presentasi dirut untuk akreditasi - Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto

PELAKSANAAN PROGRAM
PENINGKATAN
MUTU
DAN
KESELAMATAN
PASIEN
RSJ Dr. SOEHARTO HEERDJAN
PMKP
PENINGKATAN
MUTU
KESELAMATAN
PASIEN
BAGAN ORGANISASI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSJ Dr SOEHARTO HEERDJAN
DEFINISI MUTU
RSJ Dr. SOEHARTO HEERDJAN
 Derajat kesempurnaan pelayanan RSJ Dr. Soeharto Heerdjan
untuk
 memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan
kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan
dengan
 menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RSJ
Dr. Soeharto Heerdjan secara wajar, efisien, efektif
dan
 diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma,
etika, hukum dan sosial budaya
dengan
 memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit
dan masyarakat konsumen.
PROGRAM PENINGKATAN MUTU
TUJUAN
UMUM
TUJUAN
KHUSUS
• PMKP DI RSJSH DILAKUKAN SECARA
MENYELURUH DAN BERKESINAMBUNGAN
UNTUK MENGURANGI RISIKO TERHADAP
PASIEN, PENGUNJUNG DAN STAF BAIK
DALAM PROSES ASUHAN KLINIS MAUPUN
LINGKUNGAN FISIK
• TERCAPAINYA BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
• MUTU PELAYANAN SESUAI STANDAR
• MANAJEMEN RESIKO DAN KESELAMATAN PASIEN, PENGUNUNG,
STAF
• TERSUSUNNYA INDIKATOR MUTU
• TERLAKSANANYA PELPORAN INSIDEN
• EVALUASI DAN MONITORING PROGRAM PMKP
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
Pimpinan RSJ. Dr. Soeharto Heerdjan
• Bertanggung jawab dalam erencanaan, pelaksanaan
dan monitoring program Peningkatan Mutu dan
keselamatan pasien
• Menetapkan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berlaku di seluruh unit kerja RSJ
Dr. Soeharto Heerdjan
• Melaporkan hasil kegiatan program PMKP ke pemilik
Kebijakan……
Pimpinan RSJ. Dr. Soeharto Heerdjan
• Menetapkan mekanisme pengawasan
program PMKP
• Berkoordinasi dengan semua komponen dari
kegiatan PMKP
• Menetapkan prioritas yang di evaluasi
• Menetapkan prioritas RS dalam kegiatan
PMKP
• Menerapkan Sasaran Keselamatan Pasien
ditetapkan sebagai salah satu prioritas
Kebijakan……
Pimpinan RSJ. Dr. Soeharto Heerdjan
• Memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang
dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan
hasil dari evaluasi
• Menyediakan teknologi dan dukungan sesuai
dengan sumber daya yang ada di rumah sakit
• Menginformasikan tentang program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada staf secara
reguler
• Menetapkan program pelatihan bagi staf sesuai
dengan peranan mereka dalam program PMKP
KEGIATAN POKOK PROGRAM PENINGKATAN MUTU
RSJ. Dr. SOEHARTO HEERDJAN
STANDARISASI ASUHAN KLINIS
MONITORING INDIKATOR MUTU
PEMANTAUAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
PEMANTAUAN MUTU UNIT KERJA/INSTALASI
MONITORING PENINGKATAN MUTU SDM
MANAJEMEN RESIKO
PEMANTAUAN PENILAIAN KONTRAK KERJA
MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INDIKATOR AREA KLINIS
(IAK)
KODE
AREA
INDIKATOR
IAK-1
Asesmen
pasien;
