rahasia

Lampiran II : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
Nomor
:
Tanggal
:
DEPARTEMEN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
BALAI KESEHATAN KERJA PELAYARAN
Nomor Medical Record
RAHASIA
BUKU CATATAN MEDIK ( MEDICAL RECORD )
PELAUT DAN TENAGA PENUNJANG KESELAMATAN PELAYARAN
UNTUK JABATAN …………………………………………………………………..
NAMA
LAHIR / TANGGAL
BANGSA
AGAMA
ALAMAT
: ……………………………………………………………………………...
: …………………………………… DI ….....………………………..........
: …………………………………...........…………………………………...
: …………………..…………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………...
Photo
4x6
KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini ……………………………………….…….
………………………………………………………………………………………………………
menerangkan dengan sungguh-sungguh :
Bahwa semua pertanyaan tentang diri saya dan keluarga atau kerabat saya, akan
saya jawab dengan sebenarnya, bahwa saya akan menceritakan segala penyakit yang
saya derita, kecelakaan yang saya alami, cacat-cacat dan kelainan-kelainan yang ada
pada saya :
Bahwa saya tidak akan menyembunyikan sesuatu apapun, dan saya insyaf bahwa
segala akibat yang dapat disebabkan oleh sesuatu yang disembunyikan atau suatu
jawaban yang tidak benar adalah tanggung jawab saya sendiri.
Saya percaya, bahwa bila saya memberikan petunjuk yang keliru tentang
kesehatan saya, ini dapat membahayakan diri saya dan akhirnya dapat merugikan
negara. Maka saya tidak keberatan, jika kepada dokter-dokter yang pernah mengobati
saya dimintakan keterangan tentang penyakit yang telah saya derita.
………………………. tgl : …………………. 20 ………..
Mengetahui,
Dokter Penguji,
( ……………………………… )
S a y a,
(……………………………… )
1. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
A.
PENYAKIT ANAK-ANAK.
Apakah Saudara semasa anak – anak pernah menderita penyakit yang berat
berikut ini ?
a. Kejang-kejang
( Ya )
(Tidak)
b. Campak (Morbili)
c. Batuk rejan ( Batuk 100 Hari)
d. Diptherie
e. Cacar air
f.
Rachitis (Nyeri Tulang)
g. Pembengkakan kelenjar
h. Sakit bisul-bisul
i.
Lain-lain penyakit
( Katakanlah umur Saudara waktu sakit, dan lamanya penyakit ).
B.
PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN
Apakah Saudara Pernah menderita;
a. Bronchitis (Radang saluran napas)
b. Batuk yang khronis (Batuk lama)
c. Batuk darah
( Ya )
(Tidak)
d. Radang paru-paru
e. Pleuritis (Radang selaput paru)
f.
Asma (Bengek)
g. Sesak nafas lama
h. Lain-lain penyakit alat pernafasan
C.
TUBERKOLOSA
(Ya)
(Tidak)
a. Apakah saudara pernah atau diduga
Menderita penyakit tuberkulosa ?
b. Apakah saudara pernah diperiksa dengan
sinar X ( Rontgen ) ?
Bagaimana hasilnya ? …………………………………..………………………………
D.
PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Apakah saudara pernah:
( Ya )
a. Berpenyakit jantung ?
b. Dilarang menjalankan gerak badan berkaitan
dengan keadaan jantung saudara ?
c. Jantung berdebar-debar ( Palpitasi ) ?
d. Nyeri di dada yang hebat?
Jika ya, berapa lamanya ?
e. Bengkak pada muka dan kaki ?
f.
Sesak nafas kalau jalan ?
g. Menderita pembuluh
atau sakit wazir ?
mekar
h. Menderita penyakit darah tinggi
( varices )
?
(Tidak)
E.
PENYAKIT SALURAN PENCERNAAN
( Ya )
(Tidak)
Apakah alat pencernaan Saudara baik ?
Apakah ada makanan yang saudara tidak tahan ?
Apakah saudara mengalami gangguan nafsu makan ?
Apakah saudara pernah menderita :
a. Sakit perut
b. Sakit kuning
c. Mencret-mencret
d. Tidak dapat buang air besar
e. Sariawan
f.
Sakit cacing
g. Usus buntu
h. Urticaria ( gatal-gatal oleh karena makanan,
obat-obatan cuaca, udara atau hal-hal lain )
F.
