Hubungan Leukositosis terhadap Luaran Klinis pada Pasien Stroke

research
Hubungan Leukositosis terhadap Luaran
Klinis pada Pasien Stroke Iskemik di
Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta
Loury Priskila, Rizaldy Taslim Pinzon, Esdras Ardi Pramudita
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana/
Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta
Abstrak
Pendahuluan: Stroke merupakan salah satu
penyebab kematian dan kecacatan di dunia.
Di Indonesia hingga tahun 2013, stroke merupakan penyebab kematian pertama di rumah
sakit. Fase awal stroke dengan onset <24 jam
diawali dengan terjadinya iskemik yang identik
dengan terjadinya peningkatan leukosit. Peningkatan leukosit ini akan menyebabkan penurunan aliran darah ke otak yang mengarahkan
pada memburuknya luaran klinis. Penelitian
sebelumnya masih kontroversial.
Metode: Penelitian ini merupakan studi prognostik dengan menggunakan metode penelitian kohort retrospektif. Sampel didapatkan
dari data rekam medis pasien di poliklinik saraf
Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta pada tahun
2013 sampai 2014. Data yang diperoleh kemudian dianalisis univariat, dilanjukan dengan
analisis bivariat dengan uji chi-square serta uji tindependen dan multivariat dengan uji regresi
logistik.
Hasil: Dari 102 data rekam medis pasien stroke
iskemik dengan onset <24 jam didapatkan 65
pasien laki-laki (63,7%) dan 37 pasien perempuan (36,3%) dengan rerata usia 62,64±9,932.
Dimana pasien dengan kondisi leukositosis sebanyak 19 pasien (18,6%) dengan rerata angka
Vol. 28, No. 2 | Edisi Desember 2015
leukosit 9,46±3,14. Berdasarkan hasil analisis
bivariat, didapatkan variabel yang mempengaruhi adalah kadar kolesterol total (RR 0,273
95% CI 0,106-0,700 nilai p 0,005), afasia (RR 0,256
95% CI 0,087-0,754 nilai p 0,010), dan kekuatan
otot buruk (RR 0,344 95% CI 0,137-0,863 nilai p
0,020). Hubungan antara leukositosis dengan
luaran klinis stroke iskemik yang skor mRS didapatkan hubungan yang tidak signifikan (RR
0,656 95% CI 0,197-2,178 nilai p 0,488). Dengan
analisis multivariat dengan regresi logistik faktor independen terkuat yang mempengaruhi
luaran klinis stroke iskemik berdasarkan penelitian adalah kolesterol total (nilai p 0,010 RR
3,584 95% CI 1,369-9,451) dan kondisi afasia (nilai
p 0,021 RR 3,779 95% CI 1,218-11,723).
Kesimpulan: Tidak ada hubungan antara leukositosis terhadap luaran klinis stroke iskemik
yang diukur dengan skor modified Rankin Scale
(mRS).
Kata Kunci: stroke iskemik, leukosistosis, luaran
klinis, modified Rankin Scale (mRS).
Abstract
Background: Stroke is one of the causes of
death and disability in the world. In Indonesia
until 2013, the first stroke is the leading cause
of death in hospitals. The early phase of stroke
MEDICINUS
23
leading
article
research
with onset <24 hours starting with the occurrence of ischemic condition followed by the increase in
leukocytes. The increase in leukocytes will cause a decrease in blood flow to the brain which leads
to worsening of clinical outcomes. Previous research remains controversial.
Methods: This study is a prognostic study using a retrospective cohort methods. Samples obtained
from the medical records of patients from the Stroke Center in Bethesda Hospital in Yogyakarta
from 2013 to 2014. The data that has been collected then analyzed using univariate analysis, bivariate analysis using chi-square test and independent t-test and multivariate analysis using logistic regression test.