Angka kelengkapan
pengisian asesmen
kegawatdaruratan
Angka pengulangan hasil
laboratorium
IAK-2a
IAK2b
IAK-3a
Pelayanan
Waktu tunggu
laboratori
pelayanan laboratorium
um
Angka pengulangan
Pelayanan pemeriksaan Radiologi
radiologi
dan
diagnostic
Waktu tunggu
imaging; pemeriksaan radiologi
TARGET
TW 1
TW 2
TW 3
BAGIAN
100%
BELUM
DILAKUKAN
PENGUKURAN
35%
Instalasi gawat
darurat
≤ 20%
4%
5%
4%
≤ 120
Menit
(100%)
100%
100%
100
%
≤ 2%
0%
0%
0%
≤ 180
Menit
Instalasi
Laboratorium
Instalasi
Radiologi
100%
100%
100
%
IAK 1 Angka Kelengkapan Pengisian Asesmen Kegawatdaruratan
JULI-SEPTEMBER 2016
TARGET
CAPAIAN
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
TARGET
CAPAIAN
JULI
100%
21%
AGS
100%
50%
SEP
100%
33%
PDSA
Angka Kelengkapan Pengisian Asesmen
Kegawatdaruratan
PLAN
DO
Mengupayak Menerapkan SPO
an angka
Pengisian asesmen
kelengkapan kegawardaruratan
pengisian
asesmen
kegawatdaru
ratan 100 %
CHECK
ACTION
Standar kelengkapan
pengisian asesmen
kegawatdaruratan
belum tercapai sesuai
target yang
direncanakan: 100%
1. Koordinasi dgn Karu dan
case manager di Ins. IGD
untuk mengingatkan
seluruh staf agar mengisi
asesmen
kegawatdaruratan dengan
lengkap
2. Sosialisasi kepada staf IGD
terkait hasil pencapaian
indikator
3. Menggunakan ceklis
kelengkapan RM untuk
memeriksa kelengkapan
pengisian asesmen
kegawatdaruratan
INDIKATOR AREA KLINIS
KODE
AREA
INDIKATOR
IAK 4
Penggunaan
antibiotik dan
obat lainnya
Angka penulisan resep
dengan polifarmasi
Pemantauan
kewaspadaan pemberian
obat HAM dan LASA:
Kepatuhan pelabelan
obat HAM dan LASA
IAK 5
Kesalahan
medikasi dan
kejadian nyaris
cedera
Pemantauan
kewaspadaan pemberian
obat HAM dan LASA:
Kepatuhan pemantauan
resep HAM dan LASA
TARGET
TW 1
TW 2
≤ 5%
100%
100%
TW 3
9%
42.50%
85%
BAGIAN
Instalasi
Farmasi
Instalasi
Farmasi
95%
Instalasi
Farmasi
INDIKATOR AREA KLINIS
AREA
INDIKATOR
TARGET
Waktu tunggu status
rawat jalan
≤ 10
Menit
Kestersediaan
Waktu tunggu status
, isi dan
rawat inap
IAK 6 penggunaan
rekam medis
Pengembalian
pasien
rekam medis rawat
inap lengkap dalam
24 jam
Infeksi aliran darah
Pencegahan
perifer
dan
Kepatuhan petugas
pengendalian
dalam melakukan
IAK 7
infeksi,
kebersihan tangan
surveilance
dengan lima langkah
dan
pada lima moment
pelaporan
(hand hygiene)
≤5
Menit
IAK 8
Riset Klinis
Penelitian yang
dipublikasikan
TW 1
TW 2
TW 3
BELUM DILAKUKAN
PENGUKURAN
71.74%
60%
79.52%
95%
> 80%
1.20%
14.80%
3%
≤2‰
0‰
0‰
0‰
80%
22%
36%
68%
>1
TAHUN 2015 1 PENELITIAN
BAGIAN
Instalasi
Rekam
Medis
PPI
Instalasi
Diklat
Litbang
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
AREA
INDIKATOR
Pengadaan
rutin
peralatan
kesehatan dan
IAM
Tersedianya reagen
obat penting
sesuai permintaan
1 untuk
memenuhi
kebutuhan
pasien
Ketepatan waktu
penyampaian LAKIP
Ketepatan waktu
penyampaian
laporan semesteran
Pelaporan
aktivitas yang
IAM diwajibkan
2 oleh peraturan Ketepatan waktu
penyampaian
undanglaporan tahunan
undang
Ketepatan waktu
penyampaian
laporan keuangan
