24 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Pengertian Demam berdarah

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian
Demam berdarah dengue adalah infeksi akut yang disebabkan oleh
arbovirus yang ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes aegypti(Ngastiyah,
2005). DHF adalah penyakit yang terjadi pada anak dan dewasa dengan gejala
utama demam nyeri pada persendian yang biasanya memburuk pada dua
haripertama (Mansjoer, 2000). Penyakit dengue adalah penyakit infeksi yang
banyak ditemukan didaerah tropis, termasuk penyakit infeks tropis
(Misnadiarly, 2009). Demam berdarah Dengue adalah suatu penyakit yang
disebabkan oleh virus dengue (arbovirus) yang masuk kedalam tubuh
penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypti. Penyakit ini dapat menyerang
semua orang dan dapat mengakibatkan kematian terutama pada anak. Penyakit
ini juga sering menimbulkan kejadian luar biasa atau wabah (Nursalam,
2005).
Sehingga dapat disimpulkan bahwa Dengue Haemoragic fever atau
Demam berdarah Dengue adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus
dengue dan ditularkan oleh gigitan nyamuk aedes aegypti. Penyakit ini dapat
menyerang semua orang dan dapat mengakibatkan kematian terutama pada
anak.
24
Nyeri Akut Pada..., GINANJAR PUTRA A, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2015
25
B. Anatomi fisiologi
Darah merupakan salah satu komponen penting yang ada di dalam
tubuh manusiasebab darah berfungsi, mengalirkan zat - zat atau nutrisi yang
dibutuhkan tubuh, kemudian mengalirkan karbondioksida hasil metabolisme
untuk di buang. Ada empat fungsi utama darah, yaitu memberikan suplai
oksigen keseluruh jaringan tubuh, membawa nutrisi, membersihkan sisa-sisa
metabolisme dan membawa zat antibody ( Pearce, 2009).
1. Komposisi darah
Darah kita mengandung beberapa jenis sel yang yang tersangkut di
dalam cairan kuning yang disebut plasma darah. Plasma darah tersusun
atas 90% air yang mengandung sari makanan, protein, hormone, dan
endapan kotoran selain sel-sel darah.
Ada 3 jenis sel darah yaitu sel darah merah (eritrosit), sel darah
putih (leukosit) dan keeping darah (trombosit).Sel darah merah dan sel
darah putih di sebut juga korpuskel.
2. Sel darah merah
Gambar 2.1 Sel Darah Merah
Sumber : Pearce (2009)
Nyeri Akut Pada..., GINANJAR PUTRA A, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2015
26
Sel darah merah berupa cakram kecil bikonkaf, cekung pada kedua
sisinya, sehingga dilihat dari samping tampak seperti dua buah bulan sabit
yang saling bertolak belakang. Dalam setiap milimeter kubik darah
terdapat 5.000.000 sel darah. Jumlah sel darah merah yang diproduksi
setiap hari mencapai 200.000 biliun, rata-rata umurnya hanya 120 hari.
Semakin tua semakin rapuh, kehilangan bentuk dan ukurannya menyusun
menjadi sepertiga ukuran mula-mula. Sel darah merah mengandung
hemoglobin yang kaya akan zat besi. Warnanya yang merah cerah
disebabkan oleh oksigen yang di serap dari paru-paru. Pada saat darah
mengalir ke seluruh tubuh, hemoglobin melepaskan oksigen ke sel dan
mengikat karbondioksida.
Sel darah merah yang tua akhirnya akan pecah menjadi partikelpartikel kecil di dalam hati dan limpa. Sebagian besar sel yang tua
dihancurkan oleh limpa dan yang lolos dihancurkan oleh hati. Hati
mentimpan kandungan zat besi dari hemoglobin yang kemudian di angkut
oleh darah ke sumsum tulang untuk membentuk sel darah merah yang
baru. Persediaan sel darah merah di dalam tubuh diperbarui setiap empat
bulan sekali.
3. Sel darah putih
Gambar 2.2 Sel Darah Putih
Sumber : Pearce (2009)
Nyeri Akut Pada..., GINANJAR PUTRA A, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2015
27
Sel darah putih yang berupa bening dan tidak berwarna, bentuknya
lebih besar dari sel darah merah namun lebih sedikit. Dalam setiap
milimeter kubik darah terdapat 6000 – 10.000 rata rata 8000 sel darah
putih. Granulosit hampir 75% dari seluruh jumlah sel darah putih.