PENYAKIT SALURAN KEMIH
Apakah saudara pernah menderita :
( Ya )
a. Sakit ginjal
b. Sakit kandung kencing
c. Sakit kencing batu
d. Kelainan pada air seni
e. Kesukaran kencing ?
(Tidak)
c. Nyeri waktu kencing ?
d. Sering kencing ?
G.
PENYAKIT KELAMIN
( Ya )
(Tidak)
( Ya )
(Tidak)
( Ya )
(Tidak)
a. Apakah saudara pernah menderita :
b. Syphilis ( Raja Singa)
c. Gonorhoe ( Kencing Nanah )
d. Bubo ( Pembengkakan kelenjar lipat paha )
e. Lain-lain penyakit kelamin
Jika Ya Sebutkan :
H.
PENYAKIT MENULAR
Apakah saudara pernah menderita:
a. Tipus ?
Jika Ya Kapan :
b. Malaria
Jika Ya Kapan :
c. Disentri
Jika Ya Kapan :
d. Demam berdarah
Jika Ya Kapan :
e. Hepatitis
Jika Ya Kapan :
f. Lain-lain penyakit menular
Jika Ya Sebutkan :
I.
PENYAKIT SYARAF
Apakah saudara Pernah menderita penyakit :
a. Radang otak?
b. Sumsum tulang belakang?
c. Lumpuh atau anggota badan lemah?
d. Ayan ( epilepsi )?
e.
Kejang-kejang?
Jika ya, kapan? Berapa lama?
f. Nyeri di punggung yang hebat ?
g. Pelupa ?
h. Geger otak ?
J.
PENYAKIT KULIT
Apakah saudara pernah menderita penyakit :
( Ya )
(Tidak)
a. Kulit ?
b. Bisul-bisul ?
c. Allergi ?
K.
PENYAKIT MATA
a. Apakah saudara pernah menderita penyakit Mata?
Jika Ya Sebutkan & Kapan :
( Ya ) (Tidak)
b. Apakah saudara dalam beraktifitas berkacamata ?
Jika Ya, Kapan dan jenis kelainannya :
c Apakah Saudara mengalami kesulitan membedakan warna ?
d.Apakah saudara pernah mendapat luka di mata atau disekitarnya ?
L.
PENYAKIT TELINGA
Apakah saudara pernah menderita penyakit :
a. Telinga bernanah ?
( Ya )
(Tidak)
b. Tuli atau kurang pendengaran
Jika ya, telinga yang mana ?
c.
Luka di telinga atau dibedah ?
d. Trauma ( pukulan ) ditelinga ?
M.
PENYAKIT HIDUNG
( Ya )
(Tidak)
a. Apakah saudara sering menderita selesma ( pilek ) ?
b. Apakah saudara sering menderita sakit hidung ?
c. Apakah saudara dapat membedakan bau ?
d. Apakah saudara pernah ada/ operasi polip di hidung ?
e. Apakah hidung sering buntu oleh karena allergi ?
N.
PENYAKIT MULUT DAN TENGGOROKAN
Apakah saudara pernah menderita penyakit :
a. Radang, luka-luka atau pendarahan di mulut ?
b. Radang, luka-luka atau perdarahan dilidah ?
c. Angina ?
Jika ya, apakah penyakit inisering berulang ?
d. Amandel membesar ?
Jika ya, apakah amandel saudara sudah dibedah ?
e. Sakit gigi geligi berulang?
f.
Mempunyai gigi palsu atau ditambal ?
( Ya )
(Tidak)
2.
A.
RIWAYAT KECELAKAAN
Apakah saudara memiliki cacat atau anggota tubuh kurang sempurna yang
disebabkan oleh suatu kecelakaan ?
( Ya )
(Tidak)
Jika ya, apakah kondisi ini mengganggu aktifitas saudara ?
B.
Apakah saudara pernah mengalami kecelakaan ?
Jika ya, apakah disertai dengan pingsan ?
Jika ya, berapa lama ?
C.
Luka-luka ( dimana, berat atau ringan ) ?
D.
Patah tulang ( dimana, kapan ) ?
E.
Cedera persendian ?
Jika pernah, apakah sering berulang ?
F.
Gegar otak ?
G.
Cidera kepala ?
H.
Apakah pernah dibedah karena kecelakaan ?
I.
Adakah akibat – akibat dari
pusing, mata kabur, dll ?
3.
A.
kecelakaan
ini
seperti
:
PERTANYAAN TENTANG KELUARGA ATAU KERABAT
Masih hidupkah orang tua Saudara ? …….……………………………………………….