TARGET
> 80%
TW 1
TW 2
43.40%
54.78%
TW 3
BAGIAN
100%
Instalasi
Laboratorium
Pertahun
75%
80%
Semester
80%
75%
Pertahun
Tanggal 20
tahun
berikutnya
Pertahun
Bagian TU dan
pelaporan
Bagian Keuangan
IAM 1
PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT
PENTING UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN
KETERSEDIAN REAGEN SESUAI PERMINTAAN
TRIWULAN I-III TAHUN 2016
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
STANDAR
CAPAIAN
Triwulan I
80%
43.47%
Triwulan II
80%
34.78%
Triwulan III
80%
100%
TERSEDIANYA REAGEN SESUAI PERMINTAAN
PLAN
DO
Mengupayakan
ketersediaan reagen
sesuai permintaan
DENGAN TARGET
100%
Koordinasi antara
Ka. Instalasi
Laboratorium
dengan pihak
Manajemen terkait
pengadaan reagen
CHECK
ACTION
Capaian
1. Pertahankan
ketersediaan reagen
capaian dari
sesuai permintaan
indikator
pada Triwulan
tersebut
ketiga telah
2. Lakukan
mencapai 100%
koordinasi
dengan pihak
Manajemen
terkait
pengadaan
reagen
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
AREA
INDIKATOR
Angka kekerasan
antar pasien
IAM 3
IAM 4
IAM 5
IAM 6
Manajemen resiko Ketepatan
pelaporan
KNC,KTD dan
sentinel
Manajemen
penggunaan
sumberdaya
Harapan dan
Kepuasan
Keluarga
Harapan dan
kepuasan staff
TARGET
TW 1
TW 2
TW 3
BAGIAN
0%
0%
0.16%
0.13
Rawat Inap
100%
38.89%
48.89%
80.60%
Manajemen Resiko
Ketepatan waktu
pengajuan kalibrasi
alat medis
PERTAHUN
Harapan dan
kepuasan pasien
dan keluarga
> 85%
64%
63.40%
58%
HUKORMAS
Waktu tunggu
pelayanan resep
obat jadi (WTOJ)
< 30
Menit
14
Menit
20 Menit
19.33
Menit
Instalasi Farmasi
Tingkat
kepuasan
pegawai
SEMESTER 1
68.6%
Subag.
Pengembangan
SDM
IAM 3 MANAJEMEN RESIKO
ANGKA KEKERASAN ANTAR PASIEN
TRIWULAN I-III TAHUN 2016
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
STANDAR
CAPAIAN
TRIWULAN I
0%
0%
TRIWULAN II
0%
0.16%
TRIWULAN III
0%
0.13%
ANGKA KEKERASAN ANTAR PASIEN
PLAN
Mengupayakan
angka kekerasan
antar pasien 0%
DO
Kolaborasi antar
PPA dalam
memberikan
asuhan pada
pasien dengan
resiko perilaku
kekerasan
CHECK
ACTION
Capaian angka
1. Tingkatkan kolaborasi antar
kekerasan antar
PPA dalam memberikan
pasien meningkat
asuhan pada pasien
pada triwulan 3 yaitu
dengan resiko perilaku
mencapai 0.13%
kekerasan
2. Motivasi PPA
melaksanakan asesmen
ulang pada pasien dengan
menggunakan PANSS
3. Laksanakan pemberian
asuhan keperawatan pada
pasien dengan resiko
perilaku kekerasan
IAM 3
IAM
3
MANAJEMEN RESIKO
KETEPATAN PELAPORAN INSIDEN
TRIWULAN I-III TAHUN 2016
100%
80%
60%
40%
20%
0%
TARGET
CAPAIAN
TRIWULAN I
100%
38.89%
TRIWULAN II
100%
48.89%
TRIWULAN III
100%
80.60%
KETEPATAN PELAPORAN INSIDEN
PLAN
Mengupayakan
tercapainya
indikator
ketepatan waktu
pelaporan insiden
≤ 2 x 24 jam
DO
Mengingatkan
pada unit tentang
pentingnya
ketepatan waktu
pelaporan insiden
Memberikan
reward pada
pelapor insiden
yang tepat waktu
CHECK
ACTION
Didapatkan
ketepatan waktu
pelaporan
insiden pada
Triwulan 3
mencapai
80.60%
1. Mempertahankan dan
