Contoh Formulir Pendaftaran Hak Cipta (Dibuat Rangkap 3

Contoh Formulir Pendaftaran Hak Cipta (Dibuat Rangkap 3)
Lampiran 1.
Peraturan Menteri Kehakiman R.I.
Nomor : M. 01-CH.03.01 Tahun 1987
Kepada Yth. :
Direktur Jenderal HAKI
melalui Direktur Hak Cipta,
Desain Industri, Desain Tata Letak
Sirkuit Terpadu dan Rahasia Dagang
di Jakarta
PERMOHONAN PENDAFTARAN CIPTAAN
I. Pencipta :
1. N a m a
2. Kewarganegaraan
3. Alamat
II. Pemegang Hak Cipta :
1. N a m a
2. Kewarganegaraan
3. Alamat
III. Kuasa Pendaftaran :
1. N a m a
2. Kewarganegaraan
3. Alamat
IV. Jenis dan judul ciptaan yang
Dimohonkan
V. Tanggal dan tempat di –
umumkan untuk pertama
kali di wilayah indonesia
atau di luas wilayah
Indonesia
: Nama pencipta (nama tim terlampir)
:
: Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian
Jln. Ragunan No. 29 Pasar Minggu Jakarta Selatan
12540
(Alamat Surat Menyurat)
Balai Pengelola Alih Teknologi Pertanian (Balai PATP)
Jln. Salak No. 22 Bogor 16151
Telp. (0251) 8382563, Fax (0251) 8382567
Email : [email protected] &
[email protected]
: Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian
:
: Jln. Ragunan No. 29 Pasar Minggu Jakarta Selatan
12540
(Alamat Surat Menyurat)
Balai Pengelola Alih Teknologi Pertanian (Balai PATP)
Jln. Salak No. 22 Bogor 16151
Telp. (0251) 8382563, Fax (0251) 8382567
Email : [email protected] &
[email protected]
:
:
:
: Judul Ciptaan
: …………..
VI. Uraian ciptaan
: ……………………………………..
Kota, … Bulan Tahun
Pemohon/ Kuasa Pendaftaran HKI
Kepala Balai PATP
Materai
(Prof. Dr. Ir. Erizal Jamal, M.Si)
Nama Tim Pencipta:
1.
2.
3.
4.
Tim pencipta pertama
Tim pencipta kedua
Tim pencipta ketiga
Dst.
Contoh Surat Pengalihan Hak Cipta dari Pencipta Ke UK/UPT
SURAT PENGALIHAN/PEMINDAHAN HAK CIPTA
Pada hari ini........ tanggal..... bulan...... tahun ..........., kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
PIHAK PERTAMA :
I.
II.
1.
Nama Pencipta
pertama
: Peneliti
pada
UK/UPT
yang
berkedudukan di alamat UK/UPT, dalam
hal ini bertindak sebagai PENCIPTA;
2.
Nama Pencipta
kedua
: Peneliti
pada
UK/UPT
yang
berkedudukan di alamat UK/UPT, dalam
hal ini bertindak sebagai PENCIPTA;
3.
Nama Pencipta
ketiga
: Peneliti
pada
UK/UPT
yang
berkedudukan di alamat UK/UPT, dalam
hal ini bertindak sebagai PENCIPTA;
4.
dst
: Peneliti
pada
UK/UPT
yang
berkedudukan di alamat UK/UPT, dalam
hal ini bertindak sebagai PENCIPTA;
PIHAK KEDUA :
Kepala UK/UPT
: Kepala UK/UPT, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama UK/UPT yang
berkedudukan di Jln. (alamat UK/UPT)
Dengan ini PARA PIHAK menyatakan telah menyetujui dan sepakat untuk memindahkan
Hak Cipta atas Jenis ciptaan “judul ciptaan”, yang dirancang oleh 1). Nama Pencipta
pertama, 2) Nama Pencipta kedua, 3) Nama Pencipta ketiga., dan 4) dst.
PIHAK PERTAMA memindahkan Hak Cipta atas ciptaannya kepada PIHAK KEDUA beserta
seluruh hak atas ciptaan tersebut;
PIHAK KEDUA menerima pemindahan Hak Cipta atas ciptaannya dengan judul “judul
ciptaan”, dari PIHAK PERTAMA beserta seluruh hak atas ciptaan tersebut.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA membuat ciptaan serta menyerahkan HKI atas semua ciptaan yang
mendapatkan hak cipta kepada PIHAK KEDUA atas nama Badan Litbang Pertanian;
2. PARA PIHAK tidak membuka rahasia yang berkaitan dengan ciptaan tersebut pada
butir 1 kepada pihak lain;
3. Tidak menggunakan ciptaan sebagaimana tercantum pada butir 1 yang sedang
dilisensikan kepada pihak lain untuk pekerjaan di Badan Litbang Pertanian kecuali
penelitian atau untuk penyempurnaan ciptaan;
4. Perjanjian ini tidak dapat dimodifikasi atau diakhiri, sebagian maupun seluruhnya
tanpa persetujuan tertulis dari Kepala Badan Litbang Pertanian;
5. Kewajiban PIHAK PERTAMA harus dipatuhi juga oleh perwakilan hukum PIHAK
PERTAMA maupun oleh ahli warisnya;
6. PIHAK PERTAMA saat penandatanganan perjanjian ini tidak mempunyai perjanjian
yang bertentangan dengan kewajiban PIHAK PERTAMA sebagaimana tertuang dalam
surat pengalihan /pemindahan hak ini;
Surat pengalihan/pemindahan hak cipta ini ditandatangani oleh PARA PIHAK di .....Kota
pada hari, tanggal, dan tahun tersebut diatas. Perjanjian ini dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua)
diantaranya bermaterai cukup, yang masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang
sama.