Trombosit adalah sel kira kira ukuranya 1/3 ukuran sel darah merah,
terdapat 300.000 trombosit dalam setiap milimeter kubik darah. Peranya
penting dalam penggumpalan darah.Fungsi sel darah putih :
Granulosit dan monosit mempunyai peran penting dalam
perlindungan
dalam
badan
terhadap
mikro
organisme.
Dengan
kemampuanya sebagai fagosit, mereka memakan bakteri hidup yang
masuk kedalam peredaran darah. Dengan kekuatan gerakan anti bodinya ia
dapat bergerak bebas didalam dan dapat keluar pembuluh darah kemudian
berjalan mengitari seluruh bagian tubuh. Dengan cara ini ia dapat :
a. Mengelilingi daerah yang terkena infeksi atau cidera
b. Menangkap organisme hidup dan menghancurkanya
c. Menghilangkan bahan lain seperti kotoran, serpihan kayu, benang
jahitan dan sebagainya.
Sebagai hasil kerja fagositik sel darah putih, peradangan dapat
dihentikan sama sekali. Bila kegiatanya tidak berjalan dengan
sempurna maka berarti berkurangnya jumlah sel darah putih kalah
sampai 5000 atau kurang leukopenia (pearce, 2009).
Nyeri Akut Pada..., GINANJAR PUTRA A, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2015
28
4. Pembekuan darah
Proses yang mencegah kehilangan darah dari badan melalui luka
disebuthemostasis dan proses ini terdiri dari tiga stadium yang bekerja
bersama-sama, yaitu :Spasme vaskuler : penyempitan lumen pembuluh
darah yang putus untuk mengurangi aliran darah yang hilang.
a. Pembentukan sumbat trombosit : untuk menghentikan kebocoran
darah.
b. Pembekuan fibrin disekitar sumbat trombosit dan reaksi fibrin: untuk
merekatpembuluh yang putus dan menarik sisi pinggirnya supaya
merapat (Watson,2001).
5. Fungsi darah
Menurut Watson (2001) fungsi darah dalam metabolisme tubuh
kita antara lain sebagai alat pengangkut(pengedar), pengatur suhu tubuh
dan pertahanan tubuh. Peredaran oksigen pada tubuh :
a. Oksigen diedarkan ke seluruh tubuh oleh sel darah merah
b. Darah yang di pompa dari bilik kanan jantung menuju paru-paru
melepaskan
c. CO2 dan mengambil O2 dibawa menuju serambi kiri.
d. O2 dari serambi kiri disalurkan ke bilik kiri
e. Dari bilik kiri O2 dibawa keseluruh tubuh oleh sel darah merah
untukpembakaran (oksidasi)
f. Peredaran darah besar yaitu peredaran darah yang berasal dari
jantungmembawa oksigen dan sari makanan ke seluruh tubuh dan
kembali ke jantung membawa karbondioksida.
Nyeri Akut Pada..., GINANJAR PUTRA A, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2015
29
g. Peredaran darah kecil yaitu peredaran darah dari jantung membawa
karbondioksida menuju paru-paru untuk dilepas dan mengambil
oksigen dibawa ke jantung.
Jadi kesimpulannya, fungsi darah adalah:
a. Mengedarkan sari-sari makanan keseluruh tubuh
b. Mengedarkan oksigen dari paru-paru ke seluruh tubuh
c. Mengangkut karbondioksida ke paru-paru
d. Mengedarkan hormone
C. Etiologi
Menurut Widoyono (2011) Penyakit DHF disebabkan oleh virus
dengue dari kelompok arbovirus B, yaitu Arthropod-borne virus atau virus
yang disebarkan oleh artropoda. Virus ini termasuk genus Flavivirus dari
famili flaviviridae.
Ada empat serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Serotipe
DEN-3 merupakan jenis yang sering dihubungkan dengan kasus kasus parah.
Infeksi oleh salah satu serotip akan menimbulkan kekebalan terhadap serotip
yang bersangkutan, tetapi tidak untuk serotipe yang lain. Keempat jenis virus
tersebut semuanya terdapat di Indonesia. Didaerah endemis khususnya
seseorang dapat terkena infeksi semua serotipe virus pada waktu yang
bersamaan (Misnadiarly, 2009).
Vektor utama penyakit DHF adalah nyamuk aedes aegepti. Nyamuk
ini adalah nyamuk yang menjadi terinfeksi saat menggigit manusia yang
Nyeri Akut Pada..., GINANJAR PUTRA A, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2015
30
sedang sakit dan viremia (terdapat virus dalam darah). Menurut laporan
terakhir, virus dapat menyalurkan secara transovaliar dari nyamuk ke telurtelurnya (Ngastiyah, 2005).