Result: From the 102 medical records of patients with ischemic stroke onset <24 hours consist of 65
male patients (63.7%) and 37 female patients (36.3%) with a mean age 62,64±9 ,932. Patients with
leukocytosis conditions as many as 19 patients (18.6%) with a mean of leukocyte numbers is 9.46
±3.14. Based on the results of the bivariate analysis, obtained variables that affect total cholesterol
(OR 0.273; 95% CI 0.106 to 0.700 p-value 0.005), aphasia (OR 0.256; 95% CI 0.087 to 0.754; p-value
0.010), and muscle strength (OR 1.628 95% CI 1.628-49.756; nilai p 0,012),. The relationship between
clinical outcomes leukocytosis with ischemic stroke mRS scores obtained no significant association (OR 0.656; 95% CI 0.197 to 2.178; p-value 0.488). By multivariate analysis with logistic regression
found that independent factor affecting the clinical outcomes of ischemic stroke based research is
total cholesterol (p value 0,010 RR 3.584; 95% CI 1.369-9.451) and aphasia (p value 0.021 RR 3.779; 95%
CI 1.218-11.723).
Conclusion: There is no association between leukocytosis and clinical outcome of ischemic stroke as
measured by a score of modified Rankin Scale (mRS).
Keywords: ischemic stroke, leukocytosis, clinical outcome, modified Rankin Scale (mRS).
PENDAHULUAN
Stroke adalah suatu kumpulan gejala dengan
ciri-ciri adanya defisit neurologis akut kurang
lebih 24 jam, yang menunjukan adanya gangguan fokal pada sistem saraf pusat akibat
gangguan pada aliran darah ke otak.1 Data di
Indonesia berdasarkan Depkes RI (2013), stroke
adalah penyebab kematian nomor satu di seluruh Rumah Sakit dan sebagian besar kasus
berkembang di Asia.3 Dari hasil sensus penduduk tahun 2010, stroke pada usia diatas 45
tahun lebih besar dari jumlah usia dibawah 45,
sehingga angka morbiditas akibat stroke juga
akan meningkat seiring meningkatnya usia
harapan hidup.4 Hal ini menyebabkan stroke
24
MEDICINUS
masih menjadi masalah kesehatan pada kategori penyakit tidak menular di Indonesia.5
Penyebab stroke yang paling sering adalah
aterosklerosis yaitu terjadinya penumpukan lemak pada pembuluh darah yang akan
menghambat aliran darah di otak maupun
yang akan menuju ke otak. Hal tersebut dapat menyebabkan iskemik akan menimbulkan
kematian sel akibat metabolisme energi yang
tidak sempurna dan depolarisasi sel sehingga,
terjadi akumulasi ion kalsium di ruang intraselular yang akan menyebabkan kematian sel
yang dibantu dengan adanya ikatan reseptor
NMDA dengan glutamat.6
Vol. 28, No. 2 | Edisi Desember 2015
research
Peningkatan leukosit pada stroke iskemik mempengaruhi penurunan Cerebral Blood Flow
(CBF) yang berhubungan dengan memburuknya luaran stroke.7 Peningkatan leukosit juga
menyebabkan kerusakan jaringan iskemik otak
dan mempunyai efek merusak otak yang mengalami iskemik.8 Beberapa faktor lain yang dapat menyebabkan terjadinya perburukan luaran
stroke antara lain hipertensi, suhu tubuh, kadar
gula darah tinggi, rendah-nya skor ADL (activity of daily living). Iskemik otak akibat aterosklerosis akan menimbulkan perlukaan yang akan
diikuti dengan proliferasi sel otot yang akan
menyebabkan plak fibrosa yang berlangsung
secara progresif. Kondisi ini mengakibatkan
perdarahan intraplak yang akan menyebabkan
terjadinya foam cell yang mengaktifkan sitokin
proinflamasi serta mengandung neutrofil dan
monosit. Sehingga pada fase akut ditemukan
peningkatan leukosit.9,10 Selain itu adanya radikal bebas akibat infiltrasi leukosit ke neuron
juga mempengaruhi defisit neurologis pada
pasien stroke iskemik akut.7
Perhitungan luaran stroke dengan modified
Rankin Scale (mRS) lebih memfokuskan kepada
disabilitas yang akan didapatkan pasien setelah
mengalami stroke.11 Penelitian yang dilakukan
tentang hubungan leukosit dengan keparahan
luaran stroke sudah banyak dilakukan. Namun
hasil dari penelitian tersebut masih komtroversi
apakah terdapat hubungan antara kondisi leukositosis pasien saat masuk dengan luaran klinis
pasien stroke iskemik yang diukur dengan skor
mRS.
METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan studi prognostik dengan metode kohort retrospektif dengan menggunakan data sekunder yaitu data rekam medis
Vol. 28, No. 2 | Edisi Desember 2015
(37,5%) yang menandakan buruknya luaran klinis pasien tersebut. Pada data tabel 5 juga didapatkan 44 pasien (43,1%) mengalami komplikasi
dan 58 pasien (56,9%) tidak mengalami komplikasi.
