tatacara penerbitan sertifikat kompetensi ulang

TATACARA PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI ULANG
Calon membawa berkas
persyaratan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Formulir penilaian kompetensi
intervensi kardiovaskular ulang,
termasuk pernyataan pribadi ttg data
jumlah dan jenis tindakan
kardiovaskular intervensi yang telah
dilakukan ybs selama 5 tahun
terakhir(Form 3)
Surat keterangan tentang jml dan jenis
tindakan intervensi kardiovaskular slm 5
tahun terakhir dari Komite Medik/Peer
Group rumah sakit dimana ybs
melakukan pelayanan tersebut
Sertifikat kompetensi intervensi
kardiovaskular yang masih berlaku
Sertifikat kompetensi sbg KKV yg masih
berlaku
Surat sehat fisik & mental dari dokter
yg punya SIP (Form 4)
Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar
Bukti
transfer
biaya
resertifikasi
kompetensi intervensi kardiovaskular
ulang
Berkas lain yang mendukung
Tidak
Kolegium Ilmu Penyakit
Dalam (KIPD)
Persyaratan
lengkap ?
Ya
BPK Intervensi
Kardiovaskular
Lulus
Penilaian ?
Tidak
Ya
KIPD menerbitkan sertifikat
Tingkat 1 / Tingkat 2 /
Tingkat 3 berlaku 5 tahun
Pemberitahuan kepada
dokter yang bersangkutan
tembusan ke PB IKKI
Pengiriman sertifikasi ke
alamat masing-masing
anggota dengan tembusan
kepada PB IKKI
Tidak
Persyaratan
Tidak
dilengkapi
Alur Permohonan
 Dokter yang bersangkutan mengajukan permohonan penerbitan sertifikat kompetensi intervensi
kardiovaskular kepada KIPD dengan melampirkan berkas yang dipersyaratkan.
Permohonan sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular ulang diajukan selambat-lambatnya 6
(enam) bulan sebelum habis masa berlaku sertifikat kompetensi yang lama.
 KIPD meneliti seluruh berkas persyaratan. Persyaratan yang belum lengkap akan dikembalikan
kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi dan dikirim kembali ke KIPD
 Berkas yang lengkap akan diteruskan ke BPK Intervensi Kardiovaskular untuk dinilai dan
ditetapkan tingkat kompetensinya.
Dalam menilai berkas, jika dirasakan perlu, BPK dapat meminta berkas lain yang mendukung
penilaian kepada KIPD. KIPD akan meneruskan permintaan tersebut kepada yang bersangkutan
untuk dilengkapi.
 Berdasarkan hasil penilaian dari BPK, KIPD menerbitkan sertifikat kompetensi intervensi
kardiovaskular dengan masa berlaku 5 (lima) tahun.
 Sertifikat kompetensi asli dan 5 lembar fotokopi yang dilegalisir oleh KIPD dikirim ke dokter yang
bersangkutan, dengan tembusan kepada PB IKKI.
Persyaratan
 Formulir penilaian resertifikasi kompetensi intervensi kardiovaskular, termasuk pernyataan pribadi
tentang data jumlah dan jenis tindakan intervensi kardiovaskular yang telah dilakukan yang
bersangkutan selama 5 tahun terakhir (Form 3)
 Surat keterangan tentang jumlah dan jenis tindakan intervensi kardiovaskular selama 5 tahun
terakhir dari Komite Medik/Peer Group rumah sakit dimana yang bersangkutan melakukan
pelayanan tersebut
 Sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular yang masih berlaku
 Sertifikat kompetensi sebagai KKV yg masih berlaku
 Surat sehat fisik & mental dari dokter yg punya SIP (Form 4)
 Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar
 Bukti transfer biaya resertifikasi kompetensi intervensi kardiovaskular ulang
 Berkas lain yang mendukung
FORMULIR DATA PRIBADI
PENGAJUAN RESERTIFIKASI KOMPETENSI
INTERVENSI KARDIOVASKULAR
Form 3
I.
INFORMASI PERSONAL
Nama di sertifikat
Tempat/tanggal lahir
Agama
Alamat kantor
:
:
:
:
No. telepon / Fax
Alamat rumah
:
:
No. telepon / Fax
Handphone
Email
:
:
:
Pasfoto berwarna
terbaru
4 x 6 cm
Riwayat Pendidikan (mulai dari dokter umum)
1.
