Tes CD4 - Yayasan Spiritia

Tes CD4
Tes ini adalah tes baku untuk menilai prognosis berlanjut ke AIDS atau kematian, untuk membentuk
diagnosis diferensial pada pasien bergejala, dan untuk mengambil keputusan terapeutik mengenai terapi
antiretroviral (ART) dan profilaksis untuk patogen oportunistik. Jumlah CD4 adalah indikator yang paling
diandalkan untuk prognosis. Jumlah CD8 ternyata tidak memprediksi perkembangan; sel CD8 HIVspesifik (sel CD38) adalah penting untuk mengendalikan tingkat HIV tetapi tidak dapat diukur secara
mudah.
Teknik
Cara baku untuk menentukan jumlah CD4 memakai flow cytometer dan alat analisis hematologi yang
mahal, membutuhkan darah segar (<18 jam), dan umumnya berharga 50-150 dolar AS. Sebuah sistem
alternatif yang memakai teknologi EIA adalah TRAX CD4 Test kit. Alat ini mungkin cocok untuk daerah
terbatas sumber daya, walau kebanyakan dokter yang tidak mampu menjangkau tes CD4 kemungkinan
akan memakai hitung limfosit total (total lymphocyte count/TLC).
Nilai rujukan
Nilai normal untuk kebanyakan laboratorium adalah rata-rata 800 hingga 1050 (sel/mm3), dengan kisaran
mewakili dua standard deviation kurang lebih 500 hingga 1400.
Frekuensi tes
Tes CD4 sebaiknya diulang setiap tiga sampai enam bulan untuk pasien yang belum diobati dengan ART
dan jangka waktu dua sampai empat bulan pada pasien yang memakai ART. Tes tersebut sebaiknya
diulangi bila hasil tidak konsisten dengan kecenderungan sebelumnya. Frekuensi akan berbeda-beda
tergantung keadaan individu. Kalau tidak diobati, jumlah CD4 akan menurun rata-rata 4 persen per tahun
untuk setiap log viral load. Dengan terapi awal atau perubahan terapi, usulan adalah dilakukan tes CD4
(serta viral load) pada 4, 8 sampai 12, dan 16 sampai 24 minggu.
Peniruan
Baik dokter maupun pasien harus sadar mengenai sifat berbeda-beda pada hasil tes CD4, terutama bila
hasil akan dipakai untuk mengambil keputusan klinis, misalnya memulai ART atau profilaksis untuk
infeksi oportunistik. Misalnya, kisaran confidence 95 persen untuk jumlah CD4 yang benar 200 adalah
118-337. Hasil yang tidak konsisten dengan kecenderungan sebelumnya sebaiknya diulang.
Faktor yang mempengaruhi jumlah CD4
Faktor termasuk perbedaan analisis, perbedaan musim dan diurnal (pagi hari sampai malam hari),
beberapa penyakit bersamaan, dan penggunaan kortikosteroid. Perbedaan analisis yang bermakna, yang
bertanggung jawab untuk kisaran yang besar pada nilai normal (umumnya 500-1400), mencerminkan
kenyataan bahwa jumlah CD4 dihutung berdasakan tiga variabel: jumlah sel darah putih, persentase
limfosit, dan persentase sel CD4 (sel yang membawa reseptor CD4). Juga ada perbedaan musim dan
perbedaan diurnal, dengan tingkat paling rendah pada pukul 12:30 dan tingkat puncak pada pukul 20:30;
perbedaan ini tidak secara jelas sesuai dengan ritma circadian kortikosteroid. Sedikit penurunan pada
jumlah CD4 dicatat dengan beberapa infeksi akut dan dengan bedah besar. Penggunaan kortikosteroid
dapat menyebabkan dampak yang besar, dengan penurunan dari 900 menjadi di bawah 300 dengan
penggunaan akut; penggunaan kronis mengakibatkan perubahan yang tidak sebesar ini. Perubaan akut
kemungkinan diakibatkan redistribusi leukosit antara sirkulasi perifer dan sumsum tulang, limpa, dan
kelenjar getah bening.
