di chiasma optikum Diplopia : peningkatan n 6. berasal dari pons, naik ke atas. Paling panjang perjalannya di rongga subarachnoid. Matanya sulit melirik Sakit kepala : penekanan struktur peka nyeri, yaitu meninges dan pembuluh darah. BUKAN JARINGAN OTAK. Papil edema - terlihat pada funduskopi. tidak ada batas optic disc margin. Darah vena masuk ke dalam otak. Arteri sedikti masuk. Perbedaan tek. Arteri dan vena menjadi kecil tempat keluarnya a. Dan V Muntah proyektil Cushing Triad : tanda dari vital sign -peningatan TD, bradikardi, late sign --> perubahan pola nafas Peningkatan suhu tubus secara dramatis HERNIASI OTAK Herniasi adalah masuknya organ tubuh ke tempat yang sempit, Ada yang ke pinggir, ke bawaha, atau tonsillar 39 HERNIASI TRANSTENTORIAL : pendesakan jaringan otak ke tentorial--> kalau hanya satu sisi --> pupil anisokor. Kalau dibiarkan bisa dua duanya isokor tapi melebar. Bisa juga terjadi herniasi INFRATENTORIAL; KE ARAH FORAMEN MAGNUM HERNIASI UNCAL: unkus terdesak ke bagian bawah tentorium. Juga menyebabkan pupil anisokor. Kuliah 18. OBAT LAIN pada SISTEM SARAF dr. Vivian Obat kan susah kalo mau masuk ke SSP, karena ada BBB, maka itu lipofilisitas harus tinggi, obat itu akan semakin mudah masuk ke SSP. Obat polar lebih sulit (hidrofilik) kecuali di area postrema, anterior perforated substance, part of the hipotalamus dan pineal. BBB fungsinya untuk menyaring obat yang masuk, kecuali saat permeabilitasnya meningkat misalnya pada saat inflamasi, uremia konvulsi. Antiepilepsi Bukan merupakan penyakit degeneratif. Terjadi karena cetusan listrik yang berlebihan di SSP sehingga kejang. Manifestasi utama: kejang obatnya untuk kejang. (obatnya simptomatik). Diberikan seumur hidup, (secara penyakitnya ga bisa sembuh), supaya hidup pasien nya bisa lebih normal. Klasifikasi antikonvulsan (antikejang): Barbiturates Benzodiazepins Hydantoins fenitoin. Oxazoplidinedione Tricyclic compound Cara kerja 1. Menghambat kanal voltase dependend chanel supaya kalsium dan natrium tidak bisa masuk tidak kontraksi 2. Fasilitasi sistem GABA (inhibisi) 3. Menghambat sistem glutamat Phenytoin, metabolismenya mengalami kejenuhan monitor konsentrasinya di dalam plasma. Dikasih ‘1’ naiknya ‘2, tapi masing-masing individu naiknya berbeda-beda. Umumnya waktu paruh panjang 18-24 jam (1-2 kali per hari), kecuali asam valproic, gabapentin dan vigabatrin. Vigabatrin adalah inhibisi GABA transaminase (enzim yang menghambat GABA sistem). Carbapazapin : naikkan dosis tunggu dulu sampai steady state 4-5 kali waktu paruh. Secara umum di hepar eliminasinya, ikatan di proteinnya tinggi (hampir 90%), interaksi dengan penggeseran tinggi, terutama phenytoin. Klasifikasi epilepsi berdasarkan tipe sindrom, sbb: Epilepsi yang kejang parsial Tonic klonik epilepsi Absence epilepsi Myoclonic epilepsi Status epileptic Semuanya ada conventional dan new drugs. Bisa teman-teman cermati sendiri di slide. Intinya, sebagian besar valproat bisa digunakan. Kalo di lecture notes of neurologi gini: ========== > Kesimpulan: kalo pasien diobati, 80 % pasien bisa menjalani kehidupan normal. Hanya 10 % an yg bisa menyetop obat setelah 2 tahun, sisanya obat seumur hidup. Obat harus di tappered off in months, karena takut rekurens (> 50%). 40 Antikonvulsan profilaksis jarang diresepkan pada kejang tunggal dan terisolasi, dan baru akan mulai diberikan jika terjadi serangan kedua. Pilihan obat ditentukan oleh tipe sindrom epilepsi. Secara umum, perlu kontrol teratur untuk menetapkan dosis minimum efektif dan memantau efek samping obat. Pengukuran kadar antikonvulsan dalam darah dapat membantu pemantauan. Mayoritas pasien epilepsi (70%) akan terkontrol dengan baik dengan satu obat (monoterapi), ada beebrapa yang butuh tambahan obat, pasien yang butuh tiga obat atau lebih angka keberhasilan terapinya rendah. Penyebab epilepsi refrakter: Ketidakpatuhan