Dokter umum
2.
Dokter Spesialis Penyakit
Dalam
3.
Dokter Spesialis Konsultan
4.
Lainnya, sebutkan!
Lulus (tgl/Bln/Thn)
Tempat Pendidikan
Nama Instansi
Jabatan
Riwayat Pekerjaan (sejak sebagai SpPD)
Tahun
(xxxx s/d xxxx)
Tempat Praktek (saat ini)
Nama Instansi
Alamat
Tempat Praktek dimana Sejawat melakukan tindakan Intervesi Terapeutik Jantung dan Pembuluh Darah
Nama Instansi
Alamat
II.
REKAPITULASI JENIS & JUMLAH PELAYANAN INTERVENSI JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH YANG TELAH
DILAKUKAN SELAMA 5 TAHUN TERAKHIR
(jumlah data yang dituliskan dalam item ini adalah rekapitulasi dari semua kegiatan yang dilakukan di semua RS tempat
praktik dimana Sejawat melakukan tindakan Intervesi Jantung dan Pembuluh Darah)
a.
Pengetahuan Tindakan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
b.
Pengetahuan Tindakan
Bentuk dan Jumlah Kegiatan
Journal
Sari
Diskusi
Reading
Pustaka
Kasus
Kateterisasi
Angiografi koroner
Arteriografi
Pacu jantung sementara
PCI :
- Lesi sederhana
- Primer
- Lesi kompleks
Intervensi Perifer :
- Sederhana
- Semua jenis
BMV
ASO
ADO
CRT
PPM
Kemampuan Tindakan
Jumlah Tindakan
No
Kemampuan Tindakan
1
2
3
4
Kateterisasi
Angiografi koroner
Arteriografi
Pacu jantung sementara
PCI :
- Lesi sederhana
- Primer
- Lesi kompleks
Intervensi Perifer, sebutkan apa saja :
- Sederhana
- Semua jenis
5
6
Observasi
Data di atas saya isi dengan sejujur-jujurnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
_________ , ____________ 20
Materai Rp
6.000,-
( ___________________________ )
Form 4
Asistensi
Kerja
Mandiri
SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL
(untuk persyaratan Sertifikat Kompetensi Intervensi Kardiovaskular)
Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (Jika Ada),
maka dengan ini :
Nama (Pemohon)
: _______________________________________________
Kompetensi
: Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Kardiovaskular
Dinyatakan bahwa :
1.
Sehat secara fisik dan mental untuk melaksanakan praktik kedokteran, khususnya
untuk pelayanan intervensi jantung dan pembuluh darah.
2.
Kondisi kesehatan fisik dan mental untuk sementara belum memenuhi syarat
kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang
setelah selesai pengobatan / perawatan.
3.
Kondisi kesehatan fisik dan mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan
praktik kedokteran, khususnya untuk pelayanan intervensi jantung dan pembuluh darah.
...................................., ..............................................
Nama Jelas : _______________________________
SIP No. : __________________________________
Format Surat Keterangan Jumlah & Jenis Tindakan Intervensi Kardiovaskular
KOP SURAT RS
SURAT KETERANGAN
NO.
Yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama
:
Jabatan
:
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
:
Mulai bekerja sejak
:
adalah benar bekerja di rumah sakit ...... sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan
Kardiovaskular. Yang bersangkutan sejak (tgl/bln/thn) sampai dengan (tgl/bln/thn) telah melakukan
tindakan sebagai berikut :
Bentuk dan Jumlah Tindakan
Kemampuan
No
Kerja
Tindakan
Observasi
Asistensi
Sendiri
1
2
3
4
Kateterisasi
Angiografi koroner
Arteriografi
Pacu jantung sementara
PCI :
5
-
Lesi sederhana
-
Primer
-
Lesi kompleks
Intervensi Perifer :
6
-
Sederhana
-
Semua jenis
Surat keterangan ini dibuat dalam rangka Resertifikasi Kompetensi Tindakan Intervensi Kardiovaskular
yang bersangkutan.
..................................., .......................................
_____________Nama_______________
Jabatan