Bila masih hidup, berapakah umur dan bagaimana kesehatan orang tua saat ini ?
…….............................................................................................................................
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
Bila sudah meninggal, oleh karena sakit apa, dan meninggalnya pada umur berapa?
………………………………………………………………………………………………….
Apakah pekerjaan ayah atau ibu ? ...............................................................................
Berapakah saudara yang masih hidup? ……… Semua sehat ? ……………………....
Berapa diantara saudara-saudara yang sudah meninggal dunia ? ……...….. Karena
sakit apa?...………. Pada Waktu umur berapa ? ……………………………………….
Sudahkah Saudara menikah?.......................................................................................
Bagaimana kesehatan istri Saudara ? ……………….....………………………………....
Anak
Saudara
ada
berapa
orang?...........
Sehat
semua
?
……………………………….
Adakah anak Saudara yang meninggal ? ......... Karena sakit apa dan pada umur
berapa ? ………………..……………………………………………………………………..
Adakah istri pernah mengalami keguguran ? ……………………………………………
Jika betul, apa sebabnya ? ………………………………………………………………..
Adakah penyakit-penyakit turunan didalam keluarga ? ………………………………..
a.
Tekanan darah tinggi ? …………………………………………............................
b.
Asma ? …………………………………………………………………....................
c.
Kencing manis ? …………………………………………………………................
d.
Kanker ? …………………………………………………........................................
e.
Sakit ingatan ? ………………………………………………………......................
f.
Lain-lain ? ……………………………………………………………………………..
Apakah ada di antara keluarga dekat Saudara yang pakai kaca mata ( ayah, ibu,
saudara ) ? ………………………………………………………………...........................
4.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
PERTANYAAN TENTANG KEADAAN SOSIAL DAN JIWA
Dalam lingkungan apa Saudara tinggal semasa kecil ( desa, kampung, kota ) ?
………………………………………………………………………………………………….
Pegawai Pemerintahan, dagang, tani perusahaan ? …………..………………………..
Bagaimana perekonomian di rumah ( jelek, baik, sedang ) ? …………………………..
Sekolah apakah yang telah Saudara kunjungi ? ………………………………………..
Dalam sekolah Saudara termasuk murid yang pandai, bodoh, atau sedang ?
…………………………………………………………………………………………………
Berapa kalikah Saudara tidak naik kelas ? ……………………………………………...
Apakah pendidikan Saudara terakhir ? …………………………………………………..
Apakah yang Saudara kerjakan disamping sekolah/hobby Saudara ( olahraga,
musik, perkumpulan/organisasi ) ? ……………………………………………………….
Apakah Saudara merokok ? Berapa batang sehari ? ………………………………….
Sudah pernahkah bekerja ? Dimana, untuk berapa lama ? …..………………………...
......................................................................................................................................
Seringkah berganti pekerjaan ? Apakah sebabnya ? ………...………………………….
Pernah Saudara menganggur ?
Untuk berapa lama dan karena apa ?
…...................................................................................................................................
Pernahkah Saudara muntah-muntah, atau merasa mau muntah-muntah bila ada di
laut,
di
dalam
pesawat
terbang,
atau
di
dalam
mobil
?
………………………….....................................................................................………...
Seringkah Saudara menderita berdebar-debar jantung ? Di waktu apa ?
……………….................................................................................................................
Apakah
Saudara
sering
bingung,
pikiran
kabur
atau
gugup
?
…………………………..................................................................................................
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Sering marah atau sabar ? Pernahkah Saudara berkelahi ? Karena apa ?
......................................................................................................................................
Bagaimana sikap Saudara terhadap orang perempuan ? ( malu, senang, bergaul
dengan
mereka,
atau
tidak
mengabaikan)
?
………………….....................................................................……………......................
Saudara selalu gembira atau gampang berkecil hati ? Banyak bicara atau seorang
pendiam
?
Senang
atau
tidak
?
……………………….................................................……………………………………...
Seringkah Saudara mengambil inisiatif sendiri atau menunggu orang lain ?
…………........................................................................................................................
Dapatkah Saudara tidur nyenyak, ataukah harus menunggu obat tidur ?
......................................................................................................................................
Pada umur berapakah Saudara mulai tidak kencing lagi di waktu tidur ?
………...............................................................................................................…….....
Apakah Saudara pernah berjalan sambil tidur ? ………………………….....................