Hubungan yang signifikan antara kadar leukosit
dan skor mRS dilakukan dengan terlebih dahulu
menguji normalitas data dengan KolmogorovSmirnov test didapatkan nilai p <0,001, nilai p
lebih kecil dari nilai α (0,005 >0,001) sehingga
didapatkan bahwa distribusi data tidak normal.
Uji Mann-Whitney dilakukan untuk menilai
hubungan pada distribusi data yang tidak normal dan diperoleh nilai p 0,491, hasil ini menunjukan nilai p >0,005 yang berarti tidak terdapat
hubungan antara kadar leukosit dengan luaran
klinis pasien stroke iskemik akut yang diukur
dengan skor mRS.
Melalui analisis bivariat pada tabel 2 seluruh variabel dengan skor mRS sebagai indikator luaran
stroke didapatkan kadar kolesterol total, kondisi
afasia dan kekuatan otot dengan kondisi gerakan aktif dengan penghilangan gravitasi.
PEMBAHASAN
Hubungan leukosit terhadap luaran klinis
stroke
Analisis data dilakukan untuk melihat hubungan antara kondisi leukositosis (kadar leukosit
>11 x 109/L atau 11.000/mm3), yang didapatkan
dari kadar leukosit pasien saat masuk sebagai
variabel bebas terhadap luaran klinis pasien
stroke iskemik yang diukur dengan skala mRS
(RR: 0,656; 95% IK: 0,197-2,178; nilai p: 0,488).
Dari hasil analisis pada penelitian ini tidak dite-
MEDICINUS
25
leading
article
research
mukan hubungan yang signifikan antara kondisi leukositosis pasien yang diukur saat
masuk RS dengan luaran klinis
pasien stroke iskemik yang diukur dengan skor mRS. Hasil
penelitian ini tidak sesuai
dengan hipotesis penelitian
yang sebelumnya diajukan.
Hal ini disebabkan batas yang
digunakan sebagai standar
leukosit normal adalah kurang
atau sama dengan 11 x 109/L
(11.000/mm3) sedangkan pada
penelitian sebelumnya batas
angka leukosit adalah 8,65 x
109/L (8650/mm3).
Subjek penelitian dengan metode kohort retrospektif ini
juga tidak di-follow-up secara
langsung dan hanya menggunakan rekam medis yang
diamati dalam waktu tertentu
sehingga kualitas pengukuran
variabel tidak dapat ditentukan peneliti. Hasil penelitian
ini tidak sesuai dengan penelitian sebelumnya dimana peningkatan jumlah leukosit akan
mempengaruhi luaran klinis
stroke iskemik, hal ini dapat
dilihat dari pasien stroke iskemik dengan kondisi leukositosis 19 pasien (18,6%) hanya 4
pasien (3,9%) yang dinilai dengan luaran klinis buruk (skor
mRS >2).
Pada penelitian yang dilakukan oleh Boehme et al (2014)
menjelaskan pasien dengan
kondisi leukositosis yang persisten akan mengalami lu-
26
MEDICINUS
Vol. 28, No. 2 | Edisi Desember 2015
skor mRS.
researchterhadap luaran klinis stroke
Hubungan variabel dengan nilai signifikan
Tabel 3. Analisis bivariat hubungan antara variabel penelitian dengan skor mRS
Variabel
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Usia
41-50 tahun
51-60 tahun
61-70 tahun
>70
tahun
Onset Stroke
<3 jam
3-6 jam
6-12 jam
12-24 jam
Kadar asam urat (mg/dL)
Normal(L≤7,0 Pr≤5,7)
Tinggi (L>7,2 Pr>5,7)
Kadar gula darah (mg/dL)
Normal (≤140)
Tinggi (>140)
LDL (mg/dL)
Normal (<160)
Tinggi (≥160)
HDL (mg/dL)
Normal (L≥40 Pr≥50)
Rendah (L<40 Pr>50)
Trigliserid (mg/dL)
Normal (<200)
Tinggi (≥200)
Tekanan darah sistol(mmHg)
Normal (≤120)
Tinggi (>120)
Tekanan darah diastol(mmHg)
Normal (≤80)
Tinggi (>80)
Leukosit (x109/L)
Normal (≤11,00)
Tinggi (>11,00)
Kolesterol total (mg/dL)
Normal (≤200)
Tinggi (>200)
Riwayat DM
Ya
Tidak
Riwayat Hipertensi
Ya
Tidak
Riwayat Dislipidemia
Ya
Tidak
Kekuatan otot
Vol.