Jumlah CD4 yang seakan-akan tinggi dapat terjadi dengan koinfeksi HTLV-1 atau splenektomi
(pencabutan limpa). HTLV-1 terkait erat dengan HTLV-2, dan kebanyakan tes serologi tidak
membedakan antara kedua infeksi, tetapi hanya HTLV-1 menyebabkan jumlah CD4 yang seakan-akan
tinggi. Penelitian serologi di AS menunjukkan angka infeksi HTLV1/2 7-12 persen pada pengguna
Dokumen ini didownload dari situs web Yayasan Spiritia http://spiritia.or.id/
Tes CD4
narkoba suntikan, dan 2-10 persen pada pekerja seks; 80-90 persen infeksi tersebut adalah HTLV-2 pada
kedua kelompok. Angka infeksi HIV dan HTLV-1 bersamaan yang tinggi telah dilaporkan di Brasil dan
Haiti. Analisis terhadap pasien dengan koinfeksi memberi kesan bahwa jumlah CD4 adalah 80-180
persen lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol dengan tingkat penekanan kekebalan yang serupa.
Splenektomi segera menghasilkan peningkatan pada jumlah CD4, yang terus ditahan. Persentase CD4
mencerminkan kesehatan kekebalan secara lebih tepat.
Yang berikut hanya mempunyai dampak kecil pada jumlah CD4: jender, usia pada orang dewasa, faktor
risiko, stres psikologis, stres fisik, dan kehamilan.
Persentase CD4
Persentase CD4 kadang kala dipakai sebagai pilihan mengganti CD4 mutlak karena hitungan ini
mengurangi perbedaan pada satu ukuran. Pada laboratorium AIDS Clinical Trials Group (ACTG),
koefisien perbedaan pada satu pasien untuk persentase CD4 adalah 18 persen dibandingkan 25 persen
untuk CD4 mutlak. Data dari pangkalan data pengamatan besar memberi kesan bahwa CD4 mutlak
adalah prediktor paling berguna terhadap risiko untuk perkembangan infeksi oportunistik. CD4 mutlak
dan persentase CD4 sesuai dicatat pada table di bawah.
Tabel: Kebersamaan kurang lebih CD4 mutlak/CD4 persentase
CD4 mutlak
CD4 persentase
>500
>29%
200 - 500
14% sampai 28%
<200
<14%
Tanggapan terhadap ART
Jumlah CD4 umumnya meningkat ≥50 pada 4-8 minggu setelah penekanan virus dengan ART dan
kemudian tambahan 50-100/tahun. Faktor yang sesuai dengan tanggapan yang baik termasuk viral load
yang tinggi dan jumlah CD4 yang rendah pada awal. Walau ada tanggapan virologi yang baik, mungkin
terjadi penundaan awal pada tanggapan CD4 yang tidak dapat dijelaskan.Tanggapan CD4 umumnya
sesuai dengan penekanan viral load, tetapi hasil diskordan (bertentangan) adalah umum. Walaupun
begitu, penelitian berdasarkan populasi menunjukkan bahwa faktor paling penting dalam tanggapan CD4
pada ART adalah lamanya pengendalian virologis. Jumlah CD4 umumnya merosot, sampai 100-150
dalam 3-4 bulan, bila terapi dihentikan. Penurunan ini dapat dilihat dengan atau tanpa penekanan virus
sebelumnya dan dijelaskan oleh kemampuan replikasi yang menurun akibat mutasi resistan atau pada
kehilangan sebagian kegiatan antiviral walau resistan.
Limfosit total (TLC)
TLC kadang dipakai sebagai pengganti jumlah CD4 pada daerah terbatas sumber daya. TLC <120
bergabung dengan gejala klinis disarankan sebagi pengganti jumlah CD4 <200 sebagai indikasi untuk
ART di pedoman WHO. Penambahan Hb ≤12g/dL meningkatkan sensitivitas mendeteksi jumlah CD4
<200 waktu TLC adalah 1200-2000.