Virus berkembang dalam tubuh nyamuk selama 8-10 hari terutama
pada kelenjar air liurnya, dan jika nyamuk ini menggit orang maka dengan
otomatis virus ini berpindah ke orang tersebut dengan air liur nyamuk tadi.
Dalam tubuh manusia virus ini akan berkembang selama 4-6 hari dan orang
tersebut akan mengalami demam berdarah dengue. Virus ini memperbanyak
dirinya di dalam tubuh manusia dan berada dalam darah selama satu minggu.
Orang yang didalam tubuhnya terdapat virus dengue tidak semuanya akan
sakit demam berdarah. Ada yang mengalami demam ringan dan sembuh
dengan sendirinya, dan bahkan ada yang sama sekali tidak mengalami sakit.
Tetapi semuanya merupakan pembawa virus dengue selama satu minggu,
sehingga dapat menularkan penyakit kepada orang lain disekitar wilayah yang
ada nyamuk penularnya. Sekali nyamuk terinfeksi maka nyamuk akan menjadi
infektif seumur hidupnya (Widoyono, 2011).
D. Patofisiologi
Menurut Aristanaoka (2008) virus akan
masuk kedalam tubuh
melalui gigitan nyamuk aedes aegepti yang kemudian akan bereaksi dengan
anti
bodi
dan
terbentuklah
komplek
virus
anti
bodi,
terjadinya
trombositopenia, menurunya fungsi trombosit, menurunya fungsi pembekuan
darah merupakan faktor penyebab terjadinya perdarahan hebat terutama
perdarahan pada saluran gastroentestinal pada DHF.
Nyeri Akut Pada..., GINANJAR PUTRA A, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2015
31
Salah
satu
hal
yang
menentukan
beratnya
penyakit
adalah
meningkatnya permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunya volume
plasma darah, terjadinya hipotensi, trombositopenia, dan diatesis haemoragic.
Nilai hematokrit meningkat bersamaan dengan hilangnya plasma melalui
endotel dinding pembuluh darah. Dan dengan hilangnya plasma penderita
mengalami hipovolemik apabila tidak diatasi bisa terjadi anorexia jaringan,
acidosis metabolic dan kematian.
E. Pathway
E.
Virus degue
Gigitan nyamuk
orang yang terinfeksi
Menyerang orang sehat
gigitan nyamuk
Anti bodi menurun
membawa virus
Tubuh terinfeksi dan terjadi proteksi dari sistem imun tubuh
Gg sistem koagulasi
vermis
ccTrombositopenia
kelemahan fisik
Perdarahan tubuh
nyeri akut
asam lambung naik
intoleransi aktifitas
suhu naik
hipertermi
anorexia mual muntah
Ketidak seimbangan
nutrisidari
kurang
dari
nutrisi kurang
kebutuhan
PK : syok
Syokhipovolemik
hipovolemik
Kematian
menyerang gastroentestinal
kebukebutuhan tubuh
ansietas
Kekurangan
volume
cairan
gangguan
keseimbangan
cairan
elekrolit
Kurang pengetahuan
Gambar 2.3 Pathway
Sumber : Aristanaoka (2008) Carpenito (2000)
Sumber : aristanaoka (2008) carpenito (2000)
Nyeri Akut Pada..., GINANJAR PUTRA A, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2015
32
F. Manifestasi klinis
1. Menurut Sunarto (2008) beberapa manifestasi klinis dari demam dngue
diantaranya:
a.
Panas mendadak tinggi terus menerus 2-7 hari
b.
Manifestasi perdarahan melalui torniquet yang menunjukan hasil
positif
c.
Pembesaran hati atau hepar
d.
Syok atau renjatan yang manifestasinya cepat dengan nadi melemah
disertai nadi yang menyempit juga hipotensi dengan ditandai dengan
kulit yang lembab, dingin dan gelisah.
2. Menurut Misnadiarly (2009) sesudah masa inkubasi selama 3-15 hari
orang yang tertular dapat mengalami penyakit ini ddalam salah satu dari 4
bentuk yaitu :
a. Bentuk abortif, penderita tidak merasakan suatu gejala apa pun
b. Dengue klasik, pendrita mengalami demam tinggi selama 4-7 hari,
nyeri pada tulang, diikuti dengan munculnya bintik bintik atau bercak
berdarah dibawah kulit
c. Gejala DHF sama dengan dengue klasik ditambah dengan perdarahan
dari hidung, mulut, dubur, dan sebagainya
d. Dengue syok sindrom, gejalanya sama dengan DBD ditambah dengan
syok. Pada bentuk inisering terjadi kematian.
