BAB II

advertisement
BAB II
KONSEP DASAR
A. Pengertian
Demam berdarah dengue adalah infeksi akut yang disebabkan oleh
arbovirus (Arthropadborn Virus) dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aides
(Aides albopictus dan Aedes Aegepty).
(Ngastiyah, 2005:368)
Demam berdarah dengue adalah penyakit demam akut dengan ciri-ciri
demam manifestasi perdarahan dan bertendensi mengakibatkan renjatan yang
dapat menyebabkan kematian.
(Arief Mansjoer, 2000: 428)
Dengue hemoragic fever (DHF) adalah penyakit yang terdapat pada anak
dan dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi yang disertai
leukopenia, dengan / tanpa ruam (rash) dan limfadenopati. Thrombocytopenia
ringan dan bintik-bintik perdarahan.
(Noer Syaifullah, 2000:20)
Kesimpulan Penulis :Jadi demam berdarah dengue adalah suatu penyakit
infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan menifestasi klinis demam
disertai gejala perdarahan dan bila timbul renjatan dapat menyebabkan
kematian.
B. Anatomi Fisiologi
Sistem sirkulasi adalah sarana untuk menyalurkan makanan dan oksigen dari
traktus distivus dan dari paru-paru ke sela-sela tubuh. Selain itu, sistem
sirkulasi merupakan sarana untuk membuang sisa-sisa metabolisme dari selsel ke ginjal, paru-paru dan kulit yang merupakan tempat ekskresi sisa-sisa
metabolisme. Organ-organ sistem sirkulasi mencakup jantung, pembuluh
darah, dan darah.
1. Jantung.
5
Merupakan organ yang berbentuk kerucut, terletak didalam thorax,
diantara paru-paru, agak lebih kearah kiri.
Gambar anatomi sistem sirkulasi
(Sumber: Guiton, 1992)
6
Gambar anatomi pembuluh darah
(Gambar: Syaifuddin, 1997)
7
Struktur jantung :
a. Atrium kanan
b. Atrium kiri
c. Ventrikel kanan
d. Ventrikel kiri
e. Katup bikuspidalis
f. Katub tsikuspidalis
g. Endokardum
h. Myocardium
i. Pericardium
2. Pembuluh Darah
Pembuluh darah ada 3 yaitu:
a. Arteri (Pembuluh Nadi)
Arteri meninggalkan jantung pada ventikel kiri dan kanan. Beberapa
pembuluh darah arteri yang penting:
a) Arteri koronaria
Arteri yang mendarahi dinding jantung
b) Arteri subklavikula
Arteri bawah selangka yang bercabang kanan kiri leher dan
melewati aksila.
c) Arteri Brachialis
Arteri pada lengan atas
d) Arteri radialis
Arteri yang teraba pada pangkal ibu jari
e) Arteri karotis
Arteri yang mendarahi kepala dan otak
f) Arteri temporalis
Arteri yang teraba denyutnya di depan telinga
g) Arteri facialis
Teraba denyutan disudut kanan bawah
8
h) Arteri femoralis
Arteri yang berjalan kebawah menyusuri paha menuju ke belakang
lutut
i) Arteri Tibia
Arteri pada kaki
j) Arteri Pulmonalis
Arteri yang menuju ke paru-paru.
b. Kapiler
Kapiler adalah pembuluh darah yang sangat kecil yang teraba dari
cabang terhalus dari arteri sehingga tidak tampak kecuali dari bawah
mikroskop. Kapiler membentuk anyaman di seluruh jaringan tubuh,
kapiler selanjutnya bertemu satu dengan yang lain menjadi darah yang
lebih besar yang disebut vena.
c. Vena (pembuluh darah balik)
Vena membawa darah kotor kembali ke jantung.
Beberapa vena yang penting:
a) Vena Cava Superior.
Vena balik yang memasuki atrium kanan, membawa darah kotor
dari daerah kepala, thorax, dan ekstremitas atas.
b) Vena Cava Inferior
Vena yang mengembalikan darah kotor ke jantung dari semua
organ tubuh bagian bawah.
c) Vena jugularis
Vena yang mengembalikan darah kotor dari otak ke jantung
d) Vena pulmonalis
Vena yang mengembalikan darah kotor ke jantung dari paru-paru.
9
3. Darah
Beberapa pengertian darah menurut beberapa ahli:
Darah adalah jaringan cair dan terdiri atas dua bagian: bagian cair
yang disebut plasma dan bagian padat yang disebut sel darah.
( Evelyn.P, 2002:133)
Darah adalah suatu jaringan tubuh yang terdapat didalam pembuluh
darah yang berwarna merah.
(Syaifudin, 1997:232)
Darah adalah suatu cairan kental yang terdiri dari sel-sel dan plasma.
(Guyton, 1992)
Proses pembentukan sel darah (hemopoesis) terdapat tiga tempat,
yaitu: sumsum tulang, hepar dan limpa.
a. Sumsum Tulang
Susunan tulang yang aktif dalam proses hemopoesis adalah:
1) Tulang Vertebrae
Vertebrae merupakan serangkaian tulang kecil yang tidak teratur
bentuknya dan saling berhubungan, sehingga tulang belakang
mampu melaksanakan fungsinya sebagai pendukung dan penopang
tubuh. Tubuh manusia mempunyai 33 vertebrae, tiap vertebrae
mempunyai korpus (badan ruas tulang belakang) terbentuk kotak
dan terletak di depan dan menyangga. Bagian yang menjorok dari
korpus di belakang disebut arkus neoralis (Lengkung Neoral) yang
dilewati medulla spinalis, yang membawa serabut dari otak ke
semua bagian tubuh. Pada arkus terdapat bagian yang menonjol
pada vertebrae dan dilekati oleh otot-otot yang menggerakkan
tulang belakang yang dinamakan prosesus spinosus.
2) Sternum (tulang dada)
Sternum adalah tulang dada. Tulang dada sebagai pelekat tulang
kosta dan klavikula. Sternum terdiri dari manubrium sterni, corpus
sterni, dan processus xipoideus.
10
3) Costa (Tulang Iga)
Costa terdapat 12 pasang, 7 pasang Costa vertebio sterno, 3 pasang
costa vertebio condralis dan 2 pasang costa fluktuantes.