Repertoire CD4
Kekurangan kekebalan yang berlanjut pada infeksi HIV terkait dengan perubahan kuantitatif dan
kualitatif pada sel CD4. Dua kategori sel CD4 utama adalah sel naif dan sel memori. Pada awal hidup,
semua sel adalah naif dan menunjukkan isoform CD45RA+. Sel memori (CD45RA–) mewakili unsur
repertoire sel-T yang pernah diaktivasi oleh pajanan pada antigen. Sel ini adalah sel CD4 dengan
spesifisitas untuk kebanyakan infeksi oportunistik, misalnya P. jiroveci, sitomegalovirus, dan Toxoplasma
gondii. Adalah kekurangan sel ini yang bertanggung jawab atas ketidakmampuan menanggapi antigen
recall (yang seharusnya diingat), sebuah kerusakan tercatat agak dini pada kelanjutan infeksi HIV.
Penelitian terhadap pasien terinfeksi HIV menunjukkan penurunan sel naif diutamakan. Dengan ART,
ada unsur tiga tahap pada pemulihan CD4. Peningkatan awal terutama diakibatkan redistribusi sel CD4
–2–
Tes CD4
dari tempat sistem getah bening. Tahap kedua dicirikan oleh pemasukan sel CD4 memori dengan aktivasi
sel-T dikurangi dan tanggapan yang lebih baik pada antigen recall. Pada tahap ketiga ada peningkatan
pada sel naif setelah sedikitnya 12 minggu ART. Pada enam bulan, repertoire CD4 adalah beraneka
ragam. Kemampuan sel ini dibuktikan oleh pengendalian infeksi kronis tertentu misalnya
kriptosporidiosis, mikrosporidiosis dan moluskum contagiosum, kemampuan untuk menghentikan terapi
rumatan untuk MAC diseminasi dan CMV, dan kemampuan untuk menghentikan profilaksis primer untuk
PCP dan MAC pada mereka yang menanggapi. Walau begitu beberapa pasien dengan pemulihan
kekebalan mempunyai kekurangan tanggapan CTL pada antigen tertentu yang dapat menghasilkan PCP
atau CMV kambuh walau jumlah CD4 >300.
Idiopatic CD4 limfositopenia (ICL)
ICL adalah sindrom dicirikan oleh jumlah CD4 yang rendah yang tidak dapat dijelaskan oleh infeksi HIV
atau masalah kesehatan lain. Kriteria definisi kasus termasuk: 1) CD4 di bawah 300 atau persentase CD4
di bawah 20% pada dua atau lebih ukuran; 2) tiadanya bukti laboratorium adanya infeksi HIV; dan 3)
tiadanya penjelasan lain untuk limfositopenia sel CD4 termasuk Sindrom Sjogren, sarkoid, radiasi,
dermatitis atopik, penyakit kolagen vaskular, terapi steroid, atau limfoma. Penurunan sementara pada
jumlah CD4 yang tidak dapat dijelaskan dapat terjadi pada orang sehat. Satu penelitian terhadap 430
pasien TB yang HIV-negatif menunjukkan 62 (14 persen) mempunyai ICL. CDC AS menerima laporan
mengenai kurang lebih satu kasus ICL/bulan. Kesimpulan dari pengalaman dengan pasien dengan ICL
adalah: 1) Mereka tidak mempunyai faktor risiko untuk infeksi HIV; 2) Tidak ada bukti unsur menular
berdasarkan penelitian epidemiologi; 3) Mereka mempunyai lebih sedikit infeksi oportunistik
dibandingkan pasien AIDS dengan jumlah CD4 tertentu; 4) Infeksi oportunistik yang paling umum terkait
dengan ICL adalah kriptokokosis, moluskum dan histoplasmosis – infeksi dengan P. jiroveci, Candida,
dan HHV-8 (KS) tidak umum; 5) jumlah CD4-nya cendurung stabil, dan prognosis agak baik; 6)
Profilaksis yang diusulkan adalah kotrimoksazol dengan jumlah CD4 terus-menerus <200; dan 7)
Pengobatan untuk ICL termasuk IL-2 dan interferon gama, tetapi pengalaman sangat terbatas.
Sumber: 2005-2006 Medical Management of HIV Infection: John G. Bartlett dan Joel E. Gallant, Johns Hopkins University School of Medicine.
Halaman 19-23. Lihat asli untuk referensi.
–3–