minum obat Pseudoseizure atau serangan non-epilepsi (baik terpisah atau terjadi bersamaan dengan kejang murni) Adanya gangguan otak struktural, misalnya anomali perkembangan otak yang dapat atau tidak dapat dikoreksi dengan pembedahan. Alkohol dan gaya hidup 41 Selain sebagian kecul pasien dengan epilepsi refrakter tersebut, prognosis jangka panjang epilepsi pada sebagian besar pasien adalah baik. Kebanyakan pasien akan mengalami remisi setelah 5 tahun dan dapat berhenti minum obat. Keputusan untuk menghentikan pengobatan pada pasien dewasa ditentukan oleh: Durasi remisi Tipe epilepsi Efek rekurensi kejang saat mengemudi dan bekerja Efek samping pengobatan Masalah spesifik dalam tatalaksana epilepsi pada kehamilan dan status epileptikus, bisa dibaca di lecture notes of neurologi yah teman-teman, di tentir lebih ditekankan pada yang dibicarakan dokter vivian di kuliah. Obat parkinson: a. Obat-obat antikolinergik b. (yang lebih penting) obat-obat yang memperkuat jalur dopaminergik Antiparkinson Pada penyakit parkinson, pasien kekurangan dopamin, serabut saraf dopaminergik yang keluar dari substansia nidra berdegenerasi. Merupakan penyakit degeneratif, walaupun diobati penyakit akan terus berlanjut. Oleh karena itu, obat parkinson bersifat simtomatik, ditujukan untuk mengembalikan keseimbangan neurokimia. Dengan berbagai keserbasalahan antara minum obat atau mendapat efek samping, maka terapi sebaiknya ditunda hingga gejala benar-benar membutuhkan terapi. L-Dopa Obat utama untuk parkinson berat yang diabilitas fungsionalnya signifikan Efektif dalam 1-2 tahun pertama, kemudian hilang efeknya lagipula serabut saraf dopaminergic rusak juga dalam 3-4 tahun. Merupakan substrat alami untuk sintesis dopamin 42 Tidak seperti dopamin, L-dopa dapat menembus sawar darah otak sehingga dapat mencapai lokasi kerjanya pada pemberian oral. Levodopa nebeng di Laminoacid transblocker untuk masuk. Tetapi kebanyakan dosis oral L-dopa dimetabolisme oleh dekarboksilase DOPA perifer menjadi dopamin sebelum mencapai otak (jadi hanya sekitar 2-3% saja yang sampai di otak) Ada dua cara untuk menangani hal di atas: o Dosis L-dopa ditingkatkan tapi tidak direkomendasikan, karena akan timbul efek samping perifer yang lebih berat (mual, muntah). Pun kalo mau ditingkatkan dosis L-dopanya, bertahap aja sesuai gejala parkinsonnya. o Cara yang lebih direkomendasikan: L-dopa nya dikombinasikan dengan inhibitor dekarboksilase DOPA perofer (benserazid atau carbidopa) sehingga kadarnya bisa sampai di otak sekitar 10%. (lihat gambar obat-obat yang memperkuat jalur dopaminergik) Masalah : respons berkurang dalam 3-4 tahun, efektivitas menurun, efek samping meningkat pada dosis sama, alasan juga belum jelas. Co-careldopa (L-dopa + carbidopa) dan Co-beneldopa (L-dopa + benserazid) Walau dapat memberikan efek samping sentral (hipotensi postural, kebingungan, halusinasi, delusi), namun kebanyakan pasien penyakit parkinson idiopatik akan tertolong dengan obat ini, setidaknya pada tahap awal penyakit. Komplikasi terapi L-dopa jangka panjang pada penyakit parkinson Sayangnya, setelah 2-5 tahun efikasi L-dopa menjadi terbatas karena adanya komplikasi fluktuasi motorik dan diskinesia. Fluktuasi motorik: Wearing-off, dosis individual hanya menghasilkan efek sementara saja On-off, pasien mengalami perbaikan gejala akibat obat (on) dan diselingi keadaan rigiditas-akinetik (off) seringkali tanpa adanya hubungan yang dapat diprediksi antara waktu dan dosis obat. Diskinesia : gerakan involunter yang terjadi sehubungan dengan terapi obat, yaitu gerakan berputar dan berkelok-kelok jika kadar dopamin tinggi (diskinesia dosis maksimal) atau nyeri pada kontraksi otot, umumnya pada kaki, jika kadar dopamin rendah (wearing off dystonia). Fluktuasi motorik dan diskinesia dapat dihilangkan secara parsial pada beberapa pasien dengan : Obat-obat yang