Apakah Saudara minum obat-obatan/vitamin secara teratur ? ………………………...
Apakah Saudara sering minum-minuman keras ? ……………………………………....
Pernahkah Saudara di rawat di rumah sakit ? …………………………………………...
Pernahkah Saudara konsultasi/berobat pada seorang dokter spesialis ? …………….
Lain-lain ? …………………………………………………………………………………….
……………………., tanggal ……………
Yang diuji,
Ditandatangani dengan disaksikan
Dokter penguji,
(…………………………………)
NIP.
(………………………………..…………)
UJIAN KESEHATAN
UJIAN KESEHATAN
Tgl ………............….
JENIS PEMERIKSAAN
A. PEMERIKSAAN FISIK
1.
Berat badan
1.
Cm
2.
Tinggi badan
2.
Kg
3.
Tekanan darah
3.
4.
Denyut nadi
4.
5.
Kepala dan leher
5.
6.
Dada
6.
7.
-
Jantung
-
Paru
Perut
-
Hati
-
Limpa
7.
8.
Anggota gerak
8.
9.
Lain-lain
9.
B. PEMERIKSAAN MATA, PEMERIKSAAN TELINGA
HIDUNG DAN TENGGOROKAN (THT)
1.
Telinga
1.
2.
Hidung
2.
3.
Tenggorokan
3.
4.
Audiogram
4.
-
Kanan
-
Kiri
5.
Jarak pandang
-
Mata kanan (OP)
-
Mata kiri (OS)
5.
6.
Lapang pandang
6.
7.
Buta warna
7.
8.
Lain – lain
8.
C. PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
1.
Pemeriksaan
1.
(gambar)
2.
Tenggorokan
2.
3.
Lain-lain
3.
D. PEMERIKSAAN ALAT KELAMIN LUAR
E. PEMERIKSAAN KANDUNGAN
F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1.
2.
Urine Lengkap
-
Albumin
-
Reduksi
-
Billirubin
-
Sedimen
-
Planotest
Darah lengkap
-
LED III
-
Leucosita
-
Hitung Jenis
1.
2.
3.
Kimia darah
-
Gula darah II PP 2 Jam
-
VDRL
-
SGOT
-
SGPT
-
Creatinine
G. PEMERIKSAAN SPIROMETRI
penyelam dan rescue team)
3.
(Hanya
untuk
H. PEMERIKSAAN ELEKTRO KARDIOGRAFI
I.
1.
Istirahat
1.
2.
M. ST
2. .
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS / RONTGEN
1.
Thorax
1.
2.
Tulang – tulang panjang
2.
J. PEMERIKSAAN PSIKOLOGIS
(Hanya untuk pemeriksaan pertama atau atas
indikasi)
UJIAN KESEHATAN
Tgl ………............….
JENIS PEMERIKSAAN
KESIMPULAN
SARAN
CATATAN HASIL RUJUKAN
Ditetapkan di
Pada Tanggal
:
:
JAKARTA
2012
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
....................................................................
Pangkat / Gol
NIP. ............................................................
Standar Minimum Penglihatan
Sesuai dengan Standar STCW Bagian A-1/9
Pedoman Standar medis untuk penerbitan dan pendaftaran Sertifikat Kesehatan Pelaut.
Dalam hal tidak terdapat standar penglihatan internasional bagi pelaut, standar dan tabel
berikut ini dapat dipakai sebagai standar minimum penglihatan bagi pelaut dalam
pengoperasian kapal.
Pejabat yang berwenang dapat menentukan standar yang berbeda dengan standar pada
tabel berdasarkan evaluasi kesehatan yang berkaitan dengan kemampuan seseorang
melaksanakan pekerjaan di kapal secara memuaskan. Namun bila tajam penglihatan
dengan bantuan pada salah satu mata lebih rendah dari standar, maka tajam penglihatan
yang lain harus sedikitnya 0,2 lebih tinggi dari pada standar yang tercantum pada tabel.
Tajam penglihatan tanpa bantuan pada mata yang lebih baik harus sedikitnya 0,1.
Bagi yang berkaca mata atau menggunakan lensa kontak harus mempunyai cadangan di
kapal. Bila dibutuhkan penggunaan alat bantu penglihatan agar memenuhi standar
penglihatan, harus dicantumkan pada sertifikat dan ditandatangani (disahkan). Mata
pelaut harus bebas dari penyakit. Setiap kelainan patologis yang permanen atau progresif
tanpa menunjukkan tanda – tanda kesembuhan akan dijadikan alasan untuk menyatakan
tidak sehat.