No. 2 | Edisi Desember 2015
<328,(Baik)
≥3 (Buruk)
Kelemahan sisi
Kanan
mRS ≤2
(n=74)
mRS >2
(n=28)
RR
95% IK
Nilai p
47 (46,1%)
27 (26,5%)
18 (17,6%)
10 (9,8%)
0,967
0,391-2,394
0,942
8 (7,8%)
26 (25,5%)
27 (26,5%)
13 (12,7%)
3
8
9
8
(2,9%)
(7,8%)
(8,8%)
(7,8%)
0,609
0,500
0,542
0,124-2,996
0,153-1,635
0,170-1,727
0,674
0,542
0,252
0,300
12
24
27
11
(11,8%)
(23,5%)
(26,5%)
(10,8%)
2 (2,0%)
9 (8,8%)
16 (15,7%)
1 (1,0%)
1,833
4,125
6,519
0,145-23-154
0,464-36,702
0,768-55,319
0,181
0,639
0,204
0,086
45 (44,1%)
29 (28,4%)
19 (18,6%)
9 (8,8%)
0,735
0,293-1,845
0,511
48 (47,1%)
26 (25,5%)
17 (16,7%)
11 (10,8%)
1,195
0,488-2,927
0,697
46 (45,1%)
28 (27,5%)
20 (19,6%)
8 (7,8%)
0,657
0,255-1,691
0,382
36 (35,3%)
38 (37,3%)
17 (16,7%)
11 (10,8%)
0,613
0,253-1,485
0,276
41 (40,2%)
33 (32,4%)
18 (17,6%)
10 (9,8%)
0,690
0,281-1,696
0,418
7 (6,9%)
67 (65,7%)
2 (2,0%)
26 (25,5%)
1,358
0,265-6,970
0,713
17 (16,7%)
57 (55,9%)
8 (7,8%)
20 (19,6%)
0,746
0,297-1,992
0,557
59 (57,8%)
15 (14,7%)
24 (23,5%)
4 (3,9%)
30 (29,4%)
44 (43,1%)
20 (19,6%)
8 (7,8%)
!
0,656
0,197-2,178
0,488
0,273
0,106-0,700
0,005*
74 (72,5%)
28 (27,5%)
-
-
0,102
36 (35,3%)
38 (37,3%)
14 (13,7%)
14 (13,7%)
0,947
0,397-2,261
0,903
38 (37,3%)
36 (35,3%)
15 (14,7%)
13 (12,7%)
0,915
0,383-2,187
0,841
17 (56,7%)
57 (79,2%)
13 (43,3%)
15 (19,8%)
0,344
0,137-0,863
0,020*
36 (35,3%)
14 (13,7%)
0,947
0,397-2,261
0,903
7!
!
MEDICINUS
27
Ya
Tidak
Riwayat Hipertensi
Ya
Tidak
Riwayat Dislipidemia
Ya
Tidak
Kekuatan otot
<3 (Baik)
≥3 (Buruk)
Kelemahan sisi
Kanan
Kiri
Afasia
Ya
Tidak
Komplikasi
Ya
Tidak
74 (72,5%)
28 (27,5%)
-
-
0,102
36 (35,3%)
14 (13,7%)
article
38leading
(37,3%)
14 (13,7%)
research
0,947
0,397-2,261
0,903
38 (37,3%)
36 (35,3%)
15 (14,7%)
13 (12,7%)
0,915
0,383-2,187
0,841
17 (56,7%)
57 (79,2%)
13 (43,3%)
15 (19,8%)
0,344
0,137-0,863
0,020*
36 (35,3%)
38 (37,3%)
14 (13,7%)
14 (13,7%)
0,947
0,397-2,261
0,903
8 (7,8%)
66 (64%)
9 (8,8%)
19 (18,6%)
0,256
0,087-0,754
0,010*
33 (32,4%)
41 (40,2%)
11 (10,8%)
17 (16,7%)
1,244
0,513-3,017
0,629
Tabel 4. Analisis
multivariat
antara
variabel penelitian
dan skor skor
mRS mRS
Melalui
analisis
bivariat hubungan
pada tabel
2 seluruh
variabel dengan
sebagai indikator luaran stroke didapatkan kadar kolesterol total, kondisi afasia dan
kekuatan otot dengan kondisi gerakan aktif dengan penghilangan gravitasi.