meningkatkan capaian
ketepatan pelaporan
insiden hingga 100%
2. Menyampaikan hasil
evaluasi pada saat
rapat koordinasi
3. Kepala ruangan
memonitoring
ketepatan waktu
pelaporan insiden
4. Mengingatkan
kembali penyampaian
laporan insiden pada
saat pertemuan/rapat
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
AREA
Demografi
pasien dan
IAM 7
diagnostik
klinis
Manajemen
IAM 8
keuangan
Pencegahan
dan
pengendalia
n dari
kejadian
yang dapat
menimbulka
IAM 9
n masalah
bagi
keselamatan
pasien,
keluarga
pasien dan
staf
INDIKATOR
TARGET
Laporan 10
penyakit
terbanyak
Peningkatan
rasio keuangan
(POBO)
Angka kejadian
pasien lari di
rawat inap
TW 1
TW 2
TW 3
DALAM BENTUK GRAFIK
65%
0
Instalasi Rekam
Medis
Bagian
perbendaharaan
dan akuntansi
52%
0
BAGIAN
1
8
Rawat Inap
IAM 7 Demografi pasien dan diagnostik klinis
10 PENYAKIT TERBANYAK DI RAWAT INAP
Paranoid
schizophrenia
TRIWULAN I
F20.0 Paranoid schizophrenia
TRIWULAN II
Undifferentiated
schizophrenia
F20.3 Undifferentiated
schizophrenia
Schizoaffective
disorder, manic type
2%
3%
3%
5%
1%
2% 2% 1%
Acute and transient
psychotic disorder,
unspecified
3% 3%
4%
F25.0 Schizoaffective
disorder, manic type
2%
1%
4% 1% 2%
17%
F23.9 Acute and transient
psychotic disorder, unspecified
62%
F25.9 Schizoaffective disorder,
unspecified
3% 2% 1%
1%
3% 1%
4%
F25.9 Schizoaffective
disorder, unspecified
19%
65%
17%
64%
Schizoaffective
disorder, depressive
type
Severe depressive
episode with
psychotic symptoms
Residual
schizophrenia
Hebephrenic
schizophrenia
Bipolar affective
disorder, current
episode manic with
psychotic symptoms
F20.0 Paranoid schizophrenia
F20.3 Undifferentiated
schizophrenia
F20.5 Residual schizophrenia
2%
Schizoaffective
disorder, unspecified
TRIWULAN III
F25.0 Schizoaffective disorder,
manic type
F06.8 Other specified mental
disorder brain damage and
dysfunction/physcal disease
F25.1 Schizoaffective disorder,
depressive type
F31.2 Bipolar affective disorder,
current episode manic with
psychotic symptoms
F31.9 Bipolar affective disorder,
unspecified
F23.9 Acute and transient
psychotic disorder,
unspecified
F09 Unspecified organic or
symptomatic mental disorder
F20.5 Residual schizophrenia
F25.1 Schizoaffective
disorder, depressive type
F31.9 Bipolar affective
disorder, unspecified
F06.8 Other specified mental
disorder brain damage and
dysfunction/physcal disease
IAM 7 Demografi pasien dan diagnostik klinis
10 PENYAKIT TERBANYAK DI RAWAT JALAN
TRIWULAN I
TRIWULAN II
F20.0 Paranoid
schizophrenia
F20.5 Residual
schizophrenia
146 86
200 154 94
F20.3
Undifferentiated
schizophrenia
85
81
258
2783
1992
F31.9 Bipolar
affective disorder,
unspecified
F09 Unspecified
organic or
symptomatic
mental disorder
F23.9 Acute and
transient psychotic
disorder,
unspecified
F25.9
Schizoaffective
disorder,
unspecified
F25.0
Schizoaffective
disorder, manic
type
TRIWULAN III
F20.0 Paranoid
schizophrenia
F20.5 Residual
schizophrenia
F20.0 Paranoid
schizophrenia