PIHAK KEDUA
Cap
Nama Kepala UK/UPT
Kepala UK/UPT
PIHAK PERTAMA
materai
1. Nama Pencipta pertama
2. Nama Pencipta kedua.
3. Nama Pencipta ketiga.
4. dst.
Contoh Surat Pengalihan Hak Cipta dari UK/UPT Ke Badan Litbang Pertanian
SURAT PENGALIHAN/PEMINDAHAN HAK CIPTA
Pada hari ini ........ tanggal ..... bulan ......tahun ..........., kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
PIHAK PERTAMA :
I.
II.
Kepala UK/UPT
: Kepala UK/UPT yang berkedudukan di
alamat UK/UPT, dalam hal ini bertindak
sebagai PENCIPTA;
PIHAK KEDUA :
: Badan Penelitian dan Pengembangan
Pertanian dalam hal ini diwakili oleh
Kepala Balai Pengelola Alih Teknologi
Pertanian yang berkedudukan di Jalan
Salak No 22 Bogor 15161 berdasarkan
surat kuasa no 832/TU.220/I/9/2013.
Dengan ini PARA PIHAK menyatakan telah menyetujui dan sepakat untuk memindahkan
Hak Cipta atas Jenis ciptaan “judul ciptaan”, yang dirancang oleh 1). Nama Pencipta
pertama, 2) Nama Pencipta kedua, 3) Nama Pencipta ketiga., dan 4) dst.
PIHAK PERTAMA memindahkan Hak Cipta atas ciptaannya kepada PIHAK KEDUA beserta
seluruh hak atas ciptaan tersebut;
PIHAK KEDUA menerima pemindahan Hak Cipta atas ciptaannya dengan judul “judul
ciptaan””, dari PIHAK PERTAMA beserta seluruh hak atas ciptaan tersebut.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan ciptaan serta menyerahkan HKI atas semua ciptaan
yang mendapatkan hak cipta kepada PIHAK KEDUA atas nama Badan Litbang
Pertanian;
2. PARA PIHAK tidak membuka rahasia yang berkaitan dengan ciptaan tersebut pada
butir 1 kepada pihak lain;
3. Tidak menggunakan ciptaan sebagaimana tercantum pada butir 1 yang sedang
dilisensikan kepada pihak lain untuk pekerjaan di Badan Litbang Pertanian kecuali
penelitian atau untuk penyempurnaan ciptaan;
4. Perjanjian ini tidak dapat dimodifikasi atau diakhiri, sebagian maupun seluruhnya
tanpa persetujuan tertulis dari Kepala Badan Litbang Pertanian;
5. Kewajiban PIHAK PERTAMA harus dipatuhi juga oleh perwakilan hukum PIHAK
PERTAMA maupun oleh ahli warisnya;
6. PIHAK PERTAMA saat penandatanganan perjanjian ini tidak mempunyai perjanjian
yang bertentangan dengan kewajiban PIHAK PERTAMA sebagaimana tertuang dalam
surat pengalihan /pemindahan hak ini;
Surat pengalihan/pemindahan hak cipta ini ditandatangani oleh PARA PIHAK di Jakarta pada
hari, tanggal, dan tahun tersebut diatas. Perjanjian ini dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua)
diantaranya bermaterai cukup, yang masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang
sama.
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
Cap
Prof. Dr. Ir. Erizal Jamal, M.Si
Kepala BPATP
Cap
materai
Nama Kepala UK/UPT
Kepala UK/UPT
Contoh Surat Kepemilikan Hak Cipta
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN HAK CIPTA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: Prof. Dr. Ir. Erizal Jamal, M.Si
Kewarganegaraan
: Indonesia
Alamat
: Sekretariat Badan Litbang Pertanian,
Jln. Ragunan No.29 Pasar Minggu Jakarta Selatan
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah Pemilik dari suatu ciptaan berupa Jenis Ciptaan
berjudul ” Judul Ciptaan”
Yang diajukan pendaftarannya di Kantor Dit.Jen Hak Kekayaan Intelektual Kementerian
Hukum & HAM RI di Tangerang. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa ciptaan ini milik
pihak lain, kami bersedia dibatalkan pendaftarannya oleh Kantor Hak Cipta.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.
Yang menyatakan
Kuasa Pendaftaran
Kepala Balai PATP
(materai 6000,-)
(Prof. Dr. Ir. Erizal Jamal, M.Si)
Nip. 19630301 198903 1 002