Tabel 4. Analisis Multivariat hubungan antara variabel penelitian dan skor mRS
luaran klinis pasien yang buruk (p=0,025), kaaran yang lebih buruk dari pada pasien dengan
12 Nilai p
Variabel
RR kolesterol tinggi biasanya
95% IK diikuti derena
kadar
kondisi leukositosis saat masuk.
Kolesterol total
0,010*
3,584
1,369-9,451
ngan kondisi dislipidemia pada pasien.14
Afasia
0,021*
3,779
1,218-11,723
Hubungan kadar kolesterol terhadap luaran
Kekuatan otot
0,107
2,254
0,838-6,062
Hubungan kondisi afasia terhadap luaran
klinis stroke
Pada tabel 4, ketiga variabel ini
mana yang paling
klinisdibandingkan
stoke
Nilai Risiko Relatif skor
(RR) yang
pada
memepengaruhi
mRSdidapatkan
dengan uji
regresi logistik dan didapatkan bahwa kadar
kolesterol total adalah sebesar 3,452 yang ber-
Variabel afasia memiliki nilai odd ratio 3,793 yang
kolesterol
total dengan
dengankadar
nilaikolesterol
p 0,010
3,584bahwa
95% pasien
IK 1,369-9,451)
memiliki
dengan afasia akan
lebih
arti bahwa pasien
ting-(RR berarti
memiliki kemungkinan mengalami luaran klinis buruk sebesar 3,8 kali dibandingan pasien
mengalami luaran klinis stroke iskemik yang
stroke iskemik tanpa afasia. Afasia pada stroke
lebih buruk dibandingkan dengan pasien stroke
terjadi pada 21%-38% dari keseluruhan pendedengan kadar kolesterol total normal.
PEMBAHASAN
rita stroke. Kondisi afasia pada stroke fase akut
dengan luaran klinis stroke yang
Studi analitikleukosit
dengan metode
potong
lintang
Hubungan
terhadap
luaran
klinis berhubungan
stroke
buruk
karena
kondisi afasia biasanya terkait
yang dilakukan oleh Fathi, et al (2012) pada
Analisis
data
dilakukan
untuk
melihat
hubungan
antara
leukositosis
dengan
lesi
yang
terjadikondisi
di hemisfer
otak khumasyarakat Iran menunjukan bahwa kadar kosusnya
afasia
global
pada
hemisfer
kiri
dengan
3
lesterolleukosit
total saja>pada
iskemik
(kadar
11 xpasien
109/Lstroke
atau 11.000/mm
), yang didapatkan
dari kadar leukosit
15
lesi yang luas.
akut akan berhubungan dengan luaran klinis
gi memilki yang
kemungkinan
sebesar 3,5 kali untuk
hubungan
paling signifikan.
pasien
saatkarena
masuk
sebagai
variabel
bebas terhadap luaran klinis pasien stroke
yang baik
dapat
menetrealisir
radikal
KESIMPULAN
bebas.
iskemik
yang diukur dengan skala mRS (RR : 0,656, 95% IK: 0,197-2,178, nilai p :
13
0,488).
Pada penelitian tahun 2013 yang dilakukan oleh
Sohail disimpulkan bahwa kadar kolesterol yang
tinggi akan mempengaruhi tingginya skor mRS
pada pasien stroke iskemik yang menunjukkan
Tidak didapatkan hubungan yang signifikan
antara kondisi leukosistosis pasien saat masuk
pada pasien stroke iskmik dengan luaran klinis
pasien dengan menggunakan skor modified
8!
Rankin Scale.
!