F20.5 Residual
schizophrenia
137
88
126
284
143
307
F20.3
Undifferentiated
schizophrenia
79
79
3045
2845
F31.9 Bipolar
affective disorder,
unspecified
F25.0
Schizoaffective
disorder, manic
type
F09 Unspecified
organic or
symptomatic
mental disorder
F25.9
Schizoaffective
disorder,
unspecified
F23.9 Acute and
transient psychotic
disorder,
unspecified
194
F20.3 Undifferentiated
schizophrenia
106
106 103
98
274 119
294
F31.9 Bipolar affective
disorder, unspecified
2960
F09 Unspecified organic or
symptomatic mental
disorder
2805
F25.9 Schizoaffective
disorder, unspecified
F25.0 Schizoaffective
disorder, manic type
F79.9 Unspecified mental
retardation: without
mention of impairment
behaviour
F23.9 Acute and transient
psychotic disorder,
unspecified
F41.9 Anxiety disorder,
unspecified
LIMA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SASARAN I
SASARAN II
Ketepatan identifikasi pasien
Peningkatan komunikasi yang efektif
SASARAN III Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
SASARAN IV Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
SASARAN V
Pengurangan risiko pasien jatuh
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
AREA
Ketepatan
SKP 1 identifikasi
pasien
INDIKATOR
Pelaksanaan identifikasi
pada pemberian
tindakan/prosedur
Verifikasi pelaporan hasil
kritis laboratorium dan
pemberian terapi
Peningkatan
termasuk LASA serta
SKP 2 komunikasi yang
HAM dengan tehnik
efektif
TULBAKON kepada DPJP
dan ditandatangi dalam
waktu 24 jam
Peningkatan
keamanan obat
SKP 3
yang perlu
diwaspadai
Kepatuhan pelabelan
obat HAM dan LASA
Penempatan khusus pada
resep yang mengandung
HAM dan LASA
TARGET
100%
100%
100%
100%
TW 1
TW 2
TW 3
Belum dilakukan
pengukuran
87.33%
Belum dilakukan
pengukuran
42.50%
32.33%
BAGIAN
Rawat Inap
Tim SKP
85.17%
Belum dilakukan
95.00%
pengukuran
Instalasi
Farmasi
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
AREA
INDIKATOR
Pengurang
an resiko
SKP infeksi
4
terkait
pelayanan
kesehatan
Kepatuhan petugas dalam
melakukan kebersihan
tangan dengan metode
enam langkah dalam lima
moment (Hand Hygiene
Pengurang
SKP
an resiko
5
jatuh
Insiden pasien jatuh
selama perawatan di
Rumah sakit
TARGET
TW 1
TW 2
TW 3
80%
22%
36%
68%
PPI
< 3% 0.77% 0.69% 1.35% Rawat
Inap
SKP 1 Ketepatan identifikasi pasien
Axis Title
PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN PADA PEMBERIAN
TINDAKAN/PROSEDUR
TRIWULAN I-III TAHUN 2016
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
TARGET
CAPAIAN
JULI
100%
80%
AGUSTUS
100%
88%
SEPTEMBER
100%
94%
SKP 1
Ketepatan identifikasi pasien
PLAN
DO
Mengupayakan
Melaksanakan SPO
dilaksanakannya
identifikasi pasien
identifikasi pasien
setiap melakukan
dengan tepat dan
tindakan pada pasien
sesuai SPO, target
ketepatan identifikasi
pasien 100%
CHECK
ACTION
Didapatkan ketepatan 1. Mempertahankan
dan meningkatkan
identifikasi pasien
capaian ketepatan
identifikasi hingga
pada saat melakukan
100%
tindakan/ prosedur
2. Menyampaikan