3. Menurut WHO kasus DHF ditandai dengan tiga manifestasi klinis yaitu :
a. Demam tinggi
b. Perdarahan terutama perdarahan kulit hepatomegali
c. Kegagalan peredaran darah
Nyeri Akut Pada..., GINANJAR PUTRA A, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2015
33
Pada tahun 1975 WHO menyusun patokan dalam diagnosis klinis pada
penderita tersangka DHF yaitu :
a. Demam tinggi dan mendadak selama 2-7 hari
b. Uji torniquet positif dan salah satu bentuk lain seperti petikia, purpuria,
ekinosis, epitaksis, perdarahan gusi, hematemesis atau melena.
c. Pembesaran hati
d. Tanpa atau disertai renjatan
e. Trombositopenia (100.000/milimeter atau kurang)
f. Hemokonsentrasi yang dapat ditafsikan dengan meningginya nilai
hematokrit sebanyak 20% atau lebih dibandingkan dengan nilai
hematokrit pada masa konvalessen.
4. Menurut Mandal dkk (2006) ada 4 sindrom yang dapat disebabkan oleh
infeksi virus Dengue : Demam sederhana sindrom demam dengue, DHF,
dan DSS. Manifestasi ini terutama bergantung pada usia.
a. Bayi dan anak kecil yang terinfeksi pertama kali cenderung mengalami
demam sederhana.
b. Anak yang lebih besar dan orang dewasa yang terinfeksi untuk
pertama kali mengalami sindrom demam yang ditandai oleh :
1) Onset mendadak gejala menyerupai influenza berat dan artralgia
(breakgone fever).
2) Ruam makulopapular pada hari ketiga dengan petekie yang timbul
selanjutnya.
3) Nyeri berat retrotbital pada gerakan mata dan penekanan.
4) Kadang-kadang perdarahan.
5) Konvalesen memanjang.
Nyeri Akut Pada..., GINANJAR PUTRA A, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2015
34
c. Anak-anak yang sebelumnya terinfeksi dengue primer dan terinfeksi
serotip lain dapat mengalami DHF. Selain manifestasi diatas klien
dapat mengalami :
1) Efusi serosa terutama pleura dan peritoneum.
2) Diatesis hemoragik.
3) Hepatomegali dan limfadenopati generalisata.
4) Hipotensi dan syok.
G. Klasifikasi
Menurut Misnadiarly (2009) menjelaskan bahwa demam berdarah dibedakan
menjadi empat tingkatan yaitu:
1. Derajat I :
a. Demam yang disertai dengan gejala klinis tidak khas.
b. Satu satunya gejala perdarahan adalah hasil uji torniquet yang positif
2. Derajat II :
Gejala yang timbul pada DBD derajat I ditambah perdarahan spontan
biasanya dalam bentuk perdarahan kulit dan atau bentuk perdarahan
lainya.
3. Derajat III :
Kegagalan sirkulasi yang ditandai dengan : denyut nadi yang cepat dan
lemah. Menyempitnya tekanan nadi 20 mmHg atau kurang atau hipotensi,
ditandai dengan kulit dingin lembab serta pasien menjadi gelisah.
4. Derajat IV :
Syok berat dengan tidak terabanya denyut nadi maupun tekanan darah.
Nyeri Akut Pada..., GINANJAR PUTRA A, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2015
35
H. Pemeriksaan penunjang
1. Darah pada DHF dijumpai leukopenia, DHF dijumpai trombositopenia dan
hemokonsentrasi.
2. Didalam urin mungkin ditemukan albumin ringan karena didalam albumin
banyak mengandung urin
3. Sumsum tulang pada awal terasa sakit ,biasanya hiposeluler kemudian
minjadi hiperseluler pada H-5 sedangkan pada H-10 biasanya kembali
normal.
4. Serologi mengukur titer anti bodi dengan cara haemoglutination intubation
test atau dengan uji peningkatan komplemen
5. Isolasi virus pasien jaring jaringan baik pasien hidup melalui biopsi atau
pasien akan meninggal (Syaefullah, 2000).
I. Penatalaksanaan
Menurut Ngastiyah (2005), penyakit demam berdarah dengue atau DBD harus
segera diatasi dengan cara :
1.