Costa dibagian posterior tubuh melekat pada tulang vertebrae dan
di bagian anterior melekat pada tulang sternum, baik secara
langsung maupun tidak langsung, bahkan ada yang sama sekali
tidak melekat.
b. Hepar
Hepar merupakan kelenjar terbesar dari beberapa kelenjar pada tubuh
manusia. Organ ini terletak di bagian kanan atas abdomen di bawah
diafragma, kelenjar ini terdiri dari 2 lobus yaitu lobus dextra dan
ductus hepatikus sinestra, keduanya bertemu membentuk ductus
hepatikus comunis. Ductus hepaticus comunis menyatu dengan ductus
sistikus membentuk ductus coledakus.
c. Limpa
Limpa terletak dibagian kiri atas abdomen, limpa terbentuk setengah
bulan berwarna kemerahan, limpa adalah organ berkapsula dengan
berat normal 100 – 150 gram. Limpa mempunyai 2 fungsi sebagai
organ limfaed dan memfagosit material tertentu dalam sirkulasi darah.
Limpa juga berfungsi menghancurkan sel darah merah yang rusak.
Volume darah pada tubuh yang sehat / organ dewasa terdapat darah
kira-kira 1/13 dari berat badan atau kira-kira 4-5 liter. Keadaan jumlah
tersebut pada tiap organ tidak sama tergantung pada umur, pekerjaan,
keadaan jantung atau pembuluh darah.
Tekanan viskositas atau kekentalan dari pada darah lebih kental dari
pada air yaitu mempunyai berat jenis 1.041 – 1.067 dengan temperatur
380C dan PH 7.37 – 1.45
Fungsi darah secara umum terdiri dari:
a. Sebagai Alat Pengangkut
11
1. Mengambil O2 atau zat pembakaran dari paru-paru untuk diedarkan
keseluruh jaringan tubuh.
2. Mengangkut CO2 dari jaringan untuk dikeluarkan melalui paruparu.
3. Mengambil zat-zat makanan dari usus halus untuk diedarkan dan
dibagikan ke seluruh jaringan / alat tubuh.
4. Mengangkat atau mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna bagi
tubuh untuk dikeluarkan melalui kulit dan ginjal.
b. Sebagai pertahanan tubuh terhadap serangan bibit penyakit dan racun
yang akan membinasakan tubuh dengan perantara leukosit, antibody
atau zat-zat anti racun.
c. Menyebarkan panas keseluruh tubuh.
Fungsi khususnya lebih lanjut di terangkan lebih banyak di struktur
atau bagian dari masing-masing sel darah dan plasma darah.
Bagian-Bagian Darah
Darah terdiri dari 2 bagian yaitu:
a. Sel-sel darah ada 3 macam yatiu:
1) Eritrosit (sel darah merah)
Eritrosit merupakan cakram bikonkaf yang tidak berhenti,
ukurannya kira-kira 8 m, tidak dapat bergerak, banyaknya kira-kira 5
juta dalam mm3. Eritrosit berwarna kuning kemerahan karena
didalamnya mengandung suatu zat yang disebut hemoglobin. Warna
ini akan bertambah merah jika didalamnya banyak mengandung O2.
Fungsi dari eritrosit adalah mengikat CO2 dari jaringan tubuh untuk
dikeluarkan melalui paru-paru.
Pengikat O2 dan CO2 ini dilakukan oleh hemoglobin yang telah
bersenyawa dengan O2 disebut oksihemoglobin yang telah bersenyawa
dengan O2 disebut oksi hemoglobin (Hb+ O2 menjadi senyawa HbO2)
jadi O2 dingkut dari seluruh tubuh sebagai oksi hemoglobin dan
kemudian dilepaskan dalam jaringan HbO2 yang tadinya senyawa
12
Hb+O2 dan seterusnya Hb akan mengikat dan bersenyawa dengan Hb+
O2 menjadi senyawa HbO2CO2 yang disebut karbondioksida
hemoglobin (Hb+ CO2 menjadi HbCO2) yang mana CO2 akan
dilepaskan dari paru-paru.
Eristrosit di buat dalam sumsum tulang, limpa dan hati, yang
kemudian akan beredar keseluruh tubuh selama 14-15 hari, setelah itu
akan mati. Hemoglobin yang keluar dari eritrosit yang mati akan
terurai menjadi dua zat yaitu hematin yang menjadi Fe yang berguna
untuk pembuatan eritrosit baru dan hemoglobin yaitu suatu zat yang
terdapat dalam eritrosit yang berguna untuk mengikat O2 dan CO2.
Jumlah Hb dalam orang dewasa kira-kira 11, 5-15 mg %. Normal Hb
wanita 11, 5- 15, 5 mg % dan Hb laki-laki 13, 0- 17, 0 mg %.
Dari dalam tubuh banyaknya sel darah merah ini bisa berkurang,
demikian juga banyaknya hemoglobin dalam sel darah merah. Apabila
keduanya berkurang maka keadaan ini disebut anemia. Biasanya hal
ini disebabkan karena pendarahan yang hebat dan gangguan dalam
pembuatan eritrosit.
2) Leukosit (sel darah putih)
Sel darah yang bentuknya dapat berubah-ubah dan dapat
bergerak dengan perantara kaki palsu (pseudopodia) mempunyai
bermacam-macam inti sel sehingga dapat dibedakan berdasarkan inti
sel. Leukosit berwarna kuning (tidak berwarna), banyaknya kira-kira
4000- 11.000/mm3.
Leukosit berfungsi sebagai serdadu tubuh, yaitu membunuh dan
memakan bibit penyakit / bakteri yang masuk dalam tubuh jaringan
RES (Retikulo Endotel System). Fungsi yang lain yaitu sebagai
pengangkut dimana leukosit mengangkut dan membawa zat lemak dari
dinding usus melalui limpa dan ke pembuluh darah.
Sel leukosit selain dari dalam pembuluh darah juga terdapat di
seluruh jaringan tubuh manusia. Pada kebanyakan penyakit disebabkan
13
karena kemasukan kuman/ infeksi maka jumlah leukosit yang ada
dalam darah akan meningkat.