Semua pemeriksaan yang dibutuhkan untuk menentukan kesehatan mata seseorang
pelaut harus dapat dipercaya dan dilaksanakan oleh tenaga – tenaga yang berkompeten
dan diakui oleh pejabat yang berwenang.
Sehubungan dengan ketentuan ini, pejabat yang berwenang dapat meminta standar yang
lebih tinggi dari pada yang tercantum dalam tabel.
Ditetapkan di
Pada Tanggal
:
:
JAKARTA
2012
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
....................................................................
Pangkat / Gol
NIP. ............................................................
BUKU STATUS KESEHATAN PELAUT DAN TENAGA PENUNJANG
KESELAMATAN PELAYARAN
MEDICAL CHECK – UP REPORT
LOGO DEPHUB
BALAI KESEHATAN KERJA PELAYARAN
--------------------------------------------------------Maritime Occupational Health Office
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
--------------------------------------------------------------------Directorate General Of Sea Transportation
PERHATIAN UNTUK PEMEGANG BUKU STATUS KESEHATAN
1. Buku ini milik Balai Kesehatan Kerja Pelayaran.
2. Catat dan ingat nomor medical record buku ini dan jagalah agar tidak kotor, rusak atau
hilang.
3. Kecuali dokter yang berwenang, dilarang menulis atau melakukan perubahan apapun
pada buku ini.
4. Untuk kepentingan anda, apabila buku ini hilang, atau cacad, agar segera melapor
kepada :
a. Kantor Polisi terdekat, Syahbandar atau instansi yang mengeluarkan buku ini. Jika
kehilangannya di dalam negeri.
b. Kantor Polisi terdekat dan kepada perwakilan R.I. yang terdekat jika
kehilangannya terjadi di luar negeri.
5. Pada pemeriksaan ulang, buku ini harus dibawa.
ATTENTION FOR MEDICAL RECORD OWNER
1. This book is the property of Maritime Occupational Health Office Indonesia.
2. Keep this book carefully and note the medical record number.
3. To be filled only by recommended doctors.
4. For you convenience, if this book is lost, damaged or multilatedd, please contanct :
a. The nearest police, the harbourmaster or Maritime Occupational Health Office ( if
the lose occurred in Indonesia ).
b. Local Police and the Indonesian Embassy / Consulate ( if the lose occurred abroad
).
5. Show this book on every examinate on.
NAMA LENGKAP
Full Nama
……………………………………………………………………..
NOMOR CATATAN MEDIK
Medical Record Number
……………………………………………………………………..
photo
3 x 4
JABATAN
PosItIon
……………………………………………………………………..
status lampiran III
KETERANGAN PEMEGANG ( Descripton of Bearer ) :
1.
Tempat dan tanggal lahir :
( Place and date of birth )
2.
No. KTP / Pasport
:
( Personal Identity number )
3.
Jenis Kelamin
(Sex)
:
4.
Agama
( Religion )
:
5.
Warga negara
( Nationality )
:
6.
Kawin / tidak kawin
( Civil Status )
:
7.
Alamat rumah
( Permanen address )
:
8.
Warna rambut
( Colour of hair )
:
9.
Warna mata
( Colour of eyes )
:
10.
Warna kulit
( Colour of skin )
:
11.
Tinggi badan
( Height )
:
12.
Berat badan
( Weight )
:
13.
Golongan darah
( Blood group )
:
14.
Tanda – tanda khusus
( Others )
:
status lampiran III
PEMERIKSAAN KESEHATAN DILAKUKAN PADA TANGGAL
( Date of health examination )
SERTIFIKAT KESEHATAN DIBERIKAN PADA TANGGAL
( Date of certification )
BERLAKU SAMPAI DENGAN TANGGAL
( Valid until )
DIKELUARKAN OLEH
( Issue by )
…………………………………………
Tanda tangan dokter
pemeriksa ( doctor )
( __________________________ )
NIP.
status lampiran III
RINGKASAN HASIL PEMERIKSAAN
------------------------------------------------Resume of examination
1. WAWANCARA
Anamnese
:
2. PEMERIKSAAN FISIK
Physical Diagnostic
a. Berat badan
( Weight )
:
Kg
b. Tinggi badan
( Height )
:
cm
c. Tekanan Darah
( Blood pressure )
:
d. Denyut nadi
( Pulse )
:
e. Pernapasan
( Respiratory )
:
f.