Renjatan atau perdarahan :Pengawasan tanda vital (nadi, tekanan darah
dan pernafasan). Perlu dilakukan secara kontinu, bila perlu setiap jam dan
harus ada catatan yang diisi setiap melakukan observasi pasien.
Pemeriksaan hematokrit, hemoglobin, dan trombosit sesuai permintaan
dokter biasana setiap empat jam dan harus dicatat hasilnya secara rapi
karena pasien DBD memerlukan pemantauan yang terus menerus sampai
akhir. Perhatikan apakah pasien ada kencing atau tidak. Bila dijumpai
kelainan seperti tersebut segera hubungi dokter.
Nyeri Akut Pada..., GINANJAR PUTRA A, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2015
36
2.
Perdarahan gastrointestinal :Periksa hematokrit dan hemoglobin serta
trombosit, ukur tekanan darah, nadi, pasang NGT untuk membantu
pengeluaran darah dari lambung.
3.
Muntah bercampur darah perlu tindakan secepatnya baik obat obatan
maupun darah yang diperlukan. Makan dan minumpasien dihentikan. Bila
pasien sebelumnya belum dipasang infus maka segera dipasang lebih baik
lebih dari satu infus.
Pasien dikirim ke ruang rawat DBD/dirujuk bila selama pemantauan
didapati :
1. Terjadiperdarahan masif.
2. Trombosit terus menurun sampai < 50.000/ mm3
3. Dengan pemberian cairan diatas, terjadi perburukan kondisi klinis.
4. Terjadi komplikasi atau keadaan klinis yang tidak lazim, seperti kejang,
penurunan kesadaran, dan lainnya.
Intervensi keperawatan :
1.
Peningkatan suhu tubuh (Hipertermi) berhubungan dengan proses infeksi
virus dengue (viremia).
Tujuan
: Suhu tubuh normal kembali setelah mendapatkan
tindakan perawatan.
Kriteria hasil
: Suhu tubuh antara 36 – 37, membran mukosa basah,
nadi dalam batas normal (80-100 x/mnt), Nyeri otot
hilang.
Nyeri Akut Pada..., GINANJAR PUTRA A, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2015
37
Intervensi :
a.
Berikan kompres (air biasa / kran).
Rasional : Kompres dingin akan terjadi pemindahan panas secara
konduksi
b.
Berikan / anjurkan pasien untuk banyak minum 1500-2000 cc/hari
(sesuai toleransi)
Rasional : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang akibat
evaporasi.
c.
Anjurkan keluarga agar mengenakan pakaian yang tipis dan mudah
menyerap keringat pada klien.
Rasional : Memberikan rasa nyaman dan pakaian yang tipis mudah
menyerap keringat dan tidak merangsang peningkatan suhu tubuh.
d.
Observasi intake dan output, tanda vital ( suhu, nadi, tekanan darah )
tiap 3 jam sekali atau lebih sering.
Rasional : Mendeteksi dini kekurangan cairan serta mengetahui
keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh. Tanda vital
merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.
e.
Kolaborasi : pemberian cairan intravena dan pemberian obat
antipiretik sesuai program.
Rasional : Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu
tubuh yang tinggi. Obat khususnyauntuk menurunkan suhu tubuh
pasien.
Nyeri Akut Pada..., GINANJAR PUTRA A, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2015
38
2. PK : syok hypovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan,
pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.
Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik
Kriteria : Tanda Vital dalam batas normal
Intervensi :
a. Monitor keadaan umum pasien
Raional ; Untuk memonitor kondisi pasien selama perawatan terutama
saat terdi perdarahan. Perawat segera mengetahui tanda-tanda presyok
/ syok
b. Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih
Rasional : Perawat perlu terus mengobaservasi vital sign untuk
memastikan tidak terjadi presyok / syok
c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera
laporkan jika terjadi perdarahan
Rasional : Dengan melibatkan psien dan keluarga maka tanda-tanda
perdarahan dapat segera diketahui dan tindakan yang cepat dan tepat
dapat segera diberikan.
d. Kolaborasi : Pemberian cairan intravena
Rasional : Cairan intravena diperlukan untuk mengatasi kehilangan
cairan tubuh secara hebat.
e. Kolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombo
Rasional : Untuk mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang
dialami pasien dan untuk acuan melakukan tindakan lebih lanjut.
Nyeri Akut Pada..., GINANJAR PUTRA A, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2015
39
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan
yang menurun.