Hal ini disebabkan sel leukosit yang biasanya tinggal di dalam
kelenjar limfe sekarang beredar dalam darah untuk mempertahankan
tubuh terhadap serangan bibit penyakit tersebut.
Macam-macam leukosit adalah sebagai berikut:
a. Agranulosit
Sel yang tidak mempunyai granula didalamnya, terdiri dari:
1. Limfosit
Leukosit yang dihasilkan dari jaringan RES dan kelenjar limfe
di dalam sitoplasmannya tidak terdapat granula dan inti besar
banyaknya 20-25 %. Fungsinya membunuh kuman dan
memakan bakteri yang masuk ke dalam jaringan tubuh.
2. Monosit
Fungsinya sebagai fagosit dan banyaknya 30%.
b. Granulosit
1. Neutrofil
Mempunyai
inti,
protoplasma,
banyaknya
bintik-bintik,
banyaknya 60-70%.
2. Eosinofil
Granula lebih besar, banyaknya kira-kira 24%.
3. Basofil
Inti teratur dalam protoplasma terdapat granula besar
banyaknya ½%
3) Trombosit (sel pembeku)
Merupakan benda-benda kecil yang bentuk dan ukurannya
bermacam-macam, ada yang bulat dan ada yang lonjong. Warnanya
putih dengan jumlah normal 150.000-450.000/ mm3. Trombosit
memegang peranan penting dalam pembekuan darah jika kurang dari
normal. Apabila timbul luka, darah tidak lekas membeku sehingga
timbul pendarahan terus menerus.
14
Proses pembekuan darah dibantu oleh zat yaitu Ca2+ dan
fribinogen. Fibrinogen mulai bekerja apabila tubuh mendapat luka.
Jika tubuh terluka, darah akan keluar, trombosit pecah dan akan
mengeluarkan zat yang disebut trombokinase. Trombokinase akan
bertemu dengan protombin dengan bantuan Ca2+ akan menjadi
thrombin. Thrombin akan bertemu dengan fibrin yang merupakan
benang-benang halus, bentuk jaringan yang tidak teratur letaknya,
yang akan menahan sel darah. Dengan demikian terjadi pembekuan.
b. Plasma darah
Bagian darah yang encer tanpa sel-sel darah warna bening
kekuningan hampir 90% plasma darah terdiri dari:
1. Fibrinogen yang berguna dalam proses pembekuan darah.
2. Garam-garam mineral (garam kalsium, kalium, natrium, dan lain-lain
yang berguna dalam metabolisme dan juga mengadakan osmotik )
3. Protein darah (albumin dan globulin) meningkatkan viskositas darah
dan
juga
menimbulkan
tekanan
osmotik
untuk
memelihara
keseimbangan cairan dalam tubuh.
4. Zat makanan (zat amino, glukosa lemak, mineral, dan vitamin)
5. Hormon yaitu suatu zat yang dihasilkan dari kelenjar tubuh.
6. Antibodi atau anti toksin.
Hematokrit adalah presentase darah yang berupa sel. Harga normal
hematokrit adalah 40,0-54,0 %. Efek hematokrit terdapat viskositas darah
makin besar presentase darah merah yaitu makin besar hematokrit.
C. Etiologi
Penyakit demam berdarah dengue oleh virus nyamuk Aedes Aegypti dan
aedes albopictus. Setiap kali nyamuk menusukkan kanulanya ke kapiler darah
manusia untuk menghisapnya, maka nyamuk segera mengekresi air liur yang
mengandung anti koagulan (zat anti pembekuan darah) supaya darah mudah di
sedot, yang juga mengandung virus tadi menularkan kepada manusia yang
menjadi korban gigitannya. Nyamuk aedes aegypti bentuk tubuhnya kecil,
15
berwarna hitam dengan belang-belang putih, nyamuk ini mencari manusia
untuk disedot darahnya sekitar sekitar pukul 08-00 – 12.00 siang serta pukul
15.00 – 17.00 petang. Jangkauan terbang nyamuk 50 – 100 m dari sarangnya.
Mereka paling senang menempel di kelambu. Pakaian yang digantung. Dll
D. Patofisiologi
Virus Dengue masuk ke dalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk
terjadi viremia, yang ditandai dengan demam mendadak tanpa penyebab yang
jelas disertai gejala lain seperti sakit kepala, mual, muntah, nyeri otot, pegal di
seluruh tubuh, nafsu makan berkurang dan sakit perut, bintik-bintik merah
pada kulit. Selain itu kelainan dapat terjadi pada sistem retikulo endotel atau
seperti pembesaran kelenjar-kelenjar getah bening, hati dan limpa. Pelepasan
zat anafilaktoksin, histamin dan serotonin serta aktivitas dari sistem kalikrein
menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding kapiler/vaskuler sehingga
cairan
dari
intravaskuler
keluar
ke
ekstravaskuler
atau
terjadinya
perembesaran plasma akibatnya terjadi pengurangan volume plasma yang
terjadi
hipovolemia,
penurunan
tekanan
darah,
hemokonsentrasi,
hipoproteinemia, efusi dan renjatan. Selain itu sistem reikulo endotel bisa
terganggu sehingga menyebabkan reaksi antigen anti body yang akhirnya bisa
menyebabkan Anaphylaxia.
Akibat lain dari virus dengue dalam peredaran darah akan menyebabkan
depresi sumsum tulang sehingga akan terjadi trombositopenia yang berlanjut
akan menyebabkan perdarahan karena gangguan trombosit dan kelainan
koagulasi dan akhirnya sampai pada perdarahan kelenjar adrenalin.
Plasma merembas sejak permulaan demam dan mencapai puncaknya
saat renjatan. Pada pasien dengan renjatan berat, volume plasma dapat
berkurang sampai 30% atau lebih. Bila renjatan hipovolemik yang terjadi
akibat kehilangan plasma yang tidak dengan segera diatasi maka akan terjadi
anoksia jaringan, asidosis metabolik dan kematian. Terjadinya renjatan ini
biasanya pada hari ke-3 dan ke-7.
