F3_ - Kemenkumham

F3
LAPORAN KEKAYAAN
CALON PIMPINAN
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
TAHUN 2014 - 2018
Dalam rangka proses rekrutmen dan seleksi Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi
Laporan kekayaan calon Pimpinan KPK Tahun 2014-2018
0
I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap
:
Alamat Rumah
(sesuai KTP)
:
Nomor KTP/NIK
:
Tempat & Tanggal Lahir :
Pekerjaan
:
Alamat Kantor
:
Jenis Kelamin
:
1. Laki-laki
Agama
:
1. Islam
2. Kristen Protestan
3. Katolik
4. Hindu
5. Budha
6. Lainnya……………
1. Kawin
2. Tidak Kawin
3. Janda/Duda
Status Perkawinan
:
NPWP
:
No. Telpon/HP
:
Alamat e-mail
:
Laporan kekayaan calon Pimpinan KPK Tahun 2014-2018
2. Perempuan
1
II. DATA KELUARGA
DATA ISTERI/SUAMI
Jumlah Isteri/Suami:
Nama Isteri/Suami
:
Alamat Rumah
(sesuai KTP)
:
Nomor KTP/NIK
:
orang
Tempat & Tanggal Lahir :
Pekerjaan
:
Alamat Kantor
:
Agama
:
No. Telpon/HP
:
Alamat e-mail
:
1. Islam
2. Kristen Protestan
3. Katolik
4. Hindu
5. Budha
6. Lainnya……………
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
Isikan jumlah isteri/suami yang dilaporkan
Laporan kekayaan calon Pimpinan KPK Tahun 2014-2018
2
III. DATA ANAK
Jumlah Anak:
Nama Anak
:
Alamat Rumah
(sesuai KK)
:
Nomor KTP/NIK
:
orang
Tempat & Tanggal Lahir :
Pekerjaan
:
Alamat Kantor
:
Agama
:
No. Telpon/HP
:
Alamat e-mail
:
1. Islam
2. Kristen Protestan
3. Katolik
4. Hindu
5. Budha
6. Lainnya……………
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
Isikan jumlah Anak yang dilaporkan
Anak yang dilaporkan adalah yang masih menjadi tanggungan maupun yang sudah tidak menjadi tanggungan
Laporan kekayaan calon Pimpinan KPK Tahun 2014-2018
3
IV. HARTA TIDAK BERGERAK
(TANAH DAN BANGUNAN)
No.
Lokasi/Alamat
Luas
tanah/bangunan
Atas Nama
Tahun
perolehan
Nilai
Perolehan
NJOP
terakhir
Asal Usul
Kekayaan
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
V. HARTA BERGERAK
Laporan kekayaan calon Pimpinan KPK Tahun 2014-2018
4
(ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA)
No.
Jenis
Atas nama/
hubungan
keluarga
Merek/Model/
Tahun
pembuatan
Tahun
perolehan
Nilai Perolehan
Asal Usul
Kekayaan
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
VI. HARTA BERGERAK LAINNYA
(LOGAM/BATU MULIA, BARANG SENI/ANTIK, FURNITUR/ELEKTRONIK, ALAT MUSIK, BENDA
BERGERAK LAINNYA)
Laporan kekayaan calon Pimpinan KPK Tahun 2014-2018
5
No.
Nama Harta
Kekayaan
Atas nama/
hubungan
keluarga
Jumlah/
Satuan
Tahun
perolehan
Nilai Perolehan
Asal Usul
Kekayaan
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
VII. SURAT BERHARGA
(OBLIGASI, SAHAM, SURAT BERHARGA LAINNYA)
Laporan kekayaan calon Pimpinan KPK Tahun 2014-2018
6
No.
Negara
Atas nama/
hubungan
keluarga
Tahun
Investasi
Jumlah/
Lembar
Nama Perusahaan
Asal Usul
Kekayaan
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
VIII. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS SETARA LAINNYA
Laporan kekayaan calon Pimpinan KPK Tahun 2014-2018
7
No.
Negara
Atas nama/
hubungan
keluarga
Nama Bank
No.
Rekening
Nilai Nominal
saat
Pelaporan
Asal Usul
Kekayaan
Keterangan
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
IX. SURAT PERNYATAAN
Laporan kekayaan calon Pimpinan KPK Tahun 2014-2018
8
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap
:
Tempat & Tanggal Lahir
:
Nomor NIK/SIM
:
Alamat Rumah
:
Menyatakan bahwa
:
Laporan kekayaan saya dan kekayaan keluarga saya tersebut di atas, saya buat dengan
sesungguhnya dan sebenar-benarnya dalam rangka proses rekrutmen dan seleksi
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi.
Apabila di kemudian hari ternyata ada kekayaan saya dan kekayaan keluarga saya yang
menjadi tanggungan saya dengan sengaja tidak dilaporkan secara baik dan benar, demi
tanggung jawab moral sebagai calon pimpinan dengan ini saya rela mundur dari seluruh
proses rekrutmen dan seleksi Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi.
Atau
Apabila di kemudian hari ternyata ada kekayaan saya dan kekayaan keluarga saya yang
menjadi tanggungan saya dengan sengaja tidak dilaporkan secara baik dan benar, demi
tanggung jawab moral sebagai Pimpinan dengan ini saya rela mundur segera dari
jabatan Pimpinan pada Komisi Pemberantasan Korupsi.
……………,……………………2014
Yang Menyatakan,
Materei
Rp. 6.000,-
Nama Jelas :
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
Laporan kekayaan calon Pimpinan KPK Tahun 2014-2018
9