mengandung L-dopa dengan dosis kecil dan sering Preparat lepas lambat Kombinasi preparat L-dopa dengan selegin, suatu inhibitor monoamin oksidase tipe B (yang memblok metabolisme dopamin), entakapon, suatu inhibitor enzim COMT (catechol-O-methyl-transferase) (yang memblok metabolisme L-dopa), atau secara langsung yaitu dengan agonis reseptor dopamin (bromokroptin, cabergolin, pergolid, ropinirol, pramipexol, atau apomorfin—apomorfin diberikan secara subkutan dengan injeksi intermiten atau infus kontinyu dengan pompa infus) Efek samping lain dari L-dopa paling baik ditangani dengan obat-obat yang memiliki sedikit aksi antagonis dopamin sentral, misalnya domperidon untuk muntah, dan ‘neuroleptik atipikal’ seperti risperidon, olanzapin, quetiapin, dan clozapin, atau inhibitor kolinesterase, seperti donepezil dan rivastigmin untuk halusinasi pada pasien gangguan kognitif. Obat lain Selegilin bisa digunakan sebagai terapi tunggal pada tahap awal penyakit. Cara kerja: memperlambat progresi penyakit dengan inhibisi MAO-B sehingga potensial untuk menghambat konversi protoksin dari lingkungan yang analog dengan bentuk aktif MPTP (suatu radikal bebas). Mekanisme neuroprotektif ini masih kontroversial, tetapi banyak neurolog memberikan terapi ini pada pasien penyakit parkinson tahap awal dengan disabilitas fungsional yang belum 43 terlalu parah untuk diterapi dengan L-dopa (dapat menunda kebutuhan L-dopa hingga 1 tahun). Agonis reseptor dopamin Juga untuk penyakit tahap awal, potensial untuk menunda kebutuhan L-dopa sehingga menghambat dan mungkin mengurangi frekuensi komplikasi motorik jangka panjang. Lebih direkomendasikan terutama untuk pasien yang lebih muda, yang lebih berisiko terhadap diskinesia dan fluktuasi akibat L-dopa yang terjadi lebih cepat dan berat. Amantidin Hanya memberi sedikit perbaikan pada penyakit tahap awal, juga menurunkan diskinesia akibat L-dopa. Obat-obat antikolinergik Triheksfenidil, orfenadrin, dan benztropin, juga memberikan hanya sedikit perbaikan, walau dikatakan dapat membantu tremor, dimana preparat L-dopa tidak terlalu dapat mengurangi tremor. Akan tetapi obat-obat antikolinergik memiliki efek samping perifer yang serius (retensi urin, mulut kering, pandangan kabur), dan efek samping sentral (kebingungan dan halusinasi pada usia lanjut). dengan dosis 25 mg dua kali sehari, dan tingkatkan bertahap (selama 7-14 hari) hingga 200 mg dua kali sehari dengan preparat lepas lambat. Bila pasien tidak dapat mentoleransi aspirinL klopidogrel 75 mg per hari. Heparin digunakan untuk secondary prevention saja karena kerjanya lama. (ini karena ditanya teman kita ^_^) tapi sebenarnya heparin tidak direkomendasikan karena risiko perdarahan intrakranial atau ekstrakranial yang lebih berat daripada keuntungannya. Heparin IV hanya direkomendasikan pada keadaan khusus, misalnya pada pasien yang mengalami perburukan gejala akibat trombosis vertebrobasilar. Stroke Merupakan pembunuh kedua (pertama jantung) Stoke iskemik (trombus, atau karena fenomena embolik oklusi dari arteri serebral) atau hemoragik (pembuluh darah pecah) Tujuan pengobatan akut: o Mengurangi progresivitas penyakit dan menurunkan morbiditi o Mencegah komplikasi sekunder o Mencegah terjadinya stroke berulang Tissue plasminogen aktivator Plasminogen: mencegah pembekuan, menghancurkan fibrin (fibrinolisis). t-PA diberikan secara IV, 0,9 mg/kg, dalam 3 jam serangan stroke. (golden periode, jika tidak, maka sudah membeku semuanya, koagulan semua, trombus semakin banyak) Aspirin: tidak boleh 24 jam setelah t-PA, takut terjadi bleeding. Diberikan maksimal 48 jam dalam onset stroke, dosis rendah 160-325 mg/hari) menghambat enzim siklooksigenase, sifatnya irreversibel tapi 7-14 hari terbentuk trombosit baru. Dikombinasikan dengan dipiridamol lebih efektif. Jadi dipirimadol sebaiknya diberikan sedini mungkin pada stoke iskemik, 44