16
Reaksi lainnya yaitu terjadi perdarahan yang diakibatkan adanya
gangguan
pada
hemostasis
yang
mencakup
perubahan
vaskuler,
trombositopenia (trombosit < 100.000/mm3), menurunnya fungsi trombosit
dan menurunnya faktor koagulasi (protrombin, faktor V, IX, X dan
fibrinogen). Pembekuan yang meluas pada intravaskuler (DIC) juga bisa
terjadi saat renjatan. Perdarahan yang terjadi seperti petekie, ekimosis,
purpura, epistaksis, perdarahan gusi, sampai perdarahan hebat pada traktus
gastrointestinal.
E. Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala yang timbul bervariasi berdasarkan derajat DHF,
dengan masa inkubasi antara 13-15 hari.
Adapun tanda dan gejala menurut WHO (1975)
1. Demam tinggi mendadak dan terus menerus 2-7 hari
2. Manifestasi perdarahan, paling tidak terdapat uji tourniquet positif, seperti
perdarahan pada kulit (petekie, ekimosis. Epistaksis, Hematemesis,
Hematuri, dan melena)
3. Pembesaran hati (sudah dapat diraba sejak permulaan sakit)
4. Syok yang ditandai dengan nadi lemah, cepat disertai tekanan darah
menurun (tekanan sistolik menjadi 80 mmHg atau kurang dan diastolik 20
mmHg atau kurang) disertai kulit yang teraba dingin dan lembab terutama
pada ujung hidung, jari dan kaki, penderita gelisah timbul sianosis
disekitar mulut.
Selain timbul demam, perdarahan yang merupakan ciri khas DHF
gambaran klinis lain yang tidak khas dan biasa dijumpai pada penderita DHF
adalah:
a. Keluhan pada saluran pernafasan seperti batuk, pilek, sakit waktu
menelan.
b. Keluhan pada saluran pencernaan: mual, muntah, anoreksia, diare,
konstipasi
17
c. Keluhan sistem tubuh yang lain: nyeri atau sakit kepala, nyeri pada otot,
tulang dan sendi, nyeri otot abdomen, nyeri ulu hati, pegal-pegal pada
saluran tubuh dll.
d. Temuan-temuan laboratorium yang mendukung adalah thrombocytopenia
(kurang atau sama dengan 100.000 mm3) dan hemokonsentrasi
(peningkatan hematokrit lebih atau sama dengan 20 %)
F. Klasifikasi Dengue Hemoragic Fever (DHF)
Berdasarkan patokan dari WHO (1999) DBD dibagi menjadi 4 derajat:
1. Derajat I
Demam disertai gejala klinis lain tanpa perdarahan spontan, uji tourniquet
(+) thrombocytopenia hemokonsentrasi.
2. Derajat II
Derajat I dan disertai perdarahan spontan pada kulit atau perdarahan lain.
3. Derajat III
Ditemukan kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lemah tekanan darah
rendah, gelisah, sianosis mulut, hidung dan ujung jari.
4. Derajat IV
Syok hebat dengan tekanan darah atau nadi tidak terdeteksi.
G. Penatalaksaaan
1. Medis
Pada dasarnya pengoobatan pasien DBD bersifat simtomatis dan suportif
a. DBD tanpa renjatan
Demam tinggi, anoreksia dan sering muntah menyebabkan
pasien dehidrasi dan haus. Pada pasien ini perlu diberi banyak minum,
yaitu 1,5 sampai 2 liter dalam 24 jam. Dapat diberikan teh manis,
sirup, susu, dan bila mau lebih baik oralit. Cara memberikan minum
sedikit demi sedikit dan orang tua yang menunggu dilibatkan dalam
kegiatan ini. Jika anak tidak mau minum sesuai yang dianjurkan tidak
dibenarkan pemasangan sonde karena merangsang resiko terjadi
perdarahan.
18
Keadaan hiperpireksia diatasi dengan obat anti piretik dan
kompres dingin. Jika terjadi kejang diberi luminal atau anti konfulsan
lainnya. Luminal diberikan dengan dosis : anak umur kurang 1 tahun
50 mg IM, anak lebih 1 tahun 75 mg. Jika 15 menit kejang belum
berhenti luminal diberikan lagi dengan dosis 3 mg/kg BB. Anak diatas
1 tahun diberi 50 mg, dan dibawah 1 tahun 30 mg, dengan
memperhatikan adanya depresi fungsi vital.
Infus diberikan pada pasien DBD tanpa renjatan apabila :
a) Pasien terus-menerus muntah, tidak dapat diberikan minum
sehingga mengancam terjadinya dehidrasi.
b) Hematokrit yang cenderung meningkat.
Hematokrit mencerminkan kebocoran plasma dan biasanya
mendahului mnculnya secara klinik perubahan fungsi vital (hipotensi,
penurunan tekanan nadi ), sedangkan turunya nilai trombosit biasanya
mendahului naiknya hematokrit. Oleh karena itu, pada pasien yang
diduga menderita DBD harus diperiksa Hb, Ht dan trombosit setiap
hari mlai hari ke-3 sakit sampai demam telah turun 1-2 hari. Nilai
hematokrit itulah yang menentukan apabila pasien perlu dipasang infus
atau tidak.
b. DBD disertai renjatan (DSS)
Pasien yang mengalami renjatan (syok) harus segera sipasang
infus sebagai penganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma.
Caiaran yang diberikan bisanya Ringer Laktat. Jika pemberian cairan
tidak ada respon diberikan plasma atau plasma ekspander, banyaknya
20-30 ml/kgBB. Pada pasien dengan renjatan berat diberikan infus
harus diguyur dengan cara membuka klem infus.
Apabila renjatan telah teratasi, nadi sudah jelas teraba, amplitudo
nadi besar, tekanan sistolik 80 mmHg /lebih, kecepatan tetesan
dikurangi 10 l/kgBB/jam. Mengingat kebocoran plasma 24-48 jam,
maka pemberian infus dipertahankan sampai 1-2 hari lagi walaupn
tanda-tanda vital telah baik.
19
Pada pasien renjatan berat atau renjaan berulang perlu dipasang
CVP (Central Venous Pressure) untuk mengukur tekanan vena sentral
melalui vena magna atau vena jugularis, dan biasanya pasien dirawat
di ICU.