:
Suhu Badan
( Temperature )
g. Kepala dan Leher
( Head and neck )
:
/
mm Hg
status lampiran III
h. Dada
( Chest / Thorax )
i.
-
Jantung
( cor )
:
-
Paru
( Pulmo )
:
Perut
( Abdomen )
-
Hati
( Liver )
:
-
Limpa
( Spleen )
:
b. Anggota gerak
( Extremity )
c. Lain – lain
( Others )
3. PEMERIKSAAN THT
Ear, Nose and Throat examination
a. Hidung
( Nose )
b. Telinga
( Ear )
b. Tenggorokan
( Throat )
c. Audiogram
-
Kanan
( Right )
-
Kiri
( Left )
d. lain – lain
( others )
status lampiran III
4. PEMERIKSAAN MATA
Eyes Examination
a. Jarak Pandang
( Vision Distance )
-
Mata kanan
( OD )
-
Mata kiri
( OS )
b. Buta warna
( Colour perception )
c. Lapang pandang
( Visual field )
d. Lain – lain
( Others )
5. PEMERIKSAAN GIGI
Dental Examination
a. Rencana pencabutan
( Pro extraction )
b. Rencana penambalan
( Pro Conservation )
c. Rencana pembersihan karang gigi
( Pro scalling )
d. Rencana pembuatan gigi palsu
( Pro Prothesis )
e. Lain – lain
( Others )
status lampiran III
6. PEMERIKSAAN ALAT KELAMIN LUAR
Genitalia externa examination
7. PEMERIKSAAN KANDUNGAN
Gynaecological examination
8. LABORATORIUM
Laboratory findings
a. Urine lengkap ( Urine )
-
Albumin ( Protein )
Reduksi ( ……….)
Billirubin ( Billirubine )
Sedimen ( Sediment )
Planotest
:
;
:
:
:
b. Darah lengkap ( blood sells )
-
LED ( dsr )
Hb ( Haemoglobine )
Lekosite ( Leucocyte )
Hitung jenis ( Differential count )
Trombosite
:
:
:
:
:
c. Kimia darah ( blood chemistry )
-
Gula darah ( Blood Glucose )
N
PP
VDRL
SGOT
SGPT
Creatinine
:
:
:
:
:
:
-
Ureum
Cholesterol
Trigeliseride
Uric acid
HbsAg
:
:
:
:
:
9. PEMERIKSAAN SPIROMETRI
Respiratory Function Test
( Hanya untuk penyelam dan Rescue Team – Only diver and rescue team )
10. PEMERIKSAAN ELEKTRO KARDIOGRAFI ( EKG )
ECG Examination
a.
b.
Istirahat
( Resting ECG )
M.ST
( Exercise ECG )
11. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS / RONTGEN
X Ray Examination
a. Thorax ( Chest X Ray )
b. Tulang Panjang ( Long bone X Ray )
( Hanya untuk penyelam dan rescue team – Only diver and rescue team )
12. PEMERIKSAAN PSIKOLOGI/PSIKIATRI
( Hanya untuk pemeriksaan pertama atau atas indikasi – Only the first time or
indication )
13. TES TOLERANSI OKSIGEN
Oxygen tolerance test
( Hanya untuk penyelam dan rescue team – Only diver and rescue team )
14. KESIMPULAN
Conclusion
( A ).
( A,T )
( E ).
( B ).
( C ).
( D ).
SEHAT, tidak ada batasan pekerjaan ( fit for unrestricted sea service ).
SEHAT, tidak ada batasan tetapi memerlukan pengawasan medik ( fit for
unrestricted service, subject to medical surveillance ).
SEHAT, hanya untuk bidang pekerjaan tertentu ( fit for restricted service
only ).
TIDAK SEHAT, permanen ( non fit permanently )
TIDAK
SEHAT
untuk
waktu
tidak
terbatas,
diperiksa
kembali…………………..bulan
(
not
fit
indefinitely
review
in………………month ).
TIDAK SEHAT SEMENTARA, diperiksa kembali…………………..minggu (
not fit temporarilly : review in………………………weeks ).
15. SARAN
Remarks
CATATAN HASIL RUJUKAN / FOLLOW UP
Notes On Follow Up
Ditetapkan di
Pada Tanggal
:
:
JAKARTA
2013
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
....................................................................
Pangkat / Gol
NIP. ............................................................