28
MEDICINUS
Vol. 28, No. 2 | Edisi Desember 2015
research
SARAN
Hasil penelitian tentang faktor prediktor luaran stroke ini menunjukan perlunya pemantauan terhadap beberapa variabel yang di periksa saat pasien masuk rumah sakit seperti kadar kolesterol, HDL,
LDL, trigliserida, serta leukosit. Kondisi leukosit yang merupakan tanda awal inflamasi juga harus dijaga agar kondisi leukositosis tidak terjadi lebih dari 48 jam yang mengarahkan pada memburuknya
luaran klinis pasien khususnya pada peningkatan neutrofil dan limfosit. Pengetahuan pasien dan keluarga pasien terhadap faktor yang menyebabkan memburuknya luaran klinis juga diperlukan agar
pasien mendapat dukungan sosial dari keluarga terkait perubahan gaya hidupnya.
Penelitian lanjutan terhadap luaran klinis stroke ini diperlukan dengan metode kohort prospektif sehingga perjalanan penyakit dan kondisi pasien mulai dari saat masuk hingga keluar dapat dipantau
oleh peneliti. Hal ini dapat menjadi validitas data terkait pengukuran skala dan pemantauan variabel
lain.
daftar pustaka
1. Simon C. et al. Cohort study of informal carers of
the first time stroke survivors: profile of health
and social change in the first year or caregiving.
2009
2. Go, A. S. et al. Heart Disease and Stroke Statistics
– 2014 Update : a report from the American Heart
Association .[Online] 29 (12). p.e28-e292. Available
from:http://circ.ahajournals.org/content/
early/2013/12/18/01.cir.0000441139.02102.80.
citation. 2014
3. Pinzon, R. Profil Stroke : Gambaran tentang pola
demografi, faktor resiko, gejala klinik dan luaran
klinis pasien stroke. BETHA GRAFIKA : Yogyakarta.
2014
4. Badan Pusat Statistik. Data penduduk Indonesia
hasil Sensus BPS 2010. [Online] Avaiable from :
www.bps.go.id [Accessed : 31 October 2014]
5. Departemen Kesehatan Republik Indonesia.(2013)
Desember 2013.Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Indonesia.[Online] Available from : http://
www.litbang.depkes.go.id/sites/download/
rkd2013/Laporan_Riskesdas2013.PDF.2010
6. Ganong, W. F. & Mc Phee, S. Patofisiologi Penyakit
: Pengantar Menuju Kedokteran Klinis Ed. 5. (Diterjemahkan oleh : dr. Brahm. U. Pendit) EGC : Jakarta. 2011
7. Muhibbi, S. Jumlah leukosit sebagai indikator keluaran penyakit stroke iskemik.Tesis untuk memenuhi sebagian persyaratan mencapai sarjana S-2
Magister Ilmu Biomedik.Semarang : Universitas
Diponegoro. 2004
8. Alqoriah, S.R., Hubungan jumlah leukosit darah
pada penderita stroke iskemik akut di RSUP H.
Vol. 28, No. 2 | Edisi Desember 2015
Adam Malik Medan tahun 2010.Medan : Universitas
Sumatera Utara. 2014
9. Setyopranoto, Ismail. Odem Otak : pada pasien
Stroke Iskemik Akut. Yogyakarta: Fakultas Kedokteran UGM.2012
10. Gilroy, J. (2000) Basic Neurology 3rd edition. McGraw
Hill : Canada
11. National Stroke Association (2006) Stroke Scales :
An Update [Online] Available from : https://www.
yumpu.com/en/document/view/11589747/strokescales-an-update-national-stroke-association [Accessed : 31 Oktober 2014]
12. Boehme, A. K. et al (2010). Persistent Leukocyte : a
Persistent Problem for Stroke Patient. Neurologi :
P06. 229
13. Fathi, Darvood et al (2012) Total Serum Cholesterol
Level and Prognosis of Acute Cerebral Ischemic
Stroke. HealthMed vol. 9 no. 2 2015
14. Sohail, A. et al (2013) Effect of dyslipidemia ob severity and outcome of stroke using mRS scores in
Nothern Pakistani population. RMJ 2013. 2013;
38(4): 345-350
15. Oliveira, Fabricio et Benito Pereira (2011) Global
aphasia as a predictor of mortality in the acute
phase of a first stroke. Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.69
no. 2b São Paulo 2011
16. Hedna et al (2012). Admission Motor Strength Grade
Predicts Mortality in Patient with Acute Ischemic
Stroke Undergoing Mechanical Thrombectomy.
Neuroscience and Medicine [Online]. p 1-6. March
2013. Available from : (http://www.scirp.org/journal/nm) [Accessed :8 Mei 2015]
MEDICINUS
29