hasil evaluasi
meningkat dari
pada saat rapat
capaian pada 88%
koordinasi
3. Kepala ruangan
pada Triwula 2
memonitoring
mencapai 94%
pelaksanaan
identifikasi pada
padaTriwulan 3
pasien
4. Mengingatkan
kembali SPO
ketepatan
identifikasi pasien
pada saat overan
dan rapat
SKP 2
PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
PENERAPAN KOMUNIKASI EFEKTIF: TEKHNIK TULBAKON
TRIWULAN I-III TAHUN 2016
100%
Axis Title
80%
60%
40%
20%
0%
STANDAR
CAPAIAN
JULI
100%
10%
AGUSTUS
100%
25%
SEPTEMBER
100%
62%
SKP 2
PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
PLAN
DO
CHECK
Mengupayakan
Melaksanakan SPO
Didapatkan capaian
dilaksanakannya Verifikasi
pelaporan dan
pelaksanaan komunikasi
pelaporan hasil kritis
verifikasi pelaporan
efektif pada saat
laboratorium dan
hasil kritis
melaksanakan pelaporan
pemberian terapi termasuk
laboratorium dan
hasil dan pemberian terapi
LASA serta HAM dengan
pemberian terapi
termasuk LASA serta HAM
tehnik TULBAKON kepada
termasuk LASA serta
dengan tehnik TULBAKON
DPJP dan ditandatangi
HAM dengan tehnik
kepada DPJP dan
dalam waktu 24 jam pada
TULBAKON kepada
ditandatangi dalam waktu
stempel konfirmasi dengan
DPJP dan ditandatangi
24 jam pada Triwulan ke 3
pelaksanaan
dalam waktu 24 jam
62%, hasil ini meningkat
Target 100%
dari dari Triwulan 2 (25%),
namun belum mencapai
target 100%
ACTION
1. Meningkatkan capaian
ketepatan identifikasi
hingga 100%
2. Menyampaikan hasil
evaluasi pada saat rapat
koordinasi
3. Kepala ruangan
memonitoring
pelaksanaan Komunikasi
efektif
4. Mengingatkan kembali
SPO Komunikasi efektif
pada saat overan dan
rapat
5. Memotivasi Case manager
mengisi ceklist
kelengkapan rekam medis
terkait cap konfirmasi dan
penandatangan pada CPPT
setelah melaksanakan
pelaporan dan menerima
intruksi verbal.
SKP 3& IAK 6
PEMANTAUAN KEWASPADAAN PEMBERIAN OBAT HAM DAN LASA:
KEPATUHAN PEMANTAUAN RESEP HAM DAN LASA
JULI-SEPTEMBER 2016
CAPAIAN
STANDAR
102.00%
100.00%
99.27%
98.00%
96.00%
94.00%
94.45%
92.00%
90.00%
91.43%
88.00%
86.00%
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
SKP 3& IAK 6
PEMANTAUAN KEWASPADAAN PEMBERIAN OBAT HAM DAN LASA:
KEPATUHAN PELABELAN HAM DAN LASA
JUNI – SEPTEMBER 2016
120%
100%
100%
100%
100%
100%
91.11%
80%
80.00%
84.44%
STANDAR
60%
CAPAIAN
40%
42.50%
20%
0%
Juni
Juli
Agustus
September
SKP 3& IAK 6 Pemantauan kewaspadaan pemberian obat
HAM dan LASA:
Kepatuhan pelabelan obat HAM dan LASA
Kepatuhan pemantauan resep HAM dan LASA
PLAN
DO
CHECK
ACTION
Mengupayakan
Kepala Instalasi
Capaian pada bulan
capaian ketepatan
Farmasi terus
September 2016
Instalasi Farmasi
pematauan
mengingatkan
adalah
kepada petugas
kewaspadaan
petugas di lingkungan 91.11% untuk
pemberian obat HAM farmasi senantiasa
1. Supervisi oleh Ka.
farmasi untuk
pelabelan obat HAM
mengisi form
pemantauan
dan LASA mencapai
melakukan
dan LASA dan 99.27%
100 %
pemantauan
untuk pemantauan
2. Meningkatkan
pemberian HAM dan resep HAM dan LASA
kepatuhan SPO
LASA.