Tujuan : Tidak terjadi gangguan kebutuhan nutrisi
Kriteria : Tidak ada tanda-tanda malnutrisi, tidak terjadi penurunan berat
badan, Nafsu makan meningkat, porsi makanan yang disajikan mampu
dihabiskan klien, mual dan muntah berkurang.
Intervensi :
a. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai
Rasional : Mengidentifikasi defisiensi, menduga kemungkinan
intervensi
b. Observasi dan catat masukan makanan pasien
Rasional : Mengawasi masukan kalori/kualitas kekurangan konsumsi
makanan
c. Timbang BB tiap hari (bila memungkinkan )
Rasional : Mengawasi penurunan BB / mengawasi efektifitas
intervensi.
d. Berikan / Anjurkan pada klien untuk makanan sedikit namun sering
dan atau makan diantara waktu makan
Rasional : Makanan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan
meningkatkan masukan juga mencegah distensi gaster.
e. Berikan dan Bantu oral hygiene.
Rasional : Meningkatkan nafsu makan dan masukan peroral
Nyeri Akut Pada..., GINANJAR PUTRA A, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2015
40
f. Hindari makanan yang merangsang (pedas / asam) dan mengandung
gas.
Rasional : Mencegah terjadinya distensi pada lambung yang dapat
menstimulasi muntah.
g. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang penting nutrisi/ makanan bagi
proses penyembuhan.
h. Sajikan makanan dalam keadaan hangat.
i. Anjurkan pada klien untuk menarik nafas dalam jika mual.
j. Kolaborasi dalam pemberian diet lunak dan rendah serat.
k. Observasi porsi makan klien, berat badan dan keluhan klien.
4. Nyeri Akut berhubungan dengan agen injury biologi
Tujuan :
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan/selama
proses
keperawatan diharapkan nyeri akut pasien berkurang.
NOC : Pain Level, Pain Control, Comfort Level
Kriteria Hasil :
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan).
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri.
c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri).
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.
Nyeri Akut Pada..., GINANJAR PUTRA A, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2015
41
Keterangan skala:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
NIC : Pain Management
Intervensi :
1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi.
2) Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
3) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
nyeri pasien.
4) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan.
NIC : Analgesic Administrasion
Intervensi :
1) Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat.
2) Cek riwayat alergi
3) Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri.
4) Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat.
Nyeri Akut Pada..., GINANJAR PUTRA A, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2015
42
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan / selama proses
keperawatan diharapkan intoleransi aktivitas teratasi.
NOC : Energy conservation
Kriteria hasil :
a. Berpartisipasi dalam aktifitas fisiktanpa disertai peningkatantekanan
darah, nadi, dan respirasi.
b. Mampu melakukan aktivitas sehari hari secara mandiri
c. Tanda tanda vital normal
d. Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat
e. Sirkulasi status baik
f. Status respirasi: pertukaran gas dan ventilasi adekuat
NIC : Activity therapy
Kriteria hasil :
a. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan
program terapi yang tepat.
b. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
c. Bantu klien untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dngan
kemampuan fisik, psikologis, dan sosial.
d. Bantu untuk melakukan aktifitas yang disukai.
6. Kekurangan volume cairan
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan / selama proses
keperawatan kekurangan volume cairan dapat teratasi
NOC: fluide balance
Nyeri Akut Pada..., GINANJAR PUTRA A, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2015
43
Kriteria hasil:
a. Mempertahankan urin output sesuai dengan usia, BB, urine normal dan
HT normal
b. Tanda tanda vital dalam rentan normal
c. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus berlebihan.
NIC : Fluid management
Kriteria hasil :
a. Timbang popok jika diperlukan
b. Pertahankan catatan intake output yang akurat
c. Monitor status hidrasi (kelembaban, membran mukosa )
d. Monitor vital sign
e. Monitor status nutrisi
f. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
g. Dorong pasien untuk menambah intake cairan.
7. Kurang pengetahuan
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan / selama proses
keperawatan kurang pengetahuan dapat teratasi.
NOC: Disease process
Kriteria hasil:
a. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit.
Kondisi, prognosis, dan program pengobatan.
Nyeri Akut Pada..., GINANJAR PUTRA A, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2015
44
b. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar.
c. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat / tim kesehatan lainya.
NIC
: Teaching: disease process
Intervensi :
1) Jelaskan patofisiologi, dan penyakit.
2) Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit
dengan cari yang benar.
3) Gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat.
4) Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi dengan cara yang
tepat.
5) Diskusikan perubahan gaya hidup yang baik dan tepat.
Nyeri Akut Pada..., GINANJAR PUTRA A, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2015