Trafusi darah diberikan pada pasien dengan perdarahan
gastrointestinal yang berat. Kadang-kadang perdarahan gastrointestinal
berat dapat diduga apabila nilai hemoglobin dan hematokrit menutun
sedangkan
perdarahanya
sedikit
tidak
kelihatan.
Dengan
memperhatikan evaluasi klinik yang telah disebut, maka dengan
keadaan ini dianjurkan pemberian darah(tranfusi).
2. Keperawatan
Masalah pasien yang perlu diperhatikan ialah bahaya kegagalan
sirkulasi darah, resiko terjadi pendarahan, gangguan suhu tubuh, akibat
infeksi virus dengue, gangguan rasa aman dan nyaman, kurangnya
pengetahuan orang tua mengenai penyakit
a. Kegagalan sirkulasi darah
Dengan adanya kebocoran plasma dari pembuluh darah ke dalam
jaringan ekstrovaskular, yang puncaknya terjadi pada saat renjatan
akan terlihat pada tubuh pasien menjadi sembab (edema) dan darah
menjadi kental.
Pengawasan tanda vital (nadi, TD, suhu dan pernafasan) perlu
dilakukan secara kontinyu, bila perlu setiap jam. Pemeriksaan Ht, Hb
dan trombosit sesuai permintaan dokter setiap 4 jam. Perhatikan
apakah pasien ada kencing / tidak. Bila dijumpai kelainan dan
sebagainya segera hubungi dokter.
b. Resiko terjadi pendarahan
Adanya thrombocytopenia, menurunnya fungsi trombosit dan
menurunnya faktor koagulasi merupakan faktor penyebab terjadinya
20
pendarahan utama pada traktus gastrointestinal. Pendarahan grasto
intestinal didahului oleh adanya rasa sakit perut yang hebat (Febie,
1966) atau daerah retrosternal (Lim, dkk.1966).
Bila pasien muntah bercampur darah atau semua darah perlu
diukur. Karena melihat seberapa banyak darah yang keluar perlu
tindakan secepatnya. Makan dan minum pasien perlu dihentikan. Bila
pasien sebelumnya tidak dipasang infuse segera dipasang. Formulir
permintaan darah disediakan.
Perawatan selanjutnya seperti pasien yang menderita syok. Bila
terjadi pendarahan (melena, hematesis) harus dicatat banyaknya /
warnanya serta waktu terjadinya pendarahan.
Pasien yang mengalami pendarahan gastro intestinal biasanya
dipasang NGT untuk membantu mengeluarkan darah dari lambung.
c. Gangguan suhu tubuh
Gangguan suhu tubuh biasanya terjadi pada permulaan sakit atau
hari ke-2-ke-7 dan tidak jarang terjadi hyperpyrexia yang dapat
menyebabkan pasien kejang. Peningkatan suhu tubuh akibat infeksi
virus dengue maka pengobatannya dengan pemberian antipiretika dan
anti konvulsan. Untuk membantu penurunan suhu dan mencegah agar
tidak meningkat dapat diberikan kompres dingin, yang perlu
diperhatikan, bila terjadi penurunan suhu yang mendadak disertai
berkeringat banyak sehingga tubuh teraba dingin dan lembab, nadi
lembut halus waspada karena gejala renjatan. Kontrol TD dan nadi
harus lebih sering dan dicatat secara baik dan memberitahu dokter.
d. gangguan rasa aman dan nyaman
Gangguan rasa aman dan nyaman dirasakan pasien karena
penyakitnya dan akibat tindakan selama dirawat. Hanya pada pasien
DHF menderita lebih karena pemeriksaan darah Ht, trombosit, Hb
secara periodic (stp 4 jam) dan mudah terjadi hematom, serta
ukurannya mencari vena jika sudah stadium II.
21
Untuk megurangi penderitaan diusahakan bekerja dengan tenang
yakinkan dahulu vena baru ditusukan jarumnya. Jika terjadi hematum
segera oleskan trombophub gel / kompres dengan alkohol.
Bila pasien datang sudah kolaps sebaiknya dipasang venaseksi
agar tidak terjadi coba-coba mencari vena dan meninggalkan bekas
hematom di beberapa tempat. jika sudah musim banyak pasien DHF
sebaiknya selalu tersedia set venaseksi yang telah seteril.
G. Komplikasi
1. Perdarahan
Perdarahan pada DHF disebabkan adanya perubahan vaskuler,
penurunan jumlah trombosit (trombositopenia) <100.000 /mm³ dan
koagulopati,
trombositopenia, dihubungkan dengan meningkatnya
megakoriosit muda dalam sumsum tulang dan pendeknya masa hidup
trombosit. Tendensi perdarahan terlihat pada uji tourniquet positif, petechi,
purpura, ekimosis, dan perdarahan saluran cerna, hematemesis dan
melena.
2. Kegagalan sirkulasi
DSS (Dengue Syok Sindrom) biasanya terjadi sesudah hari ke 2 – 7,
disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vaskuler sehingga terjadi
kebocoran plasma, efusi cairan serosa ke rongga pleura dan peritoneum,
hipoproteinemia, hemokonsentrasi dan hipovolemi yang mengakibatkan
berkurangnya aliran balik vena (venous return), prelod, miokardium
volume sekuncup dan curah jantung, sehingga terjadi disfungsi atau
kegagalan sirkulasi dan penurunan sirkulasi jaringan.
DSS juga disertai dengan kegagalan hemostasis mengakibatkan
aktivity dan integritas system kardiovaskur, perfusi miokard dan curah
jantung menurun, sirkulasi darah terganggu dan terjadi iskemia jaringan
dan kerusakan fungsi sel secara progresif dan irreversibel, terjadi
kerusakan sel dan organ sehingga pasien akan meninggal dalam 12-24
jam.
22
3. Hepatomegali
Hati umumnya membesar dengan perlemakan yang berhubungan
dengan nekrosis karena perdarahan, yang terjadi pada lobulus hati dan sel
sel kapiler. Terkadang tampak sel netrofil dan limposit yang lebih besar
dan lebih banyak dikarenakan adanya reaksi atau kompleks virus antibody.
4. Efusi pleura
Efusi pleura karena adanya kebocoran plasma yang mengakibatkan
ekstravasasi aliran intravaskuler sel hal tersebut dapat dibuktikan dengan
adanya cairan dalam rongga pleura bila terjadi efusi pleura akan terjadi
dispnea, sesak napas.
H. Pengkajian Fokus
1. Identitas pasien
Nama, umur (pada DHF paling sering menyerang anak-anak dengan usia
kurang dari 15 tahun karena pada tahap perkembangannya anak usia 15
tahun berada pada tahap sekolah sehinga kebanyakan pada tahap ini anak
terkena di sekkolahan), jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama orang tua,
pendidikan orang tua, dan pekerjaan orang tua.
2. Keluhan utama
Alasan atau keluhan yang menonjol pada pasien DHF datang ke rumah
sakit adalah panas tinggi dan pasien lemah.
3. Riwayat penyakit sekarang
Didapatkan adanya keluhan panas mendadak dengan disertai menggigil
dan saat demam kesadaran kompos mentis. Turunya panas terjadi antara
hari ke-3 dan ke-7, dan anak semakin lemah. Kadang-kadang disertai
keluhan batuk pilek, mual, muntah, anoreksia, diare atau konstipasi, sakit
kepala, nyeri otot dan persendian, nyeri ulu hati dan pergerakan bola mata
terasa pegal, serta adanya manifestasi perdarahan pada kulit, gusi (grade
III, IV), melena atau hematemasis.
4. Riwayat penyakit yang pernah diderita
23
Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada DHF, anak biasanya
mengalami serangan ulangan DHF dengan type virus yang lain.
5. Riwayat imunisasi
Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka kemumgkinan akan
timbulnya komplikasi dapat dihindarkan.
6. Riwayat gizi
Status gizi anak yang menderita DHF dapat bervariasi. Semua anak
dengan status gizi baik maupun buruk dapat berisiko, apabila ada faktor
predisposisinya. Anak yang menderita DHF sering mengalami keluhan
mual, muntah,dan nafsu akan menurun. Apabila kondisi ini berlanjut dan
tidak disertai pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka anak dapat
mengalami penurunan berat badan sehingga status gizinya menjadi
kurang.
7. Kondisi lingkungan
sering terjadi pada daerah yang padat penduduknya dan lingkumgan yang
kurang bersih (seperti yang mengenang dan gantungan baju yang di
kamar).
8. Pola kebiasaan
Nutrisi dan metabolisme : frekuensi, jenis, pantangan, nafsu makan
berkurang, dan nafsu makan menurun.
Eliminasi BAB: kadang-kadang anak mengalami diare atau konstipasi.
Sementara DHF grade III-IV bisa terjadi melena.
Eliminasi BAK : perlu dikaji apakah sering kencing, sedikit atau banyak,
sakit atau tidak. Pada DHF grade IV sering terjadi hematuria.
Tidur dan istirahat : anak sering mengalami kurang tidur karena
mengalami sakit atau nyeri otot dan persendian sehingga kualitas dan
kuantitas tidur maupun istirahatnya kurang.
Kebersihan : upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan
lingkungan cenderung kurang terutama untuk membersihkan tempat
sarang nyamuk aedes aegypti.
24
Perilaku dan tanggapan bila ada keluarga yang sakit serta upa untuk
menjaga kesehatan.
9. Pemeriksaan fisik
Meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi dari ujung rambut sampai
ujung kaki. Berdasarkan tingkatan grade DHF, keadaan fisik anak adalah :
a. Kesadaran : Apatis
b. Vital sign : TD : 110/70 mmHg00
c. Kepala
: Bentuk mesochepal
d. Mata
: simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, mata
anemis
e. Telinga
: simetris, bersih tidak ada serumen, tidak ada gangguan
pendengaran
f. Hidung
: ada perdarahan hidung / epsitaksis
g. Mulut
: mukosa mulut kering, bibir kering, dehidrasi, ada
perdarahan pada rongga mulut, terjadi perdarahan gusi.
h. Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kekakuan leher
tidak ada, nyeri telan
i. Dada
Inspeksi
: simetris, ada penggunaan otot bantu pernafasan
Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
Perkusi
: Sonor
Palpasi
: taktil fremitus normal
j. Abdomen :
Inspeksi
: bentuk cembung, pembesaran hati (hepatomegali)
Auskultasi : bising usus 8x/menit
Perkusi
: tympani
Palpasi
: turgor kulit elastis, nyeri tekan bagian atas
k. Ekstrimitas : sianosis, ptekie, echimosis, akral dingin, nyeri otot, sendi
tulang
l. Genetalia : bersih tidak ada kelainan di buktikan tidak terpasang
kateter
25
Grade 1
: Kesadaran komposmentis, keadaan umum lemah, tanda-tanda
vital dan nadi lemah.
Gade II
: Kesadaran komposmentis, keadaan umum lemah, ada
perdarahan spontan petekia, perdarahan gusi dan telingga,
seta nadi lemah, kecil dan tidak teratur.
Grade III : Kesadaran apatis, somnolen, keadan umum lemah, nadi
lemah, kecil, dan tidak teratur, serta tensi menurun.
Grade IV : Kesadaran koma, nadi tidak teraba, tensi tidak teratur,
pernafasan tidak teratur, ekstreitas dingin berkeringat, dan
kulit tampak biru.
10. Sistem integumen
Adanya peteki pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncul keringat
dingin dan lembab.
Kuku sianosis atau tidak.
a. Kepala dan leher
Kepala terasa nyeri, muka tamp0ak kemerahan karena demam (flusy),
mata anemis, hidung kadang mengalami perdarahan (epistaksis) pada
grade II,III, IV. Pada mulut didapatkan bahwa mukosa mulut kering,
terjadi perdarahan gusi, dan nyeri telan. Sementara tenggorokan
mengalami hyperemia pharing dan terjadi perdarahan telingga (grade
II, III, IV ).
b. Dada
Bentuk simetris dan kadang-kadang sesak. Pada fhoto thorax terdapat
adanya cairan yang tertimbun pada paru sebelah kanan, (efusi pleura),
rales, ronchi, yang biasanya terdapat pada grade III dan IV.
c. Abdomen
Mengalami nyeri tekan, pembesaran hati (hepatomegali) dan asites.
Ekstremitas : akral dingin, serta terjadi nyeri otot, sendi, serta tulang.
11. Pemeriksaan Penunjang
26
Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menentukan adanya infeksi
dengue adalah :
a. Uji rumple leed / tourniquet positif
b. Darah, akan ditemukan adanya trombositopenia, hemokonsentrasi,
masa perdarahan memanjang, hiponatremia, hipoproteinemia.
c. Air seni, mungkin ditemukan albuminuria ringan
d. Serologi
Dikenal beberapa jenis serologi yang biasa dipakai untuk menentukan
adanya infeksi virus dengue
antara lain : uji IgG Elisa dan uji IgM Elisa
e. Isolasi virus
Identifikasi virus dengan melakukan fluorescence anti body technique
test secara langsung / tidak langsung menggunakan conjugate
(pengaturan atau penggabungan)
f. Identifikasi virus
Identifikasi virus dengan melakukan fluorescence anti body tehnique
test secara langsung atau tidak langsung dengan menggunakan
conjugate
g. Radiology
Pada fhoto thorax selalu didapatkan efusi pleura terutama disebelah
hemi thorax kanan
( Departemen Kesehatan RI, 1999)
27
I. Pathways Keperawatan
Virus Dengue
Gigitan nyamuk
Aedes Aegypti
Terjadi viremia
Nyeri otot, tulang
dan sendi
Demam akut
Keringat
Hepotomegali
Hipertermi
Dehidrasi
Defisit volume
cairan dan
elektrolit
Permeabilitas
vaskuler ↑
Stimulasi RES
Gangguan rasa
nyaman nyeri
Kebocoran
plasma
Mendesak rongga
abdomen
-
Mual, muntah
Nafsu makan ↓
Sumber : Syaifoellah Noer, 1999
Ht meningkat
Hipoproteinemia
Efusi serosa
Hiponatremi
Penumpukan cairan
ekstra vaskuler dan
rongga serosa
Pleura
Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
Hipovolemi
Efusi
Syok hipovalemi
Dispnea
-
27
27
Gelisah
Takikardi
Akral dingin
Hipotensi
Pola nafas
tidak efektif
Hematokit ↑
Viskositas darah ↑
Aluran darah
lambat
Suplai O2
ke jaringan ↓
Gangguan
perfusi jaringan
Trombocytopenia
Fungsi tromosit
menurun,
Faktor koagulasi
menurun,
Hematokrit
menurun
Resiko
Perdarahan
J. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan berpindahnya cairan intraseluler ke
ekstraseluler (kebocoran plasma dari endotel)
Ditandai dengan:
a. Hipotensi
b. Takikardi
c. Pengisian kapiler lambat
d. Berkeringat
e. Urin pekat atau menurun
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan cairan di rongga
paru (effusi pleura)
Ditandai dengan:
a. Perubahan kedalaman dan kecepatan pernafasan
b. Takipnea
c. Sianosis
d. Peningkatan kegelisahan, ketakutan dan laju metabolik
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigen dalam
jaringan menurun
Ditandai dengan :
a. Penurunan nadi perifer, pengisian kapiler lambat atau menurun
b. Perubahan warna kulit
c. Edema jaringan ekstremitas dingin
4. Hipertermi berhubungan viremia
Ditandai dengan:
a. Peningkatan suhu tubuh yang lebih besar dari jangkauan normal
b. Kulit kemerahan, hangat waktu disentuh
c. Peningkatan tingkat pernafasan
d. Takikardi
40
5. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubunggan dengan proses patologis
(viremia)
Ditandai dengan:
a. Keluhan nyeri
b. Perilaku yang bersifat hati-hati atau melindungi
c. Wajah menunjukkan nyeri
d. Gelisah
6. Intake nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,
muntah, anoreksia
Ditandai dengan:
a. Konjungtiva dan membran mukosa pucat
b. Menolak untuk makan
c. Penurunan berat badan
d. Turgor kulit buruk
K. Fokus Intervensi
1. Devisit volume cairan berhubungan dengan berpindahnya cairan
intraseluler ke ekstraseluler
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan defisit volume cairan
dapat terpenuhi
KH
: a. Menyatakan pemahaman faktor penyebab dan perilaku
yang, perlu untuk memperbaiki defisit cairan
b. Menunjukkan perubahan keseimbangan cairan, dibuktikan
oleh haluaran urine adekuat, tanda-tanda vital stabil,
membran mukosa lembab, turgor kulit baik.
c. Volume cairan cukup, input cukup, output tidak berlebih.
Rencana tindakan:
a. Mengkaji keadaan umum pasien (lemah pucat, tachicardi) serta
tanda-tanda vital.
Rasional :
Menetapkan data dasar pasien, untuk mengetahui dengan
cepat penyimpangan dari keadaan normalnya
41
b. Mengobservasi adanya tanda-tanda syok.
Rasional :
Agar dapat segera dilakukan t.indaka.n untuk menangani
syok yang dialami pasien.
c. Memberikan cairan intravaskuler sesuai program dokter.
Rasional : Pemberian cairan IV sangat penting bagi pasien yang
mengalami defisit volume cairan dengan keadaan umum
yang buruk karena cairan langsung masuk kedalam
pembuluh darah.
d. Menganjurkan pasien untuk banyak minum
Rasional:
Asupan cairan
sangat diperlukan untuk menambah
volume cairan tubuh.
e. Mengkaji tanda dan gejala dehidrasi atau hipovolemik (riwayat
muntah diare, kehausan turgor jelek).
Rasional:
Untuk mengetahui penyebab devisit volume cairan, jika
haluaran urine < 25 ml/jam, maka pasien mengalami
syok
f. Mengkaji perubahan haluaran urine dan monitor asupan haluaran
Rasional :
Untuk mengetahui keseimbangan cairan dan tingkatan
dehidrasi.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan cairan
dirongga paru (effusi pleura)
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pola nafas menjadi
efektif atau normal
KH: Menunjukkan pola nafas efektif dan paru jelas dan bersih.
Rencana tindakan:
a. Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada.
Rasional:
Kecepatan biasanya meningkat, dispnea dan terjadi
peningkatan kerja nafas.
b. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas ronchi
Rasional:
Ronchi menyertai obstruksi jalan nafas atau kegagalan
pernafasan.
42
c. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.
Rasional:
Duduk tinggi memungkinkan pengembangan paru dan
memudahkan pernafasan diafragma, pengubahan posisi
meningkatkan pengisian udara segmen paru.
d. Bantu pasien mengatasi takut atau ansietas.
Rasional:
Perasaan takut dan ansietas berat berhubungan dengan
ketidakmampuan bernafas atau terjadinya hipoksemia
e. Berikan oksigen tambahan
Rasional :
Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas.
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigin dalam
jaringan menurun.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan suplai oksigen ke
jaringan adekuat.
KH:
Menunjukkan peningkatan perfusi secara individual misalnya
tidak ada sianosis dan kulit hangat.
Rencana tindakan:
a. Auskultasi frekuensi dan irama jantung cacat adanya bunyi jantung
ekstra.
Rasional:
Tachicardia sebagai akibat hipoksemia kompensasi
upaya peningkatan aliran darah dan perfusi jaringan,
gangguan irama berhubungan dengan hipoksemia,
ketidakseimbangan elektrolit. Adanya bunyi jantung
tambahan terlihat sebagai peningkatan kerja jantung.
b. Observasi perubahan status metal
Rasional:
Gelisah
bingung
disorientasi
dapat
menunjukkan
gangguan aliran darah serta hipoksia.
c. Observasi warna dan suhu kulit atau membrane mukosa.
Rasional:
Kulit pucat atau sianosis, kuku membran bibir atau lidah
dingin menunjukkan vasokonstriksi prifer (syok) atau
gangguan aliran darah perifer.
43
d. Ukur haluaran urine dan catat berat jeuis urine
Rasional:
Syok lanjut atau penurunan curah jantung menimbulkan
penurunan perfusi ginjal dimanifestasi oleh penurunan
haluaran urine dengan berat jenis normal atau
meningkat
e. Berikan cairan intra vena atau peroral sesuai indikasi.
Rasional:
Peningkatan
cairan
diperlukan
untuk
menurunkan
hiperviskositas darah (Potensial pembentukan trombosit)
atau mendukung volume sirlukasi atau perfusi jaringan.
4. Hipertemi berhubungan dengan terjadinya veremia
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan temperatur suhu dalam
batas normal (36°-37° C).
K H: a. Klien tidak menunjukkan kenaikan srihu tubuh.
b. Suhu tubuh dalam batas normal ( 36°-37° C)
Rencana tindakan:
a. Mengkaji saat timbulnya demam
Rasional : Untuk mengidentifikasi pola demam pasien
b. Mengobservasi tanda-tanda vital
Rasional : tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui
keadaan umum pasien.
c. Tingkatkan intake cairan.
Rasional : peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh
meningkat sehingga perlu diimbangi asupan cairan
d. Mencatat asupan dan keluaran
Rasional : untuk mengetahui ketidakseimbangancairan tubuh
e. Memberikan terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai
program dokter
Rasional : pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan
suhu tinggi.
44
5. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses patologis
(viremia)
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri berkurang atau
hilang
KH
: a. Rasa nyaman pasien terpenuhi
b.
Nyeri berkurang atau hilang
Rencana tindakan:
a. Mengkaji tingkat nyeri yang dialami pasien dengan skala nyeri (0 10), tetapkan tipe nyeri yang dialami pasien, respon pasien terhadap
nyeri
Rasional: Untuk mengetahui berat nyeri yang dialami pasien
b. Mengkaji faktor-faktor yang mempengaruhi reaksi pasien terhadap
nyeri
Rasional:
Dengan mengetahui faktor-faktor tersebut maka perawat
dapat melakukan intervensi yang sesuai dengan masalah
klien.
c. Memberikan posisi yang nyata dan, usahakan situasi ruang yang
terang
Rasional:
Untuk mengurangi rasa nyeri .
d. Memberikan suasana gembira bagi pasien, alihkan perhatian pasien
dari rasa nyeri
Rasional:
Dengan melakukan aktivitas lain, pasien dapat sedikit
melupakan perhatiannya terhadap nyeri yang dialami.
e. Memberikan kesempatan pada pasien untuk berkomunikasi dengan
teman-teman atau orang terdekat.
Rasional:
Tetap berhubungan dengan orang-orang terdekat atau
teman membuat pasien bahagia dan dapat mengalihkan,
perhatiannya terhadap nyeri.
f. Memberikan obat analgetik ( Kolaborasi dengan dokter)
Rasional:
Obat analgetik dapat menekan atau mengurangi nyeri
pasien.
45
6. Intake nutrisi kurang dari, kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,
muntah , anoreksia
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan nutrisi
pasien terpenuhi.
KH:
Pasien mampu menghabiskan makanan sesuai dengan porsi
yang dibutuhkan atau diberikan .
Rencana tindakan:
a. Mengkaji keluhan mual dan muntah yang dialami oleh pasien
Rasional:
Untuk menetapkan cara mengatasinya.
b. Memberikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering.
Rasional:
Untuk menghindari mual dan muntah
c. Menjelaskan manfaat nutrisi bagi pasien terutama saat pasien sakit.
Rasional:
Meningkatkan
Pengetahuan
pasien
tentang
nutrisi
sehingga motivasi pasien untuk makan meningkat.
d. Memberikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur dan
dihidangkan saat masih hangat.
Rasional : membantu mengurangi kelelahan pasien dan meningkatkan
asupan makanan.
e. Mencatat jumlah dan porsi makanan yang dihabiskan
Rasional : untuk mengetahui pemenuhan nutrisi pasien.
f. Mengukur berat badan pasien setiap hari.
Rasional : untuk mengetahui status gizi pasien
46
Download
Random flashcards
hardi

0 Cards oauth2_google_0810629b-edb6-401f-b28c-674c45d34d87

sport and healty

2 Cards Nova Aulia Rahman

Nomor Rekening Asli Agen De Nature Indonesia

2 Cards denaturerumahsehat

Secuplik Kuliner Sepanjang Danau Babakan

2 Cards oauth2_google_2e219703-8a29-4353-9cf2-b8dae956302e

Card

2 Cards

Create flashcards