pemantauan HAM
dan LASA
SKP 4
PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN
KESEHATAN
TRIWULAN I-III TAHUN 2016
KEPATUHAN CUCI TANGAN
100%
90%
80%
80%
80%
70%
80%
68%
60%
50%
40%
36%
PERSENTASE
STANDARD
30%
20%
22%
10%
0%
TRIWULAN I
TRIWULAN II
TRIWULAN III
SKP 4
KEPATUHAN PETUGAS DALAM MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN DENGAN METODE
ENAM LANGKAH DALAM LIMA MOMENT (HAND HYGIENE)
PLAN
Mengupayakan
DO
Tim PPI (IPCN dan
Kepatuhan petugas IPCLN) secara
CHECK
ACTION
Capaian pada
1. Supervisi oleh IPCN dan
Triwulan ke 3
IPCLN terhadap seluruh
staf
dalam melakukan
berkesinambungan
68% meningkat
kebersihan tangan
melaksanakan
dari sebelumnya 2. Sosialisasi secara
sosialisasi kepada
(36%)
dengan metode
berkala pada setiap
seluruh staf, pasien,
kegiatan, upacara
peserta didik, dan
bulanan, dan pada saat
keluarga pasien dalam
penerimaan peserta
(Hand hygiene)
pelaksanaan Hand
didik
mencapai 100 %
Hygiene.
enam langkah
dalam lima moment
3. Sosialisasi pada pasien
dan keluarga
SKP 5
PENGURANGAN RESIKO JATUH
INSIDEN PASIEN JATUH SELAMA DIRAWAT DI RS
TRIWULAN I-III TAHUN 2016
4%
3%
3%
2%
1.35%
2%
1%
0.77%
0.69%
TRIWULAN I
TRIWULAN II
1%
0%
TRIWULAN III
STANDAR < 3%
CAPAIAN
SKP 5
INSIDEN PASIEN JATUH SELAMA DIRAWAT DI RS
PLAN
DO
CHECK
Mengupayakan
Sub Komite
Kejadian pasien jatuh
persentase
Keselamatan Pasien
meningkat pada
insiden pasien
dari komite PMKP
Triwulan ke 3
jatuh <3%
secara
1.35% meningkat dari
berkesinambungan
sebelumnya (0.69 %),
melaksanakan
walau masih dibawah
sosialisasi kepada
standar <3%
seluruh staf, pasien,
peserta didik, dan
keluarga pasien
dalam pelaksanaan
pencegahan pasien
jatuh
ACTION
1. Sub Komite Keselamatan
pasien melakukan monitoring
dan evaluasi terkait
pencegahan pasien jatuh
2. Sub Komite Keselamatan
pasien menyampaikan hasil
evaluasi pada saat rapat
koordinasi
3. Kepala ruangan memonitoring
pelaksanaan asesmen dan
asesmen ulang resiko jatuh
pada pasien
4. Kepala ruangan Mengingatkan
kembali SPO penanganan
pasien resiko jatuh
SKP 5
INSIDEN PASIEN JATUH SELAMA DIRAWAT DI RS
PLAN
DO
CHECK
ACTION
5. Kepala ruangan mensosialisasikan
kembali SPO penanganan pasien
resiko jatuh pada saat opera
6. Motivasi Case manager mengisi
ceklist kelengkapan rekam medis
terkait asesmen resiko jatuh
7. Seluruh staf memonitor
pemasangan stiker/klip resiko
jatuh pada gelang identitas pasien
8. Evaluasi sarana prasana diruang
rawat pasien yang dapat
meningkatkan resiko jatuh
9. Koordinasi dengan IPSRS untuk
Memodifikasi lingkungan sehingga
mengurangi resiko jatuh
INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY
AREA
IIL 1
INDIKATOR
Lama tindakan
pengikatan (restrain)
Lama pasien
ditempatkan dalam
INTERNATIONAL
ruang isolasi
IIL 2
LIBRARY
IIL 3
Angka pasien jatuh
atau tanpa cidera
TARGET
TW 1
TW 2
TW 3
BAGIAN
Belum dilakukan
pengukuran
256
JAM
(…….)
RAWAT
INAP
(UPIP)
1062
JAM
(………)
RAWAT
INAP
(UPIP)
Belum dilakukan
pengukuran
5
4
4